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Anotadas do 4 Ano 2007/08 Data: 23-10-2007 Disciplina: Dermatologia Prof.: Prof.

. Doutor Paulo Filipe Tema da Aula: Psorase Autor(es): Margarida Vieira e Ana Isabel Ferreira Equipa Correctora:

I. Psorase: Caractersticas gerais e epidemiologia


Psor [prurido] iasis [condio]
A psorase uma dermatose incurvel, no mortal, mas com um grande impacto sobre a qualidade de vida. A sua evoluo natural compreende fases de agravamento, alternadas com fases de melhoria remisso. A psorase uma dermatose inflamatria crnica, eritemodescamativa com apresentao clnica muito caracterstica: a leso elementar uma mancha circular, com bordo bem delimitado, cor vermelho vivo e escamas espessas, pouco aderentes, esbranquiadas ou prateadas. Estima-se que afecte 2% da populao, o equivalente 1 em cada 50 pessoas. Dos afectados, 80% apresentam leses localizadas, sendo os locais mais comuns: Cotovelos; Joelhos; Couro cabeludo; Regio lombo-sagrada. Em aproximadamente 20% dos doentes, a psorase manifesta-se na sua variante moderada ou grave. A psorase pode aparecer em qualquer altura da vida, mas os picos de maior incidncia so entre os 20 e os 30 anos (padro clnico evolutivo temporrio) e entre os 50 e 60 anos (padro clnico evolutivo tardio).
Existiro 5,7 milhes de pessoas afectadas na Europa. Admite-se que na Pennsula Ibrica existiro 650.000 pessoas afectadas por esta doena. Primeira manifestao: 22,5 anos ou 55 anos e em cerca de 10% dos doentes manifesta-se antes dos 10 anos.

A psorase expressa-se de igual modo em ambos os sexos; a prevalncia maior nos pases mais frios e com menos horas de Sol e menor nos pases tropicais.

II. Fisiopatologia
Embora a origem seja desconhecida, os linfcitos T desempenham um papel fundamental na patognese desta doena. A Psorase caracteriza-se por hiperproliferao dos ceratincitos e acumulao de linfcitos T na epiderme e derme das leses. Existem 2 teorias: I) The inside-out hypothesis: A psorase causada por uma alterao imunolgica que afecta a pele. II) The outside-in hypothesis: Alteraes da pele vo desencadear consequncias imunolgicas. Embora os dados sobre a patognese da psorase ainda no sejam conclusivos, os ltimos estudos (ver artigos apresentados em seguida) apontam sobretudo para a primeira hiptese.

III. Predisposio gentica e factores exgenos


Existe predisposio gentica para adquirir psorase, provavelmente multifactorial e polignica. Admite-se que o defeito se situa no cromossoma VI, em relao com o complexo de histocompatibilidade HLA. Tem-se verificado associao aumentada entre a doena e os fentipos HLACW6, HLA-B13, HLA-B17 e HLA-DR7, sendo o primeiro o mais importante, por apresentar risco muito aumentado de desenvolver a doena. No quadro 1 apresentam-se os genes mais frequentemente associados ao desenvolvimento da doena.
Quadro 1- Susceptibilidade gentica para a psorase Locus PSORS1 PSORS2 PSORS3 PSORS4 PSORS5 Posio 6p21.3 17q25 4q 1q21 3q IRF2 Pglyrp 3 e 4 Loricrina S100A8, S100A9, S100A12 SLC 12A8 Genes HLA Cw6 Corneodesmosina HCR

PSORS6 PSORS7 PSORS9

19p 1p 4q31-q34

JunB

Pode assim concluir-se que a psorase se encontra em estado de latncia, a qual se manifesta mais tarde por aco de factores exgenos ou endgenos. Antes do aparecimento de leses clinicamente aparentes, pode considerar-se uma fase de pr-psorase, na qual se revelam discretas alteraes histoqumicas e da cintica proliferativa epidrmica.

Determinao gentica

Psorase latente Factores externos Factores internos

Pr- Psorase

Psorase

Fig. 1 Etiopatogenia da psorase

Superantignios estreptoccicos, VIH Frmacos: o o o o o o AINEs Antipaldicos Sais de ltio Interfero Bloqueadores beta-adrenrgicos Corticosterides sistmicos Melhoram muito as leses quando administrados, no entanto, quando se suspende a teraputica desenvolve-se uma doena muito mais grave e difcil de tratar (Efeito Rebound). Desta forma, no se devem administrar/ prescrever corticosterides sistmicos a doentes com psorase. Stress psquico

Traumatismo cutneo - Fenmeno isofrmico ou de Koebner: o traumatismo sobre a pele induz nesse local uma leso tpica de dermatose verifica-se na psorase e no lquen plano; Isto explica a elevada frequncia do aparecimento de leses no couro cabeludo, cotovelos, joelhos, regies que sofrem microtraumatismos durante o dia. Exposio radiao solar Mais de 90% dos pacientes melhoram por exposio radiao UV na Primavera e no Vero.

Antigenicidade das cl. Crneas Predisposio gentica Estmulos Activao dos polimorfonucleares

Proliferao Epidrmica Inflamao

Fig. 2 Esquema patognica da psorase.

Artigos abordados na aula, onde se discute a fisiopatologia e implicao gentica na psorase

The Lancet 2007; 370:263-271, DOI:10.016/S0140-6736(07)61128-3 Pathogenesis and clinical features of psoriasis Professor Christopher EM Griffiths and Jonathan NWN Barker MD Psoriasis, a papulosquamous skin disease, was originally thought of as a disorder primarily of epidermal keratinocytes, but is now recognised as one of the commonest immune-mediated disorders. Tumour necrosis factor , dendritic cells, and T-cells all contribute substantially to its pathogenesis. In early-onset psoriasis (beginning before age 40 years), carriage of HLA-Cw6 and environmental triggers, such as -haemolytic streptococcal infections, are major determinants of disease expression. Moreover, at least nine chromosomal psoriasis susceptibility loci have been identified. Several clinical phenotypes of psoriasis are recognised, with chronic plaque (psoriasis vulgaris) accounting for 90% of cases. Comorbidities of psoriasis are attracting interest, and include impairment of quality of life and associated depressive illness, cardiovascular disease, and a seronegative arthritis known as psoriatic arthritis. A more complete understanding of underlying pathomechanisms is leading to new treatments, which will be discussed in the second part of this Series.

NATURE, 15 September 2005 What causes psoriasis - Editor's Summary Psoriasis, a common inflammatory disease of skin and joints, has been variously regarded as an immune disorder that affects the skin (the inside-out hypothesis), or a skin disorder with immunological consequences (outside-in). In the absence of a good animal model it has been difficult to be certain. Now there is a good model. Starting from the discovery that epidermal keratinocytes in human psoriatic lesions have reduced expression of transcription factor JunB, Zenz et al. developed a mouse model in which epidermal deletion of JunB and c-Jun produces a condition almost identical to psoriasis. Genetic evidence shows that skin lesions develop independently of immune cells and that the arthritis is primarily mediated by TNF signalling. Immune cells seem to act merely as amplifiers of the inflammatory response. On the cover, human epidermis expressing JunB (stained red). ARTICLE: Psoriasis-like skin disease and arthritis caused by inducible epidermal deletion of Jun proteins Rainer Zenz, Robert Eferl, Lukas Kenner, Lore Florin, Lars Hummerich, Denis Mehic, Harald Scheuch, Peter Angel, Erwin Tschachler and Erwin F. Wagner doi:10.1038/nature03963 Psoriasis is a frequent, inflammatory disease of skin and joints with considerable morbidity. Here we report that in psoriatic lesions, epidermal keratinocytes have decreased expression of JunB, a gene localized in the psoriasis susceptibility region PSORS6. Likewise, inducible epidermal deletion of JunB and its functional companion cJun in adult mice leads (within two weeks) to a phenotype resembling the histological and molecular hallmarks of psoriasis, including arthritic lesions. In contrast to the skin phenotype, the development of arthritic lesions requires T and B cells and signalling through tumour necrosis factor receptor 1 (TNFR1). Prior to the disease onset, two chemotactic proteins (S100A8 and S100A9) previously mapped to the psoriasis susceptibility region PSORS4, are strongly induced in mutant keratinocytes in vivo and in vitro. We propose that the abrogation of JunB/activator protein 1 (AP-1) in keratinocytes triggers chemokine/cytokine expression, which recruits neutrophils and macrophages to the epidermis thereby contributing to the phenotypic changes observed in psoriasis. Thus, these data support the hypothesis that epidermal alterations are sufficient to initiate both skin lesions and arthritis in psoriasis.

The new england journal of medicine Psoriasis Michael P. Schn, M.D., and W.-Henning Boehncke, M.D. N Engl J Med 2005;352:1899-912. Within the past decade, several putative loci for genetic susceptibility to the disease have been reported on the basis of genome-wide linkage studies, but there has not been widespread replication of the results a problem that has also been encountered in the investigation of other complex diseases. However, one locus in the majorhistocompatibility-complex (MHC) region on chromosome 6 has been replicated in several populations. This locus, termed psoriasis susceptibility 1 (PSORS1), is considered the most important susceptibility locus. On the basis of association studies of three tightly linked susceptibility alleles (HLA-Cw6, HCR*WWCC and the HLA-associated S gene16), PSORS1 appears to be associated with up to 50 percent of cases of psoriasis. Other susceptibility loci are located on chromosomes 17q25 (PSORS2), 4q34 (PSORS3), 1q (PSORS4), 3q21(PSORS5), 19p13 (PSORS6), and 1p (PSORS7). Most recently, an additional gene locus for psoriasis susceptibility has been discovered on chromosome 17q25. This locus, a runt-related transcription factor 1 (RUNX1) binding-site variant, encodes for a gene involved in the development of blood cells, including those of the immune system.

IV. Histologia
A papilomatose um dos aspectos mais proeminentes da histologia das leses psoriticas. Sobre as papilas drmicas alongadas a pele fina. As alteraes da queratinizao traduzem-se por hiperqueratose ( custa da camada crnea) com paraqueratose (escamas) e diminuio ou ausncia da camada granulosa. Na derme papilar observam-se os vasos dilatados e tortuosos com infiltrado polimorfonuclear. Estas clulas migram para a epiderme e acumulam-se em pequenas locas entre as clulas do estrato crneo, imagem classicamente conhecida como microabcessos de Munro-Sabouraud (frequente na variante pustulosa).

Fig. 3 A: Pele normal; B e C: Placa psoritica

Apesar das leses poderem ser localizadas, esta uma doena que afecta toda a pele. Ao exame histolgico de um fragmento de pele sem leses, verificam-se alteraes caractersticas desta dermatose: Acantose ndice mittico epidrmico aumentado (ciclo celular passa de 311 para 36 hrs); Estimulao mittica epidrmica ps traumtica; Alteraes ultra-estruturais dos ceratincitos (dimenso aumentada, alteraes da membrana celular); Clulas inflamatrias na derme (linfcitos e moncitos), e na epiderme (polimorfonucleares), que formam os microabcessos de Munro no estrato crneo. Alteraes bioqumicas (sntese alterada de prostaglandinas).

V. Diagnstico
O diagnstico feito com base no aspecto clnico das leses, distribuio e perfil evolutivo. Nas formas pouco expressivas, a presena de outros casos familiares e, no prprio, a coexistncia de leses ungueais, fornecem apoio diagnstico. Constitui igualmente valor diagnstico a demonstrao de pontos hemorrgicos quando se raspa, metodicamente, a totalidade das escamas de uma leso sinal de Auspitz (no se verifica em mais nenhuma dermatose). O exame histopatolgico corrobora o diagnstico clnico.

VI. Quadro clnico


A leso psoritica elementar uma mancha eritemo-descamativa, circular, com bordo em delimitado. O eritema vermelho vivo e as escamas so espessas, pouco aderentes, prateadas e classicamente comparadas com pingos de cera. Um anel mais plido periferia, anel de Woronoff, faz diagnstico diferencial. As leses podem aumentar gradualmente de dimenso e confluir, originando grandes reas afectadas. Observa-se, habitualmente, predomnio das leses em certas regies cotovelos, joelhos, couro cabeludo e regio lombo-sagrada , sendo a sua distribuio tendencialmente simtrica. Existem padres variados de distribuio das leses, desde formas discretas, com escasso
Fig. 4 Leses psoriticas elementares

nmero de elementos, at ao tipo eritrodrmico, em que mais de 90% da rea total de pele est afectada.

Relativamente aos sintomas mais frequentes, estes apresentam-se resumidos no grfico 1:

Descam. Prurido Eritema Secura Hemorag. Ardor Fadiga Outros

Grfico 1 Sinais e sintomas mais frequentes na psorase

VII. Tipos de psorase


1) Psorase em placas ou psorase vulgar
Forma mais frequente Placas eritemato-descamativas policclicas, bem delimitadas, que variam de poucos milmetros a vrios centmetros. Escamas esbranquiadas (nacaradas ou pingos de cera). Ponteado hemorrgico ao destacar (sinal de Auspitz). As leses situam-se sobretudo nas zonas de extenso (cotovelo, joelho, regio lombo-sagrada, retroauricular, occipital e couro cabeludo). Verifica-se alguma simetria.

Fig. 5 Psorase em placas - Atentar nas diversas formas que este tipo pode apresentar.

2) Psorase Pustulosa Palmo-Plantar


Leses elementares circulares, com relevo e contedo purulento. Ao exame microbiolgico, verifica-se que estas leses no so constitudas por microorganismos, mas sim por neutrfilos activados pstulas asspticas (correspondem aos microabcessos de Munro-Sabouraud). Algumas leses confluem, formando lagos de ps. Ocorre descamao.

Fig.6 Psorase palmo-plantar.

A psorase pustulosa pode ocorrer na forma palmo-plantar ou na forma generalizada, de gravidade semelhante da psorase eritrodrmica.

3) Psorase pustulosa generalizada ou de Von Zumbusch:


Complicao muito grave, de incio sbito, mas pouco comum. Atinge reas extensas de pele, que se apresenta como um eritema vermelhofogo, com ardor associado. H formao de pstulas, que se conjugam. Por libertao de citocinas por parte dos neutrfilos activados pode ocorrer febre, leucocitose, hipoproteinmia e hipocalcmia.

4) Psorase eritrodrmica
Forma mais grave de psorase. Mais de 90% da rea total de pele afectada com extenso eritema. Por vezes palpam-se adenopatias. A psorase eritrodrmica pode ocorrer em indivduos sem histria de psorase ou evoluir a partir de psorase vulgar. Nestes casos, a pele perde a sua funo de barreira aumentando o risco de infeces, de perda de electrlitos e gua e de incapacidade de termorregulao.

A eritrodermia pode ter outras causas como a toxidermia, o eczema, a dermatite seborreica e o linfoma (sndrome de Szary). Esta situao rara e o prognstico reservado.

Fig.7 Psorase eritrodrmica

5) Psorase ungueal
Pode surgir como nico sintoma. Surge em 25% dos doentes psoriticos. As leses mais tpicas so constitudas por depresses na superfcie do prato ungueal, comparadas s picadas de um alfinete (Pitting). o Tambm podem surgir outros tipos de leses como rugosidade superficial, sulcos, pregas, hipopigmentao ou manchas amarela/ acastanhadas.

Fig. 8 Psorase ungueal.

Observa-se

tambm

descolamento,

espessamento

hiperqueratose

subungueal distal e oniclise (inicia-se normalmente junto ao bordo livre). Faz diagnstico diferencial com onicomicose: nesta patologia as leses ungueais comeam por afectar apenas uma unha e depois, ao longo de meses, que surgem alteraes nas restantes unhas. Na psorase, as alteraes comeam logo em vrias unhas,

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6) Psorase artroptica
Trata-se de uma artrite inflamatria, que afecta cerca de 10% dos doentes. Relacionada com complexo MHC classe I. Pode apresentar-se com ou sem afeco da pele, antes ou depois do aparecimento das manifestaes cutneas. Ocorre edema e eritema periarticular, sendo
Fig.9 Psorase artroptica

que qualquer articulao pode ser afectada, mas frequentemente surge nas articulaes

interfalngicas dedos em salsicha oligoartrite assimtrica, com evoluo para ostelise e anquilose. Associa-se a formas graves de psorase (com tendncia para a generalizao, com pouca resposta teraputica e com compromisso ungueal frequente). Faz diagnstico diferencial com Artrite Reumatide (antignios MHC II), sendo que nesta o comprometimento interfalngico distal menos frequente e existem alteraes dos indicadores sricos (ao contrrio do que acontece na Psorase).

7) Psorase do couro cabeludo


Caracteriza-se por placas descamatrias sobre base eritematosa. As localizaes mais frequentes so a regio retro-auricular e occipital.

Fig.10 Psorase do couro cabeludo

muito comum, podendo confundir-se com dermite seborreica e Tinea Capitis. o A Tinha uma doena da criana no existindo aps a puberdade, ao contrrio da psorase que surge no adulto jovem; o diagnstico diferencial baseia-se na recolha da escama, que submetido ao exame micolgico directo e cultural.

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Relativamente dermatite seborreica, o diagnstico estabelecido pela existncia de leses eritemato-descamativas noutros locais, uma vez que a localizao das leses de psorase e dermite seborreica no so coincidentes. Para alm disto na psorase as leses so mais exuberantes e comeam abaixo da linha de insero do cabelo.

8) Psorase gutata
Em forma de pequenas gotas, semelhante a exantema, mais frequente em crianas e jovens. Associada a infeces da orofaringe por estreptococos. Forma de bom prognstico (s 10% evolui para cronicidade); aps cura, no ocorre recidiva. Distribui-se principalmente pelo tronco.

Fig.11- Psorase gutata

9) Psorase inversa
Surge nas pregas cutneas (sangradouro, axilas, virilhas) - locais raros para ocorrncia de outras formas de psorase. Diagnstico diferencial com micose e dermite seborreica.

Fig.12- Psorase inversa

A psorase eritrodrmica e pustulosa generalizada tm indicao para 12 internamento.

VIII. Diagnstico diferencial


1) Dermite seborreica: a dermite seborreica assemelha-se muito psorase, principalmente nos casos de compromisso do couro cabeludo. Desta forma importante observar cuidadosamente a totalidade do tegumento cutneo e unhas. Na dermite seborreica as leses aparecem sobretudo nos sulcos retroauriculares, nasogenianos, rea interescapular e pr-esternal. As leses so menos delimitadas, o eritema mais acentuado e as escamas mais finas e oleosas. 2) Eczema crnico: as leses so muito pruriginosas, no se verificando as caractersticas das leses psoriticas. Alm disso, o exame histolgico confirma o diagnstico. 3) Liquen plano: as leses tm cor violcea brilhante. O exame histolgico facilita o diagnstico. 4) Pitirase rubra pilar: ppulas foliculares no dorso dos dedos.

IX. Classificao da psorase

A psorase pode ser classificada segundo a sua gravidade, em ligeira, moderada e grave, conforme descrito no quadro 2. Nas formas ligeiras usam-se habitualmente tratamentos tpicos, sendo que as formas mais graves, com mais de 10% de rea total afectada, necessitam de teraputicas tpicas e sistmicas mais agressivas. A teraputica farmacolgica ser abordada posteriormente nesta anotada. Para avaliar a gravidade da psorase, tem que se ter em conta o atingimento da superfcie corporal, espessura das leses, grau de descamao e grau de eritema.

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Grau

Doentes afectados

Superfcie de pele afectada


*

PASI (mx. 72)

Descrio
Placas isoladas nos joelhos,

Ligeira

80%

<2%

<10

cotovelos, mos, ps e couro cabeludo Ocorre nos membros superiores e inferiores, regio dorsal, couro cabeludo e outras reas. Afeco de reas extensas,

Moderada

12%

2-10%

10

Grave

8%

>10%

>12

cobertas por placas psoriticas.

Quadro 2- Classificao da psorase segundo a gravidade * Considera-se que a palma da mo corresponde aproximadamente a 0,8- 1% da superfcie total de pele.

PASE- ndice de rea e severidade da Psorase (Psoriasis Area and Severity Index). Apesar da classificao acima referida, tendencialmente objectiva, h que ter em conta outros aspectos que influenciam a gravidade da doena. Assim, surge o estatuto scio-econmico do doente, profisso e a regio do corpo afectada, entre outros.

X. Impacto emocional da psorase


A psorase, assim como todas as doenas, principalmente as crnicas, acarretam no s alteraes orgnicas como alteraes emocionais, psquicas e

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sociais importantes. Verificam-se modificaes em vrios parmetros da vida dos doentes, entre os quais: Relaes laborais: 8-18% Relaes familiares ou conjugais: 8- 15% Relaes de amizade: 7- 15% Excluso de um lugar pblico: 6- 8% Conseguir emprego: 3- 5% Ideao suicida: 3- 10%
Grfico 2- Impacto emocional da psorase.

Grf Impa emo psor outra

Grfico 3- Impacto emocional da psorase face a outras doenas

No grfico 3 verifica-se que o impacto emocional da doena s inferior ao causado pela depresso.

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XI. Impacto fsico da psorase


Por outro lado, existem todas as limitaes fsicas inerentes doena e que, tal como as questes emocionais, afectam o dia-a-dia do doentes. Seguidamente apresentamse alguns exemplos: Sono: 20%-22% Vida sexual: 13%-27% Uso das mos: 8%-19% Marcha: 7%-14% Permanecer sentado algum tempo: 7%-15% Permanecer de p algum tempo: 5%-15% Exercer actividades laborais: 9%-12%
Grfico 4- Impacto fsico da psorase face a outras doenas.

Relativamente ao impacto fsico da doena, verifica-se que este apenas superado pelo causado pela insuficincia cardaca.

XII. Atitude clnica


Devido cronicidade da doena e resistncia teraputica, o mdico deve em primeiro lugar esclarecer o doente acerca do significado da dermatose. importante que o doente tenha a noo de que a doena afecta apenas a pele e no outros rgos, que benigna, sem qualquer risco de malignizao e que no contagiosa. Esta primeira abordagem ao doente essencial pois tranquiliza-o e promove a sua colaborao.

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O doente deve ser instrudo da evoluo natural da dermatose e influencia que sobre ela exercem os medicamentes ou outras tcnicas de tratamento. Neste sentido, importante explicar ao doente, por exemplo, o significado de efeito rebound no uso de corticosterides. Deve, ainda, esclarecer-se o doente em relao ao efeitos benficos da exposio luz solar. Explicaes a dar ao doente: Trata-se de uma doena crnica, logo no podemos curar, apenas tratar. Factores exgenos e endgenos que alteram a evoluo da doena, procurando saber a opinio do prprio. Tratamento bifsico.

XIII. Tratamento
O tratamento deve ser seleccionado face ao caso individual e nunca aplicado de modo padronizado em funo do diagnstico. A escolha do esquema teraputico depende de vrios factores, entre os quais: Idade do doente; Estado geral e outras doenas; Impacto emocional e fsico (qualidade de vida); Tipo de pele; Extenso e intensidade da dermatose; Tempo de durao e padro evolutivo; Tratamentos anteriores; Doenas clnicas associadas (ex. HIV) Meios disponveis. Desta forma, o primeiro passo na escolha do esquema teraputico a avaliao da gravidade da doena. Assim, e tendo em conta os parmetros usados na avaliao da gravidade, uma doena localizada pode ser muito grave para certo doente, e uma psorase disseminada pode ser bem tolerada por outro (exemplo dado na aula: apresentadora de televiso com leso cutnea na face vs trabalhador rural com leses cutneas disseminadas por toda a regio lombo-sagrada).

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O progresso do tratamento compreende trs pontos fundamentais: Adequao s expectativas do doente; Maximizao das teraputicas convencionais; Novas teraputicas. De uma maneira geral os tratamentos para a psorase so insatisfatrios quer para os dermatologistas quer para os doentes. Com o objectivo de maximizar os efeitos teraputicos importante esclarecer o doente de que: A estratgia a utilizar to importante como o prprio medicamento; Os tratamentos sistmicos no so perigosos, desde que se respeitem as guidelines; Para cada tratamento: o o o O impacto na vida diria; Efeitos adversos; Follow up clnico e laboratorial.

O tratamento da psorase um tratamento bifsico (fig. 13), compreendendo uma etapa de remisso e outra de manuteno. O primeiro objectivo o mais fcil atingir, estando a dificuldade do tratamento da psorase assente na manuteno.

Fig. 13- Estratgia geral do tratamento da psorase.

O esquema teraputico para a psorase inclui tratamentos tpicos, sistmicos e agentes biotecnolgicos. Os tratamentos tpicos isolados reduzem o nmero de leses, mas muito raramente se verifica uma remisso completa com manuteno. A sua associao com tratamentos sistmicos amplamente utilizada quando se pretende diminuir os efeitos adversos, tratar reas localizadas resistentes, tratar um agravamento ou aumentar a eficcia.

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A. Tratamentos tpicos:
- Emolientes: so frmulas semi-slidas, viscosas e monofsicas que hidratam e suavizam a pele, amolecendo as placas da Psorase; os emolientes tm aco antiinflamatria e queratoltica, sendo eficazes na remisso e, em menor escala, na manuteno.

Coaltar: Muito eficaz para crianas; necessrio ter em ateno que existem derivados do alcatro que so cancergenos (teraputica abandonada).

Ditranol: Muito eficaz para crianas; quando usado em elevadas concentraes pode provocar dermatite irritativa.

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- Derivados da vitamina D3: Os derivados da vitamina D3 diminuem a inflamao epidrmica, melhoram a diferenciao epidrmica, inibem a apresentao antignica, no produzem rebound, taquifilaxia ou atrofia; podem irritar ligeiramente. Quando em elevadas doses podem alterar a concentrao srica do clcio.

CALCIPOTRIOL TACALCITOL CALCITRIOL

No tm todos o mesmo mecanismo de aco, sendo utilizados consoante a regio anatmica afectada: calcitriol calcipotriol pregas cutneas, pele mais fina, face; joelhos, palmas das mos.

O calcitriol mais eficaz no tratamento, como se comprova com as imagens abaixo:

Fig. 14 Evoluo dos resultados com teraputica com calcitriol: A- Incio; B- semana 2; CSemana 4; D- Semana 12.

Fig. 15 Comparao dos resultados obtidos com A- Calcitriol e B- Calcipotriol, 6 semana de tratamento.

20

Incio

CALCITRIOL

CALCIPOTRIOL

Semana 2

CALCITRIOL

CALCIPOTRIOL

Semana 4

CALCITRIOL

CALCIPOTRIOL

Fig. 16 - Comparao dos resultados obtidos com calcitriol e calcipotriol.

O tacalcitol menos eficaz mas menos irritante que o Calcipotriol.

Associao de Calcitriol com UVB-Fototerapia: Pacientes tratados com calcitriol e UVB carecem de menor nmero de sesses de fototerapia e menor exposio de 34% da dose de radiao do que o grupo placebo

- Daivobet: A associao de derivados da vit. D3 com corticosterides tpicos o tratamento tpico mais eficaz a seguir ao ditranol; O Daivobet a associao destas duas molculas no mesmo veculo usado na fase de induo de remisso; A manuteno faz-se com derivados da vit D3 isoladamente sem corticide.

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- Zorac (Tazaroteno) retinide: Pode ser fortemente irritante : Usar a menor quantidade possvel, e apenas em placas, Comear em combinao com Dermovate durante 6 semanas; depois parar o Dermovate, Encontrar o melhor ritmo tolervel Aumentar a frequncia de aplicao de acordo com a tolerncia cutnea. No est disponvel em Portugal. - Corticosterides Tpicos: Nas dermatoses inflamatrias crnicas os

corticosterides tpicos devem ser usados com as mesmas regras que os corticosterides sistmicos nas doenas auto-imunes; Deve fazer-se uma aplicao diria para obter remisso dos sintomas ; seguida de uma diminuio muito lenta da frequncia das aplicaes durante cerca de um ano. Com excepo das reas pilosas, os corticides tpicos so usados apenas para induo de remisso. Efeito rebound (ver pg. 3). Clobetasona (noite) + CE ou Daivonex (manh) tratamento da psorase do couro cabeludo

B) Tratamentos sistmicos
Quando ? Alterao major da qualidade de vida, Grande nmero de leses, Tratamento tpico maador, ineficiente ou impossvel, Follow up clnico e laboratorial bem aceite.

1. Radiao UV
A teraputica em ambulatrio com UV efectua-se com radiao B ou A, sendo a segunda preferida, devido menor agressividade biolgica. A radiao UVA menos eritematognica que a UVB, no entanto, tem maior capacidade de penetrao na pele e mais facilmente absorvida pelas protenas e DNA nas camadas superiores do tegumento. 1.1. PUVA terapia

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Uso de lmpadas artificiais que emitem radiao UV tipo A (320400nm) associada a um agente fotossensibilizante (P). Os agentes fotossensibilizantes unem-se por ligao cruzada molcula de timina da dupla hlice de DNA, por meio da energia da radiao ; este fenmeno inibe a sntese de DNA e as mitoses celulares. Efeito antiproliferativo no ceratincito e efeito imunitrio (apoptose dos linfcitos T patognicos). Necessria proteco ocular diria.

Fig. 17 Tratamento da psorase com PUVA alteraes aps 5 semanas.

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O tratamento com PUVA est contra-indicado nas seguintes situaes : Psorase agravada pelo sol ; Carcinomas cutneos prvios ; Idade inferior a 12 anos (obriga ao estudo oftalmolgico, em todos os doentes, pelo risco de induo de cataratas) ; a proteco ocular obrigatria durante as sesses ; Necessrio a proteco dos genitais. As principais vantagens do tratamento com PUVA so : Execuo em regime ambulatrio ; Simplicidade e rapidez nas sesses de tratamento ; Eficcia teraputica ; Inocuidade ; No aplicao de medicamentos tpicos ; Ecnomia. A principal desvantagem consiste em ocasionar efeitos acessrios, embora pouco frequentes : Locais prurido e eritema ; Sistmicos nuseas e vmitos.

1.2.

UVB Radiao de uma banda estreita (311nm), cujo efeito semelhante exposio solar na praia. Visa a remisso e manuteno. Vantagens : o o Menos genotxico que a PUVA terapia ; Melhor associao com Acitretina. Menor eficcia que a PUVA.

Desvantagens : o

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2. Retinides
Quando eficazes, os retinides sistmicos (Etretinato e Acitretina) so o melhor tratamento de manuteno da psorase (por perodos de tempo longos) ; Maior eficcia na psorase generalizada quando comparados com a psorase em placas ; Recomenda-se :

Efeitos Adversos : o Teratogenicidade permanecem no tecido adiposo por um perodo de 2 a 3 anos pelo que est contra-indicado para mulheres em idade frtil. (obrigatria contracepo por um perodo de 3 anos aps teraputica com Acitretina); o Alteraes no metabolismo lipdico (a hipercolesterolmia no uma contra-indicao, somente a hipertrigliceridmia); o o Fragilidade cutnea, ungueal, capilar e das mucosas ; Toxicidade heptica.

Assim, o paciente ideal ser um jovem do sexo masculino, com poucas leses e sem dislipidmia. Os pacientes que fazem retinides devem cumprir um follow-up (TGC, AST, ALT) apertado. Risco de osteoporose densitometria.

3. Metotrexato
Constitui o melhor tratamento anti-psoritico sistmico, para alm de ser barato e cmodo ; Actua por inibio da hiperproliferao das clulas epidrmicas ;

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bem tolerado se : o o o o Ausncia de macrocitose ; Interdio do lcool ; Funo renal Normal ; Funo heptica normal pode causar fibrose heptica, pelo que est estipulado efectuar-se bipsia heptica (principal limitao) aps cada mltiplo de dose cumulativa de 1,5g. o Follow up semanal durante 2 meses (hemograma, funo heptica, procolagnio III)

4. Ciclosporina A2
Causa imunossupresso dos linfcitos T activados que infiltram as leses da psorase ; Deve ser usado para remisso, mas no para tratamento prolongado devido aos efeitos adversos ;

Efeitos Adversos (possivelmente irreversveis):

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o o

HTA ; Insuficincia Renal.

Antes do tratamento, avaliar: o o o Presso arterial; Creatininmia; Funo renal, se o tratamento durar mais de 1 ano ou se for repetido; o o o Paraodontopatia; Lpidos sricos; HPV genital na mulher;

Deve-se realizar o follow-up: da TA, creatininmia e lpidos mensal, do HPV na mulher (anual), da funo renal (anual); Gravidez possvel durante o tratamento com ciclosporina. O paciente ideal: o o o Jovem, Saudvel, Mulher magra com presso diastlica baixa.

5. Novos Frmacos
Agentes biotecnolgicos utilizados na psorase moderada a grave com contraindicao, intolerante ou refractria s teraputicas sistmicas convencionais.

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Nota: S0- Dia 0, S2- Segunda semana, S6- Sexta semana e depois de oito em oito semanas CELLCEPT (mycophenolate mofetil) Imunossupressor 1 g b.i.d. PASI : 50% aos 3 meses Boa tolerncia : nuseas, disria, astenia. Follow up: Hemograma mensal

Contra-indicaes: o o Efalizumab: HIV, VHC e VHC. Infliximab e Etanercept: Insuficincia cardaca tipo III e IV, doenas desmielinizantes, doenas autoimunes, tuberculose, VIH, VHB, VHC. Este grupo de frmacos no constitui a primeira escolha na terapia da psorase porque: o Foram introduzidos h pouco tempo no mercado desconhecem-se os efeitos a longo prazo; o Aumentam a incidncia de neoplasias (sobretudo linfomas) a longo prazo; o So muito dispendiosos (so 100% comparticipados pelo estado; o valor mensal de aproximadamente 1400 euros por doente); o Causam imunossupresso nos pacientes (contra-indicados para pacientes com HIV, tuberculose, VHB, VHC ou LES); necessria uma autorizao especial para cada doente; por vezes, o percurso burocrtico restringe o uso destes frmacos). Nota: O tema Problemas especiais e o Caso clnico, que esto dos slides da aula, no foram falados pelo professor.

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