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Gua para la entre vista clnica psicodinmic a de los estados depresi vos con base en el modelo de Hugo Bleichmar

Publicado en la revista n021 Autor: Lartigue, Teresa

A continuacin se presentan una serie de preguntas que pueden ser utilizadas para efectuar el diagnstico psicoanaltico de depresin; esta gua (1) puede aplicarse o no, junto con una batera de instrumentos psicolgicos de auto reporte. Se recomienda audiograbar la entrevista y transcribirla verbatim (con el consentimiento informado del paciente). En algunos casos es posible que se requiera una segunda entrevista para construir la clave psicodinmica, despus de analizar la grabacin para poder aclarar las dudas o las lagunas existentes.

1. Despus de establecer el rapport, se le pide a la paciente(2): Cunteme todo lo que le ocurre y siente respecto de sus molestias o malestares o sntomas; sus sensaciones, pensamientos, fantasas, temores, angustias(3).

2. Desde cundo empez a sentirse as?

3. Cul piensa usted que sea la causa o las razones de su padecimiento? A qu se debera? (si menciona una prdida, preguntar directo la siguiente sobre el tipo de prdida; si no hace alguna especificacin, preguntar tal cual la cinco) .

4. Experiment algn tipo de prdida (real o imaginaria)? Por ejemplo, la muerte, o separacin de un ser querido, pelea o pleito muy fuerte con su pareja o familia, una enfermedad fsica suya o de un familiar, cambio de ciudad o de lugar de residencia, prdida de empleo de usted o de su pareja, etc. (Pueden ser varias las prdidas ).

5. Hace cunto tiempo ocurri eso?

6. Qu sentimientos, fantasas, emociones, pensamientos surgieron en usted frente a esa situacin? Ha soado con (la persona o con su tierra natal, etc. segn el tipo de prdida que haya mencionado ).

7. Qu ha hecho para enfrentar esta situacin? Qu ha intentado hacer, cmo lo ha manejado? Ha buscado apoyo, ayuda de alguien en particular?

8. En qu momento se dio cuenta que todo estaba perdido, o cundo tom conciencia de que la prdida era irreparable, o que no haba manera de regresar el tiempo o dar marcha atrs? (tratar de indagar cuando y como se construy psquicamente el objeto como perdido y si existe una insatisfacible carga de anhelo por el objeto)(4).

9. Algn mdico u otro profesional le haba mencionado antes que usted padece de una depresin? Si, No, o algn familiar o amigo? Platqueme qu le dijo o qu le dijeron.

10. El embarazo (o el nacimiento de su hijo/hija) ha mejorado su estado de nimo, o lo ha agravado an ms?

Clave psicodinmica

Para el entrevistador/a; se trata en esta segunda parte, de codificar el material aportado por el/la paciente. Ya no es un cuestionario para la paciente sino una indicacin para el entrevistador/a de cmo codificar la prdida, justamente para construir la clave psicodinmica e ir ms all del diagnstico psiquitrico. Sera

muy conveni ente disear preguntas (principalmente en las primeras pacientes que se entrevisten de un determinado grupo cultural de referencia) que facilitasen la codificacin que har la o el entrevistador. A continuacin se menciona un ejemplo de preguntas posibles para el/la paciente (podran ser ms o menos elaboradas que las formuladas por el Dr. Bleichmar (5): Cundo rompi con, se muri,
etc. se sinti asustada, o como vaca, como notando una ausencia, como sola, como que ya no tena a alguien que le brindaba seguridad, qu la haca sentir viva, valiosa Esto para que el entrevistador pueda ir codificando si el objeto perdido era un objeto para el apego, para la autoconservacin,etc.

1. Qu tipo de objeto se perdi, uno de posesin narcisista o de actividad narcisista? Importante diferenciar si: a) el otro es una posesin narcisista (todo aquello personas o cosas- con los que se mantiene una relacin tal que los mritos o las fallas del objeto en cuestin, recaen sobre la representacin del sujeto) o

b) es un objeto de la actividad narcisista (aquel que permite a la paciente realizar una actividad que otorga valoracin narcisista al sujeto, donde el objeto es un instrumento del otro); por ejemplo, el cuerpo que proporciona placer ergeno y goce narcisista porque se tiene la potencia de producir placer al otro, o la paternidad, maternidad, el ejercicio de cualquier oficio y profesin (el objeto de la actividad narcisista puede ser el objeto de la pulsin). Al atacar objetos de actividad narcisista, el sujeto termina sintindose impotente para la realizacin de un deseo.

2. Qu tipo de deseo o deseos y/o funciones satisfaca ese objeto perdido?

Este objeto era central en la economa libidinal de la paciente por:

a) satisfaccin pulsional, sensual, sexual y de disminucin del nivel de tensin fsica y mental;

b) deseos de apego, contacto fsico, compartir estados mentales (intimidad), de fusin; brindaba seguridad, proteccin, cuidado. Su desaparicin hizo emerger angustias que su presencia contribua a contrarrestar y ocultar? Era un objeto de la defensa simbitica? Esto es, un complemento del psiquismo de la paciente que slo puede funcionar mediante la fusin con un objeto que la provea de aquello de lo cual carece (entran en consideracin las propiedades del objeto, as como las insuficiencias de la paciente reales y/o fantaseadas); esto provoca que se intente desesperad amente recuperar al objeto con la consiguiente fijacin al objeto perdido (ver preguntas 19 y 20).

c) narcisista, reconocimiento y valoracin, el otro convalide el exhibicionismo grandioso, fusin objeto idealizado, triunfo edpico, formas mas patolgicas de sufrimiento narcisista; el objeto cubra una funcin narcisizante; era un objeto inextricablemente unido al narcisismo del sujeto, sostenedor de su autoestima (est pregunta se relaciona con la 1, respecto si el objeto era una posesin narcisista o de la actividad).

d) deseos relacionados con el bienestar del objeto, altruismo;

e) regulacin psicobiolgica, de buscar el placer y evitar el dolor; llenaba una funcin transformacional o vitalizante; la relacin con ste produca una modificacin en el estado afectivo de la paciente; por ejemplo era la pareja la que vitalizaba a la paciente, la que transformaba su estado afectivo de la apata al entusiasmo(6);

f) el otro era un objeto estructurante del ello; en el pasado nunca existi un objeto estructurante, por lo que si se pierde el objeto, se pierde la fuente de energa y vitalidad (aqu se podran ubicar los casos de descuido o abandono o indiferencia

desde recin nacidas, no hubo nutrimento afectivo, estimulacin, por lo general al cuidado de hermanas mayores) . En la prdida actual, cabe preguntarse si el objeto contribua a crear un sentimiento de seguridad bsica; cabe recordar que los padres son mediadores de la realidad y capaces de satisfacer las necesidades pulsionales, por lo que la prdida de objeto (cuando no son los padres) origina un estado de alarma que activa la memoria del mismo y el deseo de su presencia la mas elemental angustia de autoconservacin. O bien, a la creacin y sostenimiento de la cohesin del self. La identidad que el otro atribuye (adems de las miradas, caricias, etc.) propicia la repeticin de ciertos esquemas del funcionami ento del sujeto, palabras y sentimientos que se despiertan habitualmente en la interaccin o en la actividad, los movimientos que se ejercitan, los hbitos que quedan posibilitados proveen el sentimiento de mismidad al igual que la coherencia temporal de la identidad. Si el objeto era el que organizaba el tiempo y los proyectos de la paciente, le daba coherencia no slo a su identidad, sino tambin a su actividad mental, de que su psiquismo est funcionando armnicamente, sin desorganizacin o desintegracin (en esta parte, las Entrevistas de Apego Adulto seran de gran utilidad para identificar los estados mentales de la paciente), su ausencia o prdida estar vinculada con el funcionami ento mental de la paciente.

3. El deseo de recuperar a ese objeto o esa condicin previa es irrealizable? Si, no, Por qu?

a) porque es excesivamente elevado (cualidad del deseo en si);

b) por las caractersticas de la paciente, representacin muy devaluada de s misma, severidad, conciencia crtica (por un trastorno obsesivo compulsivo);

c) por fijacin al pasado;

d) realidad actual apabullant e;

e) en caso de enfermedad fsica de la paciente, indagar si es terminal o no, degenerativa o no, si hay posibilidad o no, de recuperar la salud.

4. La paciente ha sufrido algunas otras prdidas?

5. Expres de manera explcita sentimientos de desesperanza para alcanzar su deseo?

6. Existe en su discurso alguna evidencia de que se representa a s misma como impotente, incapaz?

7. Se desactivaron los movimientos que tienden hacia el objeto, por lo que estn presentes la inhibicin y abulia? (componente central del estado depresivo).

8. Expresa sentimientos de tristeza, pena, afliccin? (Registrar los adjetivos o palabras de la paciente textuales ).

9. Se encuentran presentes los tres elementos centrales de la depresin? Si, no, no datos(7).

10. Exista predisposicin a la depresin? Por ejemplo, vulnerabilidad biolgica, psicolgica o social, antecedentes de prdidas en la infancia y/o adolescencia.

11. Qu procesos defensivos se pusieron en accin , qu emple la paciente como reaccin al estado afectivo doloroso? (Complementa la pregunta siete de la Gua, primero se explor en sus palabras y despus tratar de aclarar si lo que ella

hizo para enfrentar la situacin, se puede ubicar en estos cuatro rubros o en cualquiera de las siguientes):

a) rabia coercitiva como intento de recuperar al objeto;

b) esfuerzos restitutivos para intentar rehacer lo sucedi mediante la fantasa;

c) apelacin al llanto como llamada de auxilio;

d) autorreproches defensivos, manifestaciones de autocastigo para aliviar sentimientos de culpa y recuperar el amor del supery.

12. Se presentaron otras defensas, adems de alguna o algunas de las anteriores? Dependen de la historia generativa de sus estructuras defensivas; por ejemplo:

a) oralidad (comer anorexia o bulimia, fumar, etc.) para escapar de la angustia;

b) tendencia a la fuga, adiccin a drogas tranquilizantes;

c) hiperexcitacin como experiencia de satisfaccin, sexualidad y/o drogas estimulantes, psicopata (violaciones o transgresiones a la ley);

13. Existe comorbilidad con algn otro trastorno?

a) Con ansiedad , el afecto depresivo pas a segundo plano y se reemplaza por la ansiedad resultante de hallarse en peligro por aquello que podra sobrevivir al

sujeto como consecuenci a de la prdida del objeto sentido como protector o por la prdida de la confianza del sujeto;

b) con fobia, hipervigilancia ante el peligro;

c) con preocupaciones hipocondr acas que inici como sentimiento de impotencia pero impregn toda la representacin del sujeto.

14. Se advierte un sufrimiento prolongado en la paciente? Cuando los mecanismos restitutivos no lograron recuperar al objeto, se desactiva el mecanismo y surge la depresin crnica. La paciente tiene la sensacin de ser un zombie, una persona muerta-viva, ha abolido el pensar y el sentir, lo transmite? (8)

15. El sentimiento de impotencia para realizar un deseo se capt desde un cdigo narcisista como testimonio de inferioridad, de incapacidad, de debilidad, de ser menos? (9)

16. Ha intentado alguna vez quitarse la vida? Si s cmo? Cuntas veces? En qu circunstancias?

17. Cul de los subtipos de depresin enunciados por Bleichmar presenta? (se combina despus esta pregunta con los subtipos de Blatt, 2004 ):

a) la depresin se acompaa de un trastorno narcisista de la personalidad (exclusivo sin culpa), la paciente se deprimi porque no pudo satisfacer sus fantasas grandiosas, de omnipotencia y denigracin del objeto, hay una agresin destructiva, no alcanz la identificacin deseada con un yo ideal omnipotentemente destructivo;

b) la depresin es culposa , los impulsos agresivos en contra del objeto son cuestionados desde el supery, generando intensos sentimientos de culpa, existe preocupacin por el sufrimiento del objeto. Cabe sealar que cuando hay culpa el sujeto se presenta como malo, agresivo, daino, incapaz de satisfacer los ideales de bondad. Surgen sentimientos de inadecuacin , se es malo en vez de ser bueno lo que indica que la autoevaluacin de la paciente est en juego, con lo cual el narcisismo acompaan a las preocupaciones por el objeto(10). Indagar tambin si los sentimientos de culpabilidad se acompaan de sentimientos de vergenza (que es una angustia de tipo narcisista). Es importante consignar que puede ocurrir un sufrimiento narcisista con la depresin consiguiente sin culpa, pero no al revs, la culpa siempre se acompaa de algn trastorno del narcisismo;

c) por prdida simple;

d) comorbilidad con intento de suicidio.

18. Cules fueron los caminos de entrada al estado depresivo?(11) Se podra preguntar de la manera siguiente: a continuacin le voy a mencionar diversas situaciones o condiciones que propiciaron que usted se encuentre deprimida, le pido que me diga cul o cules se aplican mejor en su caso.

18.1 Realidad externa traumtica: (12)

a) Ha estado sometida por tiempo prolongado a personas patolgicas, malas, crueles (sdicas), muy autoritarias, tiranas (13)?.

b) Padece o ha padecido alguna enfermedad seria e invalidante?

c) Ha experimentado situaciones en que se sinti desarraigada con los cambios de trabajo, de lugar donde viva?

d) Ha padecido alguna forma de dolor fsico o de sufrimiento mental o psquico, de dolor fsico o psquico por abuso en la infancia o adolescencia?

e) Ha sufrido cuando era pequea alguna situacin de separacin, o de abandono o de muerte que fuese importante para usted?

f) Ha padecido de descuido hostil o condiciones de abandono, negligencia, indiferencia?

g) Por ser mujer ha sido usted tratada de manera diferente en comparacin con sus hermanos varones para ir a la escuela o seguir estudiando, o recibir menos servicios de salud, o de alimento, o ha tenido que trabajar? (violencia de gnero)(14).

18.2 Agresividad y depresin (distinguir entre representacin y actuacin); a) por desgaste o deterioro del objeto externo en tanto valorizado, donde la agresividad destruye al objeto. Expresa la paciente fantasas de ataque oral y anal al objeto? por lo que siente que lo destroz, con la culpa concomitante; o bien la prdida del otro se dio por desgaste interno (sobre la representacin), mediante crtica corrosiva, se pierde el objeto en tanto objeto valorizado. Si el objeto es soporte de la autoestima del sujeto, la desvalorizacin tambin recae sobre la representacin del propio sujeto; la descalificacin destruye al objeto como estimulante, Se le atac por envidia o rivalidad, o por algo que la hiciera salir del aburrimiento y la apata?

a) Agresividad actuada contra el objeto real, que es un paso mas adelante que lo anterior que era slo en la fantasa, en la representacin, aqu interviene ya la interaccin en el mundo real. La paciente destruy relaciones familiares o laborales o de amistad? Desemboca en situaciones de deterioro, de impotencia

para la realizacin de deseos centrales para la persona; ocurre un fracaso en la creacin de condiciones que hubieran sido favorables.

b) Agresividad dirigida en contra del propio sujeto (masoquismo); cabe recordar que la persona siempre est en relacin consigo misma, as como con figuras externas, ver si la actitud bsica es de amor, aceptacin o bien de hostilidad. La paciente se castiga ante la menor frustracin, siendo la hostilidad consigo misma la que va creando en cada situacin el argumento que se usa para ir atacndose? Presenta el sadismo del supery? Esto es una actitud bsica de hostilidad para criticarse. Importante tener en cuenta que la agresividad bajo la forma de una continua autocrtica no slo deteriora la representacin del self , sino que tambin ejerce un impacto negativo en el funcionamiento del self , que produce dficits yoicos que coartan cualquier movimiento, con la consecuencia de un sujeto empobrecido, incapaz de brindar sostenimiento a su autoestima, donde el duelo es no slo por la prdida del objeto, sino tambin por las partes del yo que se pierden como consecuenci a de la previa autoagresividad.

18.3 Culpa y depresin ; los sentimientos de culpa se sostienen por una estructura de la fantasa en la que se disciernen los siguientes componentes: en primer lugar una doble identidad que el sujeto atribuye al otro y a s mismo; en segundo lugar el sujeto se representa como infractor de ciertos mandatos superyoicos, por ejemplo -no hars sufrir a tus padres- que le harn sentirse culpable si provoc el sufrimiento y en tercer lugar, el sujeto se identifica con el sentimiento del otro, siente como el otro. Sin identificacin y amor por el objeto no hay culpa autntica aunque se cumplan las dos primeras condiciones. Cabe recordar que Freud atribuy cuatro orgenes a los sentimientos de culpa:

a) Culpa debido a la cualidad de los deseos inconscientes, que pueden ser sexuales y/o hostiles, que entran en contradiccin con las representaciones prevalentes del sujeto; por ejemplo una fantasa hostil en contra de su objeto de amor donde la culpa es la consecuenci a natural de ese deseo.

b) Culpa por la codificacin que se hace de los impulsos y los deseos; se ha erigido un ideal, aqu cabra indagar por qu el supery codifica como agresivo o daino algo que otra persona no hara.

c) Culpa por identificacin (indirecta), se trata de un sentimiento de culpa prestado, por identificacin con un objeto de antao que se invisti erticamente, dos modalidades, en la primera la paciente se identific con padres culposos y en la segunda, la identificacin es con la imagen que el otro significativo inocul en ella, hacindole creer que es mala, agresiva, daina (sera deseable, si este fuese el caso poder recuperar todas las frases o adjetivos que usaba la madre, padre o figuras sustitutas al dirigirse a la paciente).

d) Culpa por introyeccin del ataque al objeto; el autorreproche, la inculpacin es resultado de la introyeccin dirigida en contra del objeto, donde en la conciencia se autoreprocha y en el inconsciente se reprocha al objeto.

e) Culpa por el efecto culpabilizante que algunos padres producen en sus hijos, el sufrimiento de los padres atribuido a una nia o nio que no les produjo placer, depresin secundaria a las vicisitudes del objeto, desde el sufrimiento parental haber quedado significada como mala.

f) Culpa por la conducta de otro en el campo de la sexualidad; la nia que ha sido vctima de alguna modalidad de abuso sexual, pasa a sentir que su cuerpo es el que provoca la mirada del otro, su intencionalidad, marca el propio cuerpo que pasa a ser observado por la pequea como si ella hubiese sido la que inici la seduccin.

g) Culpa defensiva; el sujeto piensa que l es el malo, toma sobre s la maldad de los objetos, los exculpa de su maldad lo que le da un sentimiento de seguridad, culpa como defensa (por la violencia de los padres), como una estrategia mental

inconsciente para encarar situaciones que aparecen como traumticas en el psiquismo(15).

18.4 A la depresin desde los trastornos narcisistas; muy importante diferenciar entre culpa y vergenza, esta ltima est relacionada con la autoevaluacin del yo y del supery de no ser merecedora de la respuesta afectiva deseada. La dimensin esencial de la vergenza es la presencia real o fantaseada de un objeto significativo que sera testigo de las fallas del sujeto. Es diferente sentirse inferior (el supery critica) que sentir que otro observa tambin esa inferioridad; la vergenza es la angustia narcisista en la intersubjetividad. Al sentimiento de culpa se le puede agregar el de vergenza cuando se fantasea que otro constata la accin punible y mira al sujeto con desprecio.

a) trastornos narcisistas caracterizados por una permanente baja autoestima o por la dificultad para mantener una imagen valorizada de s mismo. A esta pobre representacin del sujeto se puede llegar ya sea directamente, se representa impotente, principalmente en el caso de la depresin crnica o indirectamente, las consecuenci as se derivan de las defensas puestas en juego donde la persona se inhibe, renuncia al contacto interpersonal y experiencias de aprendizaje, lo que da como resultado una prdida de oportunidades en la vida real (depresin secundaria a una fobia mutilante del objeto). Recordar que cualquier fallo en las dos medidas de compensacin del narcisismo (objeto externo que apuntala la autoestima u ofrendas al supery) desembocan en depresin.

b) Personalidades narcisistas que despliegan su grandiosidad, omnipotencia, denigracin del objeto que logran mantener esa grandiosidad con base en fuertes mecanismos de escisin, se deprimen (no de manera crnica) cuando se colapsa esa grandiosidad (que se usa para negar la realidad y las propias limitaciones). La depresin surge como consecuenci a del narcisismo destructivo sobre la relacin ?? O el cuidado de la propia persona.

18.5 Angustias persecutorias y depresin ; las angustias persecutorias surgen por el temor al castigo del retiro del amor del objeto, o a las distintas formas de agresin verbal o corporal que conducen a la depresin por el camino indirecto de las consecuenci as sobre el funcionamiento mental; se perturban las sublimaciones, el desarrollo cognoscitivo, las capacidades expresivas emocionales y relaciones interpersonales. Las defensas que se activan para disminuir las angustias persecutorias son la agresin, la evitacin fbica, rituales obsesivos, masoquismo y otros trastornos caracterolgicos que limitan seriamente las capacidades del sujeto. Adems las angustias persecutorias suelen producir cuadros depresivos de manera mas inmediata y con carcter episdico; una persona asustada tiene miedo de no satisfacer al otro, experimenta sentimientos de impotencia, aplastamiento, desvitalizacin, y una reaccin depresiva. El temor da lugar a todo tipo de dudas paralizantes e inhibicin en la accin, con el consiguiente deterioro de la autoestima.

18.6 Identificacin y depresin ; en la identificacin directa la paciente est identificada con unos padres depresivos, con otros significativos que a su vez se sintieron impotentes (mas all de la relacin entre la depresin parental y filial, existe una falta de respuesta a las necesidades de las y los hijos, criados en una atmsfera de tristeza y culpa). Ocurre una identificacin de la hija como rasgo caracterolgico con la depresin parental; esta identificacin interviene no slo en la construccin de la representacin del sujeto, sino tambin en la representacin de la realidad (muy importante las fantasas de los padres sobre la realidad como frustrante, abrumadora, etc.) y establece la forma en que:

a) inconscientemente la hija se aproximar a ella; las fantasas parentales influencian la estructura del mundo emocional del nio pequeo, la historia de los padres queda incorporada al inconsciente de la hija. El sentimiento de impotencia y desesperanza es prestado por identificacin con unos padres que as se sienten.

b) La paciente no se identifica con el otro, sino con la imagen que el otro tiene de ella, existe inoculacin por parte de otro significativo de una representacin del sujeto, en la que se ve como incapaz, dbil, defectuoso.

18.7 Dficits yoicos, conflictos, identificacin padres deficitarios, simbiosis:

a) Sentimiento de impotencia para alcanzar el deseo es una consecuenci a de un dficit real de recursos yoicos: capacidades cognitivas, expresivas, de captacin de estados emocionales propios y de los dems, as como instrumentales relativas a la organizacin del tiempo y de la realidad (podra corresponder con un bajo nivel de mentalizacin o bajo coeficiente intelectual, o muy bajo nivel de escolaridad o pobreza extrema) .

b) El dficit de recursos yoicos se debe a conflictos intrapsquicos (podra ser un incremento en la ambivalencia hacia el producto, deseo de abortarlo, haber realizado maniobras abortivas, o agresin hacia el padre del beb ).

c) Dficit por identificacin con los padres a su vez con dficits; nadie puede incorporar de los personajes significativos aquello que estos no posean.

d) Por una causa orgnica cerebral.

e) La simbiosis con un objeto significativo que usurpa funciones yoicas determina que estas no se desarrollen (exceso de sobreproteccin?), la persona puede quedar mutilada (identificacin e interacciones adems de sus posibilidades madurativas). 18.8 Estereotipo negativo de la feminidad (Emilce Dio Bleichmar, 1991):(16)

a) Factores de riesgo psicosociales: muerte de la madre durante la infancia, condiciones de aislamiento social por depresin, cambio de residencia, tener a su cargo mas de dos hijos pequeos y carencia de una red de apoyo.

b) Psicolgicos; problemas de pareja, establecimiento de vnculos adictivos, trastornos de la autoestima y vulnerabilidad a las prdidas.

c) De gnero: estereotipo de feminidad con ausencia de todo atributo de feminidad; presencia de los atributos mas negativos de la feminidad y ausencia de los atributos positivos de la feminidad; ausencia de actividades de autocuidado.

19. Por qu no se puede reemplazar el objeto perdido, por qu hay fijacin ? A qu se debe?

a) Por los sentimientos de culpa ante la muerte de un ser querido (por ejemplo, no se le cuid adecuadamente, el dao que presuntamente se infligi, le caus un sufrimiento que precedi a la muerte). Tres modalidades, la primera es que dejar de pensar en el objeto o reemplazarlo es vivido como falta de lealtad, traicin; la fidelidad al muerto es desde un mandato superyoico que le obliga a mantener el contacto. La segunda es por el sufrimiento del sujeto, su pena muestra que lo am; esta es una defensa en contra de los sentimientos de culpa (17) y la tercera tiene que ver con el hecho de que los sentimientos de culpa impiden que el sujeto se resigne a la prdida, por lo que intenta rehacer la historia de lo sucedi bajo la fantasa y si hubiera hecho tal o cual cosa, si yo.

b) Por identificacin con el muerto (por el sufrimiento de ste, o por los placeres de la vida de los que qued privado); la paciente se lo puede representar como si estuviera vivo y sintiera dolor, ella siente como el otro si estuviera en su lugar.

c) La prdida es vivida como una ofensa narcisista (abandono de la pareja, rechazo amoroso, preferencia de los padres por un hermano/a). Se activa un odio

profundo contra el objeto perdido con la finalidad defensiva de intentar erradicarlo; la vida se organiza en torno al vnculo de odio con el objeto, se mantiene el centro de inters; entre mas tiempo est fuera del control del sujeto, tanto mas sufrimiento narcisista, odio y fijacin se produce, con lo cual se fija el narcisismo herido.

d) Si el sujeto sufre simultneamente de sentimientos de culpa y dolor narcisista, el odio defensivo para salir de este ltimo, reactiva los sentimientos de culpa por desprenderse del objeto, los cuales incrementan el odio.

e) Por duelo patolgico; existen evidencias de que en el pasado del sujeto hubo otras prdidas en los que la inmadurez emocional y yoica no dejaron otra posibilidad de reaccin que la de quedar sometido pasivamente a la situacin de prdida (ver respuestas en el cuestionario del trastorno de personalidad pasivo agresivo), como por ejemplo muerte de los padres en la infancia, abandonos o separaciones (18).

20. Por qu no se ha podido elaborar el duelo? Es por los dficits del sujeto (reales o imaginados) que al requerir ser compensad os a travs de la unin con un objeto, pasan a convertirse en obstculos para la superacin del duelo(19):

a) La fijacin al objeto es por idealizacin del objeto perdido; la idealizacin desempea un papel importante para contrarrestar las angustias paranoides y de culpa en relacin al muerto que siempre inspira terror(20).

b) Es por una idealizacin secundaria (la depresin ltima, no desde que perdi al primer objeto); la prdida presente reactiva a posteriori todo el pasado (al elaborar la prdida actual, las del pasado se resignifican).

c) Otros factores que impiden que el sujeto se aproxime a nuevos objetos son porque le producen angustia persecutoria, por una relacin hostil y de

desconfianza con las personas que le rodean, por una estructura de personalidad paranoide o narcisista que teme el ataque por la crtica o rechazo, por estar insegura de ser atractiva, por carecer de recursos yoicos (sin habilidades emocionales para suscitar inters y atraccin en otro) o por carecer de recursos instrumentales (por ejemplo haber perdido un trabajo, donde los nuevos intentos terminan en fracasos (21).

d) Por fijacin primaria o secundaria; en la primaria se aora e idealiza el recuerdo de lo vivido en relacin con el objeto con sentimientos de culpa, lo que frena el acercamiento a un nuevo objeto. En la secundaria, sucede que ante el fracaso real o esperado de encuentro con un nuevo objeto, se retorna al objeto perdido y se pasa a desearlo dolorosamente(22).

e) Otra causa de fijacin a la situacin de duelo y de la dificultad de superarlo es que el sufrimiento llega a convertirse en una forma de vnculo con un objeto actual al que se le inspira lstima; se entrega sufrimiento a cambio de esperar amor. El sufrimiento como instrumento para asegurar la presencia del objeto, masoquismo del sufrir para fusionarse con el objeto perdido.

f) Prdida de objeto interno; puede ser una persona, actividad, estado afectivo o cualquier cosa con la cual se tenga un vnculo libidinal u hostil; se trata de una representacin prejuicio, como que el trabajo satisfactorio es proveedor de felicidad. La agresividad puede ser la gran causa que deteriore el objeto interno, donde el sujeto est dominado por la hostilidad; va deformando su objeto interno y lo configura como un objeto frustrante y agresivo que al proyectarse sobre el objeto externo lo teir de malos atributos(23) (tarea de la terapia volver a edificar el objeto interno bueno).

g) Existe o no, la confianza de reparar ; la experiencia real de haber perdido algo importante y de haber podido salir adelante queda inscrito en el psiquismo como creencia de que las prdidas son reparables. Depende en primer lugar de las reparaciones reales que haya podido hacer ante sucesos y condiciones adversas

y en segundo lugar, de las creencias que sus personajes significativos le pueden haber transmitido que la reparacin es factible.

21. Cul de los subtipos de depresin de Blatt (2004) presenta?(24): a) Depresin anacltica(25); o b) Depresin introyectiva (depende de los puntajes obtenidos en el Inventario de Experiencias Depresivas (DEQ por sus siglas en ingls, Blatt et al., 1979).

Tanto la autocrtica como la dependencia en el DEQ han sido asociadas con la depresin postparto en mujeres con embarazos de alto riesgo pero en diferentes direcciones: altos puntajes en el factor II de autocrtica correlacion positivamente con la depresin postparto. Por el contrario, altos puntajes en el I (interpersonal) no slo fueron relacionados negativamente con la ocurrencia de la depresin postparto, sino que moderaron tambin la relacin positiva del factor de autocrtica en la depresin postparto (Blatt, 2004).

NOTAS

(1) Esta Gua est basada en los Captulos 1 El modelo modular-transformacional y los subtipos
de depresin y VIII Psicoterapia del duelo patolgico de Bleichmar, H. (1997): Avances en psicoterapia psicoanaltica. Hacia una tcnica de intervenciones especficas. Barcelona: Paids, pp. 35-80, 303-320. Agradezco profundamente al doctor Bleichmar sus valiosos comentarios que enriquecieron la presente versin.

(2) Fue elaborada principalmente para mujeres que padecen depresin durante la gestacin, o en el postparto.

(3) Esta pregunta se contrasta con los sntomas reportados en las pruebas psicolgicas, si se emplearon.

(4) Explorar como se manifiesta el estado afectivo en el discurso; esto es, cmo se expresa lo ideativo y cmo el sentimiento doloroso, asimismo las palabras o trminos que usa para describir tanto los pensamientos como los sentimientos.

(5) Comunicacin electrnica, febrero 2005.

(6) La prdida deja librado al sujeto a su suerte, vaco, falta de entusiasmo, a la pasividad; cuanto ms ablica la persona, es mas dependiente de la vitalidad del otro y ms se le extraa.

(7) Estos son a) impotencia para realizar un deseo al que se encuentra fijado; b) que se extiende al futuro que es el sentimiento de
desesperanza, c) consecuencias motivacionales, por una parte la abulia e inhibicin psicomotriz y por la otra afectiva, la tristeza, la pena que acompaan a los sentimientos de impotencia/desesperanza.

(8 )

Las defensas no se dirigen en contra de un contenido mental, sino en contra del funcionamiento psquico mas global, desconexin. La depresin crnica es una condicin especial, un estado

postdepresivo en el que el psiquismo guiado por el principio del placer, trata de abolir el sufrimiento y termina apagando el deseo y la afectividad. Cabe preguntarse si la defensa se dirige en contra de la funcin deseante en s misma y de la catectizacin de cada pensamiento, denominada por Bleichmar como la decatectizacin libidinal del pensamiento, que es distinta del ataque al pensamiento. Cabe sealar que en la depresin crnica, todo ataque o descalificacin a los objetos de actividad narcisista (camino de entrada por la agresin) deja un vaco en el sujeto para la puesta en actividad de las funciones que dependiendo de ese objeto atribuyen a sostener la autoestima y los diferentes niveles de organizacin del psiquismo.

(9 )

De ser as, se crearon las condiciones para que todo resulte amenazante; tambin puede suceder que recaiga en la preocupacin por el dao causado al objeto y aparezcan los

sentimientos de culpabilidad, que tiene que ver con los subtipos de depresin. Muy importante no confundir el sentimiento de impotencia y desesperanza para realizar un deseo, de la condicin de impotencia ante un peligro que produce el pnico.

(10) Los sentimientos de culpa tienen un doble componente, por una parte, la preocupacin por el objeto (indagar si se puso en marcha algn intento de reparar el dao) y por la otra, la preocupacin por la vala del sujeto (indagar si para recuperar el amor del supery se generaron actos de autopunicin, si se puede inferir una necesidad inconsciente de castigo, de conseguir el perdn y el amor del supery).

(11) Articulacin de componentes por el encadenamiento de de procesos diversos y de sucesivas transformaciones, movimiento bidireccional.

(12) El acontecimiento vivido adquiere siempre su significacin merced a la fantasa desde el cual se capta y a su vez a la fantasa contribuyen los discursos parentales conscientes e inconscientes y las fantasas inconscientes de los padres. Se trata de un discurso de ida y vuelta, la realidad exterior es mediatizada por las interacciones, existiendo situaciones que resultan apabullantes, jugando un papel central para la creacin del sentimiento de desesperanza e impotencia.

(13)

Tener conciencia de que se puede haber instalado un objeto interno abusivo que torture a la (Gabbard, 2003).

paciente cuando deja de cumplir las expectativas de los padres, an cuando ellos estn muertos

(14) Cualquiera de estos eventos traumticos se incorporan en el psiquismo como sentimiento de fondo de que nada se puede hacer frente a la realidad vivida como abrumadora, es importante indagar la historia real de la paciente y como reconstruye sus traumas infantiles, as como las fantasas y resignificaciones, el interjuego de la fantasa y la realidad, la alquimia del proceso primario y de los estados emocionales del sujeto.

(15) En sntesis, la culpa produce depresin, no slo porque haga sentir indigno al sujeto o
porque no satisfaga la imagen ideal de bondad o porque genere dolor por el sufrimiento del otro, sino tambin porque activa conductas masoquistas de sometimiento a objetos patolgicos, de autoprivaciones, de autocastigo que terminan por hacer sentir impotente al sujeto para la realizacin de su deseo, entra el circuito del masoquismo donde la culpa es slo uno de los factores.

(16) Dio Bleichmar, E. (1991) La depresin en la mujer : Espaa: Temas de Hoy.

(17) En el duelo normal existe aoranza, pero no la obligacin de seguir pensando en el objeto muerto como forma de atacar al supery culpabilizante.

(18) Queda inscrito en el psiquismo que no se puede hacer nada mas que penar por el objeto perdido, se trata de un duelo no elaborado, donde la prdida actual vuelve activar el mismo sentimiento de impotencia que en el pasado; se reactiva la representacin del sujeto en tanto impotente, la del pasado.

(19) Importante tomar en cuenta que la elaboracin del duelo requiere de un trabajo sobre los dficits en la representacin y en la capacidad funcional del sujeto.

(20) La progresiva idealizacin del objeto perdido surge como intento de creer que se tuvo un objeto maravilloso, es un proceso activo de conseguir algo que nunca existi.

(21) La imposibilidad para entrar en contacto con nuevos objetos, ya sea por angustias persecutorias o dficits yoicos produce una regresin defensiva al objeto del pasado que pasa adquirir entonces el carcter de objeto perdido.

(22) La relacin entre la fijacin primaria y secundaria puede ser de retroalimentacin mutua.

(23) Tomar en cuenta el poder del discurso parental en la creacin del objeto interno o en su deterioro; importante conocer las
representaciones prejuicio bajo las cuales, la paciente se aproxima a los objetos reales y el papel que desempean en moldear la forma de reaccionar antes estos ltimos.

(24) Blatt, S. (2004). Experiences of Depression. Theoretical, clinical and research perspectives, Washington DC: American Psychological Association, pp. 180-186.

(25) La depresin anacltica (necesidad exagerada por relacionarse) podra correlacionar con un tipo de apego adulto preocupado entangled ; est presente en los trastornos de personalidad por dependencia, histrinico o lmite; mientras que la introyectiva (una exagerada interrogacin por la identidad), correlacionara con el apego desvalorizante dismissing o patologa evitativa, se encontrara en los trastornos de personalidad esquizoide, esquizotpico, narcisista, antisocial o por evitacin Fonagy, Foreword, p. xi en Blatt, 2004.