BAB I LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Status Pernikahan Suku Pekerjaan Pendidikan Terakhir Tanggal Masuk RS : Ny. N : Perempuan : 54 tahun : KP Jawa Rt01/ Rw10, Ciomas, Jawa Barat : Menikah : Sunda : Ibu Rumah Tangga : SMA : 24 Februari 2013

I.

ANAMNESIS ( autoanamnesa pada tanggal 26 Februari 2013)

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

: Lemas pada kedua tungkai sejak 1 minggu SMRS : Nyeri kepala

Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien datang ke IGD RSMM Bogor dengan keluhan lemas pada kedua tungkai sejak 1 minggu SMRS. Kelemahan terjadi perlahan, semakin lama semakin memberat, sehingga pasien tidak bisa bangun dari tempat tidurnya. Selain itu, 2 tahun belakangan ini Os sering merasakan nyeri kepala, dirasakan berdenyut di seluruh bagian kepala, nyeri dirasakan semakin hari semakin hebat, Os sering terbangun pada malam hari karena nyeri kepala, dan nyeri tidak sembuh dengan mengkonsumsi obat sakit kepala. Pasien juga mengaku tidak ada mual maupun muntah, pingsan, demam, sulit menelan, tersedak saat makan ataupun minum, riwayat terjatuh, penurunan berat badan, ataupun gangguan buang air besar dan air kecil. Adanya rasa baal dan kesemutan disangkal, bicara pelo, mulut mencong disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu: Sejak 2 tahun Os memiliki riwayat kejang, kejang pada seluruh tubuh, 1-2 kali kejang dalam sebulan, dengan waktu setiap kejang sekitar 5-10 menit, dan Os masih menjalani pengobatan rutin oleh dokter spesialis saraf. Pasien menyangkal adanya
1

hipertensi, kencing manis, penyakit jantung, paru, ginjal, maupun alergi terhadap makanan maupun obat. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki gejala penyakit yang sama sepertinya. Terdapat riwayat hipertensi pada keluarganya, namun tidak ada riwayat kencing manis, penyakit jantung, paru, ginjal maupun alergi terhadap makanan atau obat di keluarga pasien.

Riwayat Kebiasaan Pasien tidak merokok, tidak pernah meminum alkohol, ataupun makan makanan yang asin,bersantan ataupun daging jeroan.

II.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis

Keadaan Umum Kesadaran Sikap Keadaan Gizi Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan :

(Selasa, 26 Februari 2013)

: Tampak sakit sedang : Compos Mentis : Berbaring : Cukup 100/70 mmHg : 84x/menit : 36,70C : 20 x/menit

B. Keadaan Lokal Trauma Stigmata Pulsasi Aa.Carotis Pembuluh Darah Perifer Kelenjar Getah Bening Columna Vertebralis : : tidak ada : regular, cukup, equal kanan dan kiri : CRT <2` : tidak teraba membesar lurus di tengah

Pemeriksaan Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi

:ictus cordis teraba di ICS VI, 2 cm medial dari linea midklavikularis sinistra

Perkusi

: - Batas atas - Batas kanan - Batas kiri : ICS III linea parasternalis sinistra : ICS IV linea sternalis dextra : ICS VI, 2 cm medial dari linea midklavikularis sinistra

Auskultasi

: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris saat statis dan dinamis : vocal fremitus simetris kedua hemithoraks : sonor pada kedua lapang paru : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen Inspeksi Palpasi : datar : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) normal

Ekstremitas

: akral hangat, oedem

- -

III.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS GCS =E4M6V5

A. Rangsangan Selaput Otak

Kanan Kaku Kuduk Laseque (-) > 70 Kiri (-) > 70

Laseque Menyilang Kernig Brudzinski I Brudzinski II

(-)

(-)

> 135 (-) (-)

> 135 (-) (-)

B. Saraf-saraf Kranialis
N. I Normosmia kanan dan kiri

N. II Acies Visus

KANAN 6/60

KIRI 6/60

Visus Campus Melihat Warna Funduskopi

baik

baik

baik

baik

Tidak dilakukan

N. III, N. IV, N. VI Kedudukan Bola Mata Pergerakan Bola Mata ke nasal atas ke nasal bawah ke temporal atas ke temporal bawah Eksophtalmus Nistagmus Pupil baik baik baik baik (-) (-) isokhor baik baik baik baik (-) (-) isokhor Ortoposisi Ortoposisi

Bentuk

bulat, 3mm

bulat, 3mm

RCL RCTL Akomodasi Konvergensi N. V

(+) baik (+) (+) KANA N

(+) baik (+) (+) KIRI

Cabang Motorik Cabang Sensorik Opthalmik Maxilla Mandibularis

baik

baik

baik baik baik

baik baik baik

N. VII N Motorik Orbitofrontal Motorik Orbicularis Pengecap Lidah

KANA

KIRI

baik baik baik

baik baik baik

N. VIII Vestibular Vertigo Nistagmus (-) Cochlear Tidak dilakukan pemeriksaan (-)

N. IX, X Motorik Sensorik uvula letak di engah, arcus faring simetris refleks muntah (+) normal

N. XI N Mengangkat bahu Menengok

KANA

KIRI

baik baik

baik baik

N. XII Pergerakan Lidah tidak ditemukan deviasi ke kanan atau ke kiri (-) Atropi Fasikulasi Tremor (-) (-)

C. Sistem Motorik Ekstremitas Superior Proksimal Distal Ekstremitas Inferior Proksimal Distal D. Gerakan Involunter Tremor Chorea Atetose Mioklonik Tics : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : 5555 : 2222 5555 2222

E. Trofik

: Normotrofik

F. Tonus

: Normotonus

G. Sistem Sensorik Proprioseptif Eksteroseptif : Baik : Baik

H. Fungsi cerebellar dan koordinasi 1. Ataxia 2. Test Rhomberg 3. Diadochokinesia : (-) : tidak dilakukan pemeriksaan : baik 6

4. Jari - jari 5. Jari - hidung 6. Tumit - lutut 7. Rebound phenomenon

: baik : baik : baik : (-) / (-)

I.

Fungsi Luhur Astereognosia Apraksia Afasia : (-) : (-) : (-)

J. Fungsi Otonom Miksi Defekasi Sekresi Keringat Ereksi K. Refleks-refleks Fisiologis Kanan Kornea Bisep Trisep Radius Lutut Cremaster Sfingter Ani (+) (+2) (+2) (+2) (+1) Kiri (+) (+2) (+2) (+2) (+1) Tidak diperiksa Tidak diperiksa : Baik : Baik : Baik : (-)

Refleks-refleks Patologis Kanan Hoffman Tromner Babinsky Chaddock Gordon Gonda Schaeffer Klonus Lutut (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Klonus Tumit

(-)

(-)

L. Keadaan Psikis Intelegensia Tanda regresi Demensi IV. : Baik : (-) : (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (24 Februari 2013)

Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit SGOT SGPT Ureum Kreatinin Glukosa Sewaktu

Hasil 13,4 g/dl 9.400 /mm3 188.000 mm3 43 U/l 33 U/l 15 mg/dl 35,2 mg/dl 0,57 mg/dl 101 mg/dl

Nilai Rujukan 13 18 4000 10000 150000 400000 40 54 < 42 <47 10 50 0,67 1,36 < 140

V.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI CT Scan (27 Februari 2013) Kesan: Masa dengan penyangatan homogen di parafalx anterior terutama sinistra dan temporal dextra tampak lebih membesar dan menyebabkan mid line shift ke kanan +/- 2cm, curiga meningioma

VI.

RESUME Pasien perempuan, umur 54 tahun datang ke IGD RSMM Bogor dengan keluhan

lemas pada kedua tungkai sejak 1 minggu SMRS. Kelemahan terjadi perlahan, semakin lama semakin memberat, sehingga pasien tidak bisa bangun dari tempat tidurnya Selain itu, 2 tahun belakangan ini Os sering merasakan nyeri kepala, dirasakan berdenyut di seluruh bagian kepala, nyeri dirasakan semakin hari semakin hebat, Os sering terbangun pada malam hari karena nyeri kepala, dan nyeri tidak sembuh dengan mengkonsumsi obat sakit kepala. Sejak 2 tahun Os memiliki riwayat kejang, kejang pada seluruh tubuh, 1-2 kali kejang dalam sebulan, dengan waktu setiap kejang sekitar 5-10 menit, dan Os masih menjalani pengobatan rutin oleh dokter spesialis saraf.
Pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit ringan dan kesadaran compos mentis dengan tanda vital dalam batas normal. Status generalis tidak ditemukan kelainan. Status neurologi didapatkan GCS =E4M6V5=15, terdapat penurunan sistem mororik pada kedua ekstremitas inferior proksimal distal dan pada pemeriksaan refeleks fisiologis lutut didapatkan penurunan refleks (+1/+1). Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal,dan pada pemeriksaan penunjang, dilakukan pemeriksaan CT Scan dengan kesan terdapat massa dan curiga meningioma.

VII.

DIAGNOSIS KERJA Diagnosis klinis Diagnosis etiologi Diagnosis topik : Para Parese, Cephalgia : Suspek Meningioma : Parafalx anterior

VIII.

PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa: 1. Tirah baring 2. Mengedukasikan pasien tentang penyakitnya

10

Medikamentosa 1. IVFD Asering 20 tpm (selanjutnya IVFD tutofusin 16 tpm) 2. Ranitidin 2 x 15 mg IV 3. Phenitoin syr 3 x C 4. Meloxicam 1 x 15 mg 5. Vitamin B6 2 x 1 IX. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : Ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

11

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Anatomi Selaput Otak

Meningens membentang di bawah lapisan dalam dari tengkorak dan merupakan membran pelindung dari otak. Terdiri dari duramater, arachmoideamater dan piamater yang letaknya berurutan dari superfisial ke profunda. Perikranium yang masih merupakan bagian dari lapisan dalam tengkorak dan duramater bersama-sama disebut juga pachymeningens. Sementara piamater dan arachnoideamater disebut juga leptomeningens.6

Gambar 1. Potongan melintang tengkorak dan meninges5 Duramater terdiri dari jaringan fibrous yang kuat, berwarna putih, terdiri dari lamina meningialis dan lamina endostealis. Pada medulla spinalis lamina endostealis melekat erat pada dinding kanalis vertebralis, menjadi endosteum (periosteum), sehingga di antara lamina meningialis dan lamina endostealis terdapat ruangan extraduralis (spatium epiduralis) yang berisi jaringan ikat longgar, lemak dan pleksus venosus. Pada lapisan perikranium banyak terdapat arteri meningeal, yang mensuplai duramater dan sumsum tulang pada kubah tengkorak. Pada enchepalon lamina endostealis melekat erat pada permukaan interior kranium, terutama pada sutura, basis krania dan tepi foramen occipitale magnum. Lamina meningialis mempunyai permukaan yang licin dan dilapisi oleh suatu lapisan sel, dan membentuk empat buah septa, yaitu falx cerebri, tentorium cerebeli, falx cerebeli, dan diafragma sellae. Falx cerebri memisahkan kedua belahan otak besar dan dibatasi oleh sinus sagital inferior dan superior. Pada bagian depan falx cerebri terhubung dengan krista galli, dan bercabang di belakang 12

membentuk tentorium cerebeli. Tentorium cerebeli membagi rongga kranium menjadi ruang supratentorial dan infratentorial. Falx cerebeli yang berukuran lebih kecil memisahkan kedua belahan otak kecil. Falx cerebeli menutupi sinus oksipital dan pada bagian belakang terhubung dengan tulang oksipital.6 Duramater dipersarafi oleh nervus trigeminus dan nervus vagus. Nervus trigeminus mempersarafi daerah atap kranial, fosa kranium anterior dan tengah. Sementara nervus vagus mempersarafi fosa posterior. Nyeri dapat dirasakan jika ada rangsangan langsung terhadap duramater, sementara jaringan otak sendiri tidak sensitif terhadap rangsang nyeri. Beberapa nervus kranial dan pembuluh darah yang mensuplai otak berjalan melintasi duramater dan berada di atasnya sehingga disebut juga segmen extradural intrakranial. Sehingga beberapa nervus dan pembuluh darah tersebut dapat dijangkau saat operasi tanpa harus membuka duramater.6 Di bawah lapisan duramater, terdapat arachnoideamater. Ruangan yang terbentuk di antara keduanya, disebut juga spatium subdural, berisi pembuluh darah kapiler, vena penghubung dan cairan limfe. Jika terjadi cedera dapat terjadi perdarahan subdural.6 Arachnoideamater yang membungkus basis serebri berbentuk tebal sedangkan yang membungkus facies superior cerebri tipis dan transparant. Arachnoideamater membentuk tonjolan-tonjolan kecil yang disebut granulation arachnoidea, masuk kedalam sinus venosus, terutama sinus sagitallis superior. Lapisan disebelah profunda, meluas ke dalam gyrus cerebri dan diantara folia cerebri. Membentuk tela chorioidea venticuli. Dibentuk oleh serabut-serabut reticularis dan elastic, ditutupi oleh pembuluh-pembuluh darah cerebral. Di bawah lapisan arachnoideamater terdapat piamater. Ruangan yang terbentuk di antara keduanya, disebut juga spatium subarachnoid, berisi cairan serebrospinal dan bentangan serat trabekular (trabekula arachnoideae). Piamater menempel erat pada permukaan otak dan mengikuti bentuk setiap sulkus dan girus otak. Pembuluh darah otak memasuki otak dengan menembus lapisan piamater. Kecuali pembuluh kapiler, semua pembuluh darah yang memasuki otak dilapisi oleh selubung pial dan selanjutnya membran glial yang memisahkan mereka dari neuropil. Ruangan perivaskuler yang dilapisi oleh membran ini (ruang Virchow-Robin) berisi cairan serebrospinal. Plexus koroid dari ventrikel cerebri yang mensekresi cairan serebrospinal, dibentuk oleh lipatan pembuluh darah pial (tela choroidea) yang diselubungi oleh selapis epitel ventrikel (ependyma).6

13

Gambar 2. Potongan sagital dari kepala6

II.2 Etiologi Hingga saat ini diyakini radioterapi merupakan factor resiko utama terjadinya meningioma. Radiasi dosis rendah seperti pada pengobatan tinea kapitis maupun dosis tinggi seperti pada penanganan tumor otak lain (misalnya meduloblastoma) meningkatkan resiko terjadinya meningioma. Radioterapi dosis tinggi berhubungan dengan terjadinya meningioma dalam waktu yang relative singkat, antara 5-10 tahun. Sementara radiasi dosis rendah membutuhkan waktu beberapa decade sampai timbulnya meningioma. Tumor yang timbul akibat radiasi cenderung bersifat multiple dan secara histology ganas, serta memiliki kecenderungan yang lebih tinggi untuk timbul kembali. Trauma kepala diduga dapat menyebabkan tumor meningens, namun sampai saat ini belum ada penelitian lebih lanjut yang dapat membuktikan hal tersebut. Foto dental standar bukan merupakan factor resiko.1 Namun beberapa penelitian epidemiologi menyebutkan terjadi peningkatan insidens meningioma pada pasien dengan riwayat foto dental.2 Rangsangan endogen dan eksogen via hormonal memainkan peran yang cukup penting juga dalam timbulnya tumor meningens. Estrogen dan progesterone diduga merupakan salah satu penyebab timbulnya meningioma karena angka prevalensi yang lebih tinggi pada wanita. Reseptor estrogen ditemukan pada meningioma, yakni ikatan pada reseptor tipe 2 walaupun tingkat afinitasnya terhadap estrogen tidak sekuat reseptor yang ditemukan pada kanker payudara. Sebagai perbandingan, reseptor progesterone diekspresikan pada 80% wanita penderita meningioma dan 40% pada pria. Lokasi ikatan dengan progesterone lebih jarang pada meningioma yang agresif. Cara kerja reseptorreseptor ini masih belum diketahui, namun inhibitor estrogen dan progesterone telah dicoba sebagai terapi walaupun belum ada bukti keberhasilan.1 14

Infeksi virus seperti SV-40, termasuk dalam pathogenesis meningioma, namun data yang terkumpul hingga saat ini masih belum meyakinkan. Meningioma diduga timbul melalui proses bertahap yang melibatkan aktivasi onkogen dan hilangnya gen supresor tumor. Penelitian genetic molecular telah menunjukan beberapa penyimpangan, yang paling sering adalah hilangnya 22q pada 80% penderita meningioma sporadic. Hal ini mengakibatkan hilangnya NF-2 gen supresor tumor yang berlokasi di 22q11 dan berkurangnya produk protein merlin yang bertanggung jawab terhadap interaksi sel.1 Sel yang memiliki defek pada merlin tidak dapat mengenali sel sekitarnya dan terus menerus tumbuh. Beberapa kelainan telah dideteksi pada kromosom lain, dan diduga beberapa onkogen dan gen supresor tumor terlibat dalam pembentukan meningioma.2 Beberapa factor pertumbuhan, termasuk epidermal growth factor, PDGF, insulin-like growth factors, transforming growth factor I2 dan somatostatin diekspresikan secara berlebih dan dapat merangsang pertumbuhan meningioma. Meningioma merupakan tumor yang kaya akan pembuluh darah dan mengandung VEGF (vascular endothelial growth factor) dalam konsentrasi yang tinggi.1

II.3 Klasifikasi Meskipun pada kebanyakan kasus bersifat jinak, meningioma secara mengejutkan memiliki karakteristik klinis yang sangat luas. Membedakannya secara histologis berhubungan erat dengan resiko kejadian berulang yang tinggi. Pada kasus yang jarang, meningioma dapat bersifat ganas.3 Klasifikasi dari WHO bertujuan untuk memprediksi perbedaan karakteristik klinis dari meningioma dengan grading secara histologis berdasarkan statisik korelasi klinikopatologis yang signifikan. Berdasarkan tingkat keganasannya meningioma dibagi menjadi 3, yaitu jinak (WHO grade 1), atipikal (WHO grade 2), dan anaplastik (WHO grade 3).3

15

Tabel 1. Tipe meningioma berdasarkan pengelompokan WHO3

Tabel 2. Kriteria grading secara histologi menurut WHO3 Sekitar 80% dari seluruh meningioma merupakan tumor yang tumbuh lambat. Variasi histologi yang paling sering terdiagnosa pada regimen patologis adalah meningioma meningotelial, fibroblastik, dan transisional. Meningioma meningotelial secara histologis tersusun oleh sel tumor uniform yang membentuk lobulus dikelilingi oleh septa kolagen tipis. Di dalam lobulus, sel tumor epiteloid memiliki dinding sel yang menyerupai sinsitium. Pada inti sel terdapat ruangan kosong

16

seperti tidak terisi karyoplasma dan protrusi eosinofil sitoplasma, yang disebut juga pseudoinklusi. Meningioma fibroblastik terutama disusun oleh sel berbentuk jarum yang menyerupai fibroblas dan membentuk fasikula saling berpotongan yang tertanam dalam matriks yang kaya kolagen dan retikulin. Meningioma transisional memiliki ciri-ciri gabungan dari kedua meningioma sebelumnya dan biasanya muncul dengan gambaran seperti ulir, dimana sel tumor saling membungkus satu sama lain membentuk lapisan konsentrik. Yang terakhir memiliki kecenderungan untuk berhialinisasi dan berkalsifikasi membentuk kalsifikasi konsentrik yang disebut badan psammoma (artinya seperti pasir berdasarkan bentuk mereka yang seperti pasir dan kotor). Tumor yang memiliki banyak gambaran badan psammoma disebut juga meningioma psammomatosa.3 Meningioma jinak yang tergolong dalam grade 1 WHO dapat menginvasi duramater, sinus dura, tulang tengkorak, dan kompartmen ekstrakranial seperti bola mata, jaringan lunak, dan kulit. Meskipun invasi ini membuat mereka semakin sulit direseksi, mereka tidak termasuk meningioma atipikal maupun malignan. Sebaliknya, invasi otak dihubungkan dengan angka kekambuhan dan kematian yang hampir sama dengan meningioma atipikal secara umum, meskipun tumor nampak jinak. Meskipun lebih banyak terjadi pada meningioma tipe baru, invasi otak belum dihubungkan dengan perubahan genetik tertentu, namun telah dilaporkan terjadi pada tumor tanpa ketidakseimbangan kromosom yang jelas.3 Angka kejadian meningioma atipikal (grade 2 WHO) berkisar antara 15-20% dari keseluruhan meningioma. Setelah reseksi total, meningioma jinak dihubungkan dengan angka kekambuhan dalam waktu 5 tahun sebanyak 5%. Sebaliknya, angka kekambuhan untuk meningioma atipikal yang direseksi total adalah sekitar 40% dalam waktu 5 tahun dan meningkat seiring berjalannya waktu pemantauan. Dengan demikian, diagnosis dari meningioma atipikal memperpendek jangka waktu pemantauan post operasi.3

17

Gambar 3. Histologi meningioma grade 1 WHO3

Gambar 4. Histologi meningioma grade 2 WHO3 Korelasi histologi yang paling dipercaya berhubungan dengan kekambuhan adalah ditemukannya peningkatan aktivitas mitotik. Namun demikian, jika tidak ditemukan gambaran peningkatan aktivitas mitosis, gambaran histologi lain berhubungan dengan kemungkinan kekambuhan dan dengan demikian memiliki implikasi juga. Menurut definisi dari WHO pada tahun 2000, ditemukannya 3 dari 18

5 kriteria berikut mengarah pada diagnosis meningioma atipikal, yakni peningkatan selularitas, perbandingan yang tinggi antara inti dengan sitoplasma, nukleolus yang menonjol, pertumbuhan tidak berpola, dan fokus nekrosis spontan (bukan karena emboli). Masalah invasi otak kurang diperjelas dalam skema WHO, meskipun implikasi klinis yang sama menunjukan bahwa hal ini dapat digunakan sebagai kriteria lain untuk meningioma atipikal. Tipe meningioma clear-cell dan kordoid dihubungkan dengan angka kekambuhan yang lebih besar meskipun tidak memenuhi kriteria di atas. Dengan demikian, meningioma tipe ini digolongkan dalam grade 2 WHO berdasarkan definisinya. Meningioma clear-cell disusun oleh lembaran sel poligonal dengan sitoplasma jernih kaya glikogen, positif untuk asam periodat Schiff, dan perivaskular yang padat serta kolagenisasi interstisial. Meningioma kordoid memiliki daerah yang secara histologi mirip dengan kordoma, dengan untaian sel-sel tumor epiteloid kecil yang mengandung sitoplasma eosinofilik atau bervakuola yang tertanam dalam matrix basofilik kaya musin. Meningioma clear-cell sering timbul pada medula spinalis dan fossa posterior, sementara meningioma kordoid lebih sering pada daerah supratentorial. Meskipun fitur genetik yang berkaitan dengan meningioma clear-cell masih belum diketahui, suatu translokasi yang tidak seimbang pada der(1)t(1;3)(p12-13;q11) diduga sebagai penanda sitogenetik spesifik untuk tipe kordoid. Namun, penemuan ini masih harus dibuktikan karena target gen dari translokasi tersebut masih belum diketahui.3 Meningioma anaplastik (grade 3 WHO) terhitung sebanyak 1-3% kasus dari keseluruhan kasus meningioma. Tumor ini memiliki karakteristik klinik serupa dengan neoplasma ganas lainnya, yang dapat menginfiltrasi jaringan sekitarnya secara luas dan membentuk deposit metastasis. Meningioma anaplastik dikaitkan dengan angka kekambuhan sekitar 50-80% setelah tindakan reseksi secara bedah dan nilai median harapan hidup kurang dari 2 tahun. Secara histologis, meningioma anaplastik memiliki gambaran keganasan dengan index mitosis sebesar 20 atau lebih mitosis per 10 lapang pandang mikroskopis. Beberapa meningioma anaplastik sulit dikenali sebagai neoplasma meningotelial karena mereka dapat menyerupai sarkoma, karsinoma atau bahkan melanoma. Meningioma anaplastik biasanya memiliki daerah nekrosis yang amat luas. Meskipun demikian, embolisasi terapeutik (iatrogenik) harus dikecualikan sebagai penjelasan alternatif sebelum dilakukan penilaian.3

19

Gambar 5. Histologi meningioma grade 3 WHO3 Beberapa tipe meningioma secara konsisten dikaitkan dengan perilaku ganas dan karena itu sesuai dengan grade 3 WHO. Meningioma papiler, yang biasanya menyerang anak-anak, menunjukan invasi ke otak dan jaringan lokal pada 75% pasien, kekambuhan sekitar 55%, dan metastasi pada 20% pasien. Meningioma papiler secara histologi dikenal dari pertumbuhan diskohesif, yang menghasilkan bentuk perivaskuler pseudopapiler dan struktur yang menyerupai pseudorosette yang mirip dengan gambaran ependimoma. Meningioma agresif lainnya adalah meningioma rabdoid, yang mengandung sel rabdoid dengan banyak sitoplasma eosinofilik, nukleus yang terletak eksentris, dan inklusi paranuklear yang secara ultrastruktur sesuai dengan bundel ulir dari filamen intermediat. Gambaran rabdoid dan papiler keduanya dapat terlihat sebagai perubahan yang berprogresi, karena keduanya biasanya timbul pertama kali pada saat kambuh dan meningkat seiring perjalanan waktu.3

II.4 Tanda dan Gejala Meningioma dapat timbul tanpa gejala apapun dan ditemukan secara tidak sengaja melalui MRI. Pertumbuhan tumor dapat sangat lambat hingga tumor dapat mencapai ukuran yang sangat besar tanpa menimbulkan gejala selain perubahan mental sebelum tiba-tiba memerlukan perhatian medis, biasanya di lokasi subfrontal.1 Gejala umum yang sering muncul meliputi kejang, nyeri kepala hebat, perubahan kepribadian dan gangguan ingatan, mual dan muntah, serta penglihatan kabur. Gejala lain yang muncul ditentukan oleh lokasi tumor, dan biasanya disebabkan oleh kompresi atau penekanan struktur neural penyebab.5

20

Gambar 6. Gejala umum dari meningioma6 Meningioma falx dan parasagital, sering melibatkan sinus sagitalis superior. Gejala yang timbul biasanya berupa kelemahan pada tungkai bawah.5 Meningioma konveksitas, terjadi pada permukaan atas otak. Gejala meliputi kejang, nyeri kepala hebat, defisit neurologis fokal, dan perubahan kepribadian serta gangguan ingatan. Defisit neurologis fokal merupakan gangguan pada fungsi saraf yang mempengaruhi lokasi tertentu, misalnya wajah sebelah kiri, tangan kiri, kaki kiri, atau area kecil lain seperti lidah. Selain itu dapat juga terjadi gangguan fungsi spesifik, misalnya gangguan berbicara, kesulitan bergerak, dan kehilangan sensasi rasa.5 Meningioma sphenoid, berlokasi pada daerah belakang mata dan paling sering menyerang wanita. Gejala dapat berupa kehilangan sensasi atau rasa baal pada wajah, serta gangguan

21

penglihatan. Gangguan penglihatan disini dapat berupa penyempitan lapangan pandang, penglihatan ganda, sampai kebutaan.5 Dapat juga terjadi kelumpuhan pada nervus III.1 Meningioma olfaktorius, terjadi di sepanjang nervus yang menghubungkan otak dengan hidung. Gejala dapat berupa kehilangan kemampuan menghidu dan gangguan penglihatan.5 Meningioma fossa posterior, berkembang di permukaan bawah bagian belakang otak terutama pada sudut serebelopontin. Merupakan tumor kedua tersering di fossa posterior setelah neuroma akustik.1 Gejala yang timbul meliputi nyeri hebat pada wajah, rasa baal atau kesemutan pada wajah, dan kekakuan otot-otot wajah. Selain itu dapat terjadi gangguan pendengaran, kesulitan menelan, dan kesulitan berjalan.5 Meningioma suprasellar, terjadi di atas sella tursica, sebuah kotak pada dasar tengkorak dimana terdapat kelenjar pituitari. Gejala yang dominan berupa gangguan penglihatan akibat terjadi pembengkakan pada diskus optikus.5 Dapat juga terjadi anosmia, sakit kepala dan gejala hipopituari.1 Meningioma tentorial. Gejala yang timbul berupa sakit kepala dan tanda-tanda serebelum.1 Meningioma foramen magnus, seringkali menempel dengan nervus kranialis. Gejala yang timbul berupa nyeri, kesulitan berjalan, dan kelemahan otot-otot tangan.1 Meningioma spinal, paling sering menyerang daerah dada terhitung sekitar 25-46% dari tumor spinal primer. Gejala yang timbul merupakan akibat langsung dari penekanan terhadap medula spinalis dan korda spinalis, paling sering berupa nyeri radikular pada anggota gerak, paraparesis, perubahan refleks tendon, disfungsi sfingter, dan nyeri pada dada. Paraparesis dan paraplegia timbul pada 80% pasien, namun sekitar 67% pasien masih dapat berjalan.1 Meningioma intraorbital. Gejala yang dominan terutama pada mata berupa pembengkakan bola mata, dan kehilangan penglihatan.5 Meningioma intraventrikular, timbul dari sel araknoid pada pleksus koroidales dan terhitung sekitar 1% dari keseluruhan kasus meningioma.1 Gejala meliputi gangguan kepribadian dan gangguan ingatan, sakit kepala hebat, pusing seperti berputar.5 Selain itu dapat juga terjadi hidrosefalus komunikans sekunder akibat peningkatan protein cairan otak.1 II.5 Pemeriksaan Penunjang Meningioma sering baru terdeteksi setelah muncul gejala. Diagnosis dari meningioma dapat ditegakan berdasarkan manifestasi klinis pasien dan gambaran radiologis. Meskipun demikian, diagnosis pasti serta grading dari meningioma hanya dapat dipastikan melalui biopsi dan pemeriksaan histologi.5 Pada CT scan, tumor terlihat isodens atau sedikit hiperdens jika dibandingkan dengan jaringan otak normal. Seringkali tumor juga memberikan gambaran berlobus dan kalsifikasi pada beberapa kasus.1 Edema dapat bervariasi dan dapat tidak terjadi pada 50% kasus karena pertumbuhan tumor yang lambat, tetapi dapat meluas. Edema lebih dominan terjadi di lapisan white matter dan mengakibatkan penurunan densitas. Perdarahan, cairan intratumoral, dan akumulasi cairan dapat jelas 22

terlihat. Invasi sepanjang dura serebri sering muncul akibat provokasi dari respon osteblas yang menyebabkan hiperostosis pada 25% kasus. Gambaran CT scan paling baik untuk menunjukan kalsifikasi dari meningioma. Penelitian membuktikan bahwa 45% proses kalsifikasi adalah meningioma.

Gambar 7. Hasil CT scan meningioma parasagital1

Gambar 8. Hasil CT scan meningioma konveksitas1

23

Gambar 9. Hasil CT scan meningioma sphenoid1

Gambar 10. Hasil CT scan meningioma tentorial1 Pada MRI, tumor terlihat isointens pada 65% kasus dan hipointens pada sisanya jika dibandingkan dengan jaringan otak normal.1 Kelebihan MRI adalah mampu memberikan gambaran meningioma dalam bentuk resolusi 3 dimensi, membedakan tipe jaringan ikat, kemampuan multiplanar dan rekonstruksi. MRI dapat memperlihatkan vaskularisasi tumor, pembesaran arteri, invasi sinus venosus, dan hubungan antara tumor dengan jaringan sekitarnya. Angiografi secara khusus mampu menunjukan massa hipervaskular, menilai aliran darah sinus dan vena. Angiografi dilakukan hanya jika direncakan dilakukan embolisasi preoperasi untuk mengurangi resiko perdarahan intraoperatif.1 Gambaran radiografi yang tidak khas seperti kista, perdarahan, dan nekrosis sentral seringkali menyerupai gambaran glioma dan muncul pada sekitar 15% kasus meningioma. Meningioma 24

malignan sering menunjukan gambaran destruksi tulang, nekrosis, gambaran iregular, dan edema yang luas. Diagnosis banding secara radiografi meliputi metastasis dural, tumor meningeal primer lain, granuloma dan aneurisma. Metastasis seringkali dikaitkan dengan edema luas dan destruksi tulang sementara meningioma dikaitkan dengan edema sedang dan hiperostosis.1

II.6 Penatalaksanaan Setelah diagnosis meningioma dapat ditegakan, permasalahan berikutnya adalah memutuskan diperlukan tindakan pembedahan atau tidak. Beberapa meningioma sering timbul tanpa gejala, hadir tiba-tiba dengan kejang, atau melibatkan struktur tertentu sehingga reseksi hampir mustahil dilakukan. Tumor jenis ini tidak memerlukan intervensi segera dan dapat dipantau bertahun-tahun tanpa menunjukan pertumbuhan yang berarti. Jika pasien menunjukan gejala yang signifikan seperti hemiparesis, atau ada progresi yang jelas terlihat melalui pencitraan radiologi, maka diperlukan intervensi segera. Sampai saat ini, penatalaksanaan yang paling penting adalah dengan pembedahan.1 II.6.1 Pembedahan

Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer untuk meningioma. Tujuan utamanya adalah mengangkat jaringan tumor sebanyak-banyaknya tanpa kehilangan fungsi otak.7 Eksisi komplit dapat menyembuhkan kebanyakan meningioma. Faktor-faktor yang berperan dalam pembedahan meliputi lokasi dari tumor, defisit nervus kranialis preoperasi, vaskularitas, invasi dari sinus venosus, dan keterlibatan arteri. Reseksi sebagian dapat menjadi pilihan jika pengangkatan seluruh tumor dapat mengakibatkan kehilangan banyak fungsi otak.1 Sebelum dilakukan tindakan pembedahan, meningioma digolongkan ke dalam 3 grup berdasarkan resiko pembedahannya. Cara penggolongannya menggunakan algoritme CLASS, yakni Comorbidity (komorbiditas), Location (lokasi), Age (umur pasien) Size (ukuran tumor), Symptoms and signs (tanda dan gejala). Grup 1 dengan skor CLASS lebih dari +1, memiliki angka keberhasilan yang tinggi, yakni pada 98,1% kasus. Grup 2 dengan skor 0 sampai -1 memiliki hasil yang buruk pada sekitar 4% kasus. Sementara grup 3 dengan skor di bawah -2 memiliki hasil paling buruk yakni 15% dari seluruh kasus.2 Teknik terbaru saat ini adalah dengan memanfaatkan rekonstruksi 3 dimensi dengan komputer untuk membantu ahli bedah dalam merencanakan prosedur operasi. MRI intraoperasi dapat menunjukan gambaran langsung selama pembedahan. Embolisasi preoperasi dilakukan untuk mengurangi vaskularitas tumor, memfasilitasi pengangkatan tumor, dan mengurangi resiko perdarahan. Embolisasi pada ekor dura dapat mengurangi resiko kekambuhan. Namun prosedur ini tidak banyak dilakukan mengingat tidak semua rumah sakit memiliki fasilitas maupun personel yang terlatih dalam bidang ini.1

25

Tindakan pembedahan mampu menghilangkan beberapa gejala neurologis, kecuali neuropati kranial yang seringkali sulit dihilangkan. Angka morbiditas akibat pembedahan bervariasi antara 114%. Setelah reseksi komplit, angka kekambuhan untuk meningioma grade rendah adalah sekitar 20% dalam 5 tahun pertama dan 25% dalam 10 tahun. Jika tumor muncul kembali, harus dipertimbangkan untuk dilakukan reseksi ulang. Secara umum, angka harapan hidup 5 tahun untuk pasien berusia di bawah 65 tahun adalah sekitar 80%, dan menurun mendekati 50% untuk pasien di atas 65 tahun.1 II.6.2 Radioterapi

Indikasi dilakukannya terapi radiasi adalah tumor residual / sisa setelah tindakan pembedahan, tumor berulang, dan riwayat atipikal atau malignan. Radioterapi digunakan sebagai terapi primer jika tumor tidak dapat dicapai melalui pembedahan atau ada kontraindikasi untuk dilakukan pembedahan. Regresi total terlihat pada 95% pasien dalam 5 tahun pertama dan 92% dalam 10 dan 15 tahun setelah dilakukan radioterapi dengan atau tanpa eksisi subtotal. Angka regresi tumor untuk 10 tahun pada pasien yang dilakukan kombinasi reseksi subtotal dan radiasi adalah 82%, sementara pada pasien yang hanya dilakukan reseksi subtotal adalah 18%. Waktu kekambuhan sekitar 125 bulan pada pasien yang mendapat terapi kombinasi dan 66 bulan pada pasien yang menjalani reseksi subtotal saja. Pada tumor malignan, angka harapan hidup 5 tahun setelah pembedahan dan radiasi adalah 28%. Angka kekambuhan tumor maligna adalah 90% setelah reseksi subtotal dan 41% setelah terapi kombinasi.1 II.6.3 Terapi Medis

Interferon saat ini sedang diteliti sebagai inhibitor angiogenesis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menghentikan pertumbuhan pembuluh darah yang mensuplai tumor. Interferon dapat dipertimbangkan pada pasien yang mengalami kekambuhan dan meningioma maligna. Hidroxyurea dan obat-obat kemoterapi lain diyakini dapat memulai proses kematian sel atau apoptosis pada sebagian meningioma. Namun pada uji coba klinis, obat ini dianggap gagal karena meningioma bersifat kemoresisten. Inhibitor dari receptor progesteron seperti RU-486 juga sedang dievaluasi sebagai pengobatan untuk meningioma. Namun percobaan klinik terbaru, RU-486 tidak menunjukan perbaikan apapun. Begitu juga dengan terapi antiestrogen yang tidak menunjukan perbaikan nyata ssecara klinis pada percobaan. Beberapa agen molekular seperti penghambat receptor faktor pertumbuhan epidermal (Epidermal Growth Factor Receptor / EGFR), inhibitor receptor faktor pertumbuhan derivat platelet (Platelet Derived Growth Factor Receptor / PDGFR), dan penghambat tirosin kinase masih diuji coba secara klinis. Kebanyakan uji coba ini terbuka untuk pasien dengan meningioma yang tidak dapat dioperasi atau yang mengalami kekambuhan.7 Kortikosteroid dapat digunakan untuk mengontrol edema sekitar tumor namun tidak dapat digunakan dalam jangka panjang karena efek sampingnya yang merugikan.1 Tergantung pada lokasi dari tumor, gejala yang ditimbulkan, dan keinginan pasien, beberapa meningioma dapat ditunggu dan dipantau secara hati-hati dan teliti.

26

DAFTAR PUSTAKA
1. Rowland, Lewis P, ed. 2005. Merritts Neurology. 11th ed. New York : Lippincott Williams & Wilkins. 2. Black, Peter, et al. 2007. Meningiomas : Science and Surgery. Clinical Neurosurgery. vol 54 chapter 16 p. 91-99. 3. Riemenschneider, Markus J, et al. 2006. Histological Classification and Molecular Genetics of Meningiomas. The Lancet Neurology. December vol 5 p. 1045-1054. 4. Mardjono, Mahar, Priguna Sidharta. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan 13. Jakarta : Dian Rakyat. 5. 2011. Meningioma [Internet]. Available from www.cancer.net [accesed Maret 2013] 6. Rohkamm, Reinhard. 2004. Color Atlas of Neurology. Stuttgart : Thieme. 7. 2012. Meningioma [Internet]. Available from www.abta.org [accesed Maret 2013]

27