Colonoscopia de calidad

Endoscopia avanzada. Alto riesgo de cncer colorrectal

Dra. Maite Herriz

Unidad de Prevencin y Consulta de Alto Riesgo de Tumores Digestivos Departamento de Digestivo

Incidencia cncer en Espaa por tipo de tumor

Alianza para la prevencin del cncer de colon. Marzo 2010

Riesgo de padecer CCR* no es homogneo

CCR hereditario PAF, S. Lynch

60-95% 15-40%

Historia personal CCR. Enf. Inflamatoria

Historia personal adenomas alto riesgo

10-20%

Historia personal adenomas. Historia familiar CCR

6%

Poblacin >50 aos

*CCR: cncer colorectal

Bresalier RS, Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2010 (20)

Carcinognesis colorectal

Los tumores necesitan tiempo para desarrollarse como resultado de la interaccin entre la predisposicin gentica y los factores ambientales. La identificacin de las lesiones preneoplsicas permite realizar una prevencin eficaz mediante la extirpacin de estas lesiones.

Utilidad de la colonoscopia
La colonoscopia permite no slo la identificacin de plipos, sino adems su extirpacin y como tal tiene un papel central en el cribado del CCR.
1. Positividad de cualquiera de las otras modalidades de cribado 2. Directamente como tcnica de cribado en la poblacin de riesgo medio De eleccin como tcnica de cribado en poblacin de alto riesgo

3.

La colonoscopia no es infalible
Tasa de prdida de plipos en la colonoscopia
Revisin sistemtica de la literatura Colonoscopias tndem que evalan prdida de plipos

Seis estudios, 465 pacientes.

Tamao plipo 1-5 mm 5-9 mm >10mm Tasa de prdida 26% (21-30) 13% (8-20) 2% (1-8)

van Rijn, Am J Gastroenterol 2006;101:343350

La colonoscopia no es infalible
CCR incidental despus de colonoscopia

NPS, National Polyp Study; PPT, Polyp Prevention Trial; WB, Wheat-Bran Fiber Trial; Funen, Funen adenoma follow-up study; Chemo, combined results of 3 U.S. chemoprevention trials.

D. Rex, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2008

Colonoscopia imperfecta: razones a priori

Limitaciones tcnicas de la colonoscopia o Lesiones planas o Lesiones ocultas por pliegues Polipectoma incompleta Preparacin intestinal no apropiada Exploracin subptima en tcnica o tiempo Crecimiento rpido de los tumores

CALIDAD

D. Rex, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2008

Calidad en colonoscopia
Programas establecidos

Calidad en colonoscopia

GUA DE PRCTICA CLNICA DE CALIDAD EN LA COLONOSCOPIA DE CRIBADO DEL CNCER COLORECTAL

Grupo de trabajo AEG-SEED Programa de Calidad en Colonoscopia de Cribado

Calidad en colonoscopia (ndice gua)

1. Introduccin 2. Caractersticas especiales de la colonoscopia de cribado 3. Elementos de calidad previos a la colonoscopia Consentimiento Preevaluacin Citacin. Accesibilidad. Lista de espera 4. Manejo de antiagregacin y anticoagulacin previo a la colonoscopia 5. Limpieza colnica 8. Sedacin 9. Actitud ante una colonoscopia incompleta 10. El informe endoscpico 11. Desinfeccin de instrumental endoscpico 12. Elementos de calidad posteriores a la colonoscopia Recuperacin Satisfacin Informacin Vigilancia post-polipectoma 13. Indicadores de calidad y resultados auditables

6. Tasa de deteccin de adenomas

7. Elementos de calidad durante la colonoscopia Valor de la experiencia del endoscopista Tasa de intubacin cecal Tiempo de retirada del endoscopio Calidad de la polipectoma endoscpica Recuperacin de polipos extirpados Complicaciones de la colonoscopia y polipectoma

Calidad en colonoscopia pacientes alto riesgo

Los indicadores de calidad estndar, son tiles en poblacin de alto riesgo?
Tasa de deteccin de adenomas Tasa de intubacin cecal Tiempo de retirada del endoscopio

El informe endoscpico
Vigilancia post-polipectoma

Tasa de deteccin de adenomas

Definicin
La proporcin de pacientes sometidos a colonoscopia en los que se ha detectado como mnimo un adenoma. Se establece una TDA 25% en varones y 15 % mujeres (probablemente mayor si TSOH previo) TDA: factor independiente de riesgo de CCR de intervalo
45.026 pacientes 186 endoscopistas 42 tumores de intervalo en 188.788 personas/ao

Kaminski MF et al. NEJM 2010

Tasa de deteccin de adenomas

Limitaciones en poblacin de alto riesgo
Poliposis adenomatosa (APC, MYH)
Poco relevante en cuanto a calidad:
Poliposis Fenotipo variado (edad de aparicin de los adenomas) Colonoscopias de vigilancia frecuentes

Deteccin de adenomas en el remanente rectal

Deteccin de microplipos en individuos a riesgo sin confirmacin gentica Tcnicas especiales que mejoren la visualizacin de la mucosa: cromoendoscopia, NBI, autofluorescencia etc.
Matsumoto T et al. Dis Colon Rectum 2009

Tasa de deteccin de adenomas

Limitaciones en poblacin de alto riesgo
Sndrome de Lynch
Posibilidad de nmero limitado de plipos. Tasa real desconocida Los tumores ocurren con ms frecuencia en el colon derecho y los adenomas precursores son comunmente planos

Tcnicas especiales que mejoren la visualizacin de la mucosa: cromoendoscopia, NBI, autofluorescencia etc.

Lynch HT et al. Clin Genet 2009. Hurlsone DP et al. Am J Gastroenterol 2005. LeCompte T et al. Clin Gastro Hepatol 2005.

Tasa de deteccin de adenomas

Limitaciones en poblacin de alto riesgo
Poliposis hiperplsica y adenomas serrados
Plipos serrados va alternativa de carcinognesis CCR. La mayora son planos o sesiles y se localizan en el colon derecho. Pueden pasar desapercibidos. Variacin en la deteccin de plipos serrados:
Adenomas serrados en el tiempo: 0.0 -0.9 pts/100 colonos Adenomas serrados por endoscopista: 0.0 2.2 pts/100 colonos Adenomas serrados por patlogo: 0.0 -3.9 pts/100 colonos

1. Tcnicas especiales que mejoren la visualizacin de la mucosa: cromoendoscopia, NBI, autofluorescencia etc. 2. Denifir nuevo indicador?: Deteccin de plipos serrados
Hetzel JT et al. Am J Gastroenterol 2010.

Tasa de intubacin cecal

Definicin y documentacin
Insercin del endoscopio hasta un punto proximal a la vlvula ileocecal que permite explorar el polo cecal incluida su pared medial. Tasa de Intubacin Cecal (TIC) = colonoscopias con intubacin cecal/colonoscopias totales X 100 Hay que excluir del denominador:
o Exploraciones incompletas por mala preparacin

o Exploraciones incompletas por colitis grave

o Exploraciones con fines teraputicos

Rex DK, et al. Gastrointest Endosc 2006;63:S16-28. Marshall JB, Barthel JS. Gastrointest Endos 1993;39:518-520. Johnson DA, et al. Am J Gastroenterol 1990;85:969-974.

Tasa de intubacin cecal

Definicin y documentacin
TIC >90% colonoscopia general. TIC >95% colonoscopia de cribado.

Orificio apendicular rodeado por pliegue mucoso

Rex DK et al. Gastroint Endoscopy 2006. Rex DK. Gastrointest Endosc 2000;51:451-459. Baraza W, et al. Colorectal Dis 2009;11:89-93.

Ciego desde la vlvula ileocecal

Tasa de intubacin cecal

Factores asociados con colonoscopia incompleta
Relacionados con el paciente Sexo femenino Edad avanzada ndice de masa corporal bajo Antecedentes de ciruga abdomino-plvica (especialmente histerectoma) Diverticulosis, colon redundante Relacionados con el endoscopista Otros Experiencia y nmero de colonoscopias realizadas al ao Inadecuada limpieza del colon No utilizacin de sedacin Momento de la exploracin (ltima hora de la maana o por la tarde)
Shah HA, et al. Gastro 2007. Anderson JC, et al. Am J Gastro 1990. Kim WH, et al. Gastrointest Endos 2000. Church JM. Am J Gastro 1994.

Tasa de intubacin cecal

Estrategias para mejorar la TIC
Causas anatmicas para una colonoscopia difcil
Colon sigmoide difcil angulado
estentico

Tcnicas o equipos para lograr la intubacin cecal

- Endoscopios de menor calibre (peditrico, gastroscopio) - Endoscopios de rigidez variable - Instilacin de agua en vez de aire - Endoscopio de doble baln
Tcnica endoscpica adecuada - Rectificacin del endoscopio evitando bucles - Cambio de posicin del paciente - Maniobras de presin abdominal

Colon redundante (principal causa de fracaso)

Rex DK. Gastrointest Endosc 2008;67:938-944. Baumann UA. Endoscopy 1999;31:314-317. Leung FW, et al. Gastrointest.Endosc. 2009 Mar;69(3 Pt 1):546-550.

Tasa de intubacin cecal

Limitaciones en poblacin de alto riesgo
S. Lynch 70-80% tumores proximales Lesiones proximales en PAF atenuada Adenomas serrados ms frecuentemente en colon derecho

Es adecuada una tasa de intubacin cecal del 95% en poblacin de alto riesgo?

Bresalier RS, Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2010 (20)

Tiempo de retirada
Definicin
Tiempo transcurrido desde la intubacin del ciego hasta la extraccin del endoscopio del orificio anal. El tiempo empleado para realizar procedimientos no diagnsticos como biopsias o polipectomas, debe de sustraerse del tiempo total.

Se recomienda un tiempo medio de retirada de 6-10 minutos en colonoscopias no terapeticas.

Tiempo de retirada
Importancia del tiempo de retirada
La mayora de los endoscopistas realizan la observacin detallada de la mucosa colnica durante la retirada, por lo que se considera la fase ms importante para la deteccin de adenomas.

Tiempo de retirada
Deteccin de adenomas en funcin del tiempo de retirada

Tasa de deteccin Cualquier neoplasia Adenomas avanzados

T. Retirada >6 minutos 28.3%

T. Retirada <6 minutos 11.8%

0.001

6.4%

2.6%

0.005

Barclay et al. NEJM 2006

Tiempo de retirada
Limitaciones del tiempo de retirada
A B

Poltica institucional con TR predeterminado entre endoscopistas con TDA adecuada, no aumenta el nmero de adenomas detectados. Si la tasa de deteccin de adenomas alcanza el umbral de la poblacin diana, el TR puede ser menos importante.

Sawhney MS,et al. Gastroenterology 2008 Dec;135(6).

Tiempo de retirada
Limitaciones en poblacin de alto riesgo
Prdida de adenomas en S. Lynch
54 pacientes S. Lynch colonoscopias tndem
Colonoscopia convencional (CC) + reseccin plipos 55% prdida de adenomas

Pancromoendoscopia ndigo n=28 29.8 9.5 5 adenomas (3 planos)

CC inspeccin intensiva(>20m) n=26 25.3 5.8 7 adenomas (7 planos)

p=0.04 p=0.27

Stoffel E et al. Cancer Prev Res November 2008 1; 470

Tiempo de retirada
Limitaciones en poblacin de alto riesgo
Tiempo de retirada o tcnica de retirada?
Esfuerzo sistematizado en visualizar el lado proximal de haustras, pliegues y vlvulas. Aspiracin y limpieza de restos lquidos. Adecuada distensin colnica.

Rex DK. Gastrointest Endosc 2000;51:33-36.

Informe endoscpico
Definicin
Documento donde el endoscopista refleja los hallazgos del procedimiento y su interpretacin.

Es la fuente de donde extraer los datos a evaluar.

La forma en la que el informe est redactado es en si misma una medida de la calidad.

Informe endoscpico
26/02/2010
Se introduce fibroscopio progresando bajo visin directa por una mucosa de aspecto normal. Desde ampolla rectal a lo largo de toda la mucosa colnica se objetivan mltiples lesiones polipoideas, sesiles y pediculadas, en nmero de ms de 100. Se toman biopsias de los plipos de mayor tamao. En colon izquierdo, sigma y recto, la afectacin es ms llamativa. En transverso y ascendente se objetivan plipos aislados y en ciego plipos, en su mayora sesiles de menos de 2 cms (alguno mayor) en nmero de ms de 30. Se intenta canular vlvula sin xito ya que presenta mltiples lesiones polipoideas a su alrededor que impiden una correcta valoracin. Al extraer el fibroscopio, en retroversin se objetivan hemorroides internas.

8/03/2010
Se explora el colon en su totalidad visualizndose el fondo de saco ciego y la vlvula ileocecal. Poliposis mltiple y difusa de todo el colon con aspecto de plipos adenomatosos. Reseccin de todos los plipos situados a 12 cm del esfinter anal mediante mucosectoma.

Informe endoscpico
Grado de limpieza del colon
Biopsias de los plipos grandes. Alguno sospechoso? Retroversin en recto, pero no detalla afectacin distal de la poliposis

Nmero de plipos que afectan al recto. Importa para la preservacin del recto
Utilidad de tatuar margen libre de plipos para la ciruga

Documentacin fotogrfica del recto y plipos dudosos

Necesidad de consensuar elementos indispensables en el informe de la colonoscopia en pacientes de alto riesgo

Vigilancia post-polipectoma
El riesgo de desarrollar lesiones metacrnicas en pacientes sometidos a polipectoma aconseja la realizacin de una vigilancia post-polipectoma con colonoscopia.
Los intervalos de vigilancia se definen en funcin de las carctersticas de los plipos extirpados y de los antecedentes familiares. La adherencia a los intervalos de seguimiento es decisiva para una colonoscopia de calidad.

Este seguimiento es crucial en pacientes con alto riesgo de CCR, pacientes con S. Lynch.

Vigilancia post-polipectoma
Diagnstico de CCR durante el seguimiento en S. Lynch
Estudio observacional a 15 aos, pacientes con S. Lynch, Finlandia.
Diagnstico de CCR
133 individuos a riesgo, colonoscopia cada 3a 119 controles, mismas familias, no vigilancia 6% 16%

Mortalidad por CCR

0 9

Jarvinen HJ. Gastroenterology 2000.

Vigilancia post-polipectoma
Prevalencia y predictores de un adecuado seguimiento en S. Lynch
181 individuos criterios Amsterdam y/o mutacin genes reparadores ADN, USA. 131 (73%) adecuado seguimiento con colonoscopias al menos cada 2a 50 NO adecuado seguimiento. De ellos, 26 (53%) colonoscopias cada 3-5a Seguimiento adecuado mayor en individuos referidos a consultas de alto riesgo: (109/136 (80%) vs. 23/45 (51%)) En el anlisis multivariado

OR
Historia personal de CCR Familiar de primer grado con CCR<50a Haber sido referido a consulta de alto riesgo 2.81 2.41 4.62

Stoffel EM. Am J Gastroenterol 2010

Calidad en colonoscopia pacientes alto riesgo

Adecuada estratificacin del riesgo Comprender la historia natural de la enfermedad Utilizacin de tcnicas de imagen ptimas