LA MEDICINA HOY

Pie cavo esencial del adolescente

J.J. Zwart Milego
Ciruga Ortopdica. Barcelona. Espaa.

n algn texto se define el pie cavo, de forma un tanto grfica, como la deformidad contraria al pie plano. No obstante, la definicin es incompleta, pues el pie cavo admite mltiples etiologas; as, aparte del aumento de la concavidad del arco plantar longitudinal, existen otras deformidades asociadas de distinto tipo. Un pie cavo puede ser de origen neurolgico, como en la poliomielitis o en la enfermedad de Friedrich; esencial del adolescente, sin una causa evidente; de tipo iatrognico, por un calzado demasiado corto o con tacn elevado, o por la evolucin de un pie plano valgo. Por su morfologa esqueltica, puede ser de concavidad metatarsal (pie cavo anterior) o ms posterior en Chopart. Cuando el calcneo est verticalizado se denomina talo (pie cavo posterior), y cuando slo se apoyan las cabezas metatarsales se denomina equino. Con relacin al calcneo, puede ser varo o valgo. Se dice que, por lo comn, detrs de un pie cavo existe un proceso neurolgico con frecuencia inaparente. En el trabajo actual, por su mayor incidencia y porque es motivo de consulta al mdico generalista o al pediatra, se describe el pie cavo esencial del adolescente (fig. 1).

Figura 1 Pie cavo esencial. Obsrvese la concavidad del arco longitudinal. El primer dedo en garra con hiperextensin de la primera falange. En el taln y en el apoyo de la primera metatarsofalngica se aprecia hiperqueratosis.

PATOGENIA Su causa es desconocida, aunque pueden citarse factores de desarrollo; as, aparece ms en varones y a partir de los 10-12 aos de edad, pero tambin puede aparecer antes. Con respecto a la forma de la bveda plantar, la concavidad es ms bien metatarsal pero, como es lgico, tambin afecta algo a la verticalizacin del calcneo (fig. 2). Posiblemente, depende de un desequilibrio de la musculatura del pie, con aumento del tono del msculo peroneo lateral largo y una disminucin de la musculatura flexora y de los interseos. El proceso, que a veces empieza a los 2 aos, con el tpico plano valgo laxo infantil, evoluciona, con la edad, a un pie cavo, al elevarse el arco plantar y corregirse el valguismo. No es raro observarlo en nios deportistas y, de hecho, en ciertos equipos de ftbol investigados era el morfotipo predominante. Algunos autores recomiendan que, ante un pie cavo acentuado, se busque una alteracin neurolgica lumbar. DIAGNSTICO Los padres llevan al infante a la consulta generalmente por un desgaste anmalo del calzado o porque lo deforma rpidamente; otras veces observan que el nio camina sobre las puntas y marca poco el tacn. Pero casi nunca acuden por dolores en los pies, aunque s por las abundantes callosidades que presenta en las cabezas metatarsales o del apoyo talar. Normalmente el cuadro siempre es bilateral: se observan unos pies con el arco longitudinal o la bveda
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Figura 2 Radiografa de perfil del pie en carga (bipedestacin). Se ha medido el ngulo de Costa Bertani-Moreau A de 110, para valorar el grado de concavidad del arco longitudinal (apoyo cabeza de la primera metatarsofalngica-parte ms baja de la cabeza del astrgalo-parte ms baja de la tuberosidad mayor del calcneo). El ngulo de Costa-Bertani-Moreau D mide la inclinacin del calcneo, en este caso, de 34.

plantar aumentados; las cabezas de los metatarsianos y la tuberosidad del calcneo hacen prominencia; los dedos pueden estar retrados en garra (fig. 3), y los tendones extensores son visibles. El equinismo es mnimo. El dorso del pie es ms prominente, y el pie aumenta su arco y se acorta. Si se observa el calzado, se aprecia que est deformado, y existe un mayor desgaste de la parte correspondiente a la cabeza de los metatarsianos.
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Figura 3 Radiografa para observar la garra de los dedos de un pie cavo. A

Figura 5 Rotopodograma en carga. Pie cavo de grado I. En un podograma normal la relacin es A = B/2.

A B Figura 4 Fotopodograma en carga: se observa la separacin entre el apoyo anterior y el posterior. Son visibles los dermatoglifos. Pie cavo de grado II.

DIAGNSTICO Examen podogrfico La simple huella plantar es suficiente para el diagnstico. Se aprecia una mayor impresin de la parte correspondiente a las cabezas metatarsales y a la parte de la tuberosidad del calcneo, a veces unidos por una fina marca a modo de puente. Por medio del fotopodograma y el radiofotopodograma la imagen demuestra, adems, la existencia de callosidades y los dermatoglifos (figs. 4 y 5). Un estudio ms preciso se realiza con el baropodgrafo y el pasillo de marcha: en los casos acentuados es tpica la inversin de los momentos del paso, primero se apoyan los dedos-metatarso y despus el taln. Adems, se pueden hacer estudios bioemecnicos complejos (fig. 6). Examen radiogrfico Las radiografas tpicas son la dorsoplantar y la de perfil en carga. En el perfil se observa una disminucin del ngulo de Costa Bertani-Moreau A (fig. 2). El gulo normal es de 130 y en el pie cavo est disminuido. El ngulo D nos da la verticalizacin del calcneo
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Figura 6 El baropodgrafo permite estudios biomecnicos muy interesantes, de forma rpida. En la figura se puede observar la imagen tridimensional de las zonas de apoyo, la parte anterior (A) mucho ms elevada.

(lo normal es de 20). La articulacin subastragalina adquiere una configuracin rectilnea. Otros exmenes por la imagen no aportan datos relevantes. PRONSTICO Y SECUELAS En los nios, la deformidad no suele causar molestias. En los adultos pueden aparecer dolores plantares, en especial en las zonas de
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hiperapoyo. Es posible que sean necesarios los cuidados de un podlogo para eliminar las hiperqueratosis. En un principio, el pie cavo es reductible pero, con el paso del tiempo, se hace irreductible, debido a la deformidad de los huesos. TRATAMIENTO Tratamiento ortopdico El pie cavo esencial del adolescente asintomtico no requiere tratamiento; por otro lado, no existe una ortesis que lo solucione. nicamente, puede ser necesario el uso de un calzado de suela blanda que absorba los momentos del paso. En ocasiones, se haba recomendado, en el nio, la colocacin de una plantilla con una barra de apoyo retrocapital, ya que se dice que ayuda a disminuir la bveda plantar, pero aparte de las molestias que ocasiona, su efecto es muy dudoso. En el caso de molestias plantares, lo ms

conveniente es una plantilla semirrgida de descarga del arco longitudinal, que reparta las presiones. Tratamiento quirrgico En el nio o el adolescente con pies cavos de tipo esencial moderados, el tratamiento quirrgico no tiene lugar. En los casos graves, actuando sobre las partes blandas, se ha planteado la seccin de la fascia plantar, que salta a modo de arco entre los metatarsianos y la tuberosidad del calcneo, pero parece que su accin es mnima. Tambin se ha sugerido el trasplante de los tendones extensores de los dedos al cuello de los metatarsianos. En los adultos, se han propuesto diversas intervenciones para actuar sobre el esqueleto seo, que no son el motivo de este trabajo; en esencia se realizan diversas osteotomas dorsales en cua, que tiendan a abrir el arco plantar (Japas), triple artrodesis (Ducroquet) u osteotomas metatarsales. Otros autores proponen, con el mismo fin, las osteotomas de calcneo. Los dedos en garra se tratan elongando los tendones extensores, y en el primer dedos con una artrodesis interfalngica.