PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGA

Estridor Larngeo en Recin Nacido y Lactante

DR. DAVID JOFR PAVEZ

La laringe del nio, se sita en un punto estratgico de la va aerodigestiva superior. Se encuentra en una posicin mas alta que en el adulto. En el Recin nacido (RN) el cartlago cricoides est a la altura de C3-C4, a diferencia del adulto en el que se encuentra en C6-C7. A nivel de este cartlago, que es el nico anillo inextensible de la va area, el dimetro del lumen en el RN es de 5 mm., por lo que un edema de la mucosa de 1 mm, puede reducirlo en un 50%, mientras que en el adulto para lograr el mismo efecto, se requiere un edema de 2,5 mm. La consistencia de los cartlagos y estructuras blandas de la laringe son variables a lo largo del tiempo, de modo que en el RN y lactante, puede constituir un esqueleto cartilaginoso laxo, colapsable en funcin de las variaciones de presin impuestas por el ciclo respiratorio. Estas caractersticas, asociadas a la existencia de malformaciones congnitas de diversa ndole pueden producir obstruccin respiratoria, cuyo sntoma mas importante es el estridor, que se define como un ruido de tono alto, que se produce por el paso del aire por una va area superior en la que existe un aumento de la resistencia al paso del aire. Es necesario destacar que se trata de un sntoma que traduce un fenmeno fisiopatolgico obstructivo, pero que no representa un diagnstico por si mismo, por lo que nos obliga siempre a realizar un estudio etiolgico de los casos, debido a que cada causa tiene enfoque teraputico y pronstico distinto. Se puede tener una orientacin acerca de la zona anatmica que origina el estridor, dependiendo de la fase del ciclo respiratorio que compromete: el estridor inspiratorio, representa alteracin a nivel de la supraglotis o estructuras mas altas como naso u orofaringe- el estridor espiratorio es propio de lesiones traqueales bajas y traqueobronquiales (intratorxicas)- estridor

bifsico se produce por lesiones glticas, subglticas o traqueales altas (intratorxicas). La anamnesis de los padres es de gran valor para aproximarnos al diagnstico de la obstruccin. El comienzo agudo del cuadro nos orienta hacia causas infecciosas, traumticas o aspiracin de cuerpo extrao hacia la va area. El antecedente de intubacin endotraqueal es importante para sospechar estenosis subgltica adquirida, as como el antecedente de traumatismo obsttrico y alteraciones de la voz (llanto) nos hace sospechar parlisis de cuerdas vocales. En trmino generales los nios con estridor no estn en situacin de insuficiencia respiratoria grave, pero en ciertos casos pueden estarlo. En otras situaciones puede ocurrir, dependiendo de la causa un deterioro rpido y progresivo de la situacin respiratoria del nio, que puede obligar a realizar traqueostoma o intubacin endotraqueal. En los casos en que no hay insuficiencia respiratoria, que son los que habitualmente enfrentamos, una vez que se ha caracterizado el estridor y se han detallado los posibles factores asociados, se debe examinar cuidadosamente al paciente en busca de malformaciones craneofaciales o torxicas y masas cervicales. El estudio en principio incluye radiografa de trax y de cuello anteroposterior y lateral. En el evento de que sean normales, se realiza una nasofibrolaringoscopa. La situacin mas frecuente es que en esta etapa, encontramos una laringomalacia con: epiglotis en omega, repliegues aritenoepiglticos acortados y supraglotis colapsable en inspiracin. En otros casos se solicita esofagrama con bario para el estudio de compresiones extrnsecas vasculares. En alguna situaciones en que el compromiso respiratorio del paciente as lo aconseja, o en los casos en que el posible diagnstico est asociado a una posible disminucin significativa del lumen de la va area, como en la estenosis subgltica, se realiza una broncoscopa rgida en pabelln. Las alteraciones supralarngeas, en general tienen manifestaciones en que el estridor es una parte del cuadro clnico, pero no lo mas relevante. Tienen captulo independiente en este curso. Las siguientes patologas, constituyen, en las diversas series clnicas, las causas mas frecuentes de estridor de causa larngea. Laringomalacia: Es la causa mas frecuente de estridor del lactante (60%80%). Se produce por inmadurez neuromuscular con tendencia a la flaccidez de los msculos y cartlagos, asociado a algunas alteraciones anatmicas como epiglotis en omega o repliegues aritenoepiglticos cortos. En esta patologa se produce un colapso inspiratorio de la suproglotis con tendencia a que los aritenoides se introduzcan en el lumen.

Suele comenzar a los 10 das de vida. El cuadro inicial del nio es el de estridor inspiratorio intermitente, de intensidad variable que disminuye con la extensin del cuello y con el decbito ventral, se agrava con la agitacin. El llanto suele ser normal; la disnea es rara y en general no existen trastornos de la deglucin. El estudio radiolgico es habitualmente normal. El diagnstico se realiza por estudio nasofibrolaringoscopa. Las recomendaciones de la literatura establecen estudio de visualizacin completa de la va area en lactantes con laringomalacia y dificultad respiratoria severa, mal incremento ponderal, apneas o neumona recurrente y en lactantes con sntomas que no se correlacionan con el grado de laringomalacia evaluado por nasolaringoscopa El pronstico en general es bueno, por lo comn el nio mejora espontneamente entre los 12 a 18 meses. Es importante considerar que diversas series reportan hasta un 15% de lesiones sincrnicas de la va area que pueden hacer variar la evolucin benigna habitual. As tambin, es necesario considerar que hasta un 10% de los casos pueden presentar sntomas obstructivos graves que pueden obligar a traqueostoma o plasta de la supraglotis Parlisis de cuerdas vocales: Representa el 10% de las causas de estridor. El cuadro inicial es de llanto dbil o ausencia de l, obstruccin respiratoria, que es mas notable en la parlisis bilateral. La parlisis congnita se produce por alteraciones del Sistema nervioso central, la ms comn es la malformacin de Arnold Chiari. En estos casos la movilidad de las cuerdas se recupera en la medida en disminuye la presin del lquido cefalorraqudeo. La parlisis adquirida actualmente es rara, se debe a traumatismo o infeccin. Las parlisis bilaterales necesitan traqueostoma en el 100% de los casos, mientras que las unilaterales la necesitan en el 40%. Hemangiomas subglticos: Corresponde a un tumor vascular benigno que puede obstruir parcial o totalmente la subgltis. Un 30% est presente al nacer, hacindose evidente en el 90% de los casos dentro del primer mes de vida. Presenta una etapa proliferativa hasta los 12 a 18 meses, para luego involucionar completamente, en un perodo que puede extenderse hasta los 5 aos; sin embargo la mayora est libre de sntomas a los 3 aos. La conducta en general es expectante, debido a la evolucin benigna. Algunos nios permanecen traqueostomizados hasta que tienen un lumen de la va area que garantiza un respiracin normal. Las alternativas teraputicas incluyen: corticoides sistmicos, corticoides intralesionales, ciruga lser CO2 y ciruga abierta. Membranas larngeas: Se produce por una falla en la recanalizacin larngea durante su desarrollo embriolgico. La mas frecuente es la que abarca el tercio anterior de ambas cuerdas. Se asocia con alta frecuencia con microdeleccin

del cromosoma 22q1.1, por lo que en estos casos siempre debe realizarse FISH. La membrana se puede extender hasta el borde inferior del cricoides, se puede acompaar en el 20% de los casos de hipoplasia del cricoides. El tratamiento es quirrgico endoscpico o abierto, segn las caractersticas de la lesin. Estenosis subgltica: Cuando es congnita se produce por hipoplasia del cartlago cricoides, que reduce el dimetro de la subglotis a menos de 4 mm. Se comprueba cuando no es posible pasar un broncoscopio de 3mm(diam. int) en la subglotis de un RN de trmino. La estenosis adquirida, es de peor pronstico que la anterior, se produce por un reaccin cicatrizal de la subglotis que involucra el cartlago y la mucosa, estenosando el lumen, despus de un perodo prolongado de intubacin endotraqueal. El reflujo, la movilidad del tubo, la hiperpresin intraluminal y la infeccin actan como factores de riesgo para el desarrollo de estenosis en pacientes intubados. El tratamiento en ambos casos es quirrgico. Otras causas menos frecuentes son: Traqueomalacia Compresin extrnseca por anillos vasculares Quistes larngeos congnitos Hendidura larngea Atresia larngea