01 Lineam Técnico VP VP Compl 24082005 OK

LINEAMIENTO TCNICO MEDICO PARA LA VIGILANCIA DEL EMBARAZO, DEL PUERPERIO Y SUS COMPLICACIONES, EN MEDICINA FAMILIAR
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS

NOMBRE Y CLAVE DEL DOCUMENTO Lineamiento tcnico mdico para la vigilancia del embarazo, del puerperio y sus complicaciones, en medicina familiar. 2730-013-001
REVISION Aprob Revis Elabor Pgina Fecha
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LINEAMIENTO TCNICO MDICO PARA LA VIGILANCIA DEL EMBARAZO, DEL PUERPERIO Y SUS COMPLICACIONES, EN MEDICINA FAMILIAR.
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1. INTRODUCCIN 2. OBJETIVOS 3. MBITO DE APLICACIN 4. VIGENCIA 5. CONCORDANCIA CON NORMAS INTERNACIONALES 6. DEFINICIONES SMBOLOS Y ABREVIATURAS 7. VIGILANCIA DEL EMBARAZO 7.1 Consideraciones generales 7.2 Consideraciones especficas 7.3 Criterios y procedimientos tcnico mdicos 7.4. Complicaciones durante el embarazo 7.4.1 Anemia 7.4.2 Infeccin de vas urinarias 7.4.3 Infeccin cervicovaginal 7.4.4 Preeclampsia-eclampsia 8. VIGILANCIA DEL PUERPERIO 8.1 Consideraciones generales 8.2 Consideraciones especficas 8.3 Criterios y procedimientos tcnico mdicos 8.4. Complicaciones durante el puerperio 8.4.1 Infeccin puerperal 8.4.2 Infeccin de vas urinarias 9. APNDICES A. Medicamentos segn riesgo fetal B. Factores de riesgo obsttrico y perinatal C. Tcnica para la medicin de la tensin arterial D. Altura del fondo uterino segn edad gestacional E. Anemia segn edad gestacional 10. LECTURAS RECOMENDADAS
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1. INTRODUCCIN
Desde la promulgacin de la Ley del Seguro Social en 1943, la atencin materno infantil se ha considerado como una de las actividades preponderantes de los servicios mdicos del Instituto Mexicano del Seguro Social, motivo por el cual se actualiza la normatividad tcnico mdica que la rige de manera permanente, aprovechando la experiencia acumulada y los nuevos conocimientos cientficos y tecnolgicos. En 1995 fue promulgada la Norma Oficial Mexicana para la Atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido (NOM-007-SSA2), que fue la base para la elaboracin de la Norma tcnica para la vigilancia materno infantil, en el Instituto, en 1995. Con el fin de mantener una congruencia tcnico mdica y operativa con las Normas y los Lineamientos vigentes en el Sistema Nacional de Salud y con la experiencia adquirida en la aplicacin de la Norma Tcnica institucional para la vigilancia materno infantil, la Direccin de Prestaciones Mdicas, a travs de la Coordinacin de Salud Reproductiva, actualiza e integra en un solo documento los criterios y procedimientos para realizar la vigilancia del embarazo y del puerperio, as como el diagnstico y tratamiento de sus complicaciones ms frecuentes y relevantes. Su aplicacin coadyuvar a elevar la calidad de la atencin de la mujer en etapa grvido puerperal y representar un apoyo eficaz para el personal de los servicios del primer nivel de atencin responsable del cuidado de uno de los grupos ms vulnerables.
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2. OBJETIVOS
Actualizar y estandarizar los criterios y procedimientos tcnico mdicos para la vigilancia del embarazo y el puerperio, as como para realizar el diagnstico y tratamiento de sus complicaciones. Adecuar los criterios tcnico mdicos institucionales para la vigilancia prenatal y puerperal a los contenidos en la Norma Oficial Mexicana, 007-SSA2.
3. MBITO DE APLICACIN
Los criterios y procedimientos establecidos en este Lineamiento Tcnico Mdico para la Vigilancia del Embarazo, del Puerperio y sus Complicaciones, en Medicina Familiar, sern de observancia obligatoria en todas las unidades de y con medicina familiar, del Instituto Mexicano del Seguro Social.
4. VIGENCIA
Permanente a partir de su edicin y difusin. Abroga: La Norma Tcnico Mdica para la Vigilancia Materno Infantil, editada en Febrero de 1995. Los criterios y procedimientos sealados en la Norma Tcnico Mdica para la Prevencin y Manejo de la Preeclampsia-Eclampsia, editada en 1995, en el captulo 5 Clasificacin de los estados hipertensivos asociados al embarazo y en los captulos 8 y 9 en lo referente a la atencin que proporciona el mdico familiar a las embarazadas con preeclampsia leve.
5. CONCORDANCIA CON NORMAS INTERNACIONALES

Este Lineamiento Tcnico Mdico est de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana, con las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud y de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia.
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6. DEFINICIONES, SMBOLOS Y ABREVIATURAS

Para efectos de estos Lineamientos se entiende por: Aborto: Expulsin del producto de la concepcin, de 21 semanas o menos de gestacin o peso menor a 500 gramos. Alumbramiento: Expulsin o extraccin de la placenta y sus anexos. Atencin prenatal: Serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la embarazada con alguno de los integrantes del equipo de salud, en el primer nivel de atencin, a efecto de vigilar la evolucin del embarazo, educar a la embarazada y a su pareja para que participen en el cuidado de la salud durante la gestacin y obtener as una adecuada preparacin para el parto, el puerperio y el cuidado del recin nacido. Calidad de la atencin: Grado en el que se obtienen los mayores beneficios de la atencin mdica con los menores riegos para los pacientes, considerando los recursos con que cuenta la unidad mdica y los valores sociales imperantes. Calidez de la atencin: Trato atento, amable y respetuoso que el prestador de servicios provee a la usuaria durante la vigilancia materna. Cesrea: Intervencin quirrgica que tiene como objetivo extraer al producto de la concepcin vivo o muerto de 28 semanas o ms de gestacin, as como sus anexos ovulares, a travs de laparotoma e incisin de la pared uterina. Edad gestacional: Tiempo transcurrido desde la concepcin hasta el nacimiento. Para fines prcticos se calcula desde el primer da de la ltima menstruacin normal hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. Se expresa en semanas y das completos. Embarazo: Periodo comprendido desde la concepcin (evidenciada por cualquier signo o sntoma presuntivo de embarazo, como suspensin de menstruacin o prueba positiva de embarazo, mdicamente aceptada) hasta la expulsin o extraccin del feto y sus anexos. Eutocia, parto normal: Cuando el feto se presenta de vrtice y el proceso termina sin necesidad de ayuda artificial a la madre o al producto de la concepcin. Lactancia materna: Alimentacin al recin nacido a travs del seno materno. Muerte fetal: Prdida de vida del producto de la concepcin, de 22 semanas o ms de gestacin o de 500 gramos o ms de peso, antes de su expulsin o su extraccin completa del cuerpo de la madre. Muerte materna: Fallecimiento de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la duracin y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales. Muerte perinatal: Prdida de la vida del feto de 22 semanas o ms de gestacin, hasta la muerte del recin nacido, menor de 28 das completos de vida. Nacimiento: Expulsin completa o extraccin del organismo materno de un feto de 22 semanas o ms de gestacin. El trmino se emplea tanto para los que nacen vivos, como para los que nacen muertos.
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Parto: Conjunto de fenmenos activos y pasivos, que permiten la expulsin del feto de 22 semanas o ms de gestacin, de la placenta y de sus anexos. Periodo perinatal: Inicia el primer da de la semana 22 (154 das) de gestacin y termina antes de los veintiocho das completos despus del nacimiento. Promocin de la salud: Es la comunicacin educativa dirigida a la embarazada y su pareja para conservar y mejorar las condiciones de la salud durante el embarazo y el puerperio. Puerperio normal: Periodo que sigue al alumbramiento, durante el cual los rganos genitales maternos y el estado general de la mujer vuelven a adquirir las caractersticas anteriores a la gestacin. Tiene una duracin de 6 semanas. Puerperio inmediato: Periodo que comprende las primeras 24 horas posteriores al alumbramiento. Puerperio mediato: Periodo que abarca del segundo al sptimo das despus del alumbramiento. Puerperio tardo: Periodo que incluye del da 8 al 42, despus del alumbramiento. Recin nacido: Nia o nio desde su nacimiento hasta antes de los 28 das completos de edad. Recin nacido vivo: Feto proveniente de un embarazo de 22 o ms semanas de gestacin y con peso de 500 gramos o ms que, despus de concluir su separacin del organismo materno, manifiesta algn signo de vida. Retardo del crecimiento intrauterino: Nio o nia que nace con un peso inferior a la percentil 10 para su edad gestacional, implicndole una restriccin patolgica en su capacidad para crecer. Urgencia obsttrica: Complicacin mdica durante la gestacin, el parto o el puerperio, que incrementa el riesgo en forma inminente de morbilidad o mortalidad materno perinatal. Smbolos y Abreviaturas Elisa FCF IMC Rh VDRL VIH SIDA Frecuencia cardiaca fetal ndice de masa corporal Rhesus Reacciones luticas de enfermedades venreas Virus de inmunodeficiencia humana Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Descripcin Ensayo inmunoenzimtico ligado a enzimas
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7. VIGILANCIA DEL EMBARAZO

El embarazo es un proceso normal que en la mayora de los casos transcurre sin complicaciones, sin embargo existen enfermedades que de no detectarse a tiempo, ni de tratarse de manera oportuna y adecuada pueden poner en riesgo la salud de la madre y de su hijo durante la etapa perinatal. La mayora de estas enfermedades pueden modificarse favorablemente o controlarse cuando se detectan con oportunidad y se tratan con xito mediante la aplicacin de criterios y procedimientos normalizados para la atencin durante el embarazo, parto y puerperio; sobre todo, cuando la morbilidad y la mortalidad ocurridas en la etapa perinatal estn originadas por complicaciones como: la preeclampsia-eclampsia, las hemorragias de origen obsttrico, las infecciones genitourinarias, la anemia, la prematurez y el bajo peso al nacer. Bajo esta perspectiva la aplicacin de este Lineamiento Tcnico Mdico para la Vigilancia del Embarazo y del Puerperio representa una intervencin eficaz que permite disminuir los riesgos y evitar o tratar oportunamente las complicaciones. En otras palabras, la vigilancia prenatal que otorgue el personal de salud, en medicina familiar, con apego a estos lineamientos, est dirigida a lograr que las embarazadas alcancen 37 o ms semanas de gestacin y l@s ni@s pesen al nacer 2,500 o ms gramos, en su caso, a prevenir, atender y/o enviar a otro nivel de atencin, en forma oportuna y adecuada, a quienes presenten complicaciones, as como educar a la embarazada y a su pareja para que participen en el cuidado de la salud durante el embarazo y el puerperio.
7.1
CONSIDERACIONES GENERALES
La vigilancia prenatal estar dirigida a la prevencin, deteccin y control de los factores de riesgo obsttrico y perinatal, as como a la prevencin, deteccin y tratamiento de las enfermedades, ms frecuentes y relevantes, preexistentes e intercurrentes en el embarazo, como: la anemia, las infecciones urinarias y cervicovaginales, la preeclampsia-eclampsia, las complicaciones hemorrgicas obsttricas anteparto y el retraso del crecimiento intrauterino. La atencin de la mujer durante el embarazo ser impartida con calidad y calidez. No se utilizarn medicamentos durante el embarazo. Cuando su uso es indispensable debe vigilarse estrechamente la prescripcin y sus efectos en el binomio madre e hijo. Consultar el Listado de Medicamentos en el Apndice A. Asimismo, se promover que la embarazada se abstenga de utilizar sustancias adictivas: tabaco, bebidas alcohlicas y psicotrpicos. La atencin de urgencias obsttricas ser prioritaria y deber proporcionarse en cualquier unidad del Instituto Mexicano del Seguro Social. En caso de ser necesario y una vez resuelto el problema inmediato, sin poner en peligro la vida de la madre y de su hijo, se efectuar la referencia a la unidad o institucin correspondiente. El mdico familiar y, en general el personal de salud involucrado en la atencin de las embarazadas otorgarn informacin, orientacin y educacin a la pareja para lograr comportamientos saludables durante el embarazo; as como orientacin y consejera en planificacin familiar para la seleccin y adopcin de un mtodo anticonceptivo posevento obsttrico, de acuerdo a sus necesidades individuales y el derecho a su libre decisin. En las unidades con medicina familiar se dispondr de un formulario en el expediente clnico, MF-5/2000, que facilite la identificacin, valoracin y calificacin del riesgo obsttrico, en alto o bajo, en cada consulta prenatal, el cul servir para realizar especficamente la vigilancia prenatal, la referencia y la contrarreferencia oportunas de cada caso en particular. Pgina 10 de 39 Clave: 2730-013-001

Para establecer el diagnstico de embarazo no se deber recurrir a estudios radiogrficos ionizantes, ni ministrar medicamentos hormonales. El diagnstico de embarazo se realizar por el mtodo clnico, cuando se requiera confirmar el diagnstico se utilizar la cuantificacin de la fraccin beta de gonadotropina corinica (prueba inmunolgica de embarazo). Cuando una paciente acude, por primera vez, a consulta con el mdico familiar por un probable embarazo y el mdico no cuenta con los elementos clnicos para establecer o confirmar el diagnstico de embarazo, solicitar una prueba inmunolgica de embarazo (PIE) y citar a la paciente en los siguientes 3 a 5 das hbiles para descartar o confirmar el diagnstico de embarazo, en este ltimo caso (confirmacin de embarazo), se iniciar en esta consulta, la vigilancia prenatal. La vigilancia prenatal o del embarazo la realizan el mdico familiar, la enfermera materno infantil (EMI) y/o la enfermera prenatal de hospital (EPH).
7.2
CONSIDERACIONES ESPECFICAS
La consulta en la que el mdico familiar confirma clnica o paraclnicamente que la mujer est embarazada corresponde a la primera consulta prenatal en la que se inicia la vigilancia del embarazo: La primera consulta de vigilancia la recibir, preferentemente, antes de la semana 14 de la gestacin (primer trimestre del embarazo), en la que se ordenarn los estudios de laboratorio iniciales. La segunda consulta prenatal se procurar otorgarla entre los 7 y 10 das naturales posteriores a la primera, con el fin de que el mdico familiar valore lo ms rpidamente posible los resultados de los exmenes de laboratorio, complete y actualice la calificacin del riesgo obsttrico. Posteriormente citar a la embarazada cada mes, la cita ser ms frecuente ante la presencia de factores de riesgo, complicaciones o enfermedad intercurrente. A partir de la semana 34-36 de gestacin la cita ser cada semana para realizar una vigilancia prenatal ms cuidadosa y dirigida a la deteccin de las complicaciones que hacen su aparicin al final del embarazo.
7.3 CRITERIOS Y PROCEDIMIENTOS TCNICO MDICOS

El personal de salud durante la vigilancia prenatal debe realizar:
La identificacin, valoracin, calificacin y registro de los factores de riesgo por antecedentes

En la primera consulta de vigilancia prenatal, se investigan y valoran los factores de riesgo existentes en la embarazada, con la finalidad de identificar las caractersticas y circunstancias que se asocian o aumentan la probabilidad de presentar uno o ms daos a la salud materna o perinatal durante el embarazo, el parto y el puerperio. Estos factores de riesgo deben tomarse en cuenta para establecer una vigilancia ms estricta e intencionada y, en su caso, realizar las actividades de prevencin y de atencin al dao, as como realizar la comunicacin educativa dirigida a la gestante y su pareja para que participen en el control o modificacin de los factores de riesgo y en la prevencin de los daos (consulte el Apndice normativo B). La valoracin, calificacin y registro de los factores de riesgo por antecedentes se realiza en el expediente clnico en la forma MF-5/2000 vigilancia prenatal riesgo reproductivo y riesgo obsttrico, recuadro antecedentes. Pgina 11 de 39 Clave: 2730-013-001

La medicin, interpretacin y registro del peso corporal.

La medicin del peso se obtiene con la paciente descalza y con la menor cantidad de vestimenta, la valoracin se realiza en cada consulta prenatal. La medicin del peso en cada consulta prenatal tiene el propsito de identificar desnutricin u obesidad en la embarazada, la primera se traduce en bajo peso del producto para la edad gestacional y la segunda se asocia a diabetes gestacional, a la presencia de preeclampsia. Una regla sencilla y prctica para vigilar la curva ponderal es la ganancia de peso por trimestre:
TRIMESTRE INCREMENTO
Primero: Segundo: Tercero:
1.0 a 1.5 kg, durante todo el trimestre. 1.0 a 1.5 Kg, por cada mes. 1.5 a 2.0 Kg, por cada mes.
El total de la ganancia de peso ser de 8.5 a 12 Kg durante todo el embarazo, en una paciente con estatura y peso promedio.
El peso obtenido se registra en el expediente clnico en la forma MF-5/2000, vigilancia prenatal riesgo reproductivo y obsttrico recuadro evolucin del embarazo.
La medicin, interpretacin y registro de la tensin arterial.

La medicin de la tensin arterial, se obtendr en cada consulta de vigilancia prenatal, previo a la toma, la gestante debe estar en reposo, en posicin sentada, durante 10 a 20 minutos. (Para la tcnica de medicin consulte el Apndice normativo C). La medicin, valoracin y registro de la tensin arterial adquiere relevancia si tomamos en cuenta que los estados hipertensivos del embarazo, sobre todo la preeclampsia-eclampsia, constituyen una de las principales causas de morbilidad y de muerte materna. Con frecuencia, se asocia con sufrimiento fetal crnico y retraso del crecimiento uterino (Captulo 8: Complicaciones durante el embarazo). Se considera hipertensin arterial cuando se detecta una tensin sistlica de 140 mm Hg o ms o una diastlica de 90 o ms. Tambin, se identifica a travs del incremento de 30 mm Hg. en la cifra sistlica o de 15 mm Hg. en la diastlica, sobre valores obtenidos previos al embarazo o antes de las 14 semanas de gestacin. En los casos en los que solamente est elevada la sistlica o la diastlica, se utiliza la tensin arterial media (TAM). Se obtiene al sumar la cifra sistlica ms dos veces la diastlica, el resultado se divide entre 3. Una determinacin de la tensin arterial media (TAM) de 105 mm Hg o ms, hacen el diagnstico de hipertensin arterial. Cuando la tensin arterial sistlica y diastlica presentan alguna de las alteraciones mencionadas se investigar acuciosamente la presencia del sndrome vasculoespasmdico (Captulo 8: Complicaciones durante el embarazo). La tensin arterial se registra en el expediente clnico en la forma MF-5/2000, recuadro evolucin del embarazo, en su caso, se anota en este mismo recuadro la presencia o no de sndrome vasculoespasmdico y la tensin arterial media (TAM).
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La medicin, interpretacin y registro de la temperatura, pulso, frecuencia respiratoria materna.

Estos tres signos vitales, se obtendrn y valorarn con mayor detenimiento cuando se sospeche que la embarazada presenta un proceso infeccioso, ejemplo: infeccin de vas urinarias. La medicin, valoracin y registro de estos datos se har en la forma nota de atencin mdica MF6/2000, en donde tambin se har la descripcin complementaria de la patologa de que se trate (signos y sntomas, diagnstico y tratamiento).
La medicin, interpretacin y registro del edema.

El edema es la acumulacin excesiva y generalizada de lquido en los tejidos (espacio intersticial) y debe ser investigado en cada consulta. El edema cuando es significativo se identifica con el signo de Godete, el cual se realiza aplicando un dedo sobre el tercio inferior tibial por cerca de 30 segundos. El edema puede ser detectado cuando la paciente refiere hinchazn de manos y manifiesta dificultad para ponerse o quitarse los anillos. En la pared abdominal tambin se puede demostrar al observar la marca del estetoscopio de Pinard o del transductor del Doptone); en el rea sacra se detecta a travs de las marcas que deja la ropa, sobre todo al amanecer. Puede ocurrir hasta en el 40% de pacientes normotensas pero puede ser el primer signo de preeclampsia. En el estado grvido puerperal el edema no se califica en relacin con el espesor o signo de Godete, se clasifica en cruces de acuerdo a la regin o zona del cuerpo en las que se localiza, con base en los criterios siguientes: + ++ +++ ++++
edema pretibial, maleolar o de pies. edema de pared abdominal o regin lumbosacra. lo anterior y/o edema facial y de manos. anasarca o ascitis.
La presencia o ausencia de edema se registra en el expediente clnico en la forma MF-5/2000, recuadro evolucin del embarazo.
La medicin, interpretacin y registro de la altura del fondo uterino.

La medicin de la altura del fondo uterino se realiza en cada consulta, a partir de las 14 semanas de gestacin, con la finalidad de evaluar el crecimiento fetal. Existen curvas o grficas para medir la altura uterina en funcin de la edad gestacional, en donde los percentiles 10 y 90 marcan los lmites de la normalidad. (Apndice normativo D). El retraso del crecimiento uterino (altura del fondo uterino inferior al percentil 10) se asocia a una mortalidad perinatal 8 veces mayor que cuando el peso al nacer es adecuado para la edad gestacional; los factores de riesgo que se asocian con esta circunstancia son: retraso del crecimiento uterino en un embarazo anterior, hbito de fumar, desnutricin materna, estados hipertensivos, diabetes con vasculopata, infeccin de vas urinarias y malformaciones congnitas. La altura del fondo uterino superior al percentil 90 se asocia a una muerte perinatal 4.4 veces mayor que en los nios con peso adecuado, a partir de la semana 35 de la gestacin. Los factores de riesgo que se asocian con esta circunstancia son la diabetes materna, la macrosoma fetal, el embarazo mltiple y el polihidramnios. La altura del fondo uterino se registra en el expediente clnico en la forma MF-5/2000, recuadro evolucin del embarazo; en su caso, se consigna en la nota de atencin mdica MF-6/2000, la descripcin de los hallazgos clnicos y/o la interpretacin de los resultados de los estudios que permitan descartar o diagnosticar la o las patologas que afectan el crecimiento fetal. Pgina 13 de 39 Clave: 2730-013-001

La medicin, valoracin y registro de la frecuencia cardiaca fetal y de los movimientos fetales.

Estos parmetros permiten identificar la vitalidad fetal. Frecuencia cardiaca fetal: Se realiza en cada consulta, a partir de las 20 semanas de gestacin. El dato se obtiene a travs de la audicin con un estetoscopio obsttrico de Pinard. Cuando se dispone de un detector electrnico del latido cardiaco fetal podr realizarse antes de las 20 semanas de gestacin. La frecuencia fetal oscila, en condiciones normales, entre 120 y 160 latidos por minuto. Cuando la frecuencia cardiaca fetal se encuentra entre 110 y 119 latidos o 161 a 180 se interpretan como bradicardia o taquicardia moderada respectivamente y pueden ser expresin de hipoxia fetal intrauterina. La frecuencia cardiaca fetal se registra en el expediente clnico en la forma MF-5/2000, recuadro evolucin del embarazo, en su caso, se consignan en la nota de atencin mdica MF-6/2000 los datos clnicos relacionados con la anormalidad detectada. La presencia de los movimientos fetales se verifica, en cada consulta, a travs de la palpacin abdominal y de lo referido por la embarazada a partir de la semana 18 de la gestacin. Palpacin abdominal.- Con la gestante en decbito lateral izquierdo, el observador coloca la mano sobre el abdomen y estimula suavemente la pared uterina. Percepcin de la embarazada.- Se le pregunta a la embarazada si ha sentido los movimientos de su hijo en las ltimas 24 horas y cunto se ha movido (mucho o poco). Cuando uno o los dos datos anteriores representan anormalidad, se consignan en la forma nota de atencin mdica MF-6/2000.
La solicitud, interpretacin y registro de los resultados de los exmenes de laboratorio.

Los estudios de laboratorio permiten identificar o confirmar, durante la vigilancia prenatal, la presencia de: anemia, infeccin de vas urinarias, bacteriuria asintomtica, cervicovaginitis, diabetes gestacional, sfilis, incompatibilidad a grupo sanguneo o Rh y la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), circunstancias que afectan la salud materna y perinatal. En la primera consulta solicitar: biometra hemtica, glucemia, examen general de orina, VDRL (deteccin de sfilis), as como grupo sanguneo y Rh cuando se desconocen. La prueba de Elisa para VIH a las embarazadas con riesgo de haber adquirido esta enfermedad. La interpretacin de los resultados se realiza en la segunda consulta prenatal , de preferencia entre los 7 y los 10 das de la primera, con el fin de valorar en forma integral la magnitud del riesgo obsttrico. En las consultas subsecuentes y de acuerdo a las semanas de gestacin, ordenar y valorar: Biometra hemtica.- Entre la 18 y 20 y entre la 32 y 34 semanas de gestacin. En trminos generales se considera que existe anemia cuando la hemoglobina es igual o menor de 11 g o el hematocrito es menor a 33 %. (Consultar el Apndice E, para considerar la presencia de anemia segn la edad gestacional). Glucemia.- Entre la semana 24 y 28 de la gestacin: Los resultados son anormales cuando la glucemia basal es mayor a 100 mg/dl o de acuerdo al estndar reportado por el laboratorio.
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Examen general de orina.- Entre las semanas 18 a 20 y entre la 32 y la 34 de la gestacin, a fin de identificar la presencia o ausencia de: - Bacteriuria y leucocituria: Cuando el nmero es mayor a 10 por campo. - Proteinuria (albuminuria): Corresponde a preeclampsia leve cuando es mayor a 300 mg y menor de 2000 mg por litro. Corresponde a preeclampsia severa, cuando es de 2 g o ms por litro, de acuerdo a los criterios de la Norma Tcnico Mdica para la Prevencin y Manejo de la Preeclampsia - Eclampsia. (ver captulo 7.4.4 Preeclampsia-Eclampsia). Cuando la medicin se efecta con tiras reactivas, debe tomarse en cuenta la marca comercial, as: 300mg son ++ con Bililabstix y + con Rapignost-total-screen. Casi todas las tiras comerciales expresan la cantidad de protenas en mg/dl (miligramos por decilitro) por lo que se debe multiplicar la cifra obtenida por 10 para obtener la proteinuria por litro. Urocultivo: En los casos con antecedentes de infecciones urinarias crnicas o en presencia de bacteriuria, se podr indicar urocultivo, adems del examen general de orina. VDRL: Cuando el estudio se reporta positivo, otorgar tratamiento y realizar el seguimiento de la embarazada de acuerdo a los criterios establecidos. Prueba de Elisa para VIH: Se solicita en las embarazadas con factores de riesgo para VIH. Grupo sanguneo y Rh: Cuando el examen de la embarazada reporta Rh negativo, investigar el Rh del padre. Cuando el Rh del padre es positivo solicitar la Prueba de Coombs Indirecta y repetirla entre la semana 33 - 35 de la gestacin. Cuando el resultado de la prueba es positivo, en cualquiera de los resultados, referir a la paciente al servicio de ginecobstetricia.
La solicitud y valoracin de los estudios de gabinete: Ultrasonido y cardiotocografa, se

solicitan de acuerdo a criterio mdico.
La valoracin y calificacin de los factores de riesgo obsttrico y perinatal. La valoracin

de los factores de riesgo obsttrico se realiza, en cada consulta de vigilancia prenatal, a travs del interrogatorio, la exploracin y la evaluacin de los resultados de laboratorio y gabinete con el fin de identificar el alto o bajo riesgo obsttrico en el embarazo. Para realizar la valoracin y ponderacin de los factores de riesgo se utilizan los datos registrados en la forma MF-5/2000 vigilancia prenatal riesgo reproductivo y riesgo obsttrico. Se considera embarazo de bajo riesgo cuando la calificacin corresponde a menos de 4 puntos y de alto riesgo cuando la calificacin corresponde a 4 y ms (para mayor informacin consulte el Apndice normativo B). Con fines de planeacin de las caractersticas de la atencin prenatal en casos particulares, el mdico familiar podr utilizar otros criterios de ponderacin del riesgo obsttrico. En la medida en que la calificacin del riesgo obsttrico se incrementa, la embarazada y su hijo tienen mayor posibilidad de presentar un dao a la salud, de acuerdo con los factores de riesgo presentes, lo que determinar la modalidad de atencin que requiere, el tipo de personal de salud que la atender, el nmero y periodicidad de las consultas prenatales a otorgarse, la orientacin de la educacin en salud que debe recibir y el envo o referencia a otro nivel de atencin, de acuerdo a estos Lineamientos Tcnico Mdicos o al protocolo de atencin implantado. La calificacin del riesgo obsttrico se registra en el reverso del formato MF-5/2000 vigilancia prenatal riesgo reproductivo y riesgo obsttrico, recuadro diagnstico y tratamiento, columna riesgo obsttrico. Pgina 15 de 39 Clave: 2730-013-001

La prescripcin de hierro y cido flico, a toda embarazada desde el inicio de la gestacin hasta
la terminacin del embarazo, con el propsito de prevenir (en el primer trimestre del embarazo las enfermedades del tubo neural) o corregir la anemia ferropriva y megaloblstica, complicaciones asociadas con el bajo peso al nacer. (ver captulo 7.4.1 Anemia).
La aplicacin de toxoide tetnico y diftrico (Td). Se aplica en cualquier semana de la gestacin:

Cuando la embarazada no ha sido vacunada o no tiene el esquema completo, aplicar dos dosis, con intervalo de cuatro semanas. Cuando la embarazada tiene esquema completo (dos dosis de toxoide tetnico o Td, con intervalo de cuatro a ocho semanas en los ltimos 10 aos), aplicar una dosis de refuerzo durante el embarazo. La aplicacin de una dosis de refuerzo se har en cada embarazo. No aplicar a partir del quinto embarazo.
La citologa exfoliativa cervical, cuando se requiera. Se realiza durante el embarazo cuando

existen factores de riesgo y, en los tres aos previos a la gestacin, no se le ha practicado a la mujer una citologa crvico vaginal y no esta contraindicada su realizacin.
La educacin de la embarazada y su pareja para el autocuidado de su salud.

El mdico familiar detecta las necesidades de educacin para el cuidado de la salud materna y perinatal y desarrolla actividades de comunicacin educativa en cada consulta de vigilancia prenatal. La enfermera materno infantil y la trabajadora social complementan y refuerzan esta educacin en salud. El mdico familiar, en la segunda consulta de vigilancia prenatal, con los resultados de laboratorio actualiza la calificacin del riesgo obsttrico. Cuando la embarazada es de bajo riesgo la deriva con la enfermera de atencin materno infantil y cuando es de alto riesgo la enva con la trabajadora social. La comunicacin educativa que realiza y coordina el mdico familiar y en la que participan la enfermera materno infantil y la trabajadora social, estar dirigida fundamentalmente a los factores de riesgo identificados, con el propsito de que la embarazada y su pareja enriquezcan sus conocimientos que les permitan analizar su situacin de salud y decidir cmo y cundo modificar sus actitudes y conductas para lograr que la embarazada: Acuda a las citas programadas para realizar su vigilancia prenatal, con el propsito de prevenir, identificar, diagnosticar y/o tratar oportunamente las complicaciones que ponen en riesgo la salud del binomio madre e hijo. Identifique los factores de riesgo obsttrico y perinatal, y desarrolle actividades para disminuirlos o controlarlos, as como para prevenir las complicaciones ms frecuentes durante el embarazo. Identifique oportunamente los signos y/o sntomas de alarma de las enfermedades ms frecuentes y relevantes que complican el embarazo. Reconozca la importancia de amamantar a su hijo y de las actividades que debe desarrollar para ello. Considere la adopcin de un mtodo de planificacin familiar posevento obsttrico. Desarrolle las acciones para el cuidado del recin nacido.
El envo de la embarazada con complicaciones, a otro nivel de atencin, de acuerdo con

estos Lineamientos Tcnico Mdicos o el protocolo de atencin implantado. Pgina 16 de 39 Clave: 2730-013-001

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7.4 COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO

Se describen las actividades para establecer el diagnstico y el tratamiento de las complicaciones ms frecuentes y relevantes que complican el embarazo, que son susceptibles de modificarse o controlarse durante la vigilancia prenatal, en el primer nivel de atencin.
7.4.1 ANEMIA
Durante el embarazo el volumen de sangre se incrementa, su magnitud varia de acuerdo con la talla de la mujer, el nmero de gestaciones previas y el nmero de fetos en el embarazo actual; para fines prcticos el aumento promedio del volumen sanguneo, durante esta etapa, es de 45 a 50%. Al aumentar el volumen plasmtico tambin aumentan los eritrocitos y naturalmente, las necesidades de hierro para la formacin de hemoglobina. Aunado a lo anterior y considerando la posibilidad de mala nutricin en nuestro medio, la anemia por deficiencias nutricionales es una complicacin frecuente durante el embarazo.
Frecuencia:
De las formas de anemia, la ferropriva (deficiencia de hierro) es la causante de alrededor del 95% de las anemias durante el embarazo. El 5% restante esta representado por la anemia megaloblstica del embarazo (deficiencia de cido flico), la anemia aplsica, la anemia hemoltica inducida por frmacos y ms raramente la anemia perniciosa por deficiencia de vitamina B 12.
Trascendencia:
La anemia durante la gestacin se asocia con mayor riesgo de hipovolemia e hipoxia durante el parto y el puerperio, etapas en las que la mujer normalmente perder sangre. Cuando existe anemia crnica puede haber retraso en el crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer.
Factores de riesgo:
Malnutricin materna. Multparas con intervalo intergensico corto. Embarazo mltiple.
Signos y sntomas:
Los sntomas y signos de la anemia, en general, son vagos e inespecficos. Los ms frecuentes son: palidez de mucosas y tegumentos, fatiga con facilidad, palpitaciones, taquicardia y disnea.
Diagnstico:
El diagnstico se precisa con los resultados de la biometra hemtica: En lo general se considera que existe anemia cuando se reporta hemoglobina igual o menor a 11 g o hematocrito menor a 33 %. (consultar el Apndice E, presencia de anemia segn edad gestacional). Cuando existe leucopenia (disminucin de leucocitos), trombocitopenia (disminucin de plaquetas), pancitopenia (disminucin generalizada de todos los elementos celulares de la sangre) o incremento de los reticulocitos (hemlisis), se deber investigar el tipo de anemia. Pgina 18 de 39 Clave: 2730-013-001

Tratamiento:
Educar a la embarazada y su pareja para mejorar los hbitos alimenticios, incorporando a la dieta comestibles ricos en hierro como: cereal precocido, hojuelas de maz, hgado de res, carne seca o fresca de res, semilla de calabaza, garbanzo, soya, haba seca, alubia, ostin, queso chihuahua, avena, molleja de pollo, huevo, chiles mulato, morita, guajillo y pasilla. Ministrar 200 mg de sulfato ferroso, una tableta tres veces al da por va oral, a fin de lograr ms de 11 g de hemoglobina y ms de 33% de hematocrito, es mejor indicarlo durante todo el embarazo. Cuando no haya tolerancia gstrica al sulfato, prescribir fumarato ferroso. El hierro por va parenteral solamente esta indicado cuando existe franca intolerancia gastrointestinal o existen problemas de absorcin de hierro. El seguimiento se har mediante la determinacin de hemoglobina y hematocrito a intervalos mayores a un mes, tiempo en el que se observar la respuesta reticulocitaria. De existir anemia megaloblstica prescribir adicionalmente cido flico tabletas de 5 mg, una diaria, durante todo el embarazo.
Criterios de referencia y contrarreferencia:

El envo a otro nivel de atencin se realiza cuando la anemia es refractaria al tratamiento o cuando existen alteraciones en la formula blanca y en las plaquetas. En estos casos se requiere de otros estudios para tipificar el tipo de anemia y la causa.
7.4.2 INFECCIN DE VAS URINARIAS

Durante el embarazo, en lo general, el msculo liso del aparato urinario manifiesta una disminucin de su actividad lo que ocasiona un incremento en la longitud del rin de 1 a 1.5 cm, la pelvicilla se dilata de 10 ml a 60 ml, tambin los ureteros se dilatan, alargan y amplan; aunado a lo anterior el tero grvido hace presin sobre los ureteros y la vejiga, fenmenos que favorecen la hipotona y la congestin, predisponiendo al reflujo vesicoureteral y a la estasis urinaria (hasta 200 ml de orina residual), en el sistema colector dilatado, lo que favorece la infeccin, generalmente, por bacterias gramnegativas.
Frecuencia:
Las ms frecuentes durante el embarazo son: la bacteriuria asintomtica 2 al 7 %, la cistitis aguda 1%, y la pielonefritis aguda 2%. Como puede observarse la bacteriuria asintomtica es la ms frecuente, y en las embarazadas diabticas su frecuencia es de tres a uno en relacin con las no diabticas. El microorganismo patgeno ms comn en estas infecciones es la Escherichia coli, la cual se encuentra en el 80% de los casos, seguida de otras bacterias como Klebsiella, Enterobacter y Proteus.
Trascendencia:
Se estima que entre el 10 y el 20% de las embarazadas presenta infeccin de vas urinarias, en cualquiera de sus variedades, que de no tratarse y erradicarse se asocian con la amenaza de parto pretrmino y parto pretrmino. Pgina 19 de 39 Clave: 2730-013-001

Factores de riesgo: - Limpieza inadecuada del ano, despus de defecar.

Aseo inadecuado de los genitales, tanto de la embarazada como de su pareja. Cambio de ropa interior por periodos mayores a 24 horas y/o de material diferente al algodn.
Signos y sntomas:
Los sntomas de la cistitis son: polaquiuria, tenesmo vesical, disuria y malestar suprapbico. La pielonefritis se caracteriza adems de lo anterior por malestar general, hipertermia de 38 C o ms en agujas, escalofros, dolor lumbar, dolor a la puo percusin de la zona renal (signo de Giordano positivo), en ocasiones se agregan nuseas, vmito y cefalea.
Diagnstico:
El diagnstico de bacteriuria asintomtica se sospecha con la presencia de 10 o ms bacterias y/o leucocitos por campo, en los resultados del examen general de orina y se confirma o descarta con los resultados del urocultivo, el que se considera positivo cuando se reportan ms de 100,000 colonias formadoras de bacterias. El diagnstico de cistitis y de pielonefritis se establece con la presencia de los datos clnicos y los resultados anormales del examen general de orina y, preferentemente, con el urocultivo positivo. En la pielonefritis se seala bacteriuria importante, con piuria y cilindros de leucocitos en el sedimento y el urocultivo con ms de 100,000 colonias de bacterias, generalmente por Escherichia coli.
Tratamiento:
Los frmacos que se proponen para el tratamiento de la infeccin de vas urinarias no ofrecen peligro para la madre y el feto. La utilizacin de alguno de los esquemas queda a juicio del mdico, de acuerdo con las caractersticas de la paciente: Para la bacteriuria asintomtica y la cistitis, existen dos esquemas de tratamiento: 1) Nitrofurantona oral 100 mg, una cpsula cada 6 horas por 10 das. 2) Ampicilina oral 500 mg, una cpsula o tableta cada 6 horas por 10 das. Para la pielonefritis existen tres esquemas: 1) Ampicilina oral 500 mg, una cpsula o tableta cada 6 horas durante 10 das, seguida de Nitrofurantona oral 100 mg, una cpsula cada 6 horas por 10 a 15 das. Cuando no haya respuesta favorable a alguno de los esquemas descritos se puede utilizar : 2) Amikacina 500 mg, una ampolleta o frasco intramuscular cada 12 horas por 5 das, continuar con Nitrofurantona oral 100 mg, una cpsula cada 6 horas por 10 das. 3) Ceftriaxona frasco mpula 1gr. Intramuscular profunda 1 a 2 gr cada 12 horas, por 5 das y continuar con Nitrofurantona oral 100 mg, una cpsula cada 6 horas por 10 das. Dos semanas despus de terminado el tratamiento solicitar examen general de orina y un urocultivo. Cuando el resultado contine positivo investigar: la adherencia de la paciente al tratamiento otorgado, los cambios de hbitos y costumbres que practica para disminuir los factores de riesgo e inicie un segundo tratamiento con otro(s) medicamentos de los esquemas anteriormente propuestos.
Criterios de referencia y contrarreferencia:

El envo a otro nivel de atencin se realiza cuando persiste infeccin de vas urinarias despus de dos esquemas de tratamiento o cuando la embarazada es portadora de una pielonefritis crnica. Pgina 20 de 39 Clave: 2730-013-001

7.4.3 INFECCIN CERVICOVAGINAL

Durante la gestacin los cambios hormonales incrementan la actividad secretora de las glndulas mucosas del endocrvix, lo que aumenta la secrecin vaginal. Tambin, se reducen las colonias de lactobacilos que normalmente se producen en la vagina, con disminucin de la acidez e incremento de bacterias, hongos, protozoarios o virus.
Frecuencia:
Las infecciones cervicovaginales representan el padecimiento ginecolgico ms comn, afecta a ms de la mitad de las mujeres durante su vida, es decir que por lo menos en una ocasin la mujer padecer alguna de estas patologas. En las embarazadas el rango de prevalencia de estas infecciones vara de 12 a 50%, dependiendo de los estilos de vida de la poblacin. La cervicovaginitis puede ser de origen: Bacteriano (vaginosis bacteriana), se transmite por va sexual, los agentes etiolgicos son: Gardnerella vaginalis, antes conocida como Haemophilus vaginalis, Clamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Micoplasma hominis y Ureaplasma urealitycum. Mictico: El agente causal ms comn es la Candida albicans. Protozoario: El ms frecuente es la Trichomona vaginalis. Viral: Los agentes ms frecuentes son los del herpes simple y el virus del papiloma humano.
Trascendencia:
La erradicacin de las enfermedades infecciosas cervicovaginales es fundamental ya que se asocian con amenaza de parto pretrmino o parto pretrmino secundario a ruptura prematura de membranas corioamniticas, entidades que tienen una influencia directa e importante en el aumento de la morbilidad materna y perinatal. En el momento actual se desconoce si las infecciones son la causa de la ruptura prematura de membranas o simplemente se asocian.
Factores de riesgo:
Relaciones sexuales de la embarazada o de su pareja con diferentes personas condicionan una exposicin ms frecuente al riesgo. Limpieza inadecuada del ano, despus de defecar. Aseo inadecuado de los genitales, tanto de la embarazada como de su pareja. Cambio de ropa interior por periodos mayores a 24 horas y/o uso de material diferente al algodn. Prctica de irrigaciones vaginales. Presencia de diabetes mellitus.
Signos y sntomas:
Los sntomas de la cervicovaginitis estn en relacin con el germen que los produce, en lo general se manifiestan por leucorrea abundante blanquecina, amarilla o verdosa; ftida; con ardor y/o prurito; a la exploracin el cuello del crvix puede estar enrojecido o edematoso. Pgina 21 de 39 Clave: 2730-013-001

Diagnstico:
El diagnstico se realiza a travs del interrogatorio, la exploracin ginecolgica armada (espejo vaginal) y cultivo del exudado vaginal, en donde se reporta la presencia del germen causal (ver cuadro a pie de pgina): La cervicovaginitis bacteriana o vaginosis se caracteriza por leucorrea en escasa cantidad, blanquecina, griscea o amarillenta, ftida (olor a pescado), presencia discreta o leve de ardor y prurito o ausencia de ellos. Con frecuencia hay antecedentes de cronicidad. En la exploracin vaginal armada se confirman las caractersticas de la leucorrea, sin presencia de cambios inflamatorios, en algunos casos se aprecia hiperemia exocervical y vaginal leve. La cervicovaginitis de origen mictico se distingue por la presencia de leucorrea escasa, blanquesina grumosa, prurito vulvovaginal de gran intensidad, de inicio reciente, y en ocasiones disuria terminal secundaria a inflamacin del meato uretral. La exploracin vaginal muestra leucorrea escasa, blanca, adherente al epitelio vaginal y exocervical, ambos se aprecian hipermicos y con frecuencia se observan signos de rascado vulvar. La cervicovaginitis por protozoarios se diagnstica por la presencia de leucorrea de inicio reciente, muy abundante, semilquida, verde o amarillenta, ftida, con ardor vaginal y en ocasiones presencia de disuria terminal. La exploracin vaginal, permite confirmar las caractersticas de la leucorrea, la vagina y el exocrvix con hiperemia intensa y puntilleo hemorrgico, frecuentemente inflamacin e hiperemia vulvares, sobre todo de los labios mayores y menores La cervicovaginitis por virus del herpes, se distingue por leucorrea blanquecina, escasa o moderada, sin olor, acompaada de dolor ardoroso intenso en la fase inicial o en la etapa de agudizacin de una infeccin crnica. l del herpes es el nico virus que causa infeccin clnica. A la exploracin genital armada se observa en las paredes vaginales vesculas y ulceras de 2 a 3 mm de dimetro con un halo eritematoso y doloroso al tacto.
CERVICOVAGINIT IS
CANTIDAD
INTERROGATORIO
LEUCORREA COLOR Blanquecina OLOR ARDOR VAGINAL PRURITO VAGINAL EXOCERVIX
EXPLORACION VAGINAL
VAGINA VULVA
Bacteriana
Griscea Escasa Blanquecina griscea Amarillenta Escasa Ausente Ftida
Leve Ausente
Leve Ausente
Hiperemia (leve) Sin datos patolgicos
Sin datos patolgicos
Mictica
Blanquecina grumosa
Sin olor
Ausente
Intenso
Signos de rascado
Protozoarios
Moderado Abundante
Verde Amarillenta Verde amarillenta Ftida
Leve Moderado
Ausente
Inflamacin Hiperemia (intensa) Hiperemia (sobre todo Puntilleo hemorrgico Puntilleo hemorrgico labios mayores y menores) Hiperemia (intensa)
Herpes
Escasa Moderada
Blanquecina
Sin olor
Leve Moderado
Ausente
Ausente
Vesculas y ulceras con halo eritematoso Dolor al tacto
La cervicovaginitis por virus del papiloma humano se diagnostica solamente por citologa exfoliativa cervicovaginal (Papanicolaou) y el tratamiento se realiza de acuerdo con los criterios vigentes para el diagnstico y tratamiento. Pgina 22 de 39 Clave: 2730-013-001

Tratamiento:
Cervicovaginitis por bacterias o Vaginosis bacteriana:
Gardenella vaginalis.- A la embarazada se le prescribe metronidazol vulos de 500 mg, uno cada 24 horas, durante 10 das. Continuar con Nitrofurazona vulos vaginales de 6 mg, un vulo diario durante 12 das. Se prescribir a su pareja Metronidazol tabletas orales de 500 mg. Una cada 12 hrs, durante 10 das.
En los casos de vaginosis bacteriana en los que no haya sido posible identificar la bacteria causal, preescribir el mismo tratamiento que para Gardenella vaginalis a la embarazada y su pareja.
Clamydia trachomatis, Micoplasma y Ureaplasma.- A la embarazada se le indicar Nitrofurazona vulos vaginales de 6 mg, uno diario durante 12 das. Tambin, se prescribir Ampicilina cpsulas de 500 mg. Una cada 6 hrs durante 10 das a ella y a su pareja.
Neisseria gonorrhoeae.- Prescribir a la embarazada Eritromicina cpsulas o tabletas de 500 mg, una cada 6 horas por 7 das o Ceftriaxona frasco ampula 1 gr. Intramuscular profunda 500 mg (medio frasco), dos dosis, una cada 12 horas. Simultneamente, a su compaero se le prescribe Ceftriaxona 500 mg va intramuscular profunda, dos dosis, una cada 12 horas, seguida de Doxiciclina cpsulas de 100 mg, una tableta oral cada 12 horas, durante 10 das.
Cervicovaginitis de origen mictico (candidiasis).- A la embarazada se le indica Nistatina vulos de 100,000 U, uno diario durante 12 das. Cervicovaginitis por protozoarios (tricomonas).- A la embarazada con menos de 14 semanas de gestacin (primer trimestre) se le prescribe solamente metronidazol vulos de 500 mg, uno cada 24 horas, durante 10 das. A partir del segundo trimestre de gestacin adems de los vulos vaginales se le prescribir Metronidazol tabletas orales de 500 mg. Una cada 12 hrs durante 7 das. En ambos casos, se le prescribe a la pareja Metronidazol tabletas orales de 500 mg. Una cada 12 hrs, durante 10 das. Cervicovaginitis por herpes.- Realizar el envo a otro nivel de atencin.
Referencia y contrarreferencia.
El envo de la embarazada a la consulta externa de ginecobsttrica se realizar cuando persiste infeccin cervicovaginal despus de otorgar tratamiento, de preferencia confirmado por exudado vaginal. Tambin, se debern referir a las embarazadas con cervicovaginitis por virus del herpes o del papiloma humano, para tratamiento especfico.
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7.4.4 PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA

La preeclampsia - eclampsia es una enfermedad que se presenta a partir de las 20 semanas del embarazo, durante el trabajo de parto, el parto o el puerperio. En los casos de embarazo mltiple o enfermedad trofoblstica puede presentarse en la primera mitad del embarazo. Su etiologa precisa se desconoce. La informacin cientfica actual seala que existe un sustrato fisiopatolgico de hipoxia tisular que se inicia con la lesin del endotelio vascular placentario, se generaliza particularmente con dao en la microcirculacin, ocasiona repercusin multisistmica que afecta principalmente al rin, al hgado, al sistema nervioso central y al vascular. Probablemente, la causa sea una reaccin similar a la del rechazo agudo del trasplante de rganos de origen inmunolgico o gentico. La preeclampsia-eclampsia es una enfermedad sistmica, que tiene como base la hipoxia tisular generalizada con dao a diferentes rganos, por lo que no se debe considerar a la hipertensin arterial como el nico problema que requiere tratamiento. A la fecha, no existen recursos efectivos para la prevencin de la preeclampsia-eclampsia, por lo que la reduccin de la morbilidad severa y la mortalidad materna por esta causa, dependen del diagnstico temprano y la interrupcin oportuna del embarazo.
Frecuencia:
Se estima que su frecuencia es de aproximadamente 3 a 5 % de todos los embarazos. La morbilidad hospitalaria en el Instituto Mexicano del Seguro Social, en el periodo 2002-2003, fue de 3.1% en relacin con los partos atendidos, en el mismo periodo.
Trascendencia:
La preeclampsia - eclampsia es la principal causa de muerte materna en todo el mundo. En nuestro pas, adems de ser la primera causa de muerte, es la responsable de ms de la tercera parte de las defunciones en el Sistema Nacional de Salud y en el Instituto Mexicano del Seguro Social.
Factores de riesgo:
Edad menor a 20 aos. Edad de 35 aos y ms. Primer embarazo. Cinco embarazos o ms. Embarazo mltiple. Enfermedad trofoblstica. Polihidramnios. Hipertensin arterial de cualquier origen. Diabetes mellitus. Enfermedad renal crnica. Enfermedades autoinmunes. Preeclampsia - eclampsia en un embarazo anterior. Antecedentes de preeclampsia en familiares, en lnea directa. Pgina 24 de 39 Clave: 2730-013-001

Signos y sntomas:
La preeclampsia-eclampsia ha sido descrita como un trastorno caracterizado por tres manifestaciones clnicas bsicas: hipertensin arterial, proteinuria y edema. En la actualidad, la aseveracin anterior es relativa ya que se ha descrito que hasta en el 40% de las mujeres con preeclampsia est ausente el edema y hasta un 60% de las embarazadas sin preeclampsia pueden cursar con edema facial y de manos en el ltimo trimestre del embarazo. Recordar que la afectacin multiorgnica puede manifestarse por hipertensin arterial y/o por otras alteraciones fisiopatolgicas, actualmente pueden reconocerse por lo menos tres grandes grupos de expresin clnica, en funcin del sistema u rgano de choque ms afectado : a) Preeclampsia, cuando existe predominio de compromiso renal que lleva a proteinuria, b) Eclampsia, cuando se agregan las alteraciones en el sistema nervioso central que desencadenan convulsiones, c) Sndrome de Hellp cuando el cuadro clnico se ve dominado por manifestaciones hepticas y hematolgicas.
Clasificacin de la Hipertensin Arterial: Preexistente: complica el embarazo, el parto y el puerperio. Comprende a las pacientes que cursan con hipertensin arterial crnica de cualquier etiologa y que se embarazan (CIE 10: O10) Preexistente con preeclampsia sobreagregada: comprende a las pacientes con hipertensin arterial crnica de cualquier etiologa que, durante el embarazo, desarrollan preeclampsia (se agrega esta enfermedad), O11. Inducida por el embarazo: se divide en tres categoras
Preeclampsia leve - Incluye a las embarazadas con hipertensin arterial sin proteinuria significativa (menor a 2g por litro). CIE O13. Preeclampsia severa - Incluye a las embarazadas con hipertensin arterial con proteinuria significativa (2g o ms por litro). CIE O14.1. Eclampsia - Corresponde a las mujeres que cursan con preeclampsia leve, severa o hipertensin arterial preexistente y que presentan convulsiones y/o coma durante el embarazo, el trabajo de parto, el parto o el puerperio (O15)
La clasificacin anterior es til para orientar la informacin clnica y paraclnica hacia el diagnstico de certeza y al establecimiento de la teraputica especfica. Se trata de una sola enfermedad con diferentes expresiones clnicas y de evolucin frecuentemente impredecible.
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Diagnstico:
El diagnstico se elabora a partir de las expresiones clnicas, de su evolucin y de la aparicin de las alteraciones en ciertos rganos de choque, as como del resultado de algunos exmenes de laboratorio.
Preeclampsia leve.- El diagnstico se realiza por:

a) Hipertensin arterial, definida como el incremento de la tensin arterial a 140 mm Hg o ms en la sistlica y 90 mm Hg o ms en la diastlica, pero menor a 160/90 mm Hg, o bien, el aumento de 30 mm Hg en la sistlica o de 15 de mm Hg en la diastlica, en relacin con cifras anteriores al embarazo actual. Si se desconocen las cifras anteriores, se podr utilizar la tensin arterial obtenida en el primer trimestre del embarazo. La determinacin de la tensin arterial media (TAM) de 105 mm Hg o ms, tambin significa hipertensin arterial, en la embarazada. La medicin se har con la paciente sentada y los criterios y procedimientos del Apndice C. b) Proteinuria o albuminuria de 300 mg por litro o ms y menor de 2g o su equivalente en tira reactiva. En la preeclampsia leve puede haber proteinuria sin hipertensin arterial o hipertensin arterial sin proteinuria. c) Edema menor a + (pretibial, maleolar o de pies). d) Ausencia de sndrome vasculoespasmdico (cefalea intensa y continua, visin borrosa, amaurosis, diplopia, fosfnos y/o acfenos).
Preeclampsia severa.- Se realiza el diagnstico con uno o ms de los datos clnicos y paraclnicos
enlistados a continuacin: a) Tensin arterial de 160/110 mmHg o ms, con la paciente en reposo, sentada o en cama, en dos ocasiones, con un mnimo de diferencia de 30 minutos entre una toma y otra. b) Proteinuria o albuminuria de 2 g o ms por litro, en orina de 24 horas, o bien tres cruces (+++) a cuatro cruces (++++) en examen semicuantitativo con tira reactiva, en una muestra de orina. (Consultar el 2 prrafo de la pgina 14). c) Diuresis de 24 horas menor de 400 ml (menos de 17 ml por hora). d) Trastornos cerebrales o visuales como: alteracin de la conciencia (sin llegar al coma) y sndrome vasculoespasmdico. e) Dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho del abdomen (dolor en barra) o hipersensibilidad heptica. f) Edema pulmonar y cianosis. g) Edema de ++ (pared abdominal o regin lumbosacra) o de +++ (lo anterior y/o edema facial o de manos) o ++++ (anasarca o ascitis). h) Pruebas de funcionamiento heptico alteradas: transaminasa glutmico oxalactica (igual o mayor a 70 U.I/L), transaminasa glutmico pirvica (igual o mayor de 50 U.I/L), deshidrogenasa lctica (mayor de 600 U.I/L) y bilirrubina total (igual o mayor de 1.2 mg/dl). i) Trombocitopenia (menos de 100,000 plaquetas por mm 3).
Eclampsia - Se diagnstica por la presentacin de convulsiones y/o coma, con o sin la presencia de uno o
ms de los signos de hipertensin arterial y/o edema y/o proteinuria, independientemente de las cifras existentes. Pgina 26 de 39 Clave: 2730-013-001

Tratamiento:
Como la preeclampsia- eclampsia tiende a la progresin y no es previsible su evolucin, el mdico familiar efectuar el diagnstico y la clasificar. De inmediato referir a la paciente al 2 o 3er nivel de atencin para su tratamiento hospitalario, en su caso, se estabilizar antes de trasladarla. El nico tratamiento definitivo sigue siendo la terminacin del embarazo. El tratamiento farmacolgico permite la estabilizacin de la paciente pero no limita su evolucin.
Referencia:
La Jefatura Delegacional de Prestaciones Mdicas coordinar la elaboracin y aplicacin de los criterios y procedimientos de referencia de las pacientes del 1er nivel de atencin al 2 o al 3, de acuerdo con el diagnstico, la gravedad del caso y los recursos institucionales disponibles. Las pacientes con preeclampsia y embarazo de menos de 28 semanas de gestacin se enviarn directamente a la unidad de tocociruga del tercer nivel de atencin, con el propsito de disponer de servicios adecuados para la proteccin perinatal. De no disponerse de un tercer nivel accesible a la unidad de medicina familiar, se enviar a la embarazada al hospital ms cercano con mayor nivel resolutivo. Las pacientes con preeclampsia y embarazo de 28 semanas de gestacin o ms se enviarn a la unidad de tocociruga o urgencias en el segundo o tercer nivel de atencin. Antes de referir y trasladar a una paciente con preeclampsia severa o eclampsia se debe estabilizar, para lo que se utilizarn sedantes, antihipertensivos y soluciones parenterales, de acuerdo a la condicin clnica y con un esquema teraputico bien definido. El traslado se har en ambulancia suficientemente equipada y con personal mdico, con el propsito de reducir al mnimo posible el riesgo para la madre y el producto de la concepcin. Al respecto se sugieren las siguientes medidas teraputicas: Sedacin con: Fenobarbital una ampolleta I.M. cada 12 horas o 4 g de Sulfato de magnesio I.M. (en concentracin al 50%). Reduccin de la tensin arterial: Nifedipina sublingual en pacientes con cifra diastlica de 110 mm Hg o mayor. En pacientes inconscientes se perforar la cpsula y se gotear el contenido debajo de la lengua. Nifedipina una cpsula oral cada 6 horas, para mantenimiento. Mantener la permeabilidad de las vas areas superiores y la ventilacin respiratoria, evitar la mordedura de la lengua. Vena permeable con solucin glucosada al 5% (1,000 ml para 8 horas). En todos los casos, se tendr presente la importancia de la proteccin anticonceptiva pos evento Pgina 27 de 39 Clave: 2730-013-001

obsttrico por tratarse de pacientes que tendrn embarazos de alto riesgo.
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8. VIGILANCIA DEL PUERPERIO

El puerperio es un proceso normal posterior al parto durante el cual los cambios anatmicos y funcionales retornan a su estado normal. En la mayora de los casos transcurre sin complicaciones; sin embargo, existen enfermedades del puerperio que al no detectarse a tiempo, ni tratarse de manera oportuna y adecuada, pueden poner en riesgo la salud de la madre. Por lo anterior, es importante identificar y valorar los cambios anatmicos y funcionales del puerperio y su relacin con las complicaciones mdicas y quirrgicas durante el embarazo y el parto. La vigilancia puerperal se divide en: - Puerperio inmediato: Corresponde a las primeras 24 horas despus del alumbramiento, durante el cual pueden ocurrir complicaciones postanestsicas o posparto. - Puerperio mediato: Se refiere al lapso comprendido del 2 da al 7 da posparto. - Puerperio tardo: Comprende del 8 da al 42 da posparto.
8.1 CONSIDERACIONES GENERALES

La vigilancia puerperal est dirigida al diagnstico y tratamiento oportuno de las enfermedades ms frecuentes y relevantes, preexistentes e intercurrentes durante el puerperio, como las infecciones de los rganos genitales internos (endometritis, salpingitis, pelviperitonitis), las secundarias a heridas quirrgicas abdominal o perineal, las de las mamas, as como a entidades nosolgicas existentes durante el embarazo y no resueltas: infecciones de las vas urinarias y/o cervicovaginales. La atencin de la mujer durante el puerperio debe brindarse con calidad y calidez. Evitar el uso de medicamentos durante la lactancia. Cuando sea indispensable utilizarlos deben vigilarse estrechamente los efectos adversos en la madre y su hij@. Consultar Apndice A. El mdico familiar y en general el personal de salud otorgan informacin, orientacin y educacin a la purpera y su pareja para lograr comportamientos saludables durante esta etapa. En los casos en que no egres del hospital con un mtodo de planificacin familiar promover la adopcin de acuerdo a sus factores de riesgo y el derecho a su libre decisin. La atencin de urgencias deber ser prioritaria y proporcionarse en cualquier unidad del Instituto Mexicano del Seguro Social. En caso necesario y una vez resuelto el problema inmediato sin poner en riesgo la vida de la purpera, se efectuar la referencia a la unidad o institucin correspondiente.
8.2 CONSIDERACIONES ESPECFICAS

El mdico familiar otorga dos o ms consultas durante el periodo puerperal: La primera consulta de vigilancia se impartir, preferentemente, antes de terminar el puerperio mediato (entre el 2 y el 7 da). La segunda consulta se dar entre la segunda y la cuarta semana del puerperio.
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8.3 CRITERIOS Y PROCEDIMIENTOS TCNICO MDICOS

El mdico familiar durante la vigilancia puerperal, en cada consulta, debe identificar y valorar:
Los signos vitales y la somatometra.- En especial la temperatura y la tensin arterial. La involucin uterina.- Inmediatamente despus del parto el tero disminuye su tamao al nivel de la cicatriz umbilical (se aproxima al de un embarazo de 20 semanas de gestacin). Al final de la primera semana posparto el tero se palpa a nivel del pubis. La involucin uterina es completa al terminar los 42 das del puerperio. Las caractersticas de los loquios.- En las primeras horas se caracterizan por una secrecin roja sanguinolenta que contiene restos de tejido decidual. Posteriormente, los loquios se vuelven serosos y ms plidos. En la segunda semana posparto los loquios se vuelven ms espesos, mucoides y de color blanco amarillento. A partir de la 4 semana prcticamente los loquios desaparecen. La presencia de loquios o sangrado despus de la 5 semana debe considerarse como anormal. La condicin de las mamas.- Presencia de signos inflamatorios, de ndulos o de grietas en el pezn. La presencia de dolor en miembros inferiores y/o abdomen.- El enrojecimiento, el aumento de temperatura y la hiperalgesia en los miembros inferiores pueden ser signos de tromboflebitis superficial. La presencia de dolor terebrante en la pierna, dolor franco en la pantorrilla o dolor sordo en el miembro afectado se interpretan como tromboflebitis profunda. El dolor abdominal intenso acompaado de otros signos o sntomas pueden ser las primeras manifestaciones de una complicacin en la cavidad plvica. El estado de la herida quirrgica perineal o abdominal (episiotoma o cesrea).- Evolucin normal con bordes limpios, sin signos de tumefaccin o dolor local, aumento de volumen, exudado purulento con olor ftido o dehiscencia de la herida.
8.4 COMPLICACIONES DURANTE EL PUERPERIO

Se describen las actividades para establecer el diagnstico y el tratamiento de las complicaciones ms frecuentes y relevantes que complican el puerperio, susceptibles de diagnosticarse y tratarse en medicina familiar y, en su caso, referirse al hospital. Las infecciones ms frecuentes en el periodo posparto son las infecciones puerperales y genitourinarias.
8.4.1 INFECCIN PUERPERAL

La operacin cesrea, el trabajo de parto prolongado, la ruptura prematura de membranas y la corioamniotis aumentan el riesgo de infeccin uterina posparto. La operacin cesrea representa un factor de riesgo para infeccin en el posparto, la morbilidad y la mortalidad es hasta 4 veces mayor en relacin con el parto vaginal. La presencia de la temperatura de 38 o ms durante el puerperio debe considerarse como un signo Pgina 30 de 39 Clave: 2730-013-001

de infeccin del aparato genital, hasta demostrar lo contrario.
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La endometritis puerperal es la infeccin de la mucosa uterina, la que se manifiesta entre el segundo y el quinto da posparto. Es la principal causante de sepsis puerperal, esta ltima corresponde a una de las cuatro causas ms frecuentes de muerte materna en el mundo. En el Instituto, de cada 1,000 partos atendidos 4.5 mujeres presentan sepsis puerperal. La infeccin puede diseminarse por va linftica al parametrio y al peritoneo plvico, ocasionando salpingitis, salpingooforitis o pelviperitonitis o por va linftica desencadenando choque sptico.
Factores de riesgo: - Infeccin cervicovaginal crnica. - Ruptura prematura de membranas de 6 o ms horas de duracin. - Trabajo de parto prolongado con exploraciones vaginales repetidas. - Extraccin manual de placenta. - Retencin de fragmentos placentarios o membranas amniticas. - Tcnicas inadecuadas de asepsia y antisepsia (parto o cesrea). Signos y sntomas: - Sndrome febril, temperatura de 38.0 C o ms. Subinvolucin uterina, con el rgano blando y doloroso. Loquios abundantes, oscuros (achocolatados), ftidos (bacterias anaerobias), purulentos. Loquios escasos, con o sin mal olor acompaados de mal estado general por toxicidad bacteriana (estreptococo hemoltico). Dolor a la presin y movilizacin uterina. Irritacin peritoneal, presencia o no de masas anexiales fijas o mviles en hemiabdomen inferior y saco de Douglas.
Diagnstico:
Se establece ante la presencia de los signos y sntomas sealados anteriormente, y los hallazgos de la exploracin abdominal y ginecolgica.
Tratamiento:
El tratamiento en todos los casos es hospitalario. En un inicio se realizarn los estudios de laboratorio y gabinete que permitan precisar el diagnstico y establecer el manejo mdico y/o quirrgico. Ante la sospecha de estas entidades, el mdico familiar referir a la paciente al servicio de admisin de tocociruga y, en su caso, al servicio de urgencias del hospital de referencia que le corresponde. Pgina 32 de 39 Clave: 2730-013-001

8.4.2 INFECCIN DE VAS URINARIAS

Despus del parto se estima que el 17% de las embarazadas pueden cursar con bacteriuria asintomtica en las primeras 24 horas, la mayora de ellas remite espontneamente despus del tercer da posparto. La infeccin de vas urinarias sintomtica se presenta a partir del tercero o cuarto da de haber terminado el embarazo y ocurre, durante el puerperio, en el 5% de las pacientes.
Trascendencia:
Las infecciones de vas urinarias no resueltas durante el embarazo y el puerperio, tienden a la cronicidad y, a largo plazo, las mujeres pueden presentar insuficiencia renal. Factores de riesgo:
- Aplicacin de sonda vesical durante el trabajo de parto o durante la operacin cesrea. - Laceraciones vaginales o vulvares. - Trabajo de parto prolongado. - Infeccin de vas urinarias durante el embarazo. - Infeccin cervicovaginal crnica. Signos y sntomas:
Infeccin de vas urinarias altas: Fiebre en agujas, escalofros, mal estado general, hipersensibilidad en el ngulo costovertebral. Infeccin de vas urinarias bajas: disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.
Diagnstico:
En las pacientes con antecedentes de bacteriuria asintomtica durante el embarazo y en aquellas que tienen signos o sntomas, el diagnstico se confirma con un examen general de orina y un urocultivo.
Tratamiento:
Prescribir antibiticos de acuerdo al agente causal. Consultar la seccin Infeccin de vas urinarias (7.4.2, tratamiento), recomendar la ingestin de abundantes lquidos y evacuacin de la orina tan pronto se aparezca la sensacin o deseo.
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9. APNDICES
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Apndice A
MEDICAMENTOS SEGN RIESGO FETAL

Todos los frmacos poseen efectos colaterales, por lo que la prescripcin y administracin de medicamentos a una embarazada debe valorarse tomando en cuenta los beneficios de la administracin de un frmaco y el riesgo de una reaccin adversa. Es conveniente recordar que la Administracin Federal de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos de Norteamrica (Food and Drug Administration) ha determinado estndares para el etiquetado de los frmacos en cuanto a su teratogenicidad. A la fecha se han establecido cinco categoras con base en su potencial para causar defectos al nacimiento cuando las mujeres utilizan frmacos durante la gestacin.
CLASIFICACIN DE TERATOGENICIDAD *
CATEGORA A B C D X DESCRIPCIN
Estudios controlados en seres humanos no han descubierto ningn riesgo fetal Los estudios en animales no han descubierto ningn riesgo fetal o han sugerido cierto riesgo no confirmado en estudios controlados en mujeres o no hay estudios adecuados en mujeres. Los estudios en animales han detectado efectos adversos; no hay estudios controlados adecuados en mujeres. Cierto riesgo fetal, pero los beneficios son mayores que el riesgo (por ejemplo: enfermedad que pone en riesgo la vida y no existe otra alternativa). Deber informarse a la paciente y sus familiares. Anormalidades fetales en animales y en humanos; el riesgo excede al beneficio. Contraindicado su uso durante el embarazo.
* Food and Drug Administration (FDA). U.S.A.

A continuacin se describen en forma resumida los riesgos en relacin con los beneficios de algunos compuestos de uso en medicina familiar, durante el primer trimestre de la gestacin.
FRMACO EFECTOS REFERIDOS FRMACO EFECTOS REFERIDOS
I. EL RIESGO ES MAYOR AL BENEFICIO DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE
Acetazolamida Anfetaminas
Defectos en extremidades Transposicin de paladar hendido. vasos importantes,
Meclicina Metrotexato
(para psoriasis)
Anomalas mltiples
Cloropropamida Aumento de anomalas Cloroquina Dicumarol Dietilestilbestrol Estreptomicina Fenitona

Dao a la retina y al 8 par craneal. Anomalas esquelticas, faciales, retraso mental. Adenocarcinoma de clulas claras de vagina y cuello uterino, anomalas del conducto genital Dao 8 nervio craneal, micromelia, anomalas esquelticas mltiples. Anomalas mltiples.
Parametadiona Podofilina
(en laxantes)
Talidomina Tetraciclina Tolbutamida Yoduro
Malformaciones de extremidades, aurculas, oculares y viscerales. Inhibicin del crecimiento micromelia, sindactilia. Aumento de anomalas Bocio congnito, hipotiroidismo, retraso mental. seo,
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Apndice A
MEDICAMENTOS SEGN RIESGO FETAL (continuacin)

FRMACO EFECTOS REFERIDOS FRMACO EFECTOS REFERIDOS
II. EL RIESGO EN RELACIN A LOS BENEFICIOS ES INCIERTO DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE
Barbitricos
Aumento de anomalas
Litio Propiltiuracilo Quinina Tiuracilo Trimetropim/ sulfametoxazol
Bocio, anomalas hendido
oculares,
paladar
Benzodiacepina Defectos cardiacos Diazxido Gentamicina Kanamicina

Aumento de anomalas Dao del 8 par craneal Dao del 8 par craneal
Bocio, hipotiroidismo, retraso mental. Aumento de anomalas Bocio, hipotiroidismo, retraso mental. Paladar hendido
III EL BENEFICIO ES MAYOR QUE EL RIESGO DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE
Anticidos Antidepresivos tricclicos Clomifeno Glucocorticoide s Hidralacina Idoxuridina
Aumento de anomalas Malformaciones extremidades del SNC y de tubo
Imipramina Insulina Isoniacida Rifampicina Salicilatos Sulfonamidas
Anomalas del SNC y de extremidades Malformaciones esquelticas Aumento de anomalas. Espina bfida, paladar hendido. Malformaciones del SNC, viscerales y esquelticas. Paladar hendido, esquelticos. defectos faciales y
Aumento de anomalas, defecto neural, Sndrome de Down. Paladar hendido, defectos cardiacos Aumento de anomalas Aumento de anomalas
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Apndice B
FACTORES DE RIESGO OBSTTRICO Y PERINATAL

Los factores de riesgo obsttrico son las caractersticas o circunstancias detectables en una embarazada que se asocian con un incremento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar expuesta ella o su hij@ a un proceso mrbido durante el embarazo, parto y puerperio. Los factores de riesgo se pueden observar o identificar antes de que ocurra el hecho o dao que predicen. La combinacin de varios factores de riesgo en la misma embarazada incrementa an ms la probabilidad de experimentar un dao a la salud. La identificacin y valoracin de los factores de riesgo presentes deben utilizarse para orientar y mejorar la atencin grvido puerperal y la educacin para la salud. Es fundamental considerar y valorar el o los daos a la salud para los que se identifica y valora un factor o un grupo de factores de riesgo, as: FACTOR DE RIESGO
Edad: menor de 20 aos Edad: 35 aos o ms
DAO A LA SALUD
Incrementa la posibilidad de presentar preeclampsia- eclampsia, prematurez y bajo peso al nacer. Se asocia con mayor ocurrencia de formas letales de preeclampsia eclampsia y hemorragias de origen obsttrico (insercin baja de placenta y atona uterina en el posparto).
Peso habitual de 50 Kg. o Las mujeres con peso bajo tienen mayor posibilidad de tener nios con bajo peso y menos partos pretrmino. Cuando el incremento de peso corporal es insuficiente, durante el embarazo, se asocia con deficiencia nutricional de la madre y en consecuencia la de su hijo. Estatura menor a 150 cm. Multigravidez La estatura baja incrementa la probabilidad de desproporcin fetoplvica, lo que obliga a realizar la valoracin cuidadosa de la pelvis. El antecedente de cinco o ms embarazos, incluyendo el actual, incrementa la probabilidad de hemorragia obsttrica (insercin baja de placenta, desprendimiento prematuro de placenta y atona uterina). La historia de dos o ms est relacionada con una probabilidad de recurrencia de aborto de aproximadamente 50%. Tres o ms abortos espontneos consecutivos se asocian con una probabilidad de repeticin de casi 70%; con estos antecedentes se establece el diagnstico de aborto habitual. La presencia de ciruga uterina anterior se asocia con mayor riesgo de presentar insercin baja de placenta, acretismo placentario y ruptura de la cicatriz uterina durante el trabajo de parto. Este peligro se incrementa en forma exponencial conforme es mayor el nmero de cesreas previas. El espaciamiento entre un embarazo y otro menor de dos aos se asocia con mayor probabilidad de prematurez y bajo peso al nacer. Esta complicacin en un embarazo anterior, se asocia con mayor probabilidad de recurrencia en una nueva gestacin y se asocia con un incremento en la morbilidad y mortalidad materna y perinatal, es la primera causa de muerte materna.
Abortos:
Cesrea
Intervalo intergensico menor de dos aos Preeclampsia - eclampsia
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Apndice B
FACTORES DE RIESGO OBSTTRICO Y PERINATAL (continuacin)

FACTOR DE RIESGO DAO A LA SALUD
Hemorragias en la segunda La presencia de una hemorragia en un embarazo anterior hace ms probable la mitad del embarazo recurrencia de esta complicacin en el embarazo actual. Muerte fetal Su ocurrencia en un embarazo anterior se asocia con mayor probabilidad de repeticin del evento, ya que generalmente se asocia a patologa crnica de base. Esta probabilidad es menor cuando el fallecimiento fetal ocurri en el curso del trabajo de parto. Un parto pretrmino espontneo en un embarazo anterior se asocia con mayor probabilidad de repeticin. Su presencia en el embarazo incrementa los riesgos de: preeclampsia - eclampsia, bajo peso al nacer y muerte fetal. Su presencia se relaciona con mayor probabilidad de preeclampsia - eclampsia, aborto, defectos al nacimiento, bajo peso al nacer o macrosoma fetal, de acuerdo con el grado de lesin vascular materna. La existencia de cardiopata congnita o adquirida (frecuentemente reumtica) predispone a mayor frecuencia de insuficiencia cardiaca materna en la segunda mitad del embarazo o de productos de la concepcin con bajo peso al nacer. La enfermedad renal crnica, infecciosa o no, se asocia con mayor probabilidad de parto pretrmino, bajo peso al nacer, preeclampsia - eclampsia y muerte fetal. Los antecedentes familiares o personales en la pareja aumentan la probabilidad de su ocurrencia, al tener patrones de herencia gentica. Incrementa la frecuencia de bajo peso al nacer, de placenta previa y de desprendimiento pretrmino de placenta; an no se ha identificado cual es la sustancia del humo del tabaco causante de los problemas placentarios. El alcoholismo crnico con ingesta importante durante el embarazo incrementa la incidencia del sndrome de feto alcohlico que consiste en retraso en el crecimiento, dismorfologa facial caracterstica (incluye microcefalia y microftalma). Existe una relacin entre la dosis y efectos con la ocurrencia del sndrome. La existencia de anemia durante el embarazo se asocia con retraso en el crecimiento intrauterino y parto pretrmino. La presencia de esta infeccin durante el embarazo se asocia con amenaza de parto pretrmino y parto pretrmino. La presencia de cervicovagintis en el embarazo se asocia con una mayor ocurrencia de ruptura prematura de membranas, amenaza de parto pretrmino y parto pretrmino.
Prematurez Hipertensin arterial Diabetes
Cardiopata
Nefropata Malformaciones congnitas Tabaquismo
Alcoholismo
Anemia Infeccin de vas urinarias Infeccin cervicovaginal
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Apndice C
TCNICA PARA LA MEDICIN DE LA TENSIN ARTERIAL
La medicin de la tensin arterial es un procedimiento sencillo y prctico que se realiza con frecuencia. Sin embargo los valores pueden ser incorrectos y el diagnstico errneo cuando no se realizan los procedimientos de acuerdo a la tcnica habitual o no se revisa peridicamente el esfigmomanmetro para calibrarlo o conservar en buenas condiciones sus componentes (brazalete, manguito, tubos, vlvulas). Tcnica para la medicin de la tensin arterial en la embarazada: Mantener a la paciente en reposo, sentada, durante 10 a 20 minutos antes de la toma. Medir la tensin arterial a la embarazada, sentada. Descubrir el brazo y antebrazo, extender y apoyar el antebrazo en un plano, a la altura del corazn. Colocar el brazalete, desinflado, a dos centmetros por arriba del pliegue del codo , con la porcin inflable cubriendo la cara interna del brazo. Localizar por palpacin, con los dedos ndice y medio, el latido arterial en la parte interna del pliegue del codo y apoyar en ese sitio la cpsula del estetoscopio, evitar que la cpsula toque el brazalete y no colocarla debajo de l. Insuflar el brazalete hasta la desaparicin de los ruidos y continuar 20 mmHg ms. Aflojar el tornillo de la pera insufladora, dejar salir el aire lentamente. El primer ruido (latido) que se escucha corresponde a la presin mxima (sistlica), leer en la columna del esfigmomanmetro la cifra, continuar la salida del aire, el ltimo latido (ruido) que se escucha corresponde a la presin mnima (diastlica). Anotar las cifras de la tensin arterial y retirar el brazalete. Si tiene dudas de las cifras obtenidas, realice nuevamente la medicin.
No olvidar que peridicamente se deben calibrar y revisar los componentes del esfigmomanmetro con el fin de evitar errores en la medicin.
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Apndice D
ALTURA DEL FONDO UTERINO SEGN EDAD GESTACIONAL

Existen varios procedimientos para medir el crecimiento uterino (altura del fondo uterino) con los que se obtienen valores diferentes, por lo que es indispensable normatizar la tcnica de medicin a utilizar y el patrn de comparacin o referencia. Para fines institucionales se utiliza la Grfica de Fescina. Cuando la medicin del fondo uterino y el nmero de las semanas de gestacin (por amenorrea o ultrasonido) es confiable, el diagnstico de retardo del crecimiento intrauterino (descartado feto muerto) tiene una especificidad de 91% y una sensibilidad de 56%. El diagnstico de macrosoma fetal (excluido polihidramnios y embarazo mltiple) tiene una especificidad de 72% y una sensibilidad de 92%.
TABLA: ALTURA DEL FONDO UTERINO SEGN EDAD GESTACIONAL *

SEMANAS DE GESTACIN ALTURA DEL FONDO UTERINO (CM)
Lmites:
Mnimo (P.10) 8.6 9.5 11.5 12.5 13.5 14.0 15.0 15.5 16.5 17.5 18.5 19.5 20.0 20.5 21.0 22.5 23.5 24.0 25.0 25.5 26.0 26.5 27.5 28.5 29.5 30.5 31.0
Mximo (P.90) 14.5 15.0 17.0 18.0 19.0 19.5 21.0 21.5 22.5 23.0 24.0 25.0 25.5 26.5 27.0 28.0 29.0 29.5 30.0 31.0 32.0 33.0 33.0 34.0 34.0 34.5 34.5
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Fuente: Fescina, CLAP-OPS/OMS
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Apndice E
ANEMIA SEGN EDAD GESTACIONAL
En trminos generales se considera que existe anemia cuando la hemoglobina es igual o menor de 11 g o el hematocrito es igual o menor a 33 %. Con la finalidad de hacer un diagnstico ms preciso es pertinente identificar la anemia segn la edad de la gestacin.
PUNTOS DE CORTE PARA CONSIDERAR ANEMIA SEGN EDAD GESTACIONAL*

SEMANAS DE GESTACIN HEMOGLOBINA g/100 ml HEMATOCRITO %
12 16 20 24 28 32 36 40
12.2 11.8 11.6 11.6 11.8 12.1 12.5 12.9
37 35 35 35 36 36 37 39
Una cifra menor a las asentadas en las columnas hemoglobina y/o hematocrito se interpretar como anemia.
* Fuente.- Adaptada de: CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women. MMWR 1989; 38:400-404.
(Criterios para anemia en nios y mujeres en edad de procrear).
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10. LECTURAS RECOMENDADAS

1. Frank R, Pelcastre B, Salgado de Snyder VN, Frisbie WP, Potter JE, Bronfman-Pertzovsky MN. Low birth weight in Mexico: new evidence from a multi-site postpartum hospital survey. Salud Pblica Mex. 2004;46(1):23-31. 2. Ickovics JR, Kershaw TS, Westdahl C, Rising SS, Klima C, Reynolds H, Magriples. Group prenatal care and preterm birth weight: results from a matched cohort study at public clinics. Obstet Gynecol. 2003;102(5 Pt 1):1051-7.
3. Callaghan WM, Berg CJ. Pregnancy-related mortality among women aged 35 years and older, United States, 1991-199. Obstet Gynecol. 2003;102(5 Pt 1):1015-21. 4. Lamont RF. The role of infection in preterm labour and birth. Hosp Med. 2003;64(11):644-7. 5. Geisel J. Folic acid and neural tube defects in pregnancy: a review. J Perinat Neonatal Nurs. 2003;17(4):268-79. 6. Bryson CL, Ioannou GN, Rulyak SJ, Critchlow C. Association between gestational diabetes and pregnancyinduced hypertension. Am J Epidemiol. 2003;158(12):1148-53. 7. Doggrell SA. Recurrent hope for the treatment of preterm delivery. Expert Opin Pharmacother. 2003;4(12):2363-6. 8. Da Silva AA, Simoes VM, Barbieri MA, Bettiol H, Lamy-Filho F, Coimbra LC, Alves MT. Young maternal age and preterm birth. Paediatr Perinat Epidemiol. 2003;17(4):332-9. 9. Reyes MH, Prez CR, Trejo PJA. Guas de prctica clnica para medicina familiar. 2004, 49-62. 10. Yayla M. Maternal mortality in developing countries. : J Perinat Med. 2003;31(5):386-91. 11. McLaughlin SP, Carson CC. Urinary tract infections in women. Med Clin North Am. 2004;88(2):417-29. 12. Lone FW, Qureshi RN, Emanuel F. Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome. Trop Med Int Health. 2004;9(4):486-90. 13. Velasco VM, Pozos CJL, Cardona PJA. Enfermedades infecciosas del crvix uterino, vagina y vulva: prevencin, diagnstico y tratamiento. Rev Med IMSS 1999;37(3):185-191. 14. Atencin prenatal en medicina familiar. Gua diagnstico-teraputica. Rev Med IMSS 1998;36(1):45-60.
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LINEAMIENTO TCNICO MEDICO PARA LA VIGILANCIA DEL EMBARAZO, DEL PUERPERIO Y SUS COMPLICACIONES, EN MEDICINA FAMILIAR

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5. CONCORDANCIA CON NORMAS INTERNACIONALES

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6. DEFINICIONES, SMBOLOS Y ABREVIATURAS

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Descripcin Ensayo inmunoenzimtico ligado a enzimas

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7. VIGILANCIA DEL EMBARAZO

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7.3 CRITERIOS Y PROCEDIMIENTOS TCNICO MDICOS

La identificacin, valoracin, calificacin y registro de los factores de riesgo por antecedentes

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La medicin, interpretacin y registro del peso corporal.

Primero: Segundo: Tercero:

La medicin, interpretacin y registro de la tensin arterial.

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La medicin, interpretacin y registro de la temperatura, pulso, frecuencia respiratoria materna.

La medicin, interpretacin y registro del edema.

La medicin, interpretacin y registro de la altura del fondo uterino.

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La medicin, valoracin y registro de la frecuencia cardiaca fetal y de los movimientos fetales.

La solicitud, interpretacin y registro de los resultados de los exmenes de laboratorio.

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La solicitud y valoracin de los estudios de gabinete: Ultrasonido y cardiotocografa, se

La valoracin y calificacin de los factores de riesgo obsttrico y perinatal. La valoracin

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La aplicacin de toxoide tetnico y diftrico (Td). Se aplica en cualquier semana de la gestacin:

La citologa exfoliativa cervical, cuando se requiera. Se realiza durante el embarazo cuando

La educacin de la embarazada y su pareja para el autocuidado de su salud.

El envo de la embarazada con complicaciones, a otro nivel de atencin, de acuerdo con

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7.4 COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO

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Criterios de referencia y contrarreferencia:

7.4.2 INFECCIN DE VAS URINARIAS

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Factores de riesgo: - Limpieza inadecuada del ano, despus de defecar.

Criterios de referencia y contrarreferencia:

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7.4.3 INFECCIN CERVICOVAGINAL

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Griscea Escasa Blanquecina griscea Amarillenta Escasa Ausente Ftida

Hiperemia (leve) Sin datos patolgicos

Hiperemia (leve) Sin datos patolgicos

Sin datos patolgicos

Hiperemia (leve) Sin datos patolgicos

Hiperemia (leve) Sin datos patolgicos

Verde Amarillenta Verde amarillenta Ftida

Vesculas y ulceras con halo eritematoso Dolor al tacto

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7.4.4 PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA

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Preeclampsia leve.- El diagnstico se realiza por:

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