Integrantes Marco Antonio rodriguez alvarez

PRESENTACIN

Este trabajo consta de

SUTURAS ANTECEDENTES EGIPTO: 1550 a C, Las heridas se trataban mediante afrontamiento de los bordes con materiales como la miel, la grasa y la carne fresca. ARABIA: 900 a C, Comienza a utilizarse el Kitgut. Kit hace referencia a las cuerdas del violn. Fabricadas a partir de intestino de vaca. INDIA: Aproximaban los bordes de las heridas por medio de mordeduras de hormigas grandes, a las cuales se les seccionaba el cuerpo dejando la cabeza como pegamento biolgico. SURSUTA, 600 a C, cirujano hind, empez a utilizar hilos de algodn, fibras de cuero, tiras de crin de caballo y tendones de animal. 642 aos D.C., aparece la seda quirrgica que fue introducida por William Halstead. LISTER, la introduccin del Catgut Carblico y el Catgut Cromado entre 1860 y 1861. En ALEMANIA se disean los primeros materiales sintticos absorbibles en 1931; las Poliamidas en 1939; los Poliesteres en 1950 y el Acido poligliclico y Prolene: 1970. SUTURA Se define como colocacin de puntos en una herida con el objeto de aproximar sus bordes para favorecer la cicatrizacin por primera intencin de heridas quirrgicas o traumticas. Material destinado a mantener aproximados los bordes de una herida, disminuyendo la tensin entre ellos, favoreciendo as la cicatrizacin de la misma. La sutura consiste en la reposicin de los tejidos blandos que estn separados debido a un traumatismo o una accin quirrgica. Se realiza como ltimo paso de cualquier tcnica operatoria. En Ciruga Bucal debe efectuarse la sutura ante cualquier herida operatoria, incluso tras una exodoncia convencional. Por tanto debe olvidarse la opinin de que la sutura est reservada a grandes intervenciones quirrgicas. Los bordes cruentos de la herida operatoria, fruto de la incisin, deben adaptarse uno al otro consiguiendo un afrontamiento perfecto, sin tensin, con una adaptacin ptima de los diferentes planos y preservando siempre la correcta irrigacin de los labios de la herida. La sutura, al unir los bordes de la herida, asegura su curacin o cicatrizacin por primera intencin, adems de favorecer una buena hemostasia. Asimismo esto repercute en la exigencia de un menor cuidado postoperatorio por parte del paciente y del odontlogo.

Los objetivos de la sutura son: Reposicionar los tejidos en su lugar original o colocarlos en alguna otra posicin deseada. Conseguir una coaptacin de los bordes de la herida absolutamente precisa y atraumtica, volviendo a unir los tejidos que fueron separados previamente en la incisin y durante el resto del acto operatorio. Eliminar espacios muertos, donde podran acumularse lquidos o sangre y servir como medio de cultivo para los microorganismos. Controlar el exudado desde el hueso alveolar, proteger el cogulo en la zona cicatricial y los bordes gingivales.

LAS SUTURAS EN LA CAVIDAD BUCAL Juegan un papel hemosttico y cicatricial evidente, y queda en un segundo plano la valoracin esttica. En otras regiones, y especialmente en la cara, el factor esttico adquiere un valor predominante que condicionar la tcnica de sutura. La historia clnica del paciente debe incluir datos sobre la posible tendencia a formar cicatrices de tipo queloide. El cirujano deber valorar este posible riesgo. La raza negra parece estar ms predispuesta a ello. Con la sutura reponemos el colgajo a la situacin inicial, colocando los puntos siempre de la parte mvil (colgajo) a la parte fija (zona no intervenida). Los primeros puntos son los de los ngulos de la incisin y los ltimos, la sutura de las descargas verticales. Normalmente efectuamos puntos sueltos y slo en casos especiales hacemos sutura continua. Debemos intentar conseguir un contacto borde a borde de los labios de la incisin. En ningn caso, tenemos que traccionar o estirar los tejidos con una tensin excesiva que los desgarrar, y se perder entonces el cierre deseado. El cirujano debe estar en una posicin confortable y relajada, con los codos apoyados contra el cuerpo o sostenidos de tal manera que el movimiento quede limitado solamente a la mueca y los dedos. La estabilidad de esta postura permite movimientos ms suaves y precisos. La sutura debe ser un proceso extremadamente preciso si se quiere obtener un buen resultado, especialmente en heridas o incisiones cutneas faciales, y exige el uso de materiales de sutura, agujas e instrumental quirrgico adecuados. Los puntos de sutura deben coger ms tejido de la zona profunda, para conseguir as la ligera eversin de los bordes de la herida. Si no actuamos as, puede producirse la inversin de los bordes, lo que inducir problemas de cicatrizacin. La sutura debe incluir todo el grosor de la mucosa bucal, y las agujas deben atravesar espesores iguales en ambos lados y ser equidistantes de la lnea de

incisin. La sutura es ms precisa cuando los bordes unidos son del mismo grosor. Al suturar una incisin o herida, sus bordes deben ser verticales para obtener la mejor cicatriz; por este motivo, las incisiones deben ser efectuadas verticalmente. Sin embargo, no pocas veces uno de los bordes de la herida queda ms elevado, y el lado ms bajo debe levantarse ligeramente mediante la manipulacin del nudo en este lado de la herida o cogiendo previamente un espesor menor de tejido en ese mismo lado. Deben tomarse ciertas medidas para evitar que exista tensin entre los bordes ya que la sutura en estas condiciones acarrear problemas de cicatrizacin. Podemos realizar la seccin del periostio en la base del colgajo (maniobra de Rehrmann), la liberacin de los bordes con bistur o tijeras, el uso de plastias en Z, etc. An son actuales las afirmaciones de Halsted: el material de sutura no debe ser ms fuerte que el tejido mismo; son mejores las suturas finas mltiples que unas pocas burdas. El material de sutura (seda, nailon, cido poligliclico, etc.) y el tipo de agujas que se emplea: Sutura atraumtica con aguja redonda C16 de seda trenzada (no reabsorbible) o cido poligliclico (reabsorbible) de 3/0. El cido poligliclico ser preferible cuando se prevea poca colaboracin del paciente o un grado elevado de dificultad para retirar los puntos. En determinadas ocasiones pueden usarse otros materiales como la fibra de polister trenzado, el polietileno, el lino o el nailon monofilamento, y otros grosores que suelen oscilar entre el 2/0 y el 7/0. Cuanto ms fina sea la sutura, mejores sern los resultados estticos. El Dexon (cido poligliclico) y el Vicryl (poliglactina) son buenos materiales de sutura ya que tienen las ventajas del monofilamento de nailon, pero adems son dctiles y fciles de anudar. Deben evitarse los hilos de sutura monofilamentos sintticos que son rgidos (Mersilene, Prolene) ya que sus cabos sueltos son molestos para el paciente y pinchan los tejidos adyacentes. La piel de la cara se sutura con seda o material sinttico monofilamento de 5/0 6/0. Las agujas que solemos emplear son las curvas de media circunferencia, cilindricas de 16 mm de dimetro (C16) y atraumticas. En ocasiones concretas escogemos las agujas triangulares, y/o de dimetros variados que suelen oscilar entre C12 y C20. Es excepcional el uso de agujas rectas y sin el hilo de sutura montado (sutura traumtica). El instrumental que se precisa para la sutura es un portaagujas, una pinza de diseccin y tijeras curvas de punta roma. La aguja curva se toma con el portaagujas en el centro del arco y se perfora cada uno de los dos labios de la herida. No se debe coger nunca la aguja por su punta o por la zona de unin del hilo con la aguja. Al coger o asir la aguja o el hilo, el portaagujas debe ser cerrado convenientemente, dejndose or el cierre de cremallera del instrumento. Hay que

tener cuidado de no presionar la punta de la aguja contra el hueso ya que se producira la rotura o doblamiento de sta. La aguja se monta en el portaagujas con las manos, pero posteriormente debe manejarse exclusivamente con las pinzas y el portaagujas. Al realizar los nudos podemos manipular el hilo de sutura con las manos ya sea para hacer nudos, slo con ellas, o con la ayuda del portaagujas. La accin de tensar el nudo con los dedos le confiere un mejor control de la tensin, evitando desgarros; adems podremos movernos mejor dentro de la cavidad bucal, ya que sus caractersticas anatmicas obstaculizan el uso de instrumental dentro de la boca. Como la aguja que empleamos es curva, se debe mover en crculo. La mueca debe, pues, adaptarse a esta caracterstica de tal manera que la insercin y la traccin de la aguja se efecten en la direccin de su curvatura. Siempre debe pasarse primero la aguja por el labio o borde de la incisin que es mvil, es decir, la del colgajo despegado. A fin de cuentas vamos a reponer el tejido a su lugar de origen y por tanto una vez cogido el colgajo, pasaremos la sutura por los tejidos fijos o no levantados en la intervencin. Para Howe, una excepcin a esta prctica habitual sera la sutura de un colgajo mucoperistico lingual mandibular. La maniobra se ejecuta en dos tiempos en cada labio de la herida; en el primero la aguja atraviesa el colgajo y aparece entre los labios de la incisin; de all el portaagujas coge la aguja nuevamente y le hace terminar el recorrido. Se vuelve a montar la aguja y se realizan estos dos tiempos en el otro borde de la herida. Cuando se est aprendiendo a suturar, es mejor pasar cada labio de la incisin con movimientos por separado. Cuando se tiene experiencia, se pueden atravesar ambos bordes en un solo movimiento. La pinza de diseccin inmoviliza el tejido cuando la aguja pasa a travs del mismo, procurando en todo caso que el traumatismo sea el menor posible y que no deforme o desgarre el colgajo. Despus que la aguja penetra en el tejido, debe emerger por el otro lado en tal medida que las puntas del portaagujas puedan cogerla adecuadamente, nunca por su punta ya que podra ser doblada o rota con gran facilidad. La aguja se hace pasar en ngulo recto (perpendicular) con respecto a la superficie de los tejidos y a unos 2 a 5 mm de los bordes de la incisin. Cuando deben afrontarse las papilas vestibulares con las palatinas o linguales, recomendamos iniciar el punto partiendo de vestibular hacia la cara palatina o lingual, procurando que el nudo quede en el vestbulo. Iniciamos el punto pasando el hilo por la base de la papila vestibular y pasando la aguja a la zona palatina o lingual sin tocar los tejidos gingivales. Se monta la aguja en sentido inverso pasando el hilo por la papila palatina o lingual y vamos de regreso al vestbulo pasando por debajo del punto de contacto. Con los dos extremos o cabos del hilo, efectuamos los nudos correspondientes en la zona vestibular (punto en 8). Ries Centeno prefiere iniciar la sutura en la regin palatina o lingual y terminarla en la cara vestibular.

En ocasiones es difcil pasar la aguja por una zona de enca adherida; en estos casos se recomienda hacer una diseccin limitada con el periosttomo, levantando un pequeo colgajo mucoperistico. Si una vez colocados los puntos, el colgajo mucoperistico no adquiere la posicin deseada al ejecutar la tensin de los extremos del hilo, se debe retirar la sutura para volver a realizarla en un sitio ms adecuado. Para que los bordes de la herida se afronten debidamente, hay que colocar los puntos en el orden. sealado en los ejemplos de la figura 4.41. Destacamos que primero se suturan los ngulos del colgajo. Una vez reposicionadosstos con los puntos de referencia de los extremos o ngulosde las descargas (reconstruir el margen gingival), se contina con la sutura de la incisin horizontal, prefiriendo ir desde distal hacia mesial. Finalmente se suturan las descargas verticales de coronal a apical. En los tejidos blandos del cuerpo humano y especialmente en la piel, se encuentran distintos planos o capas, de espesor destacable. Esto condiciona la necesidad de suturar los planos uno a uno afrontndolos adecuadamente. Si la herida es profunda, existirn varios planos: piel, tejido celular subcutneo, aponeurosis, msculo, etc. Esto motiva la necesidad de cerrar por planos para prevenir la formacin de espacios muertos y para unir los tejidos incididos con el fin de que cierren ms rpidamente. Utilizamos sutura reabsorbible (cido poligliclico, etc.) de 3/0 4/0. En la sutura del plano subcutneo, se recomienda realizar puntos en los que el nudo quede en profundidad evitando que los cabos de los hilos se proyecten a la superficie. Para ello, el paso inicial de la aguja se hace de abajo hacia arriba, y el segundo paso desde la superficie a la profundidad del tejido. Las suturas o puntos profundos discontinuos de cido poligliclico (Dexon) eliminan los espacios muertos lo que previene los hematomas, y permite afrontar adecuadamente los distintos planos de la herida. Su capacidad para eliminar tensin y as prevenir la dehiscencia es dudosa. En las heridas que comunican la cavidad bucal con las fosas nasales o el seno maxilar, se recomienda usar suturas profundas reabsorbibles, rechazando los materiales no reabsorbibles ya que en el caso de una probable infeccin actuaran como cuerpo extrao, retardando una correcta cicatrizacin. En la cavidad bucal, no encontraremos este espesor de tejidos blandos, lo que condiciona que la aguja deba introducir el hilo de sutura unos milmetros alejado del borde de la herida. Si no se ejecuta esta accin, se producir el desgarro de la mucosa bucal al fraccionar el material de sutura o al dar tensin a los nudos. Los hilos de sutura para afrontar los labios de la herida deben asegurarse con nudos ya sean simples (una sola vuelta) o dobles. Normalmente efectuamos un primer nudo doble y despus uno o varios simples, aunque otros autores hacen

nudos simples uno detrs de otro o primero uno simple y despus uno doble, o siempre nudos dobles. Para la realizacin de los nudos puede utilizarse el propio portaagujas. Una vez pasado el hilo por los labios de la herida, se coge el extremo del cabo que tiene la aguja con los dedos ndice y pulgar de la mano izquierda y se coloca encima del portaagujas haciendo dar al hilo dos vueltas a su alrededor. Se abre el portaagujas y se toma el cabo libre, se estiran los dos extremos ajustando el nudo a los tejidos. A continuacin se repite una o dos veces ms este gesto dando una o dos vueltas al hilo sobre el portaagujas y se cierra el nudo en sentido contrario. Pueden darse las vueltas del hilo en sentido contrario a las primeras y luego cerrar el nudo en la misma direccin. Esta accin que parece banal, es fundamental para que el nudo no se deshaga, ya que si no haremos un nudo corredizo que se aflojar con gran facilidad. Si se hacen nudos de una sola vuelta alrededor de la parte activa del portaagujas, deben anudarse en direcciones opuestas al nudo anterior; esto puede significar que se crucen las manos. Tambin podemos formar el bucle de hilo en direccin opuesta dando la vuelta de hilo en direccin contraria como vemos en la figura 4.47. Si efectuamos nudos simples (slo una vuelta), como mnimo lo repetiremos 3 veces para que no se deshaga el punto de sutura. Podemos anudar los hilos de sutura con las manos, efectuando las distintas fases esquematizadas en las figuras 4.48 y 4.49. Los nudos efectuados con las manos tambin pueden ser simples o dobles. El nudo debe tensarse preferentemente con los dedos de ambas manos, evitando una tensin excesiva que, al igual que dejar los puntos excesivamente sueltos, favorecera la mala cicatrizacin de la herida. Se recomienda que el nudo quede siempre en el lado vestibular, ya que en esta zona no molestan tanto al paciente y adems es ms fcil retirar la sutura. El material de sutura deber cortarse con tijeras curvas de punta roma tipo Mayo, tomando los dos extremos del hilo y dejando cuando menos 4 mm ms all del nudo aunque procuraremos que el extremo de hilo sobrante sea de 0,5 a 1 cm. Esto ayuda a asegurar la integridad del nudo y que no se mueva o desate fcilmente. Despus de suturar una herida, se forma un ligero edema que debe tenerse en cuenta al anudar los puntos. Si la sutura est demasiado tensa, cortar los tejidos y dejar marcas poco estticas. La tensin correcta de la sutura impedir la palidez de los tejidos que sujeta. MATERIALES DE SUTURA EQUIPO BSICO: Suero fisiolgico. Povidona yodada Betadine.

Gasas y guantes estriles. Pao fenestrado estril. Apsitos. Jeringas de 2,5 y 10 ml. Aguja subcutnea e intramuscular. Anestsico local. Suturas no reabsorbibles Suturas reabsorbibles. Pinza con dientes. Tijeras. Bistur.

ANESTECIA LOCAL La ms usada es la MEPIVACAINA (Scandinibsa) una ampolla de 10ml al 1% (10mg/ml) o al 2% (20mg/ml). Con o sin vasoconstrictor (Adrenalina 1:100.000).

Se administra en infiltracin subcutnea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso, muy adecuada para heridas en dedos y faciales. El efecto anestsico tiene un inicio de accin de 5 a 10 minutos y nos proporciona un tiempo medio de accin de 40 a 60 minutos. No se debe usar vasoconstrictor nunca para la zonas acras de la piel, como pulpejos de dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. Infiltracin perilesional Infiltracin troncular CARACTERISTICAS DE LAS SUTURAS CALIBRE.- Dimetro de la sutura. Se distinguen por el nmero de ceros. A ms pequeo calibre, mayor nmero de ceros.

FUERZA TENSIL.- Es la fuerza en libras que el hilo puede soportar. Tejidos como la piel, en un lapso de 7 das, la herida tiene suficiente fuerza tensil como para que sus bordes se mantengan unidos. CAPILARIDAD.- Las suturas permiten el paso de los lquidos tisulares a lo largo de la lnea de sutura. Es directamente proporcional a la retencin de bacterias. La multifilamento posee mayor capilaridad. MEMORIA.- Tendencia de la sutura a volver a su estado original. La monofilamento sinttica posee mayor memoria por lo que hay que realizar mayor nmero de nudos. La multifilamento es ms segura. PROPIEDADES DE ABSORCIN.- Dos tipos: ABSORBIBLES.- Pueden utilizarse para mantener los bordes de la herida aproximados temporalmente, hasta que los bordes de la herida se sostengan por s solos. S. Absorbibles NATURALES: Son digeridas por el organismo (protelisis). S. Absorbibles SINTTICAS: Son hidrolizadas, es decir penetra gradualmente agua en sus filamentos hasta desintegrarse. Estas ocasionan menor grado de reaccin inflamatoria. NO ABSORBIBLES.- No son digeridas ni hidrolizadas. COEFICIENTE DE FRICCIN.- Roce que produce la sutura al desplazarse por los tejidos. La monofilamento posee menor coeficiente y afecta a la tendencia a aflojarse el nudo; una mayor friccin tiene como resultado un nudo ms seguro, pero generar mayor trauma en el tejido. EXTENSIBILIDAD.- La sutura puede estirarse ligeramente y recuperar su forma tras hacer el nudo. Es una propiedad ideal, ya que el edema tisular o un seroma puede imprimir cierto grado de estiramiento del hilo. REACCIN TISULAR.- Segn el material empleado, puede ir desde irritacin hasta el mismo rechazo de la sutura. Las S. Sintticas Absorbibles son menos inflamatorias que las S. Naturales Absorbibles. NMERO DE HEBRAS.- Dos tipos: Monofilamento.- Fabricada de una sola hebra. Estas encuentran menos resistencia al pasar a travs del tejido. Deben manejarse con sumo cuidado por riesgo a sufrir roturas. Multifilamento.- Formada por varios filamentos trenzados. Estas proporcionan mayor fuerza tensil y flexibilidad.

CLASIFICACION DE HILOS

SUTURAS ABSORBIBLES NATURALES.- Posee la cualidad de desaparecer gradualmente del organismo por reabsorcin biolgica (accin enzimtica proteoltica). CATGUT QUIRRGICO: Actualmente en desuso. Hay una variante crmica a la que se ha tratado con sales de cromo para prolongar su reabsorcin. El catgut simple mantiene su fuerza tensil 7-10 das y se absorbe completamente a los 70 das. Mientras que el catgut cromado es mayor. SUTURAS ABSORBIBLES SINTTICAS.- Se absorben por hidrlisis. POLIGLACTINA 910 (VycrilR): Son suaves a su paso por el tejido, proporciona una colocacin precisa del nudo y menor tendencia a encarcelar tejidos. Absorcin completa a los 56-70 das. Provoca leve reaccin tisular. Estn disponibles en multifilamento teidos en violeta o sin teir. ACIDO POLIGLICLICO (DexonR SafilR): Son mas fuertes que el catgut con mnima reaccin tisular. Se desintegran a los 14-34 das y se absorben

totalmente a los 120 das. Se consiguen en multifilamento sin teir o en verde. POLIDIOXANONA (PDSR MonoplusR): Combina un hilo blando y flexible con la absorcin y soporte prolongado de hasta 6 semanas. Induce ligera reaccin tisular y adems tiene baja afinidad por bacterias. Absorcin completa a los 180 das. POLIGLECAPRONE 25 (MonocrylR CaprofylR): Altamente flexible con un fcil manejo y anudado. Viene teido en verde o incoloro. Su absorcin vara de 91 a 119 das. POLIGLICONATO (MaxonR MonosynR): Sutura monofilamento con bajo coeficiente de friccin. Da soporte a la herida hasta 6 semanas y se absorbe a los 180 das. Disponibles en calibres hasta 7-0. MONODERM (SharpointR): Novedosa sutura indicada en tejidos blandos. Posee mnima reaccin inflamatoria en el tejido. Con absorcin completa a los 90 das. Su presentacin ms novedosa viene con aguja en forma de diamante SUTURAS NO ABSORBIBLES NATURALES.- Representadas por la seda y las fibras de algodn o lino. No desaparecen en el organismo quedando de forma permanente. SEDA (SilkR SilkamR): Multifilamento que posee fuerte reaccin inflamatoria tisular. Por su alta capilaridad favorece la infeccin. Debe usarse seca ya que pierde fuerza tensil ante la humedad. ALGODN (PolycotR): Adquiere gran fuerza al ser humedecido. Se disponen en color blanco. Pierde el 50% de su fuerza tensil a los 6 meses y conserva un 30-40% a los 2 aos. SUTURAS NO ABSORBIBLES SINTTICAS: POLIPROPILENO (ProleneR SurgileneR).- Extraordinariamente inerte en el tejido. Mantiene su fuerza tensil hasta 2 aos in vivo. Vienen incoloras o en azul. POLIESTER (MersileneR EthibondR).- Las hay mono y multifilamento, recubiertas o no de compuestos que facilitan su paso por el tejido. Las monofilamento teidas de azul se emplean para el cierre de la piel. NYLON (EthilonR DafilonR).- Posee propiedad elstica, til en la retencin y cierre de la piel. Incolora, teida en verde o negro. Es monofilamento y se caracteriza por su alta fuerza y baja reaccin tisular.

ACERO INOXIDABLE QX (AciflexR SteellexR).- Cuenta con la ausencia de elementos txicos, la flexibilidad y calibre fino. Los hay tanto mono como multifilamento y poseen elevada fuerza tensil, baja reactividad tisular y mantiene bien el nudo. AGUJAS QUIRURGICAS Actualmente disponemos de agujas atraumticas que vienen unidas al hilo de sutura denominadas ensambladas lo que facilita su manipulacin. Fabricadas en acero inoxidable templado de alta calidad. Resisten la flexin y poseen la propiedad de doblarse antes de romperse. El dimetro del extremo de la aguja viene determinado por el calibre del hilo, por eso resultan menos traumticas. CONTROL RELEASE o de liberacin prolongada. Se clasifican segn su forma y su punta:

Las agujas deben sujetarse en el porta-agujas en un punto aproximado entre un tercio y un medio de la distancia entre el extremo que lleva la sutura y la punta. El porta agujas debe estar al ras con respecto al cuerpo de la aguja. Al colocar la aguja en el tejido, la presin que se ejerce deber seguir el sentido de la curva de la aguja, perpendicular a la piel, en un ngulo de 90. El porta agujas debe cogerse entre los dedos pulgar y anular, usando el ndice para dirigirlo.

OTRAS SUTURAS ESPECFICAS DISPOSITIVOS MECANICOS.- Disponemos de grapadoras con ganchos. Las que usamos en piel son de acero inoxidable. Su ventaja es que ahorran tiempo, presentan menos tasas de infeccin y ofrecen un resultado cosmtico muy aceptable. En la piel su retirada debe ser con un dispositivo especial, de lo contario puede ser ms difcil y dolorosa. CINTAS ADHESIVAS.- Son suturas adhesivas efectivas para el cierre de heridas o cortes semiprofundos. Unen la piel y evitan el trauma de los puntos tradicionales. Se conocen como Steri-Strips o puntos de aproximacin. Disponibles en varias medidas y en colores blanco o piel. Su condicin microporosa permite la transpiracin de la herida, facilitando la cicatrizacin y una mejor esttica de la cicatriz ADHESIVOS TISULARES.- Estos adhesivos tpicos permanecen lquidos hasta que entran en contacto con el agua o tejidos que la contienen, momento en el que se polimeriza y forma una capa flexible que fija la superficie. Acta adems como barrera antimicrobiana. Causan intensa reaccin inflamatoria en superficies no cutneas, por lo que estn contraindicadas cerca de ojos y heridas profundas. Sus presentaciones son el HistoacrylR que poseen la propiedad de reabsorberse y el DermabondR que viene teido en color violeta.

TECNICAS DE SUTURA La sutura puede ser discontinua o continua. Sutura discontinua, interrumpida o de puntos sueltos

Consiste en efectuar puntos independientes uno de otro, fijados con un nudo cada uno de ellos y a una distancia media de 0,5 a 1 cm entre ellos. Es el mtodo ms utilizado en Ciruga Bucal, tanto para incisiones pequeas como en grandes colgajos.

Punto simple Con las pinzas de diseccin sujetamos uno de los bordes cruentos de la herida quirrgica e introducimos la aguja montada en el portaagujas en todo su grosor y a unos 4 a 8 mm del borde; retiramos la aguja y la remontamos para introducir nuevamente desde la profundidad hacia la superficie, siempre con el mismo espesor, en la misma lnea, equidistante del borde, y con la curvatura adecuada. Siempre debe cogerse ms tejido de la profundidad que de la zona ms superficial. Finalmente se toma el hilo de sutura con la mano izquierda y con el portaagujas en la mano derecha se efectan los nudos necesarios hasta aproximar los labios de la herida. Apretamos el nudo con el portaagujas o con las manos y lo dejamos sobre uno de los lados de la incisin. Este punto simple puede anudarse, ya sea haciendo cada vez slo una vuelta de hilo alrededor del portaagujas, dando siempre dos vueltas de hilo, o como preferimos nosotros primero hacer dos vueltas y luego repetir una o dos veces nudos con una sola vuelta de hilo. Una modificacin del punto simple es el punto en 8, en el cual la aguja pasa de vestibular a palatino/lingual cogiendo la enca vestibular y despus de cambiar la direccin de la aguja, la pasamos de palatino/lingual a vestibular cogiendo slo la enca palatina/lingual. Este punto en 8 es de gran utilidad para afrontar la papila palatina, levantada en un colgajo envolvente palatino/lingual, contra la papila vestibular. Punto de Blair-Donati El punto se realiza como un punto simple, pero en este caso existe un doble recorrido en el mismo plano transversal pero en distinta profundidad uno de otro. El recorrido es "cerca-cerca y lejos-lejos" respecto a los bordes cruentos; el segundo recorrido se hace a mayor profundidad que el primero. Se practican finalmente los nudos de la forma descrita anteriormente. El recorrido puede ser tambin "lejos-lejos y cerca-cerca". Birn y otros autores denominan tambin este punto "colchonero vertical". Es un punto en vertical que se utiliza cuando es necesaria cierta tensin en los bordes de la herida. El punto de Ebahi es una modificacin en la que la relacin de la colocacin del punto con respecto a los labios de la incisin es de "lejoscerca y cercalejos".

Estos puntos aguantan mucho ms que los simples, pero al soportar mayor tensin y colocar mayor superficie de hilo sobre la piel, dejan ms cicatriz que aqullos.

Punto de colchonero Es un punto de doble recorrido a distinto plano transversal pero en el mismo plano horizontal. Su realizacin es muy sencilla, ya que consiste en poner un punto simple como ya se ha descrito, pero a continuacin se efecta otro del mismo tipo en sentido contrario y a 3 5 mm ms arriba o abajo que el anterior. Birn denomina este punto de colchonero horizontal o punto en U, indicando su mejor virtud, como la de evitar que los bordes de la herida se invaginen hacia su interior. Al mismo tiempo, al aumentar la superficie de contacto entre los labios de la herida favorece la cicatrizacin. Para Waite el punto de colchonero tambin puede ser de dos tipos: horizontal o vertical. Cualquiera de estos puntos sueltos pueden realizarse en todas las posibles tcnicas de Ciruga Bucal, aunque al describirlas detalladamente remarcaremos las preferencias o las mejores indicaciones de cada uno de ellos. La sutura discontinua o interrumpida necesita ms tiempo que la sutura continua, pero tiene dos ventajas importantes: Si se desata un punto de una sutura discontinua o si se arranca del tejido, slo se perder el soporte de ese punto. Si esto sucede en una sutura continua, se pierde el soporte de toda la lnea de sutura. La sutura interrumpida ejerce tensin en una sola direccin, mientras que la sutura continua ejerce tensin lateral y sobre los bordes de la incisin, con lo que cualquier movimiento en la lnea de la su tura puede desgarrar la herida.

En casos especiales, puede ser preciso no pasar los hilos por el lado palatino, o debemos evitar una papila pequea o friable, etc.; en estos casos indicaremos los puntos esquematizados en las figuras 4.59, 4.60, 4.61, 4.62 y 4.63. Sutura continua Este tipo de sutura se utiliza en grandes incisiones o desgarros de la mucosa bucal (zona yugal, labial, etc.) y en la sutura de las incisiones sobre la mucosa alveolar en tcnicas quirrgicas preprotsicas e implantolgicas. En la piel se indica su uso con mucha ms frecuencia, por las dimensiones de las incisiones y el ahorro de tiempo que significa no anudar cada punto. Sutura continua simple

Se coloca primero un punto simple como ya hemos expuesto, se anuda y se secciona el extremo libre que no tiene aguja. Tomando nuevamente la aguja se van colocando puntos simples separados entre s unos 5 a 10 mm, se tracciona el hilo en cada pasada con el fin de aproximar los bordes cruentos, repitiendo los puntos sucesivamente hasta llegar al otro extremo de la incisin. En este momento se coloca el ltimo punto con los bordes de la incisin bien afrontados y se anudan los dos extremos del hilo. La sutura continua simple tiende a elevar la herida. Los puntos pueden efectuarse perpendiculares a la incisin o con una cierta inclinacin; en este caso, sern oblicuos respecto a los bordes de la herida aunque siempre sern paralelos entre s siguiendo el eje del primero que se coloca Sutura continua entrelazada o en ojal Se inicia colocando un punto suelto en un extremo de la incisin; a continuacin se introduce la sutura por los dos bordes de la herida y al sacarla por el segundo de ellos, se pasa la aguja por detrs del hilo que entra por el primer borde, se tensa y se inicia otra vez la maniobra a unos 5-6 mm del punto anterior, repitiendo la secuencia hasta llegar al otro extremo de la incisin. Debe procurarse tensar el hilo en cada momento para afrontar correctamente los labios de la herida. Al final de la incisin se anudan los hilos como si se tratara de un punto suelto simple. La sutura continua entrelazada tiene la ventaja de no elevar la herida, y una doble vuelta en cada punto la convierte en una sutura reforzada. Por ello, cuando hay tensin en una herida se recomienda la sutura continua con el uso previo de suturas profundas de material reabsorbible. La sutura continua entrelazada para el cierre de incisiones largas disminuye el tiempo operatorio. Este tipo de sutura puede estrangular los bordes de la herida si est excesivamente apretada. Existe no obstante un grave inconveniente y es que, si falla la sutura en alguno de sus puntos, se pierde la efectividad y accin de toda ella. Otros tipos de sutura Sutura de tres puntos. Se emplea cuando tiene que suturarse el ngulo de un colgajo triangular. Evita su necrosis y consigue la reposicin correcta. Punto capiton. Se usa en Ciruga Bucal para mantener unido un colgajo o injerto al plano profundo. As se evita que se despegue del lugar donde est depositado y se facilita una correcta evolucin. Consiste en hacer un paquete de gasa compresivo que es atravesado por varios hilos que son pasados por los planos profundos, y que inmovilizan el paquete con una adaptacin perfecta a estos

planos. Puntos de pliegue. Se emplean para conseguir un pliegue natural como sera el surco nasogeniano. Consiste en la realizacin de un punto en U horizontal que invagina los bordes de la herida. Sutura con cosedoras manuales de grapas metlicas. En la cavidad bucal no tiene aplicacin, pero puede ser til en la sutura cutnea, aunque en la regin facial donde el factor esttico es tan importante, se contraindica su empleo. Cuando se sutura una herida oval o circular por haber efectuado una exresis en huso, la cicatriz resultante ser mayor que la lesin original y en cada uno de sus extremos puede aparecer una "oreja de perro". Se debe suturar la herida partiendo de la lnea media ha cia cada extremo, y cerca de ellos se producir una elevacin acentuada por existir exceso de tejido. Esta elevacin u "oreja de perro" se escinde por la base de uno de sus extremos y se obtiene un pequeo colgajo, eliminando el tejido suficiente hasta que se pueda obtener un correcto afrontamiento de los bordes de la herida. Cuando es necesario reforzar la sutura cutnea, pueden emplearse varios mtodos: Sutura drmica profunda de tensin. Vendaje adhesivo, elstico y contra la tensin, atravesando la lnea de sutura. Vendaje compresivo. Sutura intradrmica continua. En las heridas cutneas puede utilizarse esta tcnica con el fin de mejorar los resultados estticos. Puede dejarse de 10 a 12 das sin originar marca alguna. Se emplea sola o combinada con puntos sueltos de piel; en este ltimo caso absorbe la tensin de la herida, liberando por tanto de ella a los puntos simples.

En las incisiones cutneas de la cara, se puede colocar encima de los puntos de sutura un vendaje compresivo con el fin de unir los tejidos blandos, disminuir el edema, minimizar la hemorragia capilar y evitar el hematoma. Este tipo de vendajes debe ser controlado frecuentemente con el fin de evitar la estasis y la tumefaccin de la zona operatoria, lo que anula los nefastos efectos de una presin excesiva. No todos los colgajos se recolocan en su lugar de origen; as, cuando se pretende realizar alguna plastia, por ejemplo, para cerrar una comunicacin bucosinusal, deben deslizarse e ir a ocupar otras regiones. En estos casos el colgajo debe tener una base suficientemente ancha para asegurar su irrigacin sangunea.

En este captulo no trataremos en profundidad de los colgajos que pueden usarse para cubrir prdidas de substancia y que basndose en los principios ya comentados podrn ser, de acuerdo con McGregor, de: Rotacin. Transposicin. De aplicacin directa.

Los colgajos se clasifican segn sus caractersticas vasculares en: Pediculados. Colgajos de tipo axial o de tipo "contingente". Libres. Con o sin microsuturas vasculares.

Los colgajos pueden implicar desplazamientos de tejidos de lugares ms o menos cercanos dividindose en: Colgajos locales (son los de rotacin o transposicin). Colgajos a distancia.

En los casos en que exista prdida de substancia, por efecto traumtico o por ser requisito operatorio, no podr conseguirse la perfecta coaptacin borde a borde de los labios de la herida, a menos que realicemos colgajos a distancia o de rotacin, coloquemos injertos cutneos o utilicemos tcnicas microquirrgicas de transferencia de tejidos blandos. Tras la aplicacin de estas tcnicas complementarias, ejecutaremos la sutura que hagamos normalmente. Las reas que no pueden ser suturadas y que por tanto debern curar por segunda intencin, son extremadamente dolorosas hasta haberse producido la granulacin de la herida. Para evitar el dolor, proteger la herida y favorecer la formacin de tejido de granulacin, colocamos encima distintos tipos de apositos como los cementos quirrgicos que combinan algn frmaco (analgsico para aliviar el dolor local) con otras substancias que producen un fraguado tipo cemento (xido de zinc, resinas en polvo, cementos de policarbonato, barniz de tefln, etc.). Los retiraremos a los 3-7 das de su colocacin. EXTRACCIN DE LOS PUNTOS DE SUTURA Los puntos deben retirarse tan pronto como sea posible, y esto depende de muchos factores: grado de tensin, localizacin, lnea de la herida, etc.; por tanto no puede establecerse una pauta comn del plazo para quitar los puntos. No obstante, en la cavidad bucal como norma general se retiran los puntos de sutura de los 5 a 7 das despus de la intervencin quirrgica. Este intervalo puede oscilar entre los cuatro das y las dos semanas segn las eventualidades postoperatorias que hayan existido. Durante la extraccin de los puntos, debe

recordarse que la fuerza de unin de la herida es mnima y puede ocurrir una dehiscencia a la menor provocacin. Con una buena luz, tijeras finas y afiladas que corten por la punta o con el extremo triangular de un bistur, y unas pinzas finas de diseccin que cojan correctamente, podremos proceder a la retirada de los puntos. Cortamos el hilo a ras de la superficie de la piel o la mucosa. As al tirar del hilo, no se llevar ningn desecho o detritus al interior de los tejidos al sacar el cabo cortado, y se evitar el riesgo de contaminar la herida. Normalmente a la semana de la intervencin quirrgica, se retiran los puntos de sutura no reabsorbibles o los reabsorbibles que no han cado. Se pueden eliminar antes si producen algn tipo de irritacin o ulceracin por decbito, hipertrofias de tejidos blandos, etc. Para retirar los puntos de sutura puede seguirse la pauta siguiente: Limpiar los extremos del hilo con un antisptico, tipo clorhexidina, si se cree posible que se produzca el paso de un hilo infectado a travs de la herida. Se traccionan los cabos del hilo con pinzas y se corta con unas tijeras inmediatamente por debajo del nudo; nos llevamos el punto de sutura hacia el lado seccionado.

El hilo de sutura una vez cortado debe retirarse siempre en direccin hacia la herida. El profesional debe mantener fijos sus codos y trabajar con muecas y dedos para que no existan temblores y se pueda proceder delicadamente. El paciente debe estar cmodo y quieto para que la lnea de sutura quede completamente inmvil. Al cortar los puntos, el ayudante o el cirujano deben colocar el dedo ndice sobre la bisagra de las tijeras para obtener la mxima estabilidad. Asimismo para evitar lesiones iatrognicas de los tejidos blandos (labios, lengua, etc.), las tijeras se deben abrir y cerrar en sentido vertical y no horizontalmente. Si las tijeras son curvas, su extremo debe mirar hacia fuera, controlando as la accin que hacen sus puntas. En las heridas cutneas de ciertas regiones faciales, al tener que retirar los puntos lo antes posible (de los 3 a los 5 das), para mejorar el resultado esttico, podemos dejar la herida sin fuerza, de manera que un brusco movimiento de tensin podra causar su dehiscencia. Para evitar esta eventualidad, se recomienda quitar los puntos de forma alterna a los 3 das y el resto a los 5 das, y dar soporte a la herida despus de retirar los puntos, mediante la colocacin de esparadrapo microprico (Steri-Strip) durante 1 2 semanas. Actuando de esta forma, se obtienen resultados estticos muy satisfactorios.

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFIA Ciruga Bucal Cosme Gay

Conceptos bsicos sobre suturas de heridas, Adolfo Bautista Casasnovas Cirujano Pediatra Hospital Clnico Universitario Santiago de Compostela. Gua Bsica de Suturas de los Tejidos MV Walter F. Elizalde Principios Bsicos de la Sutura Miguens Uriel, Alejandro Monteghirfo Nez, Catherina. Suturas Quirurgicas Serag Wiessner.