SALUD MENTAL Y EPIDEMIOLOGA PSIQUITRICA

Dr. Ramn Florenzano Urza

I. EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA Y PSIQUIATRIA COMUNITARIA. A lo largo de nuestro siglo los problemas de Salud Mental han tenido una visibilidad cultural cada vez mayor. Este progres ivo "auge" de la Psiquiatra en nuestra centuria puede deberse o bien una mayor frecuencia o mayor conciencia social de que los desrdenes mentales son extremadamente prevalentes hoy en da. Ha aumentado asimismo la conciencia de que el medio ambiente y en especial los factores socio-culturales son de extrema importancia para enfrentar la frecuencia epidmica de cuadros psiquitricos. De all la aparicin de la as llamada Psiquiatra Social o Comunitaria como un area de especializacin dentro de la Salud M ental. El sentido del trmino Psiquiatra Comunitaria es diferente para diferentes enfoques. Para algunos, el tema se centra en la desinstitucionalizacin de los enfermos mentales, dada la demostracin de que muchos de ellos se agravan al ser hospitalizados por perodos prolongados (como lo demostraron ya en la dcada del treinta Pasamanick y Grueneberger al describir el por ellos denominado "Sindrome de Desintegracin Social") Ellos entienden por el trmino el esfuerzo de trasladar la atencin de los enfermos mentales crnicos desde los grandes establecimientos asilares hacia aquellos lugares donde viven, reinsertandolos en sus comunidades de origen. Esta acepcin histricamente tuvo gran auge en Europa y los Estados Unidos inmediatamente despus de la II Guerra Mundial, crendose en esos pases un nmero importante de unidades

Captulo 18 del libro de texto PSIQUIATRIA de Florenzano, R, Carvajal, C. Y Weil, K. Ed. Mediterrneo, Santiago de Chile, 1999.

psiquitricas en hospitales generales. Posteriormente el movimiento de Centros de Salud Mental Comunitarios creados en los aos 60 en los Estados Unidos por la administracin Kennedy subray este mismo enfoque, al desarrollar un conjunto de servicios asistenciales psiquitricos en el nivel local en ese pas. Otros pases, posteriormente, han desarrollado sistemas de servicios psiquitricos comunitarios. Las reformas psiquitricas italiana y espaola son

ejemplos en dicha direccin. Una aproximacin diferente viene de personas que han utilizado la aproximacin epidemiologica, para acopiar informacin acerca de la frecuencia y caractersticas de estos cuadros clnicos. Este enfoque parte en la dcada del cincuenta con los estudios epidemiolgicos clsicos realizados en Canad (Provincia de Nova Scotia) y los Estados Unidos (Midtown Manhattan)(1,2). En Chile Horwitz, Marconi y otros pioneros demuestran, tal como lo hacen en otros pases, que un porcentaje importante de personas en la poblacin general tienen sntomas psiquitricos de severidad variable ( 3,4). Finalmente los trminos de psiquiatra y psicologa comunitaria surgen recientemente a un modo de ejercicio de ambas profesiones, centrado en su cercana a la comunidad. En el plano de los tratamientos los avances de la psicofarmacologa por una parte, y de las psicoterapias por otra, han posibilitado tratar a los pacientes psiquitricos con una efectividad no conocida anteriormente. Estos avances han conseguido por una parte una mayor legitimidad y respeto sociales por las especialidades ligadas a la salud mental, y por otra que muchos jvenes quieran dedicarse a la psiquiatra o psicologa, como puede verse por el inters por estas carreras, as como por el nmero de escuelas que forman a estos profesionales. Desde la dcada de los 80, se han producido desarrollos importantes en las diferentes reas antes mencionadas. En el campo de la Epidemiologia Psiquiatrica, los estudios han pasado desde medir prevalencia global de sntomas, a definir frecuencia de desordenes especficos, as como a buscar asociaciones entre la presencia de stos y la existencia de factores de riesgo psicosocial. Estos avances han sido posibles por la existenc ia de criterios y

nomenclaturas uniformes para el diagnstico psiquitrico. El grupo de Saint Louis, en los Estados Unidos, desarroll los Research Diagnostic Criteria, que fueron la base de las clasificaciones actualmente en uso en ese pas: el DSM-III primero, su revisin posterior, el DSM-III-R, y actualmente el DSM-IV (5). La existencia de criterios objetivables para determinar la presencia o ausencia de un determinado cuadro, ha permitido desarrollar encuestas que buscan la existencia de cuadros especficos. Han aparecido as protocolos de evaluacin diagnstica estandardizada, tales como el DIS (Diagnostic Interview Schedule, el SCID, o el CIDI (Composite International Diangostic Interview, desarrollado por la Organizacin Mundial de la Salud. El intento mas ambicioso de aplicar uno de estos instrumentos (el DIS) en forma amplia en un estudio poblacional ha sido el desarrollado en los Estados Unidos por el Instituto Nacional de Salud Mental en los as denominados Estudios de Area Epidemiologica (Epidemiological Catchment Area -ECA-), los cuales han aportado datos importantes para la planeacin de servicios, a los cuales nos referiremos ms adelante. La organizacin de servicios psiquitricos ha sido otra rea en la cual se han producido cambios en la ltima dcada. A pesar de la resistencia socio-cultural a aceptar la vuelta de los enfermos mentales a sus comunidades, en muchos pases este proceso se ha producido en forma sostenida. En algunos casos esto se ha hecho en base al desarrollo de sistemas indep endientes de salud mental, en otros en base a servicios para alcohlicos y farmacodependientes, y en unos terceros a travs de la insercin en el sistema de salud general. En general, la tendencia ha sido a un desarrollo independiente: as por ejemplo en o l s Estados Unidos el sistema de centros comunitarios antes mencionados no tuvo una coneccin orgnica con el sistema de salud general. En general tambin la mayor parte de los servicios que se han creado se han centrado en los adultos: la preocupacin por los nios, adolescentes y ancianos es reciente. Una tercera rea de inters ha sido la de la prevencin. Los avances en esta han sido lentos por la falta de modelos aceptados por todos los especialistas, y por la preponderancia entre muchos de ellos del us o de un enfoque psicopatolgico

sobre un enfoque positivo de la salud mental, que preferencie el crecimiento y desarrollo sobre la presencia o ausencia de enfermedad. Muchas de las acciones posibles de salud mental deben ser implementadas por profesionales o personal de otros sectores, tales como educacin, justicia, o vivienda. La coordinacin intersectorial es en general compleja. Lo anterior, unido a la falta de financiamiento para programas preventivos, a la baja prioridad poltica de temas de salud mental, y a la falta de evidencia acerca de la eficacia de la mayora de las tcnicas preventivas, hace que el tema de la prevencin sea frecuentemente pospuesto al programar acciones. La epidemiologa de los desrdenes mentales se ha desarrollado en los ltimos cuarenta aos, y ha adquirido importancia en la medida que han aumentado las expectativas de vida de las poblaciones. Las enfermedades infecciosas fueron los objetivos de estudio de los epidemilogos clsicos; hoy en da son cada vez ms importantes las enfermedades degenerativas y crnicas cardiorespiratorias y enfermedades mentales. La preocupacin por la calidad de vida se agrega a la de preservar vidas desde el punto de vista numrico. Esto hace que esta disciplina adquiera progresiva importancia en nuestros das. Existe la creencia, expresada mltiples veces en artculos de prensa o en conversaciones, de que los desrdenes psiquitricos estn en aumento. Las tensiones de la vida moderna, la complejidad de la vida urbana, los problemas de la familia y muchos otros factores se citan ligndolos a sta posible "epidemia" de nuestra era. Qu hay de cierto en esto? La epidemiologa psiquitrica es la disciplina que estudia la distribucin de los desrdenes psiquitricos en poblaciones y sus hallazgos nos pueden ayudar a responder esta pregunta. Esta nueva epidemiologa enfrenta desafos metodolgicos de importancia ya que es ms difcil definir y estudiar enfermedades de comienzo solapado, gradual y de curso arrastrado y progresivo como son la hipertensin arterial o el alcoholismo. En el caso de los desrdenes mentales, existe adems el problema de definir bien el tema de estudio: Qu es salud mental? Cundo se puede

hablar de desorden emocional? Aparentemente muchos cuadros se definen como tales desde un contexto sociocultural y no mdico. El alcoholismo por largos perodos ha sido considerado un vicio o defecto moral, o una conducta delictual y slo en nuestra centuria se ha abierto paso la idea que es una enfermedad. Las definiciones deben ser, p ues, todas arbitrarias y convencionales en cierta medida (como lo es el definir cundo se considera a alguien hipertenso). En ese sentido, la tendencia actual ha sido llegar a descripciones operacionales de sntomas y/o enfermedades. La ltima Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) y su versin modificada para Amrica (DSM -IV) representan un importante avance en cuanto a objetivar el diagnstico psiquitrico. Ha existido cierta tendencia entre los especialistas en psicologa y psiquiatra por largo tiempo, a evitar la cuantificacin por considerarla despersonalizante e impropia de una aproximacin antropolgica. Empero, los avances ms importantes en las ltimas dcadas, en el terreno de la psicofarmacologa, gentica y ciencias de la conduct a, han requerido de aproximaciones matemticas y estadsticas. Se han realizado as, mltiples estudios tanto de prevalencia "real" o absoluta que trata de determinar la frecuencia total del desorden psicolgico en la poblacin general (6)-, como de prevalencia "relativa" o tratada -que investiga los porcentajes de pacientes que consultan por problemas de esta ndole (7, 8,9). Si bien es difcil con la informacin actual contestar definitivamente si hay variaciones a lo largo del tiempo en la prevalencia real o absoluta, es indudable que la prevalencia relativa, o sea la demanda de servicios por causas psicolgicas ha aumentado. Esto puede atribuirse al hecho ya mencionado de la mayor edad de la poblacin, a la mayor informacin sobre posibilidades de asistencia por parte de los consultantes y a que se diagnostican ms abiertamente los cuadros psiquitricos como tales, por parte de los mdicos y otros profesionales. Es un hecho general en medicina que los problemas se definen como tales en la medida que surgen medidas de intervencin eficaces. Finalmente, la posibilidad de prevenir estos cuadros es algo que comienza a cobrar importancia.

II.-

PREVALENCIA DEL DESORDEN MENTAL. -

Las encuestas en la poblacin general muestran que los sntomas angustiosos, depresivos, psicofisiolgicos, etc., son muy frecuentes. Estudios tanto internacionales (10) como chilenos (11), sealan cifras variables entre 20% y 60%. Sin embargo, los porcentajes de poblacin que presentan sntomas intensos y persistentes son menores. Un primer grupo de cuadros transitorios y leves son frecuentes: reaccionar con sntomas depresivos frente a la muerte o separacin de un ser querido, o con angustia anticipatoria frente a un examen son respuestas consideradas normales en nuestra cultura. De ese modo, existe un grupo de cuadros (las reacciones de ajuste a vivencias y las reacciones psicofarmacolgicas) muy frecuentes y en la interfase con la "normalidad" psicolgica. Un segundo grupo lo constituyen cuadros que por su intensidad moderada o severa y/o cronicidad interfieren con el desempeo interpersonal (familiar, laboral o social) del individuo. Entre stas estn las neurosis sintomticas (especialmente los desrdenes depresivos y angustiosos), los desrdenes de la personalidad, ciertas disfunciones sexuales y cuadros orgnicos (especialmente epilepsias). El beber excesivo y el uso de drogas estn tambin aqu, en el lmite con los cuadros graves, que son los menos frecuentes pero ms evidentes y espectaculares, ya que son los que requieren atencin y tratamiento, a veces inmediato: el alcoholismo, los cuadros psicoorgnicos y psicosis funcionales descompensadas se encuentran aqu. son un promedio de distintos estudios (12, 13,14). Es necesario sealar que estos estudios pueden utilizar dos tipos diferentes de tcnicas: cuestionarios de seleccin ("screening") que son escalas de 12 a 30 preguntas que slo determinan probabilidad estadstica de presentar un cuadro psicolgico, o bien entrevistas clnicas realizadas por especialistas. Entre las primeras merecen sealarse el "Health Opinion Survey" de MacMillan (3) y el El grfico No.1 ilustra la frecuencia relativa de estos desrdenes en la poblacin general, con cifras que

G.H.Q. (Cuestionario de Salud de Goldberg) (7) que ha sido validado en nuestro medio por Trucco (15)en su versin de 30 preguntas, y por Araya y Cols (16) y nosotros (17) en su versin abreviada de doce itemes. Para desrdenes especficos existen tambin escalas: hemos utilizado nosotros la escala de sntomas depresivos de W.W. Zung (18) y una escala de deteccin de beber problema (19) modificado del Michigan Alcoholism Screening Test. El autor de los estudios en poblacin general ms extensos realizados en Chile, fue el Dr. Jos Horwitz con su equipo (4). En ellos se concluy que la prevalencia general de sndromes psiquitricos era de un 29% y que la patologa moderada a severa era de un 19%; la diferencia entre ambos estaba representada por crisis histeriformes (o crisis de nervios). Los estudios recientes mas importantes realizados en nuestro medio fueron hechos por Vicente y Cols (20) en la Universidad de Concepcin, investigando primero muestras representativas de la provincia de Concepcin, para luego compararlas conhabitantes de Santiago, Iquique y el resto del pas. Resumir emos continuacin brevemente algunos de los resultados del estudio inicial de este grupo. El objetivo general del estudio fue conocer el estado de la salud mental de la poblacin mayor de quince aos , en la provincia de Concepcin. Para ello se realiz u n procedimiento aleatorio de muestreo en cuatro etapas (sorteando comunas, distritos vecinales, manzanas y vivienda). El instrumento aplicado fue elaborado a partir del CIDI (Composite International Diagnostic Interview) de la Organizacin Mundial de la Salud, en su versin 1.0, con secciones del DIS (Diagnostic Interview Schedule) que da dos diagnsticos de acuerdo al DSM III R: aquellos para Trastorno de Estrs Postraumtico y Personalidad Antisocial. La informacin se recolect por entrevistadores que eran estudiantes de psicologa y trabajo social. Se supervis y audit el 10% de las encuestas, rechazndose aquellas que presentaban inconsistencias o falencias. Los datos fueron analizados utilizando programas computacionales proporcionados por la Organizacin Mundial de la Salud y la Universidad de Washington, en los EEUU.

Se

encuestaron

as

ochocientas

personas,

que

constituan

un

muestra

representativa de los 483998 habitantes de ms de quince aos de la provincia de Concepcin. Esta muestra corresponda en sus caractersticas de distribucin por sexo (52.5% de mujeres y 47.5% de hombres), por edad (28.3% entre 15 y 24 aos, 35.5% entre 25 y 39 aos, 24.4% entre 40 y 59 aos, y 11.9 sobre 60 aos). Un 91% de la muestra era de procedencia urbana, y un 9 % rural. La muestra se obtuvo en cuatro comunas (Concepcin, Talcahuano, Tom y Hualqui). La distribucin socio-econmica fue de un 7.8% perteneciente a estrato alto, un 32.8% a estrato mdio, y un 59.4% a estrato bajo. La tabla 1 muestra la prevalencia d e vida de diagnsticos psiquitricos encontrada en ese estudio. Podemos constatar como la prevalencia global de trastorno mental es elevada: del orden de ms de un tercio de la poblacin presenta un cuadro diagnosticable como psiquitrico. Los trastornos depresivos y ansiosos tienen prcticamente la misma prevalencia, con predominio de las depresiones mayores y distimias entre los primeros y de las agorafobias entre los segundos. El abuso y dependencia de alcohol, seguido por la de nicotina, son los cuadros ms frecuentes en el tercer grupo investigado. Los desrdenes de estrs post traumtico, y los de deterioro psicoorgnico, son tambin especialmente frecuentes. Distintos estudios de estructura de la morbilidad en consultorios de medicina interna o general (11,12 y 13), muestran que entre un tercio y un quinto de los pacientes que llegan, presentan una neurosis o cuadro "funcional". Tambin un nmero apreciable de los enfermos hospitalizados en servicios mdicos o quirrgicos presentan sntomas psicolgicos. En nuestros estudios (21) encontramos que un 25% de los hombres hospitalizados en el Servicio de Medicina del Hospital del Salvador eran bebedores excesivos o alcohlicos (porcentaje que suba al 55% de los tuberculosos hospitalizados en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y Ciruga Torcica). magnitud (22). En el mismo Servicio de Medicina encontramos un 30% de sndromes depresivos de cierta

III.- FACTORES DE RIESGO.Una estrategia comn en salud pblica para planificar intervenciones, ha sido el aislar subpoblaciones en mayor riesgo de presentar la condicin bajo estudio. Los estudios epidemiolgicos han permitido identificar entre stos: a.Sexo: La evidencia muestra que las mujeres presentan, como grupo, Esto puede ser atribuido a mayor psicopatologa que los hombres (10,11).

factores socioculturales (como mayor permisividad para que la mujer se queje de sntomas emocionales o acuda al mdico por ellos), o bien biolgicos (como la influencia de variaciones de niveles hormonales en cuadros depresivos, especialmente depresin post-parto o pre-menstrual, melancola evolutiva, etc.). Esta mayor psicopatologa global se debe al predominio femenino en cuadros frecuentes (neurosis) mientras que los hombres predominan en otras categoras: alcoholismo, conducta antisocial y cuadros orgnicos, como muestra la Tabla No.2. En el caso del estudio de Vicente en Concepcin, antes mencionado, es posible constatar como los cuadros depresivos mayores son prcticamente igual de frecuentes entre ambos sexos, pero las distimias son ms frecuentes entre las mujeres (9.5%) que entre los hombres (5.2%). Entre los cuadros ansiosos, las agorafobias son tambin especialmente frecuente entre las mujeres (18.3% vs. 7.4%). Al revs, los alcoholismos son ms frecuentes entre los hombres (17.66%) que entre las mujeres (2.61%), as como tambien las personalidades antisociales (3.4% vs. 0.5%) b.Edad: Distintos estudios concuerdan que la sintomatologa aumenta en forma proporcional a la edad (5,10). Este fenmeno es ms acentuado para los cuadros orgnicos (especialmente deterioros) y menor para algunas formas de esquizofrenia (como la hebefrenia). c.Estado civil: Como grupo, los casados presentan mejor salud mental que Los viudos/as los separados (9,10) con los solteros en posicin intermedia.

recientes parecen ser un grupo en especial riesgo de enfermar, tanto psquica (depresiones) como fsicamente. Estudios ingleses han demostrado este hecho

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fehacientemente al mostrar que la mortalidad del ao posterior a la muerte de la pareja en grupos de viudos es varias veces mayor que la de controles de la misma edad y sexo. d.Migracin rural-urbana: Al comparar grupos de ambas proveniencias, las diferencias son pequeas. Dohrenwend (23) encuentra mayor prevalencia de desrdenes en medio urbano por mayor frecuencia de neurosis y desrdenes de personalidad entre los ciudadanos. e.Nivel socio -econmico: Hay tendencia clara a mayor psicopatologa entre los grupos menos educados y con menos ingresos. Esta gradiente en mayor en algunas enfermedades tales como alcoholismo y conducta impulsiva en general, as como en esquizofrenia; existe una tendencia opuesta para los desrdenes afectivos (enfermedad manaco-depresiva) y algunas neurosis (como la neurosis obsesivo-compulsiva). Las interrelaciones entre psicopatologa y clase social son complejas (24). Existe, por ejemplo, una tendencia clara entre los grupos menos educados a expresar sus quejas a travs de sntomas somticos, como por ejemplo cuadros dolorosos de distintos tipos (cefaleas, lumbago, cuadros dolorosos abdominales, etc.). Esto se puede relacionar al tipo de tratamiento que reciben. Hollingshead y Redlich (6) en una clsica investigacin en New Haven (EEUU), encontraron que los pacientes de menos recursos reciban tratamientos fsicos y farmacolgicos, generalmente breves. prolongada. f.Ocupacin. Lo recin sealado se aplica al nivel ocupacional: a mejor nivel ocupacional, menor riesgo de enfermar. Los desempleados, especialmente los cesantes y jubilados recientes, estn en especial riesgo, as como las dueas de casa en la edad media de la vida, en el momento en que los hijos adolescentes crecen y ya no les toma tanto tiempo preocuparse del hogar: es el llamado "sndrome del nido vaco". Por el contrario, aquellos de mejor educacin e ingresos eran tratados con psicoterapia y en forma

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g.-

Otros factores de riesgo. Fuera de los hechos inespecficos representados

por las variables socio-demogrficas recin revisada, existen elementos ms especficos que han sido estudiados, tales como: 1. PSICOPATOLOGIA PATERNA. Los hijos de padres con desrdenes mentales estn en mayor riesgo, sea de presentar el mismo y otro desorden. Los hijos de esquizofrnicos, por ejemplo, tienen mayor incidencia de esta enfermedad; lo mismo sucede para la enfermedad manaco-depresiva o el alcoholismo. La explicacin de este hecho ha sido atribuido a factores genticos o ambientales, o la interaccin de ambos. 2. ESTADO NUTRITIVO. El grado de nutricin, especialmente en los primeros meses de vida, se liga directamente a sus futuro neuropsicolgico, hecho que ha sido estudiado en especial por Monckeberg y su grupo (25) en nuestro pas, y que tiene especial relevancia por las posibilidades preventivas que abre. 3. FACTORES PERINATALES. La calidad del embarazo, y en especial del parto, tienen consecuencias en el desarrollo psicolgico posterior del nio, as como la interaccin madre -hijo en los primeros meses de vida. Se relacionan a este perodo cuadros tan dismiles como las disfunciones cerebrales mnimas y la oligofrena fenilpirvica. 4. DESARROLLO INFANTIL. El nio es especialmente maleable y las experiencias positivas o negativas ("traumas infantiles") que experimente, incidirn directamente en su futura salud o inestabilidad emocional. Los estudios psicoanliticos han documentado ampliamente este punto, as como seguimientos prospectivos a largo plazo (26,27) que han concluido que las experiencias y conductas positivas en la niez, son los mejores ndices predictivos de ajuste emocional adulto. Lo opuesto no es necesariamente as, ya que los seguimientos de nios hiperkinticos o con problemas de aprendizaje, muestran cmo muchos de ellos se adaptan totalmente despus de la adolescencia (28), quedando eso s, un subgrupo que tiende a proseguir con conductas impulsivas y antisociales posteriormente.

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5.

ENFERMEDAD FISICA. Las enfermedades somticas representan un factor importante de desequilibrio psicolgico como lo ha

desencadenante

documentado Lipowsky (29). Por mucho tiempo se pens que los enfermos mentales enfermaban poco; la evidencia reciente muestra lo contrario. An los enfermos histricos e hipocondracos tienen una morbimortalidad elevadas, y la coexistencia de cuadros fsicos y mentales en la misma persona, parece ser la regla ms bien que la excepcin. Cassel ha postulado (30) una mayor vulnerabilidad al stress en ciertos individuos que se traduce en mayores tasas de enfermedad tanto fsica como psicolgica, hecho por lo dems obvio si recordamos que somos una unidad psicobiolgica. 6. CAMBIOS VITALES. Adems de enfermar fsico, cualquier cambio importante en la vida del individuo aumenta su riesgo de presentar cuadros emocionales. Holmes (31) ha ideado una "escala de cambios vitales" en que se asigna puntajes a estos sucesos segn el impacto que ocasionan en sto. Aquellos individuos con un puntaje alto de cambios, parecen tener mucho mayor riesgo de enfermar que aquellos con una vida estable y rutinaria. 7. VIOLENCIA INTRAFAMILIAR. Diversos estudios recientes, tanto chilenos como internacionales, han documentado como aquellos hijos de familia en que hay maltrato fsico y especialmente abuso sexual, presentan mltiples consecuencias psicopatolgicas al madurar. Entre estas se cuentan alteraciones de personalidad, conductas delincuentes, alteraciones en el funcionamiento sexual, as como dificultades en conformar relaciones de pareja y estabilizar su situacin familiar. IV.APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA. -

Los estudios del tipo recin descritos tienen aplicaciones tericas, en la comprensin de la causalidad y la patogenia de las enfermedades, y prcticas, en la planificacin y organizacin de los servicios asistenciales y salud mental. Tomemos por ejemplo el alcoholismo, enfermedad que, por su frecuencia, ha sido una de las ms estudiadas en Chile. Diversos estudios epidemiolgicos,

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revisados por Montenegro, (32) revelan que el 5% de la poblacin mayor de 15 aos, presenta la enfermedad alcohlica y un 8% adicional bebe excesivamente. Lo anterior signif ica que existen cerca de un milln doscientos mil bebedores problema entre los 10.5 millones de chilenos. Estos bebedores se concentran, casi exclusivamente, en el sexo masculino y en la edad adulta: sus tasas aumentan desde los 24 (10%) hasta los 55 aos (8.3%). La prevalencia se concentra entre los grupos socioeconmicos bajos (sube de 1.9% en clase media baja a un 7.6% en clase obrera marginal). El desempleo, la separacin y la ruptura familiares son otros factores que se asocian a una mayor frecuencia de alcoholismo. Asimismo se ligan a ste, el provenir de familias en que existen alcohlicos y/o bebedores excesivos. En uno de nuestros estudios encontramos que, el 80% de los bebedores problemas estudiados tenan parientes alcohlicos, en comparacin a un 40% de los bebedores normales (18). La enfermedad fsica se liga completamente al alcoholismo, ya que ste es causa directa de algunas (cirrosis, gastritis, polineuritis, miocardiopatas, etc.) e indirecta de otras (cuadros respiratorios, neuropsiquitricos, etc.); por otra parte, existe coexistencia con patologas tan dismiles como la tuberculosis y la esquizofrenia. El tratamiento de estas afecciones se hace ms complicado cuando existe un alcoholismo. Dentro de los factores de riesgo psicolgicos que predisponen al alcoholismo, parece estar la depresin, tanto en el sentido de sndromes depresivos clnicos como en las estructuras depresivas de la personalidad. Esta asociacin ha sido documentada en el estudio recin citado, en el cual encontramos que, entre los bebedores problemas exista un 20% de sntomas depresivos severos, en comparacin a un 2.8% de los bebedores normales (18). El impacto del alcoholismo no es slo en el nivel mdico y psiquitrico sino tambin en el social. El 25% de los suic idios y el 52% de los crmenes contra las personas se realiza bajo el efecto del alcohol. El 70% de las ausencias al trabajo (especialmente el da lunes), se relaciona con la ingestin excesiva del alcohol. El Departamento de Economa de la Universidad de Chile, determin, en 1978,

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(33) que el costo econmico del abuso del alcohol en Chile, en 632,6 millones de dlares, de los cuales, la gran mayora se debe a prdidas de produccin (muerte prematura, menor productividad y accidentes -violencias) y una cantidad pequea (2.7 millones) a gastos de salud. La mortalidad por cirrosis heptica, es directamente proporcional al consumo per cpita. Esta mortalidad ha disminuido en pases donde el precio del alcohol ha aumentado, va mayores impuestos, como en Canad (34). En Chile, la tendencia en los ltimos aos, ha sido a aumentar el consumo, especialmente en el rubro licores cuyo consumo casi se ha duplicado en los ltimos seis aos. Adems. en 1974, se aboli una disposicin legal que restringa la superficie d e tierras cultivables que podan dedicarse a la siembra del vino. La poblacin activa que obtiene trabajo en la vitivinicultura y en la comercializacin de productos alcohlicos, se estima en un 5% de la poblacin total del pas (sin considerar la produccin clandestina). De la industria vitivincola viven alrededor de cien mil familias, absorve el 10% de la poblacin agrcola activa y representa el 30% de los impuestos generados por la agricultura. El sistema legal de distribucin (un negocio de expendio por cada 245 habitantes), es tambin una fuente de importantes ingresos para las municipalidades. La informacin anterior, producto de mltiples estudios epidemiolgicos realizados sobre el tema en Chile en los ltimos treinta aos, proporcionan una base factual para programas y acciones de prevencin primaria, secundaria y terciaria del alcoholismo, tal como lo ha hecho, Naveilln (29). Creemos que el caso del alcoholismo es un ejemplo de aproximacin cientfica a la intervencin en un problema de salud mental, ejemplo que pudiera aplicarse en otras patologas de alta prevalencia, como las neurosis.

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V. EL ROL DE LA EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA EN EL PLANEAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Las personas que toman decisiones con respecto a polticas de salud, as como los encargados de la planificacin de servicios, requieren informacin adecuada para adoptar decisiones y luego planificar la implementacin de estas. Sin embargo, si no existen datos objetivos, de todas maneras las decisiones se tomarn . La ventaja de acopiar informacin relevante, es que cuando esta existe, es probable que estas san mejores decisiones. La percepcin del pblico acerca de cuales son los principales problemas de Salud Mental es muchas veces errada. Un ejemplo de esta "distorcin perceptual" es la preocupacin por el problema de la drogadiccin juvenil, que si bien existe, no tiene las caractersticas masivas que le asigna la prensa (35). El rol de la epidemiologa psiquitrica es aportar informacin objetiva acerca de los principales problemas emocionales por los cuales consulta la poblacin, para as mejorar la planificacin de servicios, planificar mejor la preparacin de recursos humanos en salud mental, disear intervenciones preventivas que sean relevantes, y finalmente estimular la investigacin cientfica en el tema. Un ejemplo de inters acerca de la utilidad recin enunciada lo constituyen los resultados de los antes mencionados Estudios de Area Epidemiolgica de los Estados Unidos. Estos estudios se realizarn durante la decada de los 80 en cinco sitios diferentes de ese pas (Los Angeles, New Haven, Baltimore, St. Louis, North Carolina, y Puerto Rico), y utilizaron un instrumento estandardizado de diagnstico, el DIS, que hace dos tipos de estimaciones: la prevalencia vital ( o sea a lo largo de toda la vida) y la actual (de los ultimos seis meses). En ambos casos el diagnstico se formula de acuerdo a las categoras del DSM-III. Otra rea que se explor sistemticamente fue el uso de servicios de salud por parte de los encuestados, sea de salud general o de salud mental. Uno de los hallazgos interesantes de este estudio fue el que aquellas personas que tenan un diagnstico psiquitrico consultaban ms en los ltimos seis meses, no solo en relacin a ese diagnstico, sino en servicios de salud general; asimismo, eran

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hospitalizados ms frecuentemente, no solo por su cuadro psiquitrico, sino por condiciones mdicas de cualquier ndole. Fue asimismo interesante comprobar que muchos cuadros psiquitricos consultan , no al especialista, sino al mdico general o especialista de otras reas de la medicina. La proporcin de pacientes que utiliza servicios de salud mental es en general baja: alrededor del 15 a 20% en total, pero va aumentando en la medida que las condiciones se hacen ms severas: el porcentaje que consulta al especialista sube desde el 15% en el caso de los problemas ligados al abuso de sustancias qumicas, pasando por l 31% en el caso de las alteraciones del estado de nimo, al 47% en el caso de los cuadros esquiz ofrnicos. Sin embargo, es interesante constatar que an en el ltimo caso, un porcentaje mayoritario es visto por mdicos no psiquiatras. Estudios norteamericanos recientes sealan (36) que en un ao dado, el 57% de las personas en la poblacin general, y sin un diagnstico psiquitrico formal, visitan a un profesional de salud, y de stos slo un 3.4% corresponden a un problema emocional. De ese subgrupo con un desrden psiquitrico, el 2.1% consultan al mdico general y slo un 0.9% al especialista en Salud Mental. En el caso de los enfermos con un diagnstico psiquitrico, el 68% visitan a un profesional de salud de cualquier tipo, y en el 17% de los casos lo hacen por un problema de salud mental . Cuando de esto se trata, en un 7.9% concurre a un profesional de salud general, y en un 10.9% a uno especializado en desrdenes emocionales. Al desglosar por diagnsticos, los especialistas concentran los cuadros esquizofrnicos (35% de las visitas por ese diagnstico se hacen al especialista, vs. un 8.7% al mdico general), y los problemas por abuso de sustancias (9.5% vs. 3.8%). Los cuadros afectivos se reparten de manera ms pareja (13.4% al mdico general y 17.5% al especialista en salud mental). Un estudio reciente nuestro corrobora los datos norteame ricanos recin citados. Al encuestar a un grupo de trescientes consultantes en el nivel primario de atencin en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente durante 1990, encontramos que alrededor de un tercio era diagnosticado como presentando problemas de salud mental por los medicos generales (a pesar de que mas de la

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mitad presentaban sntomas psiquitricos de acuerdo al Cuestionario de Salud de Goldberg). De aquellos casos diagnosticados como con un problema emocional por el mdico general, solo un 15% era derivado al especialista, y el resto era manejado en el nivel local. Los datos anteriores demuestran el hecho de que, en diferentes partes del mundo, un numero mayoritario de los problemas psiquitricos acuden al sistema de salud general para resolver estos. VI. DESARROLLO DE SERVICIOS La Organizacin Mundial de la Salud ha insistido en que la poltica de desarrollar sistemas de atencin primaria de salud de buena calidad implica que estos sistemas deben contar con un componente de salud mental. No se trata de agregar dicho componente, ya que como acabamos de ver los problemas de salud mental ya estan presentes entre los de salud general, aunque frecuentemente pasan desapercibidos o se les ignora. "Es necesario ensear a reconocer estos problemas, y a que si esto no sucede, los pacientes quedan insatisfechos y los trastornos adquieren un carcter crnico, lo que provoca un nuevo desperdicio de recursos"(37). Seala la OMS que se ha demostrado que la eficiencia del personal de salud es mucho mayor si se le ensean tcnicas de entrevista y de asesoramiento psicolgico. Se ha demostrado asimismo que los agentes generales de salud de los centros comunitarios pueden identificar y tratar incluso trastornos mentales graves. "Los estudios piloto relizados en varios pases han confirmado que un programa de atencin de salud mental puede funcionar sin personal especializado. Esto no quiere decir que el especialista de salud mental sea superfluo: en el marco al que nos referimos, su funcin debera ser de supervisin y de formacin. La buena supervisin de los agentes de salud no especializados es indispensable para la integracin de los servicios de salud mental en la atencin primaria de salud. Agrega el documento mencionado de la OMS que el componente de salud me ntal en la atencin primaria comprende dos elementos que, lamentablemente a menudo se confunden: el primero destaca la importancia prctica de los

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conocimientos sobre ciencias psicosociales en la asistencia general, como elemento imprescindible para mejorar el funcionamiento de los servicios generales de salud, para contribuir al desarrollo socioeconmico general, para mejorar la calidad de vida y para promover la salud mental y emocional. El segundo elemento es la lucha contra los trastornos emocionales y neurolgicos. Esta es el rea de la Psiquiatra Comunitaria, que como el diagnstico de estos trastornos engloba por lo tanto los cometidos de la prevencin de los desrdenes psiquitricos y neurolgicos, as y el tratamiento de los casos, incluyendo la rehabilitacin de estos, en la comunidad. VIII. MODELOS PROPUESTOS De que manera se pueden organizar los servicios de Psiquiatra Comunitaria, si seguimos el modelo desarrollado hasta ahora? El documento de la Organizacin Mundial de la Salud antes aludido seala que "el principio bsico de esta modalidad es que las actividades de promocin de salud mental y las de prevencin y tratamiento de los trastornos mentales estn descentralizadas y que el paciente sea atendido en su propia comunidad o lo ms cerca posible de sta, hacindo esto en lo posible con recursos comunitarios". Sin embargo, reconoce que la atencin de salud mental descentralizada debe ser parte integrante de un sistema de salud amplio, con actividades en los sectores secundario y terciario que deben servir de apoyo a las del nivel primario. Desde el punto de vista de la OMS, "Las actividades de salud mental a nivel primario deben estar a cargo de los agentes generales de salud. Deben formar parte de sus tareas cotidianas. El objeto mismo de la descentralizacin de esta forma de asistencia quedara frustrado si se intentase establecer dispensarios especiales de salud mental en la comunidad". Como se pueden organizar las actividades de salud mental en los diferentes niveles de atencin? Revisemos someramente las acciones a realizar en cada uno de estos niveles: El escaln primario acta en la comunidad. Tipos de acciones que pueden confiarse a los voluntarios de salud comunitarios, son, de acuerdo a la OMS, el

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supervisar el desarrollo fsico y psquico de los nios; el detectar casos de trastorno mental y neurolgico importante y enviarlos al nivel inmediato superior de asistencia; el comprender los principios a que obedece el tratamiento prolongado y velar porque los pacientes reciban y tomen sus medicinas; el identificar los casos de abuso de drogas o de alcohol y darles asesoramiento; el localizar los casos de negligencia parental o malos tratos a los nios y adoptar medidas adecuadas, y finalmente el impartir cierta educacin en lo tocante a salud mental. Los agentes de atencin primaria apropiadamente capacitados pueden ayudar, educar y supervisar a los voluntarios de la comunidad. Adems, tendr contacto regular con el equipo del segundo nivel, debiendo ser capaz de mantener con ellos conversaciones informadas acerca de los pacientes o las necesidades de salud mental de la comunidad en conjunto. Cuales son algunas de las funciones que pueden desempear estos agentes de salud en el nivel primario? La OMS seala: - Facilitar atencin bsica tanto a enfermos mentales como fsicos; - Detectar trastornos mentales prioritarios, como son la epilepsia, los estados psicticos crnicos, la farmacodependencia y el alcoholismo, y las crisis emocionales y psquicas agudas; - Determinar los casos que deben ser examinados por el personal procedente del escaln secundario o ser enviados a un nivel superior; - Detectar los sntomas fsicos indicativos de un problema psquico subyacente; - Impartir educacin sobre salud mental; - Llevar un registro de los pacientes remitidos del nivel superior y que deban recibir medicacin prolongada; - Organizar programas sencillos de desarrollo personal, por ejemplo de adiestramiento en tcnicas de relajacin, fomento de actividades recreativas y ejercicio fsico, o asesorar sobre participacin en actividades comunitarias; - Mediante tcnicas de comunicacin, movilizar y motivar a grupos de apoyo mutuo y autoayuda;

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- Detectar casos de riesgo para la salud mental por causas tales como estrs familiar, pobreza, problemas fsicos, malas condiciones de trabajo, etc. El escaln secundario de asistencia est representado en general por los hospitales generales que atienden a una poblacin de 50000 a 500000 personas. En general estos hospistales deberan contar con un psiquiatra y un equipo de salud mental. Este equipo debera dedicar buena parte de su tiempo a visitar centros o consultorios de atencin primaria de salud. Las principales funciones en ese nivel son las siguientes: - Diagnstico, tratamiento y seguimiento de pacientes, incluso los enviados desde el nivel primario. Atencin adems de los pacientes hospitalizados y ambulatorios, as como de la realizacin de interconsultas enviadas por otros servicios del hospital cuyos enfermos pueden padecer trastornos esencialmente con componentes emocionales; - Educacin continuada, apoyo y supervisin de los agentes de atencin primaria y de personal de otros sectores. Para desempear adecuadamente esa funcin, el agente habr de tener formacin en ciencias sociales y del comportamiento, en planificacin comunitaria y en organizacin y evaluacin de servicios; - Enlace con otros sectores pertinentes a fin de promover la salud mental, y dar a conocer estos problemas tanto dentro como fuera del hospital; - Administracin de diversos tratamientos contra los trastornos mentales, incluso farmacoterapia, electroshock y psicoterapias mas complejas; - Mantenimiento eficiente de registros completos, en particular para el seguimiento y la continuacion del tratamiento de los casos de trastornos persistentes; El escaln terciario en los servicios de salud mental, de acuerdo a la OMS, est representado por el personal psiquitrico de los centros especializados, que pueden ser independientes o formar parte de complejos hospitalarios mayores. Muchas veces, esos centros especializados tienen adems funciones docentes. En ese nivel, los especialisstas atienden casos de diagnstico o tratamiento

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dificiles enviado por los escalones secundario y primario, organizan el adiestramiento en salud mental, para todos los niveles del servicio de salud, ejercen funciones de supervision del escaln secundario, efectan estudios y evaluaciones para todo el servicio de salud, y prestan servicios como consultores a los gobiernos y a los administradores superiores. "Cuando en el nivel primario se ignoran los problemas de salud mental, los servicios especializados pueden verse inundados por enfermos enviados (o que acuden espontaneamente) del escaln primario porque se estima que el tipo de atencin que necesitan slo puede facilitarse a este nivel. Paradjicamente, muchos de estos casos sufren trastornos que podran diagnosticarse y tratarse adecuadamente en sus propias comunidades, por lo que representa una sangra importante e innecesaria de recursos". Aunque es cada vez ms evidente que los agentes de salud no especializados pueden diagnosticar y tratar bastantes trastornos mentales y neurolgicos, los especialistas se resisten en ocasiones a lo que perciben como prdida de categora por delegar el tratamiento en el personal general de salud. Deberan comprender que su cometido es cada vez ms de educacin, consulta, supervisin, investigacin y evaluacin y que la importancia de su funcin de diagnstico y tratamiento de los casos mas arduos sigue invariable.

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TABLA 1: PREVALENCIA DE VIDA DE

ALGUNOS DIAGNOSTICOS

PSIQUIATRICOS SEGN CRITERIOS DSM III R EN LA PROVINCIA DE CONCEPCIN (Modificado de Vicente y Cols. 1991) TRASTORNO CUALQUIER TRASTORNO CIDI / DIS TRASTORNOS AFECTIVOS Depresin mayor Trastorno bipolar Distimia TRASTORNOS ANSIOSOS/SOMATOMORFOS Pnico sin agorafobia Ansiedad Generalizada Pnico con agorafobia Agorafobia Somatizacin Dolor somatomorfo ABUSO/DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Y ALCOHOL Dependencia al alcohol Abuso de alcohol Dependencia/abuso de marihuana Dependencia a sedantes Dependencia a anfetaminas Dependencia a nicotina TRASTORNOS ESQUIZOFRNICOS Esquizofrenia Trastornos esquizomorfos PERSONALIDAD ANTISOCIAL ESTRES POST TRAUMATICO DETERIORO PSICO-ORGANICO SEVERO 1.3 1.6 1.9 4 4.8 5.9 3.8 0.9 0.8 0.1 2.5 2.9 1.13 1.5 0.5 13.1 0.25 1.75 11.6 7.6 2.1 7.5 16.7 PORCENTAJE 36.5 16.4

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TABLA 2: PREVALENCIA DE VIDA POR SEXO DE ALGUNOS DIAGNOSTICOS PSIQUIATRICOS SEGN CRITERIOS DSM III R EN LA PROVINCIA DE CONCEPCIN (Modificado de Vicente y Cols. 1991) TRASTORNO HOMBRES (%) MUJERES (%) CUALQUIER TRASTORNO CIDI / DIS TRASTORNOS AFECTIVOS Depresin mayor 7.4 7.9 Trastorno bipolar 1.8 2.4 Distimia 5.3 9.5 TRASTORNOS ANSIOSOS/SOMATOMORFOS Pnico sin agorafobia 1.1 1.2 Ansiedad Generalizada 1.6 1.4 Pnico con agorafobia 0.5 0.5 Agorafobia 7.4 18.3 Somatizacin 0.5 Dolor somatomorfo 1.6 1.9 ABUSO/DEPENDENCIA DE SUSTANC IAS PSICOACTIVAS Y ALCOHOL Dependencia al alcohol 10.6 1.9 Abuso de alcohol 7.1 0.7 Dependencia/abuso de marihuana 1.1 0.2 Dependencia a sedantes 0.5 1 Dependencia a anfetaminas 0.3 0 Dependencia a nicotina 2.9 2.1 TRASTORNOS ESQUIZOFRNICOS Esquizofrenia 0.8 1.7 Trastornos esquizomorfos 1.6 1.7 PERSONALIDAD ANTISOCIAL 3.4 0.5 ESTRES POST TRAUMATICO 2.6 5.2 DETERIORO PSICO-ORGANICO SEVERO 5.8 3.9

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TABLA 3: PREVALENCIA DE VIDA POR EDAD DE ALGUNOS DIAGNOSTICOS PSIQUIATRICOS SEGN CRITERIOS DSM III R EN LA PROVINCIA DE CONCEPCIN (Modificado de Vicente y Cols. 1991) EDAD (n) 15-24 25-39 40-59 60+ TRASTORNOS AFECTIVOS Depresin mayor 7.96 6.69 8.72 7.39 Trastorno bipolar 3.54 2.11 1.54 Distimia 3.54 3.54 13.3 10.5 TRASTORNOS ANSIOSOS/SOMATOMORFOS Pnico sin agorafobia 1.3 1.1 1.5 Ansiedad Generalizada 0.4 1.4 3.1 1.1 Pnico con agorafobia 1.1 0.5 Agorafobia 11.5 14.4 15.4 8.4 Somatizacin 1.0 Dolor somatomorfo 2.1 2.6 3.2 ABUSO/DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Y ALCOHOL Dependencia al alcohol 1.8 3.9 12.9 7.4 Abuso de alcohol 3.6 4.9 2.1 4.2 Dependencia/abuso de marihuana 1.4 1.4 Dependencia a sedantes 0.4 2.1 Dependencia a anfetaminas 0.4 1.1 Dependencia a nicotina 1.8 3.2 2.6 2.1 TRASTORNOS ESQUIZOFRNICOS Esquizofrenia Trastornos esquizomorfos PERSONALIDAD ANTISOCIAL ESTRES POST TRAUMATICO DETERIORO PSICO-ORGANICO SEVERO 1.3 1.3 1.3 3.5 1.3 0.7 1.1 3.2 2.8 3.4 2.1 3.6 1.5 5.1 6.2 1.1 6.3 12.6

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