Journe technique des gestionnaires de risque du Limousin 17/2/2011

Clinique des Emailleurs

ANALYSE DES CAUSES

Approche mthodologique
Anne Bardet EPSILIM

Mise en oeuvre
Catherine Buge , Christelle Nozires Clinique des EMAILLEURS

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Plan
Approche
Cas dutilisation
Identifier les causes postriori Identifier les causes priori

Exemples de mise en oeuvre

Application des 5 Pourquoi

Application de larbre des causes Mthode de larbre des causes

Conclusion
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Approche mthodologique

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Deux cas dapplication

les causes relles, postriori
Dmarche factuelle

les causes potentielles, priori Dmarche prospective

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Identifier les causes postriori

SIGNAL DALERTE INVESTIGATION ANALYSE DE CAUSES

Champs explorer
Accidents Presquaccidents Dysfonctionnements Incidents sans consquence Plaintes,
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Quelques outils
Les 5 POURQUOI

Les 6M et ISHIKAWA L arbre des causes

La mthode ALARM
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Mthode des 5 pourquoi

Objectif: Remonter la cause originale d'un phnomne en ne se contentant pas de la premire explication venue, lie au symptme, mais en creusant la rflexion avec un questionnement approfondi.
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Mthode des 6M et ISHIKAWA

Objectif: Identifier les facteurs susceptibles dinfluer sur le processus de travail en les regroupant par familles
M comme main doeuvre, matriel, matire, mthode, milieu, management (voire mdicament)
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Mthode des 6M
Les causes-racines: elles sont identifies par rapport : - la main doeuvre (professionnels de toute catgorie, y compris hirarchie, directs, indirects, motivation, formation, absentisme, exprience) - au matriel (quipement, machines, petit matriel, capacit, ge, nombre, maintenance)

- la matire (consommables, pices, ensembles, fournitures, identification, stockage, qualit, manutention, lments transforms par le processus) - la mthode (faon de faire orale, crite, procdures, instructions, manuels)
- au milieu (environnement physique, conditions, ambiance, relations, fournisseurs, march, lgislation ) - au management (systme, oprationnel)
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ISHIKAWA: une reprsentation ( )

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Mthode de larbre des causes

(labore par lINRS)

Objectif: rechercher lensemble des causes daccident en considrant celui-ci comme laboutissement dun enchanement de faits
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Mthode de larbre des causes

(labore par lINRS) Mthodologie applique:

- recueil des faits en termes concrets et objectifs

- construction de larbre des causes en partant du fait ultime avec deux questions: o qua-til fallu pour que ce fait apparaisse? o Est-ce suffisant ou a-til fallu autre chose?
- vrification de la logique de larbre

- choix des actions mener: choisir dliminer un fait revient viter laccident AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011

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Mthode ALARM
Association of Litigation And Risk Management
(dveloppe par Charles Vincent et son quipe, conue pour les activits cliniques hospitalires , inspire du modle de REASON

Objectif: Produire un protocole denqute et danalyse des incidents graves en identifiant notamment les causes latentes de lorganisation et de la gouvernance entrainant les erreurs patentes des quipes.
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Mthode ALARM
Causes-racines identifies par rapport :
- au

contexte institutionnel

- aux facteurs organisationnels et de gestion

- aux facteurs lis lenvironnement de travail - aux facteurs dquipe - aux facteurs individuels - aux facteurs lis la tche
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Identifier les causes priori Quelques outils

Lobservation instantane et lanalyse de droulement

La visite de risques

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Lanalyse de droulement par observation

Objectif: Dtecter les principaux causes daccident dune activit (ou dun processus) par observation directe dans lexercice de l activit

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Lanalyse de droulement par observation Mthodologie applique :

Raliser lobservation Dcrire lactivit par un logigramme (enchainement dtapes successives, de taches) logigramme Identifier les risques associs chaque tape ou tache Analyser la criticit du risque

Identifier les actions de prvention dj mises en place

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Causes potentielles de survenance daccident sur une activit de soins Prise de sang par picranienne scurise
Dpose conteneur 0,7L+ support / table au chevet du patient

Conteneur mal positionn, conteneur trop plein

Absence de gants facteur aggravant
non

Utilisation de gants? oui Enfilage des gants Prparation aiguille picranienne+ tubulure / tulipe Mise en place du garot Dsinfection Insertion de laiguille dans la veine Remplissage des tubes Retrait du garot

Aiguille sortie du bras lors de lintroduction du tube dans la tulipe Patient agit, tentant dintervenir sur le garrot ou laiguille

Extraction de laiguille
Compression (Main gauche) Activation systme de scurit (Main droite) oui Place dans le conteneur? non

A lextraction de laiguille

Systme de scurit difficile actionner dune seule main

Dpose tulipe + picranienne dans conteneur mobile Aprs arrt saignement si port de gants, retrait des gants Evacuation compresse Souille, gants Pose du pansement Dpose conteneur dans la salle de soins

Dpose matriel dans le plateau Aprs arrt saignement si port de gants, retrait des gants

Systme de scurit mal engag,aiguille sur le plateau

Evacuation compresse Souille, gants Pose du pansement Retour plateau dans la salle de soins Enfilage des gants

Piqre lors de linsertion (effort)

Dpose tulipe + picranienne dans conteneur 4L Stockage dchets

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La visite de risques
Ex: circuit du mdicament

Objectif: Amliorer la scurit sur lensemble des tapes du circuit du mdicament, depuis la prescription jusqu ladministration.
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La visite de risques
Ex: circuit du mdicament
Mthodologie applique:
Couplage de questionnaires et dobservation dorganisation pour apprhender: - le fonctionnement et ltude des barrires dj en place - la perception des professionnels concerns sur la scurit du circuit du mdicament - les erreurs de dispensation et dadministration lors de la visite

- lanalyse de scnarios dincidents / accidents pour identifier les dfauts de barrire du systme
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Exemples de mise en oeuvre la Clinique des EMAILLEURS

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Application des 5 Pourquoi

Analyse dun AES Fvrier 2010 Problmatique: En dposant laiguille dans le container dasri pos sur le chariot, la victime sest piqu la main qui maintenait le container

Remarques : La victime ne portait pas ses EPI (gants) : la piqure tait profonde et les EPI nauraient pas tait suffisants (gants non adapts)
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Description des faits

Mthode QQOQCP
QUI : Z (SFE), Docteur X, Docteur Y (Dclaration) QUAND : le Dimanche 07 fvrier 10h00

OU : Dans le couloir maternit en sortant dune chambre

QUOI : Piqre de la main avec une aiguille COMMENT : En dposant laiguille dans le container DASRI pos sur le chariot, la victime sest pique la main (qui maintenait le container DASRI) POURQUOI : daprs la victime : 1- Elle a tourn la tte au moment dinsrer laiguille 2- La victime reconnait une fatigue psychologique
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Analyse du premier facteur contributif

Pourquoi sest elle pique la main ? Interpelle par le docteur et tenait le container de la main gauche Pourquoi linterpellation la dconcentr ? Elle ne la pas vu arriver Pourquoi ne la-t-elle pas vu arriver ? Le docteur tait hors de son angle de vision Pourquoi tait-il hors de son angle de vision ? Son chariot tait en travers du couloir Pourquoi le chariot tait il en travers ? Prcipitation terminer les soins avant la visite des gyncologues
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Analyse du second facteur contributif

Pourquoi sest elle pique la main ? La main gauche tient le container DASRI
Pourquoi la main gauche tenait le container DASRI? Le Container nest pas fix Pourquoi le container nest pas fix ? Les systmes de fixation ne sont pas adapts Pourquoi Les systmes de fixation ne sont pas adapts ? La taille des containers peuvent tre diffrentes, il nexiste pas de systme valid (selon les tages fixation par garrot, coincement, pos...) Pourquoi pas duniformisation ? Achat considr comme non prioritaire
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Analyse du troisime facteur contributif

Pourquoi la victime reconnait une fatigue psychologique? Pas de rcupration mentale de sa semaine de travail Pourquoi la victime na-t-elle pas rcupr ? Formation le vendredi, travail du lundi au mercredi (8h00) et Dimanche et Samedi (12h00) Pourquoi avoir ce planning ? Cinq sages femmes en formation, difficult les remplacer Pourquoi 5 sages femmes en formation ? Formation dpendante du conseil de lordre des sage-femmes
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Actions dcides suite lanalyse Uniformisation de la taille des containers prsents sur les chariots

Achat de systmes de fixation pour les containers sur chariot

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Application des 5M
Prsence de germes saprophytes en quantit excessive dans lenvironnement Problmatique:

Demande manant du CLIN de raliser lanalyse des causes suite constatation dune drive dans la quantit de germes prsents dans lenvironnement
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Ralisation dun diagramme dIshikawa

METHODE
Pas adapt Mal appliqu Contamination eau Systme traitement air Pas adapt

MILIEU

MATERIEL
Stockage Utilisation

Protocole

Eau Enpoussirement Prlvement

Lavettes
Texture Usure

Nettoyage Mobilier Ventilation chambres

Pas appliqu

Pas connue Transport

Chariot

Fiche technique

Moins performant

Mauvaise dilution

Stockage Premption

Stockage Mal utilise

Technique Technique Formation

Produit Bote de glose

Temps entre prparation et utilisation Mauvaise utilisation Conditionnement

Prlveur

ASH
Remplacement

Formation

Pancarte incomprhensive

Gants
Frquence

Revtements

Mouvement de personnes
Non respect de l'indertiction

MATIERE

MAIN D'UVRE

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Premire cause retenue: Empoussirement des chambres

MILIEU
Contamination eau Systme traitement air

Eau Enpoussirement
Mobilier Ventilation chambres

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Les premires actions

Suspicion sur le systme de traitement de lair:

Ralisation des prlvements de surface dans deux chambres:

-une avec le systme de traitement de lair en fonctionnement -une avec le systme de traitement de lair coup

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Les rsultats
Lempoussirement reste aussi important que le systme de traitement de lair soit coup ou pas

Recherche dune nouvelle cause probable

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Deuxime cause retenue: Technique de nettoyage

Technique Technique Formation

Prlveur

ASH
Remplacement

Formation

Pancarte incomprhensive

Mouvement de personnes
Non respect de l'indertiction

MAIN D'UVRE
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Les actions de deuxime intention

Demande, au prestataire, danalyser: -les techniques de nettoyage utilises -la formation du personnel effectuant le nettoyage, notamment lors des remplacements
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Les rsultats
Audit ralis par linstitut Pasteur sur les techniques de bio-nettoyage

Mise en place dune nouvelle technique de bio-nettoyage

Obtention de rsultats satisfaisants
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Application de larbre des causes

AES au bloc opratoire Problmatique: Le mdecin, en voulant faire un point dhmostase, a piqu lIBODE qui tenait les carteurs

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Application de larbre des causes

Mode opratoire pendant la suture IBODE tenait les carteurs

Patiente corpulente

Nombreuses couches graisseuses

Champs opratoire peu accessible

IBODE avait les mains dans le champ opratoire

Mdecin pique lIBODE avec une aiguille souille

(AES)

Csarienne en urgence 13h00

IBODE na pas djeun

IDE fatigue

Taille maxi utilise dans cette spcialit

Ecarteurs non adapts une patiente corpulente

Ecarteurs difficiles maintenir en place

IBODE concentre sur les carteurs

IBODE na pas vu le docteur sapprocher avec le porte aiguille

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Action en cours

On peut supposer que la cause racine est due la forte corpulence de la parturiente avec toutes les difficults que cela entrane au niveau du maintien des carteurs face aux nombreuses couches graisseuses.
Essai dcarteurs plus longs, provenant dune autre spcialit
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Conclusion

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