La ictericia neonatal es el signo clnico ms frecuente en el recin nacido.

60 - 70 % Recin nacidos de Trmino 100 % Recin nacidos Pretrmino

Por qu siendo la bilirrubina un producto natural del Catabolismo del hem puede ser al mismo tiempo una toxina para el Sistema Nervioso Central?

INTERROGANTES- CONTROVERSIAS

INTERROGANTES
QU ES HIPERBILIRRUBINEMIA SIGNIFICATIVA? CULES SON LOS NIVELES SEGUROS? QU OTROS FACTORES ADEMS DE LOS CLSICOS DEBEMOS CONSIDERAR? DURACIN A EXPOSICIN DE NIVELES ALTOS? BINDING?

NI LA HIPERBILIRRUBINEMIA NI EL KERNICTERUS SON ENFERMEDADES REPORTABLES EPIDEMIOLOGA DEL KERNICTERUS?

PREDICTIBILIDAD DE RIESGO
RECOMENDACIONES ALTA PRECOZ

HIPERBILIRRUBINEMIA

CALIDAD DE EVIDENCIAS INSATISFACTORIAS

SEGUIMIENTO ADECUADO NO UNIVERSALMENTE DISPONIBLE

CONFUSION Y SERIA PREOCUPACIN

 Cundo y con qu niveles debemos clasificar la hiperbilirrubinemia como severa o potencialmente txica para el Sistema Nervioso Central?

CARACTERSTICAS CLNICAS DEL KERNICTERUS

Mortalidad 10 % - Dao neurolgico 70 %
ESTADIOS INTERMEDIOS - Alimentacin pobre con succin dbil - Letargia - Llanto de tono elevado - Hipertona / hipotona - Postura descerebrada/ opistotnica - Prdida de la audicin sensitivoneuronal - Moro incompleto - Inestabilidad trmica (hipotermia/ hipertermia) - Hallazgos en la vista (puesta del Sol, crisis oculogricas) - Fiebre - Muerte ESTADIOS AVANZADOS - Retraso motor - Coreoatetosis - Espasticidad asimtrica - Paresia de mirada hacia arriba - Displasia dental - Retraso mental - Disfuncin cognitiva - Prdida de la audicin sensitivoneuronal

La mayora de los casos de Kernicterus descriptos a partir de 1991 - hiperbilirrubinemia severa despus de un alta temprana - fallos en el control post-alta - alimentacin a pecho

Bilirrubinemia fisiolgica
12.9 mg/dl Recin nacido de trmino 15 mg/dl Recin nacido pretrmino incremento diario 5 mg/dl no ms de una semana Recin nacido de trmino no ms de 3 semanas Recin nacido pretrmino Hiperbilirrubinemia severa > 17 mg/dl

Nuevas pautas de tratamiento del recin nacido sano traslado del problema de la internacin al consultorio externo

Incidencia Sarda
- Recin Nacidos con ictericia al alta 7,4 % 17 mg/dl
PEDIATRICS: HYPERBILIRUBINEMIA IN THE BREAST-FED NEWBORN FEBRUARY 1993

- Toda la poblacin seguida durante 1 mes 15 mg 21.9 % 17 mg 12 % 20 mg 3 %

HOT TOPICS IN NEONATOLOGY December 1996. HYPERBILIRUBINEMIA IN THE HEALTHY-TERM BREAST FED NEWBORN CONCLUSIONS OF A CLOSE FOLLOW-UP

GUAS MANEJO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIN NACIDO 35 SEMANAS DE GESTACIN AAP 2004

Pediatrics, Julio 2004 Subcommittee on Hyperbilirubinemia

RECOMENDACIONES AAP
1 - Promover y apoyar una exitosa alimentacin a pecho 2 - Establecer protocolos para la identificacin y evaluacin de la hiperbilirrubinemia y factores de riesgo. 3 - Medicin de los niveles de la bilirribina srica total (TSB) o bilirrubina transcutnea (TcB) en recin nacidos ictricos en las primeras 24 hs. 4 - Reconocer que la estimacin visual del grado de ictericia puede conducir a errores, particularmente en nios de pigmentacin oscura.

RECOMENDACIONES AAP
5- Interpretar todos los niveles de bilirrubina de acuerdo a la edad en horas de los recin nacidos. Nomogramas. 6- Reconocer que los nios de menos de 38 semanas de gestacin, particularmente aquellos alimentados a pecho, tienen alto riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia y requieren ms cercana vigilancia y monitoreo. 7- Llevar a cabo un sistemtica evaluacin en todos los nios antes del alta por riesgo de hiperbilirrubinemia severa. 8- Proveer a los padres de informacin escrita y verbal acerca del recin nacido ictrico.

RECOMENDACIONES AAP

9- Proveer adecuado seguimiento basado en el momento del alta y la evaluacin del riesgo. 10- Cuando es indicado, tratar a los recin nacidos con fototerapia y exsanguinotransfusin. 11- Medir eficacia teraputica de la luminoterapia 12- Identificar un recin nacido con 25 mg/dl o ms de bilirrubina srica significa: EMERGENCIA!!

NOMOGRAMA DR. BHUTANI

FACTORES DE RIESGO
- Ictericia en las primeras 24 horas - Ictericia visible pre- alta. - Hermanos con ictericia - 35-38 semanas de gestacin - alimentacin a pecho exclusiva - raza asitica -cefalohematoma equimosis - edad materna > 25 - sexo masculino AAP

FOTOTERAPIA

FACTORES QUE AFECTAN LA DOSIS Y EFICACIA DE LA FOTOTERAPIA

La irradiancia se mide con un radimetro como W/cm2 per nm. Luminoterapia standard 8-10 W/cm2 Luminoterapia Intensiva > 30 W/cm2 per n.m.

EXPOSICIN AL SOL

NO RECOMENDADA

DETERMINACIN TRANSCUTNEA NO INVASIVA DE LA BILIRRUBINA

ENFOQUE FARMACOLGICO
INHIBICIN COMPETITIVA HEM OXIGENASA SnMP

BILIRRUBINA Y EL SISTEMA AUDITIVO

- DISFUNCIN AUDITIVA CON O SIN SIGNOS CLSICOS DE KERNICTERUS - TEST AUDITIVOS NEUROFISIOLGICOS NO INVASIVOS (BAER- BAR) - DETECCIN PRECOZ DE DISFUNCIN CEREBRAL POR BILIRRUBINA - RECUPERACIN ESPONTNEA O POST-EXSANGUINOTRANSFUSIN

CRITERIOS ACTUALES
TOTALIDAD DE LA POBLACI POBLACIN

AVENIDAS DE PROGRESO

SEGUIMIENTO
ICTERICIAS TARDAS

INHIBIDORES ENZIMTICOS
HEM OXIGENASA MESOPORFIRINA

FOTOTERAPIA INTENSIVA

HYPERBILIRUBINEMIA

MEDICIONES
PLAN DE PRECAUCIN KERNICTERUS
NEUROIMAGEN GENTICA BIOLOGA MOLECULAR

MEDICIONES NO INVASIVAS - Bi Transcutnea - POTENCIALES

EVOCADOS AUDITIVOS

IDENTIFICACION DE RECI RECIN NACIDOS DE ALTO RIESGO

NOMOGRAMA PREDICTIVO MEDIDA DE LA EXCRECIN DE CO MEDIDA DE BILIRUBINA LIBRE

FUNDACIN CLUB DE LA BILIRRUBINA

Bilirubin Study Group AAP - PAS

CLUB DE LA BILIRRUBINA
Centro de intercambio de informacin. Apoyo en casos problemas especiales Actualizaciones teraputicas Estrategias de identificacin de riesgos de dao neurolgico Investigaciones colaborativas nacionales e internacionales. Organizacin Simposios, talleres, seminarios. WASHINGTON PAS MEETING 2005 Presentaciones

CLUB DE LA BILIRRUBINA
Contacto: cedieper@pediared.com