REPERCUSIONES BIOLOGICAS EN TEJIDOS DENTARIOS SOMETIDOS A TECNICAS DE ACLARAMIENTO DENTAL: REVISIN SISTEMATICA

LAURA CATALINA PRADA PLATA GINA MARION PALLARES NARVAEZ ANDREA KATHERINE JEREZ VILLAMIZAR

DIRECTOR CARMEN ALODIA MARTINEZ

CODIRECTOR JUAN CARLOS CABRERA ROJAS

UNIVERSIDAD SANTO TOMAS FACULTAD DE ODONTOLOGIA 2011 TABLA DE CONTENIDO

1. Titulo 1.1 Problema de investigacin 1.2 Justificacin 1.3 Objetivos 1.3.1 Objetivo general 1.3.2 Objetivo especifico 2. Marco terico 2.1 Historia del aclaramiento dental 2.2 Tejidos dentarios 2.3 Aclaramiento dental 2.3.1 Necesidades y usos del aclaramiento dental 2.3.2 Agentes de aclaramiento dental 2.3.2.1 Perxido de Hidrogeno

2.3.2.2

Perxido de Carbamida

2.3.3 Tipos de aclaramiento dental 2.3.3.1 2.3.3.2 aclaramiento en casa aclaramiento en consultorio

2.4 Efectos sobre los tejidos del diente 2.4.1 Efectos positivos 2.4.2 Efectos negativos 3. Hiptesis de investigacin 4. Materiales y mtodos 4.1 Tipo de Estudio 4.1.1 Revisin sistemtica 4.1.2 Ensayo clnico aleatorizado 4.2 Descripcin de los estudios 4.3 Estrategia de la bsqueda 4.4 Tipo de participantes 4.5 Tipo de intervencin 4.6 Anlisis de informacin

1. EFECTOS NEGATIVOS SOBRE LOS TEJIDOS DENTALES OCASIONADOS POR LOS MATERIALES DE ACLARAMIENTO DENTAL

1.1 PROBLEMA DE INVESTIGACIN

Qu efectos nocivos causa el aclaramiento dental sobre los tejidos dentarios a corto, mediano y largo plazo?

Desde hace muchos aos se han venido utilizando los materiales de aclaramiento dental, para uso esttico por parte de los pacientes y debido a esto han surgido nuevas tcnicas y avances en cuanto a la composicin, tiempos y agentes empleados para este fin. El aclaramiento dental es una solucin esttica para los pacientes que muestran decoloraciones de los dientes. El color natural de los dientes est influenciado esencialmente por las propiedades de transmisin y reflexin de la luz en los tejidos duros dentales, y el color total del diente es determinado principalmente por las propiedades pticas de la dentina. Este color natural puede ser modificado mediante decoloraciones extrnsecas, las manchas extrnsecas son superficiales y son producidas por el depsito de los cromgenos de las dietas u otros elementos externos sobre la superficie del esmalte o dentro de la capa. 1

En la actualidad los tipos de aclaramiento dental ms usados por los profesionales y por los pacientes es el aclaramiento dental en casa, usando perxido de carbamida en bajas concentraciones, y el aclaramiento dental en el consultorio empleando perxido de hidrogeno en altas concentraciones que puede ser o no activado con equipos catalizadores como lmparas de fotocurado y de laser argn. Han sido observadas alteraciones de la topografa de la superficie del esmalte despus de la aplicacin del aclaramiento en casa y en el consultorio, tambin ha sido detectada una spera apariencia en la dentina. Aunque ambos tipos de aclaramiento han sido considerados efectivos, el esmalte y la dentina pueden mostrar alteraciones morfolgicas y qumicas, especialmente cuando se utilizan los agentes de aclaramiento en el consultorio.
3,6

Los materiales de aclaramiento dental actan ya sea al oxidar o reducir los agentes. Se dispone de muchos compuestos, pero los de uso ms frecuente, son las soluciones acuosas de perxido de hidrogeno con diferentes concentraciones. El perxido de carbamida es un compuesto qumico que se degrada de manera gradual, para liberar bajos niveles de perxido de hidrogeno. Este ultimo y el de carbamida son los indicados principalmente para aclaramiento externo. 2,3,4.

Los porcentajes en los cuales se emplea el perxido de hidrogeno se encuentra entre el 30 y 35% y el perxido de carbamida usado al 10% siendo este la sustancia ms difundida en la actualidad para el aclaramiento dental, el cual se caracteriza por disociarse en presencia de H 2O y tiene como productos intermedios el perxido de hidrogeno al 3% y urea al 7% y como productos finales H2O y O2. El oxigeno participa en la produccin de las especies reactivas de o2 responsables del dao a las membranas celulares.
2, 5,6.

Estas sustancias qumicas segn la literatura causan efectos negativos en la estructura dental (esmalte, dentina y pulpa). Segn algunos autores puede o no ser perjudicial el uso de estos agentes aclaradores para el tejido dentario .1-6

Bitters y Sallers en el ao 1993 reportaron que la inmersin prolongada del esmalte dental humano en solucin de perxido de hidrgeno al 35% a temperatura del cuerpo altera las caractersticas superficiales del esmalte. Estos cambios consisten principalmente de un aparente aumento de la porosidad superficial y la formacin de un precipitado en la superficie.
6

Los estudios de adherencia y dureza reflejan cambios para la superficie solamente y no caracterizan cambios para la dentina ms all de las capas superficiales. La integridad estructural de los dientes es determinada ms eficazmente por los estudios de fuerza y resistencia a la fractura.
5

En la dentina, Nathoo y colaboradores no encontraron cambios de la microdureza, aunque pcora y colaboradores y Rostein y colaboradores mostraron alteraciones significativas de la microdureza y del contenido mineral cuando utilizaron agentes de perxido de carbamida al 10%.
4

Debido a que las observaciones en la dentina todava son controversiales, existe la necesidad de investigacin adicional acerca de los efectos que tienen los agentes de aclaramiento, siendo estas sustancias cuestionadas ya que no existe una regla universal que dictamine si los aclaramientos dentales deben o no realizarse, por tanto se presenta si la literatura cientfica publicada hasta la fecha es suficiente para tomar un criterio profesional que establezca pautas que precisen el uso de los aclaradores dentales.

1.2 JUSTIFICACIN

La investigacin por una sonrisa ms esttica ha crecido exponencialmente en las ltimas dcadas. Para cumplir con esta demanda, han sido desarrollados muchos estudios sobre el aclaramiento dental y sus efectos sobre la estructura dental. Debido a la demanda de estos procedimientos estticos, han existido dudas por parte de los pacientes acerca de las consecuencias que genera el realizase el aclaramiento dental.
3

Es necesario conocer principalmente la causa del origen o el deterioro del color de los dientes que puede ser ocasionado por ciertos factores (hbitos, enfermedades, medicamentos) y en base a esto elegir el mtodo apropiado para cada persona y as evitar problemas posteriores como irritacin de las encas, aumento de la sensibilidad de los dientes, microfracturas del esmalte, y en casos ms graves si llegase a tragarse un poco del material usado ocasionara problemas estomacales. 1-6

La mejor forma de prevenir daos futuros es realizar el aclaramiento bajo supervisin profesional realizando un buen diagnostico, usando los materiales y tcnicas adecuadas.

Esta revisin sistemtica se realizara con el fin de aclarar las dudas que se encuentran en nuestro medio tanto profesional como personal, acerca de las repercusiones biolgicas y los efectos negativos causados por los agentes empleados en los materiales de aclaramiento dental ya sean de uso casero o bajo supervisin profesional, ya que la mayora de las personas que se realizan este tipo de procedimiento no tienen en cuenta o no estn bien informados acerca de las consecuencias que puede traer consigo este tratamiento esttico, en muchos casos el mismo profesional de la salud no tiene claro las repercusiones que causan el uso de estos agentes, ni el tiempo adecuado e

indicado para realizar el aclaramiento dental a su paciente, los cuidados durante y despus de realizado el procedimiento.

Se realizara con el fin de revisar la literatura de los ltimos diez aos hasta la fecha, para conocer los principales efectos que se producen durante y despus del uso de estos agentes aclaradores tanto en el esmalte, como la dentina y la pulpa. Reconocer cul de estos tejidos es el ms afectado durante el aclaramiento en dientes vitales y cules son las consecuencias de realizar este procedimiento.

La revisin sistemtica del tema ser de utilidad para determinar el valor cientfico de los estudios reportados, los cuales servirn de sustento en el diagnostico y tratamiento de color dental y orientaran hacia el buen uso de las sustancias aclaradoras.

1.3 OBJETIVO

1.3.1 Objetivo General Conocer los efectos adversos de los materiales de aclaramiento dental sobre los tejidos del diente.

1.3.2 Objetivos Especficos 1 Diferenciar los efectos adversos causados sobre los tejidos dentarios por los diferentes tipos y concentraciones de las sustancias aclaradoras.

2 Determinar cul es el tejido dental ms afectado por las sustancias qumicas en el aclaramiento dental. 3 Realizar un balance de los principales efectos secundarios de los aclaradores dentales frente a los cambios estticos y psicolgicos favorables para el paciente.

2. MARCO TEORICO

2.1 Historia del aclaramiento dental

La Odontologa Esttica no es un concepto actual. Desde el principio de los tiempos el ser humano ha buscado la belleza de una u otra forma y agradar a los dems. Los cnones de belleza han ido variando a lo largo de la historia. Ya los egipcios disponan de cosmticos antes del ao 2000 A..C. Los dientes sanos y blancos han simbolizado signos de salud, limpieza y fortaleza. Nuestros antepasados caverncolas ansiaban tener unos caninos grandes por ser a su juicio sintomticos de fuerza y salud, imprescindibles antes de la lucha. En la Espaa prerromana se preconizaba el enjuague con orines envejecidos en cisternas. Mltiples brebajes a lo largo de la Historia perseguan la obtencin de unos dientes ms blancos. En la antigua China imperial, las viudas tean sus dientes de negro como signo de renuncia a la belleza. Los mayas, como demostracin de buena posicin social se realizaban incrustaciones de jade en los dientes y limaban sus bordes cuidadosamente. 8 Desde la poca de los romanos se daba la importancia de tener unos dientes bellos y blancos; usaban para lograr este objetivo urea, especialmente la urea de Portugal para la limpieza de los dientes. En la edad media los barberos utilizaban una mezcla que contena acido ntrico, denominada aquafortis para blanquear los dientes. A inicios del siglo XX los dientes se blanqueaban con perxido de hidrogeno a elevadas concentraciones. Con la tcnica de microabrasin, empleando acido clorhdrico diluido se eliminaban las manchas. Estos mtodos aparecieron por primera vez en 1895 el American Journal of Dental Science.8 A finales del siglo XIX los odontlogos empezaron a blanquear dientes vitales. Westlake (1895) empleaba una mezcla de perxidos y ter, que se activaba mediante una corriente elctrica. Su finalidad consista en blanquear los dientes cuya coloracin haba variado. Los resultados obtenidos fueron bastante satisfactorios12. Abbot ya empleaba su peroxol, una mezcla estabilizada de H 2O2 al 30% para el blanqueamiento de fluorosis. Ames con su mezcla de H 2O2 al

30% y ter junto con una fuente de calor en 1877 Chapple realizo el primer reporte publicado y trabajo con acido oxlico.
8

Posteriormente en 1879 Taft y Atkinson sugirieron el uso de cloro para realizar el aclaramiento dental se utilizo una solucin llamada labarraque que era cloruro de soda e hipoclorito de calcio. Harlen publico reportes de uso de perxido de hidrogeno en 1844 el cual llamo dixido de hidrogeno y a partir de 1885 introdujeron la utilizacin de corriente elctrica para producir calor y as acelerar el proceso de aclaramiento. Rossental en 1911 sugiri el uso de luz ultravioleta8. En 1918 Abbot utilizo una combinacin de perxido de hidrogeno conocido como superoxol, acelerando la reaccin por una fuente de calor y luz, introduciendo un mtodo efectivo para el blanqueamiento de las fluorosis basado en esta mezcla de perxido de hidrgeno al 30 % estabilizado en agua y activado con calor y luz (superoxol al 30 %). Ms tarde Prinz en 1924 tambin consigui el xito con dicha tcnica12. En 1916, Kane haba descubierto que el exceso de flor contenido en aguas de distinta procedencia provocaba coloraciones del esmalte (generalmente superficiales) con diferentes grados de intensidad. Kane intent eliminar dichas coloraciones con algodones empapados con cido clorhdrico, calentado con llama. Desde entonces ha habido dos corrientes para el tratamiento de las tinciones inducidas por flor. La escuela de Kane, que apoya las tcnicas de microabrasin. La escuela de Abbot, que favorece el tratamiento puramente qumico (perxido de hidrgeno) A la tcnica de Kane siguieron muchas mejoras, incluyendo la modificacin de McLnnes en 1966 que consista en una mezcla de 5ml de cido clorhdrico al 36 %, 5 ml de perxido de hidrgeno al 30 % y ter al 30 %. Se aplicaba sobre los dientes durante 20 minutos y a continuacin se enjuagaba los dientes con

agua y se neutralizaba con una pasta de bicarbonato sdico. 12 En 1937 Ames desarroll una nueva tcnica que constitua una alternativa al cido clorhdrico para eliminar las manchas de fluorosis. sta consista en una mezcla de perxido de hidrgeno al 30 % y ter (5 partes de perxido de hidrgeno al 100% y una parte de ter). Se cubran los dientes con rollitos de algodn saturados en la solucin y se activaba mediante una fuente de calor. Sin embargo estas sesiones duraban 30 minutos y se repetan hasta de 5 a 25 veces, obtenindose los resultados ms notables en las primeras visitas. 12 Dos aos ms tarde, en 1939, Younger desaconsej el uso de cido clorhdrico para eliminar las manchas de fluorosis por la gran descalcificacin de esmalte que se produca y sugiri una solucin compuesta por 5 partes de perxido de hidrgeno al 30 % y una parte de ter anestsico, solucin que se aplicaba a los dientes y se calentaba. Eran necesarias unas 5-15 sesiones para observar una mejora aceptable.12 Hacia 1950 Pearson empez a utilizar tcnicas similares a las realizadas para dientes vitales con la utilizacin de calor en dientes no vitales, utilizando qumicos que posean la capacidad de blanquear adems de liberar oxigeno. Zack y Cohen en 1965 realizaron las primeras investigaciones cientficas observaron como influa la fuente de calor en la pulpa y no observaron daos estos mismos resultados fueron confirmados en 1970 por Nyborg y Brnnstron. Arens trato tambin de blanquear tinciones por tetraciclinas con su peroxol al 35 % a una temperatura de unos 10 grados centgrados por debajo del umbral del dolor. 8 En 1967 Nutting y Poe mezclaron el perxido de hidrogeno al 30% con perborato de sodio y lo aplicaban en la cmara pulpar dejndolo por un periodo de una semana esta tcnica la llamaron Walking Bleach (blanqueamiento ambulatorio). En 1972 Arens present los resultados de su trabajo sobre dientes manchados

por tetraciclinas con una modificacin de la tcnica de Cohen y Parkins. Redujo el tratamiento a 3 sesiones de 20 minutos cada una, en intervalos de una semana, empleando superoxol al 35 % y aplicacin de calor controlado termostticamente (10 por debajo del umbral de dolor). Cinco de los seis pacientes tratados mostraron mejoras significativas, y destac que las manchas amarillas y marrones se eliminaban con mayor facilidad que las grises.
12

Corcoran y Zillich en 1974 utilizaron la misma tcnica que la de Cohen y Parkins, con la excepcin de aumentar la temperatura de 31 a 50-71 C y se dieron cuenta de importantes mejoras en el color en los seis casos tratados. Tambin destacaron que las manchas amarillas y marrn claro respondan ms favorablemente al blanqueamiento que las grises y marrn oscuro. En 1976 al Frank emple calor con superoxol al 50% y observ resultados ms eficaces que con superoxol al 30%. 12 El ortodoncista Klusmier de Fort Smith, Arkansas, trataba a pacientes con gingivitis problemticas. Investigaba el efecto del glyoxid (marion) que los jvenes pacientes se ponan por la noche en el posicionador. El resultado fue una enca prcticamente sana. Despus de que algunos pacientes siguieran este tratamiento de la gingivitis a largo plazo, Klusmier comprob que los dientes se haban aclarado y hasta las tinciones leves por tetraciclina haban desaparecido. Present sus observaciones entre los aos 1970-1975.

El periodoncista Wagner, un colega de Klusmier, investig el mtodo en los adultos y comprob que la enca se inflamaba poco y los dientes se volvan ms blancos. Poco a poco el mtodo fue extendindose y en 1989 fue descrita la tcnica de aclaramiento casero utilizando perxido de carbamida al 10% en una cubeta por Haywood y Heyman.12 Esto fue el origen de alguna de las actuales tcnicas ms extendidas y econmicas y que presentan la gran ventaja de basarse en sustancias blanqueadoras a concentraciones muy bajas (blanqueamiento domiciliario casero). En la actualidad existen innumerables

productos de esta categora en el mercado (ver productos comerciales) 1990. Se comercializa el "Prema" ("Premier"), una mezcla de cido clorhdrico al 10% y piedra pmez.8

En el ao 1991 Miara y cols. Tras probar diferentes mezclas de cidos y perxido de hidrgeno a diferentes concentraciones introducen en el mercado el sistema "Microclean" (Cedia). Una mezcla de cido clorhdrico, polvo de piedra pmez y perxido de hidrgeno a baja concentracin que se aplicaba en periodos de unos 8 segundos a los dientes tratados mediante copas de goma. Actualmente la mayora de profesionales hemos recurrido al uso de geles de perxido de hidrgeno del 20-37% que se activan qumicamente por la luz de polimerizar, lser arco de plasma (para blanqueamiento rpido en consulta). El mejor resultado hoy en da se obtiene mediante la activacin con luz arco de plasma.8

2.2 Tejidos dentarios El esmalte es el componente ms duro del cuerpo humano. Se compone principalmente en un 94% de un fosfato clcico llamado hidroxiapatita y en un 4% de material orgnico. Es un tejido que cuenta con propiedades fsicas como la dureza, espesor, permeabilidad, color, densidad y propiedades qumicas orgnicas e inorgnicas y agua. 8-9 La dentina constituye la mayor parte de la estructura dental y sus propiedades son determinantes en casi todos los procedimientos de Odontologa Restauradora .Las propiedades de la dentina dependen bsicamente de su estructura y composicin. Qumicamente la dentina est compuesta alrededor de un 50% de su volumen de contenido mineral (cristales de hidroxiapatita ricos en carbonatos y pobres en calcio), de un 30% de su volumen de matriz orgnica, en su mayor parte colgena tipo 1, y el 20% es fluido, similar al plasma sanguneo.

Su microestructura est dominada por la presencia de tbulos dentinarios. Los tbulos estn rodeados por una regin peritubular hipermineralizada, y que a su vez se haya embebida en una matriz intertubular formada principalmente por colgeno tipo I que engloba, configurando un entramado, cristales de hidroxiapatita y fluido dentinario.
10

La pulpa dentaria forma parte del complejo dentino-pulpar, que tiene su origen embriolgico en la papila dental (tejido ectomesenquimtico). La pulpa que se aloja en la cmara pulpar es la forma madura de la papila y tiene la particularidad de ser el nico tejido blando el diente. La cmara pulpar es una cavidad central excavada en plena dentina, que desde el punto de vista morfolgico reproduce la forma del elemento dentinario, por lo que cambia segn la anatoma de los dientes10.

2.3 Aclaramiento dental

La esttica es hoy en da

una referencia de salud que lleva al individuo a

cambios significativos de sus hbitos de vida y su comportamiento. La esttica se puede definir como todo aquello que es grato a nuestros sentidos, es personal, vara de acuerdo con la poca y la regin en la cual viven las personas y es aplicable a la naturaleza, el arte, el cuerpo humano. Cada vez son ms frecuentes los pacientes en busca de una mejor imagen y los dientes no se escapan de esta realidad. Tener una sonrisa perfecta es un deseo de muchos de los pacientes que acuden a la consulta y no tienen en cuenta las consecuencias a las que se pueden someter, sino la satisfaccin de una sonrisa ms blanca.

El aclaramiento dental es una solucin esttica para los pacientes de cualquier edad que muestran decoloraciones de los dientes. La eficiencia del aclaramiento dental ha sido ampliamente descrita en la literatura durante los ltimos 15 aos, sin embargo es importante resaltar los efectos positivos y

negativos que trae la realizacin de este tratamiento. Teniendo en cuenta un buen diagnostico y tratamiento adecuado, agregado con una excelente tcnica y experiencia por parte del operador se lograr obtener el resultado deseado, seguro y primordialmente la satisfaccin para el paciente. El blanqueamiento dental es un proceso qumico que acta sobre las manchas o las pigmentaciones de la superficie del esmalte. Generalmente los productos utilizados para realizar el aclaramiento contienen alguna forma de perxido de hidrogeno el cual requiere menor tiempo de accin y es el ms usado. Tambin es utilizado el perxido de carbamida el cual se descompone en urea, amonio, dixido de carbono, y perxido de hidrogeno. 8

2.3.1 Necesidades y usos del aclaramiento dental

Hoy en da la demanda de esttica es cada vez mayor, puesto que para los pacientes que muestran decoloraciones de los dientes buscan mejorar si apariencia. Esta misma demanda, ha hecho que en los ltimos aos, se hayan desarrollado mltiples sistemas para blanquear los dientes, y que la industria viese en el blanqueamiento dental una fuente importante de negocio, proponiendo mltiples materiales con mltiples formas de aplicacin.
1,11

El color de los dientes est influenciado por una combinacin de su color intrnseco y la presencia de manchas extrnsecas que pueden formarse en la superficie del diente. El color intrnseco del diente se asocia con la dispersin de la luz y las propiedades de absorcin del esmalte y la dentina, las propiedades de la dentina juegan un papel importante en la determinacin del color de los dientes en general. Las manchas extrnsecas tienden a formarse en las reas de los dientes que son menos accesibles para el cepillado de dientes y la accin abrasiva de una pasta de dientes y es a menudo promovidos por el tabaquismo, la ingesta de alimentos ricos en taninos (por ejemplo, el vino tinto) y el uso de

ciertos agentes catinicos como la clorhexidina, o sales de metal, tales como el estao y el hierro.11 Debido a las tinciones extrnsecas el esmalte, a lo largo de la vida y por causa de tinciones alimenticias principalmente: Te, caf, tabaco, vino tinto se van tiendo. Es una seal de diente envejecido. Esto hace que con el paso del tiempo no sea suficiente un pulido de la superficie dentaria para eliminar las tinciones, sino que necesitemos de la ayuda de materiales oxidantes. 12 A travs de los aos existe una transformacin de los tejidos, unida a la agresin mecnica y qumica. El esmalte se hace ms translcido, la dentina se transforma, y la pulpa se estrecha. Visualmente, todos estos factores tendrn un efecto adverso sobre la transmisin de la luz, alterando la tonalidad, la luminosidad y el cromatismo. El envejecimiento (formacin de dentina secundaria y atpica, formacin de clculos pulpares) Se observa un oscurecimiento que varan entre amarillo y marrn. En cuanto a las tinciones intrnsecas como la ingesta excesiva de la tetraciclina tiene una apariencia en los dientes de color amarillo marronoso, marrones, grises o azules. Variando ampliamente la intensidad de las tinciones. La distribucin de las coloraciones suele ser difusa presentando bandas en los casos ms graves. Las tinciones son bilaterales y afectan mltiples dientes en ambas arcadas. La tincin por fluorosis hace los dientes aparecen teidos habitualmente de manera bilateral y afectan mltiples dientes en ambas arcadas. Habitualmente afecta los dientes permanentes, con preferencia los molares y premolares. Estas lesiones pueden extenderse a todos los dientes, incluidos los deciduos, dependiendo de la concentracin de flor, la predisposicin gentica, la etapa de desarrollo y la duracin de la exposicin. Otra forma de tincin es por deficiencias en el crecimiento por el aporte insuficiente de vitaminas A, C, D, calcio y fsforo durante dicho periodo de

crecimiento pueden ser responsables de cambios de coloracin. Estas tinciones se deben a interferencias en la formacin de la matriz y calcificacin del esmalte (hipoplasias). La fiebre alta durante la formacin dental produce hipoplasia lineal definida, tambin conocida como hipoplasia cronolgica que es una disrupcin temporal de la formacin del esmalte que ocasiona un defecto superficial en forma de banda que se pigmenta. 12 En las tincines por enfermedades hereditarias encontramos la atresia biliar, presentan ictericia y dientes teidos, especialmente en dientes primarios de color verdoso oscuro; bilirrubinemia, en nios que han sufrido ictericia severa, y se caracteriza por dientes de una coloracin azul-verdoso o marrn; y dentro de las discrasias sanguneas encontramos la porfiria eritropoytica congnita es enfermedad causa un exceso de produccin de pigmentos que penetran en la dentina durante la mineralizacin, los dientes se evidencia con una decoloracin que vara de amarillo a marrn-rojo, marrn-rojizo, rosado (eritrodoncia) y la talasemia y anemia drepanoctica, pueden causar pigmentacin de la denticin permanente si se manifiesta en edades muy tempranas. 11

El color de los dientes puede ser mejorado por una serie de mtodos y enfoques, incluyendo los blanqueadores dentfricos, la limpieza profesional por raspado y pulido para quitar las manchas y el sarro, blanquear internamente los dientes no vitales, blanqueo externo de los dientes vitales, microabrasin del esmalte con abrasivos y cido, colocacin de coronas y carillas.

Hay una serie de mtodos y enfoques que se han descrito en la literatura para el blanqueo de dientes vitales. Por ejemplo, los mtodos que utilizan los diferentes agentes blanqueadores, las concentraciones, los tiempos de aplicacin, el formato del producto, modo de aplicacin y la activacin de la luz, o el poder de

blanqueo y productos en masa del mercado para el blanqueo. 11 Por esto es muy importante tener en cuenta que dentro de este procedimiento incluyen las mediciones visuales por odontlogos capacitados y mediciones instrumentales mediante espectrofotometra, crommetros y anlisis de imgenes digitales. Los factores clave que afectan a la eficacia de blanqueamiento dental con perxido de productos que contienen son la concentracin y el tiempo. Por tanto es realmente necesario antes tomar la decisin de realizarse el tratamiento el consentimiento u opinin de un odontlogo esttico dependiendo de la condicin en la que se encuentra.

2.3.2 Agentes de aclaramiento dental

El color de la produccin de materiales en solucin o en una superficie suelen ser compuestos orgnicos que poseen cadenas extendidas conjugadas de alternar enlaces simples o dobles y con frecuencia incluyen heterotomos, carbonilo, y los anillos de fenilo en el sistema conjugado y se refieren a menudo como un cromforo. El blanqueo y decoloracin del cromforo puede ocurrir mediante la destruccin de uno o ms de los dobles enlaces en la cadena conjugada, hendiendo la cadena conjugada, o por la oxidacin de restos qumicos en la cadena conjugada.11

2.3.2.1

Perxido de Hidrogeno

El perxido de hidrgeno es el producto de blanqueamiento para denticin vital de ms aceptacin a nivel mundial. Tras muchos aos de discusin sobre la idoneidad de su uso en el cuerpo humano debido a su terica toxicidad, fue aceptado recientemente (1994) por la Asociacin Dental Americana (ADA) como apto para su uso en boca.

El perxido de hidrgeno H2O2, se genera de forma natural en el cuerpo, e interviene en fenmenos de cicatrizacin, siendo en altas concentraciones bacteriosttico.12

Bioqumica del perxido de hidrgeno: El perxido de hidrgeno (H2O2) es un agente oxidante que produce radicales libres HO2 + O al descomponerse de manera diferente segn se encuentre en un medio bsico o cido. En un medio cido como resultado de su ionizacin, se produce una gran proporcin de radical libre dbil O que al reaccionar poco, ser menos efectivo para el blanqueo. 12

En un medio alcalino, (pH ptimo entre 9.5 y 10.8) la reaccin libera un porcentaje mucho mayor de perhydroxyl (HO2) que es el radical libre ms potente de la naturaleza, lo que la hace mucho ms efectiva para el blanqueamiento, resultando un mayor blanqueamiento que con un pH diferente.
12

Bajo las reacciones iniciadas fotoqumicamente con luz o lser, la formacin de radicales hidroxilo de perxido de hidrgeno se ha demostrado que aumenta.

Funcionamiento del perxido de hidrgeno El esmalte dentario no es totalmente inorgnico, sino que tiene un bajo porcentaje de agua intersticial, en donde a lo largo del tiempo se acumulan restos orgnicos, de color, que van oscureciendo el diente.

Es un proceso de mimetismo, no es que se oscurezca el esmalte, el esmalte no se modifica, simplemente coge el color de su entorno. Durante el proceso de blanqueamiento, el perxido difunde a travs de la matriz orgnica del esmalte y la dentina. Como los radicales tienen electrones libres, es muy electroflico y ataca otras molculas orgnicas para alcanzar estabilidad, generando nuevos radicales. Estos radicales pueden actuar con otros enlaces libres modificando su estructura y cambiando la absorcin de energa de las molculas orgnicas del esmalte dentario. En este proceso, a partir de molculas orgnicas cromgenas, se forman molculas simples incoloras, procedindose al blanqueamiento del material orgnico situado en los espacios entre las sales inorgnicas del esmalte. En la realidad, el proceso es continuo. Al principio del blanqueamiento los restos orgnicos con anillos de carbonos, (muy oscuros), son oxidados y se abren los anillos convertidos en cadenas de carbonos (ms claras). A su vez las cadenas de doble enlace de carbono, (de color amarillo), se convierten en grupos hydroxylos (como el alcohol) que son ms incoloros. Mientras hay material, contina el blanqueamiento. 12

Concentracin de perxido de hidrgeno. Segn Li Y, los blanqueadores que contienen perxidos pueden utilizarse dependiendo de su concentracin bsicamente en tres formas: a) Los que contienen altas concentraciones de perxido (>20%). Solo pueden ser utilizados en clnica por profesionales. b) Los materiales dispensados por los dentistas y utilizados por los pacientes en sus casas. Tienen entre 10 y 20%. c) Los materiales OTC (over-the-counter), que pueden ser comprados

directamente por los pacientes sin ningn tipo de control. Tienen alrededor del 5%.12 2.3.2.2 Perxido de Carbamida

El perxido de carbamida es tambin conocido como exterol, ortizon o perhidrol de urea es qumicamente perxido de urea, una forma ms estable de perxido de hidrgeno. El perxido de carbamida es qumicamente un 70% de urea y un 30% de perxido de hidrgeno. As cuando hablamos de perxido de carbamida al 30% solo un 9% ser H2O2 y por tanto producto blanqueante.

En su descomposicin, la urea sigue descomponindose en partculas cada vez ms pequeas, como CO2 y amonaco, una base dura que aumenta el pH del medio y controla la acidez de la placa dental, lo que como ya hemos dicho, favorece la actuacin del perxido de hidrgeno . Se encuentra disponible en varias concentraciones, tambin conocida como perxido de urea o urea perhidrol. Este perxido se descompone en urea, amonio, dixido de carbono y perxido de hidrogeno. Los productos a base de perxido de carbamida contienen una base de carbopol o de glicerina o glucopropileno, estanato de sodio, acido fosforito o ctrico y saborizantes. En algunas preparaciones de carbopol se adicionan resinas hidrosolubles para prolongar la liberacin de perxido activo y mejorar la vida de almacenamiento.
8-12

El uso del perxido de carbamida al 10% ha sido ampliamente realizado y escrito como efectivo y aparentemente seguro.
6

2.3.3 Tipos de aclaramiento dental

2.3.3.1

Aclaramiento en casa

El tratamiento de blanqueamiento en casa, o ambulatorio, es el procedimiento controlado por el profesional, es predecible, seguro y est aceptado por la ADA desde 1989. 13 Bsicamente se trata del uso de perxido de hidrgeno de baja concentracin, aplicado mediante cubetas individualizadas durante un periodo de tiempo determinado. El tiempo de uso diario vara segn los diferentes autores y productos. La tendencia est entre una hora al da hasta el uso de toda la noche de las cubetas. El criterio que se plantea para tomar una decisin clnica sobre este punto, es el tiempo de degradacin del perxido. Para este tipo de tratamiento tenemos diferentes variables a determinar que marcarn el xito del tratamiento. El diagnstico del caso, su indicacin: tanto por el color de los dientes como por la psicologa del paciente. 12

El blanqueador nocturno se utiliza normalmente un nivel relativamente bajo de agentes blanqueadores que se aplican a los dientes a travs de un protector bucal fabricado a medida y se usa en la noche por lo menos 2 semanas. 11

2.3.3.2

Aclaramiento en el consultorio

Es el procedimiento donde se emplea la utilizacin de perxido de hidrgeno a alta concentracin en clnica durante una o varias sesiones. 12 Este tipo de tratamientos, presenta una cierta polmica, ya que aunque ha demostrado su efectividad en mltiples estudios, hay otros muchos estudios que

propugnan que solo sirve como inicio de tratamiento ya que si no se contina con cubetas en casa, su duracin es limitada en el tiempo. 12 El procedimiento clnico es la eliminacin del sarro y placa previa al tratamiento, con pasta de pulir o piedra pmez y contrangulo. Con este procedimiento evitamos la oxidacin del perxido en los primeros Instantes. Se procede hacer la correcta proteccin de los labios y la enca, se hace el grabado del esmalte, se coloca el gel de perxido y este se colocar con un pincel o esptula con mucho cuidado de que no toque la enca. Se aplicar con gafas para el operador y para el paciente, ya que es muy custico y puede producir lesiones cutneas y oculares. Durante el tiempo de actuacin se ir removiendo cada 4-5 minutos y aadiendo en el caso de que se seque, ya que el H2O2 es muy voltil. Luego se retira el gel con mucha precaucin para evitar que caiga en la boca, por ltimo se coloca flor en alta concentracin por dos minutos. 12

2.4 Efectos sobre los tejidos del diente

2.4.1 Efectos positivos

El empleo de los agentes aclaradores como el perxido de hidrogeno y el perxido de carbamida, para tratamiento externo, muestra la decoloracin exitosa de acuerdo a las concentraciones establecidas y el tiempo de trabajo adecuado. Demostrando el mecanismo de accin de los agentes en el diente y dando como resultado un color deseado tanto para el operador como para el paciente, logrando satisfacer las necesidades estticas.

El principal beneficio del aclaramiento dental es la satisfaccin personal de tener unos dientes mas blancos que le permita al paciente sentirse cmodo y agradable con su sonrisa, sin embargo el factor psicolgico no es el nico beneficio ya que numerosos estudios han demostrado los efectos del perxido de carbamida como antisptico oral y su accin en la reduccin de placa y la curacin de heridas, sin reportar efectos secundarios. 13

2.4.2 Efectos negativos Los porcentajes en los cuales se emplea el perxido de hidrogeno se encuentra entre el 30 y 35% y el perxido de carbamida usado al 10% siendo este la sustancia ms difundida en la actualidad para el aclaramiento dental el cual se caracteriza por disociarse en presencia de H 2O y tiene como productos intermedios el perxido de hidrogeno al 3% y urea al 7% y como productos finales H2O y O2. El oxigeno participa en la produccin de las especies reactivas de O2 responsables del dao a las membranas celulares.

La qumica de los agentes de aclaramiento de perxido de carbamida est basada en su capacidad de generar radicales libres, los cuales son altamente reactivos. Estos radicales libres (perxido de hidrogeno) o son especficos, ext5remadamente inestables y pueden potencialmente reaccionar no solamente con los anillos de carbono pigmentados sino tambin con otras molculas orgnicas para alcanzar la estabilidad. Pueden ser generados otros radicales, y puede ocurrir el deterioro de la matriz orgnica de la estructura dental. 2, 5, 6,12

Estas sustancias qumicas segn la literatura causan efectos negativos en la estructura dental (esmalte, dentina, pulpa). Segn Bitters y Sallers puede o no ser perjudicial el uso de estos agentes aclaradores para el tejido dentario.
6

En el estudio microscpico de barrido electrnico de Bitters Norman y Col en el cual se emplearon cuatro agentes de aclaramiento dental y se evalu el efecto que causan estos en la superficie del esmalte de acuerdo al porcentaje y al tiempo empleado. Los resultados y efectos de estas cuatro sustancias mostraron un aumento de la porosidad y la superficie del esmalte, abertura temprana de los prismas del esmalte. Todos los productos dieron como resultado una porosidad ms profunda y fisuras alrededor de los prismas del esmalte. La alteracin de la superficie del esmalte de los dientes probados fue evidente y aumento con un mayor tiempo de exposicin a los agentes de aclaramiento. 6

En la dentina Nathoo y Col. No encontraron cambios de la microdureza, aunque Pecora y Col, Rostein y Col mostraron alteraciones significativas de la microdureza y el contenido mineral cuando utilizaron agentes de perxido de carbamida al 10%, tambin demostraron una reduccin del contenido mineral despus de sumergir la dentina en los tres agentes de perxido de carbamida al 10% e incubarlos durante siete das.
4

La dentina radicular desde la condicin de la lnea base hasta la condicin postaclaramiento present una prdida de mineral en un estudio este resultado es corroborado por otras investigaciones, las cuales tambin verificaron una disminucin de la microdureza de la dentina luego del aclaramiento con el agente de perxido de carbamida al 10%, 15% y 35% y perxido de hidrogeno al 30 y 35%.4

En efecto, la dentina radicular es ms susceptible a la desmineralizacin, lo cual se presenta en soluciones con un pH menor a 6.7. Otra importante observacin es que el perxido de hidrogeno ataca tanto a los componentes orgnicos como minerales de la dentina. La destruccin de los componentes orgnicos principalmente se debe a la capacidad de oxidacin del perxido de hidrogeno,

mientras que los cambios de los componentes minerales probablemente se deben a su acidez. Similares resultados, observados por el barrido electrnico, revelaron cambios severos tales como la condicin de la aspereza apariencia del grabado de la dentina expuesta. 4-6 y la

Existen investigaciones in vitro que han encontrado un aumento de la aspereza del esmalte despus del aclaramiento con perxido de hidrogeno al 35%, y cambios morfolgicos sobre esmalte luego de la aplicacin de agentes de aclaramiento como el perxido de carbamida al 10%, y de productos que contenan perxido de hidrogeno al 3 y 30%. Se puede especular que las alteraciones sobre la topografa del esmalte revelado por estos estudios se deban al largo tiempo de exposicin del agente aclarador. 4

Freitas y Col dicen que debido a la propiedad acida de los agentes de aclaramiento, pueden esperarse cambios en el contenido mineral de los dientes. La prdida del contenido mineral o desmineralizacin altera la microdureza del esmalte y la dentina, aunque la saliva, los flor desmineralizacin y remineralizacin.
4

y otras soluciones

remineralizantes pueden mantener el equilibrio entre los fenmenos de

En el ao 2008 segn los investigadores Faraoni-Romano y col., realizaron un estudio in vitro fue diseado para probar la hiptesis de que la microdureza y la aspereza superficial del esmalte y de la dentina radicular seran afectados por la aplicacin de agentes de aclaramiento con varias concentraciones de CP y/o HP.2 Los resultados de este experimento confirmaron en parte la hiptesis de que la microdureza y la aspereza superficial del esmalte y la dentina radicular seran afectados por la aplicacin de agentes de aclaramiento con distintas concentraciones de CP y/o HP. En la condicin post aclaramiento, los valores fueron reducidos de una forma que era dependiente del agente de

aclaramiento.2 Existen tambin reportes de disminucin de la microdureza del esmalte luego del tratamiento con HP o CP. Esta alteracin parece estar relacionada con el hecho de que los especmenes fueron conservados en humedad relativa del 100%, se expusieron durante un largo tiempo a agentes de aclaramiento o recibieron cido fosfrico al 37% antes del aclaramiento. Otra importante observacin es que el HP ataca tanto los componentes orgnicos como minerales de la dentina. La destruccin de los componentes orgnicos principalmente se debe a la capacidad de oxidacin de HP, mientras que los cambios de los componentes minerales probablemente se deben a su acidez. Tambin existen investigaciones in vitro que han encontrado un aumento de la aspereza del esmalte despus del aclaramiento con HP al 35%, y cambios morfolgicos sobre el esmalte luego de la aplicacin de agentes de aclaramiento CP 10, y de productos que contenan HP al 3 y 30%, se deban al largo tiempo de exposicin que los especmenes.2 En contraste con el esmalte, la dentina radicular mostr un aumento de la aspereza superficial en la condicin post aclaramiento. Esto puede atribuirse al hecho de que la dentina radicular es ms soluble que el esmalte. El aumento de la aspereza superficial sugiere prdida de sustancia confirmada por las alteraciones de la microdureza.2 Otro estudio encontr alteraciones en la aspereza superficial de la dentina sometida a CP al 10 y al 15%, probablemente debido a que ambos tratamientos en casa fueron aplicados durante cuatro horas en un perodo de 7 das. Concluyendo que el esmalte no responde igualmente sino que depende del agente de aclaramiento.2

Gokay et al. en el ao 2000 observaron que en los dientes que presentan restauraciones de resina compuesta la penetracin en pulpa de los agentes de aclaramiento es mucho mayor, lo que podra indicar una capacidad de filtracin de los geles a travs de estas restauraciones. 4 Otras investigaciones muestran el Efecto del aclaramiento dental sobre la integridad estructural de la dentina, los estudios de adherencia y dureza reflejan cambios para la superficie solamente y no caracterizan cambios para la dentina ms all de las capas superficiales. La integridad estructural de los dientes es determinada ms eficazmente por los estudios de fuerza y resistencia a la fractura. En el estudio encontraron la exposicin directa a perxido de carbamida al 10% y al 15% provoc una disminucin significativa de la fuerza flexural y el mdulo flexural de la elasticidad de los dientes bovinos. Este efecto pareca relacionarse con el tiempo, y existi una mayor disminucin de las propiedades mecnicas despus de un periodo de 2 meses en comparacin a despus de un periodo de 2 semanas de aplicacin diaria del aclaramiento y no existi ninguna diferencia cuando fueron usados tiempos de aplicacin ms cortos (1 hora diaria) para perxido de hidrogeno.
5

Ching y otros autores reportaron disminuciones significativas de las fuerzas tensiles finales y de ruptura de microperforacin de la dentina despus de aplicaciones intracoronales de HP al 30%. Estos estudios caracterizaron los cambios estructurales que se presentan como resultado de la aplicacin directa del aclarador a la dentina y son relevantes con los casos clnicos de aclaramiento en los cuales existe exposicin dentinal; como por ejemplo, atricin oclusal o recesin gingival. 5

Otro efecto adverso en el que est implicada la pulpa es en la citotoxicidad que pueden mostrar algunos agentes aclaradores. En funcin de su capacidad para filtrarse en la dentina y acumularse en la pulpa variar el potencial citotxico del compuesto. 12

Rosenstiel et al en 1996 llegaron a la conclusin que a pesar de que la utilizacin del perxido de carbamida al 10% y bajo supervisin del odontlogo no muestra cambios estadsticamente significativos en la vitalidad pulpar, en la profundidad del sulcus, ni en los ndices gingivales de los pacientes , en algunos casos se presenta una reaccin de hipersensibilidad durante el tratamiento que puede llevar incluso a interrumpirlo, consideracin avalada por otros muchos estudios .Para Matis et al.1998 60 1 de cada 3 pacientes presentarn un aumento de sensibilidad dentaria o gingival durante el tratamiento. 12 La fisiopatologa de la hipersensibilidad dentaria provocada por el perxido de hidrgeno, no est clara y se ha de seguir investigando sobre ella. Lo que s parece es que est provocada por los productos colaterales del perxido de hidrgeno, que dan lugar a una irritacin reversible de la pulpa. La misma teora hidrodinmica que nos explica la sensibilidad dentaria como un desplazamiento del lquido intratubular, explicara que el movimiento (efervescencia) del O2 al oxidar la materia orgnica provocase un movimiento del fluido dentinal presente en los tbulos dentinales, provocando esta hipersensibilidad. 12 No obstante, son efectos transitorios que durarn mientras el perxido de hidrgeno sea activo y no se haya oxidado y que llegarn a su punto crtico a los 4 das, pero que generalmente disminuirn a los 10-12 das durante el tratamiento y slo en un 0,1% de los casos los daos sern irreversibles. 12 Tipton, en 1995 realiz un estudio in Vitro donde observ que el H2O2 procedente del perxido de carbamida, era txico para los fibroblastos gingivales humanos. Sin embargo, esta toxicidad se reduca de forma importante en presencia de enzimas como la catalasa, la lactoperoxidasa o de sustancias como la mucina presentes en la saliva. Estos compuestos tienen la capacidad de eliminar el H2O2 proporcionando una completa o parcial proteccin sobre los fibroblastos gingivales. 12

Un estudio llevado a cabo por Floyd en 1997 mostr que una mala utilizacin de los perxidos en el blanqueamiento puede causar dao tisular, puesto que se liberan radicales libres de O2 con un papel relevante en el desarrollo de muchos procesos patolgicos. 12 Un estudio in Vitro de perxido de hidrgeno y Colgate Platinium realizado por Koulaouzidou et al. y publicado en 1998 68 demostr que ambos agentes eran citotxicos para los fibroblastos, siendo el Colgate Platinium menos txico. Sin embargo, el perxido de carbamida al 10% no presenta evidencia de dao pulpar permanente, probablemente porque los odontoblastos coronales y las clulas endoteliales de la pulpa subyacente poseen la capacidad de responder al estrs producido por la oxidacin aumentando la sntesis de la enzima hemooxidasa-1 (HO-1) que tiene una funcin protectora frente a las lesiones inducidas por los radicales libres. 12 Los estudios han reportado la prdida de calcio y algunas alteraciones en la microdureza del esmalte despus de la exposicin con perxido de carbamida al 10%. En un combinado in vitro en el estudio in vivo, Shannon y col encontraron una disminucin en la microdureza del esmalte, seguida de un aumento de la microdureza del esmalte, que se debi probablemente a la remineralizacin de la saliva.14

Pinheiro

Junior

y de

col

mostraron

que

el

perxido

de

carbamida los valores

en de

concentraciones

16%

disminuye

significativamente

microdureza del esmalte en comparacin con agentes de perxido de carbamida al 10%, lo que sugiere que una mayor concentracin de perxido de carbamida podra dar lugar a efectos perjudiciales sobre la estructura dental. Se ha encontrado una disminucin de la microdureza del esmalte al utilizar estos agentes de blanqueo de dos semanas o ms incluso con el uso adicional de las soluciones de fluoruro de concentrado.
15

Attin y col reportaron una disminucin en los valores de microdureza del esmalte con el uso de soluciones de fluoruro de alta concentracin. Rodrigues y col registraron disminuciones en los valores de microdureza del esmalte en diferentes intervalos de tiempo cuando se utiliza perxido de carbamida al 10%, sino que tambin inform de un aumento en los valores de microdureza despus de 42 das.14 Una posible explicacin para el rpido descenso en los valores de microdureza podra ser el pH de los agentes de blanqueo con perxido de carbamida al 10%. Algunos estudios informaron que el pH de estos agentes pueden afectar a la estructura fsica y qumica del esmalte14 Nizam Hairul sugiri que el perxido de hidrgeno, que a menudo se utiliza como agente de aclaramiento dental, altera el comportamiento mecnico de los dientes. 15 En anteriores estudios in vitro, los investigadores reportaron que el uso de productos de alta concentracin de perxido de hidrogeno han causado caracterizada por alteraciones morfolgicas de la superficie del esmalte, un disminucin de la concentracin de protenas,

porosidad creciente de la estructura del esmalte superficial, desmineralizacin y degradacin de la matriz orgnica, modificacin en el calcio, fosfato y la prdida de calcio, apoyando as la hiptesis de que los agentes de blanqueo son componentes qumicamente activos potencialmente capaces de inducir importantes cambios estructurales causando alteraciones en el esmalte dental humano.
16

El resultado de un procedimiento de blanqueo depende principalmente de la concentracin del decolorante, la capacidad del agente de alcanzar las molculas de cromforo, y la duracin y la frecuencia que el agente est en el contacto con molculas de cromforo.17 La influencia de perxido de hidrgeno y el perxido carbamida sobre el esmalte y propiedades de dentina, como la morfologa superficial y la qumica, la ultraestructura superficial y subsuperficial y la microdureza, extensivamente ha

sido investigada en la literatura.17 Pruebas de microdureza superficiales son un mtodo simple para determinar las propiedades mecnicas de esmalte y superficies de dentina y son relacionadas con una prdida o el beneficio de mineral de la estructura dental. Debido a las propiedades cidas de los decolorantes, los cambios del contenido mineral de tejidos esclerosos dentales pueden ocurrir, conduciendo una disminucin en los valores de microdureza despus del tratamiento de blanqueo. 17 La disminucin en la microdureza puede ser recuperada en un perodo de postblanqueo, despus de la nueva mineralizacin del almacenaje de saliva. 17

Zach y Cohen25 mostr que variaciones de temperatura intrapulpar mayor que 3.3 C causaron las alteraciones reversibles histolgicas inicialmente. Zezell et Al-27 encontrado que, con un aumento de 5.5 C, la destruccin de odontoblasto comienza en el tejido de pulpa. 18 En el estudio presente, la temperatura tacaa en el grupo activado con el lser YAG (4.325 C) era considerablemente ms alta que esto en el grupo de control (0.617 C); el grupo activado con luz de halgeno (1.800 C) y el grupo activado con CONDUCIDO (0.975 C). A pesar de la falta de uso ligero en el grupo de control, un aumento de temperaturas de aproximadamente 1 C fue observado debido a la reaccin exotrmica del decolorante. 18 Adems, en el grupo activado con el lser, algunos especmenes presentaron temperaturas hasta 6.9 C; un aumento suficiente para alteraciones de tejido, incluyendo necrosis pulpar.18 Encontrado que el grosor de dentina era un factor que debe ser considerado en variaciones intrapulpar de temperaturas. Mayor el grosor de dentina, mejor la pulpa protege contra decolorantes. Adems, el sistema de defensa podra reducir el dao de tejido de pulpa en relacin con el aumento de temperaturas.
18

El objetivo de usar fuentes luminosas para ayudar al procedimiento de blanqueo

es acelerar la descomposicin de perxido de hidrgeno, radicales de oxidacin de liberacin para romper las molculas oscuras coloreadas. Sin embargo, las fuentes de activacin que generan el calor en la estructura dental tambin causan la extensin de los lquidos dentro de los tbulos dentinales y la pulpa, que podra conducir a una hiperemia pulpar con consiguiente una hipersensibilidad post - blanqueado. Adems, el efecto qumico de los radicales de oxidacin podra contribuir a la mayor agresin segn el procedimiento de blanqueo a la pulpa tissue.18 Otro factor que podra ser asociado con post - el blanqueo de la hipersensibilidad es la deshidratacin del diente blanqueado, que sera ms intenso cuando el procedimiento es asociado con heat. 15 El estudio presente se manifiesta el potencial para el dao de pulpa con el lser es ms alto que otros procedimientos y, como tal, tiene que ser usado con precaucin. 18 Nuestro protocolo de blanqueo sigui las recomendaciones estndar para el blanqueo de noche de casa, con el empleo de bandejas de blanqueo hechas de encargo, las pequeas cantidades de blanquear el gel y la inmersin en la saliva artificial en 37C durante 10 horas. Seleccionamos el nmero total de cinco das en la luz del hecho que los cambios ms evidentes el siendo resultado del blanqueo es observado en los primeros das del proceso. 19 Dentro de los lmites de este estudio in vitro, podemos concluir que de la noche a la maana blanqueando con el 10 por ciento el perxido de carbamida no aument la sensibilidad de esmalte a la llevada erosiva y abrasiva, independientemente del nivel abrasivo del dentfrico usado. Dentinal la llevada fue modulado por la interaccin de blanqueo, erosin y dentfrico. El blanqueo de la dentina aumentada reviste la prdida de superficies no erosionadas y la proteccin proporcionada a superficies erosionadas cepilladas con dentifrice.ss menos abrasivo.19 A pesar del nmero de publicaciones dedicadas a la investigacin de los efectos del aclaramiento, todava existe necesidad de ms estudios para ayudar a

nuestra comprensin acerca de cmo los tejidos dentales son afectados y si esto es as bajo qu condiciones.
2

3 HIPTESIS DE INVESTIGACION

Los materiales de aclaramiento dental que emplean sustancias como el perxido de hidrogeno y perxido de carbamida en las concentraciones indicadas por los proveedores causan efectos negativos sobre los tejidos dentarios produciendo repercusiones biolgicas principalmente en el esmalte dental.

4. MATERIALES Y MTODOS

4.1 Tipo de Estudios

Se realizar una revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados y ensayos de laboratorio de acuerdo con las recomendaciones del Manual de revisores Cochrane.

Una revisin sistemtica resume los resultados de los estudios disponibles y cuidadosamente diseados (ensayos clnicos controlados) y proporciona un alto nivel de evidencia sobre la eficacia de las intervenciones en temas de salud. Localizan, evalan y sintetizan la evidencia procedente de tantos estudios cientficos relevantes como sea posible. Resumen las conclusiones acerca de la

efectividad y proporcionan una comparacin nica de la evidencia conocida sobre un tema concreto, de manera que los dems puedan revisar fcilmente los principales estudios para cada intervencin. Las revisiones sistemticas difieren de otros tipos de revisiones porque las primeras siguen un diseo estricto para obtener una dimensin global, minimizar la posibilidad de sesgos y garantizar su fiabilidad. Los expertos encargados de las revisiones realizan una tarea muy metdica siguiendo, paso a paso, un plan que comprende:

Los estudios ya existentes. Los estudios relevantes se juzgan en trminos de su utilidad para responder a la pregunta de revisin.

Cmo los resultados de los estudios por separado se unen para dar una valoracin de la eficacia (beneficios y perjuicios) - las tcnicas estadsticas utilizadas para combinar los resultados se llaman meta-anlisis. Este anlisis no ser desarrollado en este proyecto. Esta revisin solo incluir ensayos clnicos controlados se entiende un estudio que compara uno o ms grupos, uno de estudio y uno control. Aunque no todos los estudios controlados presentan una distribucin aleatoria, todos los ensayos aleatorios son controlados. Un ensayo clnico aleatorizado es un experimento donde los investigadores asignan aleatoriamente a las personas elegibles a varios grupos (por ej. grupo de tratamiento y control) para que reciban o no, una o ms de las intervenciones que son objeto de comparacin. Los resultados se valoran mediante la comparacin de los desenlaces en un grupo y en otro.

4.2. Descripcin de los estudios

Se incluirn artculos en ingls y en espaol publicados en revistas indexadas de los ltimos diez aos, que aborden preguntas de investigacin acerca del aclaramiento dental y sus efectos adversos sobre los tejidos dentarios, esmalte, dentina y pulpa.

4.3.

Estrategia de la bsqueda

Las bases de datos que se consultarn para la revisin sistemtica sern MEDLINE, SCIENCE DIRECT, PUBMED, SCIRUS, SCIELO y LILACS en las cuales se utilizaran palabras claves como bleaching enamel bleaching waitening efects of bleaching entre otras. Esta revisin sistemtica ser revisada por las tres estudiantes responsables del proyecto de grado, en cada oportunidad que se realizara esta consulta se tendr en cuenta fecha, hora y base de datos y se anotaran las n palabras claves de la bsqueda.

4.4.

Tipo de participantes

1 Pacientes jvenes y adultos de sexo masculino o femenino a los cuales se les ha realizado tratamiento de aclaramiento dental. 2 Especmenes de dientes de bovinos que han sido sometidos a estudios sobre aclaramiento dental.

4.5.

Tipo de intervencin

Manejo y empleo de las sustancias aclaradoras (perxido de hidrogeno, perxido de carbamida) y el tipo de tratamiento ya sea en el consultorio, en casa

o combinado.

4.6.

Anlisis de la informacin

Se seleccionaran dos grupos de anlisis: estudios que incluyan informacin de personas o especmenes a los que se les haya realizado aclaramiento por primera vez o por el contrario, en los que se les realiz este procedimiento en ms de una ocasin. Luego de introducir las palabras clave (Mesh o Decs) y sus lmites de bsqueda se revisar en primera instancia el ttulo de los artculo y su resumen por dos de las integrantes del grupo de revisin, en caso de haber desacuerdo entre las revisaras la tercera integrante revisar y establecer si los artculos continan al siguiente paso. El segundo paso de la revisin ser buscar el texto completo de los artculos y nuevamente dos evaluadoras revisarn por separado cada uno de los artculos obtenidos y una tercera revisora resolver los desacuerdos. Una vez obtenidos los artculos finales se iniciar la descripcin de acuerdo con los grupos de anlisis establecidos para esta revisin en trminos de:

1 Efectos adversos sobre tejidos dentarios 2 Tipo de participantes 3 Tipo de intervencin

5. RESULTADOS 5.1. Estrategia de Bsqueda Las bases de datos que se consultaron para la revisin sistemtica fueron:

1 MEDLINE 2 SCIENCE DIRECT 3 PUBMED 4 SCIRUS 5 SCIELO 6 LILACS

En las cuales se utilizaron palabras claves como:

1 Bleaching 2 Whitening 3 Effects of bleaching 4 Enamel bleaching 5 Carbamide peroxide 6 Hydrogen peroxide 7 Effect Negative of bleaching

8 Enamel, dentin, pulp bleaching 9 El nmero de artculos obtenidos en cada una de las estrategias de bsqueda se relaciona en las siguientes tablas:

Tabla 1. Relacin de los artculos encontrados en la Base de datos PUBMED.

PALABRAS CLAVE

No

DE

ARTICULOS

ENCONTRADOS Bleaching Whitening Effects of bleaching Enamel bleaching Carbamide peroxide Hydrogen peroxide Effect bleaching Enamel, dentin, pulp of 0 Negative 6044 1345 2472 615 856 50084 of 52

bleaching

Tabla 2. Relacin de los artculos encontrados en la Base de datos MEDLINE.

PALABRAS CLAVE

No

DE

ARTICULOS

ENCONTRADOS Bleaching Whitening Effects of bleaching Enamel bleaching Carbamide peroxide Hydrogen peroxide Effect bleaching Enamel, bleaching dentin, pulp 5 Negative 138 56 127 73 100 0 of 83

Tabla 3. Relacin de los artculos encontrados en la Base de datos SCIENCE DIRECT.

PALABRAS CLAVE

No

DE

ARTICULOS

ENCONTRADOS Bleaching Whitening Effects of bleaching Enamel bleaching Carbamide peroxide Hydrogen peroxide Effects bleaching Enamel, dentin, pulp of bleaching Negative of

Tabla 4. Relacin de los artculos encontrados en la Base de datos SCIRUS.

PALABRAS CLAVE

No

DE

ARTICULOS

ENCONTRADOS Bleaching Whitening Effects of bleaching Enamel bleaching Carbamide peroxide Hydrogen peroxide Effects bleaching Enamel, dentin, pulp of 1,170 bleaching Negative 335,816 133,805 143,224 7,900 6,351 437 of 30

Tabla 5. Relacin de los artculos encontrados en la Base de datos SCIELO.

PALABRAS CLAVE

No

DE

ARTICULOS

ENCONTRADOS Bleaching Whitening Effects of bleaching Enamel bleaching Carbamide peroxide Hydrogen peroxide Effects bleaching Enamel, dentin, pulp of 0 bleaching Negative 20 1 10 10 10 2 of 0

Tabla 6. Relacin de los artculos encontrados en la Base de datos LILACS.

PALABRAS CLAVE

No

DE

ARTICULOS

ENCONTRADOS Bleaching Whitening Effects of bleaching Enamel bleaching Carbamide peroxide Hydrogen peroxide Effects bleaching Enamel, dentin, pulp of 0 bleaching Negative 481 424 113 128 76 371 of 3

5.2 Descripcin de los estudios

Para realizar la revisin sistemtica se tomaron los siguientes artculos teniendo en cuenta los criterios de inclusin. A los presentes artculos se les realiz la clasificacin del nivel de evidencia de acuerdo a la gua de Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.

Relacin de artculos incluidos segn el nivel de evidencia

Nombre de Articulo

Autor

Revista

Niveles de evidencia

Vital tooth bleaching: Minoux Biologic adverse Serfaty R effectsA review

M, Quintessence International [serial on the Internet]. (2008, Sep), [cited March 2, 2011]; 39(8): 645-659

Bleaching Agents with Faraoniof Carbamide and/or Silveira Hydrogen Effect on Peroxides: Turssi Dental Serra M and

. Journal of Esthetic & I Dentistry [cited A, [serial on the Internet]. C, (2008, 395-402. Dec), March 2, 2011]; 20(6):

Varying Concentrations Romano J, Da Restorative

Microhardness Roughness. Micromorphology microhardness with bleaching containing

and Robson tetsuo J Appl Oral SCI 2009; III of Sasaki 17(6) : 611

enamel after treatment home-use agents 10%

carbamide and 7.5% peroxide

peroxide hydrogen

Effects peroxide

of two agents

10% De Freitas P, Quintessence R, International [serial on J, the Internet]. (2002, May), [cited March 2, 2011]; 33(5): 370-375. Available from: Dentistry & Oral Sciences Source. on Rodrigues time

III

carbamide Basting microhardness Serra M.

bleaching dentin at

different

intervals.

The

Effect

of

four Bitter Norman Quintessence on C, Saralers J 1993:24:817-824.

int B

bleaching scanning

agents

the enamel surface: A electron microscopic study. The bleaching of teeth: Joiner Andrew Unilever A review of the Quarry 3JW, UK. literature Oral Road Care, Moderad East, a

Bebington, Wirral, CH63

The effects of seven Tarkany carbamide bleaching over time. Alteration Enamel of Dentin- Zimmerman peroxide Basting agents on Roberta, Col

JADA, Vol. 134, October III 2003

enamel microhardness

Mech

Behav

III

Mechanical

Properties Dental Treatments

Due

to B. , Col

Biomed 339346.

Mater.

Whitening

2010 May ; 3(4): doi:10.1016/j.jmb bm.2010.01.005

An in vivo study of the Cadenaro effect of a 38 percent Milena , Col hydrogen inoffice. Erosion and Abrasion Kenneth of Enamel and Dentin Engle, Col Associated Vitro Study. With AtHome Bleaching: An In peroxide

Am

Dent

Assoc

III

2010;141;449-454.

Am

Dent

Assoc

III

2010;141; 546-551.

B Effect of a Carbamide Peroxide Bleaching Gel Containing Calcium or Fluoride on Human Enamel Surface Microhardness. Rogrio de Oliveira, Adriana Franco Paes Leme Marcelo Giannini Braz Dent J (2005) 16(2): 103-106

B In vivo evaluation of the effects of 10% carbamide peroxide and 3.5% hydrogen peroxide on the enamel surface. Amparo Berga Med Oral Patol Oral Cir Caballero, Bucal 2007;12:E404-7. Leopoldo Forner Navarro, Jos Amengual

Lorenzo

B Blanqueamiento vital domiciliario: comparacin de tratamientos con perxido de hidrgeno y perxido de carbamida. A Clinical Study of the Effectiveness of Two Different 10% Carbamide Peroxide Bleaching Products: A 6-Month Followup Amparo Berga Med Oral Patol Oral Cir Caballero , Bucal 2006;11:E94-9. Leopoldo Forner

III S.R.Grobler,A. Majeed, R. Hayward, R. J. Rossouw,M.H. Moola, and T. J. vanW.Kotze Hindawi Publishing Corporation International Journal of Dentistry Volume 2011, Article ID 167525, 5 pages

1b Comparative Clinical Study of Two Tooth Bleaching Protocols with 6% Hydrogen Peroxide Jesus Oteo Calatayud, PalomaMateo s de la Varga, Carlos Oteo Calatayud, andMara Jos e CalvoBox Hindawi Publishing Corporation International Journal of Dentistry Volume 2009, Article ID 928306, 5 pages

5.3 Nivel de Validez de los artculos Effects of two 10% peroxide carbamide bleaching agents on dentin microhardness at different time intervals.
Fueron evaluados dos agentes de aclaramiento de perxido de carbamida al 10%: Opalescense (pH 6. 68) y

Rembrandt (pH 6. 19) , y un placebo en 30 molares no erupcionados recin extraidos. El anlisis de varianza y el test de Tukey revelaron diferencias significativas para cada agente de tratamiento dentro de cada intervalo de tiempo (P <. 0001). Debido a que el test de Tukey verific diferencias significativas para los valores de la microdureza entre los tres grupos de especmenes dentinales en la lnea base, no fueron realizadas las comparaciones entre el placebo y el Opalescense, entre el Opalescense y el Rembrandt, y el placebo y el Rembrandt dentro de cada intervalo de tiempo.

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