UNIVERISDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

2012

PEDIATRA I

RECIN NACIDO PREMATURO Y BAJO PESO

INTEGRANTES
DIAZ NUEZ GUSTAVO DOMINGUEZ SOTO ANDY FARRO PANTA PEDRO FUENTES CABRERA ABIMAEL GALLARDO FARROAN JESUS GARCA LEON ELICA

DOCENTE : Dra. Carmen Zegarra Hinostroza

NDICE

Introduccin Objetivos RECIN NACIDO PREMATURO Y BAJO PESO AL NACER I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. Definicin Incidencia Clasificacin Problemas ms frecuentes Hidratacin y electrolitos Alimentacin Condiciones de alta hospitalaria Cuidados domiciliarios Pronstico

03 04

05 05 07 09 17 24 31 32 33 35 36

Conclusiones Referencias Bibliogrficas

INTRODUCCIN

La prematuridad es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal en los pases , y es responsable de la mayor parte de las muertes de recin nacidos sin malformaciones y de la mitad de las discapacidades neurolgicas congnitas. La atencin de la paciente durante el trabajo de parto deber estar a cargo de

un equipo multidisciplinario y se practicara en las mejores condiciones con monitoreo electrnico continuo de todas las variables posibles. Es preocupante que el prematuro pueda sufrir incapacidades fisiolgicas; motoras; estados de consciencia, autorregulacin.

OBJETIVOS:

1. Determinar la incidencia nacional de RNPBP y los factores relacionados a esta. 2. Comprender la clasificacin que permite dividir a los grupos de recin nacidos prematuros de acuerdo a su peso y edad gestacional. 3. Conocer los problemas ms frecuentes que ocurre en prematuros. 4. Determinar el clculo del balance hidroelectroltico en prematuros y de bajo peso. 5. Conocer la alimentacin del recin nacido prematuro y de bajo peso. 6. Conocer cules son las condiciones para el alta hospitalaria de RNPBP.

RECIN NACIDO PREMATURO Y BAJO PESO AL NACER

I.- DEFINICIN

La Organizacin Mundial de la Salud define como prematuros a los neonatos vivos que nacen antes de la semana 37 a partir del primer da del ltimo periodo menstrual. Los recin nacidos de bajo peso al nacer (BPN: peso al nacer de 2.500 g o menos) se deben a la prematuridad, al crecimiento intrauterino retrasado (CIR) o ambos factores. La prematuridad y el CIR se asocian a un aumento de la morbilidad y la mortalidad neonatales. La definicin de bajo peso al nacer debera basarse, para cada poblacin especfica, en datos que sean lo ms homogneos posibles en sus aspectos gentico y ambiental. Recin Nacido con muy bajo peso al nacer (MBPN). Los nios con MBPN son los que pesan menos de 1.500g y la mayora son prematuros. La tasa de MBPN es un indicador preciso de la tasa de mortalidad en lactantes. Los nios con MBPN representan ms de la mitad de las muertes neonatales y la mitad de los nios con discapacidades; la supervivencia de estos recin nacidos es directamente proporcional al peso en el nacimiento, de forma que solo alcanza el 20% cuando el neonato pesa entre 500 y 600g y sobre pasa el 90% entre los que pesan de 1.250 a 1.500g. La atencin perinatal ha mejorado la tasa de supervivencia de los nios con BPN. Si se compara con los nios nacidos a trmino, la incidencia de rehospitalizacin durante el primer ao de vida por secuelas de la prematuridad, infecciones, secuelas neurolgicas y trastornos psicosociales es mayor en los nios con MBPN. II.-INCIDENCIA Los recin nacidos prematuros o de bajo peso, constituyen un problema mayor de salud pblica, tanto en pases desarrollados como en los del Tercer Mundo, debido a que presentan una mayor morbilidad y mortalidad, adems del riesgo de desarrollar posteriormente deficiencias fsicas, neurolgicas y mentales.

S ha realizado enormes esfuerzos, de lento avance, para predecir tanto el parto pretrmino, como al recin nacido de bajo peso, as como tratar el sndrome de distress respiratorio. Se ha mostrado gran inters en el uso de agentes tocolticos, con resultados diversos, y se ha implementado moderna y costosa tecnologa, que en nuestros pases slo pueden estar al alcance de la poblacin, sin llegar a solucionar plenamente el problema de superviviencia y salud de los recin nacidos prematuros de bajo peso. El bajo peso al nacer es un importante indicador socioeconmico y de la capacidad reproductiva de las mujeres del rea. Segn Villar, la incidencia de bajo peso al nacer en pases en desarrollo es 4 y 6 veces superior a la misma incidencia en pases desarrollados y la prematuridad es el doble. La incidencia de 4,77% RNPBP referida puede considerarse entre las ms altas reportadas en hospitales de Amrica Latina. La edad en los extremos de la vida reproductiva de la mujer, el bajo peso y talla materna, la paridad, la clase social baja, la raza o la ingesta de drogas son los factores demogrficos que han sido identificados asociados a RNPBP, probablemente en relacin con un nivel socio-econmico bajo, falta de control prenatal o abandono durante la gestacin. De otro lado, estudios epidemiolgicos han identificado grupos de mujeres con alto riesgo de parto pretrmino y/o recin nacidos de bajo peso, pero el pronstico individual en cada caso siempre es difcil. La incidencia de RNPT encontrada en la literatura mundial es de aproximadamente 9% (Health Estadistics, 1986). La cifra nacional del 9,8% y la local de 7 %. La mal presentacin se asocia 9 veces con la probabilidad de un RNPBP, especialmente en los extremos inferiores en la edad gestacional. El mecanismo de accin es discutible, pues es evidente que existen mayores probabilidades de prolapso de cordn y retencin de cabeza ltima. Los RNPBP tienen los riesgos ms elevados de muerte perinatal, Fetal tarda o neonatal precoz, debido a las caractersticas de este grupo, a los factores de riesgo asociados a ellos, el diagnstico tardo de riesgo y a la necesidad de tomar urgentemente decisiones, muchas veces drsticas, para solucionar problemas.

Las causas de muerte encontradas son consecuentes con las causas de mortalidad de los RNPBP. El conocimiento de los factores de riesgo y su repercusin en el RNBP pueden servir de punto de partida para la implementacin de un programa de deteccin y prevencin del bajo peso al nacer o del parto pretrmino, basado en la educacin popular y masiva, difundiendo los factores. III.-CLASIFICACIN El primer criterio que se utiliz para clasificar al recin nacido fue el peso al nacer; de ah se consideraba que el recin nacido con un peso menor de 2500g era un recin nacido prematuro o de bajo peso, mientras que los de mayor peso eran considerados normales. Luego esta clasificacin fue insuficiente, pues as como haba prematuros que pesaban ms de 2500 g, tambin haba recin nacidos con una madures compatible con un embarazo de trmino, pero con un peso inferior a 2500 g. Entonces surgi la necesidad de combinar el peso con la edad gestacional en una misma clasificacin. En 1967, Battaglia y Lubchenco confeccionaron una tabla de crecimiento intrauterino con los pesos al nacer correspondientes a cada edad gestacional desde la semana 24 a la 46 del embarazo. Establecieron los percentiles 10 y 90, con una zona comprendida entre ambos, llamada peso adecuado. Aquellos situados por encima del percentil 90 eran de alto peso, y quienes se ubican debajo del percentil 10 eran de bajo peso.

Esto se complement con la divisin de los neonatos segn la duracin del embarazo: Aproximadamente dos tercios de los recin nacidos con bajo peso son pretrmino, y muy pocos recin nacidos pretrminos pesan ms de 2500 g. El grupo de recin nacidos con bajo peso se divide en 2 subgrupos: - Recin nacidos de muy bajo peso (RNMBP): con peso al nacer menor de 1,5 kg. - Recin nacidos de peso extremadamente bajo: peso menor de 1kg Recin nacidos de trmino: entre las semanas 38 y 41. Recin nacidos de pretrmino: con 37 semanas o menos. Recin nacidos de postrmino: con 42 semanas o ms.

- Microprematuros: peso menor de 800 g. - Prematuros extremos: edad gestacional menor de 26 semanas. Clasificacin de Prematurez Prematuro: < 37 (6-10%) Moderadamente prematuro: 32 36 (70%) Muy prematuro: 28 32 (20%) Prematuro extremo: < 28 (10%) IV.- PROBLEMAS MS FRECUENTES

La patologa prevalente del prtermino es la derivada del binomio inmadurez-hipoxia, por el acortamiento gestacional y la ineficacia de la adaptacin respiratoria postnatal tras la supresin de la oxigenacin trasplacentaria; con frecuencia el test de Apgar es bajo y necesita reanimacin neonatal.

A continuacin haremos algunos comentarios escuetos a propsito de la condicin fisiolgica de los diferentes rganos y aparatos, la patologa prevalente a corto y largo plazo, su terapia y el pronstico evolutivo. Patologa Respiratoria: La funcin pulmonar del prtermino est comprometida por diversos factores entre los que se encuentran la inmadurez neurolgica central y debilidad de la musculatura respiratoria, asociada a un pulmn con escaso desarrollo alveolar, dficit de sntesis de surfactante y aumento del grosor de la membrana alveolocapilar. La vascularizacin pulmonar tiene un desarrollo incompleto con una capa muscular arteriolar de menor grosor y disminucin del nmero de capilares alveolares. Por ltimo existe una probable hiposensibilidad de quimiorreceptores responsables del servocontrol.

La patologa respiratoria es la primera causa de morbi-mortalidad del prtermino y viene representada por el distrs respiratorio por dficit de surfactante o enfermedad de Membrana Hialina, seguida de las apneas del prtermino y la displasia broncopulmonar en secuencia cronolgica de su aparicin. Otras patologas neumopticas posibles son evolutivas como el neumotrax, la hipertensin pulmonar, atelectasia, enfisemas intersticiales, neumatoceles, edema de pulmn, neumonas infecciosas o aspirativas, etc. La administracin de corticoides prenatales y el uso del surfactante exgeno de origen bovino o porcino son dos terapia de eficacia probada, que han cambiado el pronstico de los recin nacidos prterminos. El uso de cafena no solo mejora las apnea del prtermino sino adems se ha mostrado eficaz para reducir la tasa de la broncodisplasia y la supervivencia libres de secuelas del desarrollo neurolgico. La oxigenoterapia con objetivos de saturacin restringidos, parece contribuir a una reduccin significativa en la incidencia de retinopata de la prematuridad y a la integridad de mecanismos antioxidantes en los recin nacidos de riesgo. Enfermedad de Membrana Hialina: Clnica: Dificultad respiratoria progresiva, que se inicia desde el nacimiento o dentro de las 6h de vida Quejido, aleteo nasal, tirajes, polipnea y mayor requerimiento de oxgeno murmullo vesicular, dimetro A-P del trax. crepitos,. Progresin hasta las 72h de vida.

Diagnstico: Anamnesis, clnica, ms exmenes auxiliares. Radiologa: Afeccin bilateral, infiltrado retculo granular, broncograma areo.

Tratamiento: 1)Soporte ventilatorio. 2)Surfactante. 3)Antibitico: Ampicilina o/y gentamicina. Patologa Neurolgica: La inmadurez es la constante del SNC del prtermino, que afecta a un sistema con escasa capacidad de adaptacin postnatal por tener una cronologa madurativa relativamente fija.

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La estructura anatmica est caracterizada por la fragilidad de la estructura vascular a nivel de la matriz germinal y escasa migracin neuronal, pobre mielinizacin de la sustancia blanca y crecimiento exponencial de la sustancia gris. La susceptibilidad a la hipoxia, a los cambios de la osmolaridad y tensionales, hacen que el sangrado a nivel subpendimario sea frecuente con la produccin de la hemorragia intraventricular (HIV) y su forma ms grave de infarto hemorrgico. Su frecuencia en prterminos con peso inferior a 750 gr. supera el 50%, mientras que baja al 10% en los de peso superior a 1250 gr. La leucomalacea periventricular representa el dao hipoxico de la sustancia blanca y su incidencia es del 1-3 % en los prterminos de muy bajo peso. La sintomatologa neurolgica del neonato prtermino es a menudo sutil, generalizada y bizarra, con escasos signos focales. El estudio del SNC del prtermino con tcnicas ecografas simples y doppler, constituye una rutina asistencial sistemtica en estos pacientes. La permeabilidad aumentada de la barrera hematoencefalica puede producir kernicterus con cifras de bilirrubinemia relativamente bajas. La inmadurez heptica y la demora del trnsito digestivo hacen que sea ms frecuente la hiperbilirrubinemia. Existen curvas de tasas de bilirrubina, edad y peso que hacen la indicacin teraputica con mrgenes de seguridad.

Patologa oftalmolgica: Retinopatia de la prematuridad: La detencin de la vascularizacin de la retina que produce el nacimiento prtermino y el posterior crecimiento desordenado de los neovasos, es el origen de retinopata del prematuro (ROP) La tasa de ROP desciende conforme aumenta la EG; las formas severas aparecen con EG inferior a 28 semanas y pesos inferior a 1000gr. Los prterminos son una poblacin de riesgo oftalmolgico por el potencial dao de las reas visuales centrales y por la prevalencia de alteraciones de la refraccin, por lo que deben de ser revisados peridicamente. Estadios: Estadio 1: Se caracteriza por una lnea de demarcacin que separa la retina vascularizada de la avascular. Estadio 2: Se carcateriza por una cresta que procede del crecimiento de la lnea de demarcacin.

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Estadio 3: Se caracteriza por la presencia de la cresta y el desarrollo de tejido fibrovascular extrarretiniano. Estadio 4: Desprendimeinto de retina subtotal. Estadio 5: Desprendimiento total de retina.

Diagnostico: Se recomienda que el oftalmlogo revise a todos los recin nacidos con riesgo, deben incluirse los RN con menos de 1500 g al nacer y los nacidos antes de las 28 semana de gestacin. La primera exploracin a las 4 -6 semanas despus del nacimiento. En general debe realizarse un fondo de ojo cada 15 das hasta la madurez retiniana. Tratamiento: Panfotocoagulacin con laser: Vitrectoma:

Patologa Cardiovascular: La hipotensin arterial precoz es ms frecuente cuanto menor es el peso. Esta hipotensin puede estar relacionada con la incapacidad del sistema nervioso autnomo para mantener adecuado el tono vascular o con otros factores como la hipovolemia, la sepsis y /o disfuncin cardiaca. La tensin arterial media debe ser igual o superior a la EG. del prtermino como regla general. El controvertido tratamiento actual incluye el uso de drogas vasoactivas (Dopamina o Dobutamina o Adrenalina y /o hidrocortisona) y de suero fisiolgico como expansor de volumen (10-20 ml /kg), ambos usados con indicacin estricta.

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La persistencia del ductus arterioso (PDA) es una patologa prevalente en los prterminos, debido por una parte a la insensibilidad al aumento de la oxigenacin y por otra parte a la cada anticipada de la presin pulmonar que hace que el shunt izquierda derecha se establezca precozmente. La intensidad de la repercusin hemodinmica del cortocircuito, har la indicacin teraputica con indometacina o ibuprofeno endovenoso o el cierre quirrgico si procede. La respuesta a los inhibidores de la prostaglandina es mejor cuanto ms precozmente se administren. Patologa Gastrointestinal: La maduracin de succin y de su coordinacin con la deglucin se completa entre las 32-34 semanas; existen trastornos de tolerancia con escasa capacidad gstrica, reflujo gastroesofagico y evacuacin lenta. La motilidad del intestino es pobre y con frecuencia se presentan retrasos de la evacuacin y meteorismo. El tubo digestivo es susceptible de maduracin subtrato inducida por lo que se consigue eficaz digestin de forma rpida, siendo el dficit ms persistente el de la absorcin de las grasas y de las vitaminas liposolubles. El uso de alimentacin trfica precoz, y los soportes nutricionales parenterales, junto con el uso de leche materna fortificada, son los pilares bsicos de la alimentacin del prtermino.

La prematuridad es el factor de riesgo individual ms importante para la presentacin de Enterocolitis Necrotizante (EN) en cuya patogenia se mezclan factores madurativos, vasculares, hipoxemicos e infecciosos. La gravedad de esta entidad hace necesario su diagnostico y tratamiento precoz. Patologa Inmunolgica: El sistema inmune del recin nacido prtermino, es incompetente respecto al recin nacido a trmino. La inmunidad inespecfica o general es ineficaz, con vulnerabilidad de la barrera cutnea, mucosa e intestinal, disminucin de la reaccin inflamatoria e incompleta fagocitosis y funcin bactericida de los neutrfilos y macrfagos. La inmunidad especifica, muestra una disminucin de Ig G que es de transferencia materna, con prctica ausencia de Ig A e Ig M; la respuesta de la inmunidad celular es relativamente competente. La incapacidad de limitar la infeccin a un territorio orgnico, hace que la infeccin neonatal sea sinnimo de sepsis, con focos secundarios que comprometen severamente el pronstico como es la meningitis neonatal.

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Si tenemos en cuenta las manipulaciones mdicas que el prtermino precisa, con procedimientos invasivos mltiples (cateterismos vasculares, intubacin endotraqueal, alimentacin parenteral etc) asociados a la estancia hospitalaria donde es atendido, la posibilidad de adquirir una infeccin es alta, a las que se aade una respuesta limitada que compromete su pronstico. Las infecciones prenatales, de origen vrico (citomegalovirus, rubola, herpes), bacteriano (les, tuberculosis) o parasitario (toxoplasmosis) forman un capitulo que se encuentra asociado con cierta frecuencia a neonatos de bajo peso, acompaando de sintomatologa especifica propia, a menudo sptica o pseudosptica. Patologa metablica: La termorregulacin est afectada por un metabolismo basal bajo con escasa produccin de calor, disminucin de la reserva grasa corporal, un aumento de la superficie cutnea relativa y deficiente control vasomotor, que condicionan una conducta poiquilotrmica con mayor tendencia a la hipotermia que a la hipertermia. Metabolismo hidrosalino: El agua representa ms del 80% del peso corporal del recin nacido prtermino, que es portador de inmadurez renal que le impide la reabsorcin correcta del sodio y agua filtrada, junto con incompetencia para la excrecin de valencias acidas y el adecuado equilibrio de la excrecin de fsforo y calcio. Las necesidades hdricas son elevadas y deben manejarse los aportes controlados, porque las sobrecargas se encuentran implicadas en patogenia del PDA, de la EN o de la broncodisplasia.

La acidosis metablica tarda ocurre en prterminos alimentados con formulas, por incapacidad renal de excretar los catablicos cidos de las protenas heterologas. Se corrige adecuadamente con aportes de alcalinizantes. El metabolismo calcio fosfrico debe ser regulado con aportes adecuados no solo de vitamina D o de 1-25 hidroxiderivado, sino con aportes suplementarios de ambos electrolitos acordes con las perdidas renales detectadas, para conseguir adecuada mineralizacin sea y evitar la osteopenia del prtermino. Metabolismo de los Hidratos de Carbono, caracterizado por los escasos depsitos de glucgeno que junto con la interrupcin de los aportes de glucosa umbilical, hace que se produzca un descenso de la glucemia. Los prterminos ms extremos tienen una pobre capacidad de regulacin

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de la insulina, situacin que condiciona con frecuencia hiperglucemias y necesidad de aportes de insulina. Las necesidades diarias de hidratos de carbono se cifran entre 11 y 16 gr /kg /da.

Patologa Hematolgica: La serie roja del prtermino tiene valores promedios inferiores a los del recin nacido a trmino, con una tasa de eritroblastos aumentada. Se produce un descenso progresivo de los hemates, producida por la hemlisis fisiolgica sumada a las extracciones hemticas repetidas. La reposicin peridica con alicuotas de concentrado de hemates es frecuentemente requerida en los prterminos de muy bajo peso. La anemia tarda del prtermino, ms all de los 15 das de vida asocia a la iatrognica un componente hiporregenerativo medular. El uso de eritropoyetina y los suplementos frricos consiguen disminuir el nmero de transfusiones necesarias. Ms excepcional es la aparicin de un dficit de vitamina E, que presenta rasgos de anemia hemoltica. La serie blanca del recin nacido prtermino es muy variable y sus alteraciones no son especficas. Una leucocitosis importante puede estar relacionada con la administracin de corticoides prenatales o una leucopenia con la involucin placentaria precoz de las hipertensas y la disminucin de los factores estimulantes de colonias de granulocitos de origen placentario. Ambos trastornos tambin pueden ser secundarios a la infeccin neonatal. Las plaquetas al nacimiento estn en rango de la normalidad. La plaquetopenia evolutiva se asocia a la sepsis y puede ser signo precoz de candidemia en prterminos paucisintomticos. La trombocitosis evolutivas en los primeros meses de vida, puede ser significativa, aunque no existe riesgo trombtico hasta superada la cifra de 1 milln.

Problemas endocrinolgicos: Tiroides: se detectan signos de hiperfuncin tiroidea, que puede encubrir un hipotiroidismo subyacente; As mismo en prterminos gravemente enfermos se puede producir un hipotirosinemia transitoria. Debe realizarse un cribaje tiroideo a los 3 das de vida y repetirlo con un mes de intervalo, como prctica asistencial rutinaria. Existe diferencias en otras glndulas endocrinas, como la suprarrenal, la hipfisis, el desarrollo gonadal etc, que se encuentran en estadios madurativos incompletos. La trascendencia clnica es

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variable, como la inadecuada secrecin de esteroides suprarrenales que puede es responsable de las alteraciones hidroelectroliticas

a) Problemas Inmediatos: Termorregulacin: hipotermia. Metablicos: hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis metablica e hiperglicemia. Respiratorios: enfermedad de membrana hialina, apnea recurrente, taqupnea transitoria, asfixia perinatal, broncoaspiracin. Infecciosos: sepsis, meningitis. Neurolgicos: hemorragia intracraneana, encefalopata hipxicaisqumica, leucomalacia periventricular. Cardiovasculares: hipotensin e hipovolemia, persistencia de ductus arterioso (PDA), persistencia de la circulacin fetal (PCF). Hematolgicos: anemia y hemorragias. Renales: hiponatremia, incapacidad para manejar exceso de lquidos. Nutricionales: inmadurez enzimtica del tracto intestinal. Gastrointestinales: enterocolitis necrotizante (NEC). Ictericia: hiperbilirrubinemia. Malformaciones congnitas. Trauma al nacer.

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b) Problemas mediatos:

Disfuncin del sistema nervioso central (motora, visual, auditiva y parlisis cerebral). Displasia broncopulmonar. Patrones de crecimiento alterado. Retinopata del prematuro. Enfermedad metablica sea: osteopenia. Anemia. Lesin del nervio auditivo.

V.- HIDRATACION Y ELECTROLITOS PRINCIPIOS GENERALES La superficie corporal como el gasto calrico son mayores en los recin nacidos. En los prematuros existe una caracterstica renal que produce una homeostasis poco adecuada. Los prematuros muy pequeos tienen un control inadecuado del balance cido-bsico y del manejo del sodio. La hipoxia produce una alteracin en la capacidad del control de lquidos por el rin Hay una tendencia en la neonatologa moderna a mantener restringidos todos los recin nacidos por lo menos las primeras 48 horas (50-60 mL/Kg Estas necesidades varan segn la edad de gestacin, las condiciones ambientales y las enfermedades. Admitiendo que las prdidas son mnimas en las heces de los nios que no reciben lquidos orales, sus necesidades de agua equivalen a las perdidas insensibles, a la excrecin de solutos por el rin y a las posibles prdidas no habituales que se produzcan. La perdida insensible esta en relacin indirecta con la edad de gestacin; los nios muy prematuros (< 100 g) pueden perder incluso 2 3ml/Kg/hora, lo que en parte se debe a la delgadez de su piel, a la falta de su tejido subcutneo y a la gran rea de superficie corporal expuesta. Esta prdida insensible aumenta si se utilizan calefactores de radiacin, en caso de fototerapia y en los nios febriles. Disminuye cuando el neonato esta vestido, est cubierto por plexigls en el interior de una cmara de calor, respira aire humidificado o a medida que aumenta

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a su edad posnatal. La perdida insensible de agua de los prematuros de mayor peso (2000 2500 gr) cuidados en una incubadora puede ser de unos 0.6 0.7 ml/Kg/hora

DISTRIBUCION DE AGUA CORPORAL EN RN PREMATURO (28 S)

DISTRIBUCION DE AGUA CORPORAL EN RN A TERMINO (40 S) Tambin hay que administrar lquidos para compensar la excrecin renal de los solutos como la urea, los electrolitos y el fosfato. Las cantidades varan segn la ingesta diettica y el estado anablico y catablico de la nutricin. Las formulas con una gran carga de solutos, la ingestin proteica y el catabolismo elevados determinan un aumento de los productos finales que han de ser excretados por la orina, lo que da lugar a un incremento de las necesidades de agua. La cargas renales de soluto pueden variar entre 7.5 30 mOsm/Kg. La capacidad de concentracin de la orina de los recin nacidos, sobre todo los de muy bajo peso al nacer, es limitada, lo que hace que sus necesidades de ingestin de liquido para excretar los solutos sean mayores.

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CAMBIOS EN H20 ELECTROLITOS En los recin nacidos a trmino, la ingestin de agua suele iniciarse con 60 70 ml/Kg en el da 1, para aumentar a 100 120 mg/Kg en los das 2 y 3. Los lactantes prematuros ms pequeos pueden necesitar 70 100 ml/Kg en el primer da y 150 ml/kg o ms en los das 3 a 4. Es necesario ajustar de manera individual los volmenes de lquido, si bien rara vez deben superarse los 150 ml/kg/24h. los lactantes de menos de 750 g tienen en la primera semana de vida una piel inmadura y una gran superficie, lo que lleva a una elevada perdida trasepidermica de liquido, que a veces requiere elevadas cantidades de lquidos intravenosos ( 150 250 ml/kg/24h). Para detectar las alteraciones de la hidratacin hay que vigilar cuidadosamente el peso diario, la diuresis, la densidad de la orina y el nitrgeno ureico y los electrolitos sricos, ya que las observaciones clnicas y las exploraciones fsicas son malos indicadores del estado de hidratacin de los prematuros. Los cuadros que incrementan las prdidas de liquido, como la glucosuria, la fase polirica de la necrosis tubular aguda o la diarrea, pueden someter a tensiones adicionales a unos riones que aun no han desarrollado su capacidad mxima para conservar el agua y los electrolitos, lo que puede desembocar en una deshidratacin grave. Elementos fisiolgicos propios del perodo neonatal, crticos en el RNMBP que influyen en el BHE: Las modificaciones de la composicin corporal. La funcin renal. Las variaciones en las prdidas insensibles.

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1.- Las modificaciones de la composicin corporal. Durante el desarrollo fetal y en los primeros das y semanas de vida, se producen cambios en el contenido de aguda corporal total (ACT) y en la distribucin de sta en el espacio intracelular (AIC) y extracelular (AEC). En el momento del nacimiento se produce una ACT a expensas fundamentalmente del AEC Traspaso de agua del AIC al AEC, acompaada por prdida de Na. *primeros das de vida se considera fisiolgico mantener un balance hdrico negativo

2.- La funcin renal. Limitaciones en RNBP: Baja filtracin glomerular. Transporte tubular inmaduro. Limitaciones en la capacidad de dilucin y especialmente de concentracin.

RN, principalmente el PT, tendr dificultades para manejar tanto la sobrecarga de agua y electrolitos.

3.- Las variaciones en las prdidas insensibles.- Varan de acuerdo a: Peso y EG. Problemas respiratorios. La humedad del aire. La forma como se cuide al RN.

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FACTORES QUE AFECTAN LAS PERDIDAS INSENSIBLES DE AGUA EN RN Madurez T ambiental (por sobre ATN) T corporal Humedad ambiental o inspirada elevada Lesiones drmicas Defectos congnitos de piel (ej. Onfalocele) Calefactor radiante Fototerapia Cubierta plstica Inversamente proporcional al peso y EG Aumenta en proporcin a incremento de T Aumenta hasta en 300% a T rectal > 37.2 C. Reduce en 30% si iguala P de vapor de piel o tracto respiratorio Aumenta segn extensin de la lesin Aumenta segn extensin de la lesin Aumenta alrededor de 50% en relacin a incubadora Aumenta hasta 50% y 100% en p. extremo Reduce entre 10 y 30%

PERDIDAS INSENSIBLES DE AGUA (PIA)* EN RN PRETRMINOS Peso al nacer (gr.) 750 1000 1001 1250 1251 1500 1501 1750 1751 2000 2001 3250 Prdidas insensibles Promedio (ml/kg/da) 64 56 38 23 20 20 Prdidas insensibles Promedio (ml/kg/hora) 2,6 2,3 1,6 0,95 0,83 0,83

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EL BALANCE HIDROELECTROLTICO Y SUS COMPONENTES Balance (+) =ganancia de lquido y (-) =prdida de lquido. Consiste en evaluar los ingresos y los egresos de lquidos y electrolitos, calculados c/24 h o en lapsos menores. Lquido requerido para la formacin de la orina Se trata de aportar una cantidad de lquido que permita una orina con una concentracin de alrededor de 250 mOsm/L. Lquido necesario para reponer las prdidas insensibles En RNMBP stas pueden variar entre 60 a 120 ml/k/da. Alrededor del 70% se pierde a travs de la superficie cutnea y el 30% por la mucosa respiratoria. Prdidas gastrointestinales Son muy escasas en los RNBP en los primeros das de vida, de 5 a 10 ml/k 24 h. INGRESOS CUANTIFICADOS LIV (MEDICOENFERMERA) VO/VE NO CUANTIFICADOS NEBULIZACIONES/IMV AGUA DE OXIDACIN

EGRESOS CUANTIFICABLES: DIURESIS (13 ml/Kg/h) HECES (10 ml/Kg/d) NO CUANTIFICABLES: PI (0.5 5 ml/Kg/h) PIEL Y RESPIRACION Y CRECIMIENTO

MONITORIZAR LA HIDRATACIN Los objetivos de la fluidoterapia son mantener un estado adecuado de hidratacin y de perfusin hstica con equilibrio electroltico. Se revisarn frecuente y cuidadosamente la exploracin fsica y los parmetros de laboratorio Peso diario

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 Diuresis Electrolitos: sodio Densidad urinaria (precausion) Signos clnicos

Primer da de vida Aporte basal 60 ml/k/da. Aumentar aporte en +10-20 ml/k/da para RN<1500 g. En calefactor radiante y en fototerapia aumentar el aporte en: +10-20 ml/k/da para RN<1500 g

Segundo a 5 da: A partir del 2 da de vida, en todos los nios <1500 g o que se encuentran crticamente enfermos, las indicaciones sern de acuerdo al balance hidroelectroltico.

ELECTROLITOS El primer da de vida slo se requiere aporte energtico ( AGUA Y GLUCOSA) Na+ se coloca entre el 2 y 3 da. K+ se reserva hasta tener una adecuada diuresis o en casos de K < 3.5. Electrolitos (Na+ y K+) Da 2: 1-2 meq/kg/da Da 3: 2-3 meq/kg/da El prematuro extremo puede requerir aportes adicionales de Na+ en forma temprana (NATRIURESIS)

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Recomendaciones diarias aproximadas de agua en los RN con crecimiento adecuado para su edad gestacional

Peso (grs.) 1 2

Das 3 4 5-7 140 180 hasta 150 cc/k 140 160 hasta 150 cc/k 130 150 hasta 150 cc/k 120 130 hasta 150 cc/k 120 - 130 hasta 150 cc/k

< 600

110 120

140 180 170 240 170 240

< 1000

90 110

110 130 130 160 130 170

1000 1500

70 90

90 110 110 130 120 140

> 1500

60 -80

80 100 100 120 100 130

Trmino

60

70 - 80

90 - 100

100 - 120

VI.- ALIMENTACIN El Comit de Nutricin de la Academia Americana de Pediatra define la nutricin ideal del prematuro como la que consigue un crecimiento a niveles intrauterinos sin someter a un estrs a sus inmaduras funciones metablicas y excretoras. Los objetivos que debera alcanzar seran: a) Crecimiento y retencin de nutrientes a corto plazo: acercarse a las curvas de crecimiento intrauterino y a la composicin fetal de referencia;

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b) Morbilidad neonatal: mejorar la tolerancia alimentaria, reducir la enterocolitis necrotizante (ECN) y minimizar las infecciones nosocomiales; y c) Evolucin a largo plazo: lograr un desarrollo psicomotor ptimo, reducir los ndices de atopia y alergia y reducir el posible impacto en las enfermedades del adulto como hipertensin, enfermedades cardacas e hipercolesterolemia. El mtodo de alimentacin debe ser individualizado para cada nio con BPN (bajo peso al nacer). En los nios con dificultad respiratoria, hipoxia, insuficiencia circulatoria, secreciones excesivas, nuseas, sepsis, depresin del SNC, inmadurez grave o signos de enfermedad grave, no debe iniciarse o debe suspenderse la alimentacin oral (pezn). Estos nios de alto riesgo necesitan nutricin parenteral o sonda gstrica para el aporte de caloras, lquidos y electrolitos. El proceso de alimentacin oral requiere no slo un importante esfuerzo de succin, sino tambin coordinacin de la deglucin, cierre epigltico y uvular de la laringe y de las fosas nasales y una motilidad esofgica adecuada: esta sincronizacin suele estar ausente antes de la semana 34 de gestacin. En la semana 34 de gestacin o ms adelante los nios pretrmino pueden frecuentemente ser alimentados tanto con pecho como con bibern. Como el factor limitante suele ser el esfuerzo de succin, una alimentacin materna no suele ser posible hasta que el nio madura. Los nios ms pequeos o menos vigorosos deben ser alimentados por sonda nasogstrica, utilizando una sonda de plstico blando de N 5 french con dimetro interno de alrededor de 0.05cm y son preferibles las que terminan en un fondo redondo atraumtico y dos orificios laterales contrapuestos. La sonda se pasa a travs de la nariz hasta unos 2.5cm de la parte distal del estmago. El extremo libre de la sonda est provisto de un adaptador donde se fija la punta de una jeringa y se pasa una cantidad de solucin calculada por gravedad o mediante bombas. Estas sondas pueden dejararse entre 3-7 das antes de sustituirlas por otra similar. Inicio de la alimentacin: El momento ptimo para introducir la alimentacin enteral en un recin nacido con BPN enfermo no est claro.

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a) Leche materna La leche materna es el alimento mejor tolerado por el prematuro, con un vaciado gstrico ms rpido y menos retenciones que cuando es alimentado con frmulas artificiales. Aporte cuantitativo de Nutrientes La composicin de la leche humana vara segn sea leche de madre de nio a trmino o leche de madre de prematuro. Durante las primeras 24 semanas las madres de los prematuros segregan una leche cuya composicin se adapta a los requerimientos estimados de nutrientes de sus hijos (Tabla I). Slo su contenido en Ca y P resulta inferior. Muchos autores recomiendan suplementar esta leche a partir de la 4-6 semana, que es cuando se vuelve madura, con preparados que contengan protenas y minerales Otros suplementan el Ca y el P para minimizar la baja densidad sea y el raquitismo bioqumico que se encuentra en las primeras semanas de vida en prematuros alimentados con leche de su propia madre. Sin embargo, de no hacerlo, ambos parmetros se normalizan durante el segundo ao de vida o incluso a las 44 semanas de edad postgestacional.

La leche de madre de prematuro contiene una serie de aminocidos que son necesarios para el correcto desarrollo del SNC del prematuro; su aporte en aminocidos potencialmente txicos que sobrecargaran a su inmadura funcin renal es menor; contiene una serie de substancias que le han hecho catalogar al pecho materno como un rgano inmunitario; cidos grasos de cadena media y larga que se han relacionado con el mayor coeficiente intelectual que antes nombrbamos; ms colesterol que la leche madura y mucho ms que las frmulas artificiales; y otras substancias que hacen que sea ms fcil de digerir (carnitina, enzimas como las lipasas) o

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que son ms fcilmente absorbidas por el intestino del prematuro (MCT (triglicridos de cadena media), lactosa humana). Adems, al alimentar a su hijo con su propia leche, la madre es consciente de que desempea un papel importante en los cuidados del nio y, cuando ste se coja al pecho, podr relacionarse mucho ms ntimamente con l. La relacin madre-hijo continuada y estrecha se considera tan importante que, por s sola, podra explicar el aumento del coeficiente intelectual descrito en estos nios.

La leche materna es la preferida para todos los nios, incluidos los nios con MBPN (muy bajo peso al nacer). Adems de las ventajas nutricionales, la leche materna tiene otros beneficios como son la proteccin frente a un amplio grupo de infecciones (a travs de factores antiinfecciosos especficos y no especficos de la leche materna y de efectos beneficiosos sobre la flora intestinal), el menor riesgo de enterolocolitis necrosante en recin nacidos pretrmino y de muerte sbita del lactante y posibles efectos a largo plazo. Como la menor incidencia de obesidad en la infancia/adolescencia y un menor pronstico del desarrollo neurolgico.

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Una vez que el nio prematuro ingiere 120ml/Kg/24 horas, se aaden los enriquecedores de leche materna que pueden aportar suplementos de protenas, calcio y fsforo. Si no se dispone de leche materna se pueden emplear frmulas especiales para prematuros. A las 34-36 semanas de gestacin, los nios que no reciben leche materna deben pasar a frmulas para nios a trmino ya que las frmulas especiales para prematuros pueden producir hipercalcemia como consecuencia de las mayores concentraciones de calcio y vitamina D que contienen. b) Alimentacin trfica La alimentacin trfica consiste en administrar muy pequeas cantidades de alimentos por va enteral a los nios pretrmino para estimular el desarrollo de su tracto gastrointestinal inmaduro. Los beneficios de la alimentacin trfica incluyen la mejora de la motilidad del tubo digestivo y del crecimiento, la menor necesidad de nutricin parenteral, el menor nmero de episodios de sepsis y una disminucin de la estancia hospitalaria. La alimentacin oral se va incorporando de forma gradual a medida que se retira la parenteral, de esta manera se puede reducir la incidencia de enterocolitis necrosante, una alimentacin precoz cuidadosa con leche materna o con una frmula artificial tiende a reducir los riesgos de hipoglicemia, deshidratacin e hiperbilirrubinemia sin riesgos adicionales de aspiracin, siempre que la existencia de dificultad respiratoria o de otros trastornos no indique la necesidad de retrasar la alimentacin oral y administrar los electrolitos, lquidos y caloras por va intravenosa. La presencia de ruidos intestinales activos, la salida de meconio y la ausencia de distensin abdominal, de aspirados biliosos o de vmitos, permiten determinar si el intestino est capacitado para recibir la alimentacin. En los recin nacidos que pesan menos de 1500g hay que recurrir a la sonda debido a su incapacidad para coordinar la respiracin, la succin y la deglucin. En los nios de menos de 1000g de peso, se debe iniciar la alimentacin con 10ml/Kg/da de leche materna o frmula para prematuros a concentracin normal o diluida a la mitad en forma de goteo continuo por sonda nasogstrica (o por sonda intermitente cada 2-3 horas). Si se tolera la toma inicial se aumenta el volumen en 10-15ml/Kg/24 horas. Los incrementos diarios en el volumen de la leche no deben superar los 20-30ml/Kg/24 horas. Una vez alcanzado un volumen de 150ml/Kg/24 horas, el contenido calrico puede incrementarse a 24 o 27 Kcal/30ml.

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Una ingesta calrica demasiado elevada puede provocar deshidratacin, edema, intolerancia a la lactosa, diarrea, flatulencia o retraso del vaciamiento gstrico con vmitos. Es necesario seguir con lquidos intravenosos hasta que las tomas de alimentos aporten alrededor de 120ml/Kg/24 horas. El protocolo de alimentacin de los prematuros de ms de 1500g se inicia con un volumen de 2025ml/Kg/24 horas de leche materna o de frmula para prematuros a concentracin normal en forma de tomas en emboladas cada tres horas. Despus los incrementos del volumen diario total no deben superar las 20 ml/Kg/24 horas, La regurgitacin, los vmitos, la distensin abdominal o los residuos gstricos de tomas previas deben despertar la sospecha de sepsis, enterocolitis necrosante u obstruccin intestinal, todas ellas son indicaciones para retroceder en el protocolo y aumentar lentamente las tomas posteriores o cambiar a una alimentacin intravenosa y valorar la posibilidad de problemas ms graves. Cuando se utiliza la administracin por sonda se debe aspirar el contenido gstrico antes de cada administracin. Si solo se obtiene aire o una pequea cantidad de moco se administra el alimento en la forma prevista. Si se aspira toda o gran parte de la toma previa, se recomienda reducir la cantidad de alimento y proceder de una forma ms gradual en los incrementos posteriores. c) Vitaminas Aunque las frmulas administradas en cantidades suficientes para un crecimiento adecuado suelen contener las cantidades necesarias de todas las vitaminas, es posible que no se ingiera un volumen de la leche lo bastante grande como para satisfacer correctamente estas necesidades durante semanas. Por tanto los recin nacidos con BPN deben recibir suplementos vitamnicos. En los prematuros la absorcin disminuida de las grasas con aumento de la perdida fecal de las mismas se asocia con una menor absorcin de vitamina D, de otras vitaminas liposolubles y de calcio. Los recin nacidos con MBPN son especialmente propensos a la ospteopenia, pero su ingesta total de vitamina D no debe superar las 1500UI/24horas.

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El cido flico es esencial para la formacin del ADN y la produccin de nuevas clulas, sus niveles sricos y eritrocitarios disminuyen en los nios prtermino durante las primeras semanas de vida y siguen bajos durante 2-3 meses, por lo que se recomienda un aporte suplementario de cido flico, aunque no conlleve una mejora del crecimiento ni un aumento de la concentracin de la hemoglobina. En estos prematuros el dficit de vitamina E, no es frecuente pero se asocia con una hemlisis mayor y en casos graves con anemia y edema, la vitamina E funciona como un antioxidante para evitar la peroxidacin de los cidos grasos poliinsaturados en las membranas de los hemates, sus necesidades pueden aumentar por el incremento del contenido de stos cidos grasos en las membranas debido a frmulas que contienen gran cantidad de cidos poliinsaturados. En los recin nacidos con BPN, la anemia fisiolgica secundaria a la supresin posnatal de la eritropoyesis empeora debido a los menores depsitos fetales de hierro y a la mayor expansin del volumen sanguneo producido por un incremento ms rpido que en los neonatos a trmino por tanto la anemia se desarrolla antes y llega a niveles ms bajos. La prdida de sangre en el feto o el neonato acenta este problema. Los depsitos de hierro incluso en los nios con MBPN, suelen ser adecuados hasta que el nio duplica su peso, se es el momento en que debe iniciarse el suplemento de hierro (2mg/Kg/24 horas), tambin si se utiliza eritropoyetina. Los nios prematuros bien alimentados pueden tener entre 1 y 6 deposiciones diarias de consistencia semislida, un brusco aumento en el nmero, la aparicin de sangre oculta o visible o un cambio a una consistencia ms lquida son motivos de mayor preocupacin que cualquier desviacin de una frecuencia arbitrariamente establecida de deposiciones. Los nios prematuros no deben vomitar ni regurgitar. Tras la toma deben quedarse satisfechos y relajados, aunque es normal que muestren hambre poco tiempo antes de la hora de la toma siguiente.

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VII.- CONDICIONES PARA EL ALTA HOSPITALARIA Para que el recin nacido prematuro sea dado de alta del hospital, habitualmente se tienen que dar determinadas circunstancias: Peso alrededor de 2.200 gramos Mantener la temperatura estable fuera de la incubadora Curva ponderal ascendente y que se alimente por boca sin dificultad

Buen estado de salud Desde los hospitales se desarrollan programas de hospitalizacin domiciliaria (alta precoz) para aquellos prematuros que, an no llegando a 2500 gramos, cumplan con los siguientes requisitos: Peso entre 1800 y 2200 gramos Buenas condiciones familiares para su cuidado Buen estado de salud Estable y capaz de mantener una adecuada temperatura Alimentacin oral bien tolerada Aumento de peso adecuado (15 a 30 gramos al da).

En este programa de alta precoz, es una enfermera del servicio de Neonatologa la que controla peridicamente al nio en su domicilio. Cuando el nio alcance los 2200 gramos, si tiene buen estado de salud, es dado de alta definitivamente. Una vez dado de alta, es necesario un seguimiento cercano del RNMBP por parte del pediatra y de la enfermera de atencin primaria, en ntima conexin con los profesionales del servicio de Neonatologa del hospital.

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VIII.- CUIDADOS DOMICILIARIOS Programa Madre Canguro

En 1978, en Bogot-Colombia, se crea el programa madre canguro en el Instituto Materno Infantil, por parte del doctor Edgar Rey, para suplir la escasez de incubadoras y disminuir las infecciones nosocomiales debidas al hacinamiento de los servicios de neonatos Este es un programa alternativo de cuidado para bebs prematuros menores de 37 semanas gestacionales y de bajo peso al nacer, cuya tecnologa es de alta calidad, relativo bajo costo y accesible en hospitales de primer, segundo y tercer nivel con recursos limitados, en pases en vas de desarrollo. El programa madre canguro posee unos prerrequisitos de elegibilidad: al salir del hospital el beb debe superar los 1.900 g, tener adecuada coordinacin succin-deglucin, ser capaz de ser amamantado, y no poseer ninguna patologa. As mismo, se requiere que la red de apoyo familiar siga las instrucciones del cuidado madre canguro. El cuidado madre canguro posee tres componentes: 1) posicin canguro: contacto piel a piel durante 24 horas al da, se coloca al beb en posicin vertical en el pecho de su madre, hasta que logre un peso de 2.400 g. La madre le ayuda a regular la temperatura y la respiracin. 2) nutricin canguro: lactancia exclusiva y leche de frmula cuando el/la beb lo necesita

3) control clnico: asistir todos los das a control hospitalario hasta que el/la beb, durante tres das consecutivos, suba de 20 a 30 gramos diarios. Despus, las consultas son cada tres das, luego semanalmente y, para finalizar, stas son mensuales. Estudios realizados sobre el cuidado madre canguro apoyan hallazgos iniciales respecto a sus efectos benficos e indican que el cuidado madre canguro es comparable con el cuidado tradicional en incubadora en lo que concierne a la estabilidad fisiolgica, reduccin de la tasa de mortalidad y aumento en crecimiento del beb prematuro. Adems, las infecciones nosocomiales son menos recuentes y la estada en el hospital, ms corta para los bebs canguro que para bebs en cuidado de incubadora.

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No obstante, esta evidencia positiva en cuanto a aspectos fisiolgicos del beb Prematuro, todava se requiere investigar sobre efectos psicosociales de dicho programa, en trminos del desarrollo el cuidado madre canguro es comparable con el cuidado tradicional en incubadora en lo que concierne a la estabilidad fisiolgica, reduccin de la tasa de mortalidad y aumento en crecimiento del beb prematuro. Adems, las infecciones nosocomiales son menos recuentes y la estada en el hospital, ms corta para los bebs canguro que para bebs en cuidado de incubadora. infantil y de la calidad de las interacciones madre-hijo/a.

IX.- PRONSTICO En la actualidad, la probabilidad de supervivencia de un neonato con un peso en el nacimiento de 1.501-2.500g es del 95% o mayor, pero la mortalidad sigue siendo alta en los que nacen con pesos mas bajos. Los cuidados intensivos han ampliado el perodo durante el cual es probable que un recin nacido MBPN muera a consecuencia de las complicaciones de la prematuridad, como displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante o infeccin nosocomial. Durante los dos primeros aos de vida, la tasa de mortalidad de los nios con BPN que sobreviven hasta ser dados de alta en el hospital es mayor que la de los recin nacidos a trmino. En teora, estas muertes se podran evitar, ya que muchas de ellas se deben a infecciones (virus respiratorio sincitial VRS). Los nios prematuros tambin muestran una mayor incidencia de retraso de crecimiento, sndrome de muerte sbita del lactante, malos tratos y alteraciones del vinculo maternofilial. Los riesgos biolgicos de una mala regulacin cardiorrespiratoria, debida a inmadurez o a complicaciones de enfermedades perinatales subyacentes, as como los riesgos sociales relacionados con la pobreza, contribuyen igualmente a la elevada mortalidad y morbilidad de estos nios. El 3-7% de los nios con BPN presenta anomalas congnitas. En ausencia de malformaciones, de lesiones del sistema nervioso central, de MBPN o de CIR importante, el crecimiento fsico de los nios con BPN se acerca al de los recin nacidos a trmino hacia el segundo ao de vida, aunque este periodo se acorta cuando el tamao del prematuro es mayor en el momento del nacimiento.

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Los nios con MBPN a veces no recuperan el peos normal, sobre todo si presentan graves secuelas crnicas, si su ingesta nutritiva es insuficiente o si se desarrollan en un ambiente de cuidados inadecuados. El nacimiento prematuro puede, por s mismo, perjudicar el desarrollo posterior. En general, cuanto mayor sea la inmadurez y menor el peso al nacer, ms probabilidades habr de que se produzcan deficiencias intelectuales o neurolgicas: hasta el 50% de los recin nacidos con peso de 500-750g tiene importantes minusvalas del desarrollo neurolgico (ceguera, hipoacusia, retraso mental, parlisis cerebral). Existe tambin relacin entre el permetro ceflico pequeo con el nacimiento y un mal pronstico del desarrollo neurolgico. Los nios nacidos tras una fertilizacin in vitro corren mayor riesgo de lesin neurolgica, sobre todo de parlisis cerebral. Este hecho se puede explicar quiz por el mayor riesgo de prematuridad y de embarazos mltiples, aunque se tiene que controlar la seguridad a largo plazo de est tcnica. Muchos nios con BPN supervivientes presentar antes de los 8 meses de edad corregida un hipotona que mejora cuando alcanzan los 8 meses o el ao de edad. Esta hipotona transitoria no es un signo de mal pronstico. Entre el 30% y el 50% de los nios con MBPN tiene un rendimiento escolar bajo a la edad de 7 aos (cursos repetidos, clases especiales, trastornos del aprendizaje, del lenguaje y del habla), a pesar de un CI normal. Son factores de riesgo de mal rendimiento escolar la hemorragia intraventricular grave, el peso inferior a 750g al nacer, la leucomalacia periventricular, el bajo nivel socioeconmico, la displasia broncopulmonar, la atrofia cerebral, la hidrocefalia posthemorrgica, el CIR y, posiblemente, los niveles bajos de tiroxina. Los adolescentes que tuvieron MBPN presentan una salud satisfactoria; el 94% est integrado en clases habituales a pesar de las discapacidades neurosensitivas (odo, vista, parlisis cerebral, cognitivas) presentes en el 24%.

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CONCLUSIONES:
1. La incidencia de RNPT encontrada en la literatura mundial es de aproximadamente 9% (Health Estadistics, 1986). La cifra nacional del 9,8%44 y la local de 7 % 2. La tabla de crecimiento intrauterino relaciona los pesos al nacer correspondientes a cada edad gestacional desde la semana 24 a la 46 del embarazo. Incluye los percentiles 10 y 90, para diferenciar a los recin nacidos con peso adecuado, alto peso y bajo peso. La clasificacin de la prematurez es: Prematuro: < 37 semanas (610%), moderadamente prematuro: 32 36 (70%), muy prematuro: 28 32 (20%), prematuro extremo: < 28 (10%) 3. Los problemas ms frecuentes que se dan en prematuros y en pequeos para su edad gestacional son: Sndrome de diestrs respiratorio: EMH, Sepsis Neonatal, Retinopata de la prematuridad. 4. Es importante realizar un clculo bastante fino de los requerimientos de agua y electrolitos, sobre todo en los primeros das de vida, en que hay un proceso DINAMICO de ajuste en el volumen de agua corporal y en la funcin renal. 5. La alimentacin del recin nacido prematuro y de bajo peso es individualizado y est basada en la leche materna que es el alimento mejor tolerado por el prematuro ya que otorga proteccin frente a un amplio grupo de infecciones y tiene efectos beneficiosos sobre la flora intestinal. 6. Para que el recin nacido prematuro sea dado de alta del hospital, habitualmente se tienen que dar determinadas circunstancias: Peso alrededor de 2.200 gramos Mantener la temperatura estable fuera de la incubadora Curva ponderal ascendente y que se alimente por boca sin dificultad Buen estado de salud

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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http://www.sccalp.org/boletin/161/BolPediatr1997_37_147-152.pdf NELSON, Tratado de Pediatra, volumen 1, decimoctava edicin, CAP. 93 es.scribd.com/doc/75958657/Liquidos-y-Electrolitos-en-El-Neonato

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