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Mise en oeuvre
Catherine Buge , Christelle Nozires Clinique des EMAILLEURS
Plan
Approche
Cas dutilisation
Identifier les causes postriori Identifier les causes priori
Conclusion
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Approche mthodologique
Champs explorer
Accidents Presquaccidents Dysfonctionnements Incidents sans consquence Plaintes,
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Quelques outils
Les 5 POURQUOI
La mthode ALARM
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Objectif: Remonter la cause originale d'un phnomne en ne se contentant pas de la premire explication venue, lie au symptme, mais en creusant la rflexion avec un questionnement approfondi.
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Objectif: Identifier les facteurs susceptibles dinfluer sur le processus de travail en les regroupant par familles
M comme main doeuvre, matriel, matire, mthode, milieu, management (voire mdicament)
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Mthode des 6M
Les causes-racines: elles sont identifies par rapport : - la main doeuvre (professionnels de toute catgorie, y compris hirarchie, directs, indirects, motivation, formation, absentisme, exprience) - au matriel (quipement, machines, petit matriel, capacit, ge, nombre, maintenance)
- la matire (consommables, pices, ensembles, fournitures, identification, stockage, qualit, manutention, lments transforms par le processus) - la mthode (faon de faire orale, crite, procdures, instructions, manuels)
- au milieu (environnement physique, conditions, ambiance, relations, fournisseurs, march, lgislation ) - au management (systme, oprationnel)
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Objectif: rechercher lensemble des causes daccident en considrant celui-ci comme laboutissement dun enchanement de faits
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- choix des actions mener: choisir dliminer un fait revient viter laccident AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
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Mthode ALARM
Association of Litigation And Risk Management
(dveloppe par Charles Vincent et son quipe, conue pour les activits cliniques hospitalires , inspire du modle de REASON
Objectif: Produire un protocole denqute et danalyse des incidents graves en identifiant notamment les causes latentes de lorganisation et de la gouvernance entrainant les erreurs patentes des quipes.
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Mthode ALARM
Causes-racines identifies par rapport :
- au
contexte institutionnel
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La visite de risques
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Objectif: Dtecter les principaux causes daccident dune activit (ou dun processus) par observation directe dans lexercice de l activit
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Causes potentielles de survenance daccident sur une activit de soins Prise de sang par picranienne scurise
Dpose conteneur 0,7L+ support / table au chevet du patient
Utilisation de gants? oui Enfilage des gants Prparation aiguille picranienne+ tubulure / tulipe Mise en place du garot Dsinfection Insertion de laiguille dans la veine Remplissage des tubes Retrait du garot
Aiguille sortie du bras lors de lintroduction du tube dans la tulipe Patient agit, tentant dintervenir sur le garrot ou laiguille
Extraction de laiguille
Compression (Main gauche) Activation systme de scurit (Main droite) oui Place dans le conteneur? non
A lextraction de laiguille
Dpose matriel dans le plateau Aprs arrt saignement si port de gants, retrait des gants
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La visite de risques
Ex: circuit du mdicament
Objectif: Amliorer la scurit sur lensemble des tapes du circuit du mdicament, depuis la prescription jusqu ladministration.
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La visite de risques
Ex: circuit du mdicament
Mthodologie applique:
Couplage de questionnaires et dobservation dorganisation pour apprhender: - le fonctionnement et ltude des barrires dj en place - la perception des professionnels concerns sur la scurit du circuit du mdicament - les erreurs de dispensation et dadministration lors de la visite
- lanalyse de scnarios dincidents / accidents pour identifier les dfauts de barrire du systme
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Remarques : La victime ne portait pas ses EPI (gants) : la piqure tait profonde et les EPI nauraient pas tait suffisants (gants non adapts)
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Actions dcides suite lanalyse Uniformisation de la taille des containers prsents sur les chariots
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Application des 5M
Prsence de germes saprophytes en quantit excessive dans lenvironnement Problmatique:
Demande manant du CLIN de raliser lanalyse des causes suite constatation dune drive dans la quantit de germes prsents dans lenvironnement
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MILIEU
MATERIEL
Stockage Utilisation
Protocole
Lavettes
Texture Usure
Pas appliqu
Chariot
Fiche technique
Moins performant
Mauvaise dilution
Stockage Premption
Prlveur
ASH
Remplacement
Formation
Pancarte incomprhensive
Gants
Frquence
Revtements
Mouvement de personnes
Non respect de l'indertiction
MATIERE
MAIN D'UVRE
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Eau Enpoussirement
Mobilier Ventilation chambres
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Les rsultats
Lempoussirement reste aussi important que le systme de traitement de lair soit coup ou pas
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Prlveur
ASH
Remplacement
Formation
Pancarte incomprhensive
Mouvement de personnes
Non respect de l'indertiction
MAIN D'UVRE
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Les rsultats
Audit ralis par linstitut Pasteur sur les techniques de bio-nettoyage
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Patiente corpulente
(AES)
IDE fatigue
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Action en cours
On peut supposer que la cause racine est due la forte corpulence de la parturiente avec toutes les difficults que cela entrane au niveau du maintien des carteurs face aux nombreuses couches graisseuses.
Essai dcarteurs plus longs, provenant dune autre spcialit
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Conclusion