1 Las Meninges Son cubiertas que corren de forma continua alrededor de la medula espinal y el cerebro.

Las que se asocian con mas especificidad con la medula espinal se llaman espinales. La meninge espinal externa se llama DURAMADRE.Esta forma un tubo desde el nivel de la segunda vertebra sacro,donde se fusiona con el filum terminale,para formar el agujero magno ,donde se continua con la DURAMADRE del cerebro. Se compone de tejido dconectivo fibroso dennso. Entre la DURAMADRE y la pared del canal vertebral se encuentra un espacio epidural ,que esta lleno con grasa tejido conjuntivo y vasos sanguineos.El espacio epidural que esta por debajo de la segunda vertebra lumbar es el sitio de inyeccion de anestesicos. La meninge espinal media,se llama aracnoides(aracne forma de araa).Es una membrana de tejido delicada que forma un tubo por dentro de la duramadre. Tambien se continua con la aracnoides del cerebro.Entre la duramadre y la aracnoides se encuentra el espacio subdural que contiene un liquido seroso. La menige mas interna se conoce con el nombre de piamadre. Es una membrana fibrosa transparente que se adhiere a la superficie de la mdula espinal y al cerebro.Contiene numerosos vasos sanguineos. Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo,donde circula el liquido cefalo raquideo. Al igual que la medula espinal este esta protegido por las meninges espinales y tienen la misma estructura basica y los mismos nombres de las meniges espinales. La mas externa es la duramadre, la media es la aracnoides y la mas interna es la piamadre. La duramadre craneal esta formada de dos capas ,la capa externa es mas gruesa(capa endostica) y se adhiere lijeramente a los huesos del craneo sirviendo como periostio.La capa interna es mas delgada (capa menigea) e incluye una capa mesotelial en su superficie lisa.La duramadre espinal corresponde con la capa meningea de la duramadre craneal. 2) Medula Espinal a)La medula espinal se localiza en el conducto espinal de la columna vertebral.El conducto se forma por el agujero vertebral de todas las vertebras las cuales se colocan una sobre otra.Como la pared del conducto es en escencia un anillo de hueso que rodea a la medula espinal esta esta bien protegida. Las meninges ,el liquido cefaloraquideo y los ligamentos vertebrales tambien proporcionan un cierto grado de proteccion. B)La medula espinal es una estructura cilindrica ligeramente aplanada en su parte anyterior y en su parte porterior.Inicia como una continuacion del bulbo raquideo,la parte inferior del tallo cerebral,y se extiende desde el agujero magno del hueso occipital hasta el nivel del borde superior de la segunda vertebra lumbar.La longitud de la medula espinal del adulto varia de 42 a 45 cm. La circunsferencia de la medula es de casi 2,54cm en la region toraxica media,pero es un poco mas grande en la region cervivcal inferior y en la lumbar media. c) Alargamiento cervical se extiende desde la cuata vertebra cervical a la primera vertebra toraxica.Los nervios que inervan las extremidades superiores emerggen del alargamiento cervical. Alargamiento lumbar se extiende desde la novena a la duodecima vertebra toraxica.Los nervios que inervan a las extremidades inferiores emergen del alargamiento lumbar. Cono medular termina al nivel del disco interventral entre la 1 y la 2da vertebra lumbar.

Filum terminale emerge del cono medular y es un tejido fibroso no nervioso de la medula espinal que se extiende inferiormente para unirse con el coxis.Esta formado en su mayor parte de pia madre.Algunos nervios que emergen de la medula espinal no dejan la columna vertebral de forma inmediata. Forman un angulo inferir en el conducto vertebral como mechones de pelo que cuelgan desde el extremo de la medula espinal y se llama de manera apropiada cola de caballo. Surco anterior medio es una endidura profunda y amplia en la superficie anterior de la medula Surco medio posterior es una endidura mas delgada y menos profunda en la superficie posterior de la medula espinal. D)La medula espinal consta tanto de material gris como de materia blanca.La materia gris forma un area con forma de H dentro de la materia blanca.La materia gris esta formada en su mayor parte de cuerpo de celulas nervioso y de axones no mielinizadosde neuronas motoras y sencitivas y forman las vias sencitivas y motoras de la medula espinal. E)La columna transversal de la H esta compuesta por la comisura gris.En el centro de la comisura gris encontamos un pequeo espacio llamado el connducto central.Este corre a lo largo de la medula espinal y es continuo con el cuarto ventriculo del bulbo raquideo contiene liquido cefalo rraquideo. La comisura blanca anterior se localiza anterior a la comisura gris y se conecta con la materia blanca de las porciones izquierda y derecha de la medula. Las porciones superiores de la H se dividen despues en regiones las mas cercanas a parte frontal de la medula se llaman hastas grises anteriores. Hastas grises posteriores :son las regiones que estan mas cerca de la parte posterior de la medula. Hastas grices laterales:son las regiones entre las hastas grises posteriores y anteriores se encuentran en los segmentos toraxicos lumbares superiores y sacros de la medula. F)Cada columna esta formada por distintos fasciculos de fibras mielinizadas que corren dentro de la medula las largas vias ascendentes estan formadas de axones sencitivos que conducen impulsos que entran a la medula espinal y viajan hacia arriba hasta el cerebro.Las largas vias descendentes estan formadas de axones motores que conducen impulsos desde el cerebro hacia abajo hasta la medula espinal,donde hacen sinapsis con otras neuronas cuyos axones salen y pasan a los musculos y glandulas.De esta manera las vias ascendentes son vias sencitivas y las vias descendentes son vias motoras. Los nervios espinales a)un nervio es un conjunto de fibras(axones y dendritas que se localizan por fuera del sistema nervioso central como las dendritas de las neuronas aferentes somaticas y los axones de las neuronas eferentes somaticas del sistema nervioso periferico son mielinizadas,la mayor parte de nervios son de materia blanca.Los cuerpos de las celulas nerviosas que se encuentran por fuera del sistema nervioso central por lo general se agrupan con otros cuerpos de celulas nerviosas para formar agregados que se llaman ganglios. Los NE (nervios espinales)tienen 2 puntos de union con la medula espinal una raiz posterior y una raiz anterior.Las raices anteriores y psteriores se unen para formar un nervio espinal en el agujero interventral. Un nervio espinal es un nervio mixto el nervio espinal contiene muchas fibras rodiadas por diferentes cubiertas.Las fibras indibiduales se encuentran incluidas en un tejido conjuntivo que se llama ENDONEURIO.Los grupos de fibras con su Endoneurio se disponen en haces que se llaman fasciculos y cada haz se encuentra incluido en tejido conectivo que se llama PERINEURIO .La cubierta mas externa alrrededor de todo el nervio es le Epineurio.

B)A los 31 pares de nervios espinales se les asigna un numero y nombre de acuerdo a la region de la medula espinal de la cual emergen el 1er par cervical emerge entre el atlas y el hueso occipital.El resto de nervios espinales salen de la columna vertebral que se encuentran entre las vertebras adyacentes.Hay 8 pares de nervios toraxicos,5 pares de nervios lumbares ,5 pares de nervios sacros y 1 par de nervios coxigeos. Durante la vida fetal la medula espinal y la columna vertebral se van desarrollando a distintaa velocidad, la medula crece de manera mas lenta .No todos los segmentos de la medula espinal se encuentran en linea con su vertebra correspondiente.La medula espinal termina cerca del borde superior de la segunda vertebra lumbar.Los nervios lumbares inferiores ,Sacros y coxigeos deben descender mas y mas para alcanzar su agujero antes de emerger de la columna vertebral.Esto constituye la cola de caballo. C)Ramas La rama dorsal inerva a los musculos profundos y ala piel de la superficie dorsal de la espalda.Las ramas ventrales de un nervio espinal inervan a los musculos y estructuras de las extremuidades y a las prciuones externa y ventral del tronco ademas de las ramas ventrales y dorsales los nevios espinales tambien dan una rama meningea.Esta rama regresa al conducto vertebral atravez de agujero inter ventral e inerva a las vertebras y alos nervios vertebrales vasos sanguines de la medula espinal.Otras ramas de un nervio espinal son las ramas comunicantes componentes del sistema nervioso autonomo. D)Ganglios Grupos de cuerpos celulares fuera del sistema nervioso central. Constituyen todos los axones de las neuronas esferentes bicerales localizadas enlos nervios motores que salen de la porcion inferior del cerebro y la medula espinal y terminan en los sitios denominados ganglios. E) Plexos: la rama ventral de los nervios ventral T2-T 11 no se dirigen directamente hacia las estructuras del cuerpo a las que inerban;en lugar de eso forman redes a cada lado del cuerpo uniendose con nervios adyacentes dicha red se llama plexos.Los plexos mas importantes son el plexo cervical,branquial,plexo lumbar y plexo sacro. Plexo cervical: inerva la piel y los musculos de la cabeza, cuello y parte superir de los hombros se conectan con algunos nervios craneales e inerva al diafragma. Plexo branquial:Es el nervio que inerva las extremidades suoperiores y una gran parte de los musculos del cuello y el hombro. Plexo lumbar: Inerva a la pared abdominal antero externa,los genitales externos y parte de las extremidades inferiores. Plexo Sacro:Inerva a los gluteos el perineo y las extremidades inferiores

El Examen Neurolgico
4. El Sistema Motor 1. Aspectos anatmicos Los mecanismos que controlan los movimientos voluntarios son extraordinariamente complejos y no se conocen bien. No obstante, se sabe que para que tengan lugar los movimientos normales, deben funcionar muchas partes del sistema nervioso.

En la corteza cerebral, concretamente en la circunvolucin frontal ascendente, es decir, la ms posterior del lbulo frontal, se encuentra el rea motora somtica primaria. En ella se controlan sobre todo los msculos que producen movimientos en las articulaciones distales, tal como se observa en la figura. Para que la corteza cerebral realice sus funciones motoras tienen que conducirse impulsos de sus reas motoras a los msculos esquelticos a travs de grupos de neuronas denominados vas motoras somticas. Numerosas vas somticas conducen impulsos de reas motoras del cerebro a neuronas motoras del asta anterior de la mdula.

Se emplean dos mtodos para clasificar las vas motoras somticas, uno basado en la situacin de sus fibras en la mdula y otro en su influencia sobre las neuronas motoras inferiores. El primer mtodo las divide en tractos piramidales y extrapiramidales. El segundo las clasifica en tractos facilitadores e inhibidores. Los tractos piramidales son aquellos cuyas fibras se renen en el bulbo para formar las pirmides. El 25 % sus fibras decusan(cruzan de un lado a otro) en el bulbo. Despus de decusar se extienden por la mdula hasta las neuronas motoras del asta anterior. Su estimulacin da lugar a la estimulacin de grupos musculares individuales (sobre todo de manos y pies). Cuando se interrumpe la conduccin por el tracto piramidal se produce parlisis y no son posibles los movimientos voluntarios. Los tractos extrapiramidales son mucho ms complejos que los piramidales. Comprenden todos los tractos motores que van delencfalo a las neuronas motoras del asta anterior de la mdula espinal, excepto los piramidales. Dentro del encfalo, los tractos extrapiramidales tienen muchas estaciones intermedias de neuronas motoras como los ganglios basales, el tlamo,cerebelo y tronco del encfalo. La conduccin por los tractos

extrapiramidales desempea un papel crucial en la produccin de nuestros movimientos ms automticos. Son las vas responsables del control motor, es decir, el cerebelo, los ganglios basales y otros centros, son los encargados de combinar un conjunto de impulsos inhibidores y facilitadores que permiten coordinar la actividad de varios msculos para realizar una accin determinada, como andar, nadar, expresar sensaciones emocionales (sonreir, fruncir el ceo). 2. Valoracin de la funcin motora La valoracin de la funcin motora incluye la inspeccin y la exploracin del tono, fuerza, coordinacin y movimientos finos. En algunos casos pueden utilizarse tambin algunas pruebas para poner de manifiesto una dispraxia. Si se encuentran alteraciones conviene identificar los msculos y nervios involucrados, y si el origen del defecto es central o perifrico. Inspeccin La inspeccin cuidadosa es un aspecto muy importante en la exploracin del sistema motor, que puede revelar la naturaleza de la incapacidad del paciente. Postura La postura del paciente viene determinada por el tono de su musculatura. A su vez, esta postura influir sobre el movimiento voluntario del paciente como la marcha, la utilizacin de los miembros superiores, etc. Determinadas posturas son exclusivas de alteraciones nerviosas: Rigidez de decorticacin: puede ser unilateral o bilateral. En ella el brazo o los brazos afectados se encuentran flexionados y aducidos a travs del tronco, con la pierna del mismo lado o ambas extendidas y rgidas. Rigidez de descerebracin: la postura se caracteriza por extensin del cuello, dorso y piernas, mientras que los brazos se encuentran en rotacin interna, aduccin y extensin, excepto en la mueca, que presenta flexin. Esta postura sugiere presencia de lesin en las vas motoras del mesencfalo. Postura del parkinsonismo: flexin del cuello, cadera, rodilla y codos. El paciente puede mantener la cabeza separada de la almohada durante periodos de tiempo prolongados mientras se encuentre tumbado. Atrofia muscular Para valorar la atrofia muscular compararemos las diferencias de masa muscular entre los msculos de ambos lados del cuerpo. Si hay diferencias podemos cuantificarlas mejor con una cinta mtrica.

Fasciculacin A menudo es posible observar fasciculaciones en los msculos atrofiados. Consisten en contracciones espordicas de distintas partes del msculo. Los movimientos suelen ser de amplitud fina. La fasciculacin sugiere una lesin de la motoneurona inferior proximal, cercana a las clulas del asta anterior de la mdula. A veces puede observarse un fenmeno similar; la mioquimia. Puede producir contracciones espsticas del msculo orbicular del ojo, del elevador del prpado superior o de otros msculos de la cara. Este cuadro benigno se produce con frecuencia por fatiga o ansiedad. Movimientos voluntarios Debe observarse la coordinacin de las manos, si existe retraso en la iniciacin de los movimientos o la falta de utilizacin de un lado del cuerpo. La exploracin de la marcha puede darnos pistas a la hora de clasificar el sndrome que afecta al paciente: Marcha hemipartica: (en segador) la extremidad inferior est en extensin y el paciente para caminar debe realizar un movimiento circular hacia afuera y hacia delante. Marcha atxica cerebelosa: inestable y con tendencia a caer porque el cerebelo es incapaz de coordinar los movimientos de los msculos al andar Marcha atxica sensorial: cuando hay una afectacin de la sensibilidad propioceptiva el paciente camina de forma inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al caminar con los ojos cerrados o

en la oscuridad Marcha mioptica: levantando mucho los muslos Marcha Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rpidos, y tiende a caer hacia delante. Marcha en "steppage": es en caso de debilidad de los msculos flexores dorsales del pie. El paciente tiene que levantar mucho los pies para que los dedos no choquen con el suelo al caminar Marcha aprxica: La apraxia o dispraxia es una prdida de los patrones aprendidos de movimiento. El paciente tendr dificultades para iniciar la marcha, se queda con los pies clavados en el suelo, le falla la orden de "comenzar a andar" Movimientos involuntarios Se debe inspeccionar y analizar cuidadosamente cualquier movimiento involuntario, muchos de ellos se producen por lesiones de los ncleos basales del cerebro. Temblores Se definen como movimientos rtmicos que resultan de la sucesin de contraccin y relajacin de grupos musculares. Cuando se observa un temblor debe estimarse su frecuencia y amplitud. Podemos encontrar varios tipos de temblores caractersticos. Temblor postural Es el ms frecuente, es de amplitud fina y frecuencia rpida y consiste en una exageracin del temblor fisiolgico. A menudo se observa en pacientes ansiosos, en el hipertiroidismo, alcohlicos y personas que abusan del caf, tabaco y otras drogas. Temblor de reposo Se nota ms cuando la extremidad est pasiva y desaparece o disminuye al efectuar un movimiento. Un ejemplo de esto es el temblor del parkinson, se caracteriza por se tosco y lento, se presenta tpicamente como un movimiento de barrido del pulgar hacia el dedo ndice o hacia todos los dems dedos de la mano, se reduce durante el movimiento voluntario. Temblor intencional Aparece mientras se efecta un movimiento, especialmente al acercarse al objeto. Es frecuente que cuando la persona se pone nerviosa, el temblor

aumenta. Mioclona Son contracciones sbitas, como de choque, que afectan a uno o ms msculos de un miembro. Las contracciones mioclnicas pueden producirse de forma aislada o repetitivamente. Pueden darse en una persona normal, por ejemplo al iniciar el sueo. Son frecuentes en la epilepsia generalizada. Tics Es un movimiento estereotipado y repetitivo. El mismo movimiento aun siendo complejo se repite una y otra vez. Con frecuencia consisten en muecas faciales. Hemibalismo Es un movimiento generalmente unilateral, se da con mayor frecuencia en los brazos. La extremidad pasa de una extensin a una abduccin de forma brusca y con gran fuerza. Atetosis Son movimientos lentos de retorcimiento, sinuosos y reptantes que aparecen en los dedos y manos. Se deben a lesiones extrapiramidales. Distonas Son movimientos lentos, semejantes a los atetoides, pero que afectan a la porcin proximal de los miembros o al tronco. Una forma de distona es el tortcolis espasmodico que es una contraccin de la musculatura del cuello, con postura mantenida de rotacin y flexin lateral de la cabeza. Corea Corresponde a movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan a uno o varios segmentos del cuerpo. Habitualmente se localiza en la cara, lengua y parte distal de las extremidades. 3. Exploracin del tono El tono puede definirse como la resistencia que se percibe cuando una articulacin se mueve pasivamente. Se explora pidiendo al paciente que se relaje totalmente. A continuacin, se somete a la articulacin del codo, mueca, cadera, rodilla y tobillos a unos movimientos pasivos de flexin y extensin.

Denominamos distona a cualquier alteracin del tono muscular. Esta alteracin puede ser por una disminucin del tono muscular o por un aumento. Disminucin del tono Hipotona: la lesin se encuentra a nivel de los nervios perifricos Flacidez: el origen de la lesin es central Aumento del tono Hipertona: el problema es a nivel perifrico (p.e. una contractura muscular) Espasticidad: la lesin se encuentra a nivel central, afectando a la va piramidal. Se caracteriza por un aumento de la resistencia a medida que movemos de forma pasiva la articulacin, este aumento es proporcional a la velocidad del movimiento. Rigidez: la lesin tambin se localiza a nivel central pero a nivel extrapiramidal. Al movilizar de forma pasiva una articulacin aparece un aumento de la resistencia a saltos, se le denomina "rigidez en rueda dentada" o "signo del negro" Caractersticas asociadas Las alteraciones del tono pueden adquirir importancia clnica slamente en el caso de que existan caractersticas asociadas, como un clonus y un aumento de reflejos tendinosos. Clonus: es el trmino que se aplica a una serie rtmica de contracciones musculares involuntarias iniciadas por estiramiento brusco del msculo. Refleja una exageracin de los reflejos tendinosos como consecuencia de un trastorno de las motoneuronas superiores. El clonus se provoca con mayor frecuencia en la rodilla y en el tobillo.

Clonus en la rodilla. Empujar bruscamente la rtula hacia el pie (paciente en decbito supino y relajado)

Clonus en el tobillo. Se produce con la dorsoflexin del pie

4. Comprobacin de la fuerza Existen dos mtodos para comprobar la fuerza muscular. La prueba isomtrica, consiste en pedir al paciente que contraiga un grupo de msculos lo ms fuerte que pueda y que mantenga esa posicin, mientras el explorador trata de reestablecer la posicin original. La prueba isomtrica consiste en que el paciente realice los movimientos y es el explorador el que opone resistencia. En la mayora de los casos slo es necesario comprobar la fuerza en las articulaciones principales. Se recomienda seguir un rutina regular. Una secuencia lgica sera empezar por los msculos el cuello, hombros, codos, muecas, dedos, pulgar, msculos del tronco, caderas, rodillas, tobillos y dedos del pie. Si existe debilidad localizada o atrofia, debe llevarse a cabo una exploracin ms detallada de cada msculo. La evaluacin de la fuerza muscular debe registrarse cuantitativamente utilizando la gradacin recomendada por el Consejo de Investigacin Mdica (MCR) 0: sin contraccin activa 1: contraccin visible o palpable sin movimiento activo 2: movimiento que es posible eliminando la gravedad 3: movimiento que es posible en contra de la gravedad 4: movimiento que es posible en contra de la gravedad y en contra de resistencia pero ms dbil de lo normal 5: fuerza normal Se llama paresia a la disminucin de fuerzas, la falta completa de ellas se llama parlisis o plegia. Si se compromete una extremidad, monoparesia o monoplejia. Si afecta la extremidad superior e inferior de un lado hemiparesia o hemiplejia. Si se comprometen ambas extremidades inferiores paraparesia o paraplejia, si son las cuatro extremidades cuadriparesia ocuadriplejia. 5. Coordinacin motora La realizacin precisa y suave de movimientos requiere una funcin sensitiva y motora intacta, as como un control eficaz de los centros superiores. La incoordinacin es particularmente llamativa en la ataxia sensitiva y cerebelosa. Ataxia sensitiva Es consecuencia de una propiocepcin defectuosa y puede mitigarse con el control visual de los movimientos. Por tanto aumenta cuando el paciente cierra los ojos. Ataxia cerebelosa

El cerebelo acta como un centro donde constantemente se va coordinando el movimiento de los distintos msculos. Recibe una informacin propioceptiva y va realizando los ajustes necesarios de manera que los movimientos de los miembros se llevan a cabo de forma suave y precisa.

Comprobar la incoordinacin Entre las pruebas ms utilizadas est la prueba nariz-dedo. Se pide al paciente que mantenga extendido el brazo y que a continuacin se toque la punta de la nariz con la punta del dedo ndice. Una maniobra alternativa es la prueba dedodedo, en la que se pide al paciente que separe completamente los brazos en extensin y que a continuacin aproxime la punta de los dedos ndice, describiendo un crculo amplio hacia la lnea media. Se observa la suavidad y precisin de los movimientos. El paciente con ataxia sensitiva puede realizar los movimientos con suavidad con los ojos abiertos, pero no con los ojos cerrados. En la ataxia cerebelosa los movimientos son torpes y saltones. El temblor intencional es caracterstico sobre todo de la lesin del lbulo posterior del cerebelo. 6. Valoracin de los movimientos finos Los movimientos finos suelen ser los primeros en alterarse por lesiones de las motoneuronas superiores. Las lesiones en ganglios basales y del cerebelo suelen asociarse con lentitud y pobreza de los movimientos finos de los dedos. Para explorar esta alteracin se observa al paciente mientras lleva a cabo

actividades de la vida diaria que requieran coordinacin precisa de los movimientos de los dedos como abrocharse los botones, atarse los zapatos o hacer el nudo de una corbata. Como prueba podemos pedir al paciente que mueva rpidamente los dedos simulando que toca el piano. VAS EFERENTES SOMTICAS
SISTEMA PIRAMIDAL
Se conoce tambin como va motora voluntaria. Su funcin es: Controlar las motoneuronas del Sistema Segmentario (Centros motores subcorticales) estimulndolas o inhibindolas.

Caractersticas
Es filogenticamente ms nuevo que el extrapiramidal, con una estructura anatmica y funcional mucho ms simple. Se origina en las siguientes reas de Brodman: rea 4 y 6 (giro precentral); 1, 2 y 3 (giro poscentral); 40 (rea somestsica secundaria). Desde el Giro Precentral se van a originar las fibras descendentes, siguiendo la somatotopa (Homnculo Motor). Las fibras que tienen como destino la regin de la cara nacen de la porcin ms inferior del giro precentral, en cambio, las que tienen como destino el tronco y el inicio del miembro inferior, nacen de la porcin ms alta del giro precentral.

Alrededor de 2/3 de las fibras proviene del lbulo Frontal y 1/3 del lbulo Parietal. Slo el 60% de sus fibras que vienen del crtex cerebral son mielinizadas, y un 40% son amielnicas. Las fibras mielinizadas o axones de las clulas gigantes slo corresponden al 2 3 % del total de fibras mielinizadas. Los movimientos automticos estn bajo control de los centros motores subcorticales, los cuales pueden ser modificados por accin del Sistema Piramidal. Esta constituido por los Fascculos: Corticoespinal y Corticonuclear Las fibras que constituyen el sistema piramidal (Tracto corticoespinal y Tracto corticonuclear):

Pasan a travs de la Cpsula Interna, Pednculo Cerebral, Porcin Basilar del Puente, Pirmide Bulbar. En la cpsula Interna pasan a nivel del brazo posterior. Estas fibras, una vez que han pasado la cpsula interna pueden sufrir alguna patologa como es, por

ejemplo, la presencia de un cogulo producto de una rotura de algunas de las arteriolas que se originan de la arteria cerebral media, el cual produce un bloqueo de la conduccin nerviosa a travs de la cpsula interna, lo que se manifiesta en una hemiplejia o parlisis contralateral. Junto a las Fibras Corticopontinas, el Sistema Piramidal forma los Pednculos Cerebrales. El Tracto Piramidal se ubica en la parte media de los Pednculos Cerebrales. A nivel de los Pednculos Cerebrales, las fibras del Tracto Corticonuclear son las msmediales, seguidas por las del Tracto Corticoespinal (fibras para el miembro superior, tronco, miembro inferior) y Parietopontinas. Al pasar al puente las fibras rotan, quedando: el Tracto Corticonuclear Dorsalmente y ventralmente las fibras del tracto Corticoespinal (cervicales, torcicas, lumbares y sacras). El 70-90% de las Fibras del Tracto Corticoespinal cruzan la lnea media a nivel de la decusacin de las pirmides. Las fibras para el miembro superior cruzan dorsales a las destinadas al control del miembro inferior. La mayora de las Fibras del Tracto Corticoespinal terminan interneuronas entre el cuerno ventral y dorsal. en las

(Imagen adaptada Gua Neuroanatoma UFRO)

TRACTO CORTICOESPINAL

La mayora se origina en las reas motoras y premotoras; y terminan en las interneuronas, entre el cuerno ventral y dorsal (alfa motoneuronas).

Funciones:
Es esencial para la habilidad y precisin de movimientos; la ejecucin de movimientos finos de los dedos. (Sin embargo, no puede iniciar estos movimientos por s mismos, lo hacen las fibras corticofugales). Adems, regula los relevos sensitivos y la seleccin de la modalidad sensorial que alcanza el crtex cerebral. El tracto corticoespinal fundamentalmente estimula las neuronas flexoras e inhibe las extensoras. A nivel de la sustancia gris medular existen las neuronas inhibitorias de Renshaw que inhiben a las neuronas extensoras.

Clasificacin:
Las fibras del Tracto Corticoespinal se disponen ms o menos dispersas, se van concentrando y se van ubicando dentro de las pirmides bulbares para llegar a nivel del lmite inferior del bulbo donde un 70-90% de las fibras cruzan la lnea media constituyendo el Tracto Corticoespinal Lateral que se ubica en el cordn lateral de la mdula, en el lado opuesto. El resto de las fibras va a descender directamente en direccin a la mdula constituyendo el Tracto Corticoespinal Anterior, el cual tambin decusa, pero a nivel de la comisura blanca medular.

Tracto Corticoespinal Lateral

Es producto de la Decusacin Piramidal, por lo tanto, representa el 70 a 90% de las fibras. Sus fibras terminan en las neuronas motoras, en la parte lateral del cuerno ventral. Se ubica a lo largo de todo el cordn lateral de la mdula. Presenta las fibras para el miembro superior mediales a las fibras para el miembro inferior. Inerva la musculatura distal de las extremidades.

Tracto Corticoespinal Ventral

Corresponde al 8% de las fibras que no decusa a nivel bulbar. El 98% de este tracto, decusa en forma segmentaria en los niveles medulares a travs de la comisura blanca. El 2% se mantiene ipsolateralmente (Tracto Barnes). Sus fibras terminan en las neuronas motoras de la parte medial del cuerno ventral, que inerva la musculatura del cuello, tronco y porcin proximal de las extremidades.

Lesiones:
Su lesin provoca Parlisis. Si la lesin es por encima del nivel de la decusacin motora ser una Parlisis Contralateral al sitio de la lesin. Si la lesin es por debajo del nivel de la decusacin motora ser una Parlisis Ipsolateral al sitio de la lesin. Adems de la parlisis, las lesiones producen un conjunto de signos neurolgicos, que incluye:

Espasticidad Reflejos Miotticos Hiperactivos (Hiperreflexia) Signo Babinsky positivo Clonus

En conjunto, este conglomerado de datos clnicos se conoce como: Signos de Motoneurona Superior Podemos concluir sealando que el sistema piramidal realiza el control de todos los movimientos voluntarios a travs de un proceso de inhibicin de motoneuronas, o a travs de un proceso de estimulacin de motoneuronas. Podra esto explicar por qu cuando hay una lesin de motoneurona superior en una primera etapa tenemos una parlisis espstica, debido a que se libera la motoneurona inferior del control de la motoneurona superior, haciendo que la persona se ponga rgida y aumenten sus reflejos tendinosos. Entonces el sistema piramidal acta inhibiendo o facilitando la accin de la motoneurona que se

encuentra en el cuerno ventral de la mdula. (Tanto el tracto corticoespinal lateral como el anterior participan en el control de la motoneurona inferior).

(Imagen adaptada de Slide Lecture, Won Taek Lee, M.D. Ph.D, de la Universidad de Yonsei, Korea)

TRACTO CORTICONUCLEAR
Se origina en las reas de la cara, en la corteza cerebral. En la cpsula interna, se ubica a nivel de la rodilla. No alcanza la mdula, se proyecta sobre los Ncleos de los Nervios Craneales. Algunas de sus fibras se proyectan directamente sobre los siguiente ncleos: Motor del V par, del VII par y Ncleo del XII par (Inervacin bilateral) La mayora de sus fibras termina en ncleos reticulares (Tracto Corticorreticulonuclear), antes de alcanzar los ncleos de los nervios craneales. Es importante tener en cuenta que la mayora de los ncleos de los Nervios Craneales reciben fibras Corticonucleares Bilaterales.

Trayecto:
Cpsula Interna (rodilla) > Pednculo Cerebral > Porcin Basilar del Puente (aqu se entrecruzan sus fibras con las del tracto corticoespinal)

Lesiones:
Su lesin provoca Paresia, de los msculos inervados por el ncleo del Nervio craneal correspondiente (Parlisis Pseudobulbar). Curiosamente, se dice que el tracto corticonuclear trae fibras homolaterales para el ncleo del troclear. Por lo anterior, en la parlisis central se paralizan todos los msculos de la rbita hacia abajo, en cambio, hacia arriba se puede realizar movimiento.

SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL
Este sistema motor esta formado por los ncleos de la base y ncleos que complementan la actividad del Sistema Piramidal, participando en el control de la actividad motora cortical, como tambin en funciones cognitivas. Su Funcin es: Mantener el balance, postura y equilibrio mientras se realizan movimientos voluntarios. Tambin controla movimientos asociados o involuntarios. Por lo tanto, este sistema tiene por funcin el control automtico del tono muscular y de los movimientos asociados que acompaan a los movimientos voluntarios. Por ejemplo, al hacer una flexin del muslo, voluntariamente se esta manejando el miembro inferior derecho, y en forma involuntaria, todo el resto de la musculatura del cuerpo hace mantener el equilibrio y el tono muscular, esto ltimo es controlado por el sistema extrapiramidal. La Lesin del sistema extrapiramidal se manifiesta en: Alteraciones en la calidad de los movimientos, Alteraciones de Tono Muscular (Rigidez), Aparicin de Temblores.

Enfermedad caracterstica: Parkinson.

Caractersticas
Se llama sistema extrapiramidal ya que la mayora de sus fibras descendentes no pasan por las pirmides bulbares. Esta es una descripcin anatmica muy utilizada por los clnicos. A diferencia del sistema piramidal, ste es un sistema motor filogenticamente muy antiguo y esta formado por una serie de cadenas y circuitos neuronales de mayor complejidad que el sistema piramidal, denominado Sistema Neuronal Polisinptico. En el sistema extrapiramidal se van a distinguir: Ncleos motores: Cuerpo Estriado (Ncleo caudado y el putamen), globo plido, ncleo subtalmico, ncleo rojo y ncleo negro. Ncleos Integradores: Ncleos talmicos (centromediano), Ncleos Vestibulares, Formacin Reticular y el ms importante es el Cerebelo (que Delmas llama el "telencfalo" de las vas extrapiramidales). Estos ncleos (integradores) programan las respuestas motoras de tipo automtico y de tipo asociado, a los movimientos voluntarios. Junto con la existencia de ncleos motores y centros de integracin hay fascculos (sustancia blanca) que se identifican como pertenecientes al sistema extrapiramidal, los cuales estn dispuestos para establecer un sistema de retroalimentacin entre los ncleos motores y los centros de integracin. Entre estos fascculos vamos a identificar a algunos como: Asa lenticular : Nace en el globo plido y desciende con fibras en direccin hacia el tegmento del mesencfalo y hacia el tlamo. Fascculo Subtalmico: Une el globo plido con el ncleo subtalmico. Hay otros Fascculos que van desde el cerebelo hacia el ncleo rojo y/o hacia el tlamo, que pueden ser identificados. Otro Fascculo, es el que conecta el ncleo negro con el putamen. Esta conexin es muy importante porque aqu se libera el neurotransmisor dopamina que falla en el Parkinson. Esta enfermedad es un ejemplo como enfermedad del sistema extrapiramidal, se caracteriza por alteracin del tono muscular, temblor y rigidez. Adems, existen fascculos descendentes que van en direccin hacia la mdula espinal (sustancia gris), que pertenecen a este sistema. Los fascculos ms importantes son: F. Reticuloespinal Medial F. Vestibuloespinal Tectoespinal F. Olivoespinal Lateral F. Reticuloespinal Lateral F. Vestibuloespinal Medial F. Rubroespinal Fascculo

TRACTO RUBROESPINAL
Es la principal va motora del mesencfalo. Se considera como un Tracto Corticoespinal Indirecto. Se origina en neuronas de la parte caudal del Ncleo Rojo. Cruza en la Decusacin Tegmental Ventral del Mesencfalo. Ocupa una posicin en el cordn lateral de la ME, muy cerca del Tracto Corticoespinal Lateral. Enva la mayor parte de sus eferencias a la Oliva Inferior. Su funcin es facilitar las Motoneuronas Flexoras e inhibir las Extensoras.

TRACTO VESTIBULO-ESPINAL LATERAL

Desciende en forma ipsolateral en el puente, bulbo y Mdula Espinal. Termina en Interneuronas de las lminas VII y VIII de Rexed. Su funcin es facilitar a las Motoneuronas Extensoras e inhibir las Flexoras.

TRACTO VESTIBULO-ESPINAL MEDIAL

Sus fibras se unen al Fascculo Longitudinal Medial, ipso y contralateralmente. Termina en Neuronas de la lmina VII y VIII de Rexed. Participa en el control de la posicin de la cabeza. Su funcin es estimular a las Motoneuronas Flexoras e inhibir las Extensoras.

TRACTO PONTO-RETICULO-ESPINAL
Se origina en el grupo medial de los ncleos reticulares pontinos. Ocupa una posicin en el cordn anterior de la ME. Su funcin es estimular a las Motoneuronas Extensoras e inhibir las Flexoras.

TRACTO RETICULO-ESPINAL
Se origina en el grupo lateral de los ncleos reticulares. La mayora de sus fibras descienden en forma ipsolateral. Se ubica en el Cordn Lateral de la mdula. El Tracto Reticulo-Espinal Medial: - Se origina en el puente. Estimula Neuronas Motoras Extensoras e inhibe las Flexoras. El Tracto Reticulo-Espinal Lateral: Se origina en el bulbo. Estimula a las Motoneuronas Flexoras e inhibir las Extensoras

(Imagen adaptada de cd de Anatomia Netter )

Todas las conexiones que pertenecen al sistema extrapiramidal tienen como funcin actuar sobre la motoneurona ubicada en los ncleos de la sustancia gris medular y los ncleos de los nervios craneanos motores, a nivel del tronco enceflico. Estos fascculos del sistema extrapiramidal, interactan con la va motora voluntaria o sistema piramidal, el cual tiene un recorrido directo desde el crtex cerebral hasta las motoneuronas.

Nosotros, al nacer, tenemos reflejos controlados por el sistema extrapiramidal, uno de ellos es el reflejo de posicin de la cabeza y todos aqullos necesarios para la vida, ya que el recin nacido an no tiene mielinizado el sistema piramidal. La mielinizacin (maduracin) del sistema piramidal se observa en la guagua cuando sta comienza a tener control de los movimientos voluntarios y control de posicin. El control de esfnter se produce a los dos aos, es decir, el control cortical de este reflejo se produce recin a esta edad. Una forma de determinar que el sistema piramidal est inmaduro en un recin nacido es a travs del reflejo de Babinski el cual es positivo en ellos. Esto indica que la unin entre corteza y periferia an est interrumpida. Un nio de 6 aos ya no tiene Babinski positivo. El Reflejo de Babinski consiste en pasar un objeto romo sobre la planta del pie, ste hace flexin, pero cuando hay una lesin del sistema piramidal, por ejemplo, cuando hay una hemiplejia, el paciente hace lo mismo que el recin nacido, es decir, estira los dedos. La Lesin del sistema extrapiramidal se manifiesta en:

Alteraciones en la calidad de los movimientos, Alteraciones de Tono Muscular (Rigidez), Aparicin de Temblores. Enfermedad caracterstica: Parkinson.

COMPARACIN ENTRE EL SISTEMA PIRAMIDAL Y EL EXTRAPIRAMIDAL

Sistema Piramidal Origen rea Cortical ms importante Crtex Cerebral : rea 1, 2 Y 3; 4, 6 ; Y 40

Sistema Extrapiramidal Crtex Cerebral Crtex Cerebelar

rea 4 de Brodman Directo: Crtex, Cpsula Interna, Pie del Pednculo Cerebral, Parte Anterior del Puente, Pirmides Bulbares, Decusacin, Corticoespinal Lateral, Corticoespinal Anterior. Las fibras del sistema piramidal que van a la mdula espinal pasan por las pirmides bulbares.

rea 6 de Brodman

Trayecto

Indirecto: Trayecto con varios relevos intermedios formando cadenas de neuronas. La mayora de las fibras que van a la mdula no pasan por las pirmides bulbares, solo una pequea cantidad de fibras que provienen del sistema reticular pasan por las pirmides. Es responsable de los movimientos asociados y automticos. Regula el tono muscular y la postura.

Caractersticas anatmicas

Caractersticas Funcionales

Es responsable de los movimientos voluntarios

Caractersticas Clnicas de las Lesiones Caractersticas Filogenticas

Parlisis

Generalmente causan movimientos involuntarios espontneos y alteraciones del tono muscular (temblor de Parkinson). Antiguo

Nuevo

VAS EFERENTES VISCERALES

GENERALIDADES
Esta parte del sistema nervioso (SN) est encargada de dar la inervacin de los msculos lisos, msculo cardaco y glndulas, de todo el organismo. En algunos aspectos se puede considerar que su funcin es independiente del sistema nervioso somtico, dado que cuando se destruyen las conexiones con el sistema nervioso central y porcin perifrica del sistema nervioso autnomo (SNA), las estructuras inervadas por l todava pueden funcionar. Sin embargo, la actividad del SNA puede ser modificada (aumentada o disminuida) por el sistema nervioso central, en particular por la corteza cerebral. Anatmicamente, las regiones viscerales y somticas del SN estn ntimamente interrelacionadas. As, por ejemplo, las neuronas preganglionares de SNA, las cuales tienen ncleos bien definidos en la mdula espinal y en el tronco enceflico, reciben aferencias tanto somticas como viscerales. El SNA lo forman el sistema simptico y el sistema parasimptico. Ambos sistemas estn constituidos por una cadena de dos neuronas. La primera neurona, Preganglionar, tiene ubicado su ncleo dentro del sistema nerviosos central. La segunda neurona, Postganglionar, tiene su ncleo ubicado dentro de un ganglio neurovegetativo en el sistema nervioso perifrico. Para ambos sistemas, en la unin entre la primera y segunda neurona se libera un neurotransmisor que es la acetilcolina (Ach), en cambio, en la sinapsis entre la terminacin del axn de la segunda neurona y el efector, el neurotransmisor es diferente para cada sistema. Para el sistema simptico es la adrenalina o noradrenalina (NA), en cambio para el parasimptico el neurotransmisor es la acetilcolina. Las sinapsis entre las neuronas preganglionares y postganglionares de ambas divisiones, vara en relacin al nmero de neuronas que participan. En el parasimptico, una neurona preganglionar sinapta con pocas neuronas postganglionares, mientras que en el simptico una neurona preganglionar sinapta con muchas neuronas postganglionares. Dado que la localizacin de las neuronas preganglionares del parasimptico es en el tronco enceflico y mdula lumbo-sacra, a esta divisin se le llama tambin divisin crneo-sacral. Lo anterior explica que cuando se activa el sistema parasimptico, el resultado es una respuesta, ms bien, focalizada; mientras que cuando se activa el simptico, se produce una respuesta generalizada a gran parte del organismo. Si a esto agregamos el hecho de que cuando se activa el simptico se produce liberacin de adrenalina de la mdula suprarrenal, mejor se entiende lo anterior. Por eso, se dice que la activacin del simptico prepara al organismo para situaciones de emergencia.

(Imagen adaptada de Curso de Neuroanatoma PUC, Chile)

La mayora de las vsceras tienen doble inervacin a travs del SNA. En general, el simptico y el parasimptico se integran funcionalmente en la regulacin de la actividad de los diversos rganos, ejerciendo funciones opuestas la mayora de las veces. Existen algunas excepciones en las cuales algunos rganos solo reciben inervacin simptica, por ejemplo: mdula suprarrenal, glndulas sudorparas, msculos erectores de los pelos, vasos arteriales de extremidades.

SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO

Se denomina tambin traco-lumbar, porque el soma de su primera neurona se ubica en el cuerno lateral de la mdula torcica. Incorporando a veces el segmento C 8 y el segmento L 1. Las neuronas preganglionares simpticas se localizan en ncleos viscerales eferentes generales de las astas laterales de mdula torcica entre T1 y L2. Estas neuronas envan sus fibras preganglionares a travs de los nervios raqudeos para sinaptar con las neuronas postganglionares, en los ganglios simpticos latero-vertebrales o prevertebrales. De estos ganglios se originan las fibras postganglionares que se dirigen a las vsceras abdominoplvicas o efectores perifricos del territorio ceflico, a travs de nervios raqudeos o plexos periarteriales. Estas fibras postganglionares simpticas, a diferencia de las parasimpticas, son bastante largas. Llama la atencin que las fibras provenientes del cuerno lateral salen por la raz ventral de los nervios espinales, en direccin a la cadena simptica, ya sea prevertebral o paravertebral.

(Imagen extrada del Curso de Neuroanatoma PUC, Chile)

La cadena paravertebral est constituida por 3 ganglios cervicales, 11 ganglios torcicos (est fusionado el ltimo cervical con el primero torcico), 5 ganglios lumbares y 5 sacros, que estn unidos entre s por un cordn. Estos ganglios estn unidos con los ramos ventrales de los nervios espinales, a travs de los ramos comunicantes blancos, formados por fibras preganglionares recubiertas con mielina. Tambin existe otra unin que es el ramo comunicante gris, constituido por las fibras postganglionares que corresponden a los axones de la segunda neurona que van desde el ganglio al ramo ventral de los nervios espinales. El hecho que el soma de la segunda neurona est cerca de la mdula, hace que la fibra preganglionar sea corta en relacin a la postganglionar, la cual tiene un largo recorrido en busca de su efector. Pero hay algunas excepciones, hay fibras que no hacen sinapsis en esta cadena laterovertebral sino que pasan a travs de ella directamente hacia los ganglios prevertebrales, como son ,por ejemplo, los ganglios del plexo celaco, el ganglio semilunar, aorticomesentrico y aorticorenal. De tal manera que estas fibras preganglionares van a llegar a estos ganglios en forma de los nervios esplcnicos. Existen tres esplcnicos torcicos, uno mayor, uno menor y uno inferior. Las fibras que constituyen el esplcnico mayor provienen de los segmentos torcicos 6, 7, 8 y 9. Luego tenemos al esplcnico menor que corresponde al 9 y al 10 y el esplcnico inferior que corresponde al 11. El esplcnico mayor pasa a travs del diafragma para llegar a los ganglios del plexo celaco. Tambin existen nervios independientes que van hacia el corazn, etc. En resumen, podemos decir que los nervios simpticos, es decir, las fibras postganglionares simpticas van a tener tres formas de llegar a su efector. La primera como nervio independiente. La segunda formando plexos en la adventicia de los vasos arteriales, como sucede con las fibras que llegan a las vsceras de la cabeza. La tercera forma es que, a travs de los ramos comunicantes grises, se incorporen a los nervios espinales y distribuyen junto con ellos para llegar a los efectores. La activacin del simptico prepara al organismo para situaciones de emergencia, tales como: reacciones de defensa o de huda ante una situacin peligrosa. Provocando: - aumento de la frecuencia cardiaca. - constriccin de las arteriolas de la piel e intestino. - dilatacin de las arteriolas de los msculos esquelticos. - aumento de la presin arterial. - aumento de la frecuencia respiratoria, producindose una redistribucin de la sangre, de modo que hay aumento de del flujo hacia el sistema nervioso, corazn y musculatura esqueltica; y una disminucin del flujo hacia la piel e intestinos. - dilatacin pupilar, constriccin de los esfnteres y disminucin del peristaltismo.

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPTICO

El sistema nervioso parasimptico o crneo-sacral, a diferencia del simptico, tiene ubicado el soma de su primera neurona a nivel del tronco enceflico y de los segmentos sacros S2, S3 y S4. La otra gran diferencia con el simptico es que sus ganglios son pequeos y se encuentran ubicados en la superficie de las vsceras que inervan, de tal manera que el efecto del sistema parasimptico es mucho ms localizado. El neurotransmisor que all se libera es la acetilcolina y no la adrenalina o noradrenalina como el simptico. Adems, desde el punto de vista fisiolgico, el simptico prepara al individuo para la emergencia, en cambio, el parasimptico prepara al individuo para captar energa. Los ncleos del tronco enceflico, pertenecientes a la columna visceral eferente general, son ncleos parasimpticos. Los ncleos salival superior, inferior, lacrimomuconasal y dorsal del vago pertenecen al parasimptico craneal.

Estos ncleos estn conectados con ganglios, como el ciliar, el pterigopalatino, el submandibular y el ganglio tico, y en esos ganglios se encuentra ubicada la segunda neurona parasimptica craneana. El principal transportador de fibras parasimpticas es el nervio vago, el cual en su trayecto descendente va entregando fibras a la laringe, faringe, corazn, rbol traqueobronquial, pulmones, estmago, hgado, pncreas, bazo, intestino delgado, ciego, colon ascendente y ngulo izquierdo del colon transverso. Las fibras parasimpticas para el colon descendente y colon ilioplvico y recto provienen de la regin de la mdula sacra, a travs de los nervios esplcnicos pelvianos que van a ir a constituir, junto con los nervios simpticos, el plexo hipogstrico inferior en las paredes laterales del recto. Las neuronas preganglionares parasimpticas se localizan en ncleos viscerales eferentes generales del tronco cerebral. Ellos son: los ncleos visceromotores del oculomotor (Edinger Westphal o accesorio del III par), del facial, del glosofarngeo, del vago; y en la mdula espinal, la regin intermedio lateral sacral de S2 a S4 (entre cuernos posteriores y anteriores). Desde estos ncleos las fibras viajan por los correspondientes nervios craneales y raqudeos para sinaptar en ganglios parasimpticos perifricos, lugar donde encontramos las neuronas postganglionares. Estos ganglios son: el ciliar para el oculomotor, el pterigopalatino y submandibular para el facial, el tico para el glosofarngeo, y una serie de ganglios terminale o plexos mientricos, submucosos, cardacos o en el parnquima de las diversas vsceras que inerva el vago y mdula sacra. Dado que las neuronas postganglionares estn muy cerca de los efectores, se puede concluir que las fibras postganglionares son muy cortas en longitud. Por otro lado, la activacin del parasimptico tiene que ver con situaciones de recuperacin de energa como es lo que sucede despus de comer, perodo en el que: se activan las secreciones digestivas aumenta el peristaltismo disminuye el ritmo cardiaco se reduce el flujo sanguneo hacia el cerebro, lo que trae como consecuencia un estado de somnolencia. Neurotransmisores en el SNA Como se mencion anteriormente, las sinapsis entre las neuronas preganglionares y las postganglionares se establecen en los ganglios autonmicos. Tanto en el sistema simptico como parasimptico el neurotrasmisor en estos ganglios es la acetilcolina. Se sabe que la accin de la acetilcolina dura un corto periodo, ya que es inactivada por la enzima acetilcolinesterasa. En la unin entre fibra postganglionar y efector, existe una diferencia; mientras en el sistema parasimptico el neurotrasmisor es acetilcolina, en el sistema simptico es noradrenalina. Sin embargo, en los efectores que solo reciben inervacin simptica, como es el caso de las glndulas sudorparas, el neurotrasmisor es acetilcolina. Dolor Referido Ambos sistemas conducen o tienen adems fibras viscerales aferentes, las cuales estn conectadas con visceroreceptores ubicados en las paredes de las vsceras. Por lo tanto, ambos sistemas, simptico y parasimptico, llevan fibras hacia el sistema nervioso central que conducen el dolor visceral, pero el 70% de las fibras del dolor visceral van a travs del sistema simptico y un 30% por el parasimptico, correspondiendo fundamentalmente a las que vienen de la regin de la pelvis. Estas fibras del dolor visceral al penetrar por la raz dorsal de los nervios espinales son la causa del famoso dolor referido. Es decir, aqul dolor que se siente en un rea diferente de donde se origin el dolor. Por ejemplo el dolor del clico biliar se irradia a la regin del dorso, o en el caso del infarto al miocardio, la persona siente dolor en el extremo o borde ulnar del miembro superior izquierdo.