Infeccin urinaria Recurrente

Tomado de: Recurrent Urinary Tract Infection, Gua de prctica clnica elaborada por el Comit de Uroginecologa de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Canad, bajo la direccin de Annette Epp, Saskatoon SK, Annick Larochelle, St. Lambert QC, JOGC N250, 32(11):10821090, noviembre de 2010

Definicin: Se considera ITU recurrente : 2 episodios de ITU no complicada en los ltimos 6 meses o 3 1 urocultivos positivos en el ao anterior . La recurrencia puede ser: Recidiva Reinfeccin Nueva infeccin por el mismo germen que el episodio anterior Nueva infeccin por germen diferente al del episodio anterior

La reinfeccin es ms comn que la recidiva , con mayor incidencia en los 3 meses subsecuentes a la infeccin primaria anterior. El riesgo de reinfeccin en los prximos 6 meses es mayor si el primer episodio es causado por Escherichia coli. Presentacin: Las manifestaciones clnicas clsicas de ITU baja incluyen disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, molestias o dolor hipogstrico, con o sin hematuria. El diagnstico diferencial se plantea con uretritis aguda, cistitis intersticial, vulvovaginitis aguda y enfermedad inflamatoria plvica. 2 Existe correlacin entre la clnica y el urocultivo: Clnica Manifestaciones clsicas sin leucorrea Autodiagnstico clnico en recurrencias Valor predictivo de la clnica: Aparicin de sntomas luego de una relacin sexual Historia previa de pielonefritis Ausencia de nocturia Rpida resolucin sintomtica (48 horas) a partir de la instauracin del tratamiento Presencia de nocturia Persistencia de sntomas entre episodios de ITU tratada Urocultivo (+) 81 % 84 %

Predictores (+)

Predictores (-)

Etiopatogenia: El germen causal ms frecuente de ITU baja aguda es la E. coli (80 %), luego el P. mirabilis (4-5 %). S. saprophyticus, K. pneumoniae, Enterococos y Citrobacter (estos dos sobre todo en UTI). Cuando la ITU es ocasionada por grmenes que habitualmente no la causan, se deben investigar anomalas estructurales y/o funcionales de la va urinaria. La E. coli posee factores de virulencia: Tipo de fimbrias que condicionan su menor o mayor adhesin al epitelio vulvovaginal y optimizan su capacidad para causar cistitis Resistencia a la actividad bactericida del suero Resistencia ante los mecanismos defensivos del husped

La flora clsica que causa ITU, episdica o recurrente, proviene del tubo digestivo, desde donde coloniza la regin perineal, vulva y vagina, ascendiendo a vejiga y provocando infeccin. El reservorio entones es digestivo y vulvo-vaginal. Factores de riesgo:

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Foster RT Sr. Uncomplicated urinary tract infections in women. Obstet Gynecol Clin North Am 2008;35:23548. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL Stamm WE. Patient-initiated treatment of recurrent urinary tract infection in women. Ann Intern Med2001;135:916

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ITU recurrente 2011 (Traduccin, adaptacin y comentarios: Dr. OG Sanchez Domenech)

a.

Premenopausia: El 90 % de la flora vaginal la constityen lactobacilos que previenen la colonizacin 3 con uropatgenos, especialmente E. coli. Los factores de riesgo pueden o no relacionarse entonces con ciertos hbitos o conductas: Frecuencia de relaciones sexuales Empleo de espermicidas Cambio de parejas

Conductuales

Estas circunstancias incrementan la colonizacin perineal y vulvovaginal por enterobacterias, sobre todo por E. coli. Alteracin de la evacuacin vesical: Mayor tono miccional del esfnter externo Historia de ITU antes de los 15 aos Historia materna de ITU

No conductuales

Estos factores parecen relacionarse con determinantes genticos que influyen sobre la formacin y desarrollo de estructuras anatmicas b. Postmenopausia: La disminucin de estrgenos produce adelgazamiento de la mucosa vulvovaginal y deplecin de glucgeno que condiciona un ambiente hostil para los lactobacilos que decrecen en nmero, aumenta el pH vaginal y la propensin a que los uropatgenos colonicen. Las mujeres no secretoras de antgenos de compatibilidad de grupo sanguneo tienen aumentado el riesgo de ITU recurrente, como resultado de la unin de las fimbrias P de la E. coli a los glucolpidos del epitelio 4 vaginal y uroepitelio. El status no secretor es ms significativo como factor de riesgo en la postmenopausia que en la premenopausia.

Evaluacin: La mayora de las mujeres jvenes no presenta anomalas estructurales o funcionales que expliquen la recurrencia de ITU, de modo que no se hallan sistemticamente indicados estudios por 5-6 imgenes de alta complejidad o cistoscopa , justificados ante la presencia de infecciones por 7 grmenes no habituales y/o hematuria persistente . Ante una paciente con ITU recurrente: Historia clnica: Datos de litiasis (paciente y/o familia), alteraciones anatmicas de la va urinaria, actividad sexual (frecuencia, cambio de parejas y vinculacin de las relaciones con los episodios de ITU), hbitos inadecuados de higiene (uso de bidet) y empleo de espermicidas Examen fsico con foco en la deteccin de prolapso genital y patologa infecciosa e inflamatoria de la zona vulvovaginal Citologa exfoliatriz y Papanicolaou (evaluar estrogenizacin de epitelio vaginal, especialmente en postmenopusicas) Screening de diabetes, sobre todo si existe historia familiar, y/u obesidad en la paciente Evaluacin ecogrfica de la va urinaria y medicin del residuo post-miccional

El planteo de un tratamiento emprico basado en los sntomas es costo-efectivo, pero en las pacientes que presentan recurrencia (sobre todo en etapas iniciales) es ms aconsejable la terapia documentada, ya que el urocultivo no slo acta como gold-standard diagnstico, sino que es til porque informa el germen causal y su patrn de sensibilidad ante las diferentes drogas (valor epidemiolgico). 5 7 La definicin estndar de ITU implica el hallazgo de 10 UFC (S:50 % y E:90 %) . En mujeres con clnica de 3 ITU, 10 UFC la documentan, mejorando la sensibilidad (80 %) sin comprometer la especificidad.

Gupta K, Stapleton AE, Hooton TM, Roberts PL, Fennell CL, Stamm WE. Inverse association of H202-producing Lactobacilli and vaginal E. coli colonization in women with recurrent urinary tract infection. J Infect Dis1998;178:44650. 4 Gupta K, Stamm W. Pathogenesis and management of recurrent urinary tract infections in women. W J Urol 1999;17:41520 5 Hooton. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrobial Agents 2001;17:259268 6 Car J, Sheikh A. Recurrent urinary tract infection in women. BMJ 2003:327:1204. 7 American College of Obstetricians and Gynecologists. Treatment of urinary tract infection in non pregnant women. ACOG Practice Bulletin No. 91, March 2008. Obstet Gynecol 2008;11:78594

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ITU recurrente 2011 (Traduccin, adaptacin y comentarios: Dr. OG Sanchez Domenech)

Cuando se emplea la tcnica clean catch (muestra limpia) de chorro medio, la tasa de contaminacin con flora vaginal puede alcanzar el 30 %. Si se encuentran ms de 20 clulas epiteliales por campo en la 8 muestra, existe elevada posibilidad de contaminacin de la misma con secreciones vaginales. La presencia de sangre en las tiras reactivas puede ayudar a confirmar ITU, pero debe asociarse con otras manifestaciones clnicas para adquirir ms sensibilidad (68-92 %) que especificidad (42-46 %). Tratamiento: Duracin de los esquemas: Tiempo 3 das 7 das 7 das Droga Fluoroquinolonas -lactmicos Nitrofurantona Comentarios Efectividad similar a los esquemas de 5-7 das, mejor adherencia, menor incidencia de efectos secundarios y menor costo Ms efectivos si se usan durante ms de 5 das que en esquemas ms breves (3-5 das) Duracin mnima del tratamiento con esta droga que ha demostrado efectividad

Los regmenes de dosis nica son menos efectivos que los esquemas ms prolongados, an si se emplean fluoroquinolonas. Antes de prescribir un tratamiento emprico, evaluar factores que pueden predecir resistencia in vitro: Diabetes, antibioticoterapia previa (3-6 meses anteriores) y cualquiera sea el motivo de la indicacin. Las fluoroquinolonas no se recomiendan en general como agentes de primera lnea, tanto por su costo, como por el incremento creciente de resistencia a estos agentes Una ITU recurrente que aparece dentro de la semana siguiente a un episodio tratado debera ser considerada una recidiva. Se toma muestra para urocultivo y hasta obtener el resultado, se inicia un rgimen con ciprofloxacina que si no es modificado por conflictos con la sensibilidad in vitro, se extiende por un total de 7 das. Prevencin de la ITU recurrente: Modificaciones en el estilo de vida: Numerosos estudios no han conseguido demostrar relacin entre la recurrencia de ITU y patrones pre y post coitales, retardo en el vaciamiento vesical, frecuencia miccional, uso de ducha caliente, baos de burbujas, uso frecuente de pantys o calzas de tela sinttica, tipo de ropa interior, ciclismo y volumen de lquido consumido. No obstante, ciertas modificaciones en el estilo de vida pueden ser beneficiosas y en todo caso no son perjudiciales. El uso de sustancias espermicidas s ha demostrado relacin con la recurrencia de UTI, as que a mujeres 11 con este trastornos de les debe recomendar que consideren mtodos de contracepcin alternativos. Estrategia antimicrobiana: Los antibiticos son superiores al placebo en cuanto a la reduccin del 12-13 nmero de episodios clnicos y microbiolgicos de ITU en mujeres pre y postmenopusicas . Los agentes estudiados en el contexto de profilaxis son: Fluoroquinolonas Antibiticos en profilaxis de recurrencia de ITU Cefalosporinas Sulfas Nitrofuranos
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9-10

Norfloxacina Ciprofloxacina Cefalexina Cefaclor Co-trimoxazol Nitrofurantona

Car J. Urinary tract infections in women: diagnosis and management in primary care. BMJ 2006;332:947 Franco AV. Recurrent urinary tract infections. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005;19:86173 10 Reid G. Potential preventive strategies and therapies in urinary tract infection. World J Urol 1999;17:35963 11 Hooton TM, Stamm WE. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. UTD 2008; 16.2 (May 31, 2008) 12 Albert X . Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Systematic Review 2004;(3):CD00120913 Nicolle LE. Urinary tract infection: traditional pharmacologic therapies. Am J Med 2002;113(Suppl 1A):35S-44S

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ITU recurrente 2011 (Traduccin, adaptacin y comentarios: Dr. OG Sanchez Domenech)

No se ha evidenciado ningn agente superior. La eleccin del antimicrobiano depende de los patrones locales de sensibilidad y resistencia, los efectos adversos potenciales y los costos. a. Profilaxis continua: Indicada en pacientes con ms de 2 episodios por ao. Se administra diariamente al acostarse, aunque algunos regmenes proponen das alternos o incluso 3 veces por semana, sin que hasta el momento se hayan formulado recomendaciones fuertes a favor de un rgimen en particular por considerarse ptimo. Los esquemas de dosificacin son: Norfloxacina Ciprofloxacina Cefalexina Cefaclor Co-trimoxazol Nitrofurantona b. 200 mg/da 125 mg/da 125-250 mg/da 250 mg/da 40/200 mg diarios 40/200 mg 3 veces/semana 50-100 mg/da

Esquemas de profilaxis continua

Profilaxis post-coital: Se ha demostrado similar eficacia con una dosis de ciprofloxacina post-coital 14 que con la administracin diaria en profilaxis . La vinculacin entre los episodios de ITU y la relacin sexual debe ser sospechada si median 24-48 horas entre un evento y otro. Si se demuestra esta relacin, la mejor estrategia es la profilaxis, por la minimizacin de costos, efectos adversos y posibilidad de resistencia, con eficacia similar a la del rgimen diario. Norfloxacina Ciprofloxacina Cefalexina Cefaclor Co-trimoxazol Nitrofurantona 200 mg 125 mg 125-250 mg 250 mg 80/400 mg 50-100 mg

Esquemas de profilaxis post-coital (dosis nica)

c.

Autotratamiento: Indicado en mujeres que no aceptan el rgimen diario y se oponen a adoptarlo o que no son candidatas a ese esquema. Restringido a pacientes con adecuado nivel de alerta e informacin, ITU claramente documentadas, actitud de adherencia y cumplimiento y muy buena relacin mdico-paciente, ya que deben estar dispuestas a informar cuando las manifestaciones clnicas de ITU no se resuelven por completo dentro de las siguientes 48 horas a partir de iniciado el autotratamiento. La paciente identifica la ITU en funcin de los sntomas, realiza su propio cultivo e inicia un tratamiento emprico estndar de 3 das. Considerando que puede haber cierto riesgo de sobretratamiento, se recomiendan los agentes con menor incidencia de efectos adversos Ciprofloxacina Norfloxacina Co-trimoxazol 250 mg c/12 horas 200 mg c/12 horas 160/800 mg c/12horas

Autotratamiento (3 das)

Los antibiticos reducen los episodios de ITU por disminucin de la recuperacin de uropatgenos desde el reservorio digestivo (co-trimoxazol, quinolonas), esterilizacin intermitente de la orina e inhibicin de la adherencia bacteriana al uroepitelio (nitrofurantona).La tasa de efectos adversos es 16 ms frecuente en quienes reciben antibiticos , con un RR cercano a 1,7. Se reportaron con ms frecuencia alteraciones digestivas leves (nuseas) y candidiasis vaginal. La nitrofurantona registra la tasa ms elevada de suspensiones, seguida de la cefalexina. Con la nitrofurantoina se han descrito efectos secundarios severos: Aplasia medular, toxicidad heptica (colesttica y hepatocelular), polineuropata y compromiso pulmonar, por lo que conviene vigilar de manera estrecha a aquellas pacientes que recibirn la droga por ms de 6 meses, aunque la toxicidad pulmonar puede desarrollarse a partir del mes de tratamiento.

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Melekos MD et Al. Post-intercourse versus daily ciprofloxacin prophylaxis for recurrent urinary tract infections in premenopausal women. J Urol 1997;157:9359

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ITU recurrente 2011 (Traduccin, adaptacin y comentarios: Dr. OG Sanchez Domenech)

Si bien la opinin de la mayora de los expertos es que la duracin del esquema de profilaxis diario no debera exceder los 6 meses (hasta 1 aos segn algunos) no se dispone de evidencia suficiente para establecer una recomendacin clara sobre su extensin ptima. La tasa de recurrencia luego de ms de 6 meses de profilaxis es similar para quienes reciben antibiticos y placebo. Parecera ser que la mayora de las mujeres retornan a su patrn de recurrencia una vez suspendida la profilaxis . Uso de estrgenos tpicos en post-menopusicas: El uso de cremas de 0,5 mg de crema de estriol cada noche por dos semanas y luego dos veces por semana por 8 meses reduce el nmero de recurrencias de 15 ITU en post-menopusicas . El mecanismo de accin parece vincularse a la reaparicin de lactobacilos vinculada con la presencia de las hormonas que propician el engrosamiento del epitelio y el incremento de la concentracin de glucgeno celular, sustrato indispensable para el crecimiento y desarrollo de os lactobacilos. Este proceso previene la colonizacin y sobrecrecimiento de enterobacterias en la vagina. Derivados del arndano: (Sobre todo el jugo) Promocionado durante dcadas como remedio casero para la prevencin de las recurrencias de la ITU. Aunque no se ha establecido el mecanismo por el cual acta, se piensa que est relacionado con la capacidad de inhibir la adhesin de bacterias (en especial E- coli) al uroepitelio. Existe cierta evidencia en relacin con los beneficios en tanto reduce el nmero de 16 episodios de recurrencia de ITU . No est clara la cantidad que debe ser consumida. Otras estrategias: Deben ser consideradas, en orden a que el uso de antibiticos se relaciona con incremento de resistencias, costos en salud y efectos adversos. a. b. c. Acupuntura: Se ha demostrado como alternativa valiosa a los regmenes de profilaxis antibitica a 17 partir de algunos estudios que han evidenciado su eficacia Probiticos: Se requiere mayor evidencia en relacin con esta opcin aunque algunos trabajos muestran resultados promisorios Otros: Interferencia bacteriana y aplicacin tpica de carbohidratos (en desarrollo)

ITU recurrente y embarazo: La embarazada con bacteriuria sintomtica o asintomtica posee un riesgo 18 aumentado de parto prematuro y recin nacidos de bajo peso . Se recomienda urocultivo de control para certificar curacin de cada episodio y seguimiento mensual microbiolgico hasta el final de la gestacin. Las indicaciones de profilaxis son: Historia pregestacional de ITU recurrente Bacteriuria persistente, asintomtica o sintomtica, luego de dos esquemas de antibiticos Un episodio de ITU en pacientes portadoras de otras condiciones que pueden incrementar el riesgo de complicaciones de la ITU durante un prximo episodio (diabetes, rasgo falciforme)

Se puede optar por el esquema diario o post-coital

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Perrotta C, Aznar M, Mejia R et Al. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women . Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD005131 16 Epson JP, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD 001321 17 Alraek T, et Al. Acupuncture treatment in the prevention of uncomplicated recurrent lower urinary tract infections in adult women. Am J Public Health 2002;92:160911 18 Ovalle A, Levancini M. Urinary tract infections in pregnancy. Curr Opin Urol 2001:11:559

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ITU recurrente 2011 (Traduccin, adaptacin y comentarios: Dr. OG Sanchez Domenech)

Recomendaciones: Niveles de evidencia y clasificacin de las recomendaciones (Task-Force en prevencin de Canad) Calidad de evaluacin de la evidencia Al menos un estudio controlado bien I diseado y randomizado Al menos un estudio controlado bien 1 diseado y no randomizado Estudios de cohorte bien diseados, de carcter prospectivo o retrospectivo o 2 II casos y controles, de preferencia multicntricos Comparaciones entre tiempos o lugares 3 con o sin intervencin o resultados contundentes de estudios no controlados Opiniones de autoridades, basadas en III experiencia clnica, estudios descriptivos o reportes de comits de expertos Clasificacin de las recomendaciones Existe buena evidencia para recomendar la accin clnica preventiva Existe evidencia dbil para recomendar la accin clnica preventiva Evidencia conflictiva y no ayuda a formular recomendaciones a favor o en contra de la accin clnica preventiva. Sin embargo, otros factores pueden influenciar en la decisin Dbil evidencia que permite sustentar una recomendacin en contra de la accin clnica preventiva Buena evidencia que permite sustentar una recomendacin en contra de la accin clnica preventiva Evidencia insuficiente (en cantidad y/o calidad) para sustentar una recomendacin. Sin embargo, otros factores pueden influenciar la toma de decisiones

A B

L Nivel

I-A

I-B

II-1-B II-2-B II-2-C

III-L

Recomendacin A las mujeres con 2 episodios de ITU en 6 meses o 3 en 12 meses, se les debe proponer el uso diario y continuo de profilaxis con co-trimoxazol, nitrofurantona, cefalexina o una fluoroquinolona durante 6-12 meses Las mujeres con ITU recurrentes asociadas con la relacin sexual, se les puede indicar profilaxis post-coital como una alternativa a la modalidad continua, lo que minimiza costos y efectos secundarios A las post-menopusicas con antecedentes de infecciones recurrentes del tracto urinario, se les puede ofrecer como alternativa la aplicacin local de estrgenos en vagina Se debe informar a las pacientes acerca de la efectividad de los derivados del arndano en la reduccin de recurrencias El autotratamiento debe restringirse a pacientes con adecuado nivel de motivacin y comprensin del problema y en las cuales ha sido claramente documentada la recurrencia de infecciones del tracto urinario La acupuntura puede ser considerada una alternativa en la prevencin de las recurrencias de infeccin del tracto urinario en mujeres que no responden o presentan problemas de tolerancia a los regmenes de profilaxis antibitica A embarazadas con riesgo de ITU recurrente, se les puede proponer profilaxis continua o post-coital con nitrofurantoina o cefalexina, excepto los ltimos 4 meses de embarazo Las mujeres sexualmente activas con infecciones recurrentes del tracto urinario que empleen espermicidas, deben ser aconsejadas para considerar el empleo de un mtodo alternativo de contracepcin Los probiticos y vacunas no deben ser presentados como alternativa teraputica de eficacia probada para infecciones recurrentes del tracto urinario Los pacientes con persistencia de hematuria persistente y/o crecimiento de bacterias (aparte de la E. coli) deben ser sometidos a cistoscopa e imgenes del tracto urinario superior El anlisis de orina y el urocultivo con toma de muestra del chorro medio debe ser realizado en coincidencia con la presentacin inicial de las manifestaciones clnicas, a los fines de establecer el diagnstico correcto de infeccin urinaria recurrente No implementar la profilaxis para infeccin urinaria recurrente hasta no obtener un urocultivo negativo que certifique la erradicacin del germen luego de 1-2 semanas de finalizado el tratamiento

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ITU recurrente 2011 (Traduccin, adaptacin y comentarios: Dr. OG Sanchez Domenech)