DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.. ISI . Kompetensi yang akan Dicapai. Scenario Daftar Unclear Term Daftar Cues.. Daftar Problem Identification. Hasil Brain Storming.. Hipotesis.. Daftar Learning Issue.. Pembahasan Learning Issue.. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI.. TIM PENYUSUN REFERENSI.. 1 1 1 1 2 2 2 5 6 7-18 19 19 20

ISI A. KOMPETENSI YANG AKAN DICAPAI CADE 33. Mahasiswa mampu merancang dan melakukan asuhan gizi pada pasien derdasarkan status gizi pasien B. SKENARIO CARBING Ahli gizi RSUB mengikuti workshop carbohydrate counting untuk diabetisi. Selama ini RSUB dalam memberikan asuhan gizi pada diabetisi belum pernah menerapkan carbing, namun sudah memperhatikan glicemic index dan glicemic load. Oleh karena itu ahli gizi diharapkan mengkaji penggunaan carbing dalam intervensi gizi pada diabetisi, sebelum carbing diterapkan di RSUB. C. DAFTAR UNCLEAR TERM Carbohydrate Counting Carbohydrate counting merupakan cara untuk merencanakan diet pasien diabetes melitus (DM) dengan menjaga kadar gula darah sesuai target, dimana keseimbangan antara karbohidrat yang dimakan dan kadar insulin menentukan seberapa besar peningkatan glukosa darah setelah makan.(American Diabetes Association Journal) Glikemic Index GI merupakan suatu sistem peringkat untuk menilai seberapa cepat glukosa dari suatu jenis makanan memasuki aliran darah, atau seberapa cepat KH dalam makanan dapat meningkatkan kadar gula darah. (CDK, 2009) Glikemic Load GI merupakan suatu sistem peringkat untuk menilai seberapa cepat glukosa dari suatu jenis makanan memasuki aliran darah, atau seberapa cepat KH dalam makanan dapat meningkatkan kadar gula darah. (CDK, 2009)

D. DAFTAR CUES Ahli gizi mampu mengkaji penggunaan carbing dalam intervensi gizi pada diabetisi, sebelum carbing diterapkan di RSUB E. DAFTAR PROBLEM IDENTIFICATION Tujuan dan manfaat carbing Prinsip carbing Macam-macam carbing Kelebihan dan kekurangan carbing Penerapan carbing (termasuk perhitungan dan tahapan) yang mendapatkan insulin Macam-macam jenis insulin

 spesifikasi tipe DM yang mendapat Insulin Pertimbangan diberikan carbing pada diabetisi Prinsip GI dan GL Sumber bahan makanan yang tinggi GI dan rendah GI MNT pada orang DM dan diet DM yang sudah ada Keefektifan Carbing dibandingkan GI dan GL F. HASIL BRAINSTORMING Tujuan dan manfaat Carbing Mempertahankan kadar glukosa darah pasien DM Meningkatkan kualitas hidup diabetisi karena dapat lebih bebas untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat Mengontrol penurunan kadar glukosa dalam darah Agar makanan yang mengandung karbohidrat pada semua jenis menu dalam sehari yang disajikan benar-benar sesuai dengan kebutuhan pasien DM Pihak Ahli Gizi dapat memilih bahan makanan yang sesuai Prinsip Carbing Menghitung jumlah karbohidrat total dalam makanan sehari Menghitung energi atau kebutuhan pasien yang kemudian dihitung kebutuhan karbohidratnya dan memilih jenis bahan makanan yang mengandung karbohidrat sesuai dengan jumlah yang dibutuhka Kelebihan dan kekurangan Carbing Kelebihan : Memudahkan pasien dimana pasien dapat mengkonsumsi berbagai macam makanan namun harus tetap memperhatikan jumlahnya dan menyesuaikan dengan insulin. Kekurangan : Pasien harus paham dan cermat dalam menghitung jumlah karbohidrat dan insulin serta disiplin dalam menerapkan Carbing agar tidak terjadi hipoglikemia maupun hiperglikemia. Disamping itu Carbing sulit diterapkan dirumah apabila diabetisinya memiliki kebiasaan makan yang buruk Pertimbangan menggunakan Carbing Perlu dipertimbangkan pada diabetisi yang memiliki pola makan yang salah Carbing tidak membatasi jenis bahan makanan yang dikonsumsi tetapi membatasi atau mengatur jumlah servingnya Metode 3J tidak berlaku

Penerapan dengan mengelompokkan bahan makanan merupakan penerapan dari GI dan GL, sedangkan dalam penerapan Carbing lebih memperhatikan jumlah dan jadwal terkait dengan pemberian insulin atau tingkat kebutuhan insulin seseorang dan bukan pada tipe DMnya

Perlu dilakukan pengontrolan kadar glukosa darah karena glukosa darah dapat secara langsung menaikkan gula darah, tidak seperti lemak dan protein

Penerapan Carbing (termasuk perhitungan dan tahapan) yang mendapatkan insulin Penerapan Carbing : Mengetahui jenis insulin yang digunakan oleh pasien, menghitung banyaknya karbohidrat yang diberikan per 1 unit insulin, mengetahui jumlah unit yang dikonsumsi pasien, mengetahui nilai kadar glukosa darah saat itu serta nilai penurunan kadar glukosa yang diinginkan, lalu melakukan perhitungan Menetapkan kebutuhan karbohidrat yang harus dikonsumsi (serving) dengan cara membuat menu lalu mengkonversikan jumlah karbohidrat yang akan dikonsumsi Memperhatikan status gizi pasien agar bisa ditentukan banyaknya karbohidrat yang akan diberikan, misalnya pasien yang obese dan pasien yang malnutrisi pasti akan berbeda perhitungan Carbingnya Memperhatikan aktivitas fisik pasien Intervensi gizi yang diberikan setiap hari dapat berubah tergantung keadaan pasien

Pengaruh GI dan GL pada diabetisi Makanan yang rendah GI dapat mengontrol kadar gula darah Konsep GI dan GL itu memang berkaitan bahan makanan yang memilki GI tinggi belum tentu mengakibatkan GL yang tinggi pula. Pengitungan GL itu GI dikalikan jumlah KH dibagi 100. Penelitian dahulu mengatakan bahwa pasien DM dengan GL yang tinggi maka gula darahnya juga akan tinggi sehingga perlu mengontrol GI dan GL. Namun, ada penelitian yang menyebutkan bahwa kadar GI pada suatu bahan makanan yang sama belum tentu hasilnya sama. bisa saja antara semangka satu dengan semangka yang lain memilki GI yang beda Penerapan diet DM awalnya menerapkan prinsip GI, bahwa GI yang tinggi akan meningkatkan kadar gula darah dalam tubuh. namun GI itu bervariasi pada setiap jenis bahan makanannya dan akan berbeda dari metode pengolahannya, dll. Sehingga GI tidak lagi diterapkan sebagai prinsip diet pada pasien DM karena sulit Sumber bahan makanan yang tinggi GI dan rendah GI Rendah GI : Jamur tiram dan tempe (kedelai) Kandungan GI paling tinggi ada pada semangka, namun semangka memiliki GL yang rendah karena kita tidak mungkin mengkonsumsi semangka dalam jumlah yang banyak Semangka memiliki fruktosa yang aman untuk tubuh kadar GI adalah respon tubuh terhadap peningkatan gula darah karena glukosa yang dikonsumsi dibandingkan dengan

respon terhadap glukosa murni dan semangka tidak hanya memiliki fruktosa tetapi juga glukosa Data-data yang diperlukan untuk pengkajian Carbing Mengetahui kadar gula darah pasien setiap harinya Mengetahui insulin yang digunakan pasien

Hipotesis sementara DM

CARBING
-prinsip -syarat -kelebihan dan kekurangan -Tujuan manfaat -Tahapan -Data pengkajian -Jenis klasifikasi

GI GL
-prinsip -syarat -kelebihan dan kekurangan -Tujuan manfaat -BM

TIPE INSULIN

MNT

Keefektifan gula darah menurun ?

G. HIPOTESIS DIABETES

Glukosa darah

Resistensi insulin

Membutuhkan Insulin Basal (Intermediet & Long-acting Bolus (Rapid & short acting)

Pengaturan Makan/DIET GI &GL

Carbohydrate Counting GI tdk mekan A1c Respon tubuh sama untuk tiap jenis KH Respon tubuh setiap orang berbeda satu sama lain

Faktor yang mempengaruhi

Tujuan: mengontrol kadar gula darah Manfaat: menjaga BB & mengurangi komplikasi DM

Basic Carbing: DM tipe 2 atau yg baru memulai. Prinsip: 1 unit serving = 15 gr KH Advanced Carbing: DM tipe 1 atau yg mendapat multiple insulin & insulin pump

Metode pemasakan Metode pengolahan Jenis pati Jenis gula Kandungan Fat & Fiber Tingkat kematangan

Masih kontroversi

Kelebihan : fleksibel dlm pemilihan BM, tidak ada pembatasan BM dan meningktkan keefektifan diet Kekurangan : beban responden tinggi dan harus yang berpendidikan

H. DAFTAR LEARNING ISSUE Tujuan dan manfaat carbing Prinsip carbing Macam-macam carbing Kelebihan dan kekurangan carbing Penerapan carbing (termasuk perhitungan dan tahapan) yang mendapatkan insulin Macam-macam jenis insulin spesifikasi tipe DM yang mendapat Insulin Pertimbangan diberikan carbing pada diabetisi Prinsip GI dan GL Sumber bahan makanan yang tinggi GI dan rendah GI MNT pada orang DM dan diet DM yang sudah ada Keefektifan Carbing dibandingkan GI dan GL

I.

PEMBAHASAN LEARNING ISSUE TUJUAN DAN MANFAAT CARBOHYDRATE COUNTING Tujuan Umum 1. Mencegah komplikasi pada diabetes 2. Membantu mengontrol kadar gula darah 3. Membantu merencanakan eating plan bagi diabetisi 4. Mencapai tujuan (target) gula darah dan mncegah komplikasi diabetes 5. Untuk merencanakan diet pasien diabetes melitus (DM) dengan menjaga kadar gula darah sesuai target. ( Andry Hartono, 2011) (American Dietetic Association) Tujuan Khusus 1. Mempermudah pengguna insulin dalam memprediksi jumlah porsi KH yg dikonsumsi dan harus disesuaikan dengan jumlah unit insulin yang disuntikkan. 2. Mempermudah diabetes yg menggunakan insulin dlm memprediksi jml porsi KH yg dikonsumsi dan disesuaikan dg pemakaian obat hipoglisemik oral (OHO) 3. Menyeimbangkann antara karbohidrat yang dimakan dan insulin ( Andry Hartono, 2011) (American Dietetic Association) Manfaat 1. Meningkatkan monitoring kadar glukosa darah karena dalam penerapan carbing akan dilakukan check gula darah sebelum atau setelah makan

dengan menggunakan carbing dapat menurunkan HbA1c, HbA1c digunakan untuk monitoring kepatuhan diabetisi 3-4 bulan yang lalu 2. Carbing dapat meningkatkan kualitas hidup 3. Membantu memanage berat badan 4. Paisen dapat menikmati lebih banyak variasi makanan (Mehta et al., 2009)( Adams, 2009)

PRINSIP CARBOHYDRATE COUNTING Prinsip Carbing yaitu pengaturan makanan yang difokuskan pada sumber karbohidrat harus memperhatikan jumlah dan waktu pemberian insulin berdasarkan rasio yang tepat untuk mencegah hipoglikemi dan hiperglikemi. Selain itu Carbing mengukur berat karbohidrat dalam gram pada makanan utama dan cemilan serta dkonversikan ke unit carbing (1 unit = 15 gr KH). (Andry Hartono, 2011) (Department of Pediatric Italy, 2008).

MACAM-MACAM CARBOHYDRATE COUNTING 1. Basic carbohydrate counting : Pemahaman dasar perhitungan karbohidrat, termasuk memahami hubungan antar makanan, aktivitas fisik dan kadar glukosa darah. lebih sering digunakan oleh pasien DM tipe 2 atau sebagai tahap awal memulai KH counting bagi pasien DM tipe 2 yang sebagian besar tidak memakai insulin. 2. Advance carbohydrate counting : Sering digunakan untuk pasien yang memiliki motivasi tinggi, mendapat injeksi insulin setiap hari dan terapi pump insulin (DM tipe 1 dan 2). Untuk orang-orang yang telah menguasai basic carbohydrate counting. (Kulkarni, KD. 2005) Perbedaan antara basic dan advanced carbing terletak pada penggunaan insulin atau tidak dan sebaiknya pengguna advanced mengetahui basic terlebih dahulu karena pada penerapan advanced juga terdapat perhitungan porsi karbohidrat. Pasien diabetes yang tidak menggunakan insulin tidak dianjurkan menerapkan advance carbing. (Souto, D. Lopes, E.Lopes Rosado. 2010)

SPESIFIKASI DM YANG MENDAPATKAN INJEKSI INSULIN 1. Semua penderita DM Tipe 1 memerlukan insulin eksogen karena produksi insulin endogen oleh sel-sel kelenjar pankreas tidak ada atau hampir tidak ada 2. Penderita DM Tipe 2 tertentu kemungkinan juga membutuhkan terapi insulin apabila terapi lain yang diberikan tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah 3. Keadaan stres berat, seperti pada infeksi berat, tindakan pembedahan, infark miokard akut atau stroke

4. DM Gestasional dan penderita DM yang hamil membutuhkan terapi insulin, apabila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah. 5. Ketoasidosis diabetik 6. Insulin seringkali diperlukan pada pengobatan sindroma hiperglikemia hiperosmolar non-ketotik. 7. Penderita DM yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi kalori untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat, secara bertahap memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal selama periode resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin. 8. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat 9. Kontra indikasi atau alergi terhadap OHO (Depkes, 2007)

TAHAPAN CARBOHYDRATE COUNTING Tahapan Basic Carb Counting

Hitung komposisi karbohidrat yang dianjurkan (45-65% total kalori harian) Konversi ukuran gram karbohidrat menjadi unit carbing Konversikan ke Skema Meal Plan Konversikan unit carbing ke URT makanan yang dikonsumsi
(Andry Hartono, 2011) Langkah-Langkah Advanced Carb Counting 1. Menghitung jumlah KH yang akan dikonsumsi 2. Menentukan dosis bolus insulin. Membagi total KH yang akan dikonsumsi dengan ICR (insulin to carb ratio) 3. Cek gula darah sebelum makan 4. Menentukan dosis insulin untuk menurunkan kadar gula darah sesuai target (dosis correction bolus) (pre-meal blood glucose pre-meal blood glucose target : ISF (insulin sensitivity factor) 5. Menjumlahkan total insulin yang dibutuhkan (bolus insulin dose+ correction dose) 6. Activity adjustment. Jika akan melakukan aktifitas lebih tinggi dari biasanya dalam waktu 2 jam dai penyuntikan insulin bolus, maka dosis bolus dikurangi sebesar 50%, jika dalam waktu 2-3 jam setel suntik mengurangi dosis bolus sebesar 25%.

7. Inject, eat, and record 8. Cek kadar gula darah 2jam setelah makan

MACAM-MACAM JENIS INSULIN 1. Basal Insulin dasar yang dibutuhkan meskipun pasien tidak makan sekalipun. Yang termasuk insulin basal adalah intermediate dan long-acting insulin. 2. Prandial Untuk meng-cover KH pada makanan atau untuk menurunkan kadar gula darah sesuai target. Yang termasuk insulin prandial adalah rapid dan short acting insulin. (Advanced Carbohydrate Counting, 2009) Pada Advanced carb counting dengan Fast-acting insulin maupun dengan insulin pump menggunakan basal dan bolus insulin. Basal insulin digunakan untuk memenuhi kebutuhan insulin harian sedangkan bolus insulin digunakan untuk mengcover insulin yang dibutuhkan saat makan sehingga 2 jenis insulin tersebut dapat digunakan secara bersamaan (Souto dan Rosado, 2010) Pembeda Waktu pemberian Mula kerja Puncak Masa kerja (Depkes,2007) ISF (Insulin Sensitivity Factor) = 1800/1500 : TDD (Total daily dose) Rapid saat makan 0,5 jam 1-4 jam 6-8 jam Short Intermediet Long

akan 30 60 menit selama setengah 1 hari sebelum makan 1,2 jam 6-12 jam 18-24 jam hari/over night 0,5 jam 4-15 jam 18-24 4-6 jam 14-20 24-34

*1800 untuk rapid acting dan 1500 untuk short acting insulin ICR (Insulin to Carb Ratio) = 500 : TDD

ICR mnandakan 1 banding berapa karbohidrat yang dikonsumsi ISF merupakan hasil dari 1800/1500 yang mana nilai tersebut masuk ke short/rapid dibagi dg TDD

PERHITUNGAN Contoh perhitungan: Contoh kasus If TDD is 50 unit and the patient is using rapid acting insulin lispro, a persons blood glucose level is 169 mg / dl before lunch, and the target blood glucose range is less than 130 mg / dl. How much insulin units does match for she / he? Answear : Rapid Acting Insulin (Lispro) = 500 : TDD

= 500 : 50 = 10 Perbandingan rasio insulin dengan KH Rapid Acting Insulin (Lispro) = 1 : 10 ( 1 Unit Insulin dapat mencakup 10 gram KH) = 1800 : TDD = 1800 : 50 = 36 1 Unit insulin dapat menurunkan kadar gula darah sebesar 36 mg / dl Extra Insulin = 169 130 = 39 Hal ini menunjukkan bahwa perlu tambahan 1 unit insulin agar gula darah tidak naik (Ari, Fajar.2011) YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM PERHITUNGAN Untuk membantu estimasi, ada beberapa cara sbb: 1 palm size (telapak tangan tanpa jari, atau punggung tangan) = 3 ounce daging tanpa tulang 1 fist (kepalan tangan) = 1 cup/30 gr KH 1 thumb size (ibu jari) = 1 sdm 1 thumb tip (ujung ibu jari) = 1 sdt

*Estimasi di dasarkan pada ukuran tangan wanita (Spiegel, 2010) Carbing Pada Food Label check the product serving size see the total grams carb amount for the serving size find the dietary fiber amount for the serving size (jika terkandung 5 gram serat maka dikurangkan pada jumlah KH) Tentukan jumlah serving dengan membagi jumlah KH dengan 15 (Adams, Ingrid.2005) Juga tidak memperhitungkan gula alcohol, karena fiber dan gula alcohol berefek sedikit/tidak berefek pada peningkatan GD. Jadi menghitung total KH yaitu No Bila mengandung fiber > 5 g, maka Total KH x (sesuai table) Kurangi Total KH dengan fiber dan gula alcohol (Spiegel, 2010) Gram KH 1. 0-5 2. 6-10 3. 11-20 4. 21-25 5. 26-35 Jumlah carb choices Tidak dihitung carb choices 1 carb choices 1 carb choices 2 carb choices No 8. 9. 10. 11. 12. Gram KH 51-55 56-65 65-70 71-80 81-85 Jumlah carb choices 3 carb choices 4 carb choices 4 carb choices 5 carb choices 5 carb choices

6. 36-40 7. 41-50

2 carb choices 3 carb choices

13.

86-95

6 carb choices

(Spiegel, Gail; Monica Penkilo. 2010)

KELEBIHAN DAN KEKURANGAN CARBOHYDRATE COUNTING Kelebihan Menyediakan metode yang lebih tepat dalam pengaturan makanan dan waktu suntik insulin Fleksibilitas pilihan makanan Meningkatkan control kadar glukosa darah Empowering to patients memberikan wewenang kepada pasien untuk mengerti dan memahami kebutuhan mereka sendiri baik makanan dan insulin, melatih pasien agar lebih mandiri dan dapat bertanggungjawab pada dirinya sendiri (Karmeen D.Kulkarni, 2005). Lebih mudah digunakan daripada meal planning lainnya Memudahkan pasien dalam memilih makanan (fleksibel) Memudahkan pasien memanage kadar gula darah.(Vermont Department of Health, 2007) metode yang praktis dalam perencanaan makan pasien DM. karena prioritas dalam metode ini ialah penghitungan karbohiratnya, sehingga dapat membantu mencapai target glukosa dan mencegah komplikasi diabetes itu sendiri. pasien dapat memilih jenis dan jumlah makanan yang hendak dimakan. tidak mengubah pola atau budaya makan diabetisi sehingga dapat meningkatkan kenyamanan, kualitas hidup, dan kepatuhan berobat mereka. (Soegondo, 2011) (Vermont Department of Health, 2007) Kekurangan Kebanyakan orang tidak menyukai untuk menimbang dan menilai makanan,serta pencatatan konsumsi secara rutin. (Karmeen.2005) Sangat membutuhkan insulin tiap kali makan Kebanyakan orang tidak menyukai untuk menimbang, menilai makanan, dan melakukan pencatatan konsumsi secara rutin (Karmeen.2005)

Data-data yang diperlukan dalam metode Carbohydrate Counting, antara lain : 1. Daftar Standar Bahan Makanan per sampel 15 gram KH serving Starches = 1 slice of bread = 1/3 cup of cooked pasta = cup of dry cereal

= 4-6 crackers Fruit = 1 small piece of fruit = cup of fruit juice Milk = 1 cup of non-fat (skim) milk = cup of yoghurt Desserts = 2 small cookies = cup of ice cream

2. Kelengkapan peralatan dalam sosialisasi Carbing, seperti gelas ukur dan sendok timbangan makanan, label-label makanan kemasan, buku atau pedoman dalam perhitungan karbohidrat dan Daftar Bahan Makanan Penukar (DBMP). 3. Adanya form awal bagi pasien yang siap menjalani metode Carbing dalam manajemen makanannya, meliputi : - Tujuan terapi Carbing - Motivasi pasien - Tingkat pendidikan - Kemampuan menghitung - Kesiapan mengontrol gula darah sebelum dan sesudah makan 4. Kemampuan menggunakan dan menganalisa Nutrition Facts 5. Catatan dosis insulin berdasarkan jenis, waktu, dan jumlah pemakaian insulin. (Karmeen.2005)

PERTIMBANGAN DIBERIKAN CARBING PADA DIABETISI Hal hal yang perlu diperhatikan saat penerapan Carbing: Pasien paham terkait aktifitas fisik & jenis insulin yg digunakan Baca label makanan (Nutrition Fact) pada makanan kemasan Atur jumlah KH yang akan dikonsumsi Paham terkait hubungan KH dengan insulin Paham perhitungan pemenuhan jumlah KH Sesuaikan pemakaian insulin berdasarkan pada intake, aktifitas, dan glukosa darah. (Karmeen.2005)

PRINSIP GLIKEMIC INDEX DAN GLIKEMIC LOAD 1. GLIKEMIC INDEX Prinsip pengukuran GI adalah pengukuran response peningkatan GD setelah 2 jam mengonsumsi suatu BM tertentu dibandingkan dengan response peningkatan GD ketika

mengonsumsi gula standart (glukosa/bread white) dengan jumlah yang sama (CDA, 2008). Selain itu, Prinsip GI adalah BM dengan GI tinggi akan meningkatkan GD lebih besar daripada BM dengan low GI. Penelitian membuktikan bahwa waktu yang dibutuhkan untuk mencapai puncak dari berbagai sumber KH ternyata sama. Hal ini membuktikan bahwa baik low GI maupun high GI sama-sama meningkatkan GD hanya berbeda di waktu awalnya saja (Franz, 2005) Klasifikasi GI Rendah : <= 55 Medium : 56-69 Tinggi : >= 70 (Mendosa, 2008) 2. GLIKEMIC LOAD Prinsipnya adalah BM dengan GI yang tinggi akan meningkatkan GD sehingga merangsang sekresi insulin yang banyak pula untuk menurunkan GD. Penurunan GD yang terlalu cepat mengakibatkan supply energy menurun dan meningkatkan rangsangan/keinginan untuk makan (Westberg, 2003) Klasifikasi GL Rendah : <= 10 Medium : 11-19 Tinggi : >= 20 (Mendosa, 2008)

SUMBER BAHAN MAKANAN TINGGI GI DAN RENDAH GI

(Manajemen modern dan kesehatan masyarakat, 2011) MANAGEMENT NUTRITION THERAPY (MNT) DIABETES Ada 8 jenis standar diet menurut kandungan energinya: Diet 1: 1100 kal Diet 2: 1300 kal Diet 3: 1500 kal Diet 4: 1700 kal Diet 5: 1900 kal Diet 6: 2100 kal Diet 7:2300 kal Diet 8: 2500 kal

(Sunita Almatsier, 2007) 1). Diet B Mengandung komposisi karbohidrat 68%, protein 12%, dan lemak 20%. Diet ini diberikan kerpada penderita yang tidak tahan lapar dengan dietnya, mampu atau kaya, tetapi kadar kolesterol dalam darahnya tinggi, mempunyai komplikasi penyempitan pembuluh darah, telah mengalami komplikasi ginjal, telah menderita Diabetes Mellitus lebih dari lima belas tahun dan biasanya mengidap angiopati diabetik. 2). Diet B1 Mengandung komposisi karbohidrat 60%, protein 20%, dan lemak 20%. Diet ini diberikan kepada penderita yang mampu atau mempunyai kebiasaan makan tinggi protein, tetapi kadar lemak darahnya normal, kurus atau BBR kurang dari 90%, dalam masa pertumbuhan, mengalami patah tulang, hamil dan menyusui, menderita hepatitis kronik atau sirosis hati, yaitu kelanjutan hepatitis yang kisut / mengkerut, menderita TBC paru, menderita selilitis atau gangren diabetik (kaki diabetik: infeksi pada kaki yang membusuk pada penderita diabetes mellitus), dalam keadaan pasca bedah, menderita penyakit Graves atau Morbus Basedowi, yaitu penyakit gondok dengan kadar hormon gondok yang tinggi dan menderita tumor ganas, antara lain: kanker payudara, kanker rahim, atau kanker lainnya. 3). Diet B Puasa dan Diet B1 Puasa Penderita Diabetes Mellitus yang diperbolehkan untuk berpuasa di bulan Ramadhan adalah penderita tanpa disuntik insulin (dengan obat OHO / Obat Hipoglikemik oral atau diet saja) dan kadar glukosa darahnya kurang dari 200 mg/dl pada dua jam sesuadah makan. Jadwal makan penderita Diabetes Mellitus pada bulan Ramadhan adalah sebagai berikut : 1. Pukul 18.00 (30% kalori) :

a. Berbuka puasa (makanan utama) b. Tablet OHO pertama dan vitamin (yang biasa diberikan pagi hari) 2. Pukul 20.00 (25% kalori) : a. Sehabis tarawih (makanan utama) b. Gerak badan dilaksanakan sesudah tarawih 3. Sebelum tidur malam (10% kalori) : a. Makanan kecil b. Tablet OHO yang kedua (bila ada, yang biasa diberikan siang hari) 4. Pukul 03.00 (25% kalori) : a. makan saur (makanan utama) 5. Pukul 03.30 (10% kalori) : a. makanan kecil b. vitamin yang kedua 4). Diet B2 Sifat-sifat dari Diet B2: 1. tinggi kalori (lebih dari 2000 kalori/hari), tetapi mengandung protein lebih kurang 1 gram per kg berat badan per hari. 2. komposisi sama dengan diet B (karbohidrat 68%, protein 12% dan lemak 20%), bedanya diet B2 mengandung tinggi asam amino esensial. 3. dalam praktek hanya terdapat diet B2 dengan 2100-2300 kalori/hari. Jika tidak demikian, jumlah protein perhari akan berubah. Diet ini diberikan kepada penderita Nefropati Diabetik dengan gagal ginjal kronik sedang, yaitu Nefropati Diabetikum Stadium II. 5). Diet B3 Sifat-sifat dari diet B3: 1. tinggi kalori (lebih dari 2000 kalori/hari). 2. rendah protein, tetapi tinggi asam amino esensial. Jumlah protein lebih kurang 40 gram per hari, 3. karena alasan nomor (2) tersebut, hanya dapat disusun Diet B3 dari 2100 sampai 2300 kalori/hari. Bila tidak akan mengubah jumlah proteinnya. 4. tinggi karbohidrat dan rendah lemak, sesudah dikurangi kalori untuk protein, sisa kalori per hari dibagi untuk karbohidrat dan lemak dengan perbandingan = 4:1. 5. dipilih lemak yang tidak jenuh (polyunsaturated fat). Bersama dengan diet B3 ini, diberikan pula suntikan insulin dan tablet vitamin-mineral. Diet ini diberikan kepada penderita Nefropati Diabetik dengan gagal ginjal kronik yang berat yaitu Nefropati Diabetik Stadium III. 6.) Diet Be Diet Be atau diet bebas hanya diberikan kepada penderita Diabetes

Mellitus dengan Nefropati Diabetik Tipe Be (Stadium Akhir /Stadium IV). Pada stadium IV ini biasanya faal ginjal sudah sangat buruk. Penderita ini boleh minum glukosa dan rasa manis lain seperti es krim dan lain-lain sehingga disebut Diet Es Krim tetapi harus diberikan suntikan insulin. Dengan kalori lebih dari 2000 kal/hari (Rusimah, 2011).

KEEFEKTIFAN CARBING DIBANDING GI DAN GL 3 Alasan Mengapa Carbing Diterapkan: Perkembangan insulin yang lebih canggih memberikan fleksibilitas yang lebih besar, memungkinkan orang untuk menyesuaikan dosis insulin dengan jumlah KH yang dikonsumsi Adanya pendidikan terstruktur (Dose Adjustment for Normal Eating (DAFNE)) yang mana perhatian difokuskan pada menghitung KH sebagai sarana memberdayakan orang dengan diabetes dan meninbgkatkan keterampilan pengelolaan diri Penelitian menunjukkan bahwa carbing tidak hanya mengoptimalkan glikemik control, tetapi juga meningkatkan kualitas kehidupan dan general wellbeing tanpa meningkatkan severe hypoglycemia, lipid darah, atau berat badan. (Making Carbs Count. Desang Magazine) Pengaturan makanan berdasarkan GI tidak digunakan lagi, karena baik jenis KH kompleks atau KH sederhana keduanya akan dipecah menjadi glukosa di aliran darah pada akhirnya (Wagle, 2010) Kontroversi tentang GI masih bergulir sampai saat ini, Jenkins et al (2002) menyimpulkan bahwa penerapan konsep GI memberikan efek pencegahan dan bermanfaat pada penanganan penyakit kronik. Miller et al (2003) melakukan studi metaanalysis tehadap 14 penelitian berkaitan dengan peran pangan GI rendah pada penanganan diabetes. Hasilnya tidak konklusif. Tidak ada perbedaan pada perbaikan HbA1c dengan pemberian diet yang memiliki GI rendah. ( Rimbawan, Albiner Siagian. 2005)

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Kesimpulan Carbohydrate counting merupakan cara untuk merencanakan diet pasien diabetes melitus (DM) dengan menjaga kadar gula darah sesuai target, dimana keseimbangan antara karbohidrat yang dimakan dan kadar insulin menentukan seberapa besar peningkatan glukosa darah setelah makan. Berdasarkan diberikan tidaknya insulin, Carbing dibagi menjadi 2: yaitu Basic carbing (tidak mendapat insulin) dan Advance Carbing (mendapat insulin). Dibandingkan konsep GI dan GL, Carbing dinyatakan lebih efektif bagi diabetisi. Karena pada GI dan GL semua sumber karbohidrat diperhitungkan mempengaruhi gula darah, namun pada kenyataanya tidak perlu memperhitungkan gula alcohol, karena fiber dan gula alcohol berefek sedikit/tidak berefek pada peningkatan Gula darah. Rekomendasi Perlunya pengkajian lebih mendalam mengenai penerapan Carbohydrate Counting dalam MNT pada diabetisi Perlunya pengkajian lebih lanjut terhadap keefektifan carbohydrate counting dengan GI dan GL

DAFTAR PUSTAKA CDA. Canadian Diabetes Association. 2008. The Glycemic Index. [pdf]. Online. Melalui http://www.diabetes.ca/files/glycemicindex_08.pdf, pada 30 april 2012 Chiesa, Gaia et al. 2005. Insulin Therapy and Carbohydrate Counting.

http://www.actabiomedica.it/data/2005/supp_3_2005/chiesa.pdf. Diakses pada tanggal 30 April 2012 pada pukul 20.15 WIB Franz, Marion J. CDE of The Diabetes Care and Education Dietetic Practice Group. 2005. Hot Topic: Glycemics Index. [pdf]. Online. Melalui http://www.diabetesinmichigan.org/EdHandout /PDF/GlycemicIndex.pdf, pada 30 april 2012. Hartono, Andry. 2011. http://www.usd.ac.id/fakultas/farmasi/f1l3/DM.pdf, diakses tgl 28 april jam 00.45 wiba Kulkarni,Karmeen D.2005.Carbohydrate Counting: A Practical Meal-Planning Option for People With Diabetes) Laurenzi, et al. 2009 Effects of Carbohydrate Counting on Glucose Control and Quality of Life Over 24 Weeks in Adult PatientsWith Type 1 Diabetes on Continuous Subcutaneous Insulin Infusion. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21378215. diakses tanggal 29 April 2012. Mehta et al., 2009. Impact of Carbohydrate Counting on Glycemic Control in Children With Type 1 Diabetes. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19244089. diakses tanggal 29 April 2012. Mendosa, David. 2008. Revised International Table of Glycemic Index and Glycemic Load Value. http://www.mendosa.com/gilists.htm. Diakses pada tanggal 30 April 2012 pukul 20.17 WIB Rusimah, 2011. Hubungan Tingkat Pendidikan dan Pengetahuan Gizi dengan Kepatuhan Diet pada Penderita Diabetes Mellitus (Diabetisi) di Ruang Rawat Inap RSUD Dr. Moch Ansari Saleh Banjarmasin Tahun 2010. http://blog.tp.ac.id/wp-content/uploads/6495/download-

skripsi1.pdf. Diakses Pada Tanggal 29 April 2012 pukul 11.23 WIB. Soegondo, Sidartawan. 2011. Carbohydrate Counting, Strategi Jitu Kendalikan Gula Pasien DM. Jurnal Medika Edisi No 08 Vol XXXVII/2011. http://jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-08vol-xxxvii-2011/353-kegiatan/704-carbohydrate-counting-strategi-jitu-kendalikan-gula-pasiendm diakses 28 april 2012 jam 19.08) Souto dan Rosado. 2010. Use of carb counting in the dietary treatment of diabetes mellitus. www.nutricionhospitalaria.com/pdf/4324.pdf. diakses tanggal 30 April 2012 Spiegel, Gail; Monica Penkilo. 2010. Carbohydrate Counting for Children with Diabetes [pdf]. Online. Melalui http://www.lillydiabetes.com/documents/pdf/HI62553_Carbohydrate%20

Counting%20for%20Children.pdf, pada 30 April 2011 The American Institute for Cancer Research. 2005. The Glycemic Index: What It Is, What It Is Not. [pdf]. Online. Melalui http://preventcancer.aicr.org/site/DocServer/ Glycemic_Index.pdf?docID=341, pada 30 april 2012

Wagle, Ashwini; Sajida Arsiwala; Bhavna Subbhedar; Kathy Sucher. 2010. Carhohydrate Counting for Tradisional Indian and Pakistani Foods. [pdf]. Online. Melalui

http://www.nufs.sjsu.edu/pdf/CarbCountSAsians.pdf, pada 30 april 2012. Wesberg,Karin. 2003. Using The Glycemic Index to Compare Carbohydrate. [pdf]. Online. Melalui http://www.extension.iastate.edu/Publications/N3450.pdf, pada 30 april 2012 William, Janet. Fraserhealth. 2009. Advanced Carbohydrate Counting. [pdf]. Online. Melalui http://www.fraserhealth.ca/media/Advanced%20Carb%20Counting%20Colour.pdf, pada 30 april 2012.

TIM PENYUSUN

A. KETUA B. SEKRETARIS C. ANGGOTA

: Denny Aprianto : Urfi Yuniar Risqina Nidya Magdalena : Nevi Vilanti Wijaya Yasmin Al Habsy Marsella Nindita Lutvita Yuniar R Devi Chandra Harijadi Tri Nugraha Ika Susanti Larasati Hasaptias Rudi Hartono

115070309111045 0910730073 115070309111021 0910730012 0910730015 0910730021 0910730083 0910730088 0910733026 0910730010 0910733007 115070309111046

D. FASILITATOR E. PROSES DISKUSI

: Ummu Ditya E, S.Gz.

Kemampuan Fasilitator dalam Memfasilitasi Fasilitator sangat baik dalam memfasilitasi, mengarahkan dan membimbing diskusi mengikuti kompetensi yang akan di capai. Fasilitator memberikan pertanyaan-pertanyaan untuk menumbuhkan dan menggali mind set terkait Carbohydrate counting. Fasilitator bersikap professional dengan hadir tepat waktu dan memperhatikan jalannya diskusi. Dan fasilitator juga melakukan transparansi penilaian sehingga dapat memotivasi untuk lebih baik dari sebelumya.

Kompetensi/ Hasil Belajar Yang Dicapai Oleh Anggota Diskusi Mendalami prinsip, kelebihan, kekurangan mengenai Carbohydrate counting, GI dan GL

 Anggota kelompok mampu berpikir kritis dan bekerja sama dalam menganalisa pemilhan metode dietary assessment pada skenario

LAMPIRAN

1. American Dietetic Association. [tanpa tahun]. Carbohydrate Counting for People with Diabetes. [pdf]. (http://nutritioncaremanual.org/vault/editor/Docs/CarbohydrateCounting_FINAL.pdf, diakses tanggal 29 April 2012)

2. Becton Drive Medical Diabetes Care. 2007. Staying on TargetTM Carb Counting...Eat to Win!. [pdf]. (http://www.bd.com/us/diabetes/download/CarbCountWeb2007.pdf, diakses tanggal 29 April 2012)

3. Hartono, Andry. 2011. Basic Carb Counting Bagi Diabetesi. [pdf]. (http://www.usd.ac.id/fakultas/farmasi/f1l3/DM.pdf, diakses tanggal 30 april 2012) 4. Spiegel, Gail; Monica Penkilo. 2010. Carbohydrate Counting for Children with Diabetes. P 16

5. Spiegel, Gail; Monica Penkilo. 2010. Carbohydrate Counting for Children with Diabetes. P 9

6. Wagle, Ashwini; Sajida Arsiwala; Bhavna Subbhedar; Kathy Sucher. 2010. Carhohydrate Counting for Tradisional Indian and Pakistani Foods

7. William, Janet. Fraserhealth. 2009. Advanced Carbohydrate Counting.

8. CDA. Canadian Diabetes Association. 2008. The Glycemic Index.

9. Wesberg,Karin. 2003. Using The Glycemic Index to Compare Carbohydrate.

10. Wesberg, Karin. 2003. Using The Glycemic Index to Compare Carbohydrate.

11. The American Institute for Cancer Research. 2005. The Glycemic Index: What It Is, What It Is Not

12. Franz, Marion J. CDE of The Diabetes Care and Education Dietetic Practice Group. 2005. Hot Topic: Glycemics Index

13. The American Institute for Cancer Research. 2005. The Glycemic Index: What It Is, What It Is Not

Sumber : American Diabetes Association Journal

Sumber : CDK 168/vol. 36 no.2/Maret-April 2009

Sumber : Manajemen modern dan kesehatan masyarakat from www.itokindo.org, Agustus 2011

Sumber: Advanced Carbohydrate Counting. 2009. Fraser Health Diabetes Education

Sumber: Carb Counting...Eat to Win! www.BDDiabetes.com/us

Sumber: Advanced Carbohydrate Counting. 2009. Fraser Health Diabetes Education

Sumber: Making Carbs Count. Desang Magazine 1. Vermont Department of Health. 2007. Carb Counting and Diabetes.

2. Kulkarni, Karmeen D. 2005. Carbohydrate Counting: A Practical Meal-Planning Option for People With Diabetes.

3. Kulkarni, Karmeen D. 2005. Carbohydrate Counting: A Practical Meal-Planning Option for People With Diabetes.

4. Kulkarni, Karmeen D. 2005. Carbohydrate Counting: A Practical Meal-Planning Option for People With Diabetes.

LAPORAN HASIL DISKUSI Blok Clinic SKENARIO CARBING Minggu ke-2 Tanggal 27 April s.d 1 Mei 2012

Disusun oleh Kelompok J Larasati Hasaptias Ika Susanti Nevi Vilanti Wijaya Yasmin Al Habsy Marsella Nindita Harijadi Tri Nugraha Urfi Yuniar Risqina Lutvita Yuniar R Devi Chandra Nidya Magdalena Denny Aprianto Rudi Hartono 0910733007 0910730010 0910730012 0910730015 0910730021 0910733026 0910730073 0910730083 0910730088 115070309111021 115070309111045 115070309111046

Jurusan Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang 2012