Aula de Segunda Medrano - Planejamento

Especializao Multipro ssional em
Sade da Famlia
Universidade Aber ta do SUS
Eixo II - O Trabalho na Ateno Bsica Planejamento na Ateno Bsica
GOVERNO FEDERAL Presidente da Repblica Ministro da Sade Secretrio de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) Diretora do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES) Coordenador Geral de Aes Estratgicas em Educao na Sade Responsvel Tcnico pelo Projeto UNA-SUS UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Reitora Roselane Neckel Vice-Reitora Lcia Helena Pacheco Pr-Reitora de Ps-graduao Joana Maria Pedro Pr-Reitor de Pesquisa Jamil Assereuy Filho Pr-Reitor de Extenso Edison da Rosa CENTRO DE CINCIAS DA SADE Diretora Kenya Schmidt Reibnitz Vice-Diretor Arcio Treitinger DEPARTAMENTO DE SADE PBLICA Chefe do Departamento Antonio Fernando Boing Subchefe do Departamento Srgio Fernando Torres de Freitas Coordenadora do Curso Elza Berger Salema Coelho COMIT GESTOR Coordenadora do Curso Elza Berger Salema Coelho Coordenadora Pedaggica Kenya Schmidt Reibnitz Coordenadora Executiva Rosngela Leonor Goulart Coordenadora Interinstitucional Sheila Rubia Lindner Coordenador de Tutoria Antonio Fernando Boing EQUIPE E AD Alexandra Crispim Boing Antonio Fernando Boing Eleonora Milano Falco Vieira Marialice de Mores Sheila Rubia Lindner AUTORES Josimari Telino de Lacerda Lcio Jos Botelho Cludia Flemming Colussi REVISORA Maria Cristina Calvo
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Planejamento na Ateno Bsica
Eixo II
O Trabalho na Ateno Bsica

Florianpolis Universidade Federal de Santa Catarina 2012
2012 todos os direitos de reproduo so reservados Universidade Federal de Santa Catarina. Somente ser permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde que citada a fonte. ISBN 978-85-61682-38-5 Edio, distribuio e informaes: Universidade Federal de Santa Catarina Campus Universitrio, 88040-900 Trindade Florianpolis SC Disponvel em: www.unasus.ufsc.br. Ficha catalogrfica elaborada pela Escola de Sade Pblica de Santa Catarina Bibliotecria responsvel: Eliane Maria Stuart Garcez CRB 14/074
U588p Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Cincias da Sade. Especializao em Sade da Famlia Modalidade a Distncia. Planejamento na ateno bsica [Recurso eletrnico] / Universidade Federal de Santa Catarina; Josimari Telino de Lacerda; Lcio Jos Botelho; Cludia Flemming Colussi. Florianpolis, Universidade Federal de Santa Catarina, 2012. 62 p. (Eixo 2 O Trabalho na Ateno Bsica). Modo de acesso: www.unasus.ufsc.br Contedo do mdulo: Marco Referncial do Planejamento. O Planejamento na Ateno Bsica na Amrica Latina. O Processo de Planejamento na Ateno Bsica. ISBN: 978-85-61682-93-4 1. Planejamento em sade. 2. Ateno primria sade. 3. Planejamento estratgico. I. UFSC. II. Lacerda, Josimari Telino de. III. Botelho, Lcio Jos. IV. Colussi, Cludia Flemming. V. Ttulo. VI. Srie. CDU: 614:35
EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL Coordenao Geral da Equipe: Eleonora Milano Falco Vieira, Marialice de Moraes Coordenao de Produo: Giovana Schuelter Design Instrucional: Jimena de Mello Heredia Reviso Textual: Ariele Louise Barichello Cunha Design Grfico: Fabrcio Sawczen Ilustraes: Aurino Manoel dos Santos Neto, Rafaella Volkmann Paschoal, Fabrcio Sawczen Design de Capa: Rafaella Volkmann Paschoal
SUMRIO
Unidade 1 marcos referenciais do planejamento. ........................................13
1.1 O Processo de Planejamento............................................................................. 14 1.2 Por que planejamento na rea da sade?.......................................................... 16 1.3 Planejamento normativo e planejamento estratgico-situacional....................... 18
Referncias. ........................................................................................20 Unidade 2 o planejamento na ateno bsica na amrica latina. .....................23

2.1 Mrio Testa e o Pensamento Estratgico........................................................... 27 2.2 Carlos Matus e o Planejamento Estratgico Situacional (PES)............................ 30 2.3 O plano de ao da Escola de Medellin............................................................. 33 2.4 Planejamento Comunicativo.............................................................................. 33
Referncias. ........................................................................................35 Unidade 3 o processo de planejamento na ateno bsica.............................37

3.1 O Momento Explicativo...................................................................................... 38 3.2 O Momento Normativo...................................................................................... 51 3.3 O Momento Estratgico..................................................................................... 53 3.4 O Momento Ttico-Operacional......................................................................... 56
Referncias. ........................................................................................59 Sntese do Mdulo. ..............................................................................60 Autores..............................................................................................61
APRESENTAO DO MDULO
Neste mdulo, voc aprender sobre a evoluo histrica do Planejamento e sobre as etapas para a sua realizao na Ateno Bsica Sade. O mdulo est estruturado em trs unidades que iro subsidiar os passos para a realizao desse importante momento do trabalho nas equipes da Ateno Bsica. Refletiremos sobre como definir objetivos para a equipe e como criar etapas, desde a implementao at o monitoramento e a avaliao. Vamos tambm refletir sobre o alcance, ou no, das metas, aes e objetivos propostos. Adotamos a vertente de Carlos Matus, o chamado Planejamento Estratgico Situacional, por entendermos que se trata de uma abordagem prxima aos princpios do SUS e dos ideais da Reforma Sanitria Brasileira. Esperamos que os saberes aqui registrados possam auxiliar a sua prtica cotidiana e, principalmente, transformar a realidade da sade da comunidade em que voc atua como profissional da Ateno Bsica.
Ementa
Evoluo Histrica do conceito de Planejamento. Importncia do Planejamento na Ateno Bsica. Pensamento Estratgico e Planejamento Estratgico Situacional. Momento Explicativo. Momento Normativo. Momento Estratgico. Momento Ttico-Operacional. Objetivo geral Compreender a aplicabilidade do planejamento como ferramenta de Gesto dos Processos de trabalho da equipe da Ateno Bsica. Objetivos especficos

Reconhecer o Planejamento Estratgico no contexto da Ateno Bsica. Identificar a aplicabilidade do Planejamento Estratgico em situaes relacionadas realidade da prtica profissional. Reconhecer as possibilidades de operacionalizao do Planejamento Estratgico s equipes da Ateno Bsica.
Carga horria: 45h
Unidades de Contedo
Unidade 1: Marcos referenciais do Planejamento Unidade 2: O Planejamento na Ateno Bsica na Amrica Latina Unidade 3: O processo de Planejamento na Ateno Bsica
PALAVRAS DOS PROFESSORES

Seja bem-vindo ao mdulo de Planejamento na ateno bsica! Aps pouco mais de duas dcadas da sua implantao, em pleno funcionamento e na busca constante e dinmica de aprimoramento, o Sistema nico de Sade cada vez mais demandador de planejamento. O SUS perpassa todas as estruturas sociais e todas as esferas dos poderes pblicos, envolvendo uma gama de atores sociais, individuais ou coletivos, e o planejamento efetivo pode orientar para a consecuo dos seus objetivos. Articular interesses e sensibilizar um conjunto to diversificado de atores algo muito complexo, mas essa complexidade que nos coloca em alerta para entender e participar ativamente do processo. A sade um campo de interesses diversos, mas no h dvidas sobre a sua prioridade. A divergncia se d na compreenso de como implantar efetivamente o SUS. fato que muitas decises e definies do modelo de ateno adotado ainda so normativamente centralizadas, com papel acentuadamente indutor do nvel central. Entretanto, tambm fato que muitas estruturas locorregionais podem fazer diferena. Em todas elas, sejam municipais, regionais municipais, Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASFs) ou Unidades Bsicas, o diferencial o planejamento. No caso das Unidades de Sade e NASFs, a estruturao do processo de trabalho das equipes tem seu incio a partir da conformao sociocultural e epidemiolgica do territrio. Para xito de suas aes com vistas a assegurar, recuperar e manter a sade da populao sob sua responsabilidade, cabe s equipes identificarem os problemas de sade no territrio de abrangncia das Unidades. Com base nestas informaes, as equipes realizaro o planejamento e a programao local das aes de sade, a fim de estabelecer um plano de interveno e acompanhamento das aes implementadas. Este Planejamento Estratgico Situacional (PES) deve ser realizado com a participao social e popular. Este o caminho do breve trajeto pedaggico em que esperamos refletir sobre o planejamento como base fundamental para o processo de manuteno do que funciona, e para a transformao do que no funciona, para tal, se faz necessrio: a) compreender os aspectos tericos que do embasamento a um planejamento estratgico participativo; b) compreender o planejamento estratgico participativo como um processo retroalimentado; c) conhecer instrumentos do planejamento local e participativo para organizar o processo de trabalho da unidade de sade e NASF; d) compreender a importncia de cada momento para organizar o processo de trabalho da unidade de sade e NASF.
Esperamos, ainda, possibilitar a reflexo de como a equipe de sade, utilizandose de um planejamento estratgico participativo e a partir das informaes locais de sade, pode romper com a abordagem assistencial centrada na demanda individual espontnea e adotar a ateno sade, pautada em propostas originadas do perfil epidemiolgico da populao e da identificao de seus problemas de sade. Assim, esperamos que voc adquira os conhecimentos necessrios para operacionalizar um planejamento estratgico, construir um plano ou projeto que ajude a equipe de sade e do NASF a identificar os principais problemas da sua rea de abrangncia. Desta forma, voc estar apto a formular um conjunto de aes que possam melhorar a sade e a vida dos moradores do territrio sob a responsabilidade da unidade de sade. Bons estudos! Josimari Telino de Lacerda Lcio Jos Botelho Cludia Flemming Colussi
Unidade 1
1 MARCOS REFERENCIAIS DO PLANEJAMENTO

Planejar uma atividade prpria do ser humano. Pensar em objetivos futuros e definir estratgias para alcan-los orienta a atuao do homem em todos os espaos. Uma simples viagem de frias requer que decises sejam tomadas. Destino, roteiro, tipo de transporte, local de hospedagem devem ser definidos algum tempo antes para que tudo saia a contento, no perodo programado e dentro dos recursos disponveis. E veja que estamos falando de uma deciso particular, que envolve uma pessoa ou um grupo restrito, mas, cujo sucesso depende de uma srie de circunstncias. A disponibilidade de vagas nos hotis eleitos, o valor das dirias e a disponibilidade de passagens devem ser vistos antecipadamente, ou podem inviabilizar o roteiro ou destino pretendidos. Portanto, o que pretendemos no futuro exige decises no presente! Pensar no futuro, estabelecer objetivos e encontrar os meios para alcan-los uma das caractersticas que diferenciam os homens dos demais seres vivos. H muito tempo, esse processo foi designado de planejamento. Entretanto, nesta unidade, no falaremos do planejamento apenas como um processo mental individual, mas como um processo mais amplo, participativo e focado na retroalimentao. O planejamento constitui-se num instrumento contnuo para diagnosticar a realidade e propor as alternativas para transform-la, os meios para viabilizar que isso acontea e as oportunidades para executar as aes pensadas, o que demandar o reincio do ciclo.
Instrumento de diagnstico da: Alternativas transformadoras
Proposio de:
Realidade
Transformao da realidade Aes pensadas pela organizao para:

Figura 1 Planejamento
Transformao proposta
Meios para viabilizar a:
Unidade 1 - Marcos Referenciais do Planejamento
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Peter Drucker, considerado o pai da administrao, diz que o planejamento refere-se s implicaes futuras de decises presentes, e no s decises futuras (DRUCKER, 2002). O planejamento nasceu na rea da administrao, e teve como principal foco o processo de trabalho, com nfase no aumento da produtividade e na racionalidade econmica das organizaes. Posteriormente, passou a compor o ciclo administrativo e ganhou destaque no alcance de objetivos e metas para alm do escopo da eficincia.
Segundo Maximiano (2004), uma organizao tem por finalidade unificar esforos individuais para alcanar objetivos propostos para o coletivo. Uma organizao possibilita o alcance de objetivos e metas maiores dos que so possveis atingir individualmente. Da o motivo pelo qual diferentes pessoas compem uma organizao.
1.1 O Processo de Planejamento

As organizaes devem ser vistas como uma forma de seus membros viabilizarem futuros almejados, aportando recursos materiais e humanos para atingir seus propsitos, por conta de seus interesses e expectativas. Cada organizao tem uma finalidade que a tornou necessria e garantiu a sua estruturao. Trata-se da razo de ser da organizao, tambm denominada misso ou imagem-objetivo, que define a sua funo bsica na sociedade, nos termos dos produtos e dos servios que ela produz.
Na Prtica
J que estamos em um curso voltado para profissionais da Ateno Bsica e do NASF, vamos contextualiz-lo: voc trabalha em uma organizao pblica da rea da sade. Quais so suas caractersticas e em que se diferencia de uma organizao privada de sade? Qual a misso (imagem-objetivo) dessa organizao? Em que sua funo e seu desempenho contribuem para o alcance dessa misso?
O sucesso de uma organizao se d pelo cumprimento de sua misso. ela que agrega e orienta a ao de todos os seus membros e tem na figura do gestor o responsvel pela conduo do processo administrativo, dos recursos e das pessoas em sua direo. Portanto, a administrao de uma organizao requer um conjunto de tarefas e atividades realizadas sequencialmente e de modo contnuo, cujo papel do planejamento fundamental.
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Lacerda, Botelho e Colussi
O planejamento faz parte do que chamamos de ciclo administrativo, o qual engloba um conjunto de tarefas e atividades necessrias para administrar uma organizao de maneira sequencial e contnua. Este ciclo composto de pelo menos quatro etapas: o planejamento; a organizao-desenvolvimento; a execuo-direo; e o controle-avaliao.
Figura 2 Ciclo administrativo
O processo de planejamento incorpora a ideia de definio de objetivos e a formulao de estratgias1. Neste momento, tambm se analisa a realidade, buscando oportunidades e ameaas, alm de alianas que aumentem a capacidade de executar o plano. A etapa de Organizao-Desenvolvimento diz respeito logstica de disponibilizar os recursos necessrios para a execuo das aes planejadas no tempo oportuno e no lugar adequado. Isso inclui: a aquisio e manuteno de prdios e equipamentos; a reposio sistemtica dos materiais de consumo; e a gesto de competncias2.
1 Estratgia: maneira de agir para atingir os objetivos estabelecidos.
2 Gesto de competncias: preparao das pessoas envolvidas com os conhecimentos, habilidades e atitudes requeridas para o sucesso do plano.
A etapa da Execuo-Direo a que incorpora o processo de tomada de decises e a execuo das aes programadas, considerando permanentemente a oportunidade para executar os projetos e adapt-los ao contexto em que a ao efetivamente acontecer.
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A etapa do Controle-Avaliao corresponde ao momento em que se busca garantir que as aes executadas tenham sido cumpridas da maneira como haviam sido pensadas. Nesta etapa, ento, analisa-se o impacto que as aes proporcionaram na realidade; dentre os objetivos e metas, verificam-se quais os que foram atingidos, e o que poderia ser modificado ou incorporado para que eficincia, eficcia e efetividade sejam garantidas no decorrer do ciclo de gesto. Todas as informaes obtidas na etapa de avaliao devero servir de base para a etapa de planejamento (primeira etapa) do novo ciclo.
Na Prtica
Por falar em objetivos e metas, preciso que deixemos claras as diferenas entre os dois conceitos. O objetivo um propsito, diz respeito a um fim que se quer atingir. Em geral, no processo de redao dos objetivos, so utilizadas palavras de sentido mais amplo, como melhorar o funcionamento da Unidade de Sade. Para a efetivao dos objetivos so criadas as metas, que podem ser entendidas como objetivos quantificveis. Com metas definidas, mais fcil avaliar a eficcia das aes que precisam ser desenvolvidas. Vejamos alguns exemplos: a) aumentar o nmero de consultas em 30%; b) implantar o protocolo de acolhimento para 100% dos atendimentos da US; c) identificar 100% dos hipertensos e diabticos e inclu-los em grupos de acompanhamento peridico; d) ampliar em 30% o nmero de interconsultas com a equipe do NASF na rea de sade mental.
1.2 Por que planejamento na rea da sade?

Na sociedade moderna, praticamente todas as atividades produtivas esto vinculadas a uma ou mais organizaes. Alguns projetos sociais so to ambiciosos e complexos que s podem ser atingidos por meio da articulao de um amplo e, em geral, heterogneo conjunto de organizaes. o caso do setor da sade, que articula diferentes unidades, programas e servios para garantir o cuidado sade de toda a sociedade, conformando interesses e conflitos. Isso exige um grande esforo e muita competncia de gesto, o que impossvel realizar sem planejamento.
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Espao Social
Unidades de Sade Equipes de Sade da Famlia
Unidades Unidades mveis de de prontoateno de atendimento urgncia
Unidades Unidade de Unidade de especializaterapia internao das de ambulatorial hospitalar diagnstico
Figura 3 Complexidade do Sistema nico de Sade
O processo sade-doena est relacionado diretamente com o espao social. Assim, as equipes de sade precisam atuar de forma integral e estar integradas para promover, prevenir e recuperar a sade. dessa forma que se pode garantir o cuidado sade de toda a sociedade. evidente que o funcionamento desse complicado sistema de servios de sade exige um grande esforo e muita competncia na sua gesto para que consiga dar conta das expectativas e necessidades dos seus usurios.
Sendo o planejamento essencial para conduzir qualquer organizao, cabe verificar o que se entende por planejamento. Vrios so os autores que tratam deste tema. Apresentamos aqui as reflexes de Oliveira (2007), que sintetizam de maneira objetiva os principais aspectos conceituais da rea.
O propsito do planejamento pode ser definido como o desenvolvimento de processos, tcnicas ou atitudes administrativas que permitam avaliar as consequncias futuras de decises presentes e influenci-las (OLIVEIRA, 2007).
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A noo mais simples de planejamento a de no improvisao. Uma ao planejada uma ao no improvisada e, neste sentido, fazer planos coisa conhecida do homem desde que ele se descobriu com capacidade de pensar antes de agir [...] (GIOVANELLA, 1991).
O exerccio sistemtico do planejamento potencializa o alcance dos objetivos por reduzir as incertezas envolvidas no processo decisrio. Portanto, planejar uma atividade complexa por ser um processo contnuo de pensar o futuro, o que implica em tomada de deciso permanente, dentro de um contexto que sofre influncias constantes. Sua riqueza est no processo de anlise de uma realidade, que permite a identificao do que se deseja alcanar e das decises a serem tomadas para produzir os resultados esperados. Isso envolve modos de pensar a realidade, questionamentos para melhor compreend-la e um processo de deciso continuado sobre o qu, como e quando fazer, sobre quem so os responsveis pelas aes e sobre os custos envolvidos. Planejar, portanto, passa a ser uma necessidade cotidiana, um processo permanente para que se possa garantir diretrizes s aes desenvolvidas, corrigindo itinerrios, enfrentando imprevistos e buscando sempre caminhar rumo aos objetivos desejados. Quando se pretende alcanar objetivos complexos em organizaes, como no caso da sade, imprescindvel contar com um mtodo de planejamento. Existem diversos mtodos e tcnicas de planejamento que podem ser utilizados. importante conhecer suas caractersticas e identificar o processo histrico em que se inserem.
1.3 Planejamento normativo e planejamento estratgico-situacional

Veja que a forma como percebemos a realidade conduzir o processo do planejamento. Cabe aqui destacar que essa compreenso permite a adoo de duas formas no processo de gesto e planejamento: a postura normativa e a postura estratgica-situacional. A postura normativa assume alguns pressupostos em relao realidade:

a separao entre o sujeito e o objeto de atuao; a existncia de uma verdade nica expressa pelo diagnstico realizado pelo sujeito; a reduo da sociedade a comportamentos previsveis; a negao de outros sujeitos e resistncias;
Lacerda, Botelho e Colussi Planejamento na Ateno Bsica
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a ausncia de incertezas; a excluso da dimenso poltica; a perspectiva fechada para o projeto a ser executado, com a certeza de que, se seguidos os clculos minuciosamente realizados, o xito do planejamento estar garantido.
J a postura estratgica-situacional assume a realidade em um nvel de complexidade muito maior. Nesta postura:

sujeito e objeto se confundem; o sujeito parte do todo social, assim como outros interesses que se organizam para realizar seus prprios projetos; no existe um nico diagnstico da realidade cada grupo social, conforme seus valores, interesses e posies que ocupam na situao, possui seu prprio diagnstico; o comportamento dos demais sujeitos no pode ser reduzido a respostas previsveis a estmulos prvios, mas se caracteriza pela criao de alternativas muitas vezes surpreendentes, prprias da ao humana.
Com estes pressupostos, esse tipo de gesto se caracteriza pela incerteza, o campo em que ela transita incorpora a probabilidade do conflito e, por conta disso, o processo de planejamento s pode ser assumido como um processo aberto e sem final definido a priori.
Quadro 1 Caractersticas do planejamento normativo e do planejamento estratgico
Planejamento normativo
Predies nicas; plano por setores; certeza; clculo tcnico; e sujeitos so agentes.
Planejamento estratgico
Vrias apostas em cenrio; plano por problemas; incertezas e surpresas; clculo tcnico-poltico; e sujeitos so atores.

Para melhor compreendermos como essas posturas influenciaram o planejamento na ateno bsica, preciso voltar no tempo e conhecer a histria do planejamento na Amrica Latina, alm das origens do planejamento na ateno bsica, o que trataremos a partir da prxima unidade.
Leitura Complementar
GONZLEZ, M. M. L. Planejamento estratgico em sade com base em determinantes: o caso do municpio de Campo Bom (RS). Uma proposta metodolgica para a gesto descentralizada. Cincia & Sade Coletiva, 14 (Supl. 1): 1587-1597, 2009.
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SNTESE DA UNIDADE
Nesta unidade, voc foi apresentado a alguns conceitos introdutrios do planejamento, entendido como instrumento fundamental para a consecuo dos propsitos das organizaes. O setor sade, aqui assumido como um espao no qual se articulam diferentes unidades, programas e servios, conforma interesses e conflitos que precisam ser gerenciados. Os gestores tm no planejamento, portanto, um importante recurso para tal propsito. Apresentamos, ainda, dois modos de conceber o planejamento: o normativo e o estratgico. Na prxima Unidade aprofundaremos um pouco mais aspectos da origem do planejamento na ateno bsica com foco na Amrica Latina.
REFERNCIAS
DRUCKER, P. Administrando em tempos de mudana. So Paulo: Pioneira, 2002. GIOVANELLA, L. As origens e as correntes atuais do enfoque estratgico em planejamento de sade na Amrica Latina. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 7, n. 1, jan/mar. 1991. p. 26-44. Disponvel em: <http://www.scielo.br/ pdf/csp/v7n1/v7n1a04.pdf>. Acesso em: 23 abr. 2012. GONZLEZ, M. M. L. Planejamento estratgico em sade com base em determinantes: o caso do municpio de Campo Bom (RS). uma proposta metodolgica para a gesto descentralizada. Cincia & Sade Coletiva, v. 14, Supl. 1, p. 1587-1597, 2009. MAXIMIANO, A. C. A. Introduo administrao. 6. ed. So Paulo: Atlas, 2004. OLIVEIRA, D. P. R. Planejamento Estratgico: conceitos, metodologia e prticas. 23. ed. So Paulo: Atlas, 2007. RIVERA, F. J. U.; ARTMANN, E. Planejamento e gesto em sade: flexibilidade metodolgica e agir comunicativo. Cincia Sade Coletiva, v. 4, n. 2, p. 355365, 1999. TANCREDI, F. B.; BARRIOS, S. R. L.; FERREIRA, J. H. G. Planejamento em sade. So Paulo: FSP/USP, 1998. TEIXEIRA, C. F. (org.). Planejamento em sade: conceitos, mtodos e experincias. Salvador: EDUFBA, 2010. 161p.
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Unidade 2
2 O PLANEJAMENTO NA ATENO BSICA NA AMRICA LATINA

O planejamento foi adotado no mbito da esfera pblica pela Unio Sovitica a partir da Revoluo Russa, em 1917 (TANCREDI, 1998). Para garantir sucesso aos preceitos da revoluo bolchevique e para que o Estado se tornasse socialista, algumas medidas foram necessrias. Uma delas foi a planificao do setor de eletricidade como forma de impulsionar a industrializao e o crescimento do pas. Foi no planejamento centralizado que o Estado sovitico encontrou uma soluo para atender as suas necessidades, elaborando o plano quinquenal que garantiu o rpido desenvolvimento dessa nao. Por conta disso, o planejamento pblico foi estigmatizado por algumas dcadas, sendo associado a determinadas ideologias no compatveis com o liberalismo econmico predominante no Ocidente. A crise econmica mundial de 1929, expressada pela quebra da bolsa de Nova York, mudou essa concepo. Em decorrncia da gravidade da situao, as autoridades polticas e os agentes econmicos passaram a aceitar as ideias de interveno do Estado na economia, especialmente a partir da divulgao das ideias de John Maynard Keynes que identificou, nessa interveno, uma das alternativas prticas para a recuperao da economia e a preveno de novas crises.
Figura 4 John Maynard Keynes Fonte: Wikimedia Commons.
Aps a Segunda Guerra Mundial, a preocupao poltica e acadmica era explicar o porqu do subdesenvolvimento endmico do continente latino-americano. Neste cenrio, o planejamento surge como instrumento de superao do desequilbrio identificado entre a estagnao sul-americana e a grandeza das economias europeias, rapidamente recuperadas a partir da reestruturao econmica garantida pelo Plano Marshall.
Voc pode conhecer um pouco mais sobre o Plano Marshall acessando: <http:// www.infoescola.com/historia/plano-marshall/>. Acesso em: 24 abr. 2012.
O planejamento na Amrica Latina surgiu na dcada de 60 do sculo XX devido necessidade de qualificar a gesto das polticas sociais.
Unidade 2 - O Planejamento na Ateno Bsica na Amrica Latina
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A avaliao negativa sobre os resultados dos planos de desenvolvimento econmico aplicados pelos pases desta regio permitiu a incorporao de novas demandas e variveis at ento no atendidas pelas intervenes econmicas estatais. Incorporou-se, em parte, a preocupao com um processo mais equilibrado, cujos investimentos visassem ao desenvolvimento social e poltico. Era preciso que o crescimento econmico assegurasse o avano do pas, para tanto, transformaes polticas, sociais e econmicas eram exigidas. Desta forma, a sade, a educao, a modernizao da estrutura fundiria e da administrao pblica foram assumidas como elementos necessrios ao desenvolvimento da regio. Na rea da Sade, os primeiros programas surgiram a partir da dcada de 1960, aps a Reunio de Ministros do Interior dos Pases das Amricas, ocorrida em Punta Del Este, Uruguai. Nesta ocasio, foi elaborada a Carta de Punta Del Este, que influenciou o lanamento do Programa Aliana para o Progresso, formulado pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS). Responsvel por assessorar os pases na elaborao dos planos e definir orientaes para a elaborao do planejamento na ateno bsica, a OPAS buscou a parceria do Centro Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social da Universidade Central da Venezuela (CENDES) para a elaborao de um mtodo de planejamento denominado mtodo CENDES/OPAS. O mtodo CENDES/OPAS de programao sanitria, apresentado em 1965, foi o primeiro instrumento de planejamento e programao sistemtico aplicado pelos sistemas nacionais de sade no continente americano. O mtodo assentava-se em clculos de inspirao econmica visando potencializar a relao custo-benefcio. Este mtodo, fundamentado no paradigma da eficincia do uso de recursos, tornou-se referncia obrigatria para o planejamento na ateno bsica durante quase uma dcada na Amrica Latina. Tratava-se de um planejamento pautado na postura normativa, cuja principal crtica se referia ao fato de o planejador atuar como agente externo e adotar um sistema em que no se consideravam outros atores (TANCREDI; 1998). O papel do planejador era o de encontrar as tcnicas mais eficientes para enfrentar as doenas ou problemas de sade, de acordo com as prioridades determinadas. Essa definio de prioridades baseada em critrios objetivos dava ao mtodo uma aparncia cientfica e um carter racional ao planejamento, independentemente de quem o fazia. A partir do final da dcada de 70 e incio dos anos 80 do sculo XX, surge uma nova forma de encarar o planejamento na ateno bsica, que nasceu, dentre outras causas, dos fracassos e das crticas ao mtodo normativo adotado at ento. Essa nova concepo consistia no pensamento estratgico, que teve como objetivo principal superar problemas inerentes formulao normativa de planos. A postura estratgica-situacional assume a realidade em um nvel de complexidade muito maior. Nesta postura, sujeito e objeto se confundem, pois o sujeito parte do todo social, assim como outros interesses que se organizam para realizar seus prprios projetos.
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Para o planejamento estratgico-situacional no existe um nico diagnstico da realidade, j que cada grupo social, conforme seus valores, interesses e posies que ocupam na situao, possui o seu diagnstico, a sua verdade. Neste mbito, o comportamento dos demais sujeitos no pode ser reduzido a respostas previsveis ou a estmulos prvios, mas caracteriza-se pela criao de alternativas, muitas vezes surpreendentes, prprias da ao humana. A partir destes pressupostos, a gesto se caracteriza pela incerteza; o campo em que ela transita incorpora a probabilidade do conflito e, por conta disto, o processo de planejamento s pode ser assumido como um processo aberto e sem final definido a priori.
Planejamento Normativo
Planejamento estratgico situacional
Criao de al ternncias surpreendent es Respostas pr evisveis Geridos pela
s incertezas
Expressam o desejvel de um diagn a partir stico Baseado em
Expressa o po
ssvel
problemas t
cnicos
Baseado em problemas da situao
Figura 5 Diferenas entre planejamentos
Giovanella (1991), Rivera e Artman (2010) reconhecem que os grandes avanos do pensamento estratgico foram:

reconhecer a existncia dos conflitos nas relaes; admitir o planejador como ator social do sistema planejado; aceitar a existncia de mais de uma explicao diagnstica; e pressupor a existncia de sistemas sociais histricos, complexos, incertos, que no foram bem definidos.
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So trs as vertentes do planejamento estratgico elaboradas por autores latinoamericanos:

1. a de Mrio Testa, com a Formulao do Pensamento Estratgico, o Postulado
de Coerncia e a Proposta de Diagnstico;

2. a de Carlos Matus, com a proposta do Planejamento Estratgico Situacional; e 3. a de Emiro Trujillo Uribe e Juan Jos Barreneche, com o plano de ao da
Escola de Medellin, elaborado para o alcance das Metas Sade Para Todos da OMS, em 2000. Os pontos elementares comuns a todos eles so:

reconhecer a existncia de conflitos; admitir o planejador como ator social do sistema planejado; aceitar a existncia de mais de uma explicao diagnstica; e pressupor a existncia de sistemas sociais e histricos, complexos, no bem definidos e incertos (Rivera e Artman, 1999).
Quadro 2 Sntese das vertentes do planejamento estratgico na Amrica Latina
O Pensamento Estratgico de Mario Testa

Caracteriza-se pela exaustiva discusso acerca do poder dos atores sociais em cena, desde a concepo de poder
como relao de dominao, at a discusso do poder como ideologia transformadora de uma sociedade opacificada; apresenta uma tipologia do poder, classificando-o em tcnico, poltico e administrativo, cujos recursos e circunstncias conjunturais, temporais e sociais determinam a lgica e a estratgia da programao no setor sade.
O Planejamento Estratgico Situacional de Carlos Matus

Objetiva focaliza
estabelecer uma proposta alternativa planificao normativa; o componente poltico e o carter interativo do processo de planificao; caracteriza-se pela exaustiva discusso sobre os atores sociais em situao de governo, suas relaes, a identificao de problemas e sua tipificao, o estudo do cenrio e os momentos de planejamento, nos quais identificam-se os momentos explicativo, o normativo, o estratgico e o ttico-operacional; e o sujeito do planejamento partcipe de todo o processo e, como tal, deve compreender o espao de produo social no qual est inserido e agindo.
O Plano de ao da escola de Medellin

Tenta
trazer para a discusso do planejamento na ateno bsica o conceito de necessidades sociais atravs do critrio das condies de vida; espaos-populao so objeto do planejamento, entendidos como espaos complexos e multidimensionais nos quais habitam grupos populacionais relativamente homogneos quanto s condies de vida; reconhece a historicidade, a complexidade, a fragmentao, a incerteza e o conflito como caractersticas inerentes ao processo social; e em termos operacionais, essa perspectiva abrange a definio de subgrupos populacionais segundo critrios de acessibilidade geogrfica aos servios de sade e de resolubilidade, isto , do perfil de oferta dos servios segundo a composio tecnolgica.
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Lgia Giovanella fez um excelente relato sobre as correntes de pensamento estratgico em sade na Amrica Latina. Confira em: GIOVANELLA, L. As origens e as correntes atuais do enfoque estratgico em planejamento de sade na Amrica Latina. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 7, n. 1, p. 26-44, jan/mar., 1991. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/ v7n1/v7n1a04.pdf>. Acesso em: 23 abr. 2012.
2.1 Mrio Testa e o Pensamento Estratgico

A contribuio de Mrio Testa consistiu em conceber o pensamento estratgico a partir das reflexes resultantes das experincias realizadas durante toda a sua histria desde a sua participao na elaborao do Mtodo CENDES/OPAS.
Figura 6 Mrio Testa ( direita) Fonte: Agncia Fiocruz de Notcias.
So trs as principais contribuies tericas de Mrio Testa para o planejamento estratgico: o diagnstico situacional; o poder; o postulado de coerncia.
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Sua reflexo terica parte do pressuposto de que a resoluo dos problemas de sade extrapola os limites setoriais e de que no possvel o tratamento setorial isolado de seu contexto social, assim como no possvel modificar o social s a partir de propostas setoriais. Portanto, fundamental o reconhecimento do social como totalidade. Esta seria a nica maneira de se conseguir uma correta caracterizao do setor e de formular propostas que o articulem com outras formulaes. O diagnstico situacional , portanto, fundamental na perspectiva de planejamento proposta pelo autor.
Para Testa, o centro da problemtica estratgica o poder que ou pode ser exercido. Partindo da definio de poltica como uma proposta de distribuio do poder, e estratgia como uma forma de implementao de uma poltica, Mrio Testa elaborou uma tipologia do poder em sade, distinguindo-o em:

poder administrativo, correspondente s atividades e processos que implicam o manejo de recursos; poder tcnico, definido pelo uso de conhecimentos e tecnologias em qualquer dos nveis de funcionamento no setor sade; e poder poltico, expresso por meio da defesa dos interesses dos diversos grupos envolvidos no setor.
O modo como estas distintas formas de poder se relacionam definiro o caminho que ser percorrido para construir o poder de classe e o alcance da transformao necessria e objetivada. Logo, a chave do sucesso a acumulao e consolidao do poder. Nesta perspectiva, Testa aponta diversos mbitos, isto , os espaos sociais e institucionais nos quais se inserem os atores polticos: a administrao central, os servios de sade e a academia. Deste modo, podemos pensar na identificao dos diversos espaos de poder que se apresentam no mbito das instituies de sade, distinguindo o tipo de poder exercido pelos vrios atores em funo de suas posies na estrutura do setor. Portanto, fundamental para o planejamento identificar os atores e o tipo de poder que eles exercem para potencializar ou resolver o problema priorizado.
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Por exemplo, em uma Unidade de Sade o processo de trabalho est condicionado aos trs diferentes tipos de poder. H profissionais de diversas categorias com diversificados saberes tcnicos que so necessrios resoluo dos problemas de sade da populao. O saber mdico, por exemplo, de suma importncia, especialmente para o diagnstico, e configura o poder tcnico. Porm, ele extremamente limitado para assegurar o completo reestabelecimento da sade da coletividade, ou mesmo dos indivduos que o procuram. Esse poder tcnico est condicionado aos demais poderes. Um deles o poder administrativo, a coordenao da Unidade de Sade, que lhe dar condies ao exerccio profissional, provendo material e organizao administrativa para a realizao da consulta clnica. Outro poder ao qual ele est condicionado o poder poltico, expresso pelo secretrio de sade. ele que articula diferentes setores e recursos para assegurar o cumprimento da integralidade, que oferece mecanismos de acesso ao paciente, ou garante o processo teraputico com medicamentos e servios especializados de referncia necessrios. Por fim, ele tambm est condicionado ao poder tcnico de outros profissionais de sade que complementam sua ao teraputica, por exemplo, os profissionais do NASF, como o fisioterapeuta ou o terapeuta Ocupacional, nos casos de leses por esforos repetitivos, ou o psiclogo nos casos de depresso.
Outra contribuio de Testa foi o chamado Postulado de Coerncia, que consiste em um diagrama que representa as relaes que podem ser estabelecidas entre propostas polticas, consubstanciadas em um determinado projeto. Os elementos explicitados no diagrama so os propsitos de um Governo, os mtodos utilizados para concretiz-los e a organizao das instituies onde se realizam as atividades governamentais. A importncia desse postulado se deve a sua aplicabilidade para o estudo de processos de formulao e implementao de polticas de sade. Por meio dele, pode-se realizar uma anlise de coerncia entre os propsitos de um Governo, expressos em seus planos e programas, os mtodos e as tecnologias de gesto de polticas utilizadas para viabiliz-los, e uma anlise, tambm, da organizao das instituies, o que poder configurar-se como favorvel ou desfavorvel formulao e implementao de uma determinada poltica.
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PAPEL DO ESTADO
PROPSITO ORGANIZAO MTODO
DETERMINAO
CONDICIONAMENTO
HISTRIA
Figura 7 Postulado de Coerncia Mario Testa Fonte: LINS; CECLIO, 1998.
TEORIA
Na Prtica
Considerando os princpios do SUS, a poltica de Ateno Bsica e a estrutura dos servios em seu municpio, reflita sobre a atual proposta de atuao do NASF a partir do Postulado de Coerncia de Testa.
Voc pode saber, com maiores detalhes, sobre aspectos da abordagem de Mario Testa no artigo de Ligia Giovanella, intitulado Planejamento Estratgico em Sade: uma discusso da abordagem de Mrio Testa. Cad. Sade Pblica. 1990, vol. 6, n. 2, p. 129-153. ISSN 0102-311X. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/ v6n2/v6n2a03.pdf>. Acesso em 24 de abr. de 2012.
2.2 Carlos Matus e o Planejamento Estratgico Situacional (PES)

O Planejamento Estratgico Situacional de Carlos Matus surgiu da reflexo sobre a necessidade de aumentar a capacidade de governar. Ele concebeu o planejamento como um processo dinmico e contnuo que precede e preside a ao, e que envolve aprendizagem-correo-aprendizagem. Sua contribuio consistiu em elaborar um mtodo de planejamento em que ao, situao e ator social formam um todo complexo, centrado em problemas e em operaes que devero ser efetuadas para san-los.
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Matus toma como ponto de partida a noo de situao, entendida como um conjunto de problemas identificados, descritos e analisados na perspectiva de um determinado ator social. Problema definido por esse autor como algo considerado fora dos padres de normalidade para um ator social. Esses padres so definidos a partir do conhecimento, do interesse e da capacidade de agir do ator sobre uma dada situao. Por sua vez, ator social uma pessoa, um grupamento humano ou uma instituio que, de forma transitria ou permanente, capaz de agir, produzindo fatos na situao. Segundo Matus, a concepo situacional do Fonte: Wikimedia Commons. planejamento reconhece a existncia de mltiplos atores, sugerindo uma viso que adote aes estratgicas e comunicativas entre eles para a construo de consensos acerca dos problemas a enfrentar, dos objetivos a alcanar e das alternativas de ao a serem desenvolvidas. Um dos elementos centrais da obra de Matus o chamado tringulo de governo. Para o autor, governar exige a articulao constante de trs variveis: projeto de governo, capacidade de governo e governabilidade do sistema. O projeto de governo o contedo das proposies dos projetos de ao, sendo este no apenas produto das circunstncias e interesses do ator que governa, mas, tambm, da sua capacidade de governo. A capacidade de governo diz respeito capacidade tcnica, ao manejo de mtodos, s habilidades e s experincias de um ator e sua equipe de governo para conduzir o processo social at os objetivos estabelecidos, dependendo da governabilidade do sistema e do contedo das proposies do projeto de governo. Quanto governabilidade do sistema, esta se refere s variveis que so controladas pelo ator; quanto mais variveis decisivas ele controlar, maior ser sua liberdade de ao e maior ser para ele a governabilidade do sistema. Matus desenvolveu uma proposta conceitual e metodolgica intitulada Planejamento Estratgico Situacional (PES), que contempla um conjunto de mtodos a serem utilizados nos diversos momentos do processo de planejamento, quais sejam, o explicativo, o normativo, o estratgico e o ttico-operacional. Em nosso curso, adotaremos o Planejamento Estratgico Situacional de Carlos Matus, por seu potencial de instrumentalizao no cotidiano dos servios ao desenvolver e propor um mtodo de planejamento participativo. O Planejamento
Figura 8 Carlos Matus
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Situacional de Carlos Matus surge da reflexo sobre a necessidade de aumentar a capacidade de governar. Para tanto, ele elaborou um mtodo de planejamento em que ao, situao e ator formam um todo complexo, centrado em problemas e em operaes que devero ser desencadeadas para o enfrentamento dos mesmos.
Quadro 3 Momentos do Planejamento Estratgico Situacional
Momento Explicativo
quando se analisa a realidade presente e o hiato que existe entre o agora e o futuro desejado. Nele se desenvolve a complexa tarefa de identificar e selecionar problemas, explicar com profundidade as causas de cada um e do conjunto dos mesmos. Trata-se de marcar a situao inicial do plano. um momento importante que deve contar com a participao ampla de todos os atores envolvidos para anlise dos problemas que os afetam. o momento em que se estabelece o que deve ser. Nele so definidas as operaes que em diferentes cenrios levam mudana da situao inicial em direo situao ideal. Deve, portanto, estar centrado no direcionamento de suas operaes para a efetivao dos objetivos, sendo, para isto, necessrio promover a discusso cuidadosa da eficcia de cada ao em relao situao objetivo, relacionando os resultados desejados com os recursos necessrios e os produtos de cada ao. o momento em que se analisam as restries e as facilidades que interferem no cumprimento do desenho normativo. Relaciona-se s questes de viabilidade e, portanto, aos obstculos a vencer para aproximar a realidade da situao eleita como objetivo. Neste momento so identificados os atores envolvidos no processo e o grau de concordncia e oposio dos mesmos ao futuro desejado e s aes previstas. o momento decisivo, quando toda a anlise feita nos momentos anteriores se transforma em ao concreta. momento de realizar e de monitorar as aes, com proposies de mudanas ou de ajustes ao longo do processo.
Momento Normativo
Momento Estratgico
Momento Ttico-operacional
Destacamos que a noo de momento rompe com a ideia de etapas sequenciais do planejamento. Neste caso, as aes e as estratgias so definidas e viabilizadas a partir do conhecimento prvio e estanque da realidade e este processo ser finalizado com a identificao de indicadores capazes de medir o desenvolvimento das propostas no limite temporal previsto. De forma distinta, a noo de momento indica que as etapas se desenvolvem, na realidade, de modo simultneo, havendo apenas o predomnio de um momento sobre o outro e que, se necessrio, possvel retomar o momento anterior e ajust-lo frente a uma nova demanda (TEIXEIRA, 2010). importante ressaltar, ainda, que a abordagem aqui adotada trata-se, na verdade, de uma adaptao de vrias tcnicas sugeridas por Matus, agregada teoria do Agir Comunicativo3.
3 Esta teoria ser abordada, sucintamente, em breve, na seo 2.4.
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2.3 O plano de ao da Escola de Medellin

No final da dcada de 1980, a OPAS/OMS realizou uma srie de seminrios que culminaram com o encontro na cidade de Medellin, Colmbia. Tais seminrios geraram o documento Salud para todos en el ao 2000: implicaciones para la planificacin y administracin de los sistemas de salud, que teve a participao de vrios autores. Baseado em planejamento e administrao estratgica, e influenciado por autores como Testa e Matus, esse plano aprofunda o reconhecimento das foras em conflito existentes em uma sociedade. Desta forma, ele aponta na direo do controle social e da Ateno Primria em Sade (APS) para a consecuo das metas do Sade Para Todos no ano 2000. Mais que uma nova formulao, trata-se de um plano de ao que visa a ampliar a participao da populao em grupos ou subgrupos especficos, entendendo a complexidade dos processos sociais e da necessidade de comprometimento da sociedade para efetivas mudanas na sade.
2.4 Planejamento Comunicativo

Outra importante concepo de planejamento que surge aps as vertentes do planejamento estratgico, na dcada de 90, o planejamento comunicativo. Ele representa um contraponto aos enfoques de planejamento estratgico em sade, tendo por referncia a Teoria do Agir Comunicativo (TAC), do filsofo alemo Jurgen Habermas. A partir da identificao das limitaes de alguns dos enfoques estratgicos como a viso instrumental e quantitativa do poder, a sobrevalorizao das situaes do conflito implicando uma viso reificada do outro, a ausncia de maior aprofundamento analtico da dimenso da cultura, o insuficiente tratamento da estratgia de negociao cooperativa e uma discusso ainda instrumental do fenmeno da liderana buscou-se desconstruir o planejamento estratgico e propor uma verso mais comunicativa, orientada pela busca do entendimento e pela preocupao com a legitimidade dos planos. Com base na teoria de Habermas, busca-se explorar os elementos comunicativos que, segundo o autor, embora presentes na obra de Matus e Testa, encontramse, ainda, insuficientemente aprofundados. Um aspecto fundamental do enfoque comunicativo a busca da integrao, da possibilidade de um projeto solidrio, entendido como desafio gerencial permanente. Podem ser estimulados vrios mtodos que criem a possibilidade
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de fluxos de comunicao ampliada e de negociao de compromissos, no h, portanto, a pretenso de uma exclusividade metodolgica. Ressaltamos que a perspectiva comunicativa no se reduz escolha de mtodos, mas envolve o processo gerencial como um todo, a partir de uma racionalidade ampliada para alm da racionalidade de fins, considerando o mundo da vida dos atores envolvidos numa postura dialgica que motive a construo de projetos que possam ser assumidos coletivamente como compromissos. Ajudar a desenvolver uma dinmica de direo que potencialize o dilogo gerador de compromissos , ento, o fio condutor de uma nova compreenso do planejamento que no consegue mais se divorciar da gesto. A reflexo do agir comunicativo deve ser incorporada ao longo do processo de planejamento local. Portanto, ela deve propiciar a negociao e a pactuao de aes e de compromissos entre os participantes do planejamento, visando ampliao do potencial de xito das aes planejadas.
SNTESE DA UNIDADE
Nesta unidade, voc foi apresentado s diferentes correntes do planejamento no locus da concepo estratgica. Como pde observar, so poucas as diferenas entre elas, e em vrios aspectos as correntes de planejamento se complementam. Voc pde, ainda, conhecer a abordagem que elegemos em nosso curso: o planejamento estratgico situacional e os quatro momentos para sua elaborao. Na prxima unidade, refletiremos um pouco mais sobre a aplicao desta abordagem na Ateno Bsica.
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REFERNCIAS
GIOVANELLA, L. As origens e as correntes atuais do enfoque estratgico em planejamento de sade na Amrica Latina. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 7, n. 1, p. 26-44, jan/mar., 1991. Disponvel em: <http://www.scielo.br/ pdf/csp/v7n1/v7n1a04.pdf>. Acesso em: 23 abr. 2012. LINS, A. M., CECLIO, L. C. O. The UNI Program in Brazil: an evaluation of the coherence of its development and implementation processes. Interface Comunicao, Sade, Educao, v. 2, n. 3, 1998. RIVERA, F. J. U.; ARTMANN, E. Planejamento e gesto em sade: flexibilidade metodolgica e agir comunicativo. Cincia Sade Coletiva, v. 4, n. 2, p. 355365, 1999. RIVERA, F. J. U.; ARTMANN, E. Planejamento e gesto em sade: histrico e tendncias com base numa viso comunicativa. Cincia Sade Coletiva, v. 15, n. 5, p. 2265-2274, 2010. SIQUEIRA, J. Problemas: a soluo criativa comea pela definio correta (online). 2007. Disponvel em: <http://criatividadeaplicada.com/2007/12/09/problemas-asolucao-criativa-comeca-pela-definicao-correta>. Acessado em 13 de jan. de 2011. TANCREDI, F. B.; BARRIOS, S. R. L.; FERREIRA, J. H. G. Planejamento em sade. So Paulo: FSP/USP, 1998. TEIXEIRA, C. F. Planejamento e Programao Situacional em Distritos Sanitrios: Metodologia e Organizao. In: Mendes E. V. (org.). Distrito Sanitrio O processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo - Rio de Janeiro: Hucitec Abrasco, 1993. p. 237-66. TEIXEIRA, C. (org.). Planejamento em sade: conceitos, mtodos e experincias. Salvador: EDUFBA, 2010. p. 161.
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Unidade 3
3 O PROCESSO DE PLANEJAMENTO NA ATENO BSICA

Planejar consiste basicamente em decidir com antecedncia o que ser feito para mudar condies insatisfatrias no presente ou evitar que condies adequadas venham a deteriorar-se no futuro (CHORNY, 1998, p. 6).
O conceito de planejamento descrito por Chorny nos remete noo de processo, continuidade algo sempre em construo na busca de uma situao almejada a partir da anlise da situao em que nos encontramos. E isto mesmo. Como falamos anteriormente, um aspecto fundamental para o xito de nossa atuao em quaisquer campos saber aonde queremos chegar, qual o nosso ponto de chegada: a imagem-objetivo! Para alcan-la, lanamos mo do planejamento, ferramenta que permitir a identificao dos problemas que distanciam ou impedem a consecuo dos nossos objetivos para que, aps a identificao, elaboremos aes para realiz-los. Fica claro, ento, que as primeiras questes a serem respondidas ao iniciarmos o processo de planejamento so:
1. Aonde queremos chegar? 2. Quais os objetivos a serem alcanados? 3. Qual a situao que consideramos ideal?
Na Prtica
Suponhamos que voc j tenha identificado a misso da sua organizao. Agora, pense: qual a situao atual em seu local de trabalho e qual o cenrio ideal? Aonde voc e sua equipe querem chegar?
O planejamento nos permite alcanar a imagem-objetivo, o futuro desejado, construindo um caminho entre o presente e o ponto almejado. Por isso, o processo de planejamento deve englobar a anlise das nuances da situao atual, a avaliao dos recursos polticos, econmicos, administrativos e cognitivos, e a compreenso do posicionamento dos atores que dominam estes recursos para a elaborao de aes adequadas ao alcance dos objetivos. Sem planejamento, os objetivos so perdidos de vista e a prpria administrao de recursos materiais, humanos e financeiros passa a ser considerada o objetivo final. Ou seja, os meios se tornam os fins.
Unidade 3 - O Processo de Planejamento na Ateno Bsica
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Conforme indicamos na Unidade 2, neste curso trabalhamos com o referencial terico do planejamento estratgico situacional. Ele se diferencia do planejamento normativo por se orientar por problemas, e no por planos setoriais. Esta forma de planejamento est intimamente relacionada anlise da realidade que, por sua vez, muda muito e rapidamente. Trabalhar com planos setoriais e de longo prazo, alm de no permitir a anlise da realidade em suas vrias dimenses, ocasiona a sua incoerncia em relao realidade mutante, o que pode, portanto, tornar ineficaz este tipo de planejamento. Para realizar o planejamento estratgico, vamos estabelecer alguns passos, contextualizando-os dentro dos quatro momentos do planejamento estratgico situacional, abordados no tpico anterior:
Quadro 4 Passos do Planejamento Estratgico Situacional
1. Diagnstico: identificar os problemas (atuais e futuros) e os fatores que contribuem para a situao observada; 2. identificar e definir prioridades de interveno para implementar solues; 3. descrever e explicar os problemas; 4. definir estratgias ou cursos de ao que possam ser seguidos para solucionar os problemas e definir os responsveis pelo desenvolvimento destas aes; e 5. definir os procedimentos de avaliao e monitoramento da implementao da ao para avaliar se o que foi proposto est adequado aos objetivos, e se os resultados so os esperados.
3.1 O Momento Explicativo

O processo de planejamento comea com o reconhecimento da realidade e dos problemas por meio da identificao das condies indesejveis que devem ser modificadas. Desta maneira, o passo 1 do planejamento o diagnstico da situao.
Passo 1 - Diagnstico
Essa identificao pode (e deve) ser realizada a partir da anlise das informaes disponveis e pode, tambm, utilizar a experincia e o conhecimento da equipe acerca da realidade em questo. Quem planeja quem governa e preside a ao, quem tem possibilidade de intervir na realidade. Os interessados em alterar algum cenrio planejaro no mbito de sua governabilidade, ou ampliaro o seu poder de intervir sobre a realidade. Assim, no mbito de atuao da Unidade de Sade, todos os tcnicos devem participar do planejamento das aes, incluindo a equipe do NASF, nos aspectos que forem pertinentes. E no se pode esquecer ou excluir a participao da populao nesse processo.
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O primeiro passo, portanto, para identificar os problemas e as necessidades de sade de uma populao consiste em conhecer o seu territrio de atuao. Este (re)conhecimento deve ser obtido pelos profissionais da equipe de ateno bsica, pelos integrantes do NASF, e at mesmo pela populao local. A equipe dever definir os limites geogrficos e a populao referente a este espao dever, tambm, perceber a dinmica social, cultural e de servios instalados no local; e, ainda, reconhecer os aspectos epidemiolgicos em questo.
Na Prtica
Desta forma, inicialmente voc vai precisar de um mapa que represente graficamente o bairro ou territrio sob a responsabilidade de sua equipe de sade. O mapa uma estratgia para visualizar espacialmente o territrio sob sua responsabilidade e, com isso, apreender suas particularidades. Uma possibilidade , utilizando-se de um mapa territorial (geofsico) da regio onde est sua unidade, definir a rea de abrangncia do servio, circunscrevendo a sua imagem no mapa (delimitaes, fluxo, barreiras etc.). Outra possibilidade utilizar ferramentas gratuitas da internet para o mesmo propsito.
A definio do territrio sob a responsabilidade da sua equipe de sade deve levar em conta diversos fatores. O mais importante o tamanho da populao residente, que no deve ultrapassar os quatro mil habitantes (aproximadamente mil famlias) para cada equipe na ateno bsica. As equipes do NASF oferecem apoio ao nmero de Unidades de Sade definido pelo Ministrio da Sade conforme a conformao da equipe do NASF. A definio da rea de responsabilidade da unidade e das respectivas equipes , geralmente, realizada conforme a rea de planejamento e de administrao da Secretaria Municipal de Sade, em conjunto com as prprias unidades. Ela deve ser revista periodicamente para corrigir problemas decorrentes das alteraes demogrficas e estruturais no territrio. Caso essa definio no exista, ela dever ser feita pelas equipes e unidades de forma negociada com o nvel central da Secretaria Municipal de Sade (SMS).
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Figura 9 Mapa territorial indicativo
Com o mapa definido, a equipe dever realizar, de preferncia com os agentes comunitrios de sade e lideranas da comunidade, uma visita s diversas reas do bairro, buscando conhecer com mais detalhes a rea de abrangncia da unidade de sade e a rea sob sua responsabilidade. Durante esta visita, sero identificadas e anotadas no mapa as principais caractersticas urbansticas e sociais:

o fluxo da populao nas ruas, os transportes, as barreiras geogrficas que dificultam o acesso da populao unidade e circulao no bairro; as caractersticas das moradias e do seu entorno; as condies de saneamento bsico; a infraestrutura urbanstica caractersticas da ocupao do espao urbano, como ruas, caladas, praas, espaos de lazer e paisagismo; as condies do meio ambiente, como desmatamento ou poluio; os principais equipamentos sociais, como escolas, creches, centros comunitrios, clubes, igrejas e outros servios que a populao utiliza para desenvolver a sua vida no territrio; as reas em situao de risco que pode ser de vrias ordens.
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Depois de percorrer o territrio e colher as informaes elencadas, a equipe dever aperfeioar o mapa inicial (Figura 5) transformando-o em um mapa inteligente4, capaz de informar mais do que apenas os acidentes geogrficos ou as obras virias e construes ali instaladas. Um mapa inteligente evidenciar informaes que antes constavam ocultas.
4 Ao observar o mapa, possvel refletirmos: Considerando as condies de vida e os eventos e informaes de sade que voc incluiu no mapa, a populao que mora neste territrio se distribui de forma homognea em toda a rea de abrangncia da Unidade de Sade? Que reas concentram mais problemas? Por qu?
Figura 10 Mapa territorial indicativo
Na Prtica
Voc pode utilizar a relao das doenas de notificao compulsria (SINAN) do ltimo ano para, no mapa da rea de abrangncia da unidade de sade, colocar um ponto no local de residncia de cada caso notificado. Voc pode fazer isso com outras informaes disponveis, como as famlias que recebem bolsa-famlia, ou os casos de crianas com o peso abaixo do percentil 10 da Tabela de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento (ACD). Para cada informao que a equipe incluir no mapa, sugerimos faz-lo em uma folha mais fina e transparente (ou num plstico), de forma que essas informaes se sobreponham ao traado das ruas e s outras referncias includas no mapa principal.
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Posteriormente, necessria a sistematizao de um conjunto de indicadores demogrficos, socioeconmicos e epidemiolgicos:

Quadro 5 Indicadores demogrficos, socioeconmicos e epidemiolgicos
a) Indicadores demogrficos: total da populao na rea e sua distribuio por sexo e faixa etria. b) Indicadores socioeconmicos: condies de moradia, educao, renda familiar, trabalho, lazer, segurana. c) Indicadores de nvel de sade: natalidade, mortalidade, morbidade (doenas de notificao compulsria), cobertura vacinal, condies de saneamento bsico e meio ambiente. d) Outras informaes: marcadores do SIAB, indicadores de oferta de servios de sade (rede pblica e privada) na rea de abrangncia.
A partir da caracterizao da populao, necessrio estabelecer um processo de reflexo e de discusso coletiva em torno das informaes existentes, aproveitando a experincia acumulada dos atores envolvidos gestores, tcnicos, profissionais de sade, comunidade para a identificao dos problemas propriamente ditos.
INDICADORES EPIDEMIOLGICOS
INDICADORES DEMOGRFICOS
INDICADORES SOCIOECONMICOS
REF
LEXO ATORE S
PROBLEMAS
Figura 11 Processo de reflexo dos atores
Antes, porm, vamos esclarecer um pouco o que definimos como problema. Podemos, assim, conceituar toda e qualquer situao considerada insatisfatria ou impeditiva para um ator alcanar seus propsitos. Ou seja, todo fator, aspecto ou situao que impede a realizao da imagem-objetivo. Se considerarmos a agilidade com que a realidade muda e a diversidade de atores envolvidos nos processos de delineamento dessa realidade, bem como as diferenas de percepo de uma mesma realidade, concluiremos que os problemas variam na perspectiva de quem os identifica. E mesmo entre integrantes de uma
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mesma realidade, o que problema para um ator social pode ser oportunidade para outro. Por exemplo, a gravidez na adolescncia pode ser problema para a sociedade e para o setor sade, mas uma oportunidade de reconhecimento e valorizao da adolescente na violenta e conflituosa comunidade em que reside. Portanto, a identificao e priorizao de problemas deve ser um processo de construo coletiva, envolvendo uma ampla gama de atores sociais interessados em mudar uma dada realidade, ou identificados com um mesmo objetivo. Mas como operacionalizar esse diagnstico? Sugerimos que voc e sua equipe de trabalho montem uma Oficina de Anlise da Situao, na qual sejam apresentados os dados disponveis caracterizao da populao, suas condies de vida e perfil epidemiolgico , para que os atores envolvidos possam relacion-los com a realidade tal como a percebem, e apontem uma lista de problemas de sade. Desta forma, realiza-se algo anlogo ao brainstorming5.
5 O brainstorming (literalmente: tempestade cerebral, emingls) ou tempestade de ideias, mais que uma tcnica de dinmica de grupo, uma atividade desenvolvida para explorar a potencialidade criativa de um indivduo ou de um grupo, colocando-a a servio de objetivos pr-determinados. Fonte: <http://pt.wikipedia. org/wiki/Brainstorming>.
Tipologia de Problemas
Dentre as diversas formas de categorizar problemas, optamos pela classificao segundo a natureza, a posio na organizao, a governabilidade e a complexidade.
PROBLEMA NATUREZA POSIO NA ORGANIZAO INTERMEDIRIOS TERMINAIS

GOVERNABILIDADE COMPLEXIDADE
ATUAIS POTENCIAIS
CONTROLE
TOTAL
ESTRUTURADOS QUASEESTRUTURADOS
BAIXO CONTROLE FORA DE CONTROLE
SOLUCIONADOS
Figura 12 Classificao de problemas
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a) Segundo a natureza

Problemas atuais so os identificados no presente. Exigem soluo imediata. Problemas potenciais so problemas que podem acontecer no futuro. Exigem aes de controle ou interveno sobre os fatores de risco. Problemas solucionados j ocorreram no passado. Exigem aes de manuteno ou de consolidao epidemiolgicas para evitar reincidncia. Problemas intermedirios referentes organizao e ao funcionamento dos servios. Problemas terminais referentes s necessidades e s demandas de sade e doena da populao. Problemas de controle total sua soluo depende apenas do interesse dos atores envolvidos no planejamento. Problemas de baixo controle necessitam de estratgias de convencimento de outros atores para potencializar a atuao sobre os mesmos. Problemas fora de controle no h poder de interveno sobre eles. Interferem na realidade, mas no h como intervir. Devem ser considerados no planejamento enquanto clareza na anlise situacional. Problemas estruturados so mais simples em virtude de terem causas conhecidas e solues geralmente consensuais. Problemas quase-estruturados so mais complexos, geralmente tm muitas causas (multicausais), nem sempre fceis de serem identificadas, e nem sempre tem propostas consensuais para sua soluo.
b) Segundo a posio na organizao

c) Segundo a governabilidade

d) Segundo a Complexidade

Na rea da sade, h sempre a presso da demanda, o cotidiano absorvente e, desta forma, a tendncia darmos ateno apenas aos problemas atuais. No entanto, no podemos esquecer que planejar buscar aumentar nossa atuao para alm do dia a dia, pois, da mesma forma que a determinao do processo sade-doena mltipla e complexa, tambm os problemas so complexos. Portanto, devemos planejar para atuar em problemas terminais, visando a melhorar os nossos resultados e no os nossos produtos. Melhorar os nossos indicadores mais importante que ter maior nmero de consultas. Antes de continuarmos nossa reflexo, veremos na tabela 1 se voc assimilou os diferentes tipos de classificao de problemas. Classifique os problemas abaixo segundo os aspectos indicados:
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Tabela 1 Priorizao de problemas
Problema Aumento dos casos de

complicaes de diabetes.
Natureza
Posio na Organizao
Governabilidade
Complexidade
Insuficincia de pessoal tcnico

nas reas de enfermagem e odontologia na
US.
Existncia de esgoto a cu aberto prximo aos locais de lazer das crianas. Calor insuportvel nos consultrios mdicos e odontolgicos da US nos meses de dezembro a maro. Tenso no relacionamento da equipe com a comunidade, inclusive com cenas de violncia na recepo.
Definio dos Problemas

Identificar, diagnosticar bem um problema de extrema importncia, de modo que s haver soluo factvel se o diagnstico estiver correto. Assim, devemos descrever os problemas da forma mais completa e precisa possvel, pois somente com o seu conhecimento poderemos solucion-los. Cada problema identificado deve ser descrito em termos de qu, quem, quando e onde ele se apresenta; ou seja, para que o problema seja realmente caracterizado como tal, deve ter alguns parmetros, como as dimenses, a abrangncia geogrfica, a populao atingida e o tempo em que est acontecendo. Outro aspecto importante quanto ao diagnstico dos problemas refere-se participao da comunidade neste processo. Quanto maior for a participao da comunidade, mais aprofundado ser o diagnstico e, portanto, mais precisa a abordagem do problema.
No caso de uma organizao pblica, de forma mais clara do que nas organizaes privadas, a sociedade quem paga a conta ou seja, os custos para mant-la funcionando. Assim, nada mais adequado que conhecer a comunidade sob a responsabilidade da unidade de sade. Afinal, ela quem patrocina a organizao e o seu sujeito de direito, isto , a sua razo de existir. Alm disso, ela que conhece o detalhamento dos problemas e contribuir sobremaneira para a sua identificao e explicao.
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Nas Unidades Locais de Sade, so muitos os problemas que independem de nossa atuao, pois uma srie de insumos6 e de situaes so definidos em outras instncias administrativas. Porm, a soluo tambm depende da forma como enfrentamos os problemas. Partamos de uma situao-problema que motivo de contnuas reclamaes: as filas para o atendimento na sua unidade. A primeira deciso saber como ser definido o problema, sob que ponto de vista, e quem participar dessa definio.
6 Do ingls, in (put) + (con)sumo. Neologismo com que se traduz a expresso inglesa input, que designa todas as despesas e investimentos que contribuem para a obteno de determinado resultado, mercadoria ou produto at o acabamento ou consumo final. Fonte: Michaelis Moderno Dicionrio da Lngua Portuguesa (2007).
Figura 13 O problema das filas na ULS Quadro 6 Exemplo de definio e de soluo para a situao-problema
Definio do problema
No h pessoal suficiente no acolhimento e na ateno.
Soluo do problema
Aumentar o nmero de pessoas atendendo. (Isso depende de voc?). Trocar o sistema de registro e/ou estudar medidas alternativas para o registro no horrio de pique. Reunir as equipes e estabelecer um escalonamento de horrios de atendimento aos pacientes. Providenciar treinamento do pessoal.
H muita burocracia e o registro extremamente difcil.
Pico de demanda em alguns horrios. Pessoal pouco capacitado.
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Podemos inferir que h muitas faces de um mesmo problema e que nem sempre a soluo depende exclusivamente da nossa atuao, pois ela tambm est relacionada a outros nveis ou outras instncias do sistema de sade.
Passo 2 Priorizao de problemas

Devido grande quantidade de problemas identificados na prtica, muitas vezes o diagnstico torna-se muito detalhado, no permitindo a definio de estratgias de interveno. Portanto, para que o processo de planejamento no se restrinja ao diagnstico, fundamental estabelecer uma ordem de prioridades para a resoluo de alguns problemas. Inicialmente, sugerimos os seguintes questionamentos:

O problema muito frequente? Ele considerado importante? Existem conhecimentos e recursos disponveis para que a equipe de sade possa enfrent-lo?
Este processo de seleo de prioridades pode ser realizado com a utilizao de critrios objetivos de deciso, ou com base em preferncias subjetivas dos atores envolvidos. Na literatura da rea de planejamento na ateno bsica, os critrios objetivos geralmente utilizados para a priorizao de problemas de sade da populao provm do mtodo CENDES-OPAS, que so (TEIXEIRA, 2010):

a magnitude relacionada com o tamanho do problema. Quantas pessoas so atingidas e com qual frequncia? a transcendncia trata-se da importncia do problema. Quanto mais gente se interessa, maior transcendncia e importncia tem o problema; a vulnerabilidade o grau de fragilidade que um problema tem quando se desenvolvem as intervenes possveis com a tecnologia disponvel. Quanto mais fcil a possibilidade de um problema ser resolvido ou diminudo por meio de uma interveno, mais vulnervel ele ; os custos so referentes quantidade de recursos que precisam ser disponibilizados para solucionar o problema.
Os trs primeiros operam em proporo direta; o ltimo, em proporo inversa, ou seja, quanto maior a magnitude, transcendncia e vulnerabilidade do problema, maior a evidncia do que deve ser priorizado, e quanto menor o custo de interveno, mais indicativo da possibilidade de ser priorizado. Agora, que j lhe apresentamos os aspectos importantes para a definio e a priorizao dos problemas, e com base no levantamento de dados para o seu diagnstico, liste todos os problemas encontrados na anlise de sua realidade.
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Na tabela 2 abaixo, defina, a partir de um debate com o grupo envolvido no planejamento, o valor para cada critrio de priorizao do problema. Considere uma pontuao cuja escala seja 0 para a inexistncia do critrio analisado, 1 para pouco, 2 para um padro mdio, 3 para um nvel alto e 4 para um nvel muito alto. O somatrio classificar o grau de prioridade dos problemas, segundo esta avaliao tcnica.
Tabela 2 Priorizao dos problemas
Problema
Magnitude Tamanho
Transcendncia Interesse
Vulnerabilidade Reverso
Urgncia Espera
Custo Recursos
Total
Aps a priorizao, a etapa seguinte a explicao dos problemas: suas causas e consequncias. Abordaremos este assunto a seguir.
Passo 3 Descrio e explicao dos problemas

Se planejar sinnimo de conduzir conscientemente, no existir ento alternativa ao planejamento. Ou planejamos ou somos escravos da circunstncia. Negar o planejamento negar a possibilidade de escolher o futuro, aceit-lo seja ele qual for (MATUS, 1996, Tomo 1, p. 14).
Para que consigamos planejar, temos que conhecer verdadeiramente o problema, suas causas e consequncias. Uma das formas de apropriao da situao a partir dos descritores dos problemas informaes quantitativas ou qualitativas dos mesmos. No se trata aqui de elencar as causas ou as consequncias, mas de caracterizar o problema, de forma que tenhamos a dimenso e a localizao do que preciso enfrentar. Trata-se de informar-se sobre o tamanho, a populao, a localizao e a temporalidade do problema. Essa descrio orientar posteriormente o descritor de resultado, ou seja, o quanto do problema esperamos solucionar com o conjunto de aes definidas no plano, e qual o efeito esperado do planejamento.
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Na Prtica
Digamos que o problema priorizado seja o aumento dos casos de gravidez na adolescncia. Para mais detalhamento, trabalha-se com vrios descritores (D1, D2, D3): D1: Aumento em 20% das gravidezes entre 2008 e 2012. D2: O crescimento foi maior em meninas da classe de renda muito baixa no perodo 2008-2012. D3: A grande maioria abandonou a escola, e alm de no ter relao estvel, em muitos casos no tem relao com o pai. Quanto mais descritores levantarmos, maior ser o conhecimento acerca do problema; desta maneira, devemos buscar englobar todas as relaes de causa. Tendo conhecimento do fato, a questo central responder: O que estaria causando o aumento da gravidez na adolescncia? Na verdade, trata-se de uma verdadeira rede de porqus, ou seja, uma pergunta, ao ser respondida enseja outra, at o esgotamento da explicao.
Cada causa identificada vir acompanhada da pergunta o que a causou, e assim por diante, at esgotar sua explicao. Devemos proceder da mesma forma para os descritores D2 e D3, lembrando que uma causa pode ser comum a dois ou mesmo aos trs descritores. Desta forma, necessrio que estabeleamos o fluxo de relao causal para obter a rede explicativa. Este fluxo deve ser seguido na descrio das consequncias. Imaginarmos a construo de uma rvore explicativa uma estratgia: o problema seria o caule, suas causas a raiz, e suas consequncias a copa.
CONSEQUNCIAS
PROBLEMA CENTRAL
CAUSAS
Figura 14 Esquema da rvore explicativa
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Podemos, tambm, estabelecer um fluxograma situacional conforme proposto por Carlos Matus, com a utilizao de quadros e setas.
MANUTENO DA LGICA DE
REPRODUO SOCIAL
OCORRNCIA MAIOR EM
CONSEQUNCIAS
CLASSES MAIS BAIXAS
CONTINUIDADE DAS CONDIES DE RISCO MENOR BUSCA AO SERVIO DE SADE
CRESCIMENTO DA TAXA DE
MORTALIDADE INFANTIL
AUMENTO DO NMERO DE
BEBS DE BAIXO PESO
AUMENTO DOS CASOS DE GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA

SURGIMENTO DE DROGAS SEXUALMENTE INDUTORAS RELAO COM O AUMENTO
DO CONSUMO DE DROGAS
MULTIPILICIDADE DE PARCEIROS E DE RELAES
FALTA DE USO DE MTODOS

ANTICONCEPCIONAIS
AUMENTO DO APELO MIDITICO

RELACIONADO SEXUALIDADE
CARNCIA DE CONHECIMENTO
SOBRE GRAVIDEZ
PERMANNCIA DE MENORES
EM LOCAIS DE RISCO EM HORRIOS DE RISCO
ABORDAGENS RELIGIOSAS NEGADORAS DO PROBLEMA
AUSNCIA DE EDUCAO ESCOLAR SOBRE GRAVIDEZ E SEXUALIDADE ABANDONO ESCOLAR
PERDA DE IDENTIDADE
FAMILIAR
Figura 15 Rede explicativa do problema
Na metodologia do Planejamento Estratgico Situacional, identificar as causas do problema quer dizer identificar os ns crticos do problema e a sua identificao fundamental, pois, para solucion-lo devemos atacar as suas causas. Na seleo dos ns crticos, decidimos sobre quais causas devemos atuar, ou seja, aquelas consideradas mais importantes na origem do problema. O n crtico7 tambm traz a ideia de algo sobre o qual eu posso intervir, ou seja, est dentro do meu espao de governabilidade.
7 N crtico um tipo de causa que, quando atacada, capaz de impactar o problema principal e efetivamente transform-lo. Como exerccio reflexivo, sugerimos que voc experimente explicar um dos problemas existentes na sua unidade de sade atravs da indicao de descritores, do desenho da rvore e da rede explicativa, e da localizao dos seus ns crticos.
50
CAUSAS
Conclumos, aqui, o momento explicativo do Planejamento Estratgico Situacional, segundo proposto por Carlos Matus. O prximo passo o desenho do plano de ao. Mas isto assunto para outro momento.
3.2 O Momento Normativo

Nesta etapa sero definidos os cursos de ao que podero ser seguidos para solucionar os problemas, e os responsveis pelo desenvolvimento destas aes. nesta ocasio que o passo 4 efetuado, quando so definidas as estratgias para a soluo dos problemas.
Passo 4 Definio de estratgias

Aps a identificao, seleo e priorizao de problemas, bem como o debate sobre suas causas e efeitos, estamos prontos para desenhar o conjunto de aes necessrias e suficientes para atacar as causas fundamentais dos problemas (ns crticos). Esta a hora de definir o contedo propositivo do plano. Para o xito do plano, cada ao deve estar relacionada a um objetivo especfico. Alm disso, preciso que os recursos, os responsveis, os prazos e os produtos esperados sejam bem definidos. A partir da rvore de problemas podemos gerar a rvore de objetivos. Esta rvore expressar a situao futura a ser alcanada aps a resoluo dos problemas. Como? Simples: transformamos as principais causas em objetivos especficos, e a expresso positiva do problema em objetivo geral. Deste modo, os objetivos especficos expressam o que necessrio fazer para cumprir o objetivo geral.
Figura 16 Da rvore de problemas rvore de objetivos
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Na Prtica
Na seo anterior, tnhamos como problema o aumento dos casos de gravidez na adolescncia. Neste caso, nosso objetivo geral poderia ser reduzir os casos de gravidez na adolescncia. A falta de uso de mtodos anticoncepcionais foi uma das causas especificadas para este problema e poderia ser transformada em um objetivo especfico, qual seja, promover o uso de mtodos anticoncepcionais em adolescentes. Com base nos descritores deste problema, formulamos as metas (M) quantificando a situao que desejamos alcanar e norteando os rumos do planejamento: M1: Reduo de, pelo menos, 40% da incidncia de gravidez nas adolescentes, nos prximos trs anos; M2: Atingir, pelo menos, 50% das adolescentes em risco da classe mais baixa, discutindo formas de preveno; M3: Visitar todas as escolas e por intermdio delas buscar abranger 70% da populao adolescente de ambos os sexos com educao.
A partir dos objetivos e metas traados, elaboramos uma planilha ou um plano para a operao, que sero assumidos como a base da definio das atividades a serem desenvolvidas para solucionar o problema. Esta planilha detalhar cada uma das aes, os seus custos, os seus responsveis, os participantes da execuo e o cronograma para a consecuo das metas determinadas.
A definio dos responsveis e participantes na execuo de cada atividade o momento em que negociamos o compartilhamento de responsabilidades entre as pessoas e as instituies envolvidas. Ao tratar do planejamento de sade, importante chamar a ateno para a importncia estratgica deste processo, pois a atribuio de responsabilidades, neste caso, no um processo eminentemente tcnico, de delegao de funes e competncias, mas um processo poltico, no qual se testa, tambm, o grau de comprometimento das diversas instituies e dos diversos atores com o processo (TEIXEIRA, 2010).
Sugerimos a organizao de uma planilha operacional para o detalhamento das aes.
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Quadro 7 Exemplo de planilha operacional
Problema: Situao inicial (Descritor do problema): Objetivo (Descritor de resultado):

Detalhamento da Ao Equipe de Apoio Recursos Financeiros
Ao
Responsvel
Prazo
Outros Recursos
O preenchimento da planilha essencial para organizar o plano de ao local de interveno sobre o problema e para assegurar o xito do planejamento8. Devemos buscar o maior detalhamento possvel visando a evitar o improviso e a assegurar a execuo das aes por intermdio dos responsveis no prazo estabelecido e com os recursos disponveis.
8 Sugerimos que voc efetue um planejamento elaborando uma planilha operacional para cada um de seus problemas priorizados. Defina a situao ideal, os descritores de resultados e uma planilha operativa para cada um deles.
3.3 O Momento Estratgico

O momento estratgico corresponde terceira etapa do planejamento. nesta ocasio em que construmos a factibilidade e a viabilidade do plano, efetuando uma anlise mais abrangente do que no momento normativo com o intuito de detectar dificuldades e facilidades gerais. Devemos considerar que somente a mais completa definio do problema no a garantia de soluo; o melhor plano operativo poder ser insuficiente para a interveno se no for construda a viabilidade de soluo, o que normalmente
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envolve mais atores sociais. Lembramos que no h plano individual ou isolado que tenha poder de sustentabilidade, preciso reunir todos os elementos que participam do processo para a sua factibilidade. Analisando os problemas com um olhar estratgico, preciso levantar a viabilidade9 e a factibilidade10 das aes que esto no seu plano, de acordo com os seus conceitos.
9 Viabilidade a possibilidade poltica para realizar um projeto. Esta possibilidade vai depender do grau de apoio, de rejeio ou de indiferena que diferentes atores ou grupos sociais importantes no enfrentamento do problema venham a manifestar.
Para perceber a real dimenso da factibilidade e da viabilidade do plano operativo, preciso analisar as aes propostas, separando-as em dois grupos: as que podem ser realizadas apenas pela sua equipe com os recursos que ela possui; e as que precisaro de outros recursos e apoios para serem realizadas.
10 Factibilidade significa a existncia de recursos financeiros, tecnolgicos e de gerenciamento para a realizao do projeto.
Normalmente, para superar problemas complexos, precisamos de apoio e de recursos que esto fora do nosso controle direto. relativamente fcil definir se existem recursos materiais para realizar determinada ao, ou seja, a factibilidade. Porm, definir sobre a viabilidade, o apoio poltico ao plano , s vezes, muito mais difcil. Por isso, as aes que dependem de outros atores sociais e dos recursos que eles controlam, precisam de algo alm da sua vontade de fazer: precisam de capacidade de convencimento, precisam de argumentos que garantam o apoio dos outros atores para os seus projetos. Estes aspectos devem constituir o elenco de aes de seu plano operativo. sobre isto que Matus se refere ao afirmar que o planejamento: a) admite questes polticas como variveis operacionais; e b) no adivinha o futuro, mas constri cenrios.
Durante o momento estratgico, so identificados com mais detalhes os atores sociais interessados ou envolvidos nos projetos. Nessa anlise, devemos avaliar o interesse e o valor que eles lhes do. Com essa avaliao, possvel eleger a melhor forma de interao com esses atores, buscando preservar o plano e, principalmente, aumentar a sua capacidade de realizao, construindo a viabilidade e factibilidade atravs da associao de interesses e valores.
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ENVOLVIMENTO DOS ATORES COM RELAO AO PLANO INTERESSE VALOR
APOIO
INDIFERENA REAL TTICA
REJEIO
ALTO MDIO BAIXO
POR DESATENO
Figura 17 Anlise de viabilidade e factibilidade do plano
O conceito de interesse se refere posio das pessoas ou dos grupos em relao determinada questo, problema ou ao. Este interesse pode ser classificado como de apoio, rejeio ou indiferena. A indiferena pode ser ainda classificada como real, ttica ou por desateno. A indiferena ttica significa que o ator ou grupo social dissimula um interesse real positivo ou negativo sob a mscara da indiferena. Em momento oportuno, ele poder surpreender, assumindo o interesse real em relao a uma determinada questo. A indiferena por desateno, por sua vez, aquela que o ator assume por no ter tido oportunidade de conhecer aspectos que o levariam a um posicionamento mais definido. O valor refere-se a um grau de intensidade do impacto que uma ao tem ou pode ter sobre uma determinada pessoa ou grupo. Trata-se, portanto, de estimar o grau de importncia que determinado problema ou ao tem para o conjunto de atores envolvidos. Podemos expressar o valor que um ator social d a uma determinada ao como Alto (A), Mdio (M) ou Baixo (B). Uma vez definido o perfil dos atores, o momento seguinte estabelecer a forma de relacionamento com cada um deles de modo a obter o mximo de benefcios e o mnimo de nus. Trata-se da definio de estratgias de atuao, classificadas em:
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cooptao um processo de seduo e aliciamento de um ator social para uma proposta para a qual ele no faz qualquer restrio essencial. a associao de interesses sem qualquer concesso de qualquer das partes. negociao um processo mais complexo, que exige do interessado a capacidade de ceder em alguns pontos para garantir o apoio do parceiro, que, por seu lado, pode tambm abrir mo de algum detalhe do seu projeto para consolidar a aliana pretendida. Aqui, os interesses tambm tm alguma afinidade, mas no so to grandes que comportem o apoio sem contrapartida. Em ambas, h cooperao diferindo apenas no grau de maleabilidade e compartilhamento. conflito a estratgia assumida quando no h nenhuma possibilidade de aliana ou acordo. Deve ser adotada quando esgotada as possibilidades anteriores. O planejador deve considerar que o conflito um risco e pode resultar em perdas que dependendo do grau podem at comprometer o seu papel enquanto planejador e a manuteno do problema na realidade.
Portanto, uma boa anlise de poder e de alcance das estratgias adotadas imprescindvel. O arco direcional do planejamento estratgico nem sempre contnuo. Ou seja, nem sempre as estratgias traadas so alcanadas e, neste caso, importante traar alternativas para o alcance dos propsitos. Por outro lado, elas podem se mostrar insuficientes e aqui, tambm, so necessrias redefinies no plano inicialmente proposto. Portanto, muitas vezes preciso ampliar o leque de aes para acmulo de poder e garantia de sucesso. Sugerimos que voc experimente estabelecer o perfil, os aspectos conhecidos da histria poltica, as preferncias ideolgicas e as opes dos atores sociais cujos problemas voc pretende resolver. A seguir, estime o interesse e o valor desses atores em relao s aes que voc programou e defina as estratgias de atuao.
Tabela 3 Caracterizao dos autores sociais
Ator Social
Perfil (caracterstica do ator)
Interesse
Valor
Estratgia
3.4 O Momento Ttico-Operacional

Aps a anlise estratgica, redefinimos nosso plano operativo e chegamos ento ao. o momento de executar o plano, de intervir para alcanar a mudana. Esta ocasio coroa todo o esforo desenvolvido nos demais momentos e atividades j realizadas.
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Passo 5 Definio dos procedimentos de avaliao e monitoramento da implementao da ao

As aes definidas no momento normativo sero executadas, a rvore do problema construda no momento explicativo passar por alteraes com o apoio viabilizado pelo clculo interativo e as iniciativas pensadas no momento estratgico. Tratase do fechamento e da renovao do arco. Com tais alteraes, outro cenrio se desenhar. A realidade dinmica, e preciso monitorar as aes, prevendo correo de rumos ao plano inicialmente pensado. Em um determinado momento, ser necessrio realizar a avaliao do plano implementado, em um processo de retroalimentao do planejamento. Definimos, anteriormente, um plano operativo com responsabilidades e prazos de execuo das aes, aliado a estratgias de viabilidade e factibilidade. Porm, necessrio um grupo de acompanhamento do plano geral. Este Grupo de Conduo, ou o coordenador acompanhar a realizao das aes juntamente com os responsveis por elas. Neste processo de acompanhamento e monitoramento do plano, define-se em que momento sero deflagradas as aes planejadas, em que sequncia elas se desenvolvero, e asseguram-se condies mnimas para a execuo das aes. Periodicamente, realiza-se o monitoramento das aes e programam-se aes de correo de rumos para o cumprimento dos objetivos propostos. preciso definir um calendrio de reunies de acompanhamento do plano e os instrumentos de prestao de contas das aes: relatrios escritos ou verbais, planilhas, grficos, tabelas.
Quadro 8 Sugestes para o gerenciamento do plano de ao
1. Elaborar uma cpia do plano de ao para todas as pessoas envolvidas na sua execuo; 2. agendar reunies de gerenciamento; 3. executar, avaliar, mudar aes, elaborar relatrios, prestar contas; 4. afixar o plano ms a ms em um lugar visvel para todo o grupo; 5. acrescentar no plano uma coluna para descrever a situao atual e possveis encaminhamentos.
Cabe que ressaltemos a importncia de definir a periodicidade e a forma mais adequada para as avaliaes do planejamento. Em geral, a avaliao feita ao final do perodo de vigncia do plano. Mas possvel tambm avaliar durante o processo de implantao do plano. Depende da finalidade da avaliao e da temporalidade do plano. Para qu e para quem so elementos essenciais dessa definio. possvel avaliar o plano a partir do grau de satisfao dos usurios, do cumprimento de metas e aes, da relao custo-benefcio, ou do impacto dos resultados sobre a populao. Uma vez definidos tais aspectos, prossegue-se a seleo dos indicadores que comporo a matriz avaliativa. Os descritores de resultados identificados
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no momento normativo comporo minimamente o leque de indicadores de avaliao. Mas outros indicadores de natureza poltica, por exemplo, podero ser acrescentados, como indicadores que mensurem o grau de sucesso das estratgias de viabilidade do plano. Embora todas as atividades aqui descritas possam (e devam) formar parte do processo de planejamento, este muito mais do que alguns de seus aspectos operacionais. A maior riqueza do planejamento est no processo de planejar, na anlise e na discusso que leva ao diagnstico, viso do futuro desejvel e factvel e ao estabelecimento dos objetivos e dos planos de trabalho. Adotado como prtica social, envolvendo uma ampla gama de atores, o planejamento participativo exerce um forte poder de aglutinao de pessoas e grupos, os quais passam a compreender e conviver com os anseios dos outros atores sociais. A negociao entre grupos torna-se mais fcil e o compromisso de todos com a concretizao dos ideais fica muito ampliado (TANCREDI, 1998). Vale destacar que a participao dos integrantes da equipe do NASF em todos os momentos listados do planejamento importante, embora nem sempre possvel. Desta maneira, fundamental a criao de espaos para a discusso dos problemas priorizados entre a equipe NASF e as equipes das Unidades de Sade. Esta atitude permitir que a equipe NASF se aproprie da situao e dos problemas de cada uma das Unidades e equipes sob sua responsabilidade. Com base nesse diagnstico, ela elaborar o seu planejamento especfico, na lgica do planejamento ascendente.
SNTESE DA UNIDADE
Nesta unidade, detalhamos e exemplificamos os passos do planejamento estratgico situacional proposto por Carlos Matus. Disponibilizamos planilhas e sugerimos atividades para que voc pratique o planejamento em seu local de trabalho. Por enquanto, ficamos por aqui. Esperamos que voc tenha percebido que se trata de um processo dinmico e contnuo de interveno na realidade. Esperamos, tambm, que tais reflexes sirvam para redirecionar o planejamento local em seu espao de trabalho, seja ele na Equipe de Sade da Ateno Bsica ou no NASF.
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REFERNCIAS
CHORNY, A. H. Planificatin em salud: Viejas ideas em nuevos ropajes. Cuadernos Mdico Sociales, Rosrio, v. 73, p. 530, 1998. MATUS, C. Poltica, planejamento e governo. 2. ed. v. 2. Braslia: IPEA, 1996. RIVERA, F. J. U.; ARTMANN, E. Planejamento e gesto em sade: flexibilidade metodolgica e agir comunicativo. Cincia Sade Coletiva, v. 4, n. 2, p. 355365, 1999. RIVERA, F. J. U.; ARTMANN, E. Planejamento e gesto em sade: histrico e tendncias com base numa viso comunicativa. Cincia Sade Coletiva, v. 15, n. 5, p. 2265-2274, 2010. TEIXEIRA, C. F. Planejamento e Programao Situacional em Distritos Sanitrios: Metodologia e Organizao. In: Mendes E. V. (org.). Distrito Sanitrio O processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo - Rio de Janeiro: Hucitec Abrasco, 1993. p. 237-66. TEIXEIRA, C. F. (org.). Planejamento em sade: conceitos, mtodos e experincias. Salvador: EDUFBA, 2010, p. 161. TANCREDI, F. B.; BARRIOS, S. R. L.; FERREIRA, J. H. G. Planejamento em sade. So Paulo: FSP/USP, 1998.
59
SNTESE DO MDULO
O exerccio sistemtico do planejamento potencializa o alcance dos objetivos por reduzir as incertezas envolvidas no processo decisrio. Trata-se de um processo contnuo de pensar o futuro, o que implica tomada de deciso permanente dentro de um contexto que sofre influncias constantes. Sua riqueza est no processo de anlise de uma realidade, que permite a identificao do que se deseja alcanar e das decises a serem tomadas para produzir os resultados esperados. Isso envolve modos de pensar a realidade, questionamentos para melhor compreendla e um processo de deciso continuado sobre o que, como e quando fazer, quais os responsveis pelas aes e os custos envolvidos. Planejar, portanto, passa a ser uma necessidade cotidiana, um processo permanente para que se possa garantir direcionalidade s aes desenvolvidas, corrigindo rumos, enfrentando imprevistos e buscando sempre caminhar em direo aos objetivos que se quer alcanar. Neste mdulo voc teve a oportunidade de conhecer as caractersticas do planejamento em sade, com enfoque no Planejamento Estratgico, identificando o processo histrico em que se insere e sua aplicabilidade como ferramenta de gesto dos processos de trabalho da equipe da Ateno Bsica.
60
Autores Josimari Telino de Lacerda

Graduada em Odontologia pela Universidade Federal de Santa Catarina (1985), Especialista em Sade Pblica pela FIOCRUZ/UNIVALI (1991), Mestre em Sade Pblica pela Universidade Federal de Santa Catarina (1999) e Doutora em Cincias da Sade (Medicina Preventiva) pela Universidade de So Paulo (2005). docente do quadro permanente do Departamento de Sade Pblica e pesquisadora do Ncleo de Pesquisa e Extenso em Avaliao em Sade (NEPAS) da Universidade Federal de Santa Catarina. http://lattes.cnpq.br/3150002833629910
Lcio Jos Botelho

Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (1977) e Mestre em Sade Pblica pela Universidade Federal de Santa Catarina (2003). Professor Adjunto IV do Departamento de Sade Pblica da Universidade Federal de Santa Catarina. http://lattes.cnpq.br/1140676135217923
Cludia Flemming Colussi

Graduada em Odontologia pela Universidade Federal de Santa Catarina (1998), Mestre em Sade Pblica pela Universidade Federal de Santa Catarina (2003) e Doutora em Odontologia em Sade Coletiva pela Universidade Federal de Santa Catarina (2010). Membro do Ncleo de Extenso e Pesquisa em Avaliao em Sade - NEPAS - da Universidade Federal de Santa Catarina. Professora adjunto I do Departamento de Sade Pblica (UFSC). http://lattes.cnpq.br/2969799668909234
61
UFSC
Universidade Aber ta do SUS
CCS
Secretaria de Estado da Sade Santa Catarina

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Universidade Aber ta do SUS

Eixo II - O Trabalho na Ateno Bsica Planejamento na Ateno Bsica

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

Planejamento na Ateno Bsica

O Trabalho na Ateno Bsica

Referncias. ........................................................................................20 Unidade 2 o planejamento na ateno bsica na amrica latina. .....................23

Referncias. ........................................................................................35 Unidade 3 o processo de planejamento na ateno bsica.............................37

Carga horria: 45h

PALAVRAS DOS PROFESSORES

Planejamento na Ateno Bsica

1 MARCOS REFERENCIAIS DO PLANEJAMENTO

Instrumento de diagnstico da: Alternativas transformadoras

Transformao da realidade Aes pensadas pela organizao para:

Meios para viabilizar a:

Unidade 1 - Marcos Referenciais do Planejamento

1.1 O Processo de Planejamento

Lacerda, Botelho e Colussi

Planejamento na Ateno Bsica

Figura 2 Ciclo administrativo

1 Estratgia: maneira de agir para atingir os objetivos estabelecidos.

1.2 Por que planejamento na rea da sade?

Lacerda, Botelho e Colussi

Planejamento na Ateno Bsica

Unidades de Sade Equipes de Sade da Famlia

Unidades Unidades mveis de de prontoateno de atendimento urgncia

Unidades Unidade de Unidade de especializaterapia internao das de ambulatorial hospitalar diagnstico

Figura 3 Complexidade do Sistema nico de Sade

Unidade 1 - Marcos Referenciais do Planejamento

1.3 Planejamento normativo e planejamento estratgico-situacional

Unidade 1 - Marcos Referenciais do Planejamento

Lacerda, Botelho e Colussi

Planejamento na Ateno Bsica

Planejamento na Ateno Bsica

2 O PLANEJAMENTO NA ATENO BSICA NA AMRICA LATINA

Figura 4 John Maynard Keynes Fonte: Wikimedia Commons.

Unidade 2 - O Planejamento na Ateno Bsica na Amrica Latina

Lacerda, Botelho e Colussi

Planejamento na Ateno Bsica

Planejamento estratgico situacional

Criao de al ternncias surpreendent es Respostas pr evisveis Geridos pela

Expressam o desejvel de um diagn a partir stico Baseado em

Baseado em problemas da situao

Figura 5 Diferenas entre planejamentos

Unidade 2 - O Planejamento na Ateno Bsica na Amrica Latina

So trs as vertentes do planejamento estratgico elaboradas por autores latinoamericanos:

de Coerncia e a Proposta de Diagnstico;

Quadro 2 Sntese das vertentes do planejamento estratgico na Amrica Latina

O Pensamento Estratgico de Mario Testa

O Planejamento Estratgico Situacional de Carlos Matus

O Plano de ao da escola de Medellin

Lacerda, Botelho e Colussi

Planejamento na Ateno Bsica

2.1 Mrio Testa e o Pensamento Estratgico

Figura 6 Mrio Testa ( direita) Fonte: Agncia Fiocruz de Notcias.

Unidade 2 - O Planejamento na Ateno Bsica na Amrica Latina

Lacerda, Botelho e Colussi

Planejamento na Ateno Bsica

Unidade 2 - O Planejamento na Ateno Bsica na Amrica Latina

2.2 Carlos Matus e o Planejamento Estratgico Situacional (PES)

Lacerda, Botelho e Colussi

Planejamento na Ateno Bsica

3 Esta teoria ser abordada, sucintamente, em breve, na seo 2.4.

Lacerda, Botelho e Colussi