FORMULARIO COMUN PARA POSTULACIN A: FONDOS CONCURSABLES FEUTFSM 2013 FONDOS CONCURSABLES RED DE EX ALUMNOS USM 2013 CONCURSO

DE INICIATIVAS ESTUDIANTILES PRIMER SEMESTRE 2013

INFORMACIN DEL PROYECTO Datos Generales
NOMBRE DEL PROYECTO: LUGAR DE EJECUCIN DEL PROYECTO: NOMBRE DEL EQUIPO O PERSONA RESPONSABLE:

RESUMEN EJECUTIVO: (Explique brevemente de qu trata el proyecto y al pblico objetivo que apunta)

FECHA POSTULACIN:

Antecedentes del Equipo de Trabajo

JEFE DEL PROYECTO NOMBRE: CARRERA CORREO: FIRMA Al momento de la entrega de la postulacin, se debe incluir el resumen acadmico del jefe del proyecto. (Este no es usado para efectos de seleccin) SUB JEFE DEL PROYECTO NOMBRE: CARRERA CORREO: FIRMA Al momento de la entrega de la postulacin, se debe incluir el resumen acadmico del sub jefe del proyecto. (Este no es usado para efectos de seleccin) OTROS INTEGRANTES DEL PROYECTO Agregue aqu a otros participantes fijos del proyecto que tienen incidencia en la planificacin y desarrollo del proyecto. NOMBRE: CARRERA CORREO: FIRMA NOMBRE: CARRERA CORREO: FIRMA NOMBRE: CARRERA CORREO: FIRMA NOMBRE: CARRERA CORREO: FIRMA RUT: ROL: TELFONO: RUT: ROL: TELFONO: RUT: ROL: TELFONO: RUT: ROL: TELFONO: RUT: ROL: TELFONO: RUT: ROL: TELFONO:

PROFESOR O JEFE DE CARRERA QUE APOYE EL PROYECTO: Corresponde solo si existe dicho apoyo. NOMBRE: CARRERA: CARGO EN EL PROYECTO: FIRMA O TIMBRE: ORGANIZACIN ESTUDIANTIL O INSTITUCIN QUE APOYE EL PROYECTO: Corresponde solo si el proyecto nace bajo el alero de una organizacin estudiantil NOMBRE: CLASIFICACIN DEL RUBRO DE LA INSTITUCIN*: BREVE DESCRIPCIN: (HISTORIA, TRAYECTORIA, OBJETIVOS) TIPO DE APOYO: *El rubro corresponde a una de las siguientes alternativas: Gubernamental, acadmica, privada, social, cultural u otra. En caso de seleccionar otra, se debe especificar cul. DATOS RESPONSABLE ORGANIZACIN/ INSTITUCIN NOMBRE: CORREO: FIRMA O TIMBRE: RUT: TELFONO: RUT: LABOR:

DESCRIPCIN DEL PROYECTO Datos Bsicos del Proyecto

RESUMEN EJECUTIVO: Se debe describir en forma resumida el proyecto, sus fundamentos y problemticas a resolver

OBJETIVO GENERAL:

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Numere los objetivos, sealando solamente los estrictamente necesarios acorde al proyecto.

REA DEL PROYECTO: Seale el rea a la que corresponde el proyecto, marcando slo una alternativa. Justifique ACTIVIDAD ESTUDIANTIL FORMATIVA ACTIVIDAD RECREATIVA, DEPORTIVA O CULTURAL PROYECTO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL
vlido para postulacin a Red de Ex Alumnos)

OTRO (Solamente

JUSTIFICACIN:

ACTIVIDADES A REALIZAR PARA LOGRAR LOS OBJETIVOS PLANTEADOS: Sealar y describir las actividades generales a realizar para el cumplimiento de los objetivos, sealando su duracin, periodicidad y recursos involucrados. En caso de ser necesario agregue hojas anexas. DESCRIPCIN ACTIVIDAD TIEMPO DE EJECUCIN RECURSOS INVOLUCRADOS

CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS: Enumere y describa los mecanismos a utilizar para medir el cumplimiento de los objetivos propuestos.

ORGANIGRAMA:

Indicar en el organigrama los nombres y cargos de los participantes en el proyecto. En caso de ser necesario se pueden agregar hojas anexas.

NOMBRE: CARGO: RESPONSABILIDADES Y TAREAS: NOMBRE: CARGO: RESPONSABILIDADES Y TAREAS: NOMBRE: CARGO: RESPONSABILIDADES Y TAREAS: NOMBRE: CARGO: RESPONSABILIDADES Y TAREAS: NOMBRE: CARGO: RESPONSABILIDADES Y TAREAS: NOMBRE: CARGO: RESPONSABILIDADES Y TAREAS: NOMBRE: CARGO: RESPONSABILIDADES Y TAREAS: NOMBRE: CARGO: RESPONSABILIDADES Y TAREAS: NOMBRE: CARGO: RESPONSABILIDADES Y TAREAS:

CARRERA ROL:

CARRERA ROL:

CARRERA ROL:

CARRERA ROL:

CARRERA ROL:

CARRERA ROL:

CARRERA ROL:

CARRERA ROL:

CARRERA ROL:

COBERTURA: Indique a quines beneficia el proyecto y en qu forma. BENEFICIARIO NMERO TIPO DE BENEFICIO

PLAN DE DIFUSIN:
Indique los medios y estrategias de comunicacin que se utilizarn para dar a conocer el proyecto. En caso de ser necesario agregue hojas anexas.

FACTORES DE RIESGO: Seale aquellos eventos que generan un riesgo para la ejecucin del proyecto, identificando el riesgo e impacto de stos. Junto con esto incorpore qu labores realizara para mitigar el impacto de stos en casos de ser necesario. De requerirlo se pueden agregar hojas anexas. RIESGO MEDIO ALTO ALTO BAJO EVENTO IMPACTO MEDIO BAJO RESGUARDO

Datos de continuidad
Esta seccin se debe completar slo si la actividad posee versin anterior. Se debe adjuntar el informe de cierre.

NOMBRE VERSIN ANTERIOR: FINANCIAMIENTO PROPIO: FINANCIAMIENTO SOLICITADO A FONDO CONCURSABLE FEUTFSM: FINANCIAMIENTO SOLICITADO A FONDO CONCURSABLE RED DE EX ALUMNOS: FINANCIAMIENTO INSTITUCIONES EXTERNAS*: *NOMBRE INSTITUCIONES EXTERNAS: PRESUPUESTO TOTAL VERSIN ANTERIOR: FECHA DE RENDICIN: $ $ $ $ $

EXPERIENCIAS Y MEJORAS Sealar resultados de la experiencia anterior, mejoras planteadas para la versin 2013 y su justificacin.

PRESUPUESTO
Aqu se sealan las actividades que requieren de materiales, junto con sus cantidades, costos y montos solicitados. En caso de ser necesario se pueden agregar hojas anexas Aporte solicitado a la FEUTFSM Aporte solicitado a la Red de Ex Alumnos

Actividad

Material

Costo Unitario

Cantidad

Otros aportes

Monto Total

Total DECLARACIN:

DECLARO ESTAR INFORMADO DE LAS BASES QUE RIGEN A LOS FONDOS CONCURSABLES A LOS CUALES POSTULO Y QUE LA INFORMACIN ENTREGADA EN ESTE FORMULARIO Y DOCUMENTOS ADJUNTOS ES VERDICA. *Junto con la entrega de ste formulario se deben entregar resmenes acadmicos del jefe y subjefe, junto con otros documentos que validen la informacin entregada cuando as se requiera.

FIRMA JEFE NOMBRE: R.U.T.:

FIRMA SUB-JEFE NOMBRE: R.U.T.:

COMPROBANTE ENTREGA DEL PROYECTO (Solamente para entrega de la postulacin hacia la FEUTFSM)

POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO SE DA CUENTA DE LA ENTREGA DE LA POSTULACIN DEL PROYECTO_________________________________________ EL DA __ DE ___ DE 2013 A LAS __:__ HRS POR PARTE DE____________________

TIMBRE FEUTFSM 2013

DECLARACION:
DEBE IR FIRMADA POR EL JEFE DEL PROYECTO, ESCANEADA Y ENVIADA EN EL PDF

(Rellenar solo en caso de postulacin a fondos concursales de la Red de Ex Alumnos) Declaro estar informado de las bases que rigen a los Fondos Concursables de la Red de Ex Alumnos USM 1-2013, y que la informacin consignada en este formulario y documentos adjuntos es verdica. Declaro adems que sabemos que las iniciativas y proyectos apoyados por la Red de Ex alumnos USM sern difundidas en todos los medios dirigidos a la Red de Ex Alumnos de la Universidad Tcnica Federico Santa Mara, sean estos: Boletn de noticias, Revista Online de la Red de Ex Alumnos USM, Cuenta Anual de actividades, sitio web de los Ex Alumnos USM, Sansanos TV, entre otros. Por lo anterior, nos obligamos a conceder al menos una entrevista con el periodista de la Oficina de Ex Alumnos USM, quin indagar en los alcances de cada iniciativa en la comunidad y en las implicancias del apoyo de la Red de Ex Alumnos para el desarrollo de nuestra iniciativa. Para lo anterior nos comprometemos a enviar fotografas del proyecto en accin, material grfico que la Oficina de Ex Alumnos USM podr utilizar para su difusin. Declaramos que el envo de este formulario para participar de este concurso implica directamente la aceptacin completa de las bases y de lo planteado en el presente formulario de postulacin. Para finalizar, declaramos saber que los fondos a los que postulamos fueron donados por ex alumnos sansanos de forma desinteresada y con el supremo objetivo de demostrar de una forma concreta: el agradecimiento a la Universidad, el deseo de fomentar el bienestar de los estudiantes y el apoyo al crecimiento de la Red de Ex Alumnos USM como una de las organizaciones ms importantes de graduados del pas.

Firma Jefe Rut:

Firma Sub-Jefe Rut:

Iniciativas Estudiantiles apoyadas por la Red de Ex Alumnos USM Avda. Espaa 1680, Valparaso Chile www.exalumnos.usm.cl Red de Ex Alumnos de la Universidad Santa Mara