DIAGNSTICO SEGN EL DSM-IV-TR En este apartado vamos a ilustrar el modo de proceder en el diagnstico con el DSMIV-TR [American Psychiatric Association

(APA), 2002], en los aspectos de procedimiento ms bsicos y relevantes. La razn de que utilicemos el DSM-IV-TR es que se trata de un sistema ms extendido en numerosos mbitos universitarios y profesionales de lo que lo es la CIE-10 (Clasificacin Interna-cional de las Enfermedades, 10 edicin), a pesar de que este sea el sistema oficial de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

El DSM-IV-TR es un sistema multiaxial que permite evaluar al paciente a travs de cinco ejes, los tres primeros de naturaleza categorial y los dos ltimos de naturaleza dimensional. Los Ejes I y II comprenden la clasificacin completa de los trastornos mentales que este sistema nos presenta, en concreto 17 categoras principales y ms de 300 trastornos especficos. El Eje I se ocupa de los trastornos clnicos y de otras alteraciones que puedan ser objeto de atencin clnica y el Eje II abarca los trastornos de personalidad y el retraso mental. El uso habitual de mecanismos de defensa puede ser reflejado tambin en el Eje II. En ocasiones, el paciente puede llegar a tener un diagnstico en ambos ejes. Por ejemplo, una persona puede tener un trastorno depresivo mayor, episodio nico, en el Eje I y un trastorno lmite de personalidad, en el Eje II. En las Tablas 1 y 2 se presentan de forma ms sinttica, y por separado, los contenidos de ambos ejes. En el Eje III se menciona cualquier trastorno fsico o enfermedad mdica general que se presente acompaando a un trastorno mental. Cuando un trastorno mdico est relacionado causalmente con el trastorno mental, este ltimo se menciona en el Eje I y la entidad mdica se cita tanto en el Eje I como en el Eje III. La evaluacin en este eje se realiza de acuerdo a las categoras mdicas (y sus cdigos), recogidas en la CIE-10 (vase la Tabla 3). El Eje IV se emplea para codificar los problemas psicosociales y ambientales que contribuyen al desarrollo o incremento del trastorno especfico (vase la Tabla 4). Finalmente, el Eje V recoge la opinin del clnico acerca del nivel general de funcionamiento del sujeto. Esta informacin es til para planear el tratamiento y medir su impacto, as como para predecir su evolucin. El registro de la actividad general en el Eje V puede hacerse utilizando la escala de evaluacin de la actividad global (EEAG), en la que el clnico juzga el nivel de funcionamiento del paciente durante determinado periodo de tiempo. Esta escala consta de 100 puntos, siendo el valor 100 el grado de funcionamiento mximo en todas las reas. La escala EEAG puede ser particularmente til al seguir la evolucin del progreso clnico en los sujetos en trminos globales. En general, la evaluacin de la EEAG debe referirse al periodo actual el cual reflejar la necesidad de tratamiento o intervencin, aunque tambin cabe utilizar otros periodos de referencia (p.ej., el ltimo ao). Tambin puede ser til cumplimentarla en el momento de la admisin y del alta.

Tabla 1. Eje I: Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica (APA, 2002) Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (se excluye el retraso mental que se diagnostica en el Eje II). Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos. Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica. Trastornos relacionados con sustancias. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Trastornos del estado de nimo. Trastornos de ansiedad. Trastornos somatomorfos. Trastornos facticios. Trastornos disociativos. Trastornos sexuales y de la identidad sexual. Trastornos de la conducta alimentaria. Trastornos del sueo. Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados. Trastornos adaptativos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.

El modo en que la evaluacin con esta escala se refleja en el Eje V es el siguiente: "EEAG = puntuacin de 1 a 100 obtenida; periodo de tiempo al que se refiere la evaluacin". Por ejemplo, EEAG = 53 (actual); EEAG = 70 (ltimo ao); EEAG = 20 (en la admisin), etc. Una gua para la evaluacin de la EEAG se indica en la Tabla 5. Asimismo, el DSM-IV-TR permite realizar diagnsticos en formato no axial, al margen de los ejes sealados, enumerando los diagnsticos de forma seriada y citando en primer lugar el diagnstico principal. En cuanto a la posibilidad de realizar diagnsticos mltiples en el DSM-IV-TR, cuando un paciente tiene ms de un trastorno en el Eje I el diagnstico principal se indica mencionndolo en primer lugar (p.ej., se sealar como principal el que ha constituido el

motivo del ingreso en el hospital, o el que le ha llevado a la consulta, aunque a veces pueda resultar complejo discernir estos aspectos). Los restantes trastornos se ordenan segn el objetivo asistencial y teraputico. Cuando una persona cuenta con diagnsticos tanto del Eje I como del Eje II, se supondr que el diagnstico principal o el motivo de la visita radicar en el Eje I a menos que el diagnstico del Eje II vaya seguido de la expresin "diagnstico principal" o "motivo de consulta". Tabla 2. Eje II: Trastornos de personalidad. Retraso mental (APA, 2002) Trastorno paranoide de personalidad. Trastorno esquizoide de personalidad. Trastorno esquizotpico de personalidad. Trastorno antisocial de personalidad. Trastorno lmite de personalidad. Trastorno histrinico de personalidad. Trastorno narcisista de personalidad. Trastorno de personalidad de evitacin. Trastorno de personalidad de dependencia. Trastorno obsesivo-compulsivo de personalidad. Retraso mental.

El DSM-IV-TR permite, adems, describir la gravedad del trastorno que puede ser leve, moderada o grave, dependiendo del caso clnico, de la presencia o ausencia de signos y sntomas y de la intensidad de estos. Igualmente, el trastorno puede encontrarse en remisin parcial o remisin total. En la Tabla 6 se presenta el modelo de informe para realizar el diagnstico multiaxial en el DSM-IV-TR, y en la Tabla 7 se presentan algunos ejemplos concretos de este modelo cumplimentado. Cuando no hay diagnstico para los Ejes I o II se especifica del siguiente modo: Z03.2 Sin diagnstico [V71.09]. Finalmente, en la Tabla 8 se presentan ejemplos de diagnsticos en formato no axial. Se observar, en los ejemplos de diagnstico multiaxial o no axial, que acompaando al enunciado de cada trastorno en los Ejes I y II, aparecen dos tipos de cdigos, uno antes del nombre del trastorno y otro, entre corchetes, despus. Pues bien, el primero de dichos cdigos hace referencia al cdigo que ese trastorno tiene en la CIE-10, mientras que el segundo, entre corchetes, hace referencia al cdigo del trastorno en la CIE-9-MC (9 edicin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades, Modificacin Clnica) (estos ltimos son los nicos que aparecen en la versin original del DSM-IV-TR aunque en los apndices tambin aparecen los

cdigos CIE-10-, razn por la cual, en el presente libro, se identifican como cdigos DSM). La razn de que se utilicen estos dos cdigos consiste en que en Europa se utiliza la dcima revisin del sistema de codificacin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE10), mientras que en Estados Unidos, en el momento de publicacin del DSM-IV-TR (finales de la primavera del ao 2000), el sistema de codificacin oficial era el de la modificacin clnica de su novena revisin (CIE-9-MC). Dado un determinado tipo de diagnstico, por ejemplo el de insomnio primario (un tipo de disomnia), el evaluador puede encontrar los cdigos CIE-10 y CIE-9-MC (que deber reflejar en su diagnstico) acompaando al nombre del trastorno en el captulo correspondiente del DSM-IV-TR. Por ejemplo, siguiendo con el diagnstico de insomnio Tabla 3. Eje III: Enfermedades mdicas con cdigos CIE-10 (APA, 2002) Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99). Neoplasias (C00-D48). Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y algunas enfermedades inmunitarias (D50-D89). Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas (E00-E90). Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99). Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59). Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides (H60-H95). Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99). Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99). Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93). Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutneo (L00-L99). Enfermedades del sistema musculoesqueltico y del tejido conectivo (M00-M99). Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99). Embarazo, parto y puerperio (O00-O99). Patologa perinatal (P00-P96). Malformaciones, deformaciones y anomalas cromosmicas congnitas (Q00-Q99). Sntomas, signos y hallazgos clnicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados.

Tabla 3. Eje III: Enfermedades mdicas con cdigos CIE-10 (APA, 2002) (Continuacin) Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (S00-T98). Morbilidad y mortalidad de causa externa (V01-Y98). Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios (Z00-Z99).

Tabla 4. Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales (APA, 2002) Problemas relativos al grupo primario de apoyo: p.ej., fallecimiento de un miembro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbacin familiar por separacin, divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de uno de los padres, abuso sexual o fsico, sobreproteccin de los padres, abandono del nio, disciplina inadecuada, conflictos con los hermanos, nacimiento de un hermano. Problemas relativos al ambiente social: p.ej., fallecimiento o prdida de un amigo, apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra cultura, discriminacin, adaptacin a las transiciones propias de los ciclos vitales (tal como la jubilacin). Problemas relativos a la enseanza: p.ej., analfabetismo, problemas acadmicos, conflictos con el profesor o los compaeros de clase, ambiente escolar inadecuado. Problemas laborales: p.ej., desempleo, amenaza de prdida de empleo, trabajo estresante, condiciones laborales difciles, insatisfaccin laboral, cambio de trabajo, conflictos con el jefe o los compaeros de trabajo. Problemas de vivienda: p.ej., falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad insatisfactoria, conflictos con vecinos o propietarios. Problemas econmicos: p.ej., pobreza extrema, economa insuficiente, ayudas socioeconmicas insuficientes. Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: p.ej., servicios mdicos inadecuados, falta de transportes hasta los servicios asistenciales, seguro mdico inadecuado. Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o con el crimen: p.ej., arrestos, encarcelamiento, juicios, vctima de acto criminal. Otros problemas psicosociales o ambientales: p.ej., exposicin a desastres, guerra u otras hostilidades, conflictos con cuidadores no familiares como consejeros, asistentes sociales o mdicos, ausencia de centros de servicios sociales.

primario, el clnico habr utilizado, para llegar a tal conclusin diagnstica, los criterios que para tal trastorno aparecen en el captulo de "Trastornos del sueo" del DSM-IV-TR. Pues bien, justo antes del ttulo de tal trastorno aparece un cdigo que corresponde a la CIE-10, y justo despus y entre corchetes, aparece el cdigo correspondiente a la CIE-9-MC. Claro est que dichos cdigos asociados a un trastorno (p.ej., el insomnio primario) aparecen en otros lugares del manual. As, los cdigos de la CIE-10 y de la CIE-9-MC pueden encontrarse tambin en el cuadro que presenta los criterios diagnsticos para cada trastorno, tambin en el mismo orden que acabamos de exponer (p.ej., el cuadro de criterios diagnsticos del insomnio primario aparece tambin en el apartado correspondiente del captulo de "Trastornos del sueo). Tabla 5. Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG) (APA, 2002, p. 40) 100 91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas. 90 81 Sntomas ausentes o mnimos (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., una discusin ocasional con miembros de la familia). 80 71 Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresores psicosociales (p.ej., dificultades para concentrarse tras una discusin familiar); slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., descenso temporal del rendimiento escolar). 70 61 Algunos sntomas leves (p.ej., humor depresivo o insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (p.ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. 60 51

Tabla 5. Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG) (APA, 2002, p. 40) (Continuacin) Sntomas moderados (p.ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p.ej., pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o de escuela). 50 41 Sntomas graves (p.ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). 40 31 Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (p.ej., el lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo (p.ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona a la familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). 30 21 La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (p.ej., a veces es incoherente, acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las reas (p.ej., permanece en la cama todo el da, sin trabajo, vivienda o amigos). 20 11 Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (p.ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima (p.ej., con manchas de excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (p.ej., muy incoherente o mudo). 10 1 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo (p.ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

Tabla 5. Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG) (APA, 2002, p. 40) (Continuacin) 0 Informacin inadecuada

Tabla 6. Registro de evaluacin multiaxial (APA, 2002, p. 42) El siguiente formulario se presenta como un posible formato para informar acerca de evaluaciones multiaxiales. En algunos centros este formulario puede utilizarse exactamente tal como aqu se presenta; en otros el formulario puede adaptarse para satisfacer necesidades especiales. REGISTRO DE EVALUACIN MULTIAXIAL (APA, 2002, p. 42)

Eje I: Trastornos clnicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atencin Cdigo diagnstico ___ ___ ___.___ ___ _____ ___ ___ ___.___ ___ _____ ___ ___ ___.___ ___ _____ Nombre DSM-IV-TR _________________________________ _________________________________ _________________________________

Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental Cdigo diagnstico ___ ___ ___.___ ___ _____ ___ ___ ___.___ ___ _____ ___ ___ ___.___ ___ _____ Eje III: Enfermedades mdicas Cdigo CIE-10 o CIE-9-MC ___ ___ ___.___ ___ _____ ___ ___ ___.___ ___ _____ ___ ___ ___.___ ___ _____ Nombre CIE-10 o CIE-9-MC ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Nombre DSM-IV-TR __________________________________ __________________________________ __________________________________

REGISTRO DE EVALUACIN MULTIAXIAL (APA, 2002, p. 42) (Continuacin)

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales Verificar Problemas relativos al grupo primario. Especificar:___________________________ Problemas relativos al ambiente social. Especificar:__________________________ Problemas relativos a la enseanza. Especificar:_____________________________ Problemas laborales. Especificar:_________________________________________ Problemas de vivienda. Especificar:_______________________________________ Problemas econmicos. Especificar:______________________________________ Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos. Especificar:______________ Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen. Especificar:____________________________________ Otros problemas psicosociales y ambientales. Especificar:_____________________ Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global. Puntuacin:_____________ Periodo de tiempo:_______

Tabla 7. Ejemplos de cmo registrar los resultados de una evaluacin multiaxial segn el DSMIV-TR (APA, 2002, p. 41) Ejemplo 1: Eje I F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave sin sntomas psicticos [296.23]. F10.1 Abuso de alcohol [305.00]. Eje II F60.7 Trastorno de personalidad de dependencia [301.6]. Frecuente uso de la negacin. Eje III Ninguna. Eje IV Amenaza de prdida de empleo. Eje V EEAG = 35 (actual).

Ejemplo 2: Eje I F34.1 Trastorno distmico [300.4]. F81.0 Trastorno de la lectura [315.00]. Eje II Z03.2 Ningn diagnstico [V71.09]. Eje III H66.9 Otitis media, recurrente [382.9]. Eje IV Vctima de abandono infantil. Eje V EEAG = 53 (actual). Ejemplo 3: Eje I F06.32 Trastorno del estado de nimo debido a hipotiroidismo, con sntomas depresivos [293.83]. Eje II Z03.2 No hay diagnstico, caractersticas de personalidad histrinica [V71.09]. Eje III E03.9 Hipotiroidismo [244.9]. H40.2 Glaucoma crnico [365.23]. Eje IV Ninguno. Eje V EEAG = 45 (en el ingreso). EEAG = 65 (en el alta).

Tabla 8. Ejemplos de diagnsticos en formato no axial segn el DSM-IV-TR (APA, 2002, p. 43) Ejemplo 1: F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave, sin sntomas psicticos [296.23]. F10.1 Abuso de alcohol [305.00]. F60.7 Trastornos de personalidad de dependencia [301.6]. Uso frecuente de la negacin.

Tabla 8. Ejemplos de diagnsticos en formato no axial segn el DSM-IV-TR (APA, 2002, p. 43) (Continuacin) Ejemplo 2: F34.1 Trastorno distmico [300.4]. G81.0 Trastorno de la lectura [315.00]. H66.9 Otitis media, recurrente [382.9]. Ejemplo 3: Z630.0 Problemas de relacin con la pareja [V61.1].

Y en tercer lugar, los cdigos CIE-10 tambin pueden encontrarse en epgrafes E y F, donde aparece una relacin exhaustiva de todos los trastornos DSM-IV-TR con los cdigos CIE10 asociados. Por su parte, los cdigos CIE-9-MC pueden encontrarse tambin en el apndice G. La utilizacin de cdigos diagnsticos es interesante de cara a la recopilacin de informacin con objetivos de comunicacin entre profesionales y de investigacin (p.ej., aspectos estadsticos).