A TU SALUD

ENFERMERA COMUNITARIA
(Pautas de atencin)

Enfermera Comunitaria de Barakaldo-Sestao

EQUIPO REALIZADOR
Aguinaco Marn, Concepcin Bayona Santa Coloma, Rosa Cabaas Plaza, Ana Isabel Cano Martn, Blanca Cao Urruela, Inmaculada Contreras Otaduy, Jos Luis Echaniz Morquillas, Mara Teresa Ferrer astigarraga, Alicia Galarza Ibaez, Zurie Galdos Martnez, Carmen Gallo Estrada, Luis Angel Garaizar Olaizola, Arantza Garca Cristobal, Mara Victoria Garca Roldn, Adelina Garca-de-la-Vega Solano, Mari Lis Garran Nuez, Arantza Gmez Garca, Severina Gonzlez Pereda, Jess Mara Gonzlez Sanchoyerto, Maite Gonzlez-Guija Jimenez, Ana Isabel Guimn Epelde, Elena Gutierrez-del-Ro Daz-Mendibil, M Eugenia Hervada Gonzlez, Concepcin Ibaez Piero, Carmen Ibarra Crcamo, Asuncin Maeztu Lpez Alda, Mara ngeles Marco Sarramian, Teresa Martnez Iribar, Elisabete Martnez Lombn, Visi Mozo Aranda, Visi Ormaza Simn, Imanol Ortega Rastrilla, Maite Orts Guisasola, Miren Josune Pastor Garca, Estrella Posada Granda, Rosa Resines Galaz, Elena Revilla Garca, Eloisa Rincn Mayor, Ana Rodrguez Rodrguez, Manolo Rodrguez Sanchz, Sacramento Ruz Gonzlez, Mila Ruz Melendez, Azucena Salazar Bveda, Mari Luz Salinas Obregn, Mara Isabel San Martin Ballesteros, Pilar Santos Gonzlez Alfredo Sobera Prado, Mara Asun Solana Garrido, Begoa Tarrio Prez, Carmen Tena Vadillo, Yolanda Ureta De Pedro, Magdalena Urkiza Bengoa, Miren Nekane Velasko Ezkerra, Gloria Villa Sierra, Ins Virto Holguera, Itziar Vizarraga Santa Eugenia, Concepcin Zubizarreta Aparicio, Milagros

Portada: Mozo Aranda, Visitacin.

A TU SALUD Enfermera Comunitaria Edita: Asociacin de Enfermera Comunitaria. C/ Bar de Crcer, 44-2-4 46014-Valencia. Tel. 96-394 04 69 Correo electrnico aec@ arrakis.es

Presentaciones
PRESIDENTE DE LA ASOCIACIN DE ENFERMERA COMUNITARIA Si bien es cierto que el valor de las cosas no ha sido calculado y que nunca podr, calcularse ms que por su relacin con ciertos conceptos ideales, estos conceptos tienen que ser explicados. Para comprender cmo son posibles los juicios de valor, no basta con postular un determinado nmero de ideales; hay que darse cuenta, hay que hacer ver de donde vienen, como se enlazan con la experiencia, sobrepasndola, y en qu consiste su objetividad (Durkeim F.). Cuando hablamos de cuidados es necesario diferenciar lo propio de nuestra profesin, los cuidados para el mantenimiento de la vida, de lo puramente tcnico que sirve para ayudar a alcanzar la curacin de la enfermedad, cuidados teraputicos. Quiz para muchos de nosotros todava nos parece una divisin poco prctica al considerar a la persona como un todo que interacciona con su entorno y de difcil sectorizacin. Siendo esto cierto y en base al desarrollo profesional, al desarrollo de los cuidados de enfermera, tenemos la necesidad de acotar cuales son los problemas de los individuos que debemos investigar, que debemos diagnosticar, para fundamentar nuestra independencia profesional dentro de los cuidados para la salud, y parece que el cuidado de lo cotidiano, atencin a las necesidades humanas es el camino a seguir, por ello y porque debemos unificar criterios y pautas que aporten calidad a nuestras actuaciones, la asociacin de Enfermera Comunitaria te ofrece A TU SALUD un manual, una gua, un proyecto para el desarrollo de los cuidados de enfermera, hecho realidad por enfermeras/os de Euskadi que han sabido diferenciar integrando lo propio de lo delegado en pos de una atencin al cliente, respetando la identificacin profesional y contribuyendo cientficamente a la salud de la poblacin. Desde la A.E.C. queremos felicitar a los autores a la vez que animar a todos para seguir en ese sentido, sin duda la propagacin, la revisin y la crtica de stas pginas contribuirn al estmulo de muchos por el desarrollo de los cuidados cotidianos para el mantenimiento de la vida. Desiderio Tols PRESIDENTE DE LA A.E.C.

PORTAVOZ DE LAGUNTZEN- ASOCIACIN DE ENFERMERA COMUNITARIA DE EUSKADI Cuando en LAGUNTZEN nos surge la oportunidad de poder colaborar aportar nuestro apoyo organizativo a un grupo de profesionales de enfermera que nos presentaron el trabajo que ahora tenis en vuestras manos, no dudamos ni un solo instante, nos pusimos a su entera disposicin a pesar de que an somos una pequea organizacin en EUSKADI, con una vida que no llega al ao pero con una profunda ilusin. Tuvimos la idea, creemos acertada, que con A TU SALUD sintonizbamos con las sensaciones que muchos profesionales de enfermera tienen en otros centros de Atencin Primaria. Establecer un marco de trabajo sin un modelo excesivamente encorsetado, que metodolgicamente se adapte a las actividades que enfermera desarrolla en el mbito de Atencin Primaria y Comunitaria y con un lenguaje comn para nuestra profesin que unifique pautas de actuacin dentro de una eleccin taxonmica. Adems el trabajo se enmarcaba de pleno con nuestros fines como LAGUNTZEN, coincidentes con los de la Asociacin de Enfermera Comunitaria a nivel de Estado, que son: Promover y defender los intereses profesionales del colectivo. Participar en la consolidacin de un perfil profesional de enfermera comunitaria. Contribuir al desarrollo del sistema sanitario pblico y asumir el compromiso social de reafirmar un estado de opinin para la defensa del mismo, fundamentalmente entre los profesionales de la salud. Defender una atencin integral, ms eficaz, efectiva y eficiente, integrada en todos los niveles e instituciones sanitarias, velando por el cumplimiento de los derechos de los ciudadanos. Colaborar con diferentes organismos e instituciones para estimular la formacin y el desarrollo profesional de sus miembros. Elevar el nivel cientfico, incentivando la realizacin de trabajos de calidad y facilitando su difusin. En ningn caso se llevarn a cabo actividades con fines lucrativos. Para finalizar solo nos queda esperar que nuestra colaboracin unida al excelente trabajo llevado a cabo por este grupo de profesionales de enfermera sea de utilidad para nuestro quehacer en el da a da, en el plano de la prestacin de servicios enfermeros. Luis ngel Gallo Estrada Portavoz de LAGUNTZEN

OFERTA DE SERVICIOS DE ENFERMERA (ndice)

PRESENTACIONES..............................................................................................3 INTRODUCCIN..................................................................................................11

1. ATENCIN DOMICILIARIA. 1. Ayuda en el proceso de morir............................................................................... 14 2. Continuidad de cuidados Atencin Primaria-Hospital........................................... 16 3. Primera visita al recin nacido...............................................................................18 4. Encamados y discapacitados crnicos...................................................................20 5. Atencin a cuidadores de discapacitados...............................................................22 6. Atencin domiciliaria al anciano............................................................................24

2. CONSULTA DE ENFERMERA. 1. Nio sano.............................................................................................................28 2. Nio con incontinencia nocturna...........................................................................30 3. Adolescente..........................................................................................................32 4. Adulto sano..........................................................................................................34 5. La mujer en el climaterio.......................................................................................36 6. El anciano sano.....................................................................................................38 7. Apoyo en el proceso de duelo...............................................................................40 8. Apoyo en la gestin del estrs...............................................................................42 9. Apoyo para percibir y cubrir las necesidades..........................................................44 10. Apoyo en la cesacin del tabaquismo...................................................................46 11. Personas con diagnstico mdico de VIH +.........................................................48 12. Personas con sobrepeso.......................................................................................50 13. Personas con diagnstico mdico de diabetes.......................................................52 14. Personas con diagnstico mdico de hipertesin arterial.......................................54 15. Personas con diagnstico. mdico de bronquitis crnica.......................................56 16. Personas con diagnstico mdico de hiperlipemia.................................................58 17. Personas con diagnstico mdico de asma............................................................60 18. Personas con diagnstico mdico de enfermedad vascular....................................62 19. Personas con diagnstico mdico de tuberculosis.................................................64

3. APOYO AL DIAGNSTICO MDICO. 1.A. Extraccin de sangre venosa................................................................................68 B. Extraccin de sangre arterial................................................................................69 2. Curva de glucemia...................................................................................................70 3. Toma de muestras: A. Recogida asptica de orina....................................................71

B. Recogida de heces (parasitosis)............................................................................72 C. Recogida de heces (oxiuros)................................................................................73 D. Recogida de heces (coprocultivo)........................................................................74 E. Recogida de esputo.............................................................................................75 F. Recogida de exudado de herida............................................................................76 4. Peso y talla.............................................................................................................77 5. Electrocardiograma................................................................................................78 6. Toma de tensin arterial.........................................................................................79 7. Espirometra...........................................................................................................80 8. Glucosuria, cetonuria, proteinuria, hematuria..........................................................81 9. Glucemia con tiras reactivas...................................................................................82 10. Test de embarazo ................................................................................................83 11. Prueba de tuberculina...........................................................................................84 12. Sangre oculta en heces.........................................................................................85 13. Toma del pulso arterial.........................................................................................86 14. Frecuencia respiratoria.........................................................................................87 15. Toma de temperatura...........................................................................................88 16. Signo de pliegue...................................................................................................89 17. Podoscopia...........................................................................................................90 18. Oscilometra.........................................................................................................91 19. Exploracin ultrasnica Doppler...........................................................................92 20. Toma peridica frecuente de la TA (Holter)..........................................................94 21. Test de flujo respiratorio mximo (peack flow).....................................................95 22. Test de la carrera..................................................................................................96 23. Agudeza visual (Optotipo)....................................................................................97 24. Prueba del ojo seco (Test de Schrimer).................................................................98 25. Test de demencia senil..........................................................................................99 26. Test de depresin geritrica.................................................................................100 27. Impedanciometra................................................................................................101 28. Audiometra.........................................................................................................102

4. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS. 1. Cuidado general de heridas......................................................................................104 2. Suturas....................................................................................................................105 3. Cuidado de drenajes de heridas................................................................................106 4. Inyecciones: A. Intramusculares...............................................................................107 B. Intravenosas........................................................................................................108 C. Intradrmicas......................................................................................................109 D. Subcutneas........................................................................................................110 5. Taponamiento por hemorragia nasal.........................................................................111 6. Sondaje vesical........................................................................................................112 7. lceras por presin: A. Prevencin..........................................................................114 B. Cuidados..............................................................................................................115 8. Cuidados de la ostoma............................................................................................116 9. Extraccin de tapn de cerumen del odo.................................................................117 10. Sondaje nasogstrico..............................................................................................118 11. Aerosolterapia (en crisis asmtica...).......................................................................119 12. Puncin ungueal.....................................................................................................120

13. Vendajes e inmovilizaciones: A. Simples.................................................................121 B. Adhesivos..........................................................................................................122 C. Compresivos......................................................................................................123 D. Funcionales........................................................................................................124 14. Aplicacin de frulas...............................................................................................125 15. Aplicacin de yesos.................................................................................................126 16. Retirada de escayolas..............................................................................................127 17. Fisioterapia respiratoria...........................................................................................128 18. Oxigenoterapia........................................................................................................129 19. Sueroterapia............................................................................................................130 20. Administracin de citostticos..................................................................................131 21. Puncin de reservorios.............................................................................................132 22. Cambio de cnula endotraqueal................................................................................133 23. Sangra....................................................................................................................134 24. Sondaje rectal..........................................................................................................135 25. Alimentacin enteral................................................................................................136 26. Aspiracin de secreciones........................................................................................137

5. ATENCIN URGENTE Y CONTINUADA. 1. Parada cardiorespiratoria...........................................................................................140 2. Reaccin anafilctica.................................................................................................141 3. Hemorragia aguda.....................................................................................................142 4. Crisis epilptica.........................................................................................................143 5. Cuerpo extrao en vas respiratorias..........................................................................144 6. Prdida de conciencia................................................................................................145

ANEXOS Atencin domiciliaria.................................................................................................148 Consulta de enfermera..............................................................................................158 Apoyo al diagnstico mdico.....................................................................................208 Atencin urgente y continuada...................................................................................210

Introduccin
El objetivo de esta compilacin de pautas de atencin de enfermera es contribuir a reducir la variacin innecesaria en las practica profesional, y ayudar a la toma de decisiones, en beneficio de las personas atendidas y de las propias enfermeras/os. Se trata de prevenir las deficiencias, procurar hacerlo bien desde la primera vez, eliminar la variacin con respecto a niveles ptimos y lograr, en definitiva, construir procesos de atencin de manera que la calidad sea inevitable (P.Saturno). Es necesario dejar claro que los protocolos deben ser guas flexibles para mantener la calidad en la atencin, nunca requisitos rgidos de actuacin inalterable. Es la interrelacin con el cliente, con sus caractersticas personales, la que debe determinar las pautas definitivas de la atencin. Este es un compendio de protocolos de enfermera. Como quiera que el trabajo hacia el cliente debe estar coordinado entre todos los miembros del equipo de salud, estos protocolos son un instrumento para la bsqueda de pautas consensuadas de atencin, no un sustituto del acuerdo interprofesional. La Cartera Bsica de Servicios de Enfermera completa incluye, como es lgico, los servicios relativos a inmunizaciones, docencia y educacin para la salud a grupos; estos servicios quedan aplazados en su publicacin. Pensamos que el desarrollo de la Enfermera Comunitaria pasa en estos momentos por orientar el trabajo fundamentalmente hacia el cliente (no hacia otros profesionales), por actualizar la imagen que la poblacin tiene de la enfermera, por profundizar en un cuerpo de conocimientos propio y por potenciar el trabajo de equipo intradisciplinar y multidisciplinar. Creemos que este trabajo contribuye a tales objetivos. Estas pautas han sido elaboradas y consensuadas bsicamente por profesionales de enfermera de los centros de salud de Barakaldo y Sestao de Bizkaia, entre los aos 1996 y 1998. Tambin han colaborado muchos profesionales que han hecho aportaciones y que no constan entre los autores. En Estos equipos de salud se trabaja con seriedad para ofertar un servicio personalizado, integral y de alta eficacia profesional. Recordamos, asimismo, la ayuda administrativa de Begoa Garca, Mari Jose Heredia y Pilar Ortega. Agradecemos a la Asociacin de Enfermera Comunitaria y a su organizacin en Euskadi, Laguntzen, el inters mostrado en el trabajo y la financiacin ntegra para su publicacin. Jess Mara Gonzlez Pereda. Coordinador del trabajo.

1. ATENCIN DOMICILIARIA

1.1. Ayuda en el proceso de morir. 1.2. Continuidad de cuidados tras hospitalizacin. 1.3. Primera visita al recin nacido. 1.4. Encamados y discapacitados crnicos. 1.5. Atencin a cuidadores de discapacitados. 1.6. Atencin domiciliaria al anciano.

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(Protocolo 1.1)

AYUDA EN EL PROCESO DE MORIR (paciente grave)

INTRODUCCIN Cuando una persona querida nos deja, sucede a menudo que no sabemos como ayudarle. Qu quiere decir su muerte? Nos revelamos, nos resignamos... pero no sabemos si nuestra respuesta, nuestra actitud es la adecuada. Vivir conforme a los valores y creencias que uno tiene ayuda a afrontar la muerte, a aceptarla. Es esta aceptacin la que permite a la persona que va a morir organizar, conforme considera mejor, sus ltimos das. Los/as enfermeros/as frecuentemente convivimos con la muerte y tratamos a personas que saben, o intuyen, que van a morir. Nuestro trabajo al cuidarles consiste en valorar la forma como cada uno afronta esta situacin e intervenir para facilitarle una vida digna hasta la muerte. Cuando hablamos de proceso de morir tambin lo hacemos del proceso de duelo. Duelo es el conjunto de manifestaciones que, naturalmente, se ponen en marcha ante la perdida de la propia vida de una persona y ante la prdida de los seres queridos (o de cosas o situaciones apreciadas).

META La meta del enfermero en la atencin a los pacientes graves (independientemente de la evolucin de la enfermedad) es ayudar a las personas a encontrar la armona y serenidad personal a travs del reconocimiento de los problemas actuales y la utilizacin activa de sus propios recursos, facilitndoles una vida digna hasta la muerte, inminente o lejana.

OBJETIVOS (resultados esperados): La persona grave y su familia expresan que (en la medida de lo posible en su situacin): -Viven el presente con la mayor calma posible (fsica, mental y espiritual). -Descubren sus propias necesidades. -Satisfacen todas las necesidades posibles. -Participan en las decisiones que afectan a su salud y bienestar. -Se preparan para despedirse y morir, en su momento. -Mantienen la esperanza en su recuperacin si sta es posible. -Crecen espiritualmente a travs de la bsqueda de sentido de la existencia.

OBJETIVOS OPERATIVOS: Los enfermeros : -Ofrecen acompaamiento. -Concertan con los implicados el apoyo adecuado a cada caso. -Establecen una comunicacin emptica. -Aprecian, expresamente, las capacidades de las personas implicadas. -Informan sobre el proceso del duelo. -Asesoran sobre sobre el manejo de las emociones. -Facilitan la expresin de sentimientos.

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-Respetan las creencias y actitudes de las personas implicadas. -Proporcionan alivio ante el dolor.

ACTIVIDADES: La base de los cuidados debe ir orientada a: 1. La atencin integral: Teniendo en cuenta necesidades fsicas, psquicas y espirituales de forma individualizada y continuada. 2. El paciente y la familia son la unidad a tratar. La familia es el ncleo de soporte del paciente. 3. La concepcin teraputica activa marcndose objetivos (cuidados de confort...). 4. La importancia del ambiente: ofreciendo atmsfera de respeto, soporte y comunicacin. Esto influye en el control de sntomas.

METODOLOGIA PAE Tcnicas de comunicacin interpersonal. Escucha activa. Clima emptico y de confianza. Clarificacin de problemas. Contrato teraputico.

EVALUACIN Se realizar mediante una revisin de historias basada en una relacin (de elaboracin propia) de los pacientes graves atendidos. Los criterios a evaluar son: 1. Tiene Historia Clnica activa (consta cualquier atencin) en el ltimo ao. 2. En la HC consta la valoracin. 3. En la HC consta el diagnstico. En la HC consta la planificacin de objetivos y actividades: 4. El reparto de recursos del contrato teraputico (compromisos propios, del enfermero/a, de la familia, de otros profesionales). 5. Informacin sobre el Proceso de morir. 6. Informacin sobre la gestin de sentimientos. 7. La periodicidad de la visita. 8. La atencin dedicada a la familia. 9. En la HC constan los resultados expresados por la persona o su familia (satisfaccin de necesidades, aumento de la serenidad, bienestar fsico, crecimiento personal, aumento de la comunicacin...).

ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros ms habituales. 2. El duelo (anexo 2.7.2).

En la elaboracin de este Protocolo han participado: Concepcin Aginako, Jess Gonzlez, Concepcin Hervada, Imanol Ormaza, Sacramento Rodrguez, Mila Ruiz, Alfredo Santos. 25 de junio de 1996.

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(Protocolo 1. 2)

CONTINUIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERA

ENTRE ATENCIN PRIMARIA Y HOSPITAL
INTRODUCCIN Cuando una persona ingresa en un Hospital, o es dado de alta de ste, las profundas alteraciones que sufre su modo de vida se suelen ver incrementadas al ser atendidos por dos equipos sanitarios diferentes, como son el del Hospital y el de Atencin Primaria. Es necesario coordinar ambas redes asistenciales y establecer unas pautas de atencin que hagan adecuado el paso de la persona de un nivel asistencial a otro, optimizando los cuidados necesarios de salud, el cambio de hbitos de vida del cliente y la informacin, que tanto ste y su familia como los diversos profesionales necesitan tener en estas ocasiones.

META La meta de la enfermera en la atencin a los clientes que van a ingresar o ser dados de alta del Hospital es propiciar una atencin que facilite el paso de la persona de un nivel asistencial a otro, proporcionndole los cuidados adecuados, apoyndole y asesorndole en caso necesario.

OBJETIVOS (resultados esperados): La persona que ingresa en el Hospital y/o su familia: Tiene informacin de la evolucin de su enfermedad en Atencin Primaria. Sabe porque es necesario su ingreso en el hospital. Sabe que los profesionales del Hospital y At. Primaria se coordinan para atenderle. Estima que la atencin recibida en Atencin Primaria ha sido adecuada para su salud. La persona dada de alta y/o su familia: Tiene informacin de la evolucin de su enfermedad en el Hospital. Sabe que ya no es precisa su estancia en el Hospital y que en caso necesario ser reingresado. Sabe que los profesionales del Hosp. y de A P. estn coordinados para atenderle. Estima que la asistencia recibida en el Hospital es la adecuada para su de salud. Est informada de los cuidados que precisa en su convalecencia poshospitalaria. Sabe cuando va a ser atendido en su domicilio. Sabe que persona o personas le van a atender.

OBJETIVOS OPERATIVOS La enfermera de AP: Est informada, en 24 horas, por el Hospital de cuando ha sido dado de alta el paciente. Establece la coordinacin precisa con el Hospital para establecer unos cuidados poshospitalarios adecuados. Establece un plan de cuidados de compatible con las indicaciones del alta. Conecta con el paciente, antes de 24 horas, para concertar el apoyo indicado en cada caso.

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ACTIVIDADES Hacia la persona que ingresa en el Hospital (o su familia): Realizacin (y entrega al paciente) del informe asistencial actualizado en el DI-1 Informacin al paciente de que entregue el informe a su ingreso en el Hospital. Hacia la persona que es dada de alta en el Hospital (o su familia): Facilitar a la enfermera hospitalaria un listado actualizado de las enfermeras receptoras de las altas. Concertar la consulta con el paciente antes de 24 horas (en centro o domicilio).

METODOLOGA PAE Tcnicas de cuidados. Contrato teraputico. Tcnicas de comunicacin interpersonal. Manejo frecuente del telfono para concretar cuidados y dudas.

EVALUACIN Para la persona que ingresa en el Hospital: Grado de informacin de la evolucin de su enfermedad en Atencin Primaria. Nivel de conocimiento sobre el motivo del ingreso. Grado de informacin sobre la coordinacin entre Hospital y Atencin Primaria. Grado de consideracin que le merece la atencin de enfermera recibida en At. Prim. Para la persona que es dada de alta en el Hospital: Grado de informacin de la evolucin de su enfermedad en el Hospital. Nivel de conocimiento sobre su estado de salud y los autocuidados que precisa. Grado de estima que le merece la atencin de enfermera recibida en el Hospital. Grado de informacin sobre la coordinacin entre Hospital y Atencin Primaria. Conoce (si/no) la disponibilidad telefnica y/o personal de la enfermera para su atencin. Conoce (si/no) que persona o personas le van a atender.

ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros ms habituales en la continuidad de cuidados con el Hospital:

En la elaboracin de este Protocolo han participado: Inmaculada Cao Urruela, Mari Lis Garcade-la-Vega Solano, Jess Gonzlez Pereda, Carmen Ibaez Piero, Visi Mozo Aranda, Sacramento Rodrguez Snchez, Mari Luz Salazar Bveda, Alfredo Santos Gonzlez, Ins Villa Sierra. 25 de febrero de 1997.

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(Protocolo 1. 3)

PRIMERA VISITA AL RECIN NACIDO

INTRODUCCIN La primera visita del Recin Nacido tiene como principal cometido el ayudar a los padres a tomar parte activa en la atencin diaria de su hijo estimulando el desarrollo del lactante y animndoles a profundizar en los cuidados precisos para su crecimiento. Elementos a tener en cuenta en la visita al recin nacido son: La educacin para la salud, la incentivacin de la lactancia materna (El Plan de Salud en su objetivo 6.6 establece: en el 2000 el porcentaje de madres que inician la lactancia materna deber mantenerse por encima del 80%), la explicacin de la alimentacin a pecho (o del bibern, en su caso), la atencin al beb con respecto al bao, la toma de temperatura, la prevencin de accidentes y la informacin sobre el funcionamiento del equipo pediatrico. Es til que los padres comprendan ciertos patrones o rasgos propios de su hijo. Esto ayudar a la madre a continuar elaborando el proceso de identificacin. La enfermera debe evaluar: Los padres apan y acunan a su hijo? Le acarician y hablan? Emplean pronombres y/o el nombre del nio cuando hablan con l o sobre l? Tienen el hogar adecuadamente preparado para su hijo? La enfermera, adems de responder a las dudas que se les presenten, debe estar tambin atenta a los signos de duda y preocupacin de los padres. Algunos temores cuando se logran identificar suelen superarse. Es esencial registrar y comunicar las reacciones y preocupaciones de los padres. La madre, en particular si es soltera o con problemas sociales, casi siempre necesita instrucciones especficas sobre el bao, la alimentacin, y los cuidados en general. Hay que reconocer que puede haber variaciones legtimas en la crianza de un lactante, de la misma forma que los adultos tienen diversos patrones de, por ejemplo, alimentacin. El rol de la enfermera debe, bsicamente, apoyar el desarrollo de la confianza de la madre en s misma y en sus instintos y sentido comn. Esta visita, situada entre el tercero y octavo da del nio, supone una correcta coordinacin entre la enfermera infantil del EAP, que es quien va a llevar a cabo la actividad, el pediatra, la matrona de la zona de salud, como fuente de informacin de pacientes en el ltimo trimestre de gestacin de la madre, y los centros hospitalarios con unidades de maternidad para que refieran a los centros de salud el listado de recin nacidos de los municipios correspondientes.

META La meta de la enfermera en la atencin al recin nacido es favorecer la adopcin de los cuidados adecuados por parte de la madre y familia, apoyndoles y asesorndoles en caso necesario.

OBJETIVOS (resultados esperados) La madre (u otros cuidadores) refiere que: Conoce las necesidades del R.N. y los problemas ms frecuentes de los primeros das. Acepta y quiere al nio. Conoce y realiza los cuidados e higiene que necesita el recin nacido. Identifica las situaciones que suponen riesgo para la salud del nio. Conoce los recursos de atencin del EAP, tanto para el recin nacido como para ella misma. Conoce las ventajas de la lactancia materna. Conoce y utiliza las tcnicas de lactancia (materna o artificial) adecuadas. Conoce y practica los autocuidados (del pecho, alimentacin y hbitos txicos) precisos.

OBJETIVOS OPERATIVOS La enfermera: Informa sobre las caractersticas, atencin y problemas de los recin nacidos. Concierta con la madre el apoyo indicado en cada caso. Reconoce y refuerza las actitudes adecuadas. Estimula la lactancia materna.

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Ayuda a la madre y a la familia a adaptarse a la nueva situacin. Previene la depresin postparto. Fomenta la colaboracin de la familia y la aceptacin del recin nacido. Valora el estado general del nio.

ACTIVIDADES Informacin sobre el funcionamiento del equipo de salud. EpS sobre: Alimentacin, higiene, cuidados del ombligo, sueo, posicin del nio, regurgitacin, hipo, vigilancia de la zona del paal, toma de temperatura... Ropas, lazos y cadenas, habitacin, cuna, adornos, luz, temperatura. Prevencin de accidentes. Relacin materno-filial. Habilidades y tcnicas de higiene y alimentacin. La depresin postparto (si es preciso). Entrevista clnica. Registro de la atencin en la Historia Clnica. METODOLOGA PAE Tcnicas de comunicacin interpersonal. Clarificacin de problemas. Contrato teraputico. Escala de valoracin de conocimientos, habilidades y valores.

EVALUACIN Nivel de conocimiento, por parte de la madre, de los cuidados que necesita el recin nacido. Nivel de conocimiento de los riesgos de accidente infantil. Grado de aceptacin del nio. Tipo de lactancia que sigue y/o grado de inters por la lactancia materna. Grado de satisfaccin de la madre. Grado de colaboracin de la familia.

ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros relacionados. 2. Escala de valoracin de necesidades. 3. Folleto de EpS de las comisiones de lactancia materna de los CS de Barakaldo: Lo que debes saber sobre la lactancia materna. 4. Folleto de EpS sobre el Bibern del C.S. de Zuazo.
En la elaboracin de este Protocolo han participado: Luis Angel Gallo, Jess Gonzlez, Pilar San Martin, Magdalena Ureta, Miren Nekane Urkiza. 13 de octubre de 1998.

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(Protocolo 1. 4)

ATENCIN A

ENCAMADOS Y DISCAPACITADOS CRNICOS

INTRODUCCIN Si bien con este ttulo podramos incluir gran parte de la atencin de enfermera que se presta a domicilio (visita posparto, cuidados tras hospitalizacin, cuidados en el proceso de morir, atencin a los ancianos...), encamados y discapacitados crnicos entendemos que son aquellas personas que sin estar incluidas en ninguno de esos protocolos presentan imposibilidad fsica o psquica, reversible o no, para desplazarse al Centro de Salud en demanda de atencin (funciones intelectuales disminuidas, afectacin del estado de conciencia, accidentes vasculares, trastornos neuromusculares o musculoesquelticos, enfermedad psquica, ciruga, traumatizados, prescripcin mdica de inmovilidad, etc.). La atencin debe estar orientada a promocionar y preservar la salud, a prevenir posibles complicaciones derivadas de la inmovilidad, cuidar y tratar los procesos patolgicos y rehabilitar las funciones reduciendo las posibles secuelas.

META La meta de la enfermera en la atencin a la persona encamada y/o discapacitada crnica es garantizar los cuidados integrales precisos en el domicilio (potenciando, adems, los autocuidados por parte de la persona implicada y la participacin de la familia).

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona encamada: Expresa sus deseos, sentimientos y necesidades de cuidado. Refiere estar adaptado a su situacin actual. Toma decisiones respecto a su autonoma y capacidad de autocuidado. Conoce los cuidados que precisa en su situacin de salud. Identifica los cuidados que no puede realizar o le producen inseguridad. Presenta integridad de piel y tejidos. Moviliza completamente los miembros no inmovilizados. Carece de signos no derivados de su patologa (estreimiento, retencin urinaria, edema, atona muscular...). Es asistido por su familia (o cuidadores) en las actividades que no puede realizar por s mismo. Expresa que recibe el apoyo que necesita de la enfermera. Conoce los recursos de los que puede disponer (tanto del equipo de Salud como otros). OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero: Valora la capacidad de autocuidado. Detecta factores de riesgo para la persona encamada y familia a nivel del hogar. Detecta los factores de riesgo para el cuidador. Establece, junto con el discapacitado y familia, un plan de atencin (que incluya cuidados sobre la funcin respiratoria, la eliminacin intestinal y urinaria, la prevencin de lceras por presin la movilidad del paciente, la circulacin, la autoestima y el aburrimiento). Fomenta el autocuidado. Garantiza la disponibilidad asistencial de la enfermera y del material preciso. Apoya a la familia, contribuyendo a la mejora del bienestar familiar.

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ACTIVIDADES Entrevista clnica-relacin de ayuda. Especificacin de compromisos mutuos. EpS: Estilo de vida y necesidades del discapacitado. Informacin sobre el proceso de la enfermedad y sus caractersticas clnicas. Tcnicas de cuidados (movilizacin de personas encamadas, traqueotomas, movilizacin, cuidados de las lceras por presin...). Manejo del material de cuidados (sondas, apsitos, catteres, cnulas...). Adaptacin al medio fsico (condiciones de la vivienda, prevencin de accidentes,...). Adaptacin al medio social (aceptacin, comunicacin, familia...). Administracin de frmacos. Labor de la familia y/o personas cuidadoras. Reparto adecuado de responsabilidades. Informacin sobre los recursos sanitarios y sociales. Seguimiento y cuidados de los problemas detectados. Registro de la atencin en la Historia Clnica. METODOLOGA PAE. Tcnicas de comunicacin interpersonal. Tcnicas de cuidados. Clarificacin de problemas. Contrato teraputico. Clarificacin de problemas. Escala de valoracin de necesidades. EVALUACIN Nivel de autopercepcin. Grado de conciencia y satisfaccin de sus necesidades actuales. Nivel de capacidad para asumir sus autocuidados como discapacitado. Nivel de conocimientos de los cuidados adecuados. Estado de los problemas patolgicos. Grado de colaboracin de todos los miembros de la familia. Valoracin por la persona discapacitada de la idoneidad del apoyo de enfermera. Nivel de conocimiento de los recursos de los que puede disponer (del EAP u otros).

ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros relacionados ms habituales. 2. Escala de evaluacin.

En la elaboracin de este Protocolo han participado: Inmaculada Cao Urruela, Arantza Garran Nuez, Severina Gmez Garca, Ana Isabel Gonzlez-Guija Jimenez, Jess Gonzlez Pereda, Concepcin Vizarraga Santa Eugenia. 23 de enero de 1997

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(Protocolo 1. 5)

ATENCION A LAS PERSONAS

CUIDADORAS DE DISCAPACITADOS
INTRODUCCIN El colaborar con los familiares, y otros cuidadores, de las personas con una disminucin de la capacidad de autocuidarse es habitual en la prctica de la atencin sanitaria. Estas personas soportan frecuentemente cargas humanas y asistenciales que deben ser tenidas en cuenta por el equipo de salud, especialmente por la enfermera, que es quien ms contacto tiene con ellas. Estas responsabilidades suponen la disminucin de la calidad de vida de los cuidadores y una presin fsica y psicolgica que en muchas ocasiones evidencian un claro peligro de enfermar. Por otra parte una de las causas principales de reingreso de las patologas crnicas en los hospitales y servicios de urgencia es la claudicacin familiar. La atencin a los cuidadores supone tambin el desarrollo de los servicios de voluntariado y la coordinacin regular de los EAP con los servicios de Hospitalizacin al alta, Hospitalizacin a Domicilio y, por supuesto, con los trabajadores sociales. Los cuidadores de discapacitados son, por consiguiente, susceptibles de ser atendidos como clientes directos, no solamente como facilitadores de las tareas del equipo sanitario. El atenderles como personas con sus propias necesidades y asesorarles en los cuidados del discapacitado se convierte as en una forma de preservar la salud y prevenir la cada en procesos estresantes, que son frecuentes.

META Atender las necesidades de los individuos que tengan a su cargo a personas con reducida capacidad de autocuidados y apoyarles en su cometido de cuidadores.

OBJETIVOS (resultados esperados)

El cuidador manifiesta: Sentirse con salud, capacidad y nimo para asumir sus responsabilidades de cuidador. Tener los conocimientos precisos para cuidar de la persona a su cargo. Dominar las tcnicas precisas para el cuidado adecuado del discapacitado. Conocer sus responsabilidades, las del discapacitado y las de la enfermera (o equipo de salud). Recibir el apoyo que necesita de la enfermera. Conocer todos los recursos y servicios socio-sanitarios existentes y el modo de acceder a ellos.

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero: Considera al cuidador como persona autnoma con necesidad de ayuda. Establece, junto con los cuidadores, un plan de atencin (que no les sobrecargue). Coordina los recursos de la familia para que se roten las responsabilides del cuidado. Detecta los factores de riesgo para el cuidador. Informa sobre la evolucin de la enfermedad del discapacitado. Previene la claudicacin familiar o del cuidador. Garantiza la disponibilidad asistencial de la enfermera. Coordina (si se precisa) la participacin de voluntarios, u otros recursos.

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ACTIVIDADES Captacin de cuidadores. Entrevista clnica-relacin de ayuda. Especificacin de compromisos mutuos. Plan de seguimiento de las necesidades de los cuidadores. EpS: labor de la familia y/o personas cuidadoras. Reparto adecuado de responsabilidades. Informacin sobre el proceso de la enfermedad y sus caractersticas clnicas. Informacin sobre los recursos sanitarios y sociales. Tcnicas de cuidados (movilizacin de personas encamadas, traquetomas...). Control de sntomas y posibles complicaciones. Manejo del material de cuidados (sondas, apsitos, catteres, cnulas...). Instrucciones sobre los frmacos. Coordinacin con el hospital, los servicios sociales y/o voluntariado. Registro de la atencin en la Historia Clnica.

METODOLOGA PAE. Tcnicas de comunicacin interpersonal. Clarificacin de problemas. Contrato teraputico. Escala de valoracin de conocimientos, habilidades y valores.

EVALUACIN Capacidad del cuidador para conocer y satisfacer sus necesidades como persona. Nivel de capacidad para asumir los cuidados del discapacitado. Nivel de conformidad en la responsabilizacin de los cuidados. Nivel de conocimientos de los cuidados adecuados. Manejo de tcnicas de cuidados. Grado de colaboracin de todos los miembros de la familia. Valoracin por la persona cuidadora de la idoneidad del apoyo de enfermera.

ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros relacionados ms habituales. 2. Escala de evaluacin.

En la elaboracin de este Protocolo han participado: Inmaculada Cao Urruela, Arantza Garran Nuez, Severina Gmez Garca, Ana Isabel Gonzlez-Guija Jimenez, Jess Gonzlez Pereda, Concepcin Vizarraga Santa Eugenia. 23 de enero de 1997.

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(Protocolo 1.6)

ATENCION DOMICILIARIA AL ANCIANO

INTRODUCCIN Los temas referentes a la edad avanzada y al envejecimiento constituyen un enorme desafo para toda la sociedad y suscitan dudas morales y ticas bsicas sobre la postura social y la supervivencia de nuestra sociedad. Los problemas de la edad son bsicamente sociales y no meramente personales e individuales. Adems no podemos olvidar que, ms o menos, el 10% de la poblacin anciana vive en instituciones y que el otro 90% es autnoma e independiente. Sin embargo los ancianos son una poblacin de alto riesgo en lo concerniente a problemas de salud. Un estudio del Departamento de Sanidad y Consumo revela que la poblacin mayor de 65 aos padece como media, entre dos y tres enfermedades diferentes. Precisamente, este mal estado general de salud entre los ancianos hace que los viejos sean los mayores consumidores de servicios sanitarios y sociales. Es necesario analizar cmo es el anciano, tanto desde aspectos fsicos como psicolgicos y sociales, y al mismo tiempo analizar la relacin con ellos, las razones de determinadas posturas, el paternalismo, el rechazo. Ante esto la Enfermera debe asumir el lugar profesional de quien cuida y controla la salud del anciano, de quien ayuda a ste a convivir saludablemente con su edad, teniendo en cuenta todas sus necesidades.

META La meta de la enfermera es proporcionar una atencin integral a todos los ancianos que, por su avanzada edad y sus condiciones fsicas, psquicas o sociales, requieran, a nivel domiciliario, cuidados para optimizar su capacidad para hacer lo que desee y autorealizarse.

OBJETIVOS (resultados esperados) El anciano (o la familia, en su caso) manifiesta: Expresar sus deseos y necesidades de cuidado. Adaptarse a su situacin actual. Mantener su autonoma y su capacidad de autocuidado. Aprender los cuidados que precisa una persona en su situacin de salud. Identificar los cuidados que no puede realizar o le producen inseguridad. Mantener una percepcin de s mismo positiva. Ser ayudado por su familia (o cuidadores) a adaptarse a la situacin. Ser asistido por su familia (o cuidadores) en las actividades que no puede realizar por s mismo. Conocer los recursos de los que puede disponer (tanto del equipo de Salud como otros).

OBJETIVOS OPERATIVOS Los enfermeros/as: Favorecer la permanencia del anciano en su domicilio y entorno habitual. Detectan factores de riesgo para el anciano y familia a nivel del hogar. Realizan en el domicilio el seguimiento de la salud de los ancianos. Fomentan el autocuidado. Apoyan a la familia, contribuyendo a la mejora del bienestar familiar.

ACTIVIDADES: Entrevista clnica. Especificacin de compromisos mutuos. EpS: Estilo de vida y necesidades del anciano (fsicas, mentales y espirituales).

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Actividad. Sueo. Alimentacin e hidratacin. Higiene. Adaptacin al medio fsico (condiciones de la vivienda, prevencin de accidentes,...). Adaptacin al medio social (aceptacin, comunicacin, familia...). Soledad. Administracin de frmacos. Incontinencia. Seguimiento de los problemas detectados.

METODOLOGIA P.A.E. Dinmica de comunicacin interpersonal. Escucha activa. Contrato teraputico. Clarificacin de problemas. Escala de valoracin de necesidades.

EVALUACION Nivel de conocimientos sobre el estilo de vida adecuado a sus condiciones. Nivel de autopercepcin. Grado de adaptacin/aceptacin de la familia y/o amigos. Grado de conciencia y satisfaccin de sus necesidades actuales. Nivel de autonoma y competencia para abordar su estado de salud actual. Nivel de apoyo necesario de los cuidadores y/o enfermera. Estado de los problemas patolgicos. Nivel de conocimiento de los recursos de los que puede disponer (del EAP u otros).

ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros ms habituales. 2. Escala de valoracin de necesidades.

En la elaboracin de este Protocolo han participado: Inmaculada Cao Urruela, Arantza Garran Nuez, Severina Gmez Garca, Ana Isabel Gonzlez-Guija Jimenez, Jess Gonzlez Pereda, Concepcin Vizarraga Santa Eugenia. 23 de enero de 1997

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2. CONSULTA DE ENFERMERA

2.1. Atencin al nio sano. 2.2. Atencin al nio con incontinencia nocturna. 2.3. Atencin al adolescente. 2.4. Atencin al adulto sano. 2.5. Atencin a la mujer en el climaterio. 2.6. Atencin al anciano sano. 2.7. Apoyo en el proceso de duelo. 2.8. Apoyo en la gestin del estrs. 2.9. Apoyo para percibir y cubrir las necesidades. 2.10. Apoyo en la cesacin del tabaquismo. 2.11. Atencin a personas con diagnstico mdico de VIH+. 2.12. Apoyo en la consecucin del peso adecuado. 2.13. Atencin a personas con diagnstico mdico de diabetes (tipo II). 2.14. Atencin a personas con diagnstico mdico de hipertensin arterial. 2.15. Atencin a personas con diagnstico mdico de bronquitis crnica. 2.16. Atencin a personas con diagnstico mdico de hiperlipemia. 2.17. Atencin a personas con diagnstico mdico de asma. 2.18. Atencin a personas con diagnstico mdico de enfermedad vascular. 2.19. Atencin a personas con diagnstico mdico de tuberculosis.

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(protocolo 2.1)

NIO SANO

INTRODUCCIN. El Plan de Salud de la CAPVL dice: en la salud infantil, las intervenciones que con mayor efectividad pueden reducir las cargas de morbimortalidad actuales sern las relacionadas con la prevencin de accidentes y de malos tratos infantiles. Algunas de las principales lneas de actuacin que marca el plan son: Mantener las coberturas alcanzadas en el programa de deteccin precoz de metabolopatas y seguimiento sistemtico de los casos detectados. Vacunacin sistemtica. Deteccin precoz de anomalas congnitas y adquiridas y control del desarrollo pondero-estatural. Promocin de la lactancia materna. Promocin de los estilos de vida saludables, prevencin del hbito tabquico y del consumo de alcohol. Consejo a los padres sobre el almacenamiento en el hogar de medicamentos y otros productos txicos. Todo ello nos da una idea de cuales son las areas prioritarias de intervencin para el equipo pediatrico, y especialmente para la enfermera, que tiene un importante papel en la promocin de los estilos de vida saludables, la educacin para la salud y la prevencin de enfermedades.

META La meta de la enfermera es proporcionar una atencin integral al nio sano y a su familia, de forma que optimice su salud y sus capacidades para mantenerse en la infancia en las mejores condiciones posibles de vida.

OBJETIVOS (resultados esperados). La familia del nio, o ste si puede, manifiestan que: Poseen suficiente informacin e incentivos para iniciar y mantener la lactancia materna. Conocen y proporcionan la alimentacin que el nio precisa para optimizar su salud. Identifican y practican los hbitos de vida que el nio precisa para optimizar su salud. Identifican las situaciones de riesgo para el nio y, si se presentan, saben como actuar. Conocen las ventajas de las vacunaciones y vacunar al nio segn el programa vacunal. Conocen las medidas que previenen los accidentes infantiles y las ponen en prctica. Identifican y practican las medidas preventivas de tabaquismo y alcoholismo en la infancia. Conocen los servicios sanitarios de que disponen y los utilizan cuando los necesitan.

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero/a: Informa e incentiva a la madre para iniciar y mantener la lactancia materna. Cuida del estado inmunolgico del nio. Establece un programa de Educacin para la salud adecuado a las necesidades del nio. Promociona los hbitos saludables de vida en la familia. Estimula la autorresponsabilidad y cuidados del nio en su propia salud. Detecta factores de riesgo para el nio, tanto fsicos, psiquicos como ambientales. Realiza el seguimiento de los posibles procesos patolgicos del nio.

ACTIVIDADES Entrevista clnica. Especificacin de compromisos mutuos con la familia o el nio, si es posible.

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EpS (individual y/o grupal) a la familia y al nio respecto a: Los hbitos favorecedores de la salud (lavado de dientes, ejercicio fsico, sueo...). La alimentacin adecuada. Las ventajas de seguir las vacunaciones. Las posibles situaciones de riesgo para el nio. Adaptacin al medio fsico (condiciones de la vivienda, prevencin de accidentes ...). Adaptacin al medio social (aceptacin, comunicacin, familia, amigos...). Medidas a tomar ante los factores de riesgo para la salud: tabaco, alcohol, sedentarismo, sobrepeso, dulces, comida-basura,...). Vacunacin del nio segn el programa de inmunizaciones infantiles. Examen peridico de salud y seguimiento de los problemas detectados. Tratamiento, junto con el pediatra, de los procesos patolgicos. Coordinacin con las matronas, con salud escolar y con el EAP de adultos. Registro en la Historia Clnica.

METODOLOGA PAE. Dinmica de comunicacin interpersonal. Contrato teraputico. Tcnicas de valoracin de necesidades. Calendario de control del nio sano. Tcnicas de enfermera. Tcnicas de dinmica de grupo.

EVALUACIN Informacin-motivacin de la madre para la lactancia materna. Adecuacin en la alimentacin. Implantacin de hbitos saludables. Cumplimiento del programa infantil de vacunaciones. Implantacin de las medidas preventivas de accidentes. Implantacin de medidas preventivas de tabaco y alcohol. Conocimiento de los recursos sanitarios. Preparacin para actuar ante a situaciones de riesgo.

ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros ms habituales. 2. Escala de evaluacin de necesidades. 3. Examenes de salud peridicos del nio sano.

En la elaboracin de este Protocolo han participado: Rosa Bayona, Ana Cabaas, Luis Angel Gallo, Arantza Garaizar, Jess Gonzlez, Pilar San Martin, Magdalena Ureta, Miren Nekane Urkiza. 8 de octubre de 1998.

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(Protocolo 2.2)

NIO CON INCONTINENCIA NOCTURNA

INTRODUCCIN Todos sabemos por experiencia con nuestro entorno que cuando un nio llega a los 6 aos y no controla sus micciones nocturnas es motivo de preocupacin y sufrimiento tanto para la familia como para el propio nios/a. Segn un estudio epidemiolgico hecho por la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria, publicado en 1996, la prevalencia de enuresis nocturna entre la poblacin infantil comprendida entre 5 y 10 aos y ms es del 106%. La nuestra fue de 23.793 nios/as distribuidos por todo el estado espaol. El criterio de inclusin fue el siguiente: que en los seis ltimos meses hubiera mojado la cama por lo menos una vez. Otro estudio hecho por Gutirrez Sanz-Gadea entre nios/as de 6-7 aos encontr una prevalencia de 138%. Lapea encontr una prevalencia del 13% entre una muestra de 1.037 nios/as de la provincia de Len comprendidos entre 6-10 aos de los cules 10% era primaria y el 3% enuresis secundaria. Entre los 48 nios/as adscritos y controlados en mi consulta nacidos en 1992 y que tenan 4 aos, en el momento del estudio, encontr seis enurticos que representan el 125%. Este porcentaje baj hasta el 75% en una muestra de 40 nios/as nacidos en 1990 osea con 6 aos. El criterio de inclusin para ambos fue: que en los tres ltimos meses mojara la cama ms de una vez. Con estos datos lo que nos proponemos en las consultas de enfermera es orientar a todas las familias en general y a las afectadas en particular para que lleguen a esta edad el menor nmero posible de nios/as sin controlar sus micciones nocturnas, o sea que la enfermera clnica haga de forma sistematizada y protocolizada prevencin y curacin de la enuresis nocturna entre la poblacin infantil que no tenga problemas psicolgicos y psiquitricos graves. META Ayudar a la familia y al nio/a enurtico a establecer unas relaciones familiares adecuadas dndoles informacin para un buen aprendizaje que les permita llegar a los 6 aos controlando sus esfnteres. OBJETIVOS (resultados esperados) La familia refiere que conoce: 1. Que entre los 2 y 4 aos, el nio se puede responsabilizar del control de sus micciones nocturnas. 2. Que el nio/a necesita del apoyo y disponibilidad de sus padres, para llevar hasta el xito, el proceso de este aprendizaje. 3. Que los mensajes contradictorios que de diferentes miembros de la familia, puede recibir el nio/a, le desmotivan para querer crecer y avanzar. 4. Que la ansiedad y el estres vividos de forma continuada entre 0-5 aos es el mejor medio de cultivo para que se desarrollen ste y otros problemas. 5. Que para que el nio crezca en un ambiente favorecedor de su desarrollo integral y consiga conductas adaptadas, el mejor medio es el reconocimiento de las cosas bien hechas y de los avances conseguidos, evitando los castigos y recriminaciones. 6. Que conoce los conceptos de madurez y aprendizaje as como el de la edad sensible. 7. Que el nio/a est motivado en direccin a avanzar, y adquirir habilidades para su independencia. 8. Que la meta de la educacin no es conseguir nios/as buenecitos/as, dciles, sino seres independientes, capaces de resolver sus propios problemas. OBJETIVOS OPERATIVOS La enfermera/o: 1. Identifica al nio/a y familia necesitada de apoyo mediante preguntas sistematizadas en los de nio/a sano a los 3, 4, 5 y 6 aos. 2. Establece comunicacin emptica con el nio/a y familia.

controles

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3. Ayuda a identificar los factores concurrentes por los cules no se ha desarrollado el xito.

aprendizaje

con

4. Identifica tambin necesidades, no satisfechas en el nio/a y familia y ayuda a tomar conciencia para que se satisfagan adecuadamente. 5.Explora e investiga para identificar el factor de mayor importancia que ha vivido el nio/a y que ha interferido en su aprendizaje. 6. Concierta con la familia y nio/a la clase de apoyo que ofrece y establece un calendario de sesiones para tal fin. 7. Consigue la cooperacin del nio/a para que participe en la resolucin de su propio problema. 8. Distribuye las actividades y actitudes para cada uno de los miembros de este concierto: nio/a, familia, enfermera. 9. Hace las cosas adecuadamente e informa para evitar sentimientos de culpabilidad excesiva debido a omisiones e intervenciones inadecuadas de la familia. 10. Refuerza y reconoce las conductas saludables halladas en la familia y nio/a. METODOLOGIA P.A.E.(S.O.A.P.E.) Tcnicas de comunicacin emptica interpersonal. Contrato teraputico. Tcnicas de valoracin e interpretacin de los conflictos infantiles a travs del dibujo. Tcnicas de identificacin y resolucin de problemas. Empleo de narraciones, cuentos y sueos para valorar deseos insatisfechos y conflictos no resueltos. Empleo de ejercicios y tcnicas para tomar conciencia de sensaciones corporales y estmulos interoceptivos respecto a la miccin. Empleo del aparato DETECTOR DE HUMEDAD para aprender a despertarse por la noche ante la expulsin de las primeras gotas de orina. Evaluacin continua en cada sesin del cumplimiento de lo pactado. Reconocimiento de los avances para tener la motivacin alta. EVALUACION Grado de conocimiento logrado entre los padres y el nio/a para conseguir el cambio real de actitudes. Grado de fortalecimiento en los cambios introducidos. Grado de consecucin de los objetivos planteados a corto, medio y largo plazo. Nivel de cumplimiento de todo lo acordado (Actividades). Nivel del compromiso del propio nio/a para alcanzar el xito.

ANEXOS
1. Diagnsticos enfermeros relacionados con la enuresis nocturna. 2. Bibliografa sobre la enuresis. 3. Bibliografa sobre tcnicas de identificacin y resolucin de problemas en la RELACION DE AYUDA. 4. Material de apoyo para el profesional en el proceso de discriminacin de factores concurrentes que han interferido en la consecucin de este aprendizaje. Este protocolo ha sido elaborado por Magdalena Ureta. 20 de marzo de 1997

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(Protocolo 2.3)

ADOLESCENTE

INTRODUCCIN. La adolescencia es una edad (14-18 aos, en nuestro programa) en la que la patologa no aparece apenas. Sin embargo es una etapa evolutiva en la que se adquieren gran parte de los hbitos de salud y el estilo de vida que van a permanecer durante toda la vida de la persona. La mayor parte de la atencin a adolescentes la constituyen las consultas por procesos agudos. Los accidentes de motocicletas y automviles son la principal causa de mortalidad entre los adolescentes. El objetivo 4.2 del Plan de salud establece que para el ao 2000 la tasa de mortalidad de los jvenes de entre 15 y 34 aos deber disminuir al menos en un 20%, tomando como referencia la tasa de 26,61 por 100.000 del periodo 89-91. Una de las lneas de actuacin que marca el plan es el consejo respecto a los problemas derivados de la conduccin bajo la influencia del alcohol u otras drogas o medicamentos. En cuanto al consumo de drogas, legales o no, la lnea que marca el plan de salud es, entre otras: la inclusin de educacin sanitaria sobre los efectos del consumo de alcohol y otras drogas en las consultas. El fomento sobre las actuaciones sobre estilos de vida saludables y de ocupacin del tiempo libre. El establecimiento de pautas de actuacin y orientacin para los consumidores habituales de drogas. Respecto al sida (y otras enfermedades infecciosas), el uso de jeringuillas compartido y la EpS en sexualidad son las lneas principales de prevencin. Uno de los focos problemticos de la adolescencia es el derivado del debut en las relaciones sexuales. El indice de embarazos a trmino en menores de 19 aos en nuestra comarca es del 3,92%. Entre las lneas de actuacin marcadas desde el plan de salud respecto a las ETS est la EPS dirigida a jvenes, con el fin de evitar la prctica de las conductas de riesgo, como las relaciones sexuales no protegidas.

META La meta del/la enfermero/a en la ayuda a los jvenes de entre 14 y 18 aos es favorecer la adopcin de un estilo de vida y unos hbitos de salud que les permita su pleno desarrollo como personas saludables e ntegras que toman decisiones, informadas, libres y responsables.

OBJETIVOS (resultados esperados): El joven refiere que: Conoce la configuracin y funcionamiento de su cuerpo y los mecanismos del proceso reproductor. Entiende la relacin sexual como una forma de comunicacin afectiva y placentera entre personas libres. Conoce y practica (en su caso) los hbitos de vida que le facilitan la salud e integridad fsica y mental: La ocupacin creativa del tiempo libre. El ejercicio fsico. La alimentacin adecuada. Los metodos de control de natalidad. Evita la prctica de conductas de riesgo: Las relaciones sexuales no protegidas. El consumo de drogas (alcohol, tabaco, xtasis...). El intercambio de jeringuillas (entre los heroinmanos). El conducir bebido. La comida basura. Los ruidos ensordecedores.

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OBJETIVOS OPERATIVOS El/la enfermero/a: Establecen una comunicacin emptica. Informan sobre las cualidades y los problemas de la adolescencia. Concertan con las personas el apoyo adecuado a cada caso. Reconocen y refuerzan las conductas saludables. Ayudan a identificar las necesidades. Aconsejan como satisfacer saludablemente las necesidades. Respetan las creencias y decisiones de los jvenes.

ACTIVIDADES Captacin activa (1 consulta al cumplir los 14 aos). Entrevista clnica. EpS: Anatoma, fisiologa y comportamiento sexual. Estilo de vida: ocupacin del tiempo libre, relaciones personales, afectividad, relaciones sexuales, deporte, alimentacin, calzado, higiene, hbitos txicos, ruidos... Mtodos anticonceptivos. Prevencin de ETS y SIDA. Registro de la atencin en la historia clnica.

METODOLOGA PAE. Tcnicas de comunicacin interpersonal y relacin de ayuda. Escucha activa. Clarificacin de problemas. Contrato teraputico.

EVALUACIN Nivel de cfonocimiento por parte de la persona de las caractersticas generales de los jvenes. conocimiento de los hbitos saludables. Nivel de conocimiento de las prcticas de riesgo para la salud. Grado de conocimiento y satisfaccin de las necesidades de la persona. Nivel de autonoma y responsabilidad para autocuidarse y tomar sus propias decisiones. ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros ms frecuentes. Nivel de

En la elaboracin de este Protocolo han participado: Jess Gonzlez Pereda, Ana Rincn Mayor, Revilla Garca, Manolo Rodrguez Rodriguez, Carmen Tarrio Prez, Iziar Virto Holguera Barakaldo, 11 de diciembre de 1996.

Eloisa

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(protocolo 2.4)

ADULTO SANO

INTRODUCCIN. La OMS define la salud como el estado de bienestar mental, fsico y social completo y no slo como la falta de afecciones o enfermedades. En la ltima dcada ha habido en todo el mundo un cambio importante en el concepto de lo que se entiende por atencin sanitaria, pasando, progresivamente a ser la salud, y no la enfermedad, el foco de atencin de los servicios. Todo ello est repercutiendo en un mayor protagonismo de la atencin primaria de salud y especialmente de la enfermera, que tiene un importante papel en la promocin de los estilos de vida saludables, la educacin para la salud y la prevencin de enfermedades. Entendemos por edad adulta la comprendida entre los 19 y los 64 aos. Hasta los 35 aproximadamente las personas alcanzamos la madurez fsica y squica, y la salud suele alcanzar los niveles ptimos. En esta etapa cuando suelen afirmarse los estilos de vida y, en su caso, los hbitos saludables (el sedentarismo, el estrs, la alimentacin inadecuada, tabaquismo, alcoholismo...), por lo que la incidencia de la enfermera potenciando el ejercicio, la vida tranquila, la alimentacin saludable y las medidas higinicas es muy til. Respecto a la prevencin, son los accidentes y las ETS los aspectos principales a vigilar.

META La meta de la enfermera es proporcionar una atencin integral a la persona adulta, que promociones las facultades de autocuidados y las condiciones homeostticas propias que poseemos de forma natural, de forma que potencie su capacidad para cuidar su propia salud, vivir en armona con el entorno y autorrealizarse.

OBJETIVOS (resultados esperados). La persona adulta manifiesta: Mantener una autopercepcin de bienestar. Tener autonoma y capacidad de autocuidarse. Identificar y practicar los hbitos personales que benefician su estado de salud. Conocer y satisfacer sus necesidades fsicas, psquicas, emocionales y existenciales. Identificar las necesidades que no puede satisfacer o le producen malestar. Conocer los recursos de que dispone para mejorar su salud (tanto sanitarios como otros).

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero/a: Promociona los hbitos saludables de vida. Detecta factores de riesgo para la persona. Educa sobre las necesidades de la persona y la forma de satisfacerlas. Estimula la autorresponsabilidad y cuidados de cada persona en su propia salud. Capta precozmente enfermedades prevalentes, en coordinacin con el mdico (mediante la realizacin de exmenes peridicos de salud). Realiza el seguimiento de los posibles procesos patolgicos de la persona atendida.

ACTIVIDADES Entrevista clnica. Especificacin de compromisos mutuos.

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Estilo de vida y necesidades de la persona adulta (fsicas, mentales y existenciales). Conveniencia de la prctica del ejercicio fsico. Caractersticas de una alimentacin equilibrada. Adaptacin al medio fsico (condiciones de la vivienda, prevencin de accidentes ...). Adaptacin al medio social (aceptacin, comunicacin, familia, amigos...). Factores de riesgo para la salud: tabaco, alcohol, sedentarismo, acontecimientos estresantes, sobrepeso, frmacos, comida-basura...). Examen peridico de salud y seguimiento de los problemas detectados. Tratamiento, junto con el mdico, de los procesos patolgicos. Enseanza de autobservaciones, autoexploracin (piel, mama, dientes...) y autocuidados.

EpS:

METODOLOGA PAE. Dinmica de comunicacin interpersonal. Contrato teraputico. Tcnicas de valoracin de necesidades.

EVALUACIN Nivel de conocimientos sobre el estilo de vida adecuado para su salud. Nivel de autonoma y puesta en prctica de los hbitos beneficiosos para la salud. Grado de conciencia y satisfaccin de sus necesidades actuales. Autopercepcin: bienestar/malestar. Estado de los problemas patolgicos, en su caso. Nivel de conocimientos de los recursos de los que puede disponer (del EAP u otros).

ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros ms habituales. 2. Escala de evaluacin de necesidades. 3. Examen de salud (segn el PAPPS).

En la elaboracin de este Protocolo han participado: Inmaculada Cao, Jess Gonzlez, Maite Gonzlez, Marian Maeztu, Estrella Pastor, Elosa Revilla, Mila Ruiz. 21 de abril de 1996.

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(protocolo 2.5)

ATENCIN A LA MUJER EN EL

CLIMATERIO

INTRODUCCIN. El climaterio es la etapa de 6-8 aos (entre los 45 y los 55 aos aproximadamente) que abarca la premenopausia y la postmenopausia. La menopausia es el cese permanente de la liberacin de vulos y de la menstruacin y la disminucin de la produccin de estrgenos y progesterona; es por tanto el fin de la capacidad reproductiva. Es una etapa en la que los aspectos sociales y culturales, los sentimientos y las reacciones emocionales de las mujeres estn a flor de piel. La mayor parte de las mujeres (80%) experimentan algn cambio. Esto es totalmente normal y solo debe preocupar si afectan de manera importante. Los tres sntomas ms importantes del climaterio son: los sofocos, la sequedad vaginal y las irregularidades de la regla. Tambin puede haber prdida de densidad sea, variacin de la respuesta sexual, depresin, cansancio, irritabilidad, aumento de peso... El tratamiento hormonal de la menopausia es controvertido. En general se admite que solo debe ser utilizado cuando las molestias de la menopausia incapacitan para llevar una vida satisfactoria.

META La meta de la atencin de enfermera a las mujeres que se encuentran en el climaterio es informar sobre las caractersticas de ste, aconsejar para que afronten esta etapa de la forma ms agradable, autnoma y sana posible y ayudar a solucionar los posinbles problemas que se presenten.

OBJETIVOS (resultados esperados). La mujer expone que: Conoce las caractersticas y cambios de esta etapa de la vida. Percibe sus propias necesidades. Entiende que esta etapa se puede vivir de forma positiva. Conoce y practica el estilo de vida que le facilita una buena calidad de vida: Ejercicio fsico. Alimentacin adecuada. Disfrutar la sexualidad. La ocupacin creativa del tiempo libre. La relajacin. Llevar ropas frescas...

OBJETIVOS OPERATIVOS La enfermera: Establece una comunicacin emptica. Ayuda a la mujer a identificar su propias necesidades. Concerta el apoyo adecuado a cada persona. Promueve el autocuidado y las pautas saludables de vida. Detecta las posibles patologas o factores de riesgo.

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ACTIVIDADES Captacin activa. Entrevista clnica. EpS: Fisiologa y anatoma. Reconocimiento y refuerzo de la mujer madura, ms alla de los falsos estereotipos. Problemas que pueden ocurrir; prevencin y soporte. Hbitos saludable que mejoran la calidad de vida. Ventajas y desventajas del THS, si precisa de ste. Derivacin en caso necesario.

METODOLOGA PAE. Tcnicas de comunicacin interpersonal y relacin de aayuda. Escucha activa. Clarificacin de problemas. Contrato teraputico.

EVALUACIN Nivel de conocimientoque la mujer tiene de las caractersticas del climaterio. Nivel de conocimiento de los hbitos favorecedores de su salud. Seales de conocimiento y satisfaccin de sus propias necesidades. Grado de implicacin en sus propios autocuidados. Grado de conformidad de la mujer respecto a la atencin recibida.

ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros posibles. 2. Escala de evaluacin de necesidades.

En la elaboracin de este Protocolo han participado: Zurine Galarza Ibaez, Jess Gonzlez Pereda, M Eugenia Gutierrez-Ro Daz-Mendibil, Teresa Marco Sarramian, Elena Resines Galaz, Ana Rincn Mayor, Manolo Rodrguez Rodrguez, M Luz Salazar Bveda, M Asun Sobera Prado, Begoa Solana Garrido, Yolanda Tena Vadillo, Milagros Zubizarreta Aparicio, 18 de diciembre de 1996.

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(Protocolo 2.6)

ATENCION AL ANCIANO SANO

INTRODUCCIN Los temas referentes a la edad avanzada y al envejecimiento constituyen un enorme desafo para toda la sociedad y suscitan dudas morales y ticas bsicas sobre la postura social y la supervivencia de nuestra sociedad. Los problemas de la edad son bsicamente sociales y no meramente personales e individuales. Adems no podemos olvidar que, ms o menos, el 10% de la poblacin anciana vive en instituciones y que el otro 90% es autnoma e independiente. Sin embargo los ancianos son una poblacin de alto riesgo en lo concerniente a problemas de salud. Un estudio del Departamento de Sanidad y Consumo revela que la poblacin mayor de 65 aos padece como media, entre dos y tres enfermedades diferentes. Precisamente, este mal estado general de salud entre los ancianos hace que los viejos sean los mayores consumidores de servicios sanitarios y sociales. Es necesario analizar cmo es el anciano, tanto desde aspectos fsicos como psicolgicos y sociales, y al mismo tiempo analizar la relacin con ellos, las razones de determinadas posturas, el paternalismo, el rechazo. Ante esto la Enfermera debe asumir el lugar profesional de quien cuida y controla la salud del anciano, de quien ayuda a ste a convivir saludablemente con su edad, teniendo en cuenta todas sus necesidades.

META La meta de la enfermera es proporcionar una atencin integral a todos los ancianos, que potencie su capacidad de autogestionar su salud para que pueda vivir como desee y autorealizarse.

OBJETIVOS (resultados esperados) El anciano (o la familia, en su caso) manifiesta: Expresar sus deseos y necesidades de cuidado. Adaptarse a su situacin actual. Mantener su autonoma y su capacidad de autocuidado. Aprender los cuidados que precisa una persona en su situacin de salud. Identificar los cuidados que no puede realizar o le producen inseguridad. Mantener una percepcin de s mismo positiva. Conocer los recursos de los que puede disponer (tanto del equipo de Salud como otros).

OBJETIVOS OPERATIVOS Los enfermeros/as: Favorecen la actividad al mximo, para reducir al mnimo la incapacidad. Promocionan los hbitos saludables de vida Detectan factores de riesgo para el anciano. Estimulan los aspectos creativos y las capacidades del anciano. Realizan el seguimiento de la salud de los ancianos y de sus procesos patolgicos. Fomentan la autonoma y el autocuidado.

ACTIVIDADES: Entrevista clnica. Especificacin de compromisos mutuos. EpS: Estilo de vida y necesidades del anciano (fsicas, mentales y espirituales). Actividad. Sueo.

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Alimentacin e hidratacin. Higiene. Adaptacin al medio fsico (condiciones de la vivienda, prevencin de accidentes,...). Adaptacin al medio social (aceptacin, comunicacin, familia...). Soledad. Administracin de frmacos. Incontinencia. Seguimiento de los problemas detectados.

METODOLOGIA P.A.E. Dinmica de comunicacin interpersonal. Escucha activa. Contrato teraputico. Clarificacin de problemas. Escala de valoracin de necesidades.

EVALUACION Nivel de conocimientos sobre el estilo de vida adecuado a su edad. Nivel de autopercepcin. Grado de adaptacin/aceptacin de la familia y/o amigos. Grado de conciencia y satisfaccin de sus necesidades actuales. Nivel de autonoma y competencia para abordar su estado de salud actual. Estado de los problemas patolgicos. Nivel de conocimiento de los recursos de los que puede disponer (del EAP u otros).

ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros ms habituales. 2. Escala de valoracin de necesidades. 3. Prueba de depresin geritrica (procedimiento 3.29). 4. Test de demencia senil (procedimiento 3.28).

En la elaboracin de este Protocolo han participado: Inmaculada Cao Urruela, Arantza Garran Nuez, Severina Gmez Garca, Ana Isabel Gonzlez-Guija Jimenez, Jess Gonzlez Pereda, Concepcin Vizarraga Santa Eugenia. 23 de enero de 1997

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(Protocolo 2.7)

APOYO EN EL PROCESO DE DUELO

INTRODUCCION Duelo es el estado en que un individuo o familia experimenta padecimiento relacionado con una prdida existente o potencial de un ser querido (o de un animal, objeto, o una de las situaciones o capacidades que posee). El duelo es una reaccin que las personas sanas necesitan para adaptarse a la nueva situacin, que supone la aceptacin de la perdida y los cambios en la vida, que contina. Un duelo normal no dura ms de cinco aos, cuando sobrepasa esta duracin hay que valorar la presencia de un Duelo patolgico (NANDA9211). Las personas en duelo necesitan una relacin emptica que tenga en cuenta su situacin desde un punto de vista integral, que le ayude a identificar las necesidades y emociones y le asesore para que maneje stas con los conocimientos adecuados. La enfermera/o ofrece su apoyo para abordar la angustia espiritual y las emociones (tristeza, rabia, culpa, ansiedad, soledad...) evitando, en lo posible, la consecucin de manifestaciones fsicas y mentales que confundan a la persona o la lleven a una posicin propicia para sufrir cualquier enfermedad.

META La meta del enfermero/a en la ayuda a las personas en duelo es establecer una atencin integral que les ayude a aceptar la prdida, a reconocer sus necesidades actuales, a gestionar sus emociones y a manejar sus propios recursos de forma saludable.

OBJETIVOS (resultados esperados): La persona refiere que: -Acepta la realidad de la prdida. -Es consciente de sus propias necesidades. -Satisface todas las necesidades posibles. -Participa en las decisiones que afectan a su salud y bienestar. -Expresa y drena sus emociones (tristeza, rabia, culpa, abatimiento...). -Desarrolla una vida laboral y relacional adaptada a su nueva situacin. -Crece espiritualmente a travs de la bsqueda de sentido de la existencia.

OBJETIVOS OPERATIVOS: Los enfermeros : Establecen una comunicacin emptica. Ofrecen ayuda y seguimiento para aceptar a la nueva realidad y vivir el presente. Concertan con las personas el apoyo adecuado a cada caso. Informan sobre la necesidad y las etapas del proceso de duelo. Reconocen y refuerzan las capacidades de la persona para adaptarse a la nueva situacin. Ayudan a identificar las necesidades y a drenar las emociones. Respetan las creencias y actitudes de las personas implicadas.

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ACTIVIDADES: Entrevista clnica-relacin de ayuda. Seguimiento del proceso. EpS: Normalidad y etapas habituales del proceso. La forma de manejar y drenar emociones. Tcnicas de relajacin. Registro de la atencin en la Historia Clnica. Derivacin en caso de descubrir patologa.

METODOLOGIA PAE Tcnicas de comunicacin interpersonal y relacin de ayuda. Presencia respetuosa, escucha activa, clima emptico y de confianza. Clarificacin de problemas. Contrato teraputico.

EVALUACIN Nivel de conocimiento, por parte de la persona, de lo que supone el duelo, de la oferta de ayuda de enfermera para abordarlo, de los problemas de salud que puede conllevar. Grado de conocimiento y/o prctica de las tcnicas de gestin de emociones y de relajacin. Grado de consciencia y satisfaccin de sus necesidades actuales. Nivel de autonoma y competencia para abordar su situacin actual.

ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros relacionados con el duelo. 2. El duelo.

En la elaboracin de este Protocolo han participado:Maria Victoria Garca Cristobal, Jess Gonzlez Pereda, Asuncin Ibarra Crcamo, Eloisa Revilla Garca, Milagros Ruiz Gonzlez, Sacramento Rodrguez Snchez, Alfredo Santos Gonzlez, Magdalena Ureta De Pedro. Barakaldo, 20 de enero de 1996.

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(Protocolo 2.8)

APOYO EN LA GESTIN DEL

ESTRS
INTRODUCCIN Estrs, en sentido estricto, es todo factor que genera una reaccin fisiolgica de alarma (movilizacin de los mecanismos de defensa corporal) y una resistencia (lucha por la adaptacin y el equilibrio del organismo), que contribuyen a mantener la homeostasis. Cuando la intensidad o la duracin de los acontecimientos se prolongan, los mecanismos defensivos se debilitan, provocando una tercera fase, la fase de agotamiento. Esta fase, de cansancio inmunolgico, es la que habitualmente se conoce, en el lenguaje popular (y a la que aqu nos referimos) como estrs. El estrs es una condicin que contribuye a la mayora de los estados de enfermedad. Es producido por los sucesos de la vida (estrs exgeno) y por el impacto emocional que dichos sucesos tienen para cada persona (estrs subjetivo). Los estmulos emocionales activan gran cantidad de cambios neuronales y hormonales que influyen sobre los procesos patolgicos de los rganos corporales. En condiciones de estrs el hipotlamo produce Factor de Liberacin de Corticotropina (FDC), que causa la liberacin hipofisiaria de hormona adenocortictropa (ACTH). La ACTH produce liberacin de hormonas corticoesteroides por la corteza adrenal, cuyo potente efecto es suprimir la respuesta inmunitaria. Los sntomas pueden ser cardiovasculares (cefaleas, desmayos,...), gastrointestinales (nauseas, vmitos, dolor abdominal, perdida de apetito, cambios en las deposiciones,...), respiratorios (disnea, dolor,...), musculoesquelticos (fatiga, dolor, debilidad), genitourinarios (dolor, quemazn, urgencia, cambios menstruales, impotencia, anorgasmia...), dermatolgicos (picor, erupcin, sudores), mentales (nervios de punta, irritabilidad, la depre, ansiedad, pnico...) El estrs exgeno u objetivo es aquel producido por las situaciones preocupantes y comportamientos derivados de nuestro estilo de vida: fallecimientos, divorcios, disgustos, tensin laboral, prisas, ruidos, agresividad, competitividad, despersonalizacin social, mecanizacin, necesidad de rendimiento... El estrs endgeno o subjetivo est determinado por el impacto que todos estos sucesos vitales genera en cada persona. El impacto emocional del estrs tiene mayor significado para una futura enfermedad que la ocurrencia de eventos estresantes. Para promocionar y mantener la homeostasis corporal, as pues, hemos de actuar sobre el estilo de vida y sobre el impacto emocional.

META La meta de la enfermera/o en el apoyo ante las dificultades motivadas por el estrs y la falta de adaptacin es ayudar a la persona a actuar sobre los sucesos ambientales estresantes y a mantener el equilibrio emocional.

OBJETIVOS (resultados esperados): La persona: Conoce las consecuencias del estrs. Conoce los acontecimientos desencadenantes de su estrs o debilidad. Conoce la existencia de planes y tcnicas de superacin del estrs, facilitados por el EAP. Conoce los hbitos de vida que favorecen su salud. Se cuida de acuerdo con estos conocimientos. Practica el ejercicio fsico y/o la relajacin.

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OBJETIVOS OPERATIVOS La enfermera: Establece una comunicacin emptica. Identifica los factores ambientales que inducen al estrs de la persona. Identifica los factores emocionales que contribuyen a la desadaptacin. Informa y educa sobre: los hbitos de vida y el estrs. Los factores etiolgicos estresantes. Los autocuidados de la persona. El ejercicio fsico. Las tcnicas de relajacin. Deriva la patologa (sobre todo si hay potencial de autolesin o suicidio). Establece un plan de atencin.

ACTIVIDADES Entrevista clnica. Especificacin de compromisos mutuos. EPS. Adiestramiento sobre tcnicas de relajacin. Seguimiento del proceso. METODOLOGA PAE. Tcnicas de comunicacin interpersonal. Contrato teraputico. Procedimientos de relajacin. EVALUACIN Nivel de conocimiento por parte de la persona de los planes de cuidados en caso de estrs. Nivel de compromiso personal en los autocuidados. Cambios de estilos de vida y de hbitos de salud efectuados por la persona. Presencia (o ausencia) de sntomas y autovaloracin del cliente. ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros relacionados con el estrs. 2. Caractersticas de un programa eficaz contra el estrs. 3. La relajacin.

En la elaboracin de este Protocolo han participado: Maria Victoria Garca Cristbal, Jess Gonzlez Pereda, Asuncin Ibarra Crcamo, Eloisa Revilla Garca, Milagros Ruiz Gonzlez, Sacramento Rodrguez Snchez, Alfredo Santos Gonzlez, Magdalena Ureta De Pedro. Barakaldo, 20 de enero de 1996.

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(Protocolo 2.9)

APOYO PARA PERCIBIR Y SATISFACER LAS PROPIAS

NECESIDADES

INTRODUCCIN Necesidad es la exteriorizacin en la persona de la ausencia, percibida o no, de un requisito necesario para la salud, que desencadena conductas y procesos fsicos y mentales cuyo objeto es eliminar la carencia (J. Chalifour). Las personas disponemos de un dispositivo de autorregulacin orgnica del estado de satisfaccin de nuestras necesidades. Cuando se produce una carencia automticamente movilizamos energas cuya finalidad es satisfacer la necesidad. Segn Maslow, la necesidad bsica o instintiva tiene las siguientes caractersticas: Su insatisfaccin provoca la enfermedad. Su satisfaccin previene la enfermedad. Su satisfaccin consecutiva a la privacin cuida la enfermedad. Si hay libre eleccin la persona prefiere satisfacer esa necesidad, privndose de otras cosas. En la persona sana no se manifiesta o se manifiesta muy discretamente. Si el organismo es incapaz de satisfacer la necesidad se desarrolla un hambre particular que busca evitar el malestar.

META Detectar las necesidades de las personas con malestar asintomtico o que manifiestan signos inespecficos y establecer una relacin teraputica que les posibilite percibirlas y movilizar los mecanismos de satisfaccin, como forma de prevenir y/o cuidar la enfermedad.

OBJETIVOS (resultados esperados). La persona refiere que: Es consciente de los signos que manifiesta su cuerpo y su comportamiento. Conoce sus necesidades. Conoce los obstculos que le impiden ver, o resolver, su carencia. Tiene competencia y capacidad para superar estas carencias. Gestiona sus acciones, sus energas y su vida satisfaciendo sus necesidades.

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero: Concierta con la persona el tipo de relacin teraputica. Informa sobre las necesidades bsicas de las personas y su importancia para la salud. Identifica las necesidades de la persona mediante una relacin teraputica de ayuda. Reconoce y refuerza las capacidades de la persona para gestionar su salud. Promueve los hbitos de vida adecuados y los autocuidados precisos para la persona. Establece, junto a la persona, un plan de apoyo y seguimiento.

ACTIVIDADES Entrevista clnica. Especificacin de compromisos mutuos. EpS: Signos identificatorios.

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Caractersticas de las necesidades. Tipos de necesidades: biolgicas, intelectuales, emotivas, sociales y espirituales. Seguimiento del proceso.

METODOLOGA Historia Clnica. PAE. Tcnicas de relacin de ayuda y comunicacin interpersonal. Contrato teraputico. Tcnicas de identificacin y resolucin de problemas.

EVALUACIN Grado de conciencia de los signos que ponen de manifiesto el problema de salud de la persona.. Grado de conocimiento de sus propias necesidades. Grado de conocimiento de los obstculos que le impiden resolver su carencia. Nivel de autopercepcin para superar estas carencias. Grado de utilizacin de los autocuidados para cubrir sus propias necesidades.

ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros relacionados. 2. Categorias y clasificacin de necesidades.

En la elaboracin de este Protocolo han participado:Maria Victoria Garca Cristobal, Jess Gonzlez Pereda, Asuncin Ibarra Crcamo, Eloisa Revilla Garca, Milagros Ruiz Gonzlez, Sacramento Rodrguez Snchez, Alfredo Santos Gonzlez, Magdalena Ureta De Pedro. Barakaldo, 20 de enero de 1996.

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(Protocolo 2.10)

APOYO EN LA CESACIN DEL

TABAQUISMO
INTRODUCCIN El tabaquismo es la dependencia fsica y psicolgica del tabaco. Esta dependencia se suele dar a partir del consumo de 10 cigarrillos al da y quien la padece no puede dejar de fumar sin padecer el sndrome de abstinencia. ste se caracteriza por intranquilidad, excitacin, sudoracin, mareos, agresividad, irritabilidad, mal humor, depresin, problemas de relacin, falta de control, aumento del peso corporal... El 95% de los cnceres de pulmn son producidos por el consumo diario de tabaco. El 95% de las personas con bronquitis crnica son fumadores. Produce tambin cnceres de boca y del tracto respiratorio. Se alteran los vasos sanguneos y se duplica la posibilidad de infarto y otras enfermedades circulatorias. Aumenta el riesgo de tener un nio con bajo peso al nacer. Envejece prematuramente la piel. El consumo de tabaco es el factor de riesgo cardiovascular y de cncer ms fcilmente modificable y el que mayores ganancias en disminucin de riesgo puede proporcionar. La consecucin de la cesacin tabquica es un rea prioritaria intervencin dentro del Plan de Salud de la Comunidad Autnoma Vasca. En el Objetivo 2.6. el Plan de Salud dice: Para el ao 2000 la prevalencia de tabaquismo en la poblacin mayor de 16 aos deber haber disminuido en un 25% entre los varones y mantenerse en las actuales tasas entre las mujeres, tomando como situacin de partida el 40% y 22% respectivamente. Este protocolo est orientado al abordaje del problema individualmente. El trabajo con grupos de fumadores se aborda aparte.

META La meta del enfermero/a en el apoyo para la cesacin tabquica es ayudar a las personas con dependencia, actual o potencial, a establecer un estilo de vida y unos autocuidados que faciliten la respiracin de aire limpio y eviten el hbito de fumar.

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona: Conoce los riesgos de fumar. Conoce los beneficios de abandonar el tabaco. Conoce la existencia de planes y tcnicas de abandono del tabaco facilitados por la Unidad de Atencin Primaria. Conoce los hbitos de vida que favorecen su salud. Conoce el riesgo de una recada y los mtodos de minimizar esta posibilidad. Acta de acuerdo con estos conocimientos abandonando el tabaco.

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero: Identifica, mediante una comunicacin emptica, a la persona que fuma. Felicita a quien vive libre del tabaco. Aconseja y estimula a quien no vive libre del tabaco para que cese en este hbito nocivo, incidiendo en los beneficios. Determina la disponibilidad de la persona a intentar la cesacin del hbito. Concierta, con la persona que lo desea, el plan de cesacin indicado y establecen una estrategia de prevencin de recadas. Identifica las posibles complicaciones e incidencias.

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ACTIVIDADES Entrevista clnica. EpS respecto a los hbitos saludables, al tabaquismo y sus consecuencias, y respecto a los beneficios de la cesacin. Dar los consejos clave para conseguir el xito en el cese del hbito tabquico. Proponer, en su caso, terapias de sustitucin de nicotina (chicles, parches). Proporcionar la documentacin necesaria. Establecer el calendario de seguimiento y apoyo.

METODOLOGA PAE. Tcnicas de comunicacin interpersonal. Contrato teraputico (acuerdo y especificacin de los compromisos del cliente y del enfermero). Tcnicas de identificacin y resolucin de problemas. Tcnicas teraputicas de los substitutivos de nicotina.

EVALUACIN Nivel de conocimiento, por parte de la persona, de los riesgos de fumar, de los beneficios de dejar de hacerlo, de los planes de ayuda del EAP, los riesgos de recadas y las actitudes que facilitan el cese de la adiccin. Grado de conviccin de la utilidad de estar libre del tabaco. Grado de compromiso personal en la consecucin del cese tabquico (asistencia a las citas de seguimiento, esfuerzos realizados...). Meses de abstinencia. Cambio de estilo de vida, de hbitos de salud...

ANEXOS

1. Diagnsticos enfermeros relacionados con la dependencia tabquica. 2. Recomendaciones para los profesionales de Atencin Primaria. 3. Sugerencias, acciones y estrategias para profesionales de Atencin Primaria. 4. Material de apoyo para el profesional. 5. Material audiovisual para uso del cliente.

En la preparacin de este protocolo han participado los siguientes profesionales de enfermera de la Comarca Barakaldo-Sestao: Blanca Cano Martin, Jos Luis Contreras Otaduy, Maria Victoria Garca Cristobal, Jess Gonzlez Pereda, Maria Asuncin Sobera Prado, Gloria Velasco Ezkerra Barakaldo, 4 de diciembre de 1996.

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(Protocolo 2.11)

ATENCIN A LA PERSONA PORTADORA DEL VIH

INTRODUCCIN La CAPV tiene una de las tasas de incidencia del sida ms altas del Estado espaol y de Europa (168,7/milln en 1991). Se estima que en los prximos 10 aos unas 10.000 personas desarrollarn la enfermedad. Los datos acumulados hasta 1993 indican que el mecanismo de transmisin ms frecuente ha sido el uso compartido de jeringuillas. En los ltimos aos, no obstante ha aumentado preocupantemente la incidencia de infecciones por relaciones heterosexuales no protegidas. El Pan de Salud de la CAPV (1994) establece estos objetivos: 3.1. Frenar la tendencia ascendente de la transmisin heterosexual del VIH. 3.2. Mantener al seropositivo libre de sntomas durante el periodo de tiempo ms largo posible. Las lneas de actuacin que el Plan de Salud marca para la Atencin Primaria son: Educacin sanitaria a sectores especficos como los jvenes, facilitar la accesibilidad a los medios de prevencin (preservativos, jeringuillas). La promocin e implantacin definitiva de las precauciones universales. El desarrollo de sistemas de vigilancia epidemiolgica y la adopcin de medidas para que el enfermo pueda permanecer el mayor tiempo posible integrado en su ambiente familiar y social. En este sentido es necesaria la coordinacin con los centros de drogodependencias, y los planes de continuidad de cuidados entre la Atencin Primaria y la Atencin Especializada.

META La meta de la enfermera en la atencin al enfermo con VIH es ayudarle a seguir el tratamiento y a establecer unos hbitos y autocuidados que, adems de contribuir a interrumpir la cadena de transmisin de la enfermedad, le posibiliten el mayor grado de autorrealizacin y calidad de vida para su estado de salud, de integracin en su medio social y le libre de las complicaciones evitables.

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona portadora de VIH: Conoce la enfermedad que tiene y qu riesgos conlleva. Conoce los hbitos higinicos beneficiosos para s y para la comunidad. Conoce los hbitos que pueden facilitar la transmisin de la enfermedad. Evita las prcticas de riesgo. Sigue adecuadamente el tratamiento farmacolgico. Practica los autocuidados adecuados: ejercicio, alimentacin... Utiliza los recursos sanitarios y sociales disponibles. Tiene apoyo para afrontar los aspectos humanos de la enfermedad: miedo, muerte... Sabe como actuar ante posibles complicaciones. Refiere ser tratada con correccin por los profesionales sanitarios. Est integrada en su medio familiar y social al mximo posible para su estado de salud.

OBJETIVOS OPERATIVOS La enfermera: Realiza una captacin activa de casos entre quienes siguen prcticas de riesgo. Establece una comunicacin emptica. Educa sobre el proceso de la enfermedad y los sntomas caractersticos. Concierta con la persona el plan integral (fsico, mental y existencial) de seguimiento y apoyo. Promueve la busca activa de las personas que han mantenido contacto con el portador del VIH. Ensea los autocuidados que ayudan a optimar la calidad de vida de la persona. Ensea las medidas a tomar para evitar la transmisin del VIH. Establece un seguimiento de sntomas, complicaciones e infecciones oportunistas. Educa sobre la autogestin de los problemas vitales que surgen: autoestima, duelo, depresin... Ofrece apoyo para el seguimiento de estos problemas emocionales. Evita todas las molestias iatrognicas posibles (dolor, inyectables, interrupcin del sueo...). Establece un plan de apoyo a la familia.

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Evita la propagacin de la infeccin en el medio sanitario. Ofrece al portador la posibilidad de participar en grupos de autoayuda. Trabaja integrada en el equipo multidisciplinar. Se coordina con la atencin especializada, drogodependencias y las asociaciones de enfermos.

ACTIVIDADES Captacin activa entre quienes siguen prcticas de riesgo. Entrevista clnica-relacin de ayuda. Comunicacin con las especialidades. Aplicacin del tratamiento farmacolgico. Cuidados sintomticos. Vacunaciones. Analtica y extracciones de sangre. Reuniones del equipo multidisciplinar. Formacin y derivacin de grupos de autoapoyo. Educacin para la salud (caractersticas de la enfermedad, estilos saludables de vida, medidas para evitar la transmisin, tratamiento farmacolgico...). Relajacin.

METODOLOGA PAE. Tcnicas de comunicacin interpersonal. Contrato teraputico. Tcnicas de enfermera. Medidas universales de asepsia. Medidas de confidencialidad.

EVALUACIN Conocimiento de la enfermedad. Conocimiento de los autocuidados saludables. Conocimiento de las medidas para evitar la transmisin. Evitacin de prcticas de riesgo Seguimiento del tratamiento farmacolgico. Utilizacin adecuada de los recursos sanitarios y sociales. Apoyo para afrontar los problemas emocionales. Refiere ser tratado correctamente por los profesionales. Integracin en su medio familiar y social.

ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros relacionados con el SIDA. 2. Escala de evaluacin.

En la preparacin de este protocolo han participado los siguientes profesionales de enfermera de la Comarca Barakaldo-Sestao: Inmaculada Cao, Adeli Garca, Jess Gonzlez, Maite Gonzlez, Visi Martnez, Visi Mozo, Alfredo Santos. Barakaldo, 28 de mayo de 1997.

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(Protocolo 2.12)

APOYO A LAS PERSONAS CON

SOBREPESO
INTRODUCCIN

Se considera sobrepeso el peso por encima del 10% del peso ideal segn talla y constitucin. El exceso de peso o la situacin potencial de alcanzarlo es un estado que tiene implicaciones metablicas, psicolgicas y socioculturales. Para abordar este problema de salud hay que tener en cuenta todos estos condicionantes. Desde el punto de vista patolgico la obesidad se define como el estado caracterizado por el aumento de los depsitos grasos, que se evala indirectamente al objetivar un sobrepeso superior al 20% con respecto al peso ideal. Es el trastorno metablico ms frecuente y la prevalencia entre la poblacin espaola oscila entre el 20 y el 30%, constituyendo un factor de riesgo para numerosos procesos patolgicos. Las obesidades secundarias a alteraciones endocrinas, hipotalmicas o genticas no superan el 5% del total, siendo el estilo de vida (alimentacin, actividad...) el origen del 95% restante. El peso ideal en hombres = (cm de talla -100) -10%. En mujeres = (cm de talla-100) -15%. Otra medida muy usada es el Body Mass Index (BMI) =Kg / (m de talla)2 . De 25% a 40% se considera obesidad moderada y a partir de 41% obesidad grave. Los escasos resultados que tradicionalmente se atribuyen al seguimiento de la obesidad suelen influir en la motivacin y bajo inters de los profesionales ante este problema. Seguramente esta falta de inters no es ajeno a los resultados. Asimismo la atencin no integral del proceso y la excesiva (a veces exclusiva) fijacin en la dieta pueden influir en estos resultados. Ello no justifica el abandono de la atencin sobre este problema que, por sus consecuencias sobre la morbilidad y mortalidad, es uno de los principales de la Atencin Primaria. Los cuidados fundamentales en la atencin al sobrepeso son el conocimiento emocional, la motivacin y el de estilo de vida saludable.

META La meta de enfermera para ayudar a las personas con sobrepeso es proporcionar una atencin integral que favorezca la adopcin unos autocuidados basados en el autoconocimiento emocional, la alimentacin equilibrada y la actividad fsica.

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona manifiesta que: Conoce las ventajas de llevar un estilo de vida sano y tener un peso proporcionado. Conoce las desventajas de la obesidad para la salud y la vida. Identifica los problemas emocionales o afectivos que motivan la alimentacin compulsiva. Reconoce los patrones de alimentacin adecuados y los que contribuyen a aumentar el peso. Conoce las actividades y deportes que favorecen la prdida de peso. Experimenta un cambio de conducta que se traduce en prdida de peso.

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OBJETIVOS OPERATIVOS La enfermera: Establece una comunicacin emptica. Informa sobre el estilo de vida y los problemas de salud que causa el sobrepeso. Identifica los factores causales emocionales y conductuales. Ensea tcnicas de liberacin de emociones y de modificacin de conducta. Aconseja sobre el tipo de alimentacin y hbitos de vida apropiados ante este problema. Establece, junto a la persona, un plan de apoyo y seguimiento.

ACTIVIDADES Entrevista clnica. Especificacin de compromisos mutuos. EpS: Ventajas de una alimentacin adecuada. La obesidad como factor de riesgo para la salud. La alimentacin equilibrada. La actividad y el ejercicio fsico. La liberacin de emociones. La modificacin de conducta. Oferta de EpS grupal y derivacin al grupo, si procede. Seguimiento del proceso.

METODOLOGA

Historia clnica. PAE. Tcnicas de comunicacin interpersonal y relacin de ayuda. Contrato teraputico. Tcnicas de identificacin y resolucin de problemas.

EVALUACIN Grado de conocimiento de las desventajas de la obesidad para la salud. Grado de conocimiento de los patrones de alimentacin adecuados. Grado de conocimiento de los hbitos de vida saludables. Grado de inters de la persona ante los autocuidados para reducir el peso. Grado de puesta en prctica del plan de autocuidados. Nmero de kilos adelgazados.

ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros relacionados.

Este protocolo ha sido elaborado por: Inmaculada Cao Urruela, Mari Lis Garca De La Vega, Jess Gonzlez Pereda, Carmen Ibaez Piero, Visi Mozo Aranda, Sacramento Rodrguez Snchez, Mari Luz Salazar Bveda, Ins Villa Sierra. 25 de febrero de 1997.

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(Protocolo 2.13)

ATENCIN AL DIABTICO (Tipo II)

INTRODUCCIN La diabetes tipo II (no insulinodependiente) es la que se puede controlar con frmacos orales y/o una dieta balanceada, bien regulada (que disminuya las concentraciones de glucosa en sangre, sin causar hipoglucemia, hiperglucemia o cetosis). La Educacin para la Salud es bsica en la mejora de los hbitos de salud y la capacidad de la persona para autocuidarse y gestionar su propia vida. Segn la OMS hay que impulsar vigorosamente la prevencin primaria en los grupos de riesgo, mejorar los cuidados y la regulacin metablica para reducir las complicaciones y el nmero de defunciones prematuras. Conseguir esto es hacer que el paciente se implique en los cuidados que debe realizar. As se previenen numerosas complicaciones y se consigue una mejor calidad de vida, que es lo que pretendemos. Si el paciente reclama un mayor conocimiento sobre su enfermedad o desea ponerse en contacto con otras personas que como l padezcan diabetes, es recomendable indicarle las asociaciones creadas a tal fin.

META La meta del enfermero en la atencin a la persona con diabetes tipo II es ayudarle a establecer un estilo de vida y unos autocuidados que mejoren su calidad de vida (reduciendo las complicaciones).

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona diabtica: Conoce las caractersticas bsicas de la enfermedad que padece. Adopta una aptitud activa respecto a su enfermedad. Realiza los autocontroles de manera correcta (cuando estn indicados). Mantiene el tipo de alimentos y las pautas alimenticias adecuadas. Realiza ejercicio fsico apropiado. Cuida convenientemente su higiene personal. Realiza los autocuidados oportunos para sus pes. Descubre y afronta las situaciones de alarma. Realiza el tratamiento mdico de forma correcta. OBJETIVOS OPERATIVOS La enfermera: Capta a la persona entre las pertenecientes a grupos de riesgo en los exmenes del sano. Establece una comunicacin emptica. Informa y ayuda al cliente a tomar conciencia de su problema. Educa al paciente para tomar parte en sus autocuidados. Ayuda a prevenir la hipoglucemia. Vigila las extremidades inferiores del paciente. Concierta con la persona el apoyo indicado. Comprueba la evolucin del plan de atencin. Identifica las posibles descompensaciones e incidencias.

ACTIVIDADES Entrevista clnica. Especificacin de compromisos mutuos. Informacin bsica y desdramatizacin del estilo de vida, la enfermedad y el tratamiento. Examen de los pes del paciente (una vez al ao).

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Informacin y educacin sobre:

La alimentacin y dieta adecuada. La prdida de peso (si precisa). Los hbitos txicos (deshabitucin de alcohol y tabaco). El ejercicio diario y regular. La prevencin de la hipoglucemia. La higiene corporal. El cuidado de los pes. El tratamiento.

METODOLOGA PAE. Tcnicas de comunicacin interpersonal. Contrato teraputico (acuerdo sobre los compromisos del cliente y del enfermero). Sistemas de deshabituacin tabquica y alcohlica.

EVALUACIN Nivel de conocimiento por parte de la persona diabtica de las caractersticas bsicas de la enfermedad que padece. Grado de participacin en los cuidados de su enfermedad. Grado de correccin en la forma de autocontrolarse. Nivel de seguimiento de la dieta adecuada. Nivel de asiduidad del ejercicio fsico apropiado. Nivel de correccin en los cuidados de su higiene personal. Nivel de correccin en los cuidados oportunos para sus pes. Nivel de adecuacin de la respuesta ante las situaciones de alarma.

ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros relacionados con la diabetes.

Este protocolo ha sido revisado sobre uno anterior por: Inmaculada Cao Urruela, Mari Lis Garca De La Vega, Jess Gonzlez Pereda, Carmen Ibaez Piero, Visi Mozo Aranda, Sacramento Rodrguez Snchez, Mari Luz Salazar Bveda, Ins Villa Sierra. 25 de febrero de 1997.

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(Protocolo 2.14)

ATENCIN A LA PERSONA CON DIAGNSTICO MDICO DE

HIPERTENSIN ARTERIAL
INTRODUCCIN Hipertensa es aquella persona cuya tensin arterial, adecuadamente medida (anexo 2), es: sistlica => 160mmHg y diastlica =>95mmHg *, en tres tomas distanciadas dos semanas entre s. Junto a la Hipercolesterolhemia y el tabaco es el principal factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares (primera causa de muerte en nuestro entorno). La prevalencia en Espaa es aproximadamente del 20% (en el resto de pases oscila entre el 8 y el 18%). El 50% de la poblacin hipertensa est sin diagnosticar. El 50% de los diagnosticados rene tres condiciones deseables: saberse hipertenso, seguir el tratamiento y estar bien controlado. El abordaje colectivo debe estar orientado, as pues, a aumentar el nmero de personas (captacin) enteradas de que tienen HTA y a que estas personas sigan las pautas preventivas adecuadas.

META La meta del enfermero en la atencin al hipertenso es ayudarles a establecer un estilo de vida y unos autocuidados que faciliten el mantenimiento de la presin arterial en niveles normales.

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona: Conoce que tiene HTA y qu riesgos supone esto. Conoce los hbitos de vida beneficiosos para su salud (y los perjudiciales). Acta de acuerdo con estos conocimientos: Alimentndose adecuadamente. Haciendo ejercicio fsico. Practicando la relajacin. Evitando el tabaco y el alcohol. Sigue adecuadamente el tratamiento farmacolgico (cuando ste es necesario).

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero: Establece una comunicacin emptica. Concierta con la persona el apoyo indicado. Informa y educa sobre: La HTA (anexo 3). Los hbitos de vida y el estrs. La alimentacin (anexo 4). El ejercicio fsico. El tratamiento (anexo 5). Ensea las tcnicas de relajacin. Comprueba la evolucin del plan de atencin. Identifica las posibles descompensaciones e incidencias.

* Esta definicin est en funcin de las edades y patologas asociadas

ACTIVIDADES Toma peridica de la tensin arterial (anexo 6). Entrevista clnica. Especificacin de compromisos mutuos.

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Transmisin de conocimientos respecto al estilo de vida, a la enfermedad y al tratamiento. Instruccin de tcnicas de relajacin. Apoyo (o derivacin) para deshabituacin tabquica y/o alcohlica.

METODOLOGA PAE. Tcnicas de comunicacin interpersonal. Contrato teraputico (acuerdo sobre los compromisos del cliente y del enfermero). Mtodo de toma de TA. Procedimientos de relajacin. Sistemas de deshabituacin tabquica y alcohlica.

EVALUACIN Conocimientos, actitudes, habilidades y creencias finales. Compromisos cumplidos. Recursos conseguidos. Grado de conocimiento de la enfermedad que padece y sus riesgos. Grado de conocimiento de los hbitos de vida beneficiosos para su salud. Nivel de seguimiento de la dieta adecuada. Nivel de asiduidad del ejercicio fsico apropiado. Uso de mtodos de relajacin. Nivel de evitacin de tabaco y alcohol. Grado de precisin en el seguimiento del tratamiento farmacolgico.

ANEXOS

1. Diagnsticos enfermeros relacionados con el diagnstico mdico de HTA. 2. Informacin sobre la HTA. 3. Criterios de inclusin en el programa. 4. Normas dietticas. 5. Tratamiento farmacolgico. 6. Mtodo correcto de tomar la TA. 7. Folio de consejos para el cliente.

En la preparacin de este protocolo han participado los siguientes profesionales de enfermera de la Comarca Barakaldo-Sestao: Conchi Vizarraga, Alicia Ferrer, Maite Gonzlez, Jess Gonzlez, Asun Ibarra, Marian Maeztu, Visitacin Mozo y Estrella Pastor. Barakaldo, 3 de octubre de 1996.

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(Protocolo 2.15)

ATENCIN A PERSONAS CON DIAGNSTICO MDICO DE BRONQUTIS CRNICA

INTRODUCCIN Bronqutico crnico es aquella persona que tose y expectora (generalmente ms de 2 esputos diarios) durante al menos 3 meses al ao (no hace falta que sean seguidos) durante 2 aos consecutivos, siempre que estos sntomas no puedan atribuirse a otras enfermedades. Entre el 10 y el 25% de la poblacin adulta de los pases occidentales padecen bronquitis crnica. El elevado nmero de camas hospitalarias ocupadas por estos enfermos y el elevado absentismo laboral que producen, as como la sobrecarga de servicios sanitarios que generan, unido al consumo farmacutico, suponen un importante coste social. La enfermera (junto con los mdicos y otros profesionales de atencin primaria) como promotores y educadores de salud, tiene un importante campo de actuacin en los estados previos de la enfermedad, evitando los factores condicionantes y propiciando la captacin precoz. Una vez establecido el diagnstico, la prevencin secundaria y la recuperacin sern los principales medidas de intervencin de la enfermera.

META La meta de la enfermera hacia los clientes con bronquitis crnica es ayudarles a establecer un estilo de vida y unos autocuidados que le permitan vivir con la mayor calidad de vida posible, evitando las complicaciones de la enfermedad y la muerte prematura.

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona enferma: Conoce que padece bronquitis crnica y los riesgos que ello supone. Conoce los hbitos de vida beneficiosos (y los perjudiciales) para su salud. Mantiene las condiciones de higiene y ventilacin de su vivienda y/o lugar de trabajo. Permanece al aire libre y limpio frecuentemente. Evita el tabaquismo (incluido el pasivo). Su alimentacin es rica en lquidos. Evita los cambios bruscos de temperatura, el sobrepeso, el aire seco, los aires contaminados, la acumulacin de secreciones... Realiza ejercicio (fsico y respiratorio) adecuado a su estado de salud. Se vacuna anualmente contra la gripe. Conoce como evitar las descompensaciones. Identifica las complicaciones y sabe como actuar cuando se presentan. Sigue el tratamiento indicado por su mdico.

OBJETIVOS OPERATIVOS La enfermera: Realiza una captacin precoz. Establece una comunicacin emptica. Concierta con el cliente el plan de apoyo indicado. Identifica las posibles descompensaciones e incidencias. Ayuda, si es necesario, en la eliminacin de secreciones. Informa y educa sobre: La bronquitis crnica.

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Hbitos de vida favorecedores de la salud. La evitacin de complicaciones. La identificacin y actuacin ante descompensaciones. La deshabituacin tabquica. El tratamiento mdico.

ACTIVIDADES Identificacin de los factores de riesgo (captacin precoz). Entrevista clnica. Especificacin de compromisos mutuos. Aspiracin de secreciones. Espirometra y/o gasometra. Deshabituacin tabquica. EpS:Condiciones del aire, alimentacin y ejercicio fsico. Evitacin de complicaciones (infecciones, irritantes, estrs, esfuerzo, ciertos frmacos). Aplicacin del tratamiento mdico y/o de las pruebas diagnsticas pertinentes. Seguimiento del proceso. METODOLOGA Historia clnica. PAE. Tcnicas de comunicacin interpersonal. Contrato teraputico. Tcnica de aspiracin de secreciones. Tcnica de realizacin de Espirometria.

EVALUACIN Grado de conocimiento de las caractersticas de la enfermedad por parte del cliente. Grado de conocimiento de los hbitos de vida favorecedores de su salud. Grado de ejecucin de sus autocuidados. Grado de puesta en prctica de las medidas de higiene ambiental. Grado de exposicin a factores de riesgo. Vacunacin de la gripe (si/no). Seguimiento adecuado del tratamiento mdico (si/no). ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros relacionados con la bronquitis crnica. 2. Escala de evaluacin.

En la elaboracin de este Protocolo han participado: Inmaculada Cao, Jess Gonzlez, Maite Gonzlez, Marian Maeztu, Estrella Pastor, Elosa Revilla, Mila Ruiz. 21 de abril de 1996.

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(Protocolo 2.16)

ATENCIN A PERSONAS CON DIAGNSTICO MDICO DE HIPERLIPEMIA

INTRODUCCIN Segn el comit de expertos de la OMS en Prevencin de la Cardiopata Coronaria, hay una asociacin directa entre las concentraciones medias de colesterol srico total en poblaciones y la incidencia de cardiopata isqumica, lo que permite afirmar que los niveles elevados de colesterol son un factor de riesgo de dicha enfermedad. Los valores de colesterol srico total a nivel individual dependen fundamentalmente de un factor intrnseco (probablemente gentico) y de la dieta en relacin a su contenido en cidos grasos, saturados, insaturados y colesterol, de tal forma que individuos con hbitos dietticos semejantes pueden tener niveles de colesterol srico total muy distintos, de acuerdo con el factor intrnseco. No obstante las comunidades en cuya dieta existe un porcentaje importante de grasas y, sobre todo, de cidos grasos saturados presentan niveles medios de colesterol srico total muy superiores a los de poblaciones con hbitos dietticos que incluyen bajos niveles de grasas. El Instituto Nacional de Salud de EE.UU. establece los siguientes valores de colesterol total:
AOS 20-29 30-39 40-59 RIESGO MODERADO >200 >220 >240 RIESGO ALTO >220 >240 >260 Colesterol total LDL colesterol HDL colesterol Triglicridos < a 200mg/dl < a 150mg/dl < a 35mg/dl < a 200mg/dl >4,5 riesgo alto

La sociedad espaola de Arteriosclerosis ha recomendado:

Relacin Colesterol total/HDL: <3,5 riesgo bajo

3,5-4,5 riesgo moderado

Los cidos grasos monoinsaturados (cido oleico principalmente) parece que eleva el nivel de HDLcolesterol. Ciertas fibras (pectinas y gomas) bajan el nivel de colesterol total. Los aceites procedentes de pescados disminuyen al parecer, el colesterol srico total. La obesidad, el tabaco y el alcohol a partir de ciertas dosis influyen en la elevacin de los niveles de colesterol total y en la disminucin del nivel de HDL-colesterol, mientras que el ejercicio fsico eleva ste. En definitiva, los niveles medios de colesterol srico total de las poblaciones dependen del estilo de vida, circunstancias ambientales, y muy especialmente de su dieta.

META La meta del enfermero en la atencin a la persona con diagnstico mdico de hiperlipemia es (en colaboracin con el mdico) ayudarle a establecer y mantener un estilo de vida y unos autocuidados que faciliten el mantenimiento de los valores de lpidos en sangre en niveles adecuados para la salud.

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona: Conoce que tiene Hiperlipemia y los riesgos que ello supone. Conoce los hbitos de vida beneficiosos para su salud (y los perjudiciales).

Acta de acuerdo con estos conocimientos:

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Alimentndose adecuadamente. Haciendo ejercicio fsico. Evitando el tabaco y el alcohol. Sigue adecuadamente el tratamiento farmacolgico

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero: Establece una comunicacin emptica. Concierta con la persona el apoyo indicado. Informa y educa sobre: Los factores de riesgo. La alimentacin. El ejercicio fsico. El tratamiento mdico. Promueve medidas para con la dieta, peso, hbitos de riesgo y tratamiento. Comprueba el seguimiento del plan de atencin. Identifica las posibles descompensaciones e incidencias.

ACTIVIDADES Entrevista clnica. Especificacin de compromisos mutuos. EpS respecto al estilo de vida, a la enfermedad y al tratamiento. Apoyo (o derivacin) para deshabituacin tabquica y/o alcohlica.

METODOLOGIA PAE. Tcnicas de comunicacin interpersonal. Contrato teraputico (acuerdo sobre los compromisos del cliente y del enfermero). Sistemas de deshabituacin tabquica y alcohlica.

EVALUACION Conocimiento del problema de salud que tiene. Grado de conocimiento de los hbitos de vida favorecedores para su salud. Grado de cumplimiento de los autocuidados precisos: alimentacin y ejercicio adecuado. Grado de cumplimiento de los autocuidados precisos: evita los hbitos de riesgo. Grado de cumplimiento correcto del tratamiento.

ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros relacionados con el diagnstico mdico de Hiperlipemia. 2. Normas dietticas.
En la preparacin de este protocolo han participado los siguientes profesionales de enfermera de la Comarca Barakaldo-Sestao: Elosa Revilla, Maite Gonzlez, Inma Cao, Maite Ruiz, Marian Maeztu, Estrella Pastor, Jess Gonzlez. Barakaldo, 23 de Abril de 1.997

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(Protocolo 2.17)

ATENCIN A LAS PERSONAS CON ASMA

INTRODUCCIN El asma bronquial es una situacin clnica en la que el paciente sufre de episodios de dificultad respiratoria con ruidos en el pecho en forma de silbidos. Hace que las vas areas se estrechen demasiado, y muy facilmente, en respuesta a un amplio abanico de agentes provocadores, que en algunos casos pueden ser facilmente identificados y en otros no es posible detectarlos. El asma es una enfermedad que se caracteriza por amplias variaciones en periodos breves de tiempo, de la resistencia que ofrecen al paso del aire las vas areas pulmonares. Es un padecimiento frecuente, muy variable en su forma de presentacin y en las molestias que el sujeto padece de un momento a otro. Estas circunstancias pueden crear una sensacin de inseguridad e incertidumbre en los que la sufren, y en los familiares que lo rodean, la cual colabora a aumentar las molestias aadiendo un factor de ansiedad siempre indeseable. A menudo entre los conocimientos de las personas hay conceptos errneos, que pueden inducir al sujeto que padece esta situacin a dejarse llevar por hbitos de tratamiento, o actitudes que le impiden beneficiarse completamente de los muchos recursos que hoy existen para que su situacin sea menos molesta. La educacin sobre el manejo de la enfermedad y los hbitos de salud beneficiosos a las personas con asma y a sus familias es, por lo tanto, fundamental. La enfermera tiene en este campo de atencin una gran responsabilidad, que junto al tratamiento e intervencin ante las crisis completan las actuaciones para con estas personas.

META La meta de la enfermera hacia la persona que padece asma es (en colaboracin con el mdico) ayudarle a establecer un estilo de vida y unos autocuidados que le mantengan libre de episodios de dificultad respiratoria, y cuando stos se presenten, evitar la tendencia a reaccionar en exceso y liberar al sujeto de las molestias.

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona enferma (o la familia, si es un nio): Conoce que padece asma y las caractersticas de la enfermedad. Conoce (si est identificado) y evita el alergeno desencadenante de la reaccin. Participa en las actividades diarias normales (clases, deportes...) sin restricciones. Mantiene las condiciones de higiene y ventilacin de sus espacios habituales. Realiza ejercicios que mejoran la musculatura respiratoria, la eliminacin de secreciones, la respiracin abdominal y la relajacin mental. Evita el polvo, los cambios bruscos de temperatura, el fro, las corrientes, el ejercicio extenuante, la sequedad del aire, los humos, gases y vapores irritantes. Toma medidas para prevenir las infecciones respiratorias (vacuna antigripal, evitar transmisin, tratamiento antibitico). Conoce el adecuado manejo de los inhaladores Conoce y cumple el tratamiento farmacolgico permanente establecido por su mdico. Identifica las crisis agudas y sabe como actuar ante ellas.

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero: Establece una comunicacin emptica. Concierta con el cliente el plan de apoyo indicado. Identifica las posibles crisis. Aplica el tratamiento mdico. Ayuda a eliminar secreciones. Informa y educa al paciente y/o a su familia sobre: Las caracteristicas del asma. Hbitos de vida favorecedores de la salud (ejercicios, medidas ambientales...). La evitacin de desencadenantes alergenos. Actitud ms adecuada de los padres hacia los nios con asma. La identificacin precoz y actuacin ante las crisis agudas. La deshabituacin tabquica. El tratamiento mdico.

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ACTIVIDADES Identificacin de los factores higienicos negativos (en el domicilio). Entrevista clnica. Especificacin de compromisos mutuos. Aspiracin de secreciones. Espirometra y/o gasometra. Deshabituacin tabquica. EpS: Condiciones del aire, alimentacin, relajacin y ejercicio fsico. Evitacin de alergenos (infecciones, irritantes, estrs, contaminantes...). Pautas de cumplimiento del tratamiento mdico. Manejo de aerosoles y de corticoides. La identificacin precoz (grado de disnea, tiraje, aceleracin del pulso, sudoracin actuacin ante las crisis agudas. Aplicacin del tratamiento mdico. Seguimiento del proceso.

cianosis) y

METODOLOGA Historia clnica. PAE. Tcnicas de comunicacin interpersonal. Contrato teraputico. Tcnica de aspiracin de secreciones. Tcnica de realizacin de Espirometria. Tcnica de aerosolizacin.

EVALUACIN Conocimiento del alergeno irritante (si/no). Grado de conocimiento de los hbitos de vida favorecedores de su salud. Grado de cumplimineto de los autocuidados precisos : higierne ambiental. Grado de cumplimineto de los autocuidados precisos : ejercicios respiratorios. Grado de cumplimineto de los autocuidados precisos : evita infecciones respiratorias. Grado de cumplimiento correcto del tratamiento de base. Nivel de conocimiento y manejo adecuado de los inhaladores. Vacunacin de la gripe (si/no).

ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros relacionados con el asma. 2. Escala de evaluacin.

En la elaboracin de este Protocolo han participado: Inmaculada Cao, Jess Gonzlez, Maite Gonzlez, Marian Maeztu, Estrella Pastor, Elosa Revilla, Mila Ruiz. 24 de Abril de 1.997

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(Protocolo 2.18)

ATENCIN A LA PERSONA CON DIAGNSTICO MDICO DE

ENFERMEDAD VASCULAR
INTRODUCCIN Las enfermedades vasculares tienen en los pases desarrollados una prevalencia situada entre el 10% y el 15% de la poblacin. An cuando su mortalidad muestra en los ltimos aos una tendencia decreciente, estas enfermedades son la primera causa de muerte en la CAPV. En lo referente a la morbilidad, no existe mucha informacin para el conjunto de la CAPV. En un estudio referido al periodo 1986-87, se estima que la prevalencia de la enfermedad arterioesclerosa era del 69 por mil. El coste social es muy elevado y la disminucin de la calidad de vida de estos pacientes muy importante. Son uno de los principales motivos de utilizacin de los servicios de salud (segunda causa de consulta en AP y primera causa de das de hospitalizacin hospitalizacin). Las intervenciones de promocin de la salud dirigidas a disminuir los factores de riesgo cardiovascular deben ser actuaciones preferentes en AP, ya que esta disminucin parece ser la principal responsable de la evolucin favorable de la mortalidad. META La meta del enfermero en la atencin al enfermo cardiovascular es ayudarle a establecer un estilo de vida y unos autocuidados que, contribuyendo a evitar los factores de riesgo, le posibiliten el mayor grado de calidad de vida para su estado de salud, y que le libre de las complicaciones.

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona: Conoce la enfermedad que tiene y qu riesgos supone esto. Conoce los hbitos de vida beneficiosos para su salud (y los perjudiciales). Acta de acuerdo con estos conocimientos: Alimentndose convenientemente. Haciendo ejercicio fsico adecuado. Practicando la relajacin. Evitando el tabaco y el alcohol. Sigue adecuadamente el tratamiento farmacolgico (cuando ste es necesario). Sabe como proceder ante la presencia de dolor o cualquier complicacin.

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero: Establece una comunicacin emptica. Concierta con la persona el apoyo indicado. Informa y educa sobre: Las caractersticas de la enfermedad. Los hbitos de vida y el estrs. Los factores de riesgo. El comportamiento ante las complicaciones. La alimentacin. El ejercicio fsico. El tratamiento. Ensea las tcnicas de relajacin. Comprueba la evolucin del plan de atencin (tratamiento y el estilo de vida). Identifica las posibles descompensaciones e incidencias.

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ACTIVIDADES Toma peridica de la tensin arterial (segn el protocolo de la HTA o el PAPPS). Entrevista clnica. Especificacin de compromisos mutuos. Transmisin de conocimientos respecto al estilo de vida, a la enfermedad y al tratamiento. Instruccin de tcnicas de relajacin. Apoyo (o derivacin) para deshabituacin tabquica y/o alcohlica.

METODOLOGA PAE. Tcnicas de comunicacin interpersonal. Contrato teraputico (acuerdo sobre los compromisos del cliente y del enfermero). Mtodos de toma de ECG, TA, Doppler, Holter y/u oscilometra. Procedimientos de relajacin. Sistemas de deshabituacin tabquica y alcohlica.

EVALUACIN Conocimiento del problema de salud que tiene. Grado de conocimiento de los hbitos de vida favorecedores para su salud. Grado de cumplimiento de los autocuidados precisos: alimentacin y ejercicio adecuado. Grado de cumplimiento de los autocuidados precisos: evita los hbitos de riesgo. Grado de cumplimiento correcto del tratamiento. Nivel de conocimiento de las medidas a tomar en caso de complicacin urgente.

ANEXOS

1. Diagnsticos enfermeros relacionados con el diagnstico mdico de enfermedad C.V. 2. Escala de evaluacin.

En la preparacin de este protocolo han participado los siguientes profesionales de enfermera de la Comarca Barakaldo-Sestao: Inmaculada Cao, Adeli Garca, Jess Gonzlez, Maite Gonzlez, Visi Martnez, Visi Mozo, Alfredo Santos. Barakaldo, 28 de mayo de 1997.

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(Protocolo 2.19)

ATENCIN A LA PERSONA CON DIAGNSTICO MDICO DE

TUBERCULOSIS
INTRODUCCIN A nivel mundial la tuberculosis sigue siendo un problema sanitario de primera magnitud. La prevalencia est calculada en 30 millones y la incidencia en 8 millones, provocando 3 millones de muertes al ao, segn datos de 1990. La aparicin del SIDA y de las farmaco-resistencias ha vuelto a poner de actualidad esta enfermedad en los pases desarrollados. La OMS recomienda la revisin y refuerzo de los programas de seguimiento y control de la enfermedad. El importante crecimiento del SIDA en la Comunidad Autnoma del Pas Vasco y la relacin de esta enfermedad con la tuberculosis ha condicionado la puesta en marcha del Programa de Control de la Tuberculosis y de la vacunacin de BCG a los recin nacidos que, desde 1994, est incluida en el calendario vacunal. El seguimiento realizado para el control de la tuberculosis es realizado bsicamente a nivel de la atencin especializada. No obstante en las lneas de actuacin del Plan de Salud se recoge para la Atencin Primaria la unificacin de criterios de actuacin para la bsqueda activa y tratamiento de casos, as como para el control de contactos en el caso de la TBC respiratoria. Dada la baja rentabilidad no est justificada la bsqueda activa de casos en la poblacin general, realizando slo bsqueda pasiva entre los enfermos que acuden a los centros sanitarios refiriendo sintomatologa respiratoria de dos o ms semanas de duracin que no obedezca a otra causa conocida. Se realizar bsqueda activa en los contactos de enfermos tuberculosos, en especial los bacilferos, y en los infectados por VIH y enfermos de SIDA.

META La meta del enfermero en la atencin al enfermo con TBC es ayudarle a establecer unos hbitos higinicos y unos autocuidados que, junto con el tratamiento, contribuyan a interrumpir la cadena de transmisin de la enfermedad, le posibiliten el mayor grado de calidad de vida para su estado de salud, y que le libre de las complicaciones evitables.

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona: Conoce la enfermedad que tiene y qu riesgos conlleva. Conoce los hbitos higinicos beneficiosos para s y para la comunidad. Conoce los hbitos que pueden facilitar la transmisin de la enfermedad. Acta de acuerdo con estos conocimientos: Tapando la boca y las fosas nasales al toser o estornudar (la 1semana del tratamiento). Sigue adecuadamente el tratamiento farmacolgico (cuando ste es necesario). Lavando bien las manos y el cuerpo en general. Tomando medidas especiales con los esputos y pauelos (recipiente a desinfectar). Ventilando y soleando su habitacin.

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero: Realiza una bsqueda activa entre los contactos de los enfermos bacilferos. Establece una comunicacin emptica. Concierta con la persona el apoyo indicado. Busca activamente las personas que han mantenido contacto con el enfermo entre: Los convivientes en el mismo domicilio o contactos ntimos. Los asiduos: compaeros de aula, de despacho, habitacin... Los contactos ocasionales en ambientes cerrados o semicerrados.

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Educa al enfermo sobre las medidas a tomar para su salud y para evitar la transmisin. Comprueba el buen cumplimiento del plan de atencin (tratamiento y el estilo de vida).

ACTIVIDADES Captacin activa entre los contactos de enfermos bacilferos. Entrevista clnica. Especificacin de compromisos mutuos. Educacin Para la salud: Las caractersticas de la enfermedad. La importancia de evitar la transmisin. Las medidas higinicas (personales, de la vivienda,...). Oferta de deshabituacin del tabaco y alcohol. Vacunacin de la BCG. Prueba de tuberculina. Comunicacin con las familias, escuelas o lugares de trabajo afectados. Registro de lo realizado en la Historia Clnica. Coordinacin entre los miembros del EAP y de stos con especialidades.

METODOLOGA PAE. Tcnicas de comunicacin interpersonal. Contrato teraputico (acuerdo sobre los compromisos del cliente y del enfermero). Tcnicas de enfermera.

EVALUACIN Conocimiento del problema de salud que tiene. Conocimiento de los hbitos higinicos que debe seguir. Conocimiento de los hbitos que pueden facilitar la transmisin de la enfermedad. Cumplimiento de las medidas higinicas. Cumplimiento correcto del tratamiento farmacolgico. Localizacin de todos los contactos de riesgo posibles.

ANEXOS 1. Diagnsticos enfermeros relacionados con la TBC. 2. Escala de evaluacin. 3. Prueba de la tuberculina.
En la preparacin de este protocolo han participado los siguientes profesionales de enfermera de la Comarca Barakaldo-Sestao: Inmaculada Cao, Adeli Garca, Jess Gonzlez, Maite Gonzlez, Visi Martnez, Visi Mozo, Alfredo Santos. Barakaldo, 28 de mayo de 1997.

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3. APOYO AL DIAGNSTICO MDICO

3.1. Extraccin de sangre. 3.2. Curva de glucemia. 3.3. Toma de muestras de orina, heces, esputos y exudados. 3.4. Peso y talla. 3.5. Electrocardiograma. 3.6. Tensin arterial. 3.7. Espirometra. 3.8. Glucosuria, cetonuria, proteinuria, hematuria. 3.9. Glucemia con tiras reactivas. 3.10. Prueba de embarazo. 3.11. Prueba de tuberculina. 3.12. Sangre oculta en heces. 3.13. Frecuencia cardiaca. 3.14. Frecuencia respiratoria. 3.15. Temperatura. 3.16. Signo de pliegue. 3.17. Podoscopia. 3.18. Oscilometra. 3.19. Exploracin ultrasnica (Doppler). 3.20. Toma peridica frecuente de la TA (Holter). 3.21. Prueba de flujo respiratorio mximo (peack flow). 3.22. Prueba de la carrera. 3.23. Optotipo y agudeza visual. 3.24. Prueba del ojo seco (de Schrimer). 3.25. Prueba de demencia senil. 3.26. Prueba de depresin geritrica. 3.27. Impedanciometra. 3.28. Audiometra.

En la preparacin y consenso de estos procedimientos han participado los siguientes profesionales de enfermera de la Comarca Barakaldo-Sestao: Maite Etxaniz, Jess Gonzlez, Teresa Marco, Visitacin Martnez, Estrella Pastor, Isabel Salinas, Miren Nekane Urkiza, Conchi Vizarraga.

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(Procedimiento 3.1.A)

EXTRACCIN DE SANGRE VENOSA

DEFINICIN Es la introduccin de una aguja o catter en una vena con el fin de extraer sangre. OBJETIVOS Obtener sangre venosa para diagnstico o tratamiento. MATERIAL Aguja de vacutainer. Sistema de vaco (vacutainer). Alcohol 70 * o povidona yodada*. Esparadrapo. Guantes.

Tubos para recogida de muestras. Compresor. Gasas y algodn. Batea. Gradilla-soporte para los tubos.

PRECAUCIONES Realizar la tcnica de forma asptica (medidas universales). Evitar en lo posible los mareos, distrayendo al cliente durante la extraccin. Disponer de una camilla o lugar donde tenderle en caso de mareo.

PROCEDIMIENTO Identificar al paciente. Comprobar que est en ayunas. Lavarse las manos con agua y jabn. Explicar al cliente la tcnica que se va a aplicar y pedir su colaboracin. Permitir que se coloque cmodamente. Exponer el brazo, en hiperextensin, desde unos centmetros sobre el codo hasta la mano. Colocarse los guantes. Elegir la vena, preferentemente las de la flexura del codo o el dorso de la mano. Limpiar la zona de puncin con el alcohol y esperar a que seque 30 segundos. Colocar el compresor varios centmetros por encima de la zona de puncin. Desprender la aguja de su funda evitando su contaminacin por manejo inadecuado. Inmovilizar la vena, estirando la piel por debajo del punto de puncin. Insertar la aguja con un ngulo de 45, con el bisel hacia arriba , hasta llegar a la luz de la vena, ejerciendo despus una ligera presin hacia arriba para canalizarla. Extraer la cantidad de sangre necesaria. Retirar el compresor. Retirar la aguja presionando con una gasa seca, hasta que cese de sangrar, sin doblar el brazo. Cubrir la zona de puncin con una gasa seca y esparadrapo y pedir al cliente que presione. Registrar en la historia clnica, si hay alguna incidencia reseable. OBSERVACIONES Identificar los tubos de muestras con cdigo de barras (o, en su defecto, otro sistema). Enviar a laboratorio junto con el volante de peticin de analtica. EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Mantener la presin del apsito durante 2 minutos. Esperar sentado durante cinco minutos, si es preciso, para prevenir posibles mareos. *Ver anexo 3.1

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(Procedimiento 3.1.B)

EXTRACCIN DE SANGRE ARTERIAL

DEFINICIN Es la introduccin de una aguja o catter en una arteria con el fin de extraer sangre. OBJETIVOS Obtener sangre arterial para diagnstico o tratamiento.

MATERIAL Jeringa y aguja heparinizadas especficas. Alcoho 70 o povidona yodada*. Esparadrapo. Guantes.

Gasas esteriles y algodn. Tubos para recogida de muestras. Batea. Gradilla-soporte para los tubos.

PRECAUCIONES Realizar la tcnica de forma asptica (medidas universales). No realizar a enfermos hemolticos o anticoagulados (salvo indicacin mdica escrita). Hacer hemostasia en las arterias radial, humeral y femoral (10 minutos mnimo). Evitar en lo posible los mareos, distrayendo al cliente durante la extraccin. Disponer de una camilla o lugar donde tenderle en caso de mareo. El traslado de la muestra a laboratorio debe ser inmediato. PROCEDIMIENTO Lavarse las manos con agua y jabn. Explicar al cliente la tcnica que se va a aplicar y pedir su colaboracin. Permitir que se coloque cmodamente. Exponer la zona en posicin adecuada: A. Radial en hiperextensin de mueca, A. humeral en hiperextensin de brazo, A. Femoral, tendido con la pierna separada. Colocarse los guantes. Si no lo esta ya, impregnar las paredes de la jeringa y la luz de la aguja por desplazamiento del mbolo con dos o tres gotas de heparina de litio y desechar la sobrante. Limpiar la zona de puncin con el antisptico y esperar a que seque 30 segundos. Localizar el pulso arterial con los dedos ndice y medio de la mano izquierda ligeramente separados. Introducir la aguja entre ambos dedos en angulo de 45 (radial), 60 (humeral) o 90 (femoral). Si la aguja esta en la arteria la sangre llena rpidamente el mbolo, en caso contrario retirar poco a poco la aguja hasta que comience a fluir la sangre. Realizar la extraccin y retirar la aguja. Presionar con la gasa esteril, para evitar hematomas.. Retirar el aire de la jeringa y aguja y sellar el sistema. Registrar en la historia clnica, si hay alguna incidencia. OBSERVACIONES Etiquetar los tubos de muestras con cdigo de barras (o, en su defecto, otra identificacin). Enviar a laboratorio inmediatamente junto con el volante. EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Mantener la presin del apsito durante 10 minutos. Esperar sentado durante cinco minutos para prevenir posibles mareos. *Ver anexo 3.1

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(Procedimiento 3.2)

CURVA DE GLUCEMIA
DEFINICIN Es la extraccin repetida de sangre venosa en ayunas primero y tras la toma de glucosa despus. OBJETIVOS Determinar el nivel de glucosa basal en sangre y su variacin tras la ingestin. MATERIAL Aguja IV (9x25) o aguja de sistema de vaco (vacutainer). Jeringa desechable y/o sistema de vaco. Alcohol 70. Esparadrapo. Gasas y algodn. Guantes. Batea.

Dosis de glucosa de 75 y 100 gr. Tubos para recogida de muestras. Compresor. Gradilla-soporte para los tubos.

PRECAUCIONES Asegurarse de que toma la dosis de glucosa y de que no ha vomitado. El cliente debe permanecer en reposo durante todo el trascurso de la prueba. Realizar la tcnica de forma asptica (medidas universales). Disponer de una camilla o lugar donde tenderle en caso de mareo. PROCEDIMIENTO Lavarse las manos con agua y jabn. Explicar al cliente la tcnica que se va a aplicar y pedir su colaboracin. Permitir que se coloque cmodamente. Asesgurarse de que ha permanecido 12 horas, al menos, en ayunas. Exponer el brazo, en hiperextensin, desde unos centmetros sobre el codo hasta la mano. Colocarse los guantes. Elegir vena y limpiar la zona de puncin con el antisptico. Colocar el compresor varios centmetros por encima de la zona de puncin. Desprender la aguja de su funda evitando su contaminacin por manejo inadecuado. Inmovilizar la vena, estirando la piel por debajo del punto de puncin. Insertar la aguja con un ngulo de 45, con el bisel hacia arriba , hasta llegar a la luz de la vena, ejerciendo despus una ligera presin hacia arriba para canalizarla. Comprobar el reflujo de sangre. Extraer la cantidad de sangre necesaria. Retirar el compresor. Retirar la aguja presionando con una gasa seca, hasta que cese de sangrar, sin doblar el brazo. Cubrir la zona de puncin con una gasa seca y esparadrapo. Anotar la hora de extraccin. Dar una dosis de glucosa segn la prescripcin del volante mdico. Sacar nuevas muestras segn los minutos pautados en el volante de peticin mdica. Emplear un tubo (rojo) por cada extraccin. Registrar en la historia clnica, si hay alguna incidencia reseable. OBSERVACIONES Etiquetar los tubos de muestras con cdigo de barras (o, en su defecto, otra identificacin). Enviar a laboratorio junto con el volante de peticin de analtica. Si hay vmito suspender la prueba. EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Mantener la presin del apsito durante 2 minutos. Esperar sentado durante cinco minutos para prevenir posibles mareos.

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(Procedimiento 3. 3. A)

RECOGIDA ASPTICA DE ORINA

DEFINICIN Es la obtencin de una muestra orina sin contaminar con fines diagnsticos. OBJETIVOS Realizar anlisis citobacteriolgico. MATERIAL Jabn y agua. Solucin yodada. Recipiente no estril. Batea. Recipiente estril (o colector estril de plstico, en nios).

Guantes estriles.Gasas estriles.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica que se va a realizar y pedir su colaboracin. Preservar su intimidad. EN EL HOMBRE: Realizar limpieza del rea genital segn procedimiento. Desechar la primera parte de la miccin y recoger en el recipiente estril la orina y volver a desechar la ltima parte de la miccin. EN LA MUJER: Realizar limpieza del rea genital segn procedimiento. Si la paciente est encamada se realiza sondaje, segn procedimiento. Recoger la orina desechando la primera y la ltima parte de la miccin. EN NIOS (ambos sexos): Limpieza de genitales. Colocacin del colector estril de plstico pegando los bordes en la piel alrededor del al vulva o del pene. Cuidar de que el nio no se arranque la bolsa ni vierta su contenido. Si no orina en 30 minutos volver a lavar y cambiar la bolsa de orina. Registrar el procedimiento en la historia clnica, fecha, hora e incidencias. OBSERVACIONES Siempre que pueda, el paciente realizar la recogida de orina l mismo, despus de explicarle claramente el proceso. Etiquetar los tubos de muestras con cdigo de barras (o, en su defecto, otra identificacin) y enviar a laboratorio junto con el volante de peticin de analtica. EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Ensear la tcnica de recogida a quien pueda realizarla.

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(Procedimiento 3. 3. B)

RECOGIDA DE MUESTRA DE HECES (PARASITOSIS)

DEFINICIN Es la obtencin de una muestra de heces en condiciones idneas para el anlisis especfico.

OBJETIVOS Realizar anlisis que compruebe si hay parsitos en las heces.

MATERIAL Guantes. Etiqueta.

Contenedor estril y cucharilla (o depresor). Hoja de dieta a seguir.

PRECAUCIONES La muestra no debe contar con restos vegetales o de frmacos, ya que impediran su examen, para ello hay que indicar una dieta pobre en residuos durante los tres das previos a la toma de la muestra.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica que se va a aplicar y pedir su colaboracin. Lavarse las manos. Colocarse los guantes. Realizar la toma con la cucharilla dispuesta en el contenedor. Introducir la muestra en el contenedor y cerrarlo hermticamente. Conservar en la nevera hasta que se efecte el traslado al laboratorio. Enviar la muestra al laboratorio. Lavarse las manos. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Etiquetar las muestras con el nombre, dos apellidos, fecha y hora. Enviar a laboratorio junto con el volante de peticin de analtica.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Indicar al cliente la dieta que debe realizar tres das antes de la toma de la muestra: No comer legumbres, verduras, frutas, frutos secos, cereales ni pan integral (puede tomar zumos de frutas coladas, purs de verduras y legumbres pasadas por pasapur, no por batidora). Ingerir el resto de alimentos acentuando la masticacin. No tomar productos aceleradores del trnsito intestinal. Siempre que sea posible ser el mismo cliente quien recoja la muestra. Explicar la tcnica.

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(Procedimiento 3. 3. C)

RECOGIDA DE MUESTRA DE HECES (OXIUROS)

DEFINICIN Es la obtencin de una muestra de heces en condiciones idneas para el anlisis especfico.

OBJETIVOS Realizar anlisis para determinar si hay huevos de parsitos en las heces (test de Graham).

MATERIAL Esptula de madera. Guantes. Cinta adhesiva. Porta objetos de vidrio.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica que se va a aplicar y pedir su colaboracin. Lavarse las manos. Colocarse los guantes. Retirar el celofn adhesivo del cristal, no manchando con los dedos la parte adherente central de la tira. Montar dicha tira, sujetndola por los extremos, sobre una de las puntas de la esptula de madera, procurando que su parte adherente quede al exterior. Separar ambos glteos, dejando el ano expuesto, e introducir la esptula con el cello hasta apoyar la cinta en el orificio anal. Comprimir los dos glteos para hacer que los mrgenes del ano se adhieran al papel de cello. Retirar la cinta volviendo a adherirla sobre el porta. Enviar la muestra al laboratorio. Lavarse las manos. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Etiquetar las muestras con el cdigo de barras (u otra adecuada, en su defecto). Enviar a laboratorio junto con el volante de peticin de analtica. La recogida debe hacerse por la maana al levantarse, antes de hacer deposicin. Lavar los genitales y el ano la noche anterior a la recogida de la muestra. Siempre que sea posible ser el mismo cliente quien recoja la muestra. Explicar la tcnica.

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(Procedimiento 3. 3. D)

RECOGIDA DE MUESTRA DE HECES (COPROCULTIVO)

DEFINICIN Es la obtencin de una muestra de heces en condiciones idneas para anlisis microbiolgico.

OBJETIVOS Realizar anlisis para identificar posibles grmenes en las heces.

MATERIAL Frasco estril de boca ancha y cierre hermtico. Guantes. Esptula o depresor. Etiqueta.

PRECAUCIONES La recogida debe realizarse de forma asptica.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica que se va a aplicar y pedir su colaboracin. Lavarse las manos. Colocarse los guantes. Realizar una pequea toma de heces con la cucharilla. Colocar la muestra en el contenedor estril cerrarlo hermticamente. Etiquetar el frasco con los datos de identificacin del cliente. Lavarse las manos. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Tratar de tomar la muestra de una zona que contenga pus moco o sangre. Si la muestra no es trasladada al laboratorio inmediatamente, conservar en frigorfico.

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(Procedimiento 3. 3. E)

RECOGIDA DE ESPUTO
DEFINICIN Es la obtencin de una muestra de secreciones bronquiales.

OBJETIVOS Obtenerlo en condiciones adecuadas para realizar anlisis.

MATERIAL Envase estril de boca ancha y cierre hermtico. Guantes (si es preciso). Aspirador y sonda de secreciones con su recipiente de recogida (si es preciso).

PRECAUCIONES Realizar lavado previo de boca (sin antisptico).

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica a aplicar y pedir su colaboracin. Estimular la expectoracin mediante clapping, vibraciones y tos (si es preciso usar aerosoles de solucin salina hipertnica). Si es preciso: lavarse las manos, colocarse los guantes y realizar la toma con aspirador. Colocar la muestra en el contenedor estril cerrarlo hermticamente. Etiquetar el frasco con los datos de identificacin del cliente. Lavarse las manos. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Tratar de tomar la muestra a primera hora de la maana. Asegurarse de que la muestra no contiene nicamente saliva. Enviar al laboratorio inmediatamente.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Siempre que sea posible se debe explicar la tcnica para que sea el propio cliente quien obtenga la muestra.

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(Procedimiento 3. 3. F)

RECOGIDA DE EXUDADO DE HERIDA

DEFINICIN Es la obtencin de una muestra de secrecin de una herida.

OBJETIVOS Obtenerlo en condiciones adecuadas para realizar anlisis bacteriolgico.

MATERIAL Guantes estriles. Contenedor y escobilln de antibiograma.

PRECAUCIONES Realizar la tcnica de forma asptica (medidas universales). No limpiar la herida antes de la recogida del exudado.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica a aplicar y pedir su colaboracin. Colocarle en posicin adecuada. Lavarse las manos. Colocarse los guantes estriles. Poner al descubierto la herida. Recoger una muestra con el escobilln e introducirla en el contenedor. Enviar la muestra al laboratorio. Realizar la cura de la herida (procedimientos 4.1 y 4.3). Lavarse las manos. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Etiquetar las muestras con el nombre, dos apellidos, fecha y hora. Enviar a laboratorio junto con el volante de peticin de analtica.

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(Procedimiento 3. 4 )

PESO Y TALLA

DEFINICIN Es la determinacin del peso y la talla del cliente en la evaluacin de su estado de salud.

OBJETIVOS Valorar la relacin entre peso y talla. Detectar y controlar los estados de obesidad y desnutricin. Detectar y controlar posibles patologas del crecimiento.

MATERIAL Bscula y tallmetro apropiados a la edad. En recin nacidos, cinta mtrica (para determinar el permetro ceflico) y sabanilla (para evitar enfriamientos).

PRECAUCIONES Comprobar el calibrado y correcto funcionamiento del tallmetro y de la bscula. En recin nacidos evitar enfriamientos. El cliente debe estar descalzo y llevar la menor ropa posible.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente, o cuidadores, la tcnica a aplicar y pedirle su colaboracin. Lavarse las manos. PESAJE Comprobar que la bscula est calibrada y marca el nmero cero. Colocar al cliente sobre la bscula (si es recin nacido con la sabanilla). Observar la medicin. TALLAJE Colocar al cliente en el tallmetro. Con los talones (juntos), las piernas, la columna y el cuello en extensin y formando una lnea recta. En recin nacidos, adems, rodear la cabeza con la cinta mtrica por la prominencia occipital y la regin frontal, buscando el permetro ceflico mximo. Observar la medicin. Lavarse las manos. Registrar las medidas en la historia clnica, fecha, hora e incidencias.

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(Procedimiento 3. 5 )

ELECTROCARDIOGRAMA

DEFINICIN Es el registro de la imagen de la actividad elctrica del corazn.

OBJETIVOS Valorar la actividad elctrica del corazn.

MATERIAL Alcohol, o suero salino, o agua y jabn, o pasta conductora. Equipo electrocardiogrfico. Gasas o papel de celulosa. Rasuradora desechable (si precisa).

PRECAUCIONES Conectar la toma de tierra. El cuerpo del cliente no debe estar en contacto con superficies metlicas.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica a aplicar y pedirle que permanezca lo ms relajado posible. Colocar al cliente en decbito supino con el trax y la zona distal de los miembros descubiertos. Si es preciso, rasurar la zona de la piel donde se colocarn los electrodos. Humedecer con pasta conductora o suero salino, la zona de piel donde se colocan los electrodos. Colocar los electrodos en las zonas distales de las extremidades, evitando zonas seas y pilosas y ajustarlos a la piel del enfermo (con correas, pinzas, esparadrapo..., si es preciso). Forma de colocar los terminales de cada derivacin: AR (rojo) en brazo derecho, AL (amarillo) en brazo izquierdo, LR (negro) en pierna derecha y LL (verde) en pierna izquierda. Colocar las seis peras de succin en el lugar correspondiente: V1(rojo) - 4 espacio intercostal, 2 cm a la derecha del esternn. V2 (amarillo)- 4 espacio intercostal, 2 cm a la izquierda del esternn. V3 (verde)- Punto medio entre V2 y V4. V4 (marrn)- 5 espacio intercostal izquierdo, en la lnea media clavicular. V5 (negro)- 5 espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar anterior. V6 (violeta)- 5 espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar media. Segn el modelo de aparato las peras se colocan en este momento o progresivamente. Hacer el electrocardiograma de acuerdo con las instrucciones de manejo del electrocardigrafo. La impresin se realizar a25 mm/seg. y a un milivoltio, si no hay otra indicacin mdica. Desconectar las derivaciones, retirar los electrodos y limpiar los restos de pasta. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Si el aparato no lo registra identificar las derivaciones (as como observaciones especficas: dolor, palpitaciones,etc.) en la tira, junto al nombre y fecha. En caso de alteraciones significativas avisar al mdico.

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(Procedimiento 3. 6 )

TENSIN ARTERIAL *
DEFINICIN Es la medicin de la fuerza ejercida por la sangre contra las paredes arteriales.

OBJETIVOS Determinar la resistencia que ejercen las paredes arteriales al paso del flujo sanguneo.

MATERIAL Esfignomanmetro.

Fonendoscopio.

PRECAUCIONES El tamao del manguito debe ser adecuado a la dimensin del brazo. Asegurarse de que el brazo est a la altura del corazn, descubierto apoyado con una ligera flexin, que nada comprime la arteria humeral y que las piernas no estn cruzadas. La cmara de aire debe estar centrada sobre la arteria braquial. No se debe introducir el fonendoscopio por debajo del manguito. Si el cliente presenta arritmia o bradicardia se desinfla el manguito muy lentamente. Vigilar que el manmetro est en cero. El cliente debe estar en reposo sin fumar y con la vejiga vaca.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica a aplicar y pedirle que se ponga lo ms cmodo y relajado posible. Colocar el manmetro a la altura de la vista del observador. El brazo debe estar desnudo, semiflexionado, ligeramente separado del cuerpo y con la mano hacia arriba. Enrollar el manguito alrededor del brazo, dos dedos por encima del pliegue del codo. Palpar el pulso braquial en la fosa anterocubital y poner el fonendoscopio sobre ese punto. Inflar el manguito hasta que desaparezca el pulso y continuar inflando otros 30 mm de Hg. Abrir la vlvula y desinflar el manguito lentamente (2-3 mm Hg cada segundo). Medir la presin sistlica en el primer latido y la diastlica en el momento de la desaparicin del ltimo latido (o cambio de nitidez o intensidad). Desinflar por completo el manguito y retirarlo. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando el resultado, la posicin en que ha sido tomada la presin arterial (decbito, sentado, de pie, etc), fecha, hora e incidencias. OBSERVACIONES Para volver a repetir la lectura en el mismo brazo vaciar el manguito y esperar un minuto. Si se necesita, puede tomarse la TA en el muslo (arteria popltea). En este caso la lectura de la P. sistlica es 20-30 mm Hg ms alta y la diastlica es igual que en los brazos. Cuando la TA se tome por primera vez medirla en ambos brazos (puede variar hasta 10 mm Hg), la lectura ms elevada es considerada la autntica. Despus hacerlo en el brazo que ms alta lectura haya tenido (generalmente el derecho). La presin sistlica se puede determinar sin fonendoscopio, por palpacin en la arteria radial. La medicacin antihipertensiva, si la hay, debe ser tomada previamente. * Ver protocolo 2.14 (anexo 6).

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(Procedimiento 3. 7 )

ESPIROMETRA
DEFINICIN Es la medicin mediante un espirmetro de la cantidad de aire expulsada de los pulmones.

OBJETIVOS Determinar la capacidad pulmonar del cliente. Conocer los parmetros respiratorios con fines diagnsticos o evaluacin preoperatoria. Evaluar la respuesta tras la administracin de frmacos broncodilatadores.

MATERIAL Tallmetro. Bscula. Espirmetro. Trmometro. Boquillas desechables. Pinzas de oclusin nasal. Grfica. Aerosol broncodilatador (en su caso).

PRECAUCIONES Asegurarse que el cliente no haya tomado aerosoles o broncodilatadores desde 12 horas antes (a no ser que se quiera saber la respuesta a stos). Anotar si se hace tras tomar el frmaco. Evitar tomar tabaco y cafeina ese da, hasta despus de realizada la prueba.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica a aplicar y pedirle su colaboracin. Calibrar el espirmetro y colocar la grfica (si el aparato lo precisa). Pesar y tallar al paciente. Colocar las pinzas de oclusin nasal. Solicitar al paciente una inspiracin mxima y una expulsin forzada al mximo de todo el aire contenido en los pulmones. Con los pulmones vacos de aire indicar (enrgicamente) una inspiracin mxima y una espiracin brusca. Dejar descansar al paciente y repetir la maniobra un mnimo de 3 veces y un mximo de 6-8. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Anotar las incidencias, si las hay y enviar la grfica al peticionario.

OBSERVACIONES Hay que vigilar que el comienzo haya sido bueno, que el esfuerzo haya sido el mximo y no se haya producido tos ni maniobra de Vasalva por cierre de glotis. Es indispensable que las dos mejores espiraciones de las 3 curvas aceptables no varen entre s ms de 5% o 100 ml aprox. de la FVC sin sobrepasar ninguno de estos criterios.

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(Procedimiento 3. 8.)

GLUCOSURIA, CETONURIA, PROTEINURIA, HEMATURIA

DEFINICIN Es la toma de una muestra de orina con fines analticos.

OBJETIVOS Determinar la presencia de glucosa, acetona, protenas y hemates en la orina.

MATERIAL Tiras comerciales especficas. Guantes. Recipiente de orina

PRECAUCIONES Comprobar la conservacin y fecha de caducidad de las tiras.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica a aplicar y pedirle su colaboracin. Recoger la muestra, llenando de orina el recipiente para emplear correctamente la tira. Introducir la tira reactiva en el recipiente. Sacar la tira. Comprobar que est humedecida comnpletamente. No limpiar ni secar. Esperar, el tiempo exacto indicado en las instrucciones, al cambio de color de la tira. Comparar el color de la tira con la tabla de colores del frasco contenedor de las tiras. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Lavarse las manos. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando el resultado, fecha, hora e incidencias.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Siempre que sea posible se debe explicar la tcnica para que sea el propio cliente quien obtenga la muestra.

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(Procedimiento 3. 9.)

GLUCEMIA CON TIRAS REACTIVAS

DEFINICIN Es la obtencin de una gota de sangre en las condiciones adecuadas para realizar una tcnica analtica inmediata.

OBJETIVOS Determinar la cuanta de glucosa en sangre.

MATERIAL Tiras comerciales especficas. Celulosa o pauelo de papel. Aparato medidor electrnico, en su caso.

Lanceta o boligrafo de aguja. Gasas. Guantes.

PRECAUCIONES Comprobar la conservacin y fecha de caducidad de las tiras.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica a aplicar y pedirle su colaboracin. Si se usa aparato, comprobar que est ajustado. Limpiar la zona de puncin y secarla (con agua y gasa). Pinchar con la lanceta en la parte lateral del pulpejo del dedo o lbulo de la oreja.. Presionar el dedo hasta obtener suficiente sangre para cubrir el cuadro reactivo. Aplicar una gasa a la zona de puncin. Esperar, el tiempo exacto indicado en las instrucciones, al cambio de color de la tira. Comparar el color de la tira con la tabla de colores del frasco contenedor de las tiras. Si se usa el aparato seguir las instrucciones de manejo de ste. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Lavarse las manos. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando el resultado, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Proteger el frasco de la luz, la humedad y el calor excesivo. Si la tabla de colores est deteriorada, desechar el frasco. El frasco debe permanecer bien cerrado antes y despus de sacar la tira reactiva. Vigilar que el programa del aparato est debidamente calibrado.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Siempre que sea posible, explicar la tcnica para que sea el propio cliente quien la realice.

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(Procedimiento 3. 10.)

PRUEBA DE EMBARAZO

DEFINICIN Es la toma de una muestra de orina y su anlisis para detectar la posible presencia de gonadotropina corinica.

OBJETIVOS Determinar, de forma inmediata y proviosional, si la cliente est embarazada.

MATERIAL Recipiente de orina. Clip-casete reactivo. Pipeta-gotero desechable. Guantes.

PRECAUCIONES Comprobar la conservacin y fecha de caducidad del reactivo.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica a aplicar y pedirle su colaboracin. Recoger el recipiente de orina. Recoger una muestra con la pipeta y depositar las gotas necesarias (segn indicaciones comerciales especficas) en el casete reactivo. Esperar, el tiempo exacto indicado en las instrucciones, al cambio de color del reactivo. Comparar el color con el de la muestra del reactivo. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Lavarse las manos. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando el resultado, fecha, hora e incidencias.

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(Procedimiento 3. 11.)

PRUEBA DE TUBERCULINA (MANTOUX)

DEFINICIN Es la inyeccin intradrmica de un derivado purificado del antgeno proteico tuberculnico (PPD) para producir una ppula fcilmente detectable.

OBJETIVOS Es un procedimiento diagnstico que comprueba la respuesta del organismo ante la tuberculina.

MATERIAL Jeringa y aguja de tuberculina. 2 UI de PPD RT-23 o 5 UI de CT-68 (en primera dosis).

Rotulador y regla. Algodn.

PRECAUCIONES La Tuberculina debe conservarse a 4 C y protegida de la luz. Despus de cargada la jeringa debe administrarse inmediatamente. Desechar el vial despus de 24horas abierto. Si no sale ampolla o habn es que la tcnica ha sido mal realizada (repetir dosis en el otro brazo a las 48 0 72 horas).

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica a aplicar y pedirle su colaboracin. Lavarse las manos. Estirar, con la mano no dominante, la piel de zona de puncin. Introducir la aguja intradrmica (con el bisel hacia arriba y darle la vuelta) en la cara anterior o posterior a la altura de la unin del tercio superior con el medio del antebrazo. Introducir 0,1 ml de tuberculina (produce una ampolla). Retirar suavemente la aguja de forma que no salga el lquido inyectado. Rodear con rotulador el punto de inyeccin. Hacer la lectura a las 72 horas (es aceptable entre las 48 y 96 horas) *. La base de la lectura es la presencia o ausencia de induracin determinada por palpacin. Medir, en milmetros, el dimetro transversal y longitudinal de la induracin con el codo ligeramente flexionado. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Lavarse las manos. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando el resultado, fecha, hora e incidencias.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Informarle que no debe rascarse ni secar la zona de inoculacin. * Ver Protocolo 2.19 (anexo 3 )

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(Procedimiento 3. 12)

RECOGIDA DE MUESTRA DE SANGRE OCULTA EN HECES

DEFINICIN Es la obtencin de una muestra de heces en condiciones idneas para el anlisis especfico.

OBJETIVOS Realizar anlisis para comprobar la existencia de posible sangre en las heces.

MATERIAL Guantes. Frasco. Esptula.

PRECAUCIONES Indicar dieta especfica durante los tres das previos a la toma de la muestra y mientras dure la recogia de sta.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica que se va a aplicar y pedir su colaboracin. Lavarse las manos. Colocarse los guantes. Realizar una pequea toma de heces con la esptula. Enviar a laboratorio. Lavarse las manos. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar el procedimiento en la historia clnica, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Realizar el procedimiento en tres deposiciones seguidas.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Indicar al cliente la dieta que debe realizar tres das antes de la toma de la muestra: Alimentos blandos. No comer carne, pescado, embutidos, lentejas, espinacas, nabos y rbanos. Adems: no cepillarse los dientes, avisar si tiene la menstruacin o diarrea y sobre frmacos que pueden interferir en el resultado.

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(Procedimiento 3. 13)

PULSO ARTERIAL

DEFINICIN Es la medida, por palpacin en una arteria, del latido cardiaco.

OBJETIVOS Valorar la fuerza y amplitud del latido. Valorar el ritmo y frecuencia cardiaca.

MATERIAL Reloj con segundero.

PRECAUCIONES No usar el dedo pulgar, pues tiene su propio latido y puede confundirse con el pulso del cliente. Comprimir suavemente, para evitar medidas errneas.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica que se va a aplicar y pedir su colaboracin. Lavarse las manos. Colocar la extremidad elegida apoyada y en reposo. Comprimir, ligeramente, la yema de los dedos ndice, medio y anular sobre la arteria elegida. Contar las pulsaciones arteriales durante 15 segundos (x 4) si stas son rtmicas y 60 si no lo son. Determinar tambin el ritmo, e intensidad. Lavarse las manos. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando el resultado, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Las arterias que se utilizan preferentemente son: radial, cubital, cartida, humeral y femoral.

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(Procedimiento 3. 14)

FRECUENCIA RESPIRATORIA

DEFINICIN Es la medida de las respiraciones que realiza el paciente.

OBJETIVOS Valorar el nmero de veces por minuto, el tipo y las caractersticas de la respiracin.

MATERIAL Reloj con segundero.

PRECAUCIONES El cliente no debe sentirse observado, para que no vare su forma de respirar.

PROCEDIMIENTO El cliente debe permanecer en reposo en decbito supino.. Medir el nmero de inspiraciones observando la expansin del trax. Contabilizar durante 30 segundos si son rtmicas y durante 60 segundos si no lo son. Determinar tambin el ritmo y otras caractersticas. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando el resultado, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Si la observacin es dificultosa, puede colocarse mueca del paciente encima del torax (como si se tomara la frecuencia cardiaca) y observar el ascenso y descenso del torax.

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(Procedimiento 3. 15)

TOMA DE TEMPERATURA
DEFINICIN-OBJETIVOS Es la medida de la temperatura corporal con el fin de valorar el estado de salud del cliente.

MATERIAL Termmetro clnico. Agua, jabn y gasas.

Antisptico (clohexidina acuosa al 70%). Lubricante y gasas (para si la tona es rectal).

PRECAUCIONES Usar termmetros aspticos. Coger el termmetro por la parte alejada del bulbo. Cuando se opta por medir la temperatura rectal el termmetro deber ser de uso individual.

PROCEDIMIENTO TEMPERATURA AXILAR Explicar al cliente la tcnica que se va a aplicar y pedir su colaboracin. Lavarse las manos. Comprobar que el mercurio est por debajo de los 35 C. Comprobar que el pliegue axilar est seco. Colocar el termmetro en el hueco de la axila con el bulbo en contacto con la piel. Solicitar al paciente que apoye el brazo sobre el trax, mantenindolo as durante 5 minutos. Retirar el termmetro y efectuar la lectura. Sacudir el termmetro de forma seca y rpida mediante ligeras torsiones de mueca hasta que baje a 35 C.. Limpiar el termmetro con agua fra y jabn antisptico, secarlo y recogerlo en su recipiente. Lavarse las manos. Registrar la temperatura en la historia clnica, anotando si es exilar o rectal, fecha, hora e incidencias.

TEMPERATURA RECTAL Explicar al cliente la tcnica que se va a aplicar y pedir su colaboracin. Lavarse las manos. Colocar al paciente en decbito lateral con las piernas flexionadas. Comprobar que el nivel de mercurio est por debajo de los 35 C. Introducir el termmetro, por el bulbo, unos 3 cm en el recto. Sujetar el termmetro durante 3 minutos. Retirar el termmetro, efectuar la lectura y limpiar con una gasa. Sacudir el termmetro de forma seca y rpida mediante ligeras torsiones de mueca hasta que baje a 35 C.. Limpiar el termmetro con agua fra y jabn antisptico, secarlo y recogerlo en su recipiente. Lavarse las manos. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando si es exilar o rectal, la temperatura, fecha, hora e incidencias.

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(Procedimiento 3. 16.)

SIGNO DE PLIEGUE

DEFINICIN Es un pellizco practicado en la piel del cliente en la evaluacin de su estado de salud.

OBJETIVOS Detectar la una posible deshidratacin del cliente.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica a aplicar y pedirle su colaboracin. Lavarse las manos. Elegir una zona sana, preferentemente el antebrazo, la zona preesternal o el abdomen. Pellizcar la piel con los dedos ndice y pulgar. Girar los dedos en el sentido de las agujas del reloj. Soltar la piel. Medir el tiempo de recuperacin de la turgencia de la piel. Si permanece arrugada ms de 20 segundos la turgencia es mala. Lavarse las manos. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando el resultado, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES En personas ancianas o muy delgadas el signo no siempre es significativo.

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(Procedimiento 3. 17.)

PODOSCOPIA
DEFINICIN Es una tcnica utilizada para visualizar la huella plantar.

OBJETIVOS Detectar posibles anomalas del pie a travs de la huella plantar.

MATERIAL Podoscopio.

PRECAUCIONES Comprobar que funcione la luz y asegurar la estabilidad.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica a aplicar y pedirle su colaboracin. Lavarse las manos. Encender la luz. Descalzar al paciente. Indicar al paciente que suba encima del podoscopio, ayudndole si es preciso. Apoyar bien las plantas de los pies y juntar los mismos. Identificar e interpretar la imagen. Indicar al paciente que baje del podoscopio , ayudndole si es preciso. Lavarse las manos. Recoger y limpiar el material utilizado. Registrar el resultado, la fecha, hora e incidencias en la historia clnica.

OBSERVACIONES Interpretacin: Pie cavo:

Precavo

1 grado

2 grado

3 grado

4 grado

5 grado

Pie plano:
(Hasta los 3 aos es normal hasta el Plano 2.)

Pie normal

Plano 1

Plano 2

Plano 3

Plano 4 (de Vidalot)

Plano 5 (Hiperapoyo interno)

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(Procedimiento 3. 18.)

OSCILOMETRA
DEFINICIN Es un mtodo de la medicin del pulso y presin arterial en zonas de los miembros inferiores en los que no es posible su determinacin por simple palpacin.

OBJETIVOS Determinar grficamente la presencia (o ausencia) de latido cardiaco en segmentos arteriales de las extremidades inferiores. Determinar la presin arterial por segmentos ante la presencia de pulsos distales positivos.

MATERIAL Oscilmetro. Esfignomanmetro.

Camilla. Fonendo.

PRECAUCIONES Comprobar el calibrado y correcto funcionamiento del oscilmetro. La presencia de apreturas distorsiona el resultado.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente, o cuidadores, la tcnica a aplicar y pedirle su colaboracin. Lavarse las manos. Colocar al cliente en tendido supino. Determinar la presin sistlica en ambos brazos. Comprobar que la aguja del oscilmetro marca 0. Rodear con el manguito del oscilmetro la zona gemelar. Inflar el manguito 30 mm Hg por encima de la presin arterial sistlica braquial ms alta. Tomar la primera medicin de los nmeros que se desplaza la aguja. Medir 5 veces ms, a medida que se va desinflando el manguito, cada 20 mm Hg. Realizar la curva oscilomtrica, apuntando en las abscisas las amplitudes y en las ordenadas las presiones. Lavarse las manos. Registrar las medidas en la historia clnica, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Aunque el nivel de medicin ms frecuente es el gemelar, tambin puede escogerse la zona supramaleolar, inferior del muslo o superior del muslo. El ndice oscilomtrico es el registro ms amplio de la aguja a una presin determinada. Debe ser similar a la misma presin y segmento en ambas extremidades y coincidente con la presin sistlica braquial.

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(Procedimiento 3. 19.)

EXPLORACIN ULTRASNICA DOPPLER

DEFINICIN Es la determinacin de la presin arterial distal (an en presencia de lesiones oclusivas mltiples) a travs de una exploracin fluidomtrica ultrasnica.

OBJETIVOS Diagnsticar una enfermedad vascular. Evaluar la evolucin de la enfermedad. Pronosticar la curacin de las lesiones cutneas. Evidenciar patologa arterial sin repercusin hemodinmica en reposo (doppler post-esfuerzo).

MATERIAL Aparato Doppler. Esfigmomanmetro (2 medidas). Gasa o papel-celulosa. Guantes. Gel conductor. Camilla. Cascos de audicin (optativos). Calculadora.

PRECAUCIONES Comprobar las conexiones, el correcto funcionamiento del aparato y el estado de las pilas.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica a aplicar y pedirle su colaboracin. Lavarse las manos. Determinar (con procedimiento Doppler) y apuntar la presin sistlica de ambos brazos. Colocar al paciente (despus de relajarse unos minutos) en decbito supino, en sala templada. Rodear con el manguito la zona gemelar. Localizar el pulso manual (si se puede) en pedia y tibial posterior y poner gel. Colocar el transductor con una presin mnima, en un ngulo de 45. Moverlo ligeramente, si es preciso, hasta comprobar que se oye el pulso arterial. (Si no hay pulso a la palpacin, colocar el transductor a 45 sobre el el vaso, efectuando breves modoficaciones en sentido lateral hasta que se oiga el sonido arterial pulsatil). Or la seal y ajustar el volumen. Inflar el manguito hasta dejar de or la seal (nunca por encima de 300 mm Hg). Desinflar lentamente. Anotar la presin sistlica (al aparecer la seal sonora) que indique el manmetro. Repetir la operacin en la otra extremidad (o a otros niveles). Limpiar de gel al paciente y recoger el material. Lavarse las manos. Registrar los parmetros resultantes(hallando el ndice de presin P/B), fecha, hora e incidencias en la historia clnica.

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OBSERVACIONES A veces la afectacin de los vasos tibial posterior y pedio es tan avanzada que el sonido no se percibe. En estos casos se recurre a la exploracin de la arteria peronea. Si tampoco fuera posible, colocar el manguito (de ancho adecuado) en el muslo (inferior y/o superior) y colocar el transductor en el hueco poplteo para localizar la arteria popltea y tomar la tensin por el mismo procedimiento anterior. Tanto al hallar la TA en los brazos, como al determinar la presin en diferentes vasos de la pierna, si se hallan presiones diferentes, elegir siempre la mxima. ndice de Presin (IP) = (presin registrada en la pantorrilla) / (presin del brazo). El IP usual es >=1, < 0,95 indica lesin arterial del miembro. El realizar la prueba slo en condiciones basales puede dar lugar al error de considerar la determinacin como normal (sin lesin estentica arterial), por lo que la determinacin de la prueba de esfuerzo nos va a permitir diferenciar las dos situaciones: que siga normal o que se evidencie la existencia de patologa estentica arterial, todava sin repercusin hemodinmica en reposo. En algunos casos pueden ser registradas presiones elevadas con ndices P/B muy superiores a la unidad, lo cual puede estar en relacin con la existencia de una calcificacin de las paredes arteriales que lleva a una disminucin o imposibilidad de compresin de las mismas por el manguito neumtico, llegando a conseguirse presiones superiores a 300 mm Hg (frecuente en diabticos). En estos casos no es vlido el ndice P/B. Si queremos tomar la presin a varios niveles, y al hacerlo en el tercio inferior comprobamos presiones muy altas (> a 300 mm Hg, por posible calcificacin de la arteria) habra que cambiar de arteria, si es posible.

DETERMINACIN DEL NDICE DE PRESIN PANTORRILLA / BRAZO (P/B): Es la representacin objetiva de las alteraciones hemodinmicas producidas por las lesiones del arbol arterial. Para obtenerla se halla el cociente resultante de dividir la presin registrada en la pantorrila (P) por la presin mxima registrada en el brazo (B); si hay discordancia de la medida entre entre tibial posterior y pedia, se considera la de mayor valor, haciendo lo mismo con las extremidades superiores.

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(Procedimiento 3. 20.)

TOMA PERIDICA FRECUENTE DE LA T.A. (HOLTER)

DEFINICIN Es la determinacin de la presin arterial a travs de un aparato Holter, el cual colocado permanentemente en el paciente permite conocer sta en cortos intervalos a lo largo de todo el da.

OBJETIVOS Diagnsticar una enfermedad vascular. Evaluar la evolucin de la enfermedad.

MATERIAL Aparato Holter. Esfigmomanmetro y fonendoscopio.

PRECAUCIONES Comprobar las conexiones, el correcto funcionamiento del aparato y el estado de las pilas.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica a aplicar y pedirle su colaboracin. Determinar la primera toma con manguito normal. Colocar el manguito del Holter en el brazo izquierdo, se palpa el pulso de la arteria y se coloca por encima dejando libre la flexura del codo. El tubo de aire queda en la parte superior del manguito y pasa por detrs del cuello. El aparato queda fijado en la cintura por el cinturn regulable. Se realiza una segunda toma con el Holter. Presionando en el monitor manual Star (se inflar lo necesario para determinar la presin sistlica) quedan determinados los valores. Aconsejar que no presione ningn botn no indicado (se puede borrar la memoria). Los intervalos programados son: cada hora de 8 a 20 horas y cada hora de 20 a 8horas. Quitar el Holter: Soltar el manguito del brazo del paciente y el aparato de la cintura. Abrir los mandos. Colocar el Power en Of. Sacar las pilas. Extraer el cassette e introducirlo en el interface coincidiendo las flechas. Conectar el ordenador (ver manejo del programa del ordenador). Registrar los parmetros resultantes, fecha, hora e incidencias en la historia clnica.

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(Procedimiento 3. 21)

PRUEBA DE FLUJO RESPIRATORIO MXIMO (PEAKFLOW)

DEFINICIN Es la medicin del volumen de aire expulsado en una espiracin mxima. OBJETIVOS Determinar la capacidad pulmonar del cliente cuando el espirmetro no es accesible. Evaluar el estado y evolucin del cliente en los brotes agudos de procesos respiratorios crnicos. MATERIAL Aparato medidor del flujo. Tallmetro y bscula. Grficas de medicin volumtrica personal.

Boquillas desechables. Grfica por edad y por altura.

PRECAUCIONES Conocer si el paciente ha tomado o no broncodilatadores y hace cuanto tiempo. Anotar si la medicin se realiza antes o despus de tomar el broncodilatador. En personas muy afectadas cuidar de no repetir muy rpido la tcnica, para evitar mareos. PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica a aplicar y la importancia de hacerlo correctamente. Pedirle su colaboracin y tranquilizarle en cuanto a su capacidad de realizar la tcnica correctamente. Medir la talla y el peso de la persona. Colocarle de pe. Si no es posible, anotar la posicin utilizada para en posteriores mediciones tenerlo en cuenta y hacerlo igual. Ajustar la aguja indicadora en cero. Sujetar el aparato de tal modo que los dedos no tapen la escala ni la ranura. Solicitar al cliente una inspiracin mxima y expulsin mxima. Con los pulmones vacos indicar (energicamente) otra inspiracin mxima. Introducir la boquilla del medidor, horizontalmente, en la boca, sujetndolo con los labios. Indicar que sople fuerte y rpido dentro de la boquilla. Anotar el valor de la escala que indica la aguja. Volver a colocar la aguja indicadora en cero y, despus de un descanso, repetir el procedimiento completo dos veces ms. Anotar en la grfica el valor ms alto. En caso de ser la primera vez buscar en los grficos por altura y edad el valor normal para la persona y la diferencia con el valor obtenido. Tirar la boquilla desechable. Limpiar el medidor de flujo enjuagando con agua caliente, agitndolo para eliminar los restos de agua y asegurndose de que queda seco para el prximo uso. Registrar los parmetros resultantes, fecha, hora e incidencias en la historia clnica. OBSERVACIONES Vigilar que la boca se sella alrededor de la boquilla para evitar escapes de aire. Repetir la tcnica mientras sigan aumentando los valores obtenidos hasta un mximo de 6-8. Poner especial cuidado en la necesidad de cumplimentar adecuadamente los grficos y de seguir las instrucciones de actuacin en funcin de los valores obtenidos y su desviacin de la normalidad.

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(Procedimiento 3. 22.)

PRUEBA DE LA CARRERA
DEFINICIN La prueba de la carrera libre es una prueba, accesible para efectuar en Atencin Primaria, destinada a evaluar la reactividad bronquial al esfuerzo.

OBJETIVOS Medir el broncoespasmo secundario al ajercicio.

MATERIAL Aparato medidor del flujo mximo. Tallmetro. Grficas de medicin volumtrica personal. Boquillas desechables. Grfica por edad y por altura.

PRECAUCIONES La prueba est contraindicada en clientes con fiebre.

PROCEDIMIENTO Comprobar la orden mdica escrita e identificar al paciente. Explicar al cliente la tcnica a aplicar y pedirle su colaboracin. Determinar el flujo espiratorio mximo FEM (ver procedimiento 3.22). Carrera libre durante 6 minutos en piso llano y sitio cerrado. Medir la frecuencia cardiaca final (debe oscilar entre 140-180/min). Medir la FEM a los 5, 10, 15 minutos de finalizar la carrera. La prueba se considera positiva si la caida de FEM es superior al 15 % del basal. Registrar los parmetros resultantes, fecha, hora e incidencias en la historia clnica.

OBSERVACIONES La caida de FEM ocurre normalmente entre los 3 y 7 minutos. A veces el frio unido al esfuerzo es lo que produce el broncoespasmo.

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(Procedimiento 3. 23.)

AGUDEZA VISUAL
DEFINICIN Es la capacidad de una persona para ver los signos de escalas previamente normalizadas para medir la visin.

OBJETIVOS Detectar alteraciones visuales, si las hubiera.

MATERIAL Escala de Snellen para nios. Escala de dibujos Pigassou para nios de 3 a 6 aos. Escala de Snellen para adultos Parches oculares.

PRECAUCIONES Asegurarse de que el ojo es tapado correctamente y sin oprimir con parches oculares. Asegurarse de que no haya reflejos que incidan sobre el test. Asegurarse de que no existen objetos que intercepten la vista.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica a aplicar y la importancia de hacerlo correctamente. Pedirle su colaboracin y tranquilizarle en cuanto a su capacidad de realizar la tcnica correctamente. Comprobar que la persona conoce los signos a emplear y la forma de identificarlos. Colocar a la persona a una distancia de 6 metros (salvo indicacin especfica del optotipo). Comenzar con los dos ojos abiertos. Sealar los signos en orden decreciente al tamao hasta acabarlos o detectar alguna dificultad. Insistir en los signos que se situan en la lnea no reconocida para comprobar que, efectivamente, no los ve inadecuadamente. Registrar en la historia clnica. Si los ve bien continuar con las siguientes lneas. Repetir el proceso con cada uno de los ojos tapados. Registrar los valores obtenidos en cada ojo, especificando qu ojo es el abierto, en la historia clnica. Registrar la fecha, hora e incidencias en la historia clnica.

OBSERVACIONES La visin normal en el adulto es 20/20. En los nios vara con la edad: A los tres aos A los cuatro aos A los seis aos

20/40. 30/40. 20/20.

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(Procedimiento 3. 24.)

PRUEBA DEL OJO SECO (de Schrimer)

DEFINICIN Es una prueba reactiva que analiza la secrecin lagrimal.

OBJETIVOS Diagnosticar el sndrome del ojo seco.

MATERIAL Tiras reactivas especficas de papel de filtro.

PRECAUCIONES Manipular la tira con cuidado para no lesionar la crnea

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica a aplicar y pedirle su colaboracin. Lavarse las manos. Colocar la tira de papel de filtro en el fondo de saco conjuntival inferior. Esperar cinco minutos. Hacer la lectura del resultado midiendo la zona de tira hmeda. Lavarse las manos. Recoger el material utilizado. Registrar el resultado, la fecha, hora e incidencias en la historia clnica.

OBSERVACIONES El sndrome del ojo seco es una disminucin importante de la secrecin de alguno de los componentes de la lgrima, lo que ocasiona la ruptura de la pelcula lacrimal. Esto trae como consecuencia una serie de sntomas como: picor de ojos, sensacin de cuerpo extrao, escozor, quemazn, etc., que se exacerban en ambientes contaminados. Los parmetros normales en la lectura de los resultados son: Mayor o igual a 10 mm --> normal De 5 a 10 mm --> dudoso Menos de 5 mm --> resultado patolgico

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(Procedimiento 3. 25.)

PRUEBA DE DEMENCIA SENIL

DEFINICIN Es una seleccin de preguntas sencillas que se pueden realizar a los ancianos con sospecha de demencia para determinar si existe deterioro cognitivo. OBJETIVOS Distinguir el envejecimiento normal del deterioro mental. Evaluar el dficit mental cualitativa y cuantitativamente. MATERIAL Cuestionario escrito del miniexamen mental de Pfeiffer (u otros validados). Bolgrafo. PROCEDIMIENTO Explicar al cliente el procedimiento de la prueba y comprobar si lo ha entendido. Puntuar los resultados y registrar con fecha, hora e incidencias en la historia clnica.

Cuestionario de Pfeiffer
1. Cul es la fecha de hoy?* 2. Qu da de la semana es? 3. En que lugar estamos?** 4. Cul es su nmero de telfono? 5. Cuntos aos tiene? 6. Donde naci? 7. Cul es el nombre del presidente del gobierno? 8. Cul es el nombre del presidente anterior? 9. Cul era el primer apellido de su madre? 10. Reste de tres en tres desde 20.

* Da, mes y ao. ** Vale cualquier descripcin correcta del lugar. Cualquier error hace errnea la respuesta. Resultados: 0-2 errores: normal. 3-4 errores: deterioro leve. 5-7 errores: deterioro moderado. 8-10 errores: deterioro severo. Si el nivel educativo es bajo (estudios elementales) se admite un error ms; si el nivel educativo es alto (universitario) se admite un error menos.

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(Procedimiento 3. 26.)

PRUEBA DE DEPRESIN GERIATRICA (GDS*)

DEFINICIN Es una seleccin de preguntas sencillas (a las que el cliente responde si o no) que se pueden realizar a los ancianos con posible depresin. OBJETIVOS Reconocer la existencia de depresin en el cliente anciano y diferenciarla claramente de la demencia senil. MATERIAL Cuestionario escrito de la GDS(u otros validados). Boligrafo. PROCEDIMIENTO Explicar al cliente el procedimiento a seguir y comprobar si lo ha entendido. Ayudarle, si es preciso (segn nivel cultural, visin...). Puntuar el resultado y registrarlo con fecha, hora e incidencias en la historia clnica. OBSERVACIONES Las preguntas las puede responder el cliente solo o ser ayudado por la enfermera (o mdico). Los clientes con demencia grave no son capaces de entender las preguntas. El GDS abreviado consta de 15 preguntas. Puntuacin : 0 - 5 puntos --> normal. 6 - 9 puntos --> depresin leve. 10 o ms puntos --> grave depresin progresiva. El promedio delas depresiones graves es de 11-12 puntos. La respuesta SI vale 1 punto, excepto en las preguntas 5, 7, 11 y 13, en las que punta el NO.

Escala geritrica de depresin (GDS)

(Versin de 15 preguntas) Elija la mejor respuesta sobre como se ha sentido la ltima semana: 1. Est Vd. Bsicamente satisfecho con su vida? ........................................... SI ...... NO 2. Ha desistido de muchas de sus actividades o intereses? .... ......................... SI ...... NO 3. Tiene la sensacin de que su vida est vaca? ..... ...................................... SI ...... NO 4. Se aburre muchas veces? ......... ..................................................... ........... SI ...... NO 5. Su humor es bueno generalmente?............................................................. SI ...... NO 6. Tiene Vd. Miedo a que le vaya a pasar algo malo?..................................... SI ...... NO 7. Se siente feliz en general?.......................................................................... SI ...... NO 8. Se siente incapacitado con frecuencia? ...................................................... SI ...... NO 9. Prefiere estar en casa antes que salir y hacer cosas nuevas? ........... ........... SI ...... NO 10. Cree que en la ltima poca tiene ms problemas con la memoria? ......... SI ...... NO 11. Opina que es bonito vivir en esta poca? ................................................. SI ...... NO 12. Siente menosprecio por como es Vd. Ahora en este momento? ............... SI ...... NO 13. Se siente lleno de energa? ...................................................................... SI ...... NO 14. Tiene la impresin de que en su situacin no hay esperanza? .................. SI ...... NO 15. Opina que a la mayor parte de la gente le va mejor que a Vd.? .... ........... SI ...... NO

* GDS: Geriatric Depression Scale, de Yesavage y cols.

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(Procedimiento 3. 27.)

IMPEDANCIOMETRA
DEFINICIN Es la medicin de la admitancia (facilidad con que la energa acstica se transfiere de un sistema a otro) del oido para la valoracin de enfermedades ticas.

OBJETIVOS Detectar posibles anomalas del oido.

MATERIAL Impedancimetro. Rollo de papel de impresora. Impresora-cargador. Terminales de distintos tamaos para el oido.

PRECAUCIONES Evitar una presin excesiva en el oido. Utilizar el terminal adecuado al tamao del oido. Instrumento a temperatura ambiente.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica a aplicar y pedirle su colaboracin. Lavarse las manos. El cliente debe estar sentado, con la cabeza recta y quieta y la boca cerrada. A veces en niosmuy pequos se utiliza la posicin tumbada, para poder sujetarles la cabeza. Examinar la entrada del conducto auditivo para elegir el terminal adecuado. Pulsar el botn de encendido. Coger con la mano izquierda el pabelln auditivo y tirar de l con suavidad hacia arriba y atrs. Empujar con firmeza el terminal, contra la entrada del conducto auditivo. El terminal debe apuntar al conducto auditivo en adultos y a una posicin ligeramente anterior en nios. Conseguido el cierre necesario del conducto, aparece una grfica de puntos de derecha a izquierda. Imprimir los datos. Lavarse las manos. Recoger y limpiar el material utilizado. Registrar el resultado, la fecha, hora e incidencias en la historia clnica.

OBSERVACIONES Algunos pasos en el manejo del aparato pueden variar dependiendo de la marca o modelo del impedanciometro.

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(Procedimiento 3. 28.)

AUDIOMETRA
DEFINICIN Es un examen rpido que mide, a travs del audimetro, el umbral de audicin.

OBJETIVOS Detectar, rpidamente, deficiencias auditivas, si las hubiera.

MATERIAL Audimetro. Rollo de papel de audiograma.

Cascos auriculares. Habitacin sin ruidos.

PRECAUCIONES No realizar la prueba inmedatamente despus de la extraccin de tapones ticos. La persona examinada no debe ver el campo indicador del aparato.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica a aplicar, la importancia de hacerlo correctamente y pedirle su colaboracin. Insertar los enchufes tanto del aparato a la red como de los cascos auriculares al aparato.Poner el cursor de graduacin de nivel en 0 dB y conectar el interruptor. Pedir al cliente que se ponga el casco auricular correctamente (ajustando la medida si es preciso), el lado rojo en el odo derecho y el azul en el izdo. Fijar la hoja con el audiograma en su sitio. Comprobar que est presionado el pulsador en los cascos. Presionar el pulsador rojo o azul segn el odo en que se haga la prueba, empezando por que tenga mejor capacidad auditiva. Mostrar al cliente el sonido que va a or para que lo pueda identificar. Empezar con 1 KHz y seguir aumentando paulatinamente el volumen (dB), hasta que el cliente avise que oye el sonido. Repetir la operacin para asegurarse que no hay error. Despus se ajustan las frecuencias ms altas y finalmente las ms bajas (seleccionar con el pulsador los KHz). El valor ajustado en cada caso quedar identificado mediante un punto luminoso en el campo del audiograma y tendr que ser marcado por el operador en la hoja ( rojo = dcha. X azul = izda.) Hacer retroceder el cursor de nivel a su posicin original, ajustar la frecuencia siguiente y volver a incrementar el nivel. Comprobar igual con el resto de las frecuencias. Seguidamente realizar la prueba con el odo que tiene menor capacidad auditiva. Recoger y limpiar el material utilizado. Registrar el resultado, la fecha, hora e incidencias en la historia clnica.

OBSERVACIONES Despus de la conexin el aparato verifica automticamente todas las funciones. Despus de algunos segundos luce l diodo de 1 KHz. Con el pulsador de modulacin se puede realizar el test con tono continuo o pulsatorio. En caso de que los transductores acsticos o los canales (D/I) no admitan efectuar el cambio, llevar el cursor de graduacin del nivel a la posicin de 0 dB. Algunos pasos pueden variar dependiendo del modelo de audimetro.

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4. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS

4.1. Cuidado general de heridas. 4.2. Suturas. 4.3. Cuidado de drenajes. 4.4. Inyecciones. 4.5. Taponamiento por hemorragia nasal. 4.6. Sondaje vesical. 4.7. Cuidado de lceras por presin. 4.8. Cuidado de colostomas, ileostomas y urostomas. 4.9. Extraccin de tapn de cerumen del odo. 4.10. Sondaje nasogstrico. 4.11. Aerosolterapia. 4.12. Puncin ungueal. 4.13. Vendajes e inmovilizaciones. 4.14. Aplicacin de frulas. 4.15. Aplicacin de yesos. 4.16. Retirada de escayolas. 4.17. Fisioterapia respiratoria. 4.18. Oxigenoterapia. 4.19. Sueroterapia. 4.20. Administracin de citostticos. 4.21. Tratamientos mediante reservorios. 4.22. Cambio de cnulas endotraqueales. 4.23. Sangra. 4.24. Sondaje rectal. 4.25. Alimentacin enteral. 4.26. Aspiracin de secreciones.

En la preparacin de estos procedimientos han participado los siguientes profesionales de enfermera de la Comarca Barakaldo-Sestao: Inmaculada Cao, Elena Guimn, Isabel GonzlezGuija, Jess Gonzlez, Josune Orts, Estrella Pastor, Rosa Posada, Elena Resines, Alfredo Santos, Concepcin Vizarraga. Barakaldo, 19 de noviembre de 1997.

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(Procedimiento 4.1)

CUIDADO GENERAL DE HERIDAS

DEFINICIN Es la atencin destinada a recuperar la prdida de continuidad de la piel, como consecuencia de una lesin tisular o de una incisin quirrgica.

OBJETIVOS Facilitar la curacin rpida y la buena cicatrizacin de la herida. Proporcionar una barrera contra la introduccin de organismos infecciosos.

MATERIAL Suero fisiolgico. Hoja de bistur. Equipos de curas. Bolsa de plastico para residuos. Esparadrapo hipoalrgico, apsitos, si precisa. Povidona yodada y pomadas especficas, si precisa.

Torundas de algodn. Batea. Guantes estriles, si precisa. Gasas estriles, si precisa. Vendas, si precisa. Empapadores, si precisa.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la atencin que se le va a dispensar y acordar su participacin. Lavado de manos. Colocacin del paciente en posicin cmoda y adecuada, guardando su intimidad. Exponer la zona afectada. Observar la herida y el apsito por si hay incidencias reseables. Preparar el campo esteril, si es preciso. Retirar cuerpos extraos, adherencias y porciones sueltas o necrosadas si las hay. Limpiar con suero fisiolgico la herida y zonas circundantes (siempre del centro hacia los lados o de arriba hacia abajo). Secar completamente la zona con gasas estriles. Desinfectar la herida con povidona yodada. Aplicar frmacos especficos, si precisa. Colocar el apsito, si precisa. Cerrar la bolsa que contiene los apsitos sucios. Lavarse las manos. Recoger el material utilizado. Registrar el procedimiento en la historia clnica, indicando el tipo de apsito y frmaco utilizado, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Respetar las normas de asepsia. Evitar corrientes de aire. No desechar restos de la cura fuera de la bolsa adecuada preparada para ello.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Mantener la zona lmpia y seca. Si hay inflamacin, supuracin o dolor excesivo llamar o acudir al centro.

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(Procedimiento 4.2)

SUTURAS
DEFINICIN Es la unin de dos bordes cutneos separados mediante la sujeccin con hilo.

OBJETIVOS Restaurar la continuidad de la piel.

MATERIAL Equipo esteril para suturas (mango de bistur, pinzas con dientes, pinzas sin dientes, pinzas de diseccin, portaagujas, tijeras). Solucin limpiadora. Hoja de bistur. Guantes estriles. Hilo de sutura y aguja. Paos de papel esteriles. Gasas estriles. Torundas de algodn estriles. Batea. Mascarillas. PRECAUCIONES Asegurarse de que el paciente est vacunado contra el ttanos. Tcnica aseptica. Anestesia local,opcional.

PROCEDIMIENTO Explicar al paciente lo que se le va a hacer, tranquilizarle y colocarle en una posicin cmoda. Exponer la zona afectada. Proceder segn la tcnica de cura de heridas si es necesario (Procedimiento 4.1). Recortar los bordes de la herida si estn sucios o son irregulares. Suturar. Ir limpiando la sangre con una gasa. Colocar el apsito. OBSERVACIONES Los bordes deben quedar exactamente a la misma altura. La distancia entre puntos debe ser menor (hay mayor tensin) en el centro de la incisin. La aguja se introduce oblicuamente, alejndose del borde segn profundiza (de forma que, al salir por el otro extremo, el perfil forme, aproximadamente, un tringulo issceles). El hilo se corta aproximadamente a 0,5 cm del nudo. Si la herida es profunda se sutura primero los planos profundos.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Mantener el apsito limpio y seco. Si la herida se vuelve rija o dolorosa o aparece pus, acudir al centro. Descansar y mantener elevada la zona afectada.

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(Procedimiento 4.3)

CUIDADO DE DRENAJES DE HERIDAS

DEFINICIN Es la utilizacin de gasas estriles, o drenajes especiales, para mantener la permeabilidad de la herida y permitir, mediante su perfecta evacuacin, la cicatrizacin desde los planos profundos de la herida hacia la superficie.

OBJETIVOS Prevenir la infeccin. Liberar de pus, o de fluidos potencialmente infectables, una zona del cuerpo.

MATERIAL Gasas y apsitos estriles. Cinta de gasa esteril, Penrose o tejadillo. Pinzas con dientes. Solucin limpiadora (suero salino al 0,9%). Guantes estriles. Apsitos adherentes estriles. Empapador.

Batea. Tijeras estriles. Bolsa de coleccin adecuada. Solucin antisptica (Povidona yodada). Esparadrapo hipoalrgico. Imperdible esteril, si procede.

PRECAUCIONES Realizar los cuidados de forma asptica. Vigilar la permeabilidad del drenaje comprobando que no est salido o acodado. El drenaje de gasa se impregna de suero salino antes de su retirada, para evitar erosiones. Vigilar regularmente la naturaleza y volumen del drenado con el fin de detectar posibles hemorragias y fstulas. Realizar los cuidados una vez al da.

PROCEDIMIENTO Informar al paciente de lo que se le va a hacer. Colocar un empapador entre el paciente y la camilla o cama. Lavarse las manos y colocarse los guantes. Retirar el apsito que cubre la herida (la bolsa colectora del drenaje en su caso). Obserbar el aspecto de la herida y evaluar el aspecto y volumen del lquido drenado. Ir retirando el drenaje progresivamente hasta su retirada, dejando 3-4 cm salientes y cortando el resto. Limpiar la zona, secar con gasa esteril, y aplicar antiseptico. Colocar la gasa estril y el apsito (la bolsa colectora y verificar su permeabilidad en su caso).

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Mantener el apsito seco y limpio. Si la exudacin es excesiva llamar o acudir al centro de salud.

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(Procedimiento 4. 4A)

INYECCIONES INTRAMUSCULARES
DEFINICIN Es la inyeccin de un frmaco en el interior de las fascias musculares.

OBJETIVO Administrar medicamentos, con fines preventivos, diagnsticos o teraputicos.

MATERIAL El volante de prescripcin mdica. Jeringa adecuada al volumen del frmaco. a utilizar, y disolvente, si precisa. Alcohol de 70 y gasa o algodn. Aguja esteril (2 en viales) de 9*40, para adultos y de 6*25 para neonatos y lactantes.

Frmaco

PRECAUCIONES Asegurarse de que el cliente, el frmaco, la va y la dosis son correctos de acuerdo con la receta. Asegurarse de que no existen alergias medicamentosas. Comprobar las condiciones del frmaco (caducidad, caractersticas organolpticas...).

PROCEDIMIENTO Explicar al paciente lo que se le va a hacer. Limpiar el tapn con alcohol de 70. Cargar la jeringa con la dosis correcta del frmaco, utilizando el disolvente si es necesario. Cambiar la aguja y extraer el aire de la jeringa. Exponer el cuadrante superior externo del glteo o el lateral del muslo (vasto externo). Limpiar con alcohol de 70 o povidona yodada un rea de 5cm alrededor del punto de insercin. Dejar secar 30 segundos. Insertar la aguja con movimiento seco, enrgico y rpido y con un ngulo de 90 respecto a la piel, introducindola casi totalmente si se trata de un adulto. Aspirar para comprobar que la aguja no est en vaso sanguineo. Si aspira sangre extraer un poco e introducir hacia otro punto. Volver a aspirar hasta que no refluya sangre. Mantener la aguja inmvil e inyectar el frmaco lenta y uniformemente . Retirar la aguja con movimiento rpido y en lnea recta, masajeando con algodn impregnado de alcohol en movimiento circular. Registrar en la historia el frmaco, va de administracin, dosis, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES No debe inyectarse ms de un frmaco en la misma zona salvo por indicacin mdica. Alternar las zonas de puncin. Comprobar la hora de administracin anterior. La persona que prepara los viales del medicamento ser siempre quien lo administre. Algunas patologas determinadas o frmacos, como los compuestos de hierro, exigen la inyeccin intramuscular en zeta (desplazar la piel lateralmente con una mano, introducir la aguja con la otra, administrar el medicamento y soltar el deslizamiento tras retirar la aguja). En neonatos y lactantes la zona de eleccin debe ser el vasto externo y el calibre de la aguja de 6*25. Observar posibles reacciones.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES

Si la zona se enrojece, se endurece o inflama, acudir al centro de salud.

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(Procedimiento 4. 4B)

INYECCIONES INTRAVENOSAS
DEFINICIN Es la introduccin de un fluido, especfico para ello, directamente en una vena.

OBJETIVOS Administrar medicamentos, fluidoterapia o alimentacin parenteral.

MATERIAL El volante de prescripcin mdica. Jeringa de calibre adecuado. Aguja de 9*25 (2 si es un vial) o cateter. Algodones impregnados de antisptico. El frmaco prescrito. El lquido disolvente, si es necesario. Tortor. Algodn , gasas y esparadrapo. Alcohol de 70. Equipo de perfusin, si es necesario.

PRECAUCIONES
Asegurarse de que el cliente, el frmaco, la va y la dosis son correctos de acuerdo con la prescripcin. Comprobar si el frmaco se pone directo o diluido.

Asegurarse de que el paciente no padece alergias medicamentosas.

Comprobar las condiciones del frmaco (caducidad, homogeneidad de la solucin...).

Evitar la entrada de burbujas de aire al inyectar el medicamento. No pinchar la goma de latex del equipo, ni el botelln.

PROCEDIMIENTO Explicar el proceso al cliente. Colocarle en decbito supino y exponer el brazo desde el codo hasta la mano. Cargar la dosis indicada del medicamento, disolviendolo si es preciso. Cambiar la aguja, asegurarse de que est bien acoplada y expulsar el aire de la jeringa. Aplicar el compresor por encima del codo e indicar al paciente que abra y cierre el puo varias veces. Dar un pequeo masaje en direccin ascendente en la vena elegida para facilitar su llenado. Aplicar el antisptico en la zona de puncin. Estirar la piel con la yema de los dedos, al tiempo que con la otra mano se introduce la aguja con el bisel hacia arriba. Se aspira para asegurarse de que la aguja est en la vena. Retirar el torniquete e inyectar el frmaco lentamente. Aplicar el algodn, retirar la aguja, presionar hasta que pare la hemorragia (unos 5 minutos). Registrar en la historia el frmaco, va de administracin, dosis, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Guardar en todo momento las medidas asepticas necesarias. No inyectar dos frmacos seguidos, salvo indicacin mdica.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Presionar la zona de puncin durante 5 minutos. Aguardar diez minutos para advertir posibles reacciones o complicaciones.

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(Procedimiento 4. 4C)

INYECCIONES INTRADRMICAS
DEFINICIN Es la introduccin de una sustancia en el interior de las capas de la dermis.

OBJETIVOS Administrar frmacos con fines diagnsticos o teraputicos.

MATERIAL El volante de prescripcin mdica. Aguja intradrmica. Jeringa de 1cc. Rotulador. Frmaco a

utilizar.

PRECAUCIONES
Asegurarse de que el cliente, el frmaco, la va y la dosis son correctos de acuerdo con la prescripcin.

Asegurarse de que el paciente no padece alergias medicamentosas.

Comprobar las condiciones del frmaco (caducidad, homogeneidad de la solucin...).

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente lo que se le va a hacer. Preparar el medicamento. Exponer la zona, preferentemente la antecubital. Estirar la piel de la zona, colocar la jeringa paralela a sta con el bisel de la aguja hacia arriba. Insertar la aguja en un ngulo de 10-15 grados, introducir el bisel hasta que est situado entre la epidermis y la dermis. Inyectar el medicamento lentamente. Se debe formar una pequea ppula. Retirar la aguja (no masajear) y sealizar la zona con un crculo. Registrar en la historia el frmaco, va de administracin, dosis, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Si la zona antecubital presenta algn problema, se puede optar por la parte superior del trax o el rea cutnea correspondiente a las escpulas.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Indicar que no debe frotarse la zona de la puncin.

104

(Procedimiento 4. 4D)

INYECCIONES SUBCUTNEAS
DEFINICIN Es la introduccin de una sustancia en el tejido celular subcutneo.

OBJETIVO Administrar frmacos con fines preventivos o curativos.

MATERIAL El volante de prescripcin mdica. y disolvente si se precisa. Agujas de 9x25 y 0,5x16 estril. Antisptico.

Jeringa. Algodn o gasas.

Frmaco prescrito

PRECAUCIONES
Asegurarse de que el cliente, el frmaco, la va y la dosis son correctos de acuerdo con la prescripcin.

Asegurarse de que el paciente no padece alergias medicamentosas.

Comprobar las condiciones del frmaco (caducidad, homogeneidad de la solucin...).

PROCEDIMIENTO Explicar al paciente el desarrollo de la tcnica. Preparar la medicacin. Utilizar una aguja de 40x25 para cargar la dosis correcta del frmaco, disolviendo el lquido si fuera necesario. Cambiar la aguja y extraer el aire de la jeringa. Exponer el rea de puncin, rotando la zona elegida. Limpiar con antisptico la zona de inyeccin y dejar secar. Pellizcar la piel con los dedos pulgar e ndice, y formar un pliegue de unos 2,5 cm. Colocar la aguja formando un ngulo de 45 y con el visel hacia arriba. Insertar la aguja casi totalmente, con movimiento rpido, soltando despus el pliegue. Aspirar para comprobar que no est en vaso sanguneo. Si hay reflujo sanguneo comenzar de nuevo con otra aguja. Inyectar el medicamento lentamente. Aplicar el algodn, retirar la aguja rpidamente y en lnea recta, presionar y dar masaje para favorecer la distribucin y absorcin del frmaco. Registrar en la historia el frmaco, va de administracin, dosis, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Las zonas de insercin ms habituales son: Superficies externas de los brazos y muslos. Abdomen por encima de la cresta iliaca. Porcin superior de la espalda (menos frecuente). Observar posibles reacciones. EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Si la zona aparece enrojecida o inflamada, acudir al centro de salud.

105

(Procedimiento 4.5)

TAPONAMIENTO NASAL
DEFINICIN Es la colocacin de un tapn en las fosas nasales.

OBJETIVO Detener una hemorragia nasal.

MATERIAL Gasa de borde de 2 cm de ancho. Batea. 2 pinzas de diseccin y/o pinzas nasales de Tilley. Gasas. Tijeras. Guantes. Espculos nasales de varios tamaos. Paos de plstico. Pauelos de papel. Esparadrapo adhesivo permeable. Recipiente para escupir la sangre. Recipiente para colocar las gasas. Agua oxigenada y pomada anticoagulante especfica.

PRECAUCIONES Mantener la cabeza por encima del nivel del tronco. Al retirar el tapn asegurarse de que no quedan restos en la fosa nasal.

PROCEDIMIENTO Explicar al paciente lo que se le va a hacer. Colocar la dentadura postiza, si tiene, en un bote identificado. Colocar la cabeza del paciente en ligera extensin, cmodo, en una silla o semiacostado. Proteger las ropas del paciente con la talla de plstico. Limpiar las zonas prximas a la fosa nasal con gasa y suero fisiolgico. Colocar la batea debajo del mentn. Colocar la gasa de borde con la pomada anticoagulante en el recipiente. Dilatar los orificios nasales del paciente con un espculo. Indicar al paciente que respire por la boca. Introducir con las pinzas nasales unos centmetros de gasa en el orificio sangrante (el tapn debe colocarse apretado y quedar compacto. El extremo de la gasa debe verse fuera de la nariz. Colocar un apsito de algodn o dos gasas, dobladas a la mitad, debajo de la nariz y sujetar con esparadrapo. Limpiar los restos de sangre y realizar un enjuague bucal. Registrar en la historia el procedimiento, fecha, hora, las constantes vitales del paciente, la cantidad de sangrado y otras incidencias.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Dejar colocado el taponamiento al menos 48 horas. Si aparecen signos, a travs del tapn, de que la hemorragia contina acudir al centro de salud. Guardar reposo.

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(Procedimiento 4. 6 A)

SONDAJE VESICAL EN EL VARN

DEFINICIN Es la introduccin de una sonda en la vejiga a travs de la uretra, mantenindola adecuadamente hasta su retirada.

OBJETIVO Cateterizar la vejiga con fines evacuadores, diagnsticos o teraputicos.

MATERIAL Pinzas de Kocher. Recipiente o batea estriles. Sonda vesical de calibre adecuado. Antisptico (povidona yodada). 2 jeringas de 10 ml. Bolsa recolectora de orina. Esponja jabonosa.

Pao estril. Gasas y torundas estriles. Guantes estriles. Suero salino de 100 ml. Agua destilada de 10 ml. Lubricante-anestsico urolgico. Soporte de la bolsa. Jeringa de 50 ml si precisa lavado vesical.

PRECAUCIONES Promover por todos los medios posibles la miccin voluntaria y evitar el sondaje en lo posible. La tcnica debe ser escrupulosamente asptica (es la primera razn de infeccin nosocomial). En retenciones urinarias no evacuar ms de 300 ml/20 minutos, el vaciar la vejiga de una sola vez puede provocar hemorragias ex-vacuo. No forzar el catter para no provocar roturas de uretra. Ver si se necesita otra sonda o calibre. En el lavado vesical no llenar la vejiga con ms de 120 ml. Al finalizar la tcnica colocar en su posicin original el prepucio para evitar parafimosis.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente lo que se le va a hacer. Mantener su intimidad en la medida de lo posible. Colocarle en tendido supino con las piernas ligeramente separadas. Valorar si es necesaria la ayuda de otra persona. Lavarse las manos. Lavar los genitales con jabn desde el pubis hasta el ano y secar con gasas estriles. Colocar las tallas estriles alrededor del pene. Colocarse los guantes estriles. Con gasa estril retraer el prepucio y limpiar el glande con torundas empapadas en solucin antisptica. Colocar la batea entre los muslos del paciente. Pinzar la sonda, lubricar su parte distal con el gel y esperar unos minutos. Coger la sonda con la mano diestra, enrollando su parte proximal en el interior de la mano. Rodear el pene con una gasa estril, ponerle en un ngulo de 60-90 en relacin con el testculo, con los dedos pulgar y corazn de la mano no diestra estirar ligeramente hacia adelante y abajo (para corregir la curvatura de la uretra). Introducir suavemente el catter hasta llegar a la vejiga (puede utilizarse una pinza). Cuando la sonda alcance la vejiga la resistencia cede y al quitar la pinza la orina fluye. Llenar el globo con 8-10 ml de agua destilada y retirarla hasta que haga tope en el cuello vesical. Retirar el pao fenestrado y conectar la sonda a la bolsa con el tubo colector por encima del muslo. Colocar la bolsa de orina en el soporte y despinzar parta que la orina fluya. Asegurarse de que el paciente est limpio, seco y cmodo. Lavarse las manos y recoger el material. Anotar en la historia el procedimiento, el da, la hora, tipo de sonda, calibre, aspecto de la orina y las incidencias de la colocacin.

OBSERVACIONES Mantener la bolsa de orina siempre por debajo del nivel de la vejiga. Si hay que elevarla pinzar. En las desconexiones bolsa-sonda, a evitar en lo posible, aplicar antisptico antes de conectar. Si precisa lavado vesical: aspirar la sonda con la jeringa vaca, introducir suavemente 30-50 ml de la solucin estril, aspirar o dejar salir por gravedad el lquido introducido. Si no se desobstruye se coloca una nueva sonda.

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El lavado vesical no se debe hacer de forma sistemtica. nicamente se har en caso de no poder cambiar o retirar la sonda debido a la patologa del enfermo. Si el globo de la sonda se atasca y no se vaca, se procede a llenar la vejiga con 100 ml de suero fisiolgico estril y a taponar la sonda. A continuacin introducir de 3 a 5 ml de agua destilada en el globo de la sonda y dejar transcurrir de 15 a 20 minutos, despus de los cuales el globo se romper dentro de la vejiga. Despus se procede al vaciado de la vejiga y se extrae la sonda con una ligera traccin.

EpS AL PACIENTE Y/O CUIDADORES Indicar que deben lavarse las manos antes y despus de manipular la sonda. Cerciorarse de que saben manejar el sistema colector y asegurar la bolsa a la pierna Ensear a cambiar la bolsa antes de que est repleta y la forma de cambiarla. Ducharse normalmente, pero evitar los baos de baera. Informar sobre la aparicin de posibles complicaciones y modo de proceder.

(Procedimiento 4. 6 B)

SONDAJE VESICAL EN LA MUJER

La definicin, objetivo, material, precauciones, observaciones y consejos al cliente son iguales que en el procedimiento 4. 6A.

PROCEDIMIENTO Explicar a la cliente lo que se le va a hacer. Mantener su intimidad en la medida de lo posible. Colocarle en tendido supino con los talones juntos y las rodillas separadas, exponiendo la vulva. Postura alternativa, si es necesario: decbito lateral con la pierna superior levantada y rodilla flexionada hacia el pecho. Valorar si es necesaria la ayuda de otra persona. Lavarse las manos. Lavar los genitales con jabn desde el pubis hasta el ano y secar con gasas estriles. Separar los labios mayores y limpiar, de delante hacia atrs, con torundas y antisptico. Limpiar primero los labios mayores, despus los menores y por ltimo la zona central. Colocar la batea, o cua, entre los muslos de la paciente. Pinzar la sonda, lubricar su parte distal con el gel y esperar unos minutos. Colocarse los guantes estriles. Colocar el pao estril alrededor de la vulva. Coger la sonda con la mano diestra, enrrollando su parte proximal en el interior de la mano. Introducir suavemente la sonda en la uretra hasta llegar a la vejiga (puede utilizarse una pinza). Cuando la sonda alcance la vejiga la resistencia cede y al quitar la pinza la orina fluye. Llenar el globo con 8-10 ml de agua destilada y retirarla hasta que haga tope en el cuello vesical. Retirar los paos y conectar la sonda a la bolsa con el tubo colector por encima del muslo. Colocar la bolsa de orina en el soporte y despinzar parta que la orina fluya. Asegurarse de que la paciente est limpia, seca y cmoda. Anotar en la historia el procedimiento, el da, la hora, tipo de sonda, calibre, aspecto de la orina y las incidencias de la colocacin.

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(Procedimiento 4. 7 A)

LCERAS POR PRESIN, PREVENCIN

DEFINICIN Son los cuidados dirigidos a evitar la aparicin de lceras por presin.

OBJETIVO Conservar y proteger la integridad de la piel.

MATERIAL Jabn neutro. Almohadas y vendas de gasa. Almohadilla de gelatina (opcional). Alcohol alcanforado o de romero para realizar friegas.

Vendas de algodn. Apsitos preventivos. Colchn antiescaras (opcional). Leche hidratante cutnea.

PRECAUCIONES Mantener un mximo de 2-3 horas en cada posicin.

PROCEDIMIENTO Actuar en los grupos de riesgo: ancianos, incontinentes, inmovilizados y diabticos encamados. Explicar al paciente la atencin que se le va a prestar. Delimitar las zonas de mayor riesgo: sacro, talones, caderas, nalgas, apfisis espinosas de las vrtebras, omoplatos, cara interna de las rodillas, rtulas, codos y cabeza. Limpieza con agua, esponja y jabn de las zonas a proteger. Secar perfectamente. Masajear con leche hidratante. Realizar cambios posturales, colocando al paciente en decbito supino, decbito lateral derecho e izquierdo, decbito prono y sentado. Permanecer de pie tanto tiempo como pueda, si puede. En sacro, nalgas, caderas, vrtebras y omoplatos aplicar apsitos preventivos y colocar almohadas o almohadillas de gelatina. En talones y codos aplicar los apsitos preventivos, vendas de gasa o algodn y almohadas. En las rodillas poner almohadas.
Anotar en la historia el procedimiento, da, hora, incidencias, estado y evolucin de la piel.

OBSERVACIONES Si se utilizan vendajes, cambiar diariamente y observar la zona de presin. No masajear las zonas enrojecidas (el enrojecimiento persistente indica que hay lesin de los tejidos blandos y el masaje acrecienta la lesin).

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Negociar los cuidados que deben ser realizados por los cuidadores y explicar detalladamente como realizar los cambios, como lavar al encamado. Indicar dieta abundante en protenas, vitamina C y lquidos, si no hay contraindicacin mdica. Apoyar a los cuidadores con visitas peridicas y, si es preciso, atenderles especficamente (protocolo 1.5.).

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(Procedimiento 4. 7 B)

LCERAS POR PRESIN, CUIDADOS

DEFINICIN Son los cuidados dirigidos a tratar y curar las lceras por presin ya existentes.

OBJETIVO Facilitar la cicatrizacin de la lcera y reintegrar la continuidad de la piel. Proporcionar una barrera contra la introduccin de organismos infecciosos.

MATERIAL Gasas estriles. Guantes estriles y no estriles. de diseccin, de Kocher, tijeras y bistur. Povidona yodada. Suero fisiolgico, agua oxigenada. Pomada especfica de Frmacos especficos prescritos, si los hay. Paos estriles. Apsitos. Bolsa para desechos. Pinzas relleno.

PROCEDIMIENTO Informar al paciente de la tcnica que se va a realizar y negociar su participacin. Colocarse los guantes no estriles para la retirada de los apsitos sucios. Lavarse las manos y colocarse los guantes estriles. Limpiar la zona con suero fisiolgico y H 2 O 2 . Secar suavemente con gasas estriles. Desinfectar con povidona yodada (no con violeta de genciana, que tapa el proceso de la lcera). Si hay tejidos necrosados, reblandecer con pomada o suero fisiolgico antes del desbridamiento. Desbridar los bordes hasta que sangren. Colocar el apsito estril, que absorbe el exudado, evita la infeccin y favorece la cicatrizacin. Realizar cambios posturales cada 2 horas, evitando el apoyo en la zona ulcerada. Realizar los cuidados preventivos para que no aparezcan nuevas lceras. Retirar los guantes y material de desecho en la bolsa al efecto y cerrarla adecuadamente.
Anotar en la historia el procedimiento, da, hora, incidencias, estado y evolucin de la lcera.

EpS AL PACIENTE Y/O CUIDADORES Mantener la piel del paciente bien hidratada.

Realizar cambios posturales cada 2 horas, evitando el apoyo en la zona ulcerada. Realizar los cuidados preventivos para que no aparezcan nuevas lceras. Indicar dieta abundante en protenas, vitamina C y lquidos, si no hay contraindicacin mdica. Informar sobre posibles complicaciones y modo de actuar. Negociar con los cuidadores qu cuidados deben ser realizados por ellos y explicar detalladamente la tcnica. Si es necesario, apoyarles y atenderles especficamente (protocolo 1.5).

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(Procedimiento 4. 8)

CUIDADOS DE LA OSTOMA
DEFINICIN Es el conjunto de cuidados y tcnicas realizadas en los pacientes ostomizados.

OBJETIVOS Mantener permeable y sin lesiones la mucosa del estoma y la piel periostomal. Ensear y promover la realizacin de los autocuidados del estoma por parte del paciente. Proporcionar apoyo sicolgico al paciente ostomizado.

MATERIAL Agua y jabn neutro y esponja. Guantes. Empapador. Batea desechable y recipiente para el material usado.

Bolsa de ostoma. Gasas estriles, povidona yodada.

PRECAUCIONES Vigilar la aparicin de edemas, ulceraciones o hemorragias. Al retirar la bolsa evitar tirones en la sutura. Vigilar la aparicin de hundimientos o prolapso del estoma. Dilatar el estoma peridicamente, con guantes estriles y lubricante, para evitar su estenosis.

PROCEDIMIENTO Tener en cuenta la probable afectacin emocional del paciente (trastorno de la imagen corporal) y atender esta necesidad. Ver protocolos 2.7, 2.8 y 2.9. Negociar con el paciente (y/o cuidadores) los compromisos mutuos, informarle y ensearle a realizar la tcnica paso a paso. Responder a las dudas que le puedan surgir. Colocar al paciente en decbito supino con el empapador debajo y lavarse las manos. Descubrir la zona de la ostoma. Vaciar el contenido de la bolsa en la batea. Colocarse los guantes y retirar suavemente la bolsa de ostoma, tirando siempre del extremo superior y sujetando la zona del cuerpo ms prxima. Valorar, si es necesario, el contenido de la bolsa: volumen, aspecto... Limpiar el estoma y la zona periostomal con agua y jabn neutro. Aclarar y secar suavemente con gasas estriles (en ocasiones es necesaria pasta especfica). Observar la coloracin (color normal: rosado intenso), retraccin, estenosis o posibles anomalas del estoma y piel periostomal. Desinfectar la zona con povidona yodada y dejar que se seque. Elegir el tipo de bolsa de modo que queden 3 mm alrededor del estoma. Colocar la bolsa con la lmina adhesiva totalmente tersa, ligeramente ahuecada y con la parte distal en plano horizontal respecto al paciente. Verificar su perfecta permeabilidad e implantacin. Lavarse las manos y recoger el material. Anotar en la historia el estado emocional, procedimiento, modelo y calibre de bolsa, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES No usar soluciones de alcohol o benzoina (hidratantes, desodorantes), son agresivas para la piel. No realizar cambios frecuentes de bolsa, favorecen la irritacin cutnea. Las pomadas reducen el grado de adherencia de la bolsa. Si la cantidad de fluido es abundante la bolsa deber ser drenable.

EpS AL PACIENTE Y/O CUIDADORES El paciente, o cuidador, realiza el cambio de bolsa la primera vez en presencia del enfermero. Informar sobre complicaciones y forma de actuar ante ellas. Las indicaciones dietticas e ingesta de lquidos se explican segn la prescripcin mdica. Facilitar contacto con la asociacin de ostomizados correspondiente.

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(Procedimiento 4. 9)

EXTRACCIN DE TAPN DE CERUMEN DEL ODO

DEFINICIN Es la desobstruccin del odo de un tapn de cera que impide la audicin.

OBJETIVOS Restituir la audicin eliminando el tapn que produce su prdida.

MATERIAL Otoscopio. Batea. Gasas. Recipiente con agua templada. Jeringa de 50 ml. Toalla o celulosa. Babero impermeable.

PRECAUCIONES Asegurarse de que no hay contraindicaciones para realizar la tcnica, como perforacin de tmpano.

PROCEDIMIENTO Disponer del volante de prescripcin mdica indicando la tcnica. Explicar al paciente lo que se le va a hacer, pidiendo su colaboracin. Estando el paciente sentado en una silla, exponer el odo afectado. Lavarse las manos. Colocar la toalla bajo el odo afectado, cubriendo hombro y cuello. Colocar la batea inmediatamente debajo del odo. Disponer la jeringa con 50 ml de agua. Con la mano diestra, introducir hacia arriba y afuera del conducto auditivo externo el cono de la jeringa (para no descargar sobre el tmpano). Presionar ininterrumpidamente el mbolo para que el agua empuje el tapn. Dejar que los residuos del tapn vayan saliendo solos (los bastoncillos los meten hacia adentro de nuevo). Comprobar con el otoscopio que el vaciado se ha producido. Secar. Lavarse las manos y recoger el material. Anotar en la historia el procedimiento, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Durante tres das antes de efectuar la extraccin el cliente debe humedecer el tapn vertiendo unas gotas de aceite templado en el odo afectado, con el fin de ablandarlo y facilitar su expulsin. Atencin a los mareos que se pueden producir al liberar el conducto auditivo.

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(Procedimiento 4. 10)

SONDAJE NASOGSTRICO
DEFINICIN Es la introduccin de una sonda en el estmago a travs de la nariz (de la boca en su caso).

OBJETIVOS Administrar alimentos, nutricin enteral o frmacos. Extraer contenido gstrico. Realizar lavados gstricos. Evitar la broncoaspiracin.

MATERIAL Sonda Gstrica de calibre adecuado. Jeringa de 50 ml, de cono ancho. Gasas y esparadrapo. Guantes. Fonendoscopio. Batea. Bolsa colectora, si precisa. Lubricante hidrosoluble. Pinzas para sonda.

PRECAUCIONES Si el paciente presenta tos, cianosis y/o dificultad respiratoria, retirar la sonda inmediatamente. La sonda tiene que entrar suavemente, si no es as no forzar para introducirla (hay peligro de perforacin esofgica). En todo caso, asegurarse de que no hay alguna patologa nasal o esofgica. Evitar la aspiracin bronquial del posible vmito inducido por el paso de la sonda.

PROCEDIMIENTO Explicar la tcnica al cliente y pedir su colaboracin. Lavarse las manos. Situarle en posicin de Fowler (decbito supino a 45). Limpiar las secreciones de las fosas nasales a (si el paciente puede, indicarle que se suene la nariz). Ponerse guantes. Medir la longitud de la sonda a introducir, tomando como referencia la distancia que hay desde la punta de la nariz al lbulo de la oreja y de aqu al apndice xifoides. Lubricar o mojar la sonda. Introducirla suavemente por la nariz, dirigindola hacia abajo y parte posterior de la fosa nasal, con movimientos ininterrumpidos y rotatorios, pedir al paciente (si est consciente) que trague y respire profundamente. Conectar la jeringa al pabelln de la sonda y aspirar, asegurndonos de que sale contenido gstrico. Auscultar con el fonendoscopio, situndolo por debajo del apndice xifoides, e inyectar un bolo de aire a travs de la sonda. Si est situada en el estmago se oye un burbujeo caracterstico. Fijar a la nariz con esparadrapo, dejando una pequea curvatura para evitar el roce y lesin de la mucosa. Conectar la sonda a la bolsa (o el aspirador en su caso). Lavarse las manos. Anotar en la historia el procedimiento, modelo y calibre de sonda, fecha, hora, cantidad y aspecto del aspirado e incidencias.

OBSERVACIONES Comprobar la permeabilidad de la sonda y renovar su fijacin cada 24 horas, movilizndola una vez a la semana.

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(Procedimiento 4.11)

AEROSOLTERAPIA
(EN CRISIS ASMTICA) DEFINICIN Es la aplicacin de sustancias, medicamentosas o no, mediante aerosoles.

OBJETIVOS Fluidificar las secreciones bronquiales. Administrar expectorantes, broncodilatadores y otros frmacos.

MATERIAL Frmaco a administrar o aerosol comercial. Nebulizador para aerosoles. Cmara de inhalacin o mascarilla. Suero fisiolgico. Toma de aire con caudalmetro, manmetro y alargador.

PROCEDIMIENTO A. SALBUTAMOL (U OTROS AEROSOLES): Preparar la solucin (con dosis por edad y peso) segn volante de prescripcin mdica. Verter el preparado en el nebulizador. Conectar el nebulizador, con el alargador, a la toma de aire. Conectar el nebulizador a la mascarilla y sta al paciente, para que lo inhale. Abrir el manmetro a presin adecuada. El preparado tarda de 10 a 15 minutos en evaporarse. Retirar el nebulizador. Cerrar el manmetro.
Anotar en la historia el frmaco, dosis, procedimiento, fecha, hora, e incidencias.

B. AEROSOLES CONVENCIONALES* (ensear al cliente la tcnica siguiente): Destapar el envase y prepararlo (sacudir o girar hasta hacer clic, segn el sistema). Expulsar todo el aire de los pulmones. Colocar los labios alrededor de la boquilla del inhalador. Inspirar lenta y profundamente por la boca, pulsando el inhalador al entrar el aire. Aguantar la respiracin unos diez segundos. Retirar el inhalador y espirar lentamente. Limpiar la boquilla. Si el paciente haya dificultad en la tcnica, ensear a utilizar la cmara de inhalacin.
Anotar en la historia el frmaco, dosis, procedimiento, fecha, hora, e incidencias. C. OTROS AEROSOLES: Seguir las instrucciones de cada uno.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Asegurarse de que maneja la tcnica correctamente pidiendo que lo haga en nuestra presencia. Dejar completamente claro el nmero y frecuencia de inhalaciones que debe realizar, explicando la importancia de seguir exactamente estas prescripciones.

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(Procedimiento 4.12)

PUNCIN UNGUEAL

DEFINICIN Es una incisin que atraviesa el cuerpo de la ua hasta el hematoma subungueal.

OBJETIVO Liberar sangre del espacio subungueal.

MATERIAL Pao estril. Gasas y torundas estriles. Lmpara de alcohol y mechero. Antisptico. Pinzas, sin dientes, estriles. Batea. Clips sujetapapeles. Apsito adhesivo.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la tcnica que se le va a aplicar. Lavarse las manos. Exponer el dedo a puncionar. Limpiar y aplicar el antisptico en la ua. Estirar el clip y, con una gasa, poner la punta en la llama hasta que est al rojo vivo. Aplicar suavemente a la ua hasta perforarla, sobre el hematoma subungueal. Presionar para que salga toda la sangre. Limpiar y desinfectar. Colocar un apsito. Lavarse las manos.
Anotar en la historia el procedimiento, fecha, hora, e incidencias.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Proteger con el apsito durante 48 horas.

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(Procedimiento 4.13.A)

VENDAJES E INMOVILIZACIONES
(SIMPLES, ADHESIVOS, COMPRESIVOS, FUNCIONALES)

NORMAS GENERALES Comenzar a vendar de zona distal a zona proximal. No dar inversiones a las vendas. Comenzar a vendar de la zona ms distal cubriendo 2/3 o de la vuelta anterior. Evitar los bordes de la venda en los pliegues articulares (esencial en las primeras vueltas). Colocar la venda hasta la siguiente articulacin sana, superior e inferior, sin cubrirla. No dejar separacin, arrugas ni ventanas entre las vueltas, sobre todo en los vendajes adhesivos. Colocarlos ajustados, sin apretar. PRECAUCIONES Vigilar la posible aparicin de los siguientes signos o sntomas: Flictena por roces. Dolor y hormigueo por la compresin excesiva. Edema y cianosis distal en las extremidades. Maceracin de heridas infectadas. Frialdad de la parte distal de la extremidad o zona. EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Movilizar la parte distal libre. Mantener seco el vendaje mientras lo lleve puesto. Utilizar el vendaje durante todo el tiempo indicado. Si hay dolor severo, hinchazn, cambios de color u hormigueo llamar o acudir al Centro.

VENDAJES SIMPLES
DEFINICIN Es la colocacin de una venda de gasa, hilo o crep sobre una zona del cuerpo. OBJETIVO Sujecin de apsitos, compresin o inmovilizacin parcial y/o total de cualquier miembro o zona lesionada del organismo, con fines teraputicos o preventivos. MATERIAL Venda de gasa, hilo o crep. Esparadrapo de tela.

Algodn.

PROCEDIMIENTO Informar al paciente de la tcnica a realizar. colocar en posicin fisiolgica la zona a vendar. Aplicacin de la venda seleccionada respetando las normas generales. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando el tipo de vendaje realizado, zona o miembro vendado, fecha, hora e incidencias. OBSERVACIONES El vendaje debe cambiarse con una frecuencia que oscila entre lo 2 y los 7 das. Controlar la zona distal libre. Recomendar la movilizacin de dicha zona.

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(Procedimiento 4.13.B)

VENDAJES ADHESIVOS

DEFINICIN Es la colocacin de una venda adhesiva, directamente sobre la piel (previo rasurado y preparacin de sta, si es necesario) o protegindola con un almohadillado fino de goma espuma (pre-tape).

OBJETIVO Inmovilizacin y compresin parcial de una zona lesionada (esguince, rotura fibrilar, etc.).

MATERIAL Mquina de rasurar. Antisptico o pre-tape. Vendas elsticas adhesivas (5-7, 5-10 cm).

PRECAUCIONES Movilizacin de la parte distal. Control de la posible aparicin de isquemias perifricas.

PROCEDIMIENTO Informar al paciente de la tcnica a desarrollar. Colocacin en posicin fisiolgica o corregida de la zona a tratar. Proteccin de la piel y colocacin de la venda respetando las normas generales. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando el tipo de vendaje realizado, zona o miembro vendado, fecha, hora e incidencias.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Movilizar la parte distal libre. Mantener seco el vendaje mientras lo lleve puesto. Utilizar el vendaje durante todo el tiempo indicado. Si hay dolor severo, hinchazn, cambios de color u hormigueo llamar o acudir al Centro.

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(Procedimiento 4.13.C)

VENDAJES COMPRESIVOS
DEFINICIN Es la colocacin de un vendaje con una presin superior a la habitual.

OBJETIVO Compresin de una zona determinada del organismo (extremidades) como medida teraputica o preventiva.

MATERIAL

Vendas elsticas no adhesivas. Esparadrapo de tela.

PRECAUCIONES Comprobar previamente pulsos pedio y tibial posterior para descartar patologa arterial. Vigilar si hay dolor y hormigueo por la compresin excesiva. Vigilar si hay edema y cianosis distal en las extremidades.

PROCEDIMIENTO Informar al paciente de la tcnica a realizar. Colocar la zona a tratar en posicin funcional, cmoda y elevada (favorece el retorno venoso). Colocar la venda. Fijar con esparadrapo de tela. Respetar las normas generales de los vendajes. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando el tipo de vendaje realizado, zona o miembro vendado, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Cambiar el vendaje cuando pierda su funcin compresiva, suele ser sobre el tercer o cuarto da.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Movilizacin de la parte distal libre (especialmente importante en estos vendajes). Mantener seco el vendaje mientras lo lleve puesto. Utilizar el vendaje durante todo el tiempo indicado. Si hay dolor severo, hinchazn, cambios de color u hormigueo llamar o acudir al Centro.

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(Procedimiento 4.13.D)

VENDAJES FUNCIONALES
DEFINICIN Es la colocacin de un vendaje en una zona o miembro del cuerpo, mantenindolo en la posicin funcional, de forma que la zona mantenga su movilidad eficaz. OBJETIVO Mantener la funcionalidad en la zona lesionada, sin inmovilizarla.

MATERIAL Maquinilla de rasurar. Esparadrapo. Tape (tiras de anclaje tipo esparadrapo). Venda elstica adhesiva. Tijeras.

PRECAUCIONES Si la zona tratada no queda con movilidad pueden presentarse problemas. Durante la colocacin no ejercer mucha presin, para no producir problemas vasculares.

PROCEDIMIENTO Explicacin al cliente de la tcnica a realizar. Colocacin del paciente en la posicin funcional adecuada, dependiendo de la zona a tratar. Limpiar y secar la piel. Si es preciso rasurar. Mantener la posicin hasta el final del vendaje. El almohadillado se pone slo en caso de que existan cicatrices o heridas, extremidades muy delgadas, o si es necesario aplicar presin local. Realizacin del vendaje. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando el tipo de vendaje realizado, zona o miembro vendado, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Vendajes en pie o piernas: posicin en decbito, colocando el pie en ngulo de 90. La pierna debe sobresalir del extremo de la camilla. Para vendar dedos apoyar el brazo en el codo. Los hombros y el tronco se vendan con el paciente de pie. Para vendar el codo mantener el brazo y antebrazo formando un ngulo de 90. No mover la articulacin durante la colocacin de la venda.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Realizar los ejercicios adecuados de movilizacin de la zona afectada. Mantener seco el vendaje mientras lo lleve puesto. Utilizar el vendaje durante todo el tiempo indicado.

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(Procedimiento 4.14.)

APLICACIN DE FRULAS
DEFINICIN Es la colocacin de bandas de un ancho y grosor variable de trama rgida.

OBJETIVO Actuar de soporte inmovilizador y/o reforzar los yesos.

MATERIAL Vendaje cerrado de algodn no elstico. Frula metlica, plstica o lengetas o vendas de yeso del ancho y grosor adecuados. Algodn. Vendas de maya o crep. Esparadrapo de tela.

PRECAUCIONES Colocar en posicin funcional. Cuidados generales de cualquier vendaje. Controlar la coloracin y temperatura de la zona distal. Recordar la movilizacin de dicha zona.

PROCEDIMIENTO Informar al paciente de la tcnica a realizar. Preparar la piel (lavado, rasurado, etc.). Colocacin funcional de la zona a inmovilizar. Colocar el vendaje cerrado no elstico y proteger las prominencias seas. En caso de que precise compresin proteger totalmente con algodn. (Si la frula es de yeso: elaborar la frula con un mnimo de siete capas de grosor y no ms de diez. Sumergir la frula en agua fra si se requiere fraguado lento y en caliente si se requiere rpido.) Colocar la frula y cubrirla con una venda de maya o crep, segn procedimiento. Mantener el miembro en posicin correcta hasta su fraguado inicial (3 minutos). Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando el tipo de vendaje realizado, zona o miembro vendado, fecha, hora e incidencias.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Mantener seco el vendaje mientras lo lleve puesto. Utilizar el vendaje durante todo el tiempo indicado. Si hay dolor severo, hinchazn, cambios de color u hormigueo llamar o acudir al Centro.

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(Procedimiento 4.15.)

APLICACIN DE YESOS
DEFINICIN Es la colocacin de vendas de hilo impregnadas de yeso (Sulfato Clcico) hemihidratado, preparadas para su utilizacin al contacto con el agua.

OBJETIVO Inmovilizacin completa de la zona a tratar.

MATERIAL Vendaje cerrado no elstico. Algodn. Esparadrapo de tela. de yeso de la medida apropiada. Antisptico, si se precisa. Recipiente con agua fra (fraguado lento) o caliente (fraguado rpido).

Vendas

PRECAUCIONES Vigilar coloracin, temperatura y movilidad de la zona distal libre. Mantener la extremidad tratada elevada. En caso de ser un yeso de carga evitar el apoyo durante 72 horas. No introducir objetos que puedan daar la piel. El vendaje enyesado no lo deben realizar personas inexpertas.

PROCEDIMIENTO Informar al paciente de la tcnica a realizar. Preparacin de la piel (lavado antisptico, etc.). Colocacin del paciente y miembro a enyesar en posicin correcta y/o corregida. Colocacin del vendaje cerrado no elstico y proteccin de los puntos prominentes con algodn. Desenrollar las vendas de yeso unos 10 cm e introducirlas en el agua mientras burbujeen (no ms de 3 minutos) y escurrindolas de fuera hacia dentro. Colocacin de las vendas, observando las normas generales para vendajes, pasando continuamente las manos para evitar que queda aire entre capas y activar el fraguado. Mantener la posicin correcta de la zona vendada hasta que se realice el fraguado inicial (3 minutos). Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando el tipo de vendaje realizado, zona o miembro vendado, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Se inmovilizan hasta la articulacin superior e inferior a la lesin. En los nios de corta edad y dado el grado de elasticidad de sus miembros los yesos siempre se colocan largos. Si hay heridas o suturas se marca una ventana en el yeso para la posterior revisin de la zona.

CONSEJOS PARA EL PACIENTE Mantener sin apoyar ni presionar durante el tiempo de fraguado, mnimo 48 horas. Mantener seco el vendaje mientras lo lleve puesto. Utilizar el vendaje durante todo el tiempo indicado. Si hay dolor severo, hinchazn, cambios de color u hormigueo llamar o acudir al Centro.

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(Procedimiento 4.16)

RETIRADA DE ESCAYOLAS

DEFINICIN Es la supresin del vendaje de yeso previamente colocado.

OBJETIVO Retorno a la funcin habitual del miembro o zona, tras la inmovilizacin.

MATERIAL Tijeras de mayo. Separadores. Cizalla. Sierra de yesos. PRECAUCIONES Mantener las manos secas al utilizar la sierra elctrica, para evitar una descarga de electricidad. No utilizar la sierra cerca del oxigeno.

PROCEDIMIENTO Tranquilizar al paciente cuando se emplee una sierra elctrica para yesos. Utilizar con cuidado para no cortar la piel. Cortar en pequeos golpes verticales para evitar calentar la sierra. Realizar un corte longitudinal en la parte interna o externa del vendaje. Presionar la hoja de la sierra hacia abajo sobre el yeso. Una vez cortado ste cede. Mantener el mango inferior de la tijera paralelo al yeso y mover el superior hacia arriba y abajo. Introducir las puntas de las tijeras lenta y cuidadosamente para no clavarlas en el miembro. Evitar realizar cortes sobre las prominencias seas o sobre concavidades, si es posible. Indicar al paciente las pautas de movilizacin a seguir despus de la retirada del vendaje. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando las incidencias.

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(Procedimiento 4.17)

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
DEFINICIN Es un conjunto de tcnicas posturales, de percusin, ejercicios de tos y respiracin profunda que se aplican ante la existencia, o previsin, de secreciones pulmonares con dificultad de expulsin..

OBJETIVOS Favorecer la ventilacin ptima, removiendo y fluidificando las secreciones de las vas respiratorias para facilitar su expulsin.

MATERIAL Almohadas. Pauelos de papel, gasas y/o batea, para recoger esputos.

Humidificador, si es preciso. Aspirador de secreciones, si es preciso.

PRECAUCIONES La fisioterapia respiratoria est contraindicada en la HTA severa, procesos cardiacos, osteoporosis, posoperados del trax, tras hemoptisis o lesiones cerebrales recientes o si existen regurgitaciones de jugos gstricos. No realizar sobre heridas abiertas. Evitar la percusin sobre la columna vertebral, esternn, mamas y riones y efectuar con mucho cuidado sobre el bazo e hgado.

PROCEDIMIENTO Comprobar la hidratacin del paciente (facilita la fluidificacin y eliminacin de secreciones). Lavarse las manos. Explicar la atencin que se le va a prestar y solicitar que respire profunda y lentamente. Cambios de posicin: realizar cada 10 o 15 minutos, ayudndose de las almohadas.. Si hay un lbulo o zona afectada empezar por ah. Si hay bronquiectasias, empezar por las bases y continuar hacia los lbulos superiores. El paciente no debe realizar esfuerzos en la movilizacin. Percusin (clapping): Flexionar y extender las muecas, percutiendo rpida y rtmicamente con las palmas de las manos ahuecadas sobre el trax. Percutir cada segmento durante 2 o 3 minutos. Lavarse las manos. Registrar el procedimiento en la historia clnica, el da, la hora, las tcnicas empleadas, las posturas y zonas de percusin, las caractersticas de la expectoracin y otras incidencias.

OBSERVACIONES No realizar despus de las comidas (aumenta el riesgo de nausea y vmito). Se puede proteger la piel del paciente con un pao. Valorar si aparece fatiga por dificultad en toser o respirar profundamente. Si es preciso realizar aspiracin de secreciones. El enfermero no debe llevar anillos.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES

Explicar las tcnicas y posiciones adecuadas, as como la frecuencia y las pautas de hidratacin.

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(Procedimiento 4.18)

OXIGENOTERAPIA
DEFINICIN Es el conjunto de cuidados de enfermera encaminados a administrar oxgeno al paciente de forma continua, mediante sondas o mascarillas.

OBJETIVOS Proporcionar una oxigenacin ptima, previniendo y tratando la hipoxemia y disminuyendo el trabajo del miocardio y los pulmones.

MATERIAL Bombona de O 2. Cudalmetro y vaso humidificador con agua estril. Esparadrapo, depresor lingual y gasas.

Gafas nasales, mascarilla o sonda de oxgeno. Alargador de goma. Lubricante.

PRECAUCIONES Advertir al paciente y acompaantes que no fumen ni usen aparatos elctricos defectuosos. Durante las primeras horas o cuando se cambie o interrumpa la oxigenoterapia, vigilar si se presenta cianosis, cefalea, somnolencia, disminucin de frecuencia cardiaca, disnea o tos seca. Si es as avisar al mdico.

PROCEDIMIENTO
Comprobar la dosis de oxgeno de la prescipcin mdica. Sonda: Explicar al paciente la tcnica a realizar y pedir su colaboracin. Lavarse las manos. Limpieza de las fosas nasales. Medir con la sonda la distancia que hay entre la punta de la nariz y el lbulo auricular. Lubricar el catter e introducir suavemente la longitud predeterminada en la fosa nasal. Verificar con un depresor lingual que se encuentre detrs de la vula (no encima). Retirarla un poco si al enfermo le hace dao al deglutir. Fijar la sonda a la nariz, las mejillas o la frente. Mascarilla: Ajustar la mascarilla a la cara del enfermo, sin puntos de presin en nariz y orejas. Hacer las conexiones adecuadas. Gafas nasales: Meter en las fosas nasales con la curvatura hacia dentro, y conectar al caudalmetro. Conectar con el alargador a la toma del vaso humidificador. Abrir la vlvula para regular el caudal de litros de oxigeno pautados. Comprobar que no existen fugas en el circuito. Lavarse las manos. Registrar el procedimiento en la historia clnica, el da, la hora, la tcnica empleada, y otras incidencias.

OBSERVACIONES
Cambiar, si precisa, el sistema utilizado, para evitar lesiones o el taponamiento mucoso. Si no hay impedimentos, alternar la colocacin de la sonda en una y otra fosa nasal. Vigilar que la mascarilla est siempre puesta y el humidificador burbujeando. Vigilar que las concentraciones de oxgeno sean las indicadas.

Vigilar el estado de la piel y las mucosas, para evitar sequedades, irritaciones y erosiones.

EPS AL PACIENTE Y/O CUIDADORES Comprobar que el paciente, o cuidador, sabe y puede usar el sistema de forma adecuada. Establecer unas pautas de seguimiento, autocuidado y compromisos mutuos paciente-enfermera.

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(Procedimiento 4.19)

SUEROTERAPIA
DEFINICIN Es la administracin de suero por va intravenosa.

OBJETIVOS Alimentacin parenteral. Fluidoterapia. Administrar frmacos intravenosos.

MATERIAL Guantes. Aguja de aletas o catter. Gasas y esparadrapo compresor.

Equipo de perfusin. Lave de tres vas, si es necesario. Povidona yodada. Pie de gota.

Batea

PRECAUCIONES Asegurarse de que el paciente no padece alergias medicamentosas. Volante de prescripcin mdica que asegure la indicacin del tratamiento y la dosis y periodicidad. Evitar la entrada de burbujas de aire en el equipo de infusin. No pinchar nunca la goma de ltex.

PROCEDIMIENTO Explicar al paciente la tcnica a realizar y pedir su colaboracin. Lavarse las manos antes y despus de realizar la tcnica. Comprobar el impreso de prescripcin y la identidad del paciente. Introducir el extremo cnico afilado del equipo en el recipiente. Colgarlo en el pie de gota. Abrir el aire. Cerrar la pinza y presionar la cmara de goteo, llenandola hasta la mitad. Abrir la pinza de control de flujo y dejar pasar suero hasta purgar el equipo y la llave. Cerrar la pinza. Anotar en una pegatina la fecha y hora de preparacin y ponerla en el recipiente. Preparar la medicacin y comprobar la homogeneidad de la solucin. Colocarle en decbito supino y exponer el brazo desde el codo hasta la mano. Aplicar el compresor por encima del codo e indicar al paciente que abra y cierre el puo varias veces. Dar un pequeo masaje en direccin ascendente en la vena elegida para facilitar su llenado. Aplicar povidona yodada en la zona de puncin. Estirar la piel con la yema de los dedos, al tiempo que con la otra mano se introduce la aguja con el bisel hacia arriba. Retirar el torniquete y dejar pasar el suero al ritmo adecuado. Fijar con esparadrapo u otro tipo de apsito. Registrar el procedimiento en la historia clnica, el da, la hora, la tcnica empleada, y otras incidencias.

OBSERVACIONES Mantener los ritmos de perfusin preestablecidos.1ml=20macrogotas=60microgotas: macrogotas a pasar al minuto = (ml a pasar en 1hora)/3 ; microgotas al minuto = ml a pasar en 1hora.

EPS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Explicar el procedimiento. Tranquilizar ante el temor de dolor al pinchazo. Indicar que no toque ni manipule la zona ni el equipo y que avise si aparece dolor o edema.

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(Procedimiento 4.20)

ADMINISTRACIN DE CITOSTTICOS
DEFINICIN Es la introduccin de un medicamento citosttico a travs de una va venosa perifrica o central.

OBJETIVOS Asegurar la colocacin y flujo correcto de la administracin teraputica.

MATERIAL Batea desechable. Palomilla o cnula de venopuntura. Jeringas. Guantes. Alcohol, algodn, gasas y compresor, frula y esparadrapo. Apsito. Equipo de perfusin. Bomba de infusin. Anestsico local cutneo. Solucin salina al 0,9%.

PRECAUCIONES Evitar el contacto directo con los citostticos. Si ste se produce, lavar inmediatamente con agua y jabn el rea afectada. Si la zona interesada son los ojos, se lavarn stos con agua abundante durante 15 minutos y posteriormente se acudir al oftalmlogo.

PROCEDIMIENTO Informar al cliente sobre el procedimiento a seguir. Ponerse los guantes. Seleccionar el lugar de infusin y aplicar el anestsico local cutneo. Canalizar la va y verificarlo introduciendo el Cloruro Sdico al 0,9%. Administrar primero los citostticos no vesicantes o los preparados en menor dilucin. Infundir el citosttico, asegurndose de que la va permanece correctamente canalizada. Preguntar al paciente si siente ardor o dolor en la zona de puncin. Comprobar si el trayecto de la vena enrojece. Al terminar, y entre un medicamento y otro, lavar la va con el Cloruro Sdico al 0,9%. Si la perfusin es continua inmovilizar la zona de venoclisis e infundir la perfusin segn las pautas citadas. Registrar el procedimiento en la historia clnica, anotando las incidencias.

OBSERVACIONES Comprobar la dosis y nombre del paciente antes de la aplicacin del tratamiento. Lavarse las manos al iniciar y finalizar la administracin. Tranquilizar al paciente, ya que la administracin de estos frmacos suele crear un cierto grado de ansiedad. Si se produce extravasacin, evitar puncionar el punto distal de la misma vena y actuar segn el procedimiento especfico.

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(Procedimiento 4.21)

PUNCIN DE RESERVORIOS
DEFINICIN Es introducir una aguja en un Reservorio Subcutneo Permanente, en las mayores condiciones de asepsia.

OBJETIVOS Extraer muestras de sangre para diagnstico. Administrar medicamentos. Administrar alimentacin parenteral. Administrar fluidoterapia. Administrar transfusiones.

MATERIAL Paos y gasas estriles. Guantes estriles. Esparadrapo. Solucin de povidona yodada. Tubos para la recogida de muestras. Equipo de perfusin. Llave de tres vas. Jeringas. Aguja citosttica Huber. Heparina. Solucin salina.

PRECAUCIONES Observar estrictas medidas de asepsia cuando se punciona o cambian los apsitos. Vigilar la aparicin de edema, eritema, hipersensibilidad, calor u otros signos de infeccin. Controlar la permeabilidad de la va. Evitar presiones en la zona.

PROCEDIMIENTO Explicar al paciente el funcionamiento y las ventajas que este procedimiento representa. Lavarse las manos antes y despus de realizar la tcnica. Limpiar la zona con la solucin de povidona yodada. Localizar el reservorio mediante la palpacin de la zona. Introducir a travs de la piel la aguja en el soporte, en ngulo de 90, hasta topar con el fondo. Probar si la va es permeable. Si no refluye introducir la solucin de Heparina y aspirar. Fijar la aguja con gasas estriles empapadas en povidona yodada. Iniciar la extraccin, perfusin, transfusin, alimentacin parenteral, etc. Para la extraccin de muestras de sangre: A. Seguir la tcnica de puncin. B. Desechar los primeros 6 cc de sangre. C. Aspirar el volumen de sangre necesario. Despus de la utilizacin del sistema: A. Administrar 10 cc de suero salino. B. Dejar en el reservorio y catter 2cc de Solucin Salina y Heparina 100 U.I./ml (1cc de Heparina al 1% por cada 10 ml de Salino). C. Repermeabilizar el reservorio cada 30 das si no se ha utilizado. Registrar el procedimiento en la Historia clnica, anotando fecha, hora, extraccin realizada o medicacin aplicada e incidencias.

OBSERVACIONES Usar siempre agujas citostticas Huber. La utilizacin de agujas estndar daara la membrana. Heparinizar durante los 3 das posteriores al implante del Reservorio. Extraer la aguja, haciendo presin positiva para evitar el reflujo. En caso de obstruccin, y bajo prescripcin mdica, repermeabilizar con Uroquinasa 5000 Disolver el vial de 100.000 U.I. en 20cc de agua destilada para obtener 5000 U.I./1cc. Introducir 3cc de la dilucin, esperar 5 minutos y aspirar. Si no se ha desobstruido, repetir el paso anterior. Si permanece obstruido, introducir 3cc de solucin y esperar de 30 a 60 minutos. Si no se soluciona el problema introducir una nueva dosis.

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(Procedimiento 4.22)

CAMBIO DE CNULA ENDOTRAQUEAL

DEFINICIN Es la sustitucin de la cnula endotraqueal por otra estril en un paciente traqueostomizado.

OBJETIVOS Mantener la higiene y la asepsia de la traqueostoma. Mantener la permeabilidad de las vas respiratorias. Mantener intacta la mucosa de la pared de la trquea.

MATERIAL Lubricante. Aspirador porttil. Sondas de aspiracin. Guantes estriles. Jeringas de 5 ml. Apsitos estriles. Juego de cnulas completo. Cinta de sujetar cnulas. Hule. Agua oxigenada al 3%. Cepillos. Pao estril.

PROCEDIMIENTO Explicar la tcnica al paciente, solicitando su acuerdo y colaboracin. Lavarse las manos. Mantener el aire a inspirar hmedo y caliente. Aspirar las secreciones, si procede; observar su volumen, consistencia y color. Extraer la cnula interna para limpiar y esterilizar (cada 24 horas), sin lesionar la trquea. Limpiar el estoma traqueal. Observar (y cuidar, si precisa) la zona de la piel que circunda a la ostoma. Introducir, suavemente, una nueva cnula estril con fiador y sujetarla con otra cinta. Cambiar apsito y hule. Mantener las gasas siempre secas. Realizar limpieza y cepillado de la cnula sucia y esterilizarla (para el cambio de cnula es suficiente lavarla con agua y jabn neutro, no obstante si se quiere esterilizar se puede introducir durante 6-10 horas en Agua oxigenada 6%, Glutaraldehdo 2%, Dioxido cloro, o Formaldehdo 6-8%, se aclara con agua estril y se seca minuciosamente). Lavarse las manos. Registrar en la historia el procedimiento, fecha, hora e incidencias.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Ensear la tcnica y fomentar el autocuidado del paciente.

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(Procedimiento 4.23)

SANGRA
DEFINICIN Es la extraccin de sangre venosa con fines teraputicos.

OBJETIVO Reducir el volumen celular en sangre.

MATERIAL Equipo de venopuncin especfico. Frasco de vaco o bolsa de sangre. Compresor.

Gasas estriles o algodn. Alcohol o povidona yodada. Esparadrapo y guantes.

PRECAUCIONES Disponer del volante de prescripcin mdica con la cantidad de sangre a extraer y asegurarse de que corresponde al paciente. Evitar la salida violenta del flujo sanguneo. Si hay sudacin, palidez, hipotensin u otros sntomas, suspender la tcnica y avisar al mdico. Tener preparado equipo de suero con fisiolgico 0,9% por si hubiera que reponer lquidos.

PROCEDIMIENTO Informar al paciente sobre la tcnica a realizar, tranquilizarle y pedir su acuerdo y colaboracin. Tomar la TA, FC y comprobar que el estado general del paciente es el adecuado. Realizar el lavado de manos y ponerse los guantes. Colocar al paciente en decbito supino. Colocar el tortor unos 10-12 cm sobre la zona de puncin y desinfectar sta. Cerrar la llave del equipo de sangre y pinchar el frasco de vaco con la aguja de mayor grosor. Pinchar la vena (preferentemente la baslica) con la aguja incorporada a la bolsa de sangra. Retirar tortor y abrir la llave de paso permitiendo la salida de la sangre a presin continua. Mientras fluye la sangre a travs del equipo, fijar la aguja con una tira de esparadrapo y controlar la situacin del paciente. Indicar al paciente que cierre y abra el puo durante el proceso. Una vez concluido el proceso, retirar el compresor, cerrar la llave de paso y retirar la aguja insertada, haciendo presin con una gasa estril para evitar el sangrado. Comprobar que la TA, FC y estado general es adecuado. Depositar el equipo utilizado en los contenedores apropiados. Registrar en la historia el procedimiento, la fecha, la hora, la cantidad de sangre extrada, las constantes vitales y las incidencias.

OBSERVACIONES Si el flujo se vuelve lento, colocar de nuevo el compresor unos segundos. Observar la evolucin del paciente durante el proceso de extraccin. Al ser una tcnica no habitual el equipo se puede pedir al Hospital.

EPS AL PACIENTE Y/O CUIDADORES Recomendar unos minutos de reposo y que al incorporarse lo haga con precaucin. Indicar que tenga el brazo hiperextendido y que mantenga la presin de la gasa 3 minutos.

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(Procedimiento 4.24)

SONDAJE RECTAL

DEFINICIN Es la introduccin de una sonda en el recto.

OBJETIVO Evacuar el contenido rectal (lquidos y gases). Diagnosticar procesos patolgicos. Aplicar medidas teraputicas.

MATERIAL Sonda rectal Empapador. Esponja jabonosa. Lubricante. Batea desechable. Toalla desechable. Guantes. Cua.

PRECAUCIONES Observar si hay hemorroides o irritaciones que puedan complicar la tcnica.

PROCEDIMIENTO Explicar la tcnica al paciente, tranquilizarle y pedir su acuerdo y colaboracin. Lavarse las manos y ponerse guantes. Colocarle en decbito lateral con la pierna flexionada, o tendido supino con las rodillas flexionadas y separadas. Colocar el empapador. Lavar y secar la zona. Colocar la chata, si el sondaje tiene fines evacuadores. Ponerse los guantes. Lubricar la sonda. Introducir la sonda por el recto 5-10 cm, suavemente. Si es preciso, masajear el abdomen para facilitar la expulsin de los gases. Si hay que introducir lquido, hacerlo lentamente. Parar si el paciente siente dolor. Retirar la sonda una vez utilizada. Solo dejarla alojada en el recto si hay indicacin mdica. Quitarse los guantes y lavarse las manos. Registrar en la historia el procedimiento, la fecha, hora, cantidad y aspecto extrada y/o introducida y otras incidencias.

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(Procedimiento 4.25)

ALIMENTACIN ENTERAL
DEFINICIN Es introducir lquidos nutrientes en el tubo digestivo (si la ingesta oral es escasa o inviable).

OBJETIVOS Garantizar la suficiencia la ingesta de alimentos y de lquidos. Administrar alimentacin oral.

MATERIAL Sonda nasogstrica. Fonendoscopio. Agua para el lavado de la sonda. Solucin nutriente. Batea desechable.

Jeringas de 50 ml. Gasas. Esparadrapo de tela. Tapn y pinza para la sonda

PRECAUCIONES Comprobar en cada ocasin que la sonda est en el estmago y que sea permeable. Realizar la administracin del alimento lentamente y sin introducir aire. Pinzar la sonda cada vez que se cargue la jeringa (o el sistema de perfusin). Comprobar que la comida est a temperatura ambiente.

PROCEDIMIENTO Lavarse las manos y manipular el sistema de forma asptica. Realizar el sondaje orogstrico, preferentemente, o nasogstrico (Procedimiento 4.26). Controlar la posicin correcta de la sonda mediante auscultacin en epigastrio al tiempo que se introduce una cantidad moderada de aire (2ml). Comprobar con la jeringa si hay alimentos retenidos en el estmago. Anotar el aspecto y volumen aspirado y volver a introducirlo, si el aspecto es normal. Pinzar y conectar la jeringa o sistema de perfusin. Incorporar al paciente mientras se le da la alimentacin y mantener as una hora. Despinzar de nuevo y dejar pasar el alimento (por gravedad, ligera presin o bomba). Administrar 100 cc de agua y taponar la SNG. Asegurarse antes de abandonar la habitacin de que el paciente no presenta intolerancia. Registrar en la historia clnica el procedimiento seguido y las incidencias.

OBSERVACIONES Colocar la jeringa desmontada en una batea con antisptico y agua. Mover la sonda cada 24 horas, si es de silicona cada 72 horas (para evitar erosiones de la mucosa gstrica y aumento de la mucosidad en las vas areas). Cambiar de fosa nasal cada vez que se cambie la sonda. Vigilar la tolerancia a la alimentacin: regurgitaciones, distensin abdominal y estado general.

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(Procedimiento 4.26)

ASPIRACIN DE SECRECIONES

DEFINICIN Es la extraccin de secreciones bronquiales mediante la introduccin de una sonda de aspiracin nasotraqueal, o a travs de la cnula o estoma traqueal.

OBJETIVOS Mantener la permeabilidad de las vas respiratorias. Prevenir la disnea, hipoxia, hipercapnia, las infecciones y atelectasias. Recoger muestras de las secreciones para su anlisis.

MATERIAL Catter de aspiracin. Guantes estriles y gasas.

Aspirador de vaco y goma virgen. Agua bidestilada o suero salino.

PRECAUCIONES En caso de presentarse trastornos vagales (bradicardia, taquicardia...) retirar inmediatamente la sonda y avisar al mdico. En pacientes con problemas de coagulacin, enfermedades hepticas crnicas o con plipos nasales aspirar con suma precaucin..

PROCEDIMIENTO Lavarse las manos. Explicar al paciente lo que se va a hacer. Incorporar al paciente en posicin semisentado. Ponerse los guantes. Comprobar que el aspirador est entre 80 y 120 mmHg. Conectar la sonda de aspiracin a la goma virgen y poner en marcha el aspirador. Introducir la sonda en el suero salino o agua bidestilada y tapar el orificio de control con el dedo pulgar, para lubricarla y comprobar que aspira. Introducir la sonda con suavidad por la fosa nasal o boca (o cnula endotraqueal en su caso). Si hay mucha resistencia sacar un poco y volver a meter con suavidad, desviando ligeramente el ngulo de entrada, o cambiar de fosa nasal, siempre rotando suavemente.. Pedir al paciente que saque la lengua mientras se introduce la sonda. Si el paciente tose aprovechar para introducirla ms. Pedirle que tosa. Aspirar, mientras se va retirando la sonda poco a poco, no ms de 12 segundos. Dejar que el paciente se recupere y, si es necesario, volver a aspirar hasta 3,4 veces. Enrollar la sonda en la mano, desconectarla de la goma y desecharla junto al guante. Lavarse las manos. Registrar en la historia clnica el da, la hora, el procedimiento seguido, el aspecto y cantidad de secreciones, la tolerancia del paciente a la tcnica y otras incidencias, si las hay.

OBSERVACIONES Slo se debe utilizar esta tcnica cuando fracasan otras, no agresivas, para expulsar las secreciones (fisioterapia respiratoria, tos...). Si es posible, despus de cada aspiracin poner mascarilla de oxgeno.

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5. ATENCIN URGENTE Y CONTINUADA

5.1. Parada cardiorespiratoria. 5.2. Reaccin anafilctica. 5.3. Hemorragia aguda. 5.4. Crisis epilptica. 5.5. Cuerpo extrao en vas respiratorias. 5.6. Prdida de conciencia.

En la preparacin de estos procedimientos han participado los siguientes profesionales de enfermera de la Comarca Barakaldo-Sestao: Maite Etxaniz, Jess Gonzlez, Elena Guimn, Teresa Marco, Maite Ortega, Estrella Pastor, Azucena Ruz, Isabel Salinas, Miren Nekane Urkiza.,Concepcin Vizarraga. Barakaldo, 8 de octubre de 1998 .

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(Procedimiento 5.1)

PARADA CARDIORESPIRATORIA
DEFINICIN Es el conjunto de cuidados inmediatos y tcnicas proporcionados a un cliente con ausencia de pulsos y respiracin. OBJETIVOS Evitar el dao cerebral por hipoxia. Restablecer la actividad cardiaca y pulmonar. MATERIAL Carro de reanimacin cardiopulmonar* (o maletn de urgencia para domicilios). PRECAUCIONES Tener dispuesto en el centro el carro de parada*(y el maletn de domicilios). Si tiene marcapasos externo apagarlo. Asegurarse de que cada cual sabe lo que debe hacer y que hay un solo director de las maniobras. Asegurarse de la existencia de parada cardiorespiratoria comprobando si hay apnea (poner el odo sobre la boca/nariz de la persona, observando al mismo tiempo si hay movimientos torcicos), ausencia de pulso carotdeo durante 5 segundos, cianosis, perdida de conciencia, midriasis. PROCEDIMIENTO Memorizar la hora y dar el aviso de parada sin dejar solo al paciente en ningn momento. Colocar al paciente en decbito supino, sobre una superficie rgida y con la cabeza en hiperextensin, si hay traumatismo crneo cervical aplicar maniobra mentn-frente). Abrir la boca del paciente y liberarla de obstculos, vmitos, prtesis... Si procede, colocar el tubo de Guedell. Insuflar aire 2 veces, a travs del amb y la mascarilla (perfectamente ajustada a la cara)** y comprobar si responde la respiracin autnoma. Si no es as seguir insuflando, unas 16 veces por minuto. Si no se dispone de amb y mascarilla, realizar la respiracin boca a boca o boca a nariz. Comprimir el trax con firmeza, unas 70 veces por minuto, colocando el taln de la mano no diestra en el tercio inferior del esternn (localizar, a travs del borde de las costillas, el apfisis xifoides y colocar la mano dos dedos por encima) y la mano diestra sobre la primera, empujando directamente hacia la columna vertebral (unos 5 cm en el adulto) sin que los dedos toquen el trax. Vascular sobre la cadera con los brazos extendidos y verticales de forma que se transmita el peso del cuerpo sobre el esternn. Al ceder en cada presin seguir con las manos en el emplazamiento indicado. Realizar 2-3 compresiones por cada respiracin. Canalizar una va venosa de calibre medio para la administracin de frmacos. Controlar peridicamente la eficacia de la reanimacin: el pulso, las pupilas, la respiracin espontnea y recuperacin de la conciencia. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar los cuidados realizados e incidencias. OBSERVACIONES Cuando hay un solo reanimador realizar 2 respiraciones por cada 15 compresiones. El nmero ideal de personas que intervienen es 4: 1 ventilacin, 1 masaje cardiaco, 1 canaliza la va y administra los frmacos y 1 facilita el material necesario (1 mdico, 2 enfermeras y 1 auxiliar). En nios tanto el amb y la mascarilla deben ser adecuados a su edad, 100 p/min en 20 ciclos de 5 compr./ 1 ventilacin. En menores de 1 ao el masaje se debe realizar con dos dedos, comprimiendo 1-2,5 cm. En nios de 1-8 aos el masaje se da con una sola mano y la presin es de 2,5-3,5 cm. Los errores ms frecuentes en la reanimacin son: retraso en iniciarla, tcnica defectuosa en la ventilacin artificial o en el masaje cardiaco (escasa frecuencia, poca compresin, interrupcin frecuente), desorganizacin del equipo. Anexos: *1. Mantenimiento del carro de urgencia. **2. Como utilizar un respirador manual.

134

(Procedimiento 5.2)

REACCIN ANAFILACTICA
DEFINICIN Es el conjunto de cuidados inmediatos proporcionados a un cliente ante una reaccin brusca frente a un agente externo que puede presentar algunos de estos sntomas: malestar general, debilidad, eritema, prurito, urticaria, angioedema, disnea, estridor y broncoespasmo, vmitos, diarrea, hipotensin y shock. OBJETIVOS Mantener la permeabilidad area de la persona. Restablecer su equilibrio hemodinmico. MATERIAL Adrenalina 1/1000 1 amp IV de 1mg/1ml. Adrenalina 1/10.000 1 amp. De 1 ml. Antihistamnico (Polaramine1 amp IV de 5 mg.). Alcohol de 70. Esteroides metil prednisona 80mg ( 2 amp. de Urbason 40 mg). 10 cc de suero fisiolgico. 2 envases de 500 ml de suero fisiolgico. 2 jeringas de 1 ml con aguja subc. 2 jeringas de 2 ml. 2 jeringas de 5 ml. 2 catter de puncin y mantenimiento de va venosa. 2 equipos de conexin de suero. 2 palomillas azules. 2 palomillas verdes. 2 tortores. Esparadrapo y algodn. Guantes estriles. Bombona de O 2 , (si es posible). PRECAUCIONES Conocer la historia ante reacciones a cualquier sustancia o animal. Tener dispuesto el material siempre que haya administracin parenteral de frmacos (especialmente en campaas de vacunacin y otras intervenciones masivas). Vigilar el nivel de conciencia del paciente. Mantener cerca el carro de reanimacin cardiopulmonar, si es posible. No administrar lquidos por va oral. Vigilar la aparicin de sntomas para diagnosticar la reaccin lo antes posible. PROCEDIMIENTO Identificacin del agente causal y supresin inmediata. Explicar al paciente la atencin que se le presta. Administrar el tratamiento inmediato: Adrenalina 1/1000 0,5 ml va (>= 14 aos) S. C. cada 15 minutos (un mximo de 3 veces). Colocar una va I.V. con suero fisiolgico. O 2 al 35 - 50 %. Administrar 1 amp. de 5 mg de Polaramine I.V. lentamente (10-15 minutos). Administrar la metil prednisona I.V. 80 mgr. Aplicar torniquete, si procede, en situacin proximal al punto de inoculacin, aflojndolo 1-2 min. Cada 5-10 min. Controlar las constantes vitales, si es posible realizar un ECG. Mantener permeable la va area. En su caso mediante hiperextensin de la cabeza o intubacin endotraqueal. Si es posible colocar mascarilla de oxgeno al 35-50% Avisar al mdico lo antes posible. Si no hay respuesta adecuada: diluir una amp. de 1 ml de Adrenalina 1/10 000 en 9 ml de solucin fisiolgica I.V. y administrar lentamente. Enviar al hospital. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar los cuidados, las caractersticas de la reaccin, fecha hora e incidencias. OBSERVACIONES Dosis a administrar en nios: Adrenalina: 0,01 mgr/kg hasta 0,5 mgr (<1ao: 0,07 ml, 1 ao: 0,10 ml, 6 aos: 0,20 ml 11 aos: 0,35 ml, 14 aos: 0,5 ml)*. Polaramine 0,1 mgr/kg hasta 2 mgr. Urbason 1-2 mgr/kg.
*Fuente: Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios (Circular 8/88, 2-III).

135

(Procedimiento 5.3)

HEMORRAGIA AGUDA
DEFINICIN Es el conjunto de cuidados inmediatos proporcionados a un cliente que sufre prdida repentina e importante de sangre.

OBJETIVOS Detener la hemorragia. Mantener la volhemia adecuada para la oxigenacin tisular y la prevencin de shock. Restaurar la solucin de continuidad de los tejidos. Prevenir la posible infeccin. Aliviar el dolor.

MATERIAL Gasas, apsitos y paos estriles. Guantes estriles. Suero salino al 0,9% y equipo de suero. Equipo de curas. Aguja IV o catter.

Vendas. Esfignomanmetro y fonendoscopio. Antisptico. Batea. Compresor.

PRECAUCIONES Si estn comprometidas arterias o venas de grueso calibre, realizar inmediatamente una compresin manual contra el plano seo. En hematemesis y hemoptisis girar lateralmente la cabeza para evitar aspiraciones traqueales. En heridas de pared torcica colocar en decbito lateral para que la presin del cuerpo favorezca la hemostasia y evitar el hemotrax. Vigilar en todo momento el estado general y el nivel de conciencia del paciente. Mantener cerca el carro de reanimacin cardiopulmonar, si es posible.

PROCEDIMIENTO Explicar al paciente, si est consciente, la atencin que se le va a prestar y tranquilizarle mientras se interviene. Colocar adecuadamente a la persona, segn las caractersticas y lugar de la hemorragia. Descubrir la zona afectada e identificar el tipo de hemorragia. Retirar los cuerpos extraos si los hay y limpiar la zona con suero salino. Comprimir con la palma de la mano sobre un apsito grueso y estril colocado directamente sobre la herida sangrante (excepto en caso de hemorragia ocular). Avisar al mdico y/o pedir el traslado al hospital, si es preciso. Tomar las constantes vitales. Canalizar una va si es preciso. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Lavar las manos. Registrar los cuidados, las caractersticas de la hemorragia, fecha hora e incidencias.

OBSERVACIONES Las heridas en zona proximal de los miembros pueden perder gran cantidad de sangre en muy poco tiempo. Si es preciso y posible, asear al paciente, para ver mejor las zonas afectadas, evitar la infeccin y la alarma de ste.

136

(Procedimiento 5.4)

CRISIS EPILPTICA

DEFINICIN Es el conjunto de cuidados inmediatos proporcionados a un cliente que presenta crisis tnico-clnica generalizada.

OBJETIVOS Evitar lesiones durante la fase de convulsin. Mantener las vas areas permeables.

MATERIAL Depresor. Almohadas. Oxgeno y sonda o cnula nasal (si precisa).

Tubo de Guedell. Aspirador y sondas de aspiracin (si precisa).

PRECAUCIONES No dejar solo al paciente. Vigilar en todo momento el estado general y el nivel de conciencia del paciente. No sujetar o limitar sus movimientos.

PROCEDIMIENTO Introducir el tubo de Guedell o el depresor en la boca del paciente. Retirar, en su caso, la prtesis dental, si es posible. Colocar en decbito lateral izquierdo. Guiar sus movimientos sin limitarlos. Aflojar la ropa que le comprima. Apartar los objetos que puedan lesionarle. Colocar almohadas para protegerle. Si est ciantico administrar oxgeno con sonda o cnula nasal. Avisar al mdico y/o pedir el traslado al hospital, si es preciso. Aspirar secreciones, si es necesario y posible. Guardar calma y esperar a que la crisis pase. No dar nada de beber o comer hasta tener la seguridad de que ha recuperado completamente la conciencia. Despus de la crisis acomodar, orientar y apoyar a la persona. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar los cuidados, las caractersticas de la crisis, fecha hora e incidencias.

OBSERVACIONES La epilepsia es un impulso elctrico anormal y repetido de las neuronas. Dependiendo de la parte y de la extensin del cerebro afectada las crisis pueden ser de varios tipos e intensidades. La crisis puede dar sntomas muy leves (mirada fija y parpadeante, sensaciones visuales, auditivas, gustativas, psicolgicas, descenso del nivel de consciencia durante el cual puede haber rigidez, movimientos reflejos involuntarios de miembros, chupeteos, etc), o ser crisis generalizada tnico-clnica (el paciente cae al suelo y convulsiona dando la sensacin a veces de que se est ahogando, dura entre 2 y 5 minutos, habitualmente, y puede perder el control de la orina o echar espuma por la boca). No tratar de sujetar al paciente durante el ataque, en caso contrario se pueden agravar las convulsiones y lesionarle. Hacer la maniobras precisas sin forzar la posicin adoptada por el paciente.

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(Procedimiento 5.5)

CUERPO EXTRAO EN VA AREA

DEFINICIN Es el conjunto de cuidados inmediatos proporcionados a un cliente con un cuerpo extrao dentro de la laringe o traquea que impide o dificulta seriamente la respiracin.

OBJETIVOS Liberar la va respiratoria.

PRECAUCIONES Valorar la situacin, tamao y nivel de conciencia del paciente antes de decidir la tcnica a usar. Vigilar en todo momento el estado general y el nivel de conciencia del paciente.

PROCEDIMIENTO Comprobar que la persona no puede expulsar el objeto tosiendo, que no puede hablar y/o est ciantica. Explicar al paciente lo que se le va a hacer y tranquilizarle. Proceder con rapidez y seguridad. Avisar al mdico sin retrasar la intervencin ni dejar al paciente. Si el paciente est de pie o sentado colocarse tras l y optar entre estas tcnicas: A. Inclinarle el trax con una mano hasta que la cabeza est ms baja que los hombros. Con la otra mano darle unos golpes secos en la espalda, entre las escpulas. B. Rodear la cintura con sus brazos y con la palma de una mano sobre el puo cerrado de la otra colocadas en la zona epigstrica presionar con firmeza y rapidez hacia dentro y arriba. Repetir si es necesario. Si el paciente est tumbado: En decbito supino, con la cabeza ladeada, colocar las manos sobre el epigastrio y empujar hacia dentro y arriba con una rpida y firme presin. Si el paciente est inconsciente abrirle la boca, desplazar la lengua y mandbula inferior hacia delante, sujetar ambas entre los dedos pulgar e ndice de una mano e introduzca el dedo ndice de la otra profundamente en la garganta, tratando de sacar el cuerpo extrao con un movimiento de gancho. Tener cuidado de no introducir el objeto an ms en la va area. Si el paciente es un lactante colocarle en decbito prono sobre el antebrazo sujetndole la cabeza con la mano (con cuidado de no obstruirle la nariz) con las piernas colgando a los lados, elevar el muslo y apoyar el antebrazo sobre l de forma que la cabeza est ms baja que el trax (en nios de hasta 6-8 aos arrodillarse en el suelo y colocndole boca abajo sobre los muslos, con la cabeza ms baja que el trax y el punto de inflexin a nivel de la cintura). Sujetar con la mano no diestra y con el taln de la mano diestra dar varios golpes secos en la columna, entre las escpulas. Si la va permanece bloqueada poner en posicin supina, sujetando con la mano la cabeza y cuello, apoyando el antebrazo en el muslo, con la cabeza ms baja que el trax y proceder a aplicar una presin torcica de 1,5 - 2,5 cm (2,5 - 4 cm en nios ms mayores) sobre el esternn en la lnea intermamilar. Si no se puede desalojar el cuerpo extrao seguir alternando la percusin torcica con la presin torcica hasta obtener el resultado deseado. Tras extraer el cuerpo extrao limpiarle la boca con dos dedos de restos de vmito, moco o sangre. Si sigue sin respirar inclinarle la cabeza en hiperextensin y proceder a realizar la respiracin artificial. Acompaar a la persona mientras se recupera. Despus de restaurada la respiracin hacer que un mdico le examine. Registrar en la historia los cuidados administrados y las incidencias.

OBSERVACIONES Nunca intentar sacar con el dedo un cuerpo extrao que se no se puede ver. Si el objeto est situado a nivel de carina o superior preparar el equipo para un traqueotoma de urgencia. desciende hasta un bronquio principal precisar una broncoscopia o ciruga de urgencia.

Si

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(Procedimiento 5.6)

PRDIDA DE CONCIENCIA

DEFINICIN Es la ausencia brusca de conciencia por alteracin del equilibrio hemodinmico.

OBJETIVOS Recuperar el conocimiento. Restablecer la funcin circulatoria. Mantener la permeabilidad de la va area.

MATERIAL Esfigmomanmetro y fonendo. Carro de reanimacin cardiopulmonar (o maletn de urgencia para domicilios).

PRECAUCIONES Si hay herida o prdida de sangre realizar hemostasia. Vigilar el nivel de conciencia. Comprobar la funcin cardiorespiratoria comprobando si hay apnea (poner el odo sobre la boca/nariz de la persona, observando al mismo tiempo si hay movimientos torcicos), ausencia de pulso carotdeo durante 5 segundos, cianosis, perdida de conciencia, midriasis.

PROCEDIMIENTO Comprobar si las constantes vitales estn alteradas: disminucin de la TA, taquicardia, pulso dbil, taquipnea, cianosis, palidez, frialdad distal, sudoracin, prdida o disminucin del nivel de conciencia. Averiguar (si est consciente, o por allegados presentes...) si hay antecedentes de lipotimias o cardiolgicos. Acomodar al paciente en decbito supino con las extremidades ms altas que la cabeza, aflojar su ropa. Si es preciso avisar al mdico de guardia. Canalizar una va venosa si hay que reponer volemia o administrar frmacos vasoactivos. Si hay afectacin pulmonar comprobar la permeabilidad de la va respiratoria (abrir la boca del paciente y liberarla de obstculos, vmitos, prtesis...) y colocar mascarilla de oxgeno (o intubacin endotraqueal si es preciso). Si procede, efectuar el traslado al hospital. Controlar peridicamente la eficacia de la reanimacin: el pulso, la TA, la respiracin y recuperacin de la conciencia. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar los cuidados realizados e incidencias.

OBSERVACIONES Si se conoce la causa del shock actuar de forma especfica.

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ANEXOS

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Protocolo 1.1 Atencin a las personas en proceso de morir. ANEXO 1.

Pautas orientativas en base a los diagnsticos ms frecuentes: 1. Duelo (NANDA 9212, CIEY33.0): Proporcionar siempre que sea posible una zona de intimidad para poder expresar abiertamente su afliccin. Establecer una comunicacin abierta y sincera, que suponga compartir sentimientos. En ocasiones la comunicacin no verbal (coger la mano, tc.) cuando se sabe que no afecta la sensibilidad del paciente, es un recurso til para demostrar empata hacia la persona. Dar respuestas no evasivas a las preguntas del paciente y/o familia, sin fomentar falsas esperanzas. Es frecuente la pregunta o afirmacin me estoy muriendo; en este caso, no es necesario dar respuestas taxativas de si o no. Generalmente, lo que el paciente quiere no es la confirmacin de lo que ya sabe o intuye, sino ms bien, morir sin dolor y acompaado. En estos casos lo apropiado es contestar con otra pregunta del tipo: Acaso se siente peor? Tiene dolor? Puedo hacer algo ms por usted?, tc. Respetar la forma en que cada miembro de la familia reaccionar ante la prdida y no hacer juicios de valor sobre ella; si lo hiciramos fomentaramos el sentimiento de culpa. Aconsejar a la familia que permita al paciente la expresin de sus sentimientos y emociones; sto favorece la comunicacin y sentimiento de proximidad entre paciente y familia a la vez que reduce sentimientos de culpa y ansiedad. Asegurar que es normal experimentar sentimientos y reacciones intensas y caticas (desear la muerte del paciente cuando el proceso de agona es largo, desear que fuese otro quien estuviese muriendo, tc.). Utilizar expresiones de condolencia para reconocer la afliccin (Este debe ser momento difcil para usted Debe de estar pasndolo mal, tc.). Ofrecer a los miembros de la familia una funcin en el cuidado del paciente terminal, si lo desean y estn capacitados. Respetar sus sentimientos y no efectuar juicios de valor sobre su decisin para no provocar y/o agravar sentimientos de culpa. Facilitar que paciente y familia puedan hablar sobre las ltimas disposiciones (exequias, deseos de modo de entierro, donacin de rganos, herencias, tc.). Instar a la familia para que permanezca junto al paciente y le hable aunque parezca que no es capaz de or. 2. Alteracin en los procesos de relacin familiar (NANDA 322, CIE Y70): Reforzar puntos fuertes de la familia, como resaltar su capacidad de apoyo mutuo. Reflejar las emociones de la familia para facilitarles la expresin Esto es muy doloroso para usted Est muy cansado, asustado, preocupado, tc. Mantener a la familia bien informada. Facilitar que los miembros de la familia comprendan los sentimientos del enfermo. Explicarles lo que supone el stress de la hospitalizacin. Actuar cuando predominen las debilidades de la familia: Ofreciendo nuestra ayuda, si estn dispuestos a aceptarla, solicitando expresar sus sentimientos y preocupaciones, facilitndoles la comunicacin con el equipo de enfermeras y mdicos. Ayudando a la familia a valorar la situacin, a definir posibles alternativas para resolverlo y a buscar recursos de la comunidad. Solicitar ayuda de otros profesionales cuando la situacin sobrepasa nuestra responsabilidad como enfermeros/as. 3. Aislamiento Social (NANDA 312, CIE73.1): Facilitar la expresin de opiniones que el paciente tenga sobre las causas de soledad y la forma en que sta le afecta. Solicitar del paciente que informe sobre las personas que desara le visitaran. Instar a los seres queridos para que visiten al paciente y conversen con l de temas que puedan interesarle. Es importante que los familiares y amigos no hablen en trminos de futuro. Aunque sto sea una forma de ayudarse a s mismos a afrontar la situacin, el paciente lo puede interpretar como engao, lo cual contribuye a construir barreras de comunicacin. 4. Angustia Espiritual (NANDA 411, CIE Y80):

141

Solicitar del paciente o familia informacin acerca de restricciones religiosas, para poder respetarlas. Identificar la necesidad y el tipo de ayuda espiritual que pueda precisar el paciente (amigo, psiclogo, sacerdote, otros). 5. Baja Autoestima situacional (NANDA 712, CIE61.4): Respetar el deseo del paciente de no ser visto en una situacin o momento determinado. Solicitar del Enfermo que indique si prefiere ayuda de algn ser querido en especial, o si por el contrario se siente ms cmodo recibiendo cierta ayuda de los profesionales de Enfermera. Si el estudio del paciente lo permite, instar a la familia para que le involucre en la toma de decisiones sobre temas o problemas en los que habitualmente participaba. 6. Alteracin en el Patrn del Sueo (NANDA 621, CIE 50.5): Solicitar la informacin del paciente o familia sobre posibles inductores del sueo utilizados de forma habitual. Evitar en lo posible, interrupciones del sueo, tanto de noche como de da (procedimientos teraputicos, termmetros, tc.). Mantener un ambiente favorecedor del sueo (luz apagada, puertas cerradas, evitacin de ruidos, tc.). 7. Dolor Agudo (NANDA 911, CIE 21.0): Valorar la presencia de facturas que disminuyen la tolerancia al dolor (fatiga, conflictos, miedo a no poder controlar el dolor, miedo a la adicin, sobrestimulacin sensorial, tc.). 8. Nauseas, vmitos: Aplicar pao hmedo en la frente, cuello y muecas, para disminuir el sndrome vagal (sudoracin, bradicardia, mareo, tc.). Realizar higiene bucal despus del vmito y cuando el paciente est tranquilo. Mantener el ambiente limpio, agradable y relajado. Evitar olores y visiones desagradables. 9. Alteracin de la Nutricin por defecto (NANDA 1122, CIE Y24.0): Averiguar las preferencias alimentarias del paciente. Ofrecer comidas bien presentadas, poco abundantes y fciles de masticar y digerir, siempre segn el estado del paciente y no forzando nunca la ingesta. 10. Alteracin del bienestar: Respetar los deseos del paciente cuando intentar quitarse la ropa. Es frecuente que la muerte sobrevenga por shock sptico. Ello ocasiona sensacin de calor intenso, por la fiebre, aunque la piel est fra y hmeda. Mantener la habitacin con luz tenue e indirecta. Si el paciente es capaz de deglutir, ofrecer agua frecuentemente y en poca cantidad (cuando hay riesgo de alteracin de la mucosa oral).

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Protocolo 1. 2
Continuidad de cuidados con el Hospital.

ANEXO 1.

Diagnsticos enfermeros ms habituales:

Estreimiento. Alteracin de la eliminacin urinaria. de las vas areas. 1512 Deterioro de la integridad cutnea. Deterioro potencial de la integridad cutnea. Alteracin de procesos familiares. Afrontamiento individual inefectivo. Manejo inefectivo del rgimen teraputico. Deterioro de la movilidad fsica. Intolerancia a la actividad. 6122 Potencial de intolerancia a la actividad. Dficit de autocuidados: alimentacin. Dficit de autocuidados: bao/higiene. Dficit de autocuidados: vestido/arreglo. Dficit de autocuidado: eliminacin. Dficit de conocimientos (especificar). Alteracin de los procesos de pensamiento. Dolor. Ansiedad.

NANDA 1311 132 Y26.0 166121 166122 322 5111 521 6111 Y50.0 6113 651 652 653 654 811 83 911 931

CIE Y20.1 Y29 Y27.1 Y27.2 Y70

Limpieza ineficaz

Y50.4 Y50.1 Y53 Y51 Y52 Y57 Y40.0 Y41 Y31.0 Y30

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Protocolo 1.3 Atencin al recien nacido a domicilio.

ANEXO 1.

Diagnsticos enfermeros ms frecuentes relacionados con este servicio: NANDA 112 122 1611 6512 65121 6513 6514 Y54 CIE Y24 Y25 Y23.3 Y53 Y53.2 Patrn Alteracin del

Alteracin de la nutricin Alteracin de la temperatura Potencial de asfixia Lactancia materna ineficaz Interrupcin de la lactancia materna Lactancia materna eficaz de alimentacin inficaz del lactante crecimineto y desarrollo 66

ANEXO 2

Escala de valoracin de necesidades 1 2 3 4 0 Conocimiento de la madre de los cuidados del RN Conocimiento de los riesgos de accidente infantil Aceptacin del nio Interes de la madre por la lactancia materna Grado de satisfaccin de la madre Grado de colaboracin del resto de la familia
1. Nivel de salud. No precisa ayuda. 2. Necesita refuerzo y reconocimiento de lo que hace. 3. Necesita apoyo considerable y/o EpS. 4. Necesita apoyo total y/o seguimiento contnuo. 0. Niega la necesidad o la ayuda.

144

Protocolo 1.3 Atencin al recien nacido a domicilio.

ANEXO 3.

LO QUE DEBES SABER SOBRE LA LACTANCIA MATERNA

La leche materna es el mejor alimento que puede darse al beb y no necesita ningn otro alimento durante los cuatro o seis primeros meses de la vida. Lo ideal es prolongar la lactancia materna durante el mayor tiempo posible.

El recin nacido debe empezar a mamar cuanto antes, si es posible en la primera hora
despus del parto.

El nio debe mamar con la frecuencia que desee: amamantar a menudo es necesario para estimular la produccin de leche materna. Cuanto ms succiona el nio ms leche produce la madre. El riesgo de empacho no existe en la lactancia materna. La succin frecuente ayuda, adems, a evitar el dolor en los pechos. Los primeros das el nio mamar con mucha frecuencia, pues su estmago es
pequeo; luego ir disminuyendo el nmero de tomas. Evitar dar agua, suero, bibern o chupete durante las 3-4 primeras semanas, pues confunde al nio y disminuye la succin. No todas las madres notan la subida de la leche. No hay que preocuparse por ello. Es normal. Los primeros das la leche es amarillenta-calostro; luego tiene aspecto aguado y esto es normal.

La colocacin correcta del nio es fundamental para una succin eficaz. Debe mamar con la boca bien abierta, de manera que sta cubra no solo el pezn sino gran parte de la areola mamaria. Si la mama est demasiado llena, exprimir un poco de leche antes de la mamada.
Los primeros das el nio tarda en mucho en acabar de mamar, pues est aprendiendo a succionar, despus mamar ms deprisa. No hay que limitar la duracin de las mamadas ya que la composicin de la leche del principo de la mamada es diferente a la del final y ambas son necesarias, por lo que no hay que interrumpir al nio. Si el nio es dormiln conviene despertarle para mamar cada 2-3 horas: desnudarle, refrescarle la cara, cambiarle de postura... para que despierte. El nio no siempre querr mamar de los dos pechos, esto es normal. Los primeros das el pezn suele doler al comienzo de la mamada. Si la molestia persiste toda la toma, es seal de que hay que mejorar la colocacin del nio a fin de prevenir las grietas. No limpiar los pezones con jabn, solo con agua en el momento de la ducha. En caso de grietas, aplicar unas gotas de leche materna sobre los pezones despus de las tomas y dejarlos al aire. Hay momentos de crecimiento rpido, hacia el mes y los 3 meses, en que el nio tiene ms apetito, parece que se queda con hambre: hay que ofrecerle con ms frecuencia, para estimular la produccin de leche. Durante los 3-4 primeros meses la mayora de los nios se despiertan para mamar durante la noche. Si esto no es as es probable que mame con ms frecuencia durante el da. Para saber si toma suficiente leche existen algunos indicadores, adems de la ganancia de peso: el nio moja 5-6 paales al da, tiene buen aspecto, su piel es tersa, est alerta, activo...

145

Al nio de bajo peso conviene ofrecerle el pecho con ms frecuencia y ayudarle a vaciar el pecho mediante ordeo manual de la madre mientras el nio succiona. Si aparece color de piel ictrico (amarillo) el nio deber mamar con mayor frecuencia. Si hay congestin en los pechos: poner calor antes de cada toma y ofrecer el pecho al nio con ms frecuencia. Las heces del nio son variables: desde varias veces al da y semilquidas, hasta una vez cada varios das. Con lactancia materna no hay estreimiento. No hay contraindicacin para la lactancia materna en caso de mastitis. La mayora de los frmacos habituales para su tratamiento no estn contraindicados para la lactancia materna. Los pezones planos e invertidos no son ningn obstculo para el xito en la lactancia materna. La alimentacin de la madre ha de ser un poco ms abundante que en el embarazo. No te preocupes por el peso, pues la lactancia materna ayuda a perder antes el peso ganado durante el embarazo. Dar el pecho no estropea la silueta. Procura utilizar un buen sostn. El primer mes sobre todo procura descansar. Los que te rodean deben ayudarte todo lo posible. Todas las madres pueden dar el pecho. Pide asesoramiento para amamantar mejor.

RECUERDA LAS CLAVES PARA EL XITO EN LA LACTANCIA MATERNA:

Poner al nio al pecho en cuanto nace. Dar de mamar con frecuencia, cuando el nio lo pide, sin limitar el tiempo de cada toma. Colocarle bien al pecho; esto evita, adems, dolor de espalda, grietas y dolor de pechos.

146

(Protocolo 1. 4) Encamados y discapacitados crnicos.

ANEXO 1. Diagnsticos enfermeros ms habituales: NANDA 6111 1615 651-654 1311 132 921 162 311 321 322 5121 732 811 CIE Y50.4

Deterioro de la movilidad fsica Potencial de sndrome de desuso Dficit de autocuidado (especificar) Estreimiento Alteracin de la eliminacin urinaria Duelo (especificar) Alteracin de la proteccin Deterioro de la interaccin social Alteracin en el desempeo del rol Alteracin de los procesos familiares Afrontamiento familiar inefectivo Impotencia Dficit de conocimientos (especificar)

Y20.1 Y29 Y33 Y73.0 Y70 Y00 Y60.1 Y40.0

ANEXO 2

Escala de evaluacin.
Nivel de autopercepcin.
Capacidad de autocuidados Conocimientos sobre los cuidados adecuados Estado de los problemas patolgicos Colaboracin de todos los miembros de la familia Apoyo de enfermera (segn el paciente) Conocimiento de los recursos de los que puede disponer

1. Nivel de salud. No precisa ayuda. 2. Necesita refuerzo y reconocimiento de lo que hace. 3. Necesita apoyo considerable y/o EpS. 4. Necesita apoyo total y/o seguimiento contnuo. 0. Niega la necesidad o la ayuda.

147

Protocolo 1.5 Atencin a cuidadores de discapacitados.

ANEXO 1

Diagnsticos enfermeros relacionados ms habituales: NANDA 162 311 321 322 3221 3222 5121 5311 61121 731 732 811 931 CIE Y73.0 Y70 Y71.4 Y71.5 Y00

Alteracin de la proteccin Deterioro de la interaccin social Alteracin en el desempeo del rol Ateracin de los procesos familiares Tensin en el desempeo del papel de cuidador Alto riesgo de tensin en el desemp. de cuidador Afrontamiento familiar inefectivo Conflicto de decisiones Fatiga Desesperanza Impotencia Dficit de conocimientos (especificar) Ansiedad

Y60.0 Y60.1 Y40.0 Y30

ANEXO 2

Escala de evaluacin.
Capacidad para conocer y satisfacer sus necesidades Capacidad para asum ir los cuidados del discapacitado Responsabilizacin de los cuidados del discapacitado Conocim ientos sobre los cuidados adecuados Manejo de las tcnicas de cuidados Colaboracin de todos los m iem bros de la fam ilia A poyo de enferm era (segn el cuidador)
1. Nivel de salud. No precisa ayuda. 2. Necesita refuerzo y reconocimiento de lo que hace 3. Necesita apoyo considerable y/o EpS. 4. Necesita apoyo total y/o seguimiento continuo. 0. Niega la necesidad o la ayuda.

148

Protocolo 1.6 Atencin domiciliaria al anciano. ANEXO 1 Diagnsticos enfermeros ms frecuentes: NANDA 122 132 161 1615 162 31 5111 521 6111 6112 6113 621 6411 51 652 Y52 654 711 712 72 811 CIE Y25 Y29 Y23 Y27 Y73 Y02 Y02.4 Y50.4 Y50.0 Y50.1 Y50.5 Y56 Y53 Y51 Y57 Y61.0 Y61.4 Y62 Y40.0 Dficit

Alteracin de la temperatura Alteracin de la eliminacin urinaria Potencial de lesin Potencial de sndrome de desuso Alteracin de la proteccin Deterioro de la interaccin social Afrontamiento individual infectivo Manejo inefectivo del rgimen teraputico Deterioro de la mobilidad fsica Intolerancia a la actividad Potencial de intolerancia a la actividad Alteracin del patrn del sueo Dificultad para el mantenimiento del hogar Dficit de autocuidado: alimentacin Dficit de autocuidado: bao / higiene de autocuidado: vestir / acicalar 653 Dficit de autocuidado: uso de retrete Trastorno de la imagen corporal Trastorno de la autoestima Alteraciones sensoperceptivas (especificar) Dficit de conocimientos

ANEXO 2

Escala de valoracin de necesidades.

1 2 3 4 0
N iv el d e au to p e rce p c i n G ra d o d e a d a p tac i n /a ce p ta ci n d e la fa m ilia G ra d o d e c o n cien cia d e s u s n ec es id a d e s N iv el d e co n o cim ien to s s o b re es tilo d e v id a N iv el d e au to n o m a E s tad o d e su s p ro b lem as p ato l g ic o s C o n o c im ie n to d e lo s re cu rs o s d isp o n ib les

1. Nivel de salud. No precisa ayuda. 2. Necesita refuerzo y reconocimiento de lo que hace 3. Necesita apoyo considerable y/o EpS. 4. Necesita apoyo total y/o seguimiento continuo. 0. Niega la necesidad o la ayuda.

149

Protocolo 2.1 Atencin al nio sano

ANEXO 1 Diagnsticos enfermeros ms frecuentes:

Alteracin de la nutricin Alteracin de la temperatura Potencial de asfixia Interrupcin de la lactancia materna Lactancia materna eficaz de alimentacin inficaz del lactante crecimiento y desarrollo 66

NANDA 112 122 1611 65121 6513 6514 Y54

CIE Y24 Y25 Y23.3 Y53.2 Y53.0 Patrn Alteracin del

Diagnsticos enfermeros ms frecuentes relacionados con la familia del nio: Aislamiento social Alteracin en el desempeo del rol Deterioro de la adaptacin Conductas generadoras de salud Trastornos de la imagen corporal Trastornos de la autoestima Dficit de conocimientos (especificar) 312 321 51111 54 711 712 811 Y02 Y01.0.9 Y61.0 Y61.4 Y40.0 Y73.1

ANEXO 2

Escala de valoracin de necesidades.

1 2 3 4 0 Informacin-motivacin de la madre para la lactancia materna Alimentacin adecuada Implantacin de hbitos saludables Cumplimiento del programa de vacunaciones Medidas preventivas de accidentes Medidas preventivas ante el tabaco y alcohol Conocimiento de los servicios sanitarios Conocimiento de la respuesta ante complicaciones agudas
1. Necesidad cubierta. No precisa ayuda. 2. Necesita refuerzo y/o reconocimiento hace. 3. Necesita apoyo considerable y/o EpS. 4. Necesita apoyo total y/o seguimiento continuo. 0. Niega la necesidad o la ayuda.

de

lo

que

150

Protocolo 2.2 Atencin al nio con incontinencia nocturna.

ANEXO 1

Diagnsticos enfermeros ms frecuentes: Afrontamiento individual ineficaz Alteracin del crecimiento y desarrollo Alteracin parental Alteracin de los procesos familiares NANDA 5,1,1,1 6,6 3,2,1,1,1 3,2,2

ANEXO 2 Bibliografa sobre la enuresis: -ENURESIS: Causas y tratamiento Autor: JOSEP TORO Editorial: MARTINEZ-ROCA -COMO AYUDAR A SU HIJO SI SE HACE PIS EN LA CAMA Autor: JOSE CACERES Editorial: SIGLO VEINTIUNO DE ESPAA. EDITORES S.A. - ENURESIS INFANTIL. Un problema con solucin. Autora: CARMEN BRAGADO ALVAREZ Editorial: EUDEMA PSICOLOGIA SALUD

ANEXO 3 Bibliografa sobre tcnicas de identificacin y resolucin de problemas en la relacin de ayuda en enfermera: -RELACION DE AYUDA EN CUIDADOS DE ENFERMERIA Autor: JACQUES CHALEIFOUR Editorial: S.G. EDITORES -LA INTERRELACION ENTRE EL PERSONAL DE ENFERMERIA Y PACIENTE Autor: CIBAMEL Editorial: DOYMA -ENTREVISTA CLINICA Autor: BORRELL Editorial: DOYMA -NORMAS DE CALIDAD DE ENFERMERIA Autor: E.J. MASON Editorial: DOYMA -EL TEST DEL DIBUJO DE UNA FAMILIA en la prctica mdico-pedaggica Autor: LOUIS CORMAN Editorial: KAPELUSZ

151

Protocolo 2.2 Atencin al nio con incontinencia nocturna.

ANEXO 4 MATERIAL DE APOYO PARA EL PROFESIONAL EN EL PROCESO DE DISCRIMINACIN DE FACTORES CONCURRENTES QUE HAN INTERVENIDO PARA QUE LA ENURESIS SE HAYA INSTAURADO. CONCEPTO DE ENURESIS La palabra enuresis se deriva de un vocablo griego que ms o menos significa hacer agua. El fenmeno enurtico consiste en la emisin de orina, sea de da o de noche, en momentos y lugares considerados socialmente inadecuados cuando el sujeto ya cuenta con edad suficiente para haber adquirido un adecuado control sobre su vejiga urinaria y sin la existencia de una patologa orgnica que la justifique. La edad considerada socialmente aceptable son los 5-6 aos aproximadamente. Hay quien la considera desde 3-4 aos. En esta definicin se introduce la enuresis diurna. Hay estudios epidemiolgicos en los que se ha visto que conviven las dos en un 16%, en un 10% exclusivamente son diurnos, y en un 74% tan slo nocturnos. En este estudio hecho por Hallgren (1956) la muestra era de edades comprendidas entre 4-7 aos. En otro estudio ms reciente (1988) hecho en Finlandia por Jvelin y Cols con nios de 7 aos, los resultados fueron los siguientes: Enuresis diurna 18%, nocturna 64% y mixta 16%. Quedan incluidos en esta definicin aquellos enurticos en los que ya se ha descartado alguna patologa orgnica que fuera la causante del trastorno, considerando patologa orgnica en el sentido tradicional, comprendera, por tanto, la enuresis funcional. Aqu voy a considerar al ser humano como un ser biopsicosocial con lo que esa separacin ya no es tan clara y segn este concepto en la gnesis de la enuresis intervendran los tres factores: biolgicos, psicofisiolgicos, sociales o ambientales; unas veces como factores predisponentes, otras como precipitantes y otras como mantenedores de la situacin ya instaurada. Con lo que se pueden dar multitud de combinaciones posibles. VARIOS ENFOQUES PARA EXPLICAR SU CAUSA: ENFOQUE BIOLOGICO Que factores de origen biolgico estn implicados en el desarrollo del fenmeno enurtico lo admiten la mayor parte de los autores. Sin estar demostrado que sea hereditario s parece que haya cierta predisposicin familiar. Estudios estadsticos demuestran que la frecuencia de enurticos aumenta entre los nios/as que sus padres lo han sido. Este hecho puede explicarse de otra manera: Como el resultado de la interaccin entre el nio/a y su ambiente familiar. Las exigencias y las perspectivas para lograr esta habilidad son diferentes para unos padres que hayan sido enurticos que para otros que no hayan experimentado este hecho. Factores biolgicos que parece tienen que ver con este problema: -Inmadurez del S.N.C. -Inmadurez de la enervacin de la vejiga (vejiga disfuncional) -Anomalas del sueo Hay muchos estudios respecto a estos factores y ninguno es concluyente. La madurez constituye un proceso ordenado de crecimiento y elaboracin de estructuras y funciones que tiene lugar en el seno del S.N.C. Se trata de un proceso cimentado en el A.D.N., determinado pues genticamente. Los conocimientos actuales se inclinan por afirmar que dicho proceso no se puede acelerar por influencias ambientales pero s se puede ver retrasado por dficit de desarrollo cerebral.

El hecho de que sin ningn tratamiento haya casos que remitan espontneamente parece dar la razn a este enfoque. Sin embargo, en mi experiencia en nios/as enurticos en los que se ha solucionado al parecer de forma espontnea yo casi siempre he encontrado el motivo de su solucin en la creacin de cierta expectacin alrededor de un acontecimiento, bien en un cumpleaos determinado como especial, la llegada del desarrollo, o bien el

152

mismo hecho que ocasion la curacin en sus padres. O sea que al nio/a no se le ha proporcionado un motivo importante antes de tal acontecimiento. Nadie confiaba en que poda aprender y conseguirlo antes. Todas las teoras de base biolgica: inmadurez, alteraciones del sueo, tc., quedan bastante en entredicho cuando el nio/a ha alcanzado la edad de 6-7 aos y el problema sigue. Cmo se explica la intermitencia en este fenmeno? Por qu hay noches que no se produce y otras s? Por qu unas noches se despierta y otras no?. Otra explicacin de orden biolgico es la de que la hormona antidiurtica en los nios enurticos tiene el ritmo cambiado, por la noche tienen niveles inferiores por lo que originan ms orina de noche que de da. En algn caso se ha encontrado. Sin embargo yo apunto otra posible explicacin. Los conflictos emocionales, la ansiedad y el estres en el nio, no pueden producir este cambio de ritmo hormonal? No ocurre lo mismo con otras hormonas?. An en el supuesto que lo de la hormona influyera, una vez que se ha alcanzado el control, el nico inconveniente que haba, sera el de levantarse ms veces por la noche al WC. ENFOQUE CONDUCTUAL Segn este modelo, el desarrollo humano es visto en funcin de las experiencias y estas seran una cadena de aprendizajes o sea una interaccin entre el nio/a y su ambiente. El control vesical no existe en el momento del nacimiento. Se adquiere ms tarde, cuando se dan las condiciones de maduracin adecuadas y a la vez se asocia un aprendizaje. Estas consideraciones llevan a pensar que la enuresis podra ocasionarse, por ausencia, fallo o interferencia en el proceso de su aprendizaje. Como cualquier otro aprendizaje est sometido a las leyes del condicionamiento clsico, operante, respuesta condicionada de evitacin, reforzamiento social, tc. En condiciones ptimas el proceso podra desarrollarse as: Llegada la madurez se haran conscientes las sensaciones interoceptivas de plenitud vesical provenientes de la vejiga. El nio las manifestara a su forma de una manera u otra. El adulto a su cargo las reconocera y le devolvera esta informacin ponindoles nombre. El nio ya sabe lo que le pasa. Se aguantara hasta el momento y lugar adecuados y el adulto reforzara positivamente esta actitud. Despus de algunas repeticiones la interaccin entre las sensaciones interoceptivas y las contingencias ambientales ya se habra establecido y dara lugar a un condicionamiento a estmulos ambientales adecuado. Esta teora supone que el aprendizaje as estructurado para el estado de vigilia, funcione tambin en estado de sueo. As lo defienden Young (1965) y Mackeith (1973). Segn todo lo dicho LA AUSENCIA DE UN SISTEMA GLOBAL COHERENTE DE DISCRIMINATIVOS Y CONTINGENCIAS ALREDEDOR DEL NIO/A Y DE SUS MICCIONES, FACILITARIA EL TRASTORNO. El adiestramiento excesivamente temprano dara lugar a la no discriminacin de las seales interoceptivas y el condicionamiento se hara solo por seales externas, dando lugar a un condicionamiento anmalo. Crosby sugera que los episodios enurticos corresponderan a micciones provocadas por estmulos improcedentes, por ejemplo: ruidos, rdenes o alteraciones fsicas. Este hecho le diferenciara del no enurtico, quien ante el aumento de la presin vesical responde con la inhibicin del reflejo o despertndose. Morgan y Young (1972-1973) defienden el exceso de ansiedad como promotora de una interferencia en el proceso de un buen aprendizaje. Basan su hiptesis en la ley de Yerkes-Dodson. Esta ley seala que cierto nivel de ansiedad ayuda y mejora el aprendizaje pero que cuando se sobrepasa este nivel lo perturba e incluso lo inhibe. Por lo tanto, si durante la poca del control, el nio est sometido a un exceso de ansiedad por desaprobacin, castigos u otros problemas en el mbito familiar o escolar, este aprendizaje puede quedar inhibido y estancarse en la fase anterior, o sea, al margen del control voluntario. Dentro del condicionamiento operante Christmanson y Lisper (1982) han considerado como facilitadores de la enuresis nocturna las siguientes contingencias: 1-Que los padres regulen la frecuencia de las micciones, impidiendo as que funcionen las seales interoceptivas del nio. 2-Que cuando levanten al nio por la noche para que orine, consigan que no despierte. 3-Que gratifiquen un episodio enurtico, permitiendo al nio que se acueste con ellos tras la mojadura. Adems de estas formas de sobreproteccin hay otras que tampoco favorecen el aprendizaje correcto. ENFOQUE PSICODINAMICO

153

Segn Pichon (1947), en la adquisicin por parte del nio de la disciplina esfinteriana la afectividad desempea un papel considerable. El nio hace sus necesidades en las condiciones que le exigen por amor hacia las personas que le educan. En este mismo sentido Freud dice que las heces constituyen el primer regalo que el nio hace a su madre o persona significativa. Segn sto, el control de los esfnteres constituira una fuente de experiencias placenteras unas veces y dolorosas otras en las que se implicaran el nio junto con las personas significativas afectivamente que le cuidan y controlan. En esta dinmica Fenichel (1945), tambin consider la enuresis nocturna como una forma de agresin dirigida a los padres. Sera un sntoma de DESPLAZAMIENTO. O sea que segn mi entender el nio recurrira a este mecanismo, cuando, en la relacin con su madre, en esta poca, el balance para l no ha sido positivo; su rabia, su desacuerdo y enfado no han tenido una salida ms adecuada. Segn Wimicott (1953) la enuresis sera un medio empleado por el nio para mantenerse en la etapa de beb, en una relacin con su madre ms infantil, con menos exigencias. Tendra un cierto temor a crecer, a dirigirse hacia algo desconocido. Sera un sntoma REGRESIVO. Se dara un nio cuyos padres han hecho un mal planteamiento en sus exigencias. Nadie cambia sino ve ventajas en el cambio. Observando las tres explicaciones ms comunes hasta ahora, veo que hay un denominador comn en todas ellas, un hilo que las une y las complementa entre s. Sera la existencia de un pequeo conflicto interior de origen afectivo que ocasionara una tensin, ansiedad, un estres, dando lugar a una interferencia o stop en el proceso de aprendizaje y a un estancamiento en la madurez afectiva. Este cuadro formara parte de la etiologa en un porcentaje alto de enurticos, segn mi propia experiencia.

IDEAS QUE PUEDEN SERVIR A LA ENFERMERA CLINICA PARA UN TRATAMIENTO EFICAZ Tantas explicaciones durante tantos aos y de tantos autores diferentes, dan idea de lo complejo que resulta el fenmeno enurtico. Ninguna explicacin por si misma en solitario es concluyente. Todo no sirve para todos. La prctica clnica diaria as lo corrobora. Para la solucin de este problema hay que tomar medidas teniendo en cuenta los tres enfoques etiolgicos antes descritos: A-HIPOTESIS PSICODINAMICAS B-HIPOTESIS CONDUCTUALES C-HIPOTESIS BIOLOGICAS Hay que identificar en cada caso la dosis de cada una como factor predisponente, desencadenante y mantenedor del problema. Hay tambin que activar de forma personalizada con cada nio/a - familia, o sea adoptar el protocolo a las circunstancias familiares de cada caso. Como sistema de organizacin voy a cesar el P.A.E., los pasos de la sigla S.O.A.P.E. y las categoras de la N.A.N.D.A.

154

1 ETAPA VALORACION. Recogida de datos, objetivos y subjetivos: anlisi, sntesis e interpretacin de los mismos. Recober datos de los tres apartados: A- Conflictos afectivos. B- Periodo de aprendizaje 2, 3 y 4 ao de vida. C- Aspectos biolgicos. A- 1. Entrevista con el nio/a. Mediante dibujos espontneos, el test del dibujo de una familia, narraciones, centros, sueos, tc., obtener informacin sobre estos aspectos: a) Sentimientos del nio/a hacia su padre, madre, hermanos. b) Puesto emocional y afectivo que ocupa en la familia (cmo se siente el nio en su familia). c) Autoestima del nio. d) Como gestiona su rabia (si es nio dcil o rebelde) (sntoma de desplazamiento). e) Si quiere crecer o quedarse pequeo (sntoma regresivo). A- 2. Entrevista con los padres. Explorar sobre: a) Concepto que tienen de su hijo. b) Cmo explican lo que le est pasando. c) Qu cosas sienten cada vez que hay un episodio enurtico. d) Grado de tolerancia hacia este problema. e) Discusiones que origina este problema. f) Relaciones de pareja. g) Cmo gestionan los padres su propia rabia. h) Estn satisfaciendo adecuadamente las necesidades de afecto y seguridad de su hijo/a? Etc. B- Periodo de aprendizaje: a) Cmo se lleva a cabo o se llev entonces el aprendizaje de esta habilidad. b) Qu cosas dicen y hacen los padres para ensearle. c) Qu mensajes est recibiendo el nio/a de otros miembros de la familia (abuelos, nieras), ver si recibe mensajes contradictorios. d) Si se le cre o est creando excesiva ansiedad por este asunto. e) Hechos que ocurrieron y estn ocurriendo que provocaron y provocan stress en el nio/a como: - Nacimiento de un hermano/a. - Cambio de cuidadora (entrada en guardera, dejada con abuelos, tos, tc.). - Enfermedad grave familiar que ocasiona disminucin de la atencin. - Ingreso en hospital del nio/a (sndrome de la SEPARACION).

C- Aspectos biolgicos: Dirigir la exploracin hacia: a) Tamao vejiga a travs de la cantidad mxima que pueda contener. Slo son aproximaciones al tamao real, se sabe que: en el beb es de 40 ml., hacia los 2 aos 84 ml, a los 4 aos y medio 195 ml. y a los 7 aos de 225 ml; siempre en relacin directa con su peso y talla. b) Disfuncionalidad vesical: goteo, urgencia. Tambin por el da. c) Disfuncionalidad de otros esfnteres: encopresis, estreimiento. d) Forma de dormir y despertar. e) Grado de madurez del S.N.C.: Adquisicin del esquema corporal, psicomotricidad, grado de autonoma en la comida, vestido, sueo y comportamiento y rendimiento escolar. 2 ETAPA Con todos los datos obtenidos, definir y enunciar la categora diagnstica segn la N.A.N.D.A., relacionndola estrechamente con su etiologa ms probable (HIPOTESIS DE TRABAJO). 3 ETAPA De acuerdo con la hiptesis de trabajo planteada planificar los objetivos y actividades para cada caso de forma personalizada.

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Es importante que el nio/a participe activamente en su propia recuperacin. Hacer un contrato triple: -enfermera -padres -nio/a ENFERMERA a) Informa a la familia de los hallazgos. b) Concreta con la familia los cambios en la forma de tratar al nio/a y apoyar para conseguir que: -Haya mucha comprensin, respeto y tolerancia hacia los sentimientos del nio/a. -Se satisfagan de forma adecuada sus necesidades afectivas y de seguridad. -La seguridad del nio est satisfecha cuando ste sabe bien lo que sus padres esperan de l. Cindonos a este caso, cuando los padres le han dejado claro que no tiene edad para seguir mojando la cama. -Se favorezca que manifiesta sus emociones y darle permiso para que est ms agresivo, triste, si es sto lo que necesita. -Tenga una autoestima alta: Soy listo, valgo, puedo, soy bueno, soy guapo, soy til, importante, digno de que me quieran. -Maneras de sobreproteccin. -Retiren maneras que llevan al nio a la creencia de que le rechazan, estorba, no le quieren, tc. -Se siente artifice de sus xitos y de sus fracasos, en ste y en otros aspectos de su vida. -Entiendan y lo llevan a la prctica que la meta de la educacin no es conseguir un nio/a buenecito/a y dcil. -Promover una reconciliacin entre los miembros de la familia si ha lugar, por haber incomunicacin o un conflicto afectivo. Directamente relacionado con el aprendizaje de nuevas formas, la enfermera informa cmo hacer las cosas de forma ms adecuada: 1- Explica al nio/a la anatoma y fisiologa de la formacin de la orina y de su expulsin. Le ayudar a la correcta localizacin de la vejiga, riones, esfnteres, tc.

Aconseja: 2- No poner dodotis, no despertarle para que haga pis (la responsabilidad de despertarse es de l), la humedad y el fro pueden actuar de aversivo y castigo natural para que se despierte. 3- Poner luz cercana, que pueda levantarse solo/a si lo necesita. No permitir que haga pis en el orinal ni en la habitacin. Que no asocie pis con habitacin y sueo sino con WC y levantarse. 4- Cada vez que se despierte y est mojado, que cambie la ropa de la cama, su pijama, vaya al servicio para hacer el pis que le quede y se vuelva a acostar seco, Sirve para reforzar las sensaciones agradables de estar seco y caliente. 5- Por la maana se asear solo para no oler a pis, llevar la ropa a lavar, Sufrir as las consecuencias adversas de su problema, y tendr un motivo ms para querer solucionarlo. No plantearlo como venganza ni castigo. 6- Para fortalecer el esfnter voluntario har el siguiente ejercicio durante el da: cada vez que vaya al WC para realizar una miccin, hacia la mitad, cortar el chorro del pis cerrando el esfnter, contar hasta diez y luego continuar la miccin hasta terminar de vaciar la vejiga. 7- Har ejercicios de dilatacin de vejiga: beber muchos lquidos seguidos en poco tiempo, aguantar todo lo que pueda antes de vaciar. Apuntar la hora en que comienza a tener ganas de ir al WC y apuntar tambin la hora en que ha vaciado porque no ha aguantado ms. Ver tambin si va aumentando el tiempo que aguanta. Apuntar tambin la cantidad de orina que expulsa en la 1 miccin y comparar lo de una semana con otra por ver si va aumentando dicha cantidad y se acerca a la normalidad. Este ejercicio nos aporta informacin sobre la capacidad funcional de la vejiga y ayuda a concienciar sensaciones del DETRUSOR y a tener dominio sobre l. 8- Para tener sensaciones sobre: vejiga llena, vejiga vaca y vejiga medio vaca, tambin es bueno hacer este ejercicio: intentar mear unas gotas sin tener ganas. 9- Tenemos en el mercado unos aparatos DETECTORES DE HUMEDAD que tienen asociada una alarma que toca cuando al nio se le escapan las primeras gotas. Es una ayuda excelente para el aprendizaje.l

156

Le despierta en el momento adecuado, cierra el esfnter y va al WC a terminar la miccin. Ver esquema de funcionamiento: REFLEJOS INCONDICIONADOS E. I. DISTENCION VESICAL ASOCIACION TEMPORAL R.I.

MICCION

E.I.

R.I. INHIBICION MICCION DESPERTAR

ALARMA

REFLEJO CONDICIONADO

E.C. DISTENSION VESICAL

R.C. INHIBICION MICCION DESPERTAR

Fig: 11.- CONDICIONAMIENTO (Clsico) del control vesical mediante alarma. EI = Estmulo incondicionado RI = Respuesta incondicionada EC = Estmulo condicionado RE = Respuesta condicionada Estmulos de la secuencia: distensin vesical relajacin esfinteriana y contraccin del detrusor emisin de orina alarma o voz de los padres. Hoy nadie duda de la eficacia de este aparato. Los resultados son satisfactorios en un porcentaje alto. Existe la posibilidad de recadas. Para evitarlas est el mtodo de sobreaprendizaje as: cuando ya se haya conseguido 16 noches secas seguidas, entre las cuales haya habido alguna vez que se ha despertado el nio/a solo/a sin que toque la alarma, antes de retirar el aparato bruscamente, se har lo siguiente: antes de acostarse vaciar la vejiga como siempre y despus beber un vaso o dos de agua o lquidos. Se dormir y lo que es previsible que pase, ser, que esa noche tendr que levantarse ms veces para hacer pis. Cuando consiga despertarse slo antes que toque la alarma o sin tocar 10 15 das ms, se retirar el aparato de forma intermitente: da s y da no, u otro tipo de alternancia, bebiendo siempre lquidos antes de dormirse y despus de vaciar la vejiga. Si haciendo sto as, se sigue teniendo xito, es muy posible que el problema quede solucionado de forma definitiva. Cada nio/a tendr un tiempo propio de consecucin de resultados. La meta es que logre despertarse solo sin el aparato aunque lo tenga puesto, en un mes seguido. Antes de usar este aparato se han tenido que solucionar los posibles conflictos afectivos del nio/a y sus padres o hermanos, las posibles causas de ansiedad y stress y las formas inadecuadas de tratarle. Si esto no se hace as, habremos quitado slo el sntomas y la posibilidad de recadas se multiplicar. Opino por tanto que hay que valorar muy bien el momento idneo para introducir esta ayuda si queremos que no pierda su eficacia. 10- Valorar tambin el establecer un sistema de REFUERZO POSITIVO por los pequeos avances, por los esfuerzos que hace colaborando con el cumplimiento de lo acordado. Hay muchas formas de hacerlo. Buscar para cada nio/a y familia la que ms se acomode a su idiosincrasia.. Tiene que ser muy adecuada a las necesidades que haya manifestado en todas las entrevistas, debe ser muy deseado y capaz de motivarle. No olvidar que el mejor premio puede ser dedicarle tu tiempo, hacer algo juntos, tc. Hay una forma bastante divulgada que es un sistema de BONOS: -Por cada ejercicio de contar hasta 10, un bono. -Por cada ejercicio de dilatacin, dos bonos. -Por apuntar bien todos los das, tres bonos. -Por cada noche que se levante rpidamente y se cambie de ropa cinco bonos. -Por cada vez que se despierte solo/a vaya al WC y est seco/a, siete bonos. -Por cada noche seca entera, diez bonos, tc., tc.

157

-Luego se negocia con el nio lo que se le da a cambio de haber acumulado veinticinco, cincuenta bonos, tc. -Se firma el contrato por ambas parte. 11- El nio/a a la edad de 5, 6 y 7 aos est totalmente envuelto por el ambiente familiar, por tanto los cambios que se produzcan afectan a toda la familia. Segn mi experiencia, si la enfermera logra que la familia entienda la verdadera naturaleza del problema de su hijo/a, su causa probable y consigue colaboracin, el xito est asegurado. 4 ETAPA FORMACION - Evaluar de forma continua, en cada sesin. Habr una cada siete quince das. - Se dirigir tanto a los OBJETIVOS planificados como al METODO para conseguirlos. - Habr que evaluar los objetivos a corto plazo (una semana), medio plazo (un mes) y largo plazo (3, 6 meses). - Mientras haya avances la evaluacin del tiempo empleado es secundario. Cada nio/a necesita su propio tiempo para poder cambiar (el cambio de actitudes es un proceso largo). - Evaluar la desaparicin de los sntomas (motivo de la consulta). - Se considerar resuelto el problema cuando consiga levantarse seco/a todos los das del mes. Valorar si necesita apoyo unos meses ms. - Si no hay avances, hay recadas, se sospecha la existencia de problemas mayores, considerar la derivacin al especialista.

158

Protocolo 2.3 Atencin al adolescente.

ANEXO 1

Diagnsticos enfermeros posibles:

Potencial de traumatismo Deterioro de la interaccin social Aislamiento social Alteracin en el desempeo del rol Alteracin de los procesos familiares Alteracin de los patrones de sexualidad Afrontamiento individual ineficaz (especificar) Negacin ineficaz Conflicto de decisiones (especificar) Conductas generadoras de salud Alteracin del crecimiento y desarrollo Alteracin de la imagen corporal Deficit de conocimientos (especificar) Ansiedad

NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA

1613 311 312 321 322 33 5111 51113 5311 54 66 711 811 931

CIE CIE Y73.0 CIE Y73.1

Y23.4

CIE Y02.3 CIE CIE CIE CIE CIE Y01.0.9 Y54 Y61.0 Y40.0 Y30

159

Protocolo 2.4 Atencin al adulto sano.

ANEXO 1 Diagnsticos enfermeros ms frecuentes relacionados con la atencin al adulto sano: NANDA 311 312 321 Y02 54 711 712 72 811 CIE Y73.0 Y73.1

Deterioro de la interaccin social Aislamiento social Alteracin en el desempeo del rol Deterioro de la adaptacin Conductas generadoras de salud Trastornos de la imagen corporal Trastornos de la autoestima Alteraciones sensoperceptivas (especificar) Dficit de conocimientos (especificar)

51111

Y01.0.9 Y61.0 Y61.4 Y62 Y40.0

ANEXO 2

Escala de valoracin de necesidades.

1 2 3 4 0

Conocimientos sobre el estilo de vida saludable Puesta en prctica de hbitos saludables Grado de conciencia de sus necesidades Autopercepcin: Bienestar / Malestar Estado de los problemas patolgicos, en su caso Nivel de conocimiento de los recursos

1. Necesidad cubierta. No precisa ayuda. 2. Necesita refuerzo y/o reconocimiento de lo que hace. 3. Necesita apoyo considerable y/o EpS. 4. Necesita apoyo total y/o seguimiento continuo. 0. Niega la necesidad o la ayuda.

160

Protocolo 2.4 Atencin al adulto sano.

ANEXO 3.

Resumen del PAPPS (Programa de Actividades de Promocin y Prevencin).

Son exmenes peridicos de salud a medida del paciente (en funcin de: edad, sexo, factores de riesgo) de acuerdo con l y con calendario.

FINES: Promocionar la salud, fomentando la responsabilidad del individuo, de su propio bienestar. Modificar conductas inadecuadas. Disminuir factores de riesgo. Aplicar medidas activas (inmunizacin). Deteccin precoz.

INFORME (del Grupo Operativo): 1. Entre las intervenciones ms efectivas estn las que se refieren a las prcticas de salud personal de los pacientes. 2. Necesidad de una mayor selectividad en la peticin de pruebas y en el suministro de servicios preventivos. 3. El consejo y la educacin del paciente pueden tener ms valor que las pruebas diagnsticas. 4. Los pacientes deben asumir mayor responsabilidad en cuanto a su propia salud. 5. La visita por enfermedad es un momento importante para practicar la prevencin (a veces el nico momento). 6. Existe la necesidad de hacer una investigacin de mejor calidad para la evaluacin de la efectividad. 7. El procedimiento usado por los Grupos Operativos puede ser tan importante como las recomendaciones en s mismas. La seleccin de situaciones patolgicas diana se efecta en base a: Importancia de la patologa (prevalencia e incidencia). Efectividad potencial de la intervencin preventiva. Seleccin de los servicios preventivos: 1. Personas asintomticas: Fase sana (prevencin primaria). Fase preclnica (prevencin secundaria; indicios diagnsticos, screening). 2. Servicios realizados por el profesional en el contexto del cuidado sanitario de rutina: 3. Divisin de categoras: Screening (tcnica de examen estandarizado). Intervenciones de consejo. Inmunizaciones y quimioprofilaxis.

RECOMENDACIONES PARA LA EpS (Educacin para la Salud): 1. Desarrolle una alianza teraputica. 2. Aconseje a todos los pacientes, no solo a los que preguntan. 3. Asegrese de que los pacientes entienden la interrelacin entre comportamiento y salud.

161

4. Trabaje con los pacientes para valorar los obstculos en el cambio de conducta. 5. Consiga el compromiso de los pacientes en el cambio. 6. Implique a los pacientes en la seleccin de factores de riesgo a cambiar. 7. Use una combinacin de estrategias. 8. Disee un plan de modificacin de la conducta. 9. Monitorice el proceso mediante un contacto continuado. 10. Implique al personal de la consulta.

SCREENING EACoronaria: TA, colesterolemia, factores de riesgo (tabaco, dieta, actividad-reposo). HIPERCOLESTEROLEMIA: colesterolemia, dieta. Importante en hombres de mediana edad. HTA: medir regularmente en todos los mayores de 3 aos. Si > a 140-85 una vez cada dos aos. Si diastlica >85 una vez al ao. ACV: TA, colesterolemia, tabaco, actividad-reposo, dieta. EAP(Enfermerdad Arterial Perifrica): No se recomienda screening. CNCER DE MAMA: examen clnico de mama en mujeres >40 aos. De 50 a 75 aos mamografa cada 2 aos. CNCER COLON-RECTAL: personas >50 aos con factores de riesgo. CNCER CERVICAL: Papanicolau a mujeres sexualmente activas. Cada 3 aos hasta los 65. CNCER DE PRSTATA: no hay evidencias para hacer recomendaciones de tacto rectal. CNCER DE PULMN: EpS tabaco. No se recomienda Rx de trax, ni citologa del esputo. CNCER DE PIEL: se aconseja en personas con alto riesgo el examen de piel. EpS proteccin solar. CNCER DE TESTCULO: en hombres con historia de criptorquidia, orquiopexia, o atrofia testicular. CNCER DE OVARIO: no se recomienda si no hay examen ginecolgico por otras razones. CNCER DE PNCREAS: no se recomienda en personas asintomticas. CNCER ORAL: no se recomienda. EpS alcohol y tabaco. DIABETES MELLITUS: tolerancia oral a la glucosa en embarazadas 24-28 aos. Para la poblacin general no se recomienda la determinacin de glucosa en plasma u orina. S en grupos de riesgo. ENFERMEDAD DEL TIROIDES: neonatos durante la 1 semana de vida. En grupos de riesgo T 4 . No justificado en adultos o nios asintomticos. OBESIDAD: Talla y peso peridico. Si >20% a peso ideal, EpS nutricin y actividad-reposo. FENILCETONURIA: PKU al RN antes del alta de maternidad. No se recomienda el screening prenatal rutinario. HEPATITIS B: marcadores del antgeno de superficie a toda mujer embarazada en la primera visita prenatal. Si hay riesgo de exposicin repetir en el tercer trimestre. TUBERCULOSIS: tuberculina a las personas con alto riesgo. SFILIS: grupos de alto riesgo y mujeres embarazadas; serologa de rutina. GONORREA: Cultivo de rutina en personas con alto riesgo y mujeres embarazadas. Antibitico oftlmico a todos los RN(recin nacidos). VIH: EpS a personas con riesgo. Seguimiento de contactos. Atencin especial a las mujeres embarazadas de riesgo. INFECCIN POR CLAMIDEAS: personas con alto riesgo. Mujeres embarazadas de riesgo. Antibitico oftlmico al RN. HERPES GENITAL: cultivo (del virus) en mujeres embarazadas con lesiones activas. ANEMIA: lactantes y mujeres embarazadas. HEMOGLOBULINOPATIAS: RN con riesgo. TOXICIDAD DEL PLOMO: nios de 9 meses a 6 aos con alto riesgo. PERDIDA DE AGUDEZA VISUAL: nios de 3-4 aos. Alerta al estrabismo en el resto de los nios. Puede ser apropiado en el anciano. GLAUCOMA: examen peridico en >65 aos. Otros grupos de riesgo (OM, miopa...). HIPOACUSIA: RN de alto riesgo. Ancianos (EpS, audfonos...). RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO: ecografa para mujeres con riesgo aumentado. EpS para todas las embarazadas sobre tabaco, alcohol y dieta. PREECLAMPSIA: TA en la primera visita prenatal y peridicamente durante el trimestre 3.

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RUBOLA: serologa en el primer reconocimiento a mujeres embarazadas. Vacuna a todas las mujeres en edad frtil. INCOMPATIBILIDAD DEL RH: mujeres embarazadas en la primera consulta prenatal (grupo sanguneo). Las negativas no sensibilizadas debern recibir inmunoglobulina RH(0). MALFORMACIONES CONGNITAS: amniocentesis en embarazadas mayores de 35 aos. Medicin de alfa-fetoprotena en suero materno en la 16-18 semana de gestacin. DISTRS FETAL: Frecuencia cardiaca del feto, por auscultacin. Monitorizacin electrnica del parto si hay alto riesgo. OSTEOPOROSIS: No se recomienda Rx, ni la terapia con estrgenos como rutina. LESIN LUMBAR: No se recomienda en personas asintomticas. DUELO PATOLGICO: valorar factores de riesgo (soledad, trastornos psiquiatricos, ideas suicidas, alcohol, otras drogas...). proporcionar apoyo emocional. DEPRESIN: no se recomienda en personas asintomticas. Valorar y vigilar cuando hay riesgo aumentado (Historia familiar, enfermedades crnicas, perdidas reciente, trastornos del sueo, molestias inespecficas). INTENTO DE SUICIDIO: alerta a los signos en personas con factores de riesgo (divorcio, drogas, enfermedad grave...). Derivar a psiquiatra. LESIONES VIOLENTAS: No se recomienda examen de rutina. Atencin posibles nios maltratados. EpS a adultos violentos. DROGAS: no se recomienda en personas asintomticas. EpS estilos de vida, accidentes...

Educacin para la Salud TABACO: regularmente a todos los fumadores o masticadores. Reconocimiento y apoyo a los adolescentes con hbitos sanos (no fumadores). EJERCICIO: a todas las personas de acuerdo a su estado de salud, edad y estilo de vida. NUTRICIN: a los padres durante la lactancia y edad escolar. A los adolescentes, a las embarazadas. ALCOHOL: a los adolescentes, adultos, jvenes y embarazadas. Reconocimiento y apoyo a los sanos de hbito. ACCIDENTES DE TRFICO: adolescentes y adultos jvenes. Uso de cinturn, de casco de moto y bici. Abstencin de alcohol. LESIONES DOMESTICAS Y AMBIENTALES: padres y abuelos de preescolares. Ancianos. ETS: adolescentes y adultos sexualmente activos. Sobre todo los que no tienen pareja fija. EMBARAZO NO DESEADO: adolescentes y adultos sexualmente activos. DIENTES: estmulo de limpieza y visita al odontlogo a todas las personas. Especialmente a padres y adolescentes.

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Protocolo 2.5 Atencin a la mujer en el climaterio.

ANEXO 1 Diagnsticos enfermeros ms habituales: Hipertermia Deterioro de la interaccin social Aislamiento social Alteracin de los patrones de sexualidad Afrontamiento individual inefectivo Afrontamiento familiar inefectivo Conductas generadoras de salud (especificar) Fatiga Dficit de actividades recreativas Alteracin de la imagen corporal Alteracin de la autoestima Baja autoestima situacional Dficit de conocimientos Ansiedad NANDA 1223 NANDA 311 NANDA 312 NANDA 33 NANDA 5111 NANDA 5121 NANDA 54 NANDA 61121 NANDA 6311 NANDA 711 NANDA 712 NANDA 7122 NANDA 811 NANDA 931 CIE Y25.1 CIE Y73.0 CIE Y73.1

CIE Y00 CIE Y01.0.9 CIE Y50.2 CIE Y61.0 CIE Y61.4 CIE Y40.0 CIE Y30

ANEXO 2.

Escala de valoracin de necesidades.

1 C o n o cim ien to s so b re la m en o p au sia C o n o cim ien to d e lo s h b ito s salu d ab les C o n cien cia d e su s p ro p ias n ecesid ad es S atisfacci n d e su s p ro p ias n ecesid ad es
1. Necesidad cubierta. No precisa ayuda. 2. Necesita refuerzo y/o reconocimiento de lo que hace. 3. Necesita apoyo considerable y/o EpS. 4. Necesita apoyo total y/o seguimiento contnuo. 0. Niega la necesidad o la ayuda.

164

Protocolo 2.6 Atencin al anciano sano.

ANEXO 1

Diagnsticos enfermeros ms frecuentes: NANDA CIE Alteracin de la temperatura 122 Y25 Alteracin de la eliminacin urinaria 132 Y29 Potencial de lesin 161 Y23 Potencial de sndrome de desuso 1615 Alteracin de la proteccin 162 Y27 Deterioro de la interaccin social 31 Y73 Afrontamiento individual infectivo 5111 Y02 Manejo inefectivo del rgimen teraputico 521 Y02.4 Deterioro de la mobilidad fsica 6111 Y50.4 Intolerancia a la actividad 6112 Y50.0 Potencial de intolerancia a la actividad 6113 Y50.1 Alteracin del patrn del sueo 621 Y50.5 Dificultad para el mantenimiento del hogar 6411 Y56 Dficit de autocuidado: alimentacin 651 Y53 Dficit de autocuidado: bao / higiene 652 Y51 Dficit de autocuidado: vestido / acicalamiento 653 Y52 Dficit de autocuidado: uso de retrete 654 Y57 Trastorno de la imagen corporal 711 Y61.0 Trastorno de la autoestima 712 Y61.4 Alteraciones sensoperceptivas (especificar) 72 Y62 Dficit de conocimientos 811 Y40.0

ANEXO 2

Escala de valoracin de necesidades.

1 N ivel d e au to p ercep ci n G rad o d e ad ap taci n /acep taci n d e la fam ilia G rad o d e co n cien cia d e su s n ecesid ad es N ivel d e co n o cim ien to s so b re estilo d e vid a N ivel d e au to n o m a E stad o d e su s p ro b lem as p ato l g ico s C o n o cim ien to d e lo s recu rso s d isp o n ib les
1. Necesidad cubierta. No precisa ayuda. 2. Necesita refuerzo y/o reconocimiento de lo que hace. 3. Necesita apoyo considerable y/o EpS. 4. Necesita apoyo total y/o seguimiento contnuo. 0. Niega la necesidad o la ayuda.

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Protocolo 2.7 Apoyo en el proceso de duelo.

ANEXO 1.

Diagnsticos enfermeros habituales:

Duelo anticipado Negacin ineficaz Ansiedad Desesperanza Impotencia Afrontamiento individual inefectivo Afrontamiento familiar inefectivo Deterioro de la adaptacin Sufrimiento espiritual Alteracin del crecimiento y desarrollo Duelo patolgico

NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA

9212 51113 931 731 732 5111 51212 51111 411 66 9211

CIE CIE CIE CIE CIE CIE CIE CIE CIE CIE CIE

Y 33.0 Y O2.3 Y 30 Y 60.0 Y 60.1 Y 00.0 Y O2 Y 80 Y 54 Y 33.1

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Protocolo 2.7 Apoyo en el proceso de duelo. ANEXO 2. EL DUELO

El duelo es una respuesta adecuada a la situacin de prdida, no es, en s, patolgico. La persona doliente necesita tiempo para superarlo. Lo adecuado es que la persona en duelo asuma la prdida, manifieste su dolor, libere sus emociones, aprenda a vivir su nueva situacin y crezca a travs de la bsqueda de significado. Situndose as en buenas condiciones para vivir lo que le resta de vida. El objetivo de los enfermeras/os es conseguir el bienestar fsico y la serenidad del paciente, para facilitarle una vida digna hasta la muerte. Vivir conforme a los valores y creencias que uno tiene ayuda a afrontar la muerte. Afrontar la propia vida sin eludir que es finita supone aprovecharla intensamente. Para el bien vivir es importante estar acompaado de los seres queridos. La muerte en s no es dolorosa, lo doloroso es la preparacin para morir, la separacin. Desde el punto de vista sicolgico las personas dolientes sufren una serie de cambios adaptativos que no siempre son saludables. Pueden disminuir de manera importante la calidad de vida y afectan a la capacidad de superar satisfactoriamente las ltimas fases del proceso de duelo. El cuidado del enfermo moribundo debe abordarse desde la doble perspectiva enfermo-familia. La familia sufre el proceso y, a la vez, condiciona con su comportamiento el nivel de calidad de vida del paciente. En la comunicacin con los moribundos es tan importante escucharles como comunicarles algo; la tendencia ms generalizada es hacer slo lo segundo. Hay signos para captar lo que el moribundo quiere, hay que estar atento a ellos. No hay que decir lo que la persona no quiere or (sabes lo que te pasa?, sabes lo que tienes?). El duelo disfuncional (o patolgico) se caracteriza por una reaccin perjudicial en la que hay: -Ausencia de reaccin ante el fallecimiento (si pasan 15 das o ms). -Identificacin con los sntomas del muerto. Reproduccin de su patologa. -Prdida de la autoestima. -Tentativa de suicidio (tratar inmediatamente). -Culpabilidad extrema. -Sufrimiento extremo y persistente. -Soar continuamente con la persona muerta. -Comportamientos antisociales. -Violencia extrema. -Drogadiccin. -Aislamiento. -Fugas. Suele ocurrir en ancianos y nios. -Evitacin fbica (evitar todo lo que recuerde a la persona fallecida). -Museo (tener por doquier objetos que recuerdan al fallecido). -Pnico a toda idea de otra muerte. Si dos o tres de estos signos duran ms de dos meses hay que tratar la patologa. Algunos textos consultados: ROL n 184 (Enfermo terminal). Carpenito 1990. Piulachs 1992. duelo por la prdida del cnyuge... Jess Garcia-Garcia 1993. Wesirick 1993. Fernndez Ferrin 1993.

El

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Protocolo 2.8 Apoyo en la gestin del estrs.

ANEXO 1.

Diagnsticos enfermeros relacionados:

Alteracin de la nutricin Alteracin de la proteccin Deterioro de la interaccin social Tensin en el desempeo del papel de cuidador Riesgo de tensin en el desemp. de cuidador Afrontamiento individual inefectivo Deterioro de la adaptacin Conflicto de decisiones Alteracin del patrn del sueo Sndrome de estrs del traslado Alteraciones sensoperceptivas (especificar) Desesperanza Impotencia Duelo Ansiedad Temor

NANDA 112 162 311 3221 3222 5111 51111 5311 621 67 72 731 732 921 931 932

CIE Y24 Y73.0 Y71.4 Y71.5 Y02 Y50.5 Y58 Y62 Y60.0 Y60.1 Y33 Y30 Y32

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Protocolo 2.8 Apoyo en la gestin del estrs.

ANEXO 2. CARACTERSTICAS DE UN PROGRAMA EFICAZ CONTRA EL ESTRS.

Estilo de vida saludable: Ejercicio fsico. Alimentacin natural equilibrada. Baos de sol, de agua y de aire limpios. Respiracin abdominal. Ser persona organizada, activa. Evitar el exceso de responsabilidades. Relajacin diaria y descanso suficiente. Aprovechar para realizar visualizaciones relajantes.

Creacin y empleo de sistemas de apoyo. Aspecto en que necesito ser apoyado. Personas que me pueden ayudar. Disposicin para pedir apoyo (y de esas personas para concederlo).

Resolver las situaciones emotivas pendientes. Perdonar a los dems Perdonarse uno mismo.

Alegra. Ser optimista. Gozar de la naturaleza, la belleza, el arte y los aspectos positivos de la vida. Gozar del amor, la amistad, la compaa de las personas y la conversacin distendida. Gozar del silencio. Vivir sin agobios. Desenchufarse del exceso de televisin, radio, msica...

Darse cuenta . Tener conocimiento de uno mismo (dificultades, habilidades, debilidades, carencias). sentimientos y pensamientos con libertad. Tener derecho a no ser perfecto, a cometer errores, a cambiar de idea. Ser asertivo, saber lo que me conviene y definir los lmites con otras personas. Aceptar que no todo el mundo es igual y que ello est bien. Expresar los

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Protocolo 2.8 Apoyo en la gestin del estrs. ANEXO 3.

Respirar es una de las funciones ms importantes para la vida. Mediante la respiracin incorporamos a nuestro organismo el oxgeno necesario para la respiracin celular. Si hay alguna alteracin en este intercambio se produce un deterioro en nuestro cuerpo. De igual forma muchos trastornos ocasionados por el estrs y la ansiedad se encuentran asociados a una respiracin insuficiente, conformando un crculo vicioso en el que cuanto ms deficitaria sea la respiracin, mayor ansiedad genera y cuanto ms ansiedad sentimos, peor respiramos. Los buenos hbitos respiratorios son fundamentales para una adecuada salud fsica y mental. La respiracin es un proceso fundamental en cualquier tcnica de relajacin. La respiracin profunda (abdominal) es importante por tres razones: 1. El cerebro requiere una gran cantidad de oxgeno para funcionar a su nivel mximo. An cuando pese solo 1,2 kg , es decir un 2-3% del peso total del cuerpo, utiliza del 20 al 25% de la absorcin de oxgeno. La respiracin profunda asegura que se satisfaga la demanda de oxgeno por parte del cerebro. 2. La respiracin profunda es sumamente til para la relajacin. La respiracin diafragmtica, ventral o abdominal, es fcil de aprender, reaccionando casi de inmediato una sensacin sedante de relajacin que a menudo puede sentirse en todo el cuerpo. 3. El mantenimiento del ciclo constante de la respiracin natural es uno de los modos ms efectivos de establecer un ritmo relajado para ser seguido por nuestro cerebro. Cuanto ms nos alejamos de nuestros ritmos relajados interiores ms difcil es para nuestro cerebro actuar en su inteligencia mxima. La mayora de las personas, en nuestra sociedad sometida a la tensin, respiran de forma superficial. La respiracin natural profunda comienza con la expansin del abdomen inferior, haciendo que el diafragma se desplace hacia abajo y lleve aire a los pulmones.

Efectos de la relajacin en la vida. OXIGENACIN. Aumenta la capacidad pulmonar, mejorando la capacidad vital. Disminuye la frecuencia. Alarga la espiracin, disminuyendo el volumen residual. Aumenta la vasodilatacin. NUTRICIN. Mejora la nutricin celular, aumentando la absorcin de nutrientes y el aprovechamiento de stos. Reduce el trabajo de la digestin y el gasto energtico. Produce cambios en los hbitos alimentarios, aumentando la apetencia de alimentos naturales. ELIMINACIN. Aumento de miccin y deposiciones, variacin del color, olor y cantidad. Aumento de la sudoracin. En general reeducacin de los hbitos intestinales. ACTIVIDAD-REPOSO-SUEO. Mejora la actividad fsica, disminuye el gasto energtico. La recuperacin tras el esfuerzo es ms rpida. El mismo esfuerzo produce menos fatiga. Regula el sueo. ESTMULO Y CONTACTO FSICO. Aumenta la conciencia del esquema corporal, la propiocepcin, la viscerocepcin y la sensibilidad a flor de piel. LIBERACIN DE LA ENERGA SEXUAL. Regula la prctica. Aumenta la sensibilidad (y por tanto el placer), aumenta la calidad. HOMEOSTASIS. Regula la temperatura corporal. Descarga las hormonas estresantes. Mantiene las defensas a niveles adecuados. Regula la energa electromagntica. En general aumenta el dominio y la claridad de la mente, la intuicin, el poder de penetracin, la espiritualidad y el autoconocimiento. Condiciones previas. No es necesario ninguna clase de ambientacin del local. Los primeros das de entrenamiento en relajacin pueden resultar algo difciles, pero en pocas sesiones se aprende a aislarse de los estmulos externos (luces ruidos, etc que molestan). A veces se inicia la relajacin con msica, luces especiales o penumbra, olores, sillones basculantes, etc.; stos factores facilitan en principio la relajacin, pero luego se pueden convertir en circunstancias condicionantes que en caso de faltar pueden dificultar las posibilidades de relajarse. Es preferible no establecer vnculos condicionantes con la utilizacin de casettes, por ello se suele indicar que se cambie la voz , tomando la de quien dirige como si fuera la propia de quien se relaja. El modo de hablar de quien dirige debe ser tranquilo y agradable (tono timbre y frecuencia adecuada).

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La relajacin puede realizarse en cualquier postura, pero fundamentalmente se realiza tumbado en decbito supino o sentado en la postura del faran. Se adopta una postura estable (ya que si no es as al relajarse es fcil deslizarse) y confortable (para evitar distracciones por las molestias ocasionadas).

Gua de una relajacin. PARTES: 1. Descenso. Es progresiva y su duracin depende del entrenamiento. La respiracin no debe ser forzada y debe utilizarse la respiracin abdominal. 2. Pausa. En esta fase puede incorporarse una visualizacin, aunque al principio es aconsejable utilizarla solamente para el bienestar personal. 3. Recuperacin. Es progresiva y deben seguirse varios pasos sucesivos (a. realizacin de 3 respiracionnes profundas voluntarias; b. movilizar los dedos de pies y manos; c. desperezarse para elevar el tono muscular y prepararse para la actividad; d. situarse en el lugar, habitacin, da, hora, etc.; e. cuando se est situado abrir los ojos). La fase 3 es vlida para cualquier momento de la relajacin. sta debe ser ante todo confortable y positiva. Si genera, en cualquier momento, ideas o visiones desagradables debe iniciarse la fase de recuperacin para recobrar la tranquilidad. Debe quedar claro que el control de la situacin est en todo momento en manos de quien se relaja, no del director de la relajacin. Cada persona puede salir de la relajacin (a travs de las fases para ello) cuando lo desee. Hay varios mtodos. El que sigue es el de metmeras, basado en la relajacin muscular secuencial (en orden fisiolgico para facilitar el aprendizaje). Respiro 3 veces profundamente (haciendo las espiraciones ms alargadas). Relajo la frente... Relajo los ojos (por fuera y por dentro)... Distiendo la boca y los maxilares.. Relajo las manos... Noto como la calma va subiendo por los antebrazos... por los brazos... por los hombros... Ahora esta agradable sensacin la noto en el cuello... Relajo el trax...siento una grata sensacin que llega a mi corazn y mis pulmones... Aflojo la espalda... Aflojo el abdomen... noto una profunda placidez que recorre mis vsceras de un lado a otro... Relajo, ahora, la parte anterior de los muslos... las piernas... los pes... Relajo la parte posterior de los muslos... las piernas... los pes... Siento las extremidades inferiores totalmente distendidas... Relajo los glteos... Relajo los genitales... Relajo las zonas que todava permanecen tensas... Todo mi cuerpo est relajado. An as aflojo ms y ms mis msculos... Siento un gran bienestar y sosiego conmigo mismo... me doy las gracias por ello. Imagino un lugar agradable donde me encuentro a gusto... durante unos minutos hago en l lo que me apetece. ... (3 minutos aproximadamente). Me dispongo a salir de la relajacin... Respiro profundamente 3 veces (haciendo las inspiraciones ms alargadas)... Muevo, poco a poco , los dedos de las manos... los de los pies... Soy consciente del lugar y tiempo en que me encuentro... Me desperezo...me estiro a gusto... Abro los ojos.

Elaborado por: M Sol Aza ,Jess Gonzlez.

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Protocolo 2.9. Apoyo para percibir y cubrir las propias necesidades. ANEXO 1. Diagnsticos enfermeros relacionados: NANDA Afrontamiento individual inefectivo Deterioro de la adaptacin Afrontamiento defensivo Negacin ineficaz Afrontamiento familiar inefectivo Manejo inefectivo del rgimen teraputico No seguimiento del tratamiento (especificar) Alteracin en el mantenimiento de la salud Desatencin unilateral Desesperanza Impotencia Dficit de conocimientos (especificar) Alteracin de los procesos del pensamiento 5111 51111 53112 51113 5121 521 5211 642 7211 731 732 811 83 Y60.0 Y60.1 Y40.0 Y41 Y5 Y62.6 CIE Y02 Y02.3 Y00 Y02.4

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Protocolo 2.9. Apoyo para percibir y cubrir las propias necesidades. ANEXO 2. Categoras y clasificacin de necesidades: Entendemos por necesidades humanas la carencia (sentida o no) de algunos requisitos que todo individuo debe poseer para sobrevivir, mantener su salud y evolucionar como persona. Cuando existe alguna de estas carencias la persona debe movilizar sus recursos fisiolgicos y mentales con el fin conseguir aquello de que carece. Segn A. Maslow la necesidad bsica o instintiva tiene las siguientes caractersticas: Su insatisfaccin provoca la enfermedad. Su satisfaccin previene la enfermedad. Su satisfaccin consecutiva a la privacin cuida la enfermedad. En determinadas situaciones de libre eleccin la persona prefiere satisfacer esa necesidad, privndose de otras cosas. En la persona sana no se manifiesta o se manifiesta muy discretamente. Cuando una necesidad tiene un alto grado de satisfaccin se manifiesta una nueva. CLASIFICACIN: Necesidades fsicas: Oxigenacin. Alimentacin y eliminacin. Equilibrio homeosttico. Reposo y actividad. Sexualidad. Seguridad fsica y confort. Necesidades mentales: Orientacin temporal y espacial. Razonamiento. Aprendizaje. Creatividad. Estabilidad y estructuracin mental. Relacin y pertenencia social.

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Necesidades emocionales: Sentir y expresar emociones (rabia, miedo, tristeza, amor, alegra...). Autoestima (sentirse libre, independiente, adecuado y sin culpa). Sentir las emociones de otros. Necesidades espirituales: Buscar el sentido a la vida. Creatividad artstica. Sistema de valores. Autosuperacin y trascendencia.

Segn Jacques Chalifour en el ser humano estn presentes dos tipos de necesidades. Las necesidades propiamente dichas, que se manifiestan por deficiencias del organismo: las fisiolgicas, de seguridad fsica y psicolgica, de amor, de pertenencia y de autoestima. Las meta-necesidades: estn asociadas a la autorrealizacin y aparecen cuando las primeras estn relativamente satisfechas. Para reconocer a las personas que estn en vas de realizacin Maslow les atribuye las siguientes caractersticas: Muy buena percepcin de la realidad. Progresin hacia la autoaceptacin, la aceptacin de los otros y de la naturaleza. Progresin en la espontaneidad. Progresos relativos al problema de fondo. Independencia y deseo de vida personal. Autonoma creciente y resistencia a la masificacin. Originalidad de juicio y riqueza emotiva. Frecuencia de experiencias interiores. Identificacin con la humanidad. Mejora de las relaciones interpersonales. Facilidad de aceptacin de los otros. Crecimiento de la creatividad. Movilidad del sistema de valores.

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Protocolo 2.10 Apoyo en la cesacin del tabaquismo. ANEXO 1. Diagnsticos enfermeros relacionados con tabaquismo: Deterioro de la adaptacin. NANDA 51111. Alteracin en el mantenimiento de la salud. NANDA 642. Dficit de conocimientos (especificar). NANDA 811. Alteracin gustativa. NANDA 72. Limpieza ineficaz de las vas areas NANDA 1512 . Ansiedad NANDA 931 CIE Y02. CIE Y55. CIE Y40.0. CIE Y62.1. CIE Y26.0. CIE Y30

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Protocolo 2.10 Apoyo en la cesacin del tabaquismo. ANEXO 2. Recomendaciones para los profesionales de Atencin Primaria*: 1. Los profesionales de salud deben conocer la condicin de fumador/a o no de cada persona que acuda a su consulta, y deben ofrecer a cada una de ellas un tratamiento eficaz en la cesacin tabquica. 2. Los tratamientos de larga duracin, intensos, son ms eficaces que los tratamientos breves, como por ejemplo, el consejo mdico de dejar de fumar, puede ser eficaz para conseguir la cesacin tabquica a largo plazo. 3. La terapia sustitutiva de nicotina (parches o chicles), el apoyo social y el aprendizaje de tcnicas son componentes eficaces de tratamiento de cesacin tabquica. 4. La reduccin efectiva del uso de tabaco exige que los sistemas asistenciales realicen cambios institucionales que conduzcan a una identificacin de la sistemtica de todos los/las fumadores/as, a una intervencin sobre los/las mismos/as, y a que de alguna forma se compense el esfuerzo de los/las profesionales por dar un tratamiento eficaz. 5. Los profesionales de salud debieran a) motivar aquienes fuman para hacer un intento de dejar de fumar; b) llevar a cabo intervenciones preventivas de recadas a cuantas personas han dejado recientemente de fumar; c) animar a las embarazadas a recibir tratamiento intensivo que aconseje la cesacin tabquica y posible terapia sustitutiva de nicotina; d) ayudar a todas las personas fumadoras hospitalizadas a permanecer abstinentes durante y tras el periodo de hospitalizacin; e)Informar a quienes fuman sobre el aumento de peso que pueden experimentar tras dejar de fumar, y recomendar el chicle de nicotina como mtodo para retardar ese aumento de peso.

*Recomendaciones de la Agencia Estadounidense de Poltica e Investigacin de Asistencia Sanitaria (AHCPR). JAMA 1996. 275.

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Protocolo 2.10 Apoyo en la cesacin del tabaquismo.

ANEXO 3. AUMENTO DE PESO TRAS LA CESACIN TABQUICA.

(Sugerencias, acciones y estrategias de la AHCPR para profesionales de Atencin Primaria)

La ansiedad por el aumento de peso es un impedimento importante para el abandono del tabaco. Muchas personas fumadoras, especialmente mujeres, se hallan muy preocupadas por su peso y tienen miedo de que, al dejar de fumar, se produzca un aumento no deseado de peso. Muchos creen tambin que poco pueden hacer para prevenir ese aumento de peso despus del abandono del tabaco. Estas creencias son difcilmente contrapesables clnicamente, ya que llevan una parte de razn. Las investigaciones sobre el aumento de paso y la sensacin tabquica han identificado una serie de hechos-clave: 1. La mayora de personas que deja de fumar aumenta de peso. La mayora menos de 45 Kg., pero hay un grupo amplio de ganancia de peso, donde cerca de un10% de exfumadores/as aumenta en torno a 135 Kg. 2. Las mujeres tienden ligeramente a ganar peso ms que los hombres, y, para ambos sexos, la gente de menos de 55 aos y quienes fuman ms de 25 cigarrillos/da tienen ms probabilidades de aumentar su peso ms que el resto. 3. La preocupacin por el peso o el miedo a aumentarlo constituyen, para muchas personas fumadores, especialmente mujeres, motivo suficiente para comenzar a fumar o seguir hacindolo. 4. El aumento de peso que sigue a la cesacin tabquica es una amenaza sin importancia a la salud en comparacin con los riesgos de seguir fumando. 5. No existen estrategias o tratamientos experimentales probados que sean eficaces en la prevencin del aumento de peso post-cesacin tabquica. De hecho, algn estudio sugiere que los intentos para prevenir el aumento de peso (por ejemplo, seguir una dieta y dejar de fumar) pueden hacer saltar por los aires el intento de dejar de fumar. 6. La sustitucin de nicotina, especialmente el chicle de nicotina, parece ser eficaz en retrasar el aumento de peso tras la cesacin. Ms an, parece existir una relacin dosisrespuesta entre el uso del chicle y la perdida de peso (es decir, cuanto ms usa una persona el chicle de nicotina, menos peso gana. Sin embargo, una vez se deja de usar el chicle de nicotina,

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el ex-fumador/a aumenta su peso en cantidad similar a la que hubiera aumentado sino hubiese usado el chicle de nicotina. 7. El aumento de peso tras la cesacin parece debido tanto al aumento de ingesta (por ejemplo, comida, consumo de alcohol) como a ajustes metablicos. El desarrollo de mecanismos metablicos sugiere que, an sin aumentar sus ingestas energticas, los/as exfumadores/as ganarn algo de peso. 8. Una vez que una persona que fuma y trata de dejar de fumar, recae y comienza a fumar la misma cantidad que fumaba anteriormente, probablemente volver a recuperar ms o menos su peso de antes de intentar de dejar de fumar. Qu puede hacer el profesional de salud en este tema de la ganancia de peso? En primer lugar, no deber negar la probabilidad de aumento de peso ni minimizar su importancia para el/la paciente. Por el contrario, deber advertir al/la paciente sobre la probabilidad de ganar algo de peso y prepararle para ese momento. Sin embargo, el profesional deber contrarrestar el temor exagerado sobre el aumento de peso, dada la relativamente moderada ganancia del mismo que normalmente ocurre. Algunos tipos de informacin pueden ayudar a preparar al/la paciente para ese momento. En segundo lugar, antes y durante el intento de cesacin el/la profesional de salud debe subrayar que dejar de fumar debe ser la prioridad primera e inmediata del/la paciente y que el/la paciente tendr mucho ms xito si va haciendo frente a los posibles problemas no a la vez sino una detrs de otro. En tercer lugar, durante el intento de cesacin, el profesional debe ofrecerse como ayuda al/la paciente una vez que haya conseguido dejar de fumar. En concreto, el profesional debe recomendar evitar estrategias intensivas de control de peso hasta que se haya pasado y controlado el mono y sus sntomas y una vez que el/la paciente est convencido/a de que no volver a fumar. Sin embargo, se deber animar al/la paciente durante el intento de cesacin a mantener o a adoptar estilos de vida sana que incluyan ejercicio fsico moderado, dieta con frutas y vegetales e ingesta limitada de alcohol. Recomendaciones del panel: (1) El/la profesional debe informar a los/as fumadores/as que probablemente aumentarn de peso cuando dejen de fumar. Les debe recomendar tambin que no es conveniente adoptar medidas duras (dietas estrictas, por ejemplo) para contrapesar el aumento de peso durante el intento de cesacin. Ms an, los/as ex-fumadores/as deberan esperar, hasta que cojan confianza en si mismos/as de que no volvern a fumar, para intentar reducir su peso. (2) A los/as fumadores/as muy preocupados/as por el aumento de peso, el profesional de salud puede prescribirles o recomendarles el chicle de nicotina que ha probado ser eficaz para retardar el aumento de peso despus de dejar de fumar.

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ANEXO 4. Material de apoyo para el profesional: 1. En 5 minutos ayude a su paciente a dejar de fumar. Departament de Sanitat i Seguretat Social -Generalitat de CatalunyaEdita: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. 1993. 2. Como Ayudar a dejar de Fumar. Gua para el sanitario. Jernimo Melchor GARCA SAN CORNELIO. Julen FERNNDEZ BILBAO. Unidad de Drogodependencias (Osakidetza). Edita: Eusko Jaurlaritza. Servicio de publicaciones. 1988. 3. Como dejar de fumar en cinco das. Centro coordinador de Drogodependencias. Gobierno Vasco. 4. Tabaco. Centro coordinador de Drogodependencias. Gobierno Vasco.

ANEXO 5. Material para uso del cliente. 1. Si no fumas, mucho mejor. Plan para dejar de fumar. Ez baduzu erretzen, askoz hobeto. Erretzeari uzteko egitamua. Jernimo Melchor GARCA SAN CORNELIO. Julen FERNNDEZ BILBAO. Unidad de Drogodependencias (Osakidetza). Edita: Eusko Jaurlaritza. Servicio de publicaciones. 1988.

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Protocolo 2.11 Atencin a personas con diagnstico mdico de VIH.

ANEXO 1 Diagnsticos enfermeros relacionados con el diagnostico mdico de SIDA: NANDA 112 1211 1312 1512 16211 162121 1411 311 312 322 411 5111 5211 6111 621 731 732 711 712 72 83 931 911 932 9212 CIE Y24 Y25.3 Y.20.3 Y26.0 Y27.0 Y27.2 Y28 Y73.0 Y73.1 Y70 Y80 Y02.4 Y50.4 Y50.5 Y60.0 Y60.1 Y61.0 Y61.4 Y62 Y41 Y30 Y31.0 Y32 Y33.0

Alteracin de la nutricin Potencial de infeccin Diarrea Limpieza ineficaz de las vas areas Alteracin de la membrana mucosa oral Deterioro de la integridad cutnea Alteracin de la perfusin hstica (especificar) Deterioro de la interaccin social Aislamiento social Alteracin de los procesos familiares Sufrimiento espiritual Afrontamiento individual inefectivo No seguimiento del tratamiento Deterioro de la movilidad fsica Deterioro del patrn del sueo Desesperanza Impotencia Trastorno de la imagen corporal Trastorno de la autoestima Alteraciones sensoperceptivas Alteracin de los procesos de pensamiento Ansiedad Dolor Temor Duelo anticipado

ANEXO 2

Escala de evaluacin
1 2 3 4 0 Conoce las caratersticas de la enfermedad Conoce los hbitos de vida saludables Conoce las medidas a tomar para evitar la transmisin Evita las prcticas de riesgo Sigue adecuadamente el tratamiento farmacolgico Utiliza los recursos sanitarios y sociales adecuadamente Tiene apoyo para gestionar sus problemas emocionales Refiere ser tratado correctamente por los profesionales Refiere que est integrado en su medio familiar y social
1. Necesidad cubierta. No precisa ayuda. 2. Necesita refuerzo y/o reconocimiento de lo que hace. 3. Necesita apoyo considerable y/o EpS. 4. Necesita apoyo total y/o seguimiento continuo. 0. Niega la necesidad o la ayuda.

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Protocolo 2. 12 Apoyo a las personas con sobrepeso.

ANEXO 1

Diagnsticos enfermeros relacionados con el sobrepeso:

NANDA Alteracin de la nutricin por exceso Alteracin potencial de la nutricin por exceso Afrontamiento individual ineficaz Conductas generadoras de salud Alteracin en el mantenimiento de la salud 1121 1123 5111 54 642

CIE Y24.1 Y24.2

Y01.0.9 Y55

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Protocolo 2.13 Atencin a las personas con Diabetes (tipo II).

ANEXO 1.

1. Diagnsticos enfermeros relacionados con la diabetes. NANDA 1121 132 312 5211 54 61121 651 652 72 731 811 932 CIE Y24.1 Y29 Y73.1 Y02.4 Y01.0.9 Y53 Y51 Y62 Y60.0 Y40.0 Y32

Alteracin de la nutricin por exceso. Alteracin de la eliminacin urinaria. Aislamiento social. No seguimiento del tratamiento (especificar). Conductas generadoras de salud (especificar). Fatiga. Dficit de autocuidado: alimentacin. Dficit de autocuidado: bao/higiene. Alteraciones sensoperceptivas (especificar). Desesperanza. Dficit de conocimientos. Temor.

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Protocolo 2.14. Atencin a personas con diagnstico mdico de hipertensin arterial. ANEXO 1
DIAGNSTICOS ENFERMEROS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO MDICO DE HTA:

NANDA Dficit de conocimientos (especificar*). Alteracin de la nutricin: por exceso. Dficit de autocuidado: alimentacin. No seguimiento del tratamiento (especificar**). 811. 1121. 651. 5211.

CIE Y40.0. Y24.1. Y53. Y024.

*Ejemplo: ...en relacin con los autocuidados necesarios en su estado de salud. **Ejemplo: ...en relacin con las ideas sanitarias o culturales de la persona.

ANEXO 2.
INFORMACION SOBRE LA HTA Al comienzo de la educacin sobre la HTA, habr que preguntar al paciente respecto a lo que sabe y piensa sobre la HTA para as hacernos una idea sobre los conocimientos que tiene de la enfermedad, as como su actitud hacia ella. Es importante partir de sus ideas, para que poco a poco vaya asumiendo su enfermedad. Hay que informar al paciente sobre el carcter permanente y asintomtico de la enfermedad (la tensin mata sin avisar). Insistir en la necesidad y la importacia de que se cuide durante toda su vida y recordarle que, en consecuencia, debe cambiar determinados hbitos (tabaco, sal...). Tambin se le educar en cmo se debe tomar correctamente la tensin arterial, as como la importancia de que sta sea tomada por personal sanitario convenientemente preparado (recordemos que cada vez es ms frecuente encontrar personas tomando la tensin arterial a la salida de los mercados, en las playas, etc. siendo stas unas medidas tensionales totalmente errneas). Se informar al paciente hipertenso de las variaciones de la tensin arterial en los diferentes momentos del da, indicando que la tensin no es una constante, sino que oscila dependiendo de diversos factores ambientales, etc. De ah las importancia de que la tensin arterial se mida, a ser posible, en las mismas condiciones bsales. Por ltimo, habr que informar al paciente de que la HTA en la mayora de los casos es de causa desconocida. Es importante que el paciente conozca los factores de riesgo de la HTA, as como sus consecuencias, siendo por ello fundamental el control de la HTA para prevenir dichas consecuencias. El paciente hipertenso debe conocer la necesidad de evitar el tabaco y el alcohol, as como las dislipemias por su efecto sobre las placas de ateroma que endurecen y disminuyen la luz de las arterias, pudiendo ser ste un desencadenante de una enfermedad cardiovascular. Tambin debe conocer la influencia del estrs y de los problemas personales sobre su HTA, ensendole tcnicas de relajacin. Respecto al ejercicio fsico, es una buena medida para controlar el peso (la obesidad es uno de los factores de riesgo para la HTA), previniendo una enfermedad cardiovascular.

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Protocolo 2.14. Atencin a personas con diagnstico mdico de hipertensin arterial.

ANEXO 3

CRITERIOS DE INCLUSIN EN PROGRAMA

1.

Recomendacin de seguimiento*: Sistolica 130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 180 - 209 > 210 Diastolica 85 85 - 89 90 - 99 100 - 109 110 - 119 > 120 Volver a comprobar a los dos aos. Volver a comprobar al cabo de un ao. Confirmar al cabo de dos meses. Evaluar o remitir a su mdico en un mes. Evaluar o remitir de inmediato. Evaluar o remitir de inmediato.

2.

Analtica bsica cada ao: Hemograma, Glucosa, Creatinina, Trigliceridos, Colesterol, Ionograma Urea, Orina, Sedimento, (Aadir Transaminasas, CPK y F Alcalinas en tomadores ademas de Fibratos y Estatinas). 3. 4. 5. Analtica de control a los seis meses. Pacientes con factores de riesgo. Tira reactiva de orina: Proteinuria, Hematuria, Glucosuria, Leucocitosis. La periodicidad de los controles se consensua en cada EAP.

* Est en funcin de la edad y patologa asociada.

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Protocolo 2.14. Atencin a personas con diagnstico mdico de hipertensin arterial.

ANEXO 4

NORMAS DIETETICAS

La educacin diettica consiste en:

1. Restriccin del sodio (sal) de la dieta. Ya se ha comentado anteriormente la relacin entre la ingesta de sodio y la HTA; sin embargo, dado que en principio no podemos distinguir entre los pacientes sensibles al sodio y los no sensibles, la disminucin de sodio (sal ) de la dieta es una medida razonable y eficaz para la reduccin de las cifras tensionales. Hay que tener en cuenta que resulta difcil la habituacin del paciente a una dieta hiposdica, por lo que, como ya se ha mencionado anteriormente, conviene dar alternativas culinarias a la sal en la dieta, como los condimentos culinarios sin sal, etc. (ver pag. 7). Tambin es importante indicar que el importe de sal al organismo no viene exclusivamente en la sal de mesa que se ingiere, sino que hay una serie de alimentos con alto contenido en sodio ( sal ) de forma natural, as como de preparaciones culinarias, como los escabechados, conservas... que aporta gran cantidad de sodio a la dieta (ver pag. 15 y 16).

ALIMENTOS RICOS EN CLORURO SODICO (CLNa) ALIMENTOS QUE CONTIENEN SAL DE MANERA NATURAL En mayor cantidad Pescados de mar Mejillones y crustceos Leche y derivados Riones Apio En menor cantidad Acelgas Espinacas Alcachofas Zanahorias Huevos Legumbres secas Carnes (ternera, cerdo)

ALIMENTOS CON SAL AADIDA (PROHIBIDOS) En mayor cantidad Sal de cocina Conservas y alimentos enlatados Aceitunas, frutos secos Carnes y pescados salados, ahumados, curados (bacalao, anchoas) Charcuteria, embutidos Quesos salados En menor cantidad Congelados Galletas y pan con sal Pastelera y helados industriales Bebidas con gas Zumos de tomate y verduras envasados Precocinados: sopas etc.

CONDIMENTOS CULINARIOS SIN SAL

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cidos: vinagre, limn Aliceos: ajo, cebolla, cebolletas, escalonias, puerros Especias: nuez moscada Hierbas aromticas Se puede utilizar aceite y vinagre aromticos 2. Control del peso El exceso de peso se asocia claramente a la HTA. El control de peso es un factor importante en el tratamiento de la HTA. Por ello, en los pacientes obesos se intentar realizar una dieta hipocalrica que normalice su peso. Incluso aunque la tensin no disminuya, la disminucin de peso comporta otras ventajas: reduccin de la morbi-mortalidad cardiovascular y el aminoramiento de las necesidades farmacolgicas. 3. Disminucin de la ingesta de alcohol Como ya se ha comentado anteriormente, el consumo elevado y mantenido de alcohol es otro de los factores de riesgo de la HTA. Tambin se ha demostrado que el consumo exagerado de alcohol culta adicionalmente el control farmacolgico de la presin arterial. Sin embargo, la ingesta de una cantidad moderada de alcohol no influye en las cifras tensionales. Por ello, es obligado disminuir la ingesta diaria de alcohol de manera que no supere los 08 g. no siendo necesario eliminar el vino que el paciente hipertenso toma en las comidas. 4. Disminucin de azcares y grasas animales. La disminucin de azcares refinados y grasas animales de la dieta tiene como finalidad la prevencin de enfermedades cardiovasculares, dislipemias y diabetes mellitus, ya que dichas enfermedades adquieren mayor importancia con la HTA.

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Protocolo 2.14. Atencin a personas con diagnstico mdico de hipertensin arterial.

ANEXO 5

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

En los casos en que las cifras tensionales no se regulen mediante las medidas higienico-dietticas, habr que instaurar un tratamiento farmacolgico. Antes de instaurar dicho tratamiento farmacolgico hay que insistir y recordar al paciente lo siguiente: 1. La medicacin nunca debe sustituir las medidas higinico-dietticas, sino reforzarlas. 2. En la mayora de los casos habr que tomar la medicacin durante toda su vida. 3. Es importante no olvidar ninguna toma de medicacin. 4. No debe abandonar la medicacin por pensar que ha mejorado. 5. Si persisten las molestias o efectos secundarios, el mdico que le trata puede cambiar el tipo de medicacin. A la hora de instaurar un tratamiento farmacolgico, hay que tener en cuenta una serie de factores que pueden influir positivamente sobre su correcto seguimiento, como son: 1. Inicio del tratamiento paulatinamente. 2. Monodosis. 3. Que sea eficaz y normalice las cifras tensionales. 4. Tolerancia: que presente los mnimos efectos secundarios. 5. Bajo coste. 6. Horario adecuado para la medicacin. 7. Que la reduccin de la tensin arterial sea gradual.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE HIPERTENSO Los cuidados de enfermera en el paciente hipertenso se basan principalmente en: - Educacin sanitaria - Seguimiento de los casos detectados Hay que tener en cuenta que por el hecho de tratarse la HTA de una enfermedad inicialmente asintomtica, hay un porcentaje elevado de personas que no llevan ningn tipo de control, y ni si quiera conocen las repercusiones que tiene la HTA; por ello, las medidas educativas son de gran importancia en esta patologa. La atencin de enfermera al paciente hipertenso se basar en: - Mantener las cifras tensionales por debajo de 140/90 mmHg. - Mejorar el cumplimiento de las medidas de control de la HTA. - Prevenir las complicaciones de la HTA. En primer lugar, se instauran medidas higienico-dietticas: - La disminucin de la ingesta de sodio (sal ) en la dieta. - El ejercicio fsico. - La relajacin. - La disminucin del consumo de tabaco y alcohol.

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En caso de que estas medidas no basten para controlar las cifras tensionales se instaurar el tratamiento farmacolgico. Los aspectos ms importantes en la educacin son: 1. Informacin sobre lo que es la HTA, as como sus efectos y complicaciones. 2. Informacin sobre los hbitos de vida . 3. Disminucin de sodio ( sal ) en la dieta, ofreciendo alternativas. 4. Educacin en cuanto al tratamiento farmacolgico, as como sobre sus posibles efectos secundarios. 5. Prevencin y deteccin precoz de las complicaciones de la HTA. 6. Seguimiento y control de enfermera (prximas visita).

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Protocolo 2.14. Atencin a personas con diagnstico mdico de hipertensin arterial.

ANEXO 6

MTODO CORRECTO DE TOMAR LA TENSIN ARTERIAL

Habitualmente se emplea el mtodo auscultatorio, y solo en contadas ocasiones el palpatorio. El material necesario es : Tensiometro (o esfigmomanmetro): debe ser preferentemente de mercurio, pues es ms exacto que los aneroides (en este caso debe calibrarse cada 6 meses con uno de mercurio). Comprobar si a presin ambiental est justo a nivel cero. Manguito: debe rodear el brazo cubriendo las dos terceras partes de ste. La largura oscila entre 30 y 40 cm, debiendo dar una vuelta y media alrededor del brazo. Su anchura, que es fundamental, vara segn la edad: Menor de 1 ao 2,5 cm 1 - 4 aos 5 cm 4 - 8 aos 9 cm Adulto normal 12 cm Adulto obeso 15 cm Muy obeso 19 cm Tubo de conexin: debe estar libre de dobleces, presiones y obstrucciones, ser elstico y no superar los 15 cm de longitud. Vlvulas de conexin y control: deben ser de metal, bien fijadas, sin fugas de aire. Estetoscopio.

Factores que influyen en la toma de la TA: El paciente debe estar sentado o en decbito, cmodo, sin cruzar las piernas y en un ambiente tranquilo, sin exceso de ruidos, fro o calor y tan relajado como sea posible. (...). El paciente no debe haber ingerido bebidas alcohlicas o comido abundantemente unos 30 minutos antes de la toma de tensin. No debe haber fumado al menos 15 minutos antes de la toma. No debe haber tomado caf, t u otros excitantes (chocolate, cola...) al menos 1 hora antes de la toma tensional. Comprobar si est tomando frmacos que alteren las cifras tensionales, como bicarbonato, simpaticomimticos, antidepresivos, esteroides, descongestivos nasales, anticonceptivos orales, etc. Evitar situaciones de estrs, ansiedad, miedo o angustia y emociones fuertes. Para escoger el brazo de control se realiza una primera toma tensional en ambos brazos, escogiendo como brazo de control aquel que d las cifras tensionales ms elevadas. El brazo debe estar desnudo, semiflexionado, ligeramente separado del cuerpo y con la palma de la mano flexionada hacia arriba. Procedimiento de la toma de TA: La parte central inflable del manguito debe colocarse cubriendo la trayectoria de la arteria humeral (en la cara interna del brazo), a las altura del corazn, manteniendo su borde inferior 2 o 3 cm por encima de la flexura del codo. El brazo debe estar descubierto, asegurndose de que no hay nada que realice compresin sobre el brazo. Se apoya la membrana del fonendoscopio sobre la arteria humeral, a la altura de la flexura del codo, mantenindolo libre de presiones. Se hincha el manguito rpidamente hasta una presin superior a 200 mmHg en los adultos, desinchndolo a continuacin a razn de 2-3 mmHg cada segundo. La tensin arterial sistlica coincide con la aparicin del primer ruido, al inicio de la primera fase de Korotkoff, y la diastlica al inicio de la quinta fase, con la desaparicin del ruido. A veces el primer ruido que se oye desaparece cuando se reduce la presin y reaparece a un nivel ms bajo (es el llamado vaco auscultatorio),

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con lo que la tensin sistlica puede estimarse como inferior a la real a no ser que se haya determinado por palpacin.
FASES DE LOS SONIDOS EN LA MEDICIN AUSCULTATORIA DE LA TENSIN ARTERIAL FASE 1 2 3 4 5 SONIDOS Aparicin de ruidos suaves y claros de golpeteo. Suavizacin de los ruidos, que pueden convertirse en un susurro. Retorno de los ruidos ms fuertes, que se vuelven ms vigorosos. Los ruidos apagan repentinamente y se vuelven suaves y sibilantes. Punto en el cual los ruidos desaparecen completamente.

Si los ruidos se oyen dbiles, se pueden aumentar indicando al paciente que abra y cierre la mano con el brazo levantado. Los valores se leern en mmHg, evitando redondeos de 0 a 5 mmHg. Cuando se sospeche alguna irregularidad o cuando los resultados sean incongruentes o inesperados, es aconsejable repetir la toma de la tensin arterial. Para repetir la toma, se vaciar el manguito completamente y se esperar unos 15-20 segundos antes de realizar la segunda toma. Hay que tener en cuenta que puede ser difcil ocluir las arterias muy esclerosadas (en personas ancianas) con la presin del manguito, obtenindose cifras ms elevadas debido a este efecto, llamndose a esta caso pseudohipertensin. Para descartar esta falsa hipertensin se realizar la maniobra de Osler, que consiste en inflar el manguito por encima de las cifras tensionales que se han determinado como sistlicas por auscultacin y palpar simultneamente la arteria radial. Si la arteria es palpable por encima de las cifras de tensin arterial sistlica, se considera que existe esta pseudohipertensin. Los valores de la tensin arterial se deben anotar en la historia y siempre en mmHg, no redondeando en 0 o 5.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TOMA DE LA TENSIN ARTERIAL A) Externos: - Haber comido o fumado recientemente. - Ejercicio. - Ansiedad. - Conversacin simultnea. - Fro/dolor. - Distensin de la vejiga. - Maniobra de Valsalva (tos). - Medicamentos: drogas adrenrgicas. B) Inherentes a la toma en s. 1. Equipo no adecuado - Manguito de tamao inadecuado. - Manmetro mal calibrado. 2. Lectura incorrecta - Colocacin defectuosa del manguito. - Desinflado muy rpido. - Redondeo de la cifra al 0 5. - Variaciones debida a arritmias. - Brazo a distinto nivel que el corazn y no apoyado.

Situaciones Especiales - ARRITMIAS. Ser imprescindible realizar como mnimo tres mediciones hallando su promedio. Esto deber ser anotado en la Historia Clnica, ya que en caso de revertir a ritmo sinusual, la tensin arterial puede ser un 15% 25% ms elevadas que en el momento de la arritmia. - PACIENTES MUY OBESOS: Debido a la presencia de una gran adiposidad subcutnea es posible que se distingan muy mal los tonos, en este caso utilizar la campana del fonendoscopio que capta mayor dicho ruidos.

190

Protocolo 2.14. Atencin a personas con diagnstico mdico de hipertensin arterial.

ANEXO 7:

CONSEJOS PARA PERSONAS CON TENSIN ARTERIAL ALTA.

La HIPERTENSIN ARTERIAL es una enfermedad producida por un aumento de la presin de la sangre dentro de las arterias, conductos que llevan la sangre desde el corazn al resto del cuerpo. No siempre produce molestias ni sntomas, por eso es habitual QUE PASE DESAPERCIBIDA. SI NO SE TRATA puede producir GRAVES COMPLICACIONES: hemorragias o trombosis cerebrales, angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia renal, mala circulacin en las piernas, etc. A lo largo del da es normal que haya VARIACIONES EN LA TENSIN . Es conveniente que se tome la tensin EN LA CONSULTA.

NO CAMBIE O INTERRUMPA EL TRATAMIENTO SIN CONSULTAR AL MDICO.

CONTROLE SU PESO Y ADELGACE SI ES NECESARIO.

REDUZCA EL CONSUMO DE SAL Y DE ALIMENTOS SALADOS.

NO FUME.

EVITE, EN LO POSIBLE, SITUACIONES DE ESTRS.

REALICE EJERCICIO FSICO O CAMINE REGULARMENTE

SIGA UNA DIETA RICA EN FIBRAS VEGETALES Y POBRE EN GRASAS.

MODERE LA INGESTIN DE BEBIDAS ALCOHLICAS Y DE CAF.

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Protocolo 2. 15 Atencin a personas con diagnostico mdico de Bronquitis Crnica.

ANEXO 1

Diagnsticos enfermeros relacionados:

NANDA Deterioro del intercambio gaseoso Limpieza ineficaz de las vas areas Patrn respiratorio ineficaz Deterioro de la comunicacin verbal Aislamiento social Afrontamiento individual No seguimiento del tratamiento Deterioro del patrn del sueo Ansiedad 1511 1512 1513 2111 312 5111 5211 621 931

CIE

Y26.0

Y10.0 Y73.1

Y02.4 Y50.5 Y30

ANEXO 2

Escala de evaluacin
1 2 3 4 0

Conoce las caractersticas de la enfermedad Conoce los hbitos de vida saludables Ejecuta sus autocuidados: evita hbito de riesgo Ejecuta sus autocuidados: higiene ambiental Conoce como evitar las descompensaciones Vacunacin de la gripe si/no Sigue adecuadamente el tratamiento mdico

Si No
1. Necesidad cubierta. No precisa ayuda. 2. Necesita refuerzo y/o reconocimiento de lo que hace. 3. Necesita apoyo considerable y/o EpS. 4. Necesita apoyo total y/o seguimiento continuo. 0. Niega la necesidad o la ayuda.

192

Protocolo 2.16 Atencin a personas con diagnstico mdico de hiperlipemia.

ANEXO 1. Diagnsticos enfermeros relacionados: NANDA 1121 1123 5111 54 642 811 CIE Y24.1 Y24.2 Y01.0.9 Y55 Y40.0

Alteracin de la nutricin por exceso Alteracin potencial de la nutricin por exceso Afrontamiento individual ineficaz Conductas generadoras de salud Alteracin en el mantenimiento de la salud Dficit de conocimientos

ANEXO 2. Normas dietticas: 1. Tratar la obesidad, si la hay. 2. Disminuir el consumo de grasas saturadas (<10% de las caloras totales). Todas las grasas animales son saturadas excepto las de pescado y crustceos. 3. Aumentar el consumo de grasas poliinsaturadas (7% de las caloras aprox.). Aceites de semillas, margarinas, pescados grasos. 4. Aumentar el consumo de grasas monoinsaturadas (15-20% caloras). Aceite de oliva (cido oleico). 5. Disminuir el colesterol diettico (<300 mg/da). No es factor fundamental. 6. Aumentar el consumo de hidratos de carbono complejos. Cereales, pasta, pan, fculas. 7. Aumentar el consumo de fibra vegetal. 8. Ingesta moderada de alcohol (<300 gr/da). En hipertrigliceridemias prohibirlo.

RESUMEN: Consumo de cereales, pasta, arroz, frutas, verduras, legumbres, aceites, pescado azul y blanco. Desaconsejar embutidos, despojos, dulces, sopas de sobre y bebidas azucaradas. Quitar en lo posible huevos, leche y productos lcteos. No abusar de carnes rojas.

193

Protocolo 2. 17 Atencin a personas con diagnstico mdico de asma.

ANEXO 1 Diagnsticos enfermeros relacionados con el diagnostico mdico del Asma: NANDA 1511 1512 1513 2111 312 32111 3231 51111 5211 621 811 931 CIE Y26.0 Y10.0 Y73.1 Y71.1 Y02 Y02.4 Y50.5 Y40.0 Y30

Deterioro del intercambio gaseoso Limpieza ineficaz de las vas areas Patrn respiratorio ineficaz Deterioro de la comunicacin verbal Aislamiento social Alteracin parenteral Conflicto de papel parenteral Deterioro de la adaptacin No seguimiento del tratamiento Deterioro del patrn del sueo Dficit de conocimientos (especificar) Ansiedad

ANEXO 2

Escala de evaluacin
1 2 3 4 0

Conoce las caractersticas de la enfermedad Conoce, en su caso, el alergeno irritante Realiza los autocuidados precisos: higiene ambiental Realiza los autocuidados precisos: ejercicios respiratorios Realiza los autocuidados precisos: evita infecciones respiratorias Cumple el tratamiento de base correctamente Maneja los inhaladores de forma adecuada Se vacuna de la gripe cada ao
1. Necesidad cubierta. No precisa ayuda. 2. Necesita refuerzo y/o reconocimiento de lo que hace. 3. Necesita apoyo considerable y/o EpS. 4. Necesita apoyo total y/o seguimiento continuo. 0. Niega la necesidad o la ayuda.

194

Protocolo 2.18 Atencin a personas con diagnstico mdico de enfermedad vascular.

ANEXO 1 Diagnsticos enfermeros relacionados: NANDA 312 Y02 5211 6112 6113 621 731 811 931 CIE Y73.1 Y02.4 Y50.0 Y50.1 Y50.5 Y60.0 Y40.0 Y30

Aislamiento social Deterioro de la adaptacin No seguimiento del tratamiento Intolerancia a la actividad Potencial de intolerancia a la actividad Deterioro del patrn del sueo Desesperanza Dficit de conocimientos (especificar) Ansiedad

51111

ANEXO 2

Escala de evaluacin
1 2 3 4 0

Conoce las caractersticas de la enfermedad Conoce los hbitos de vida beneficiosos para su salud Se alimenta adecuadamente Realiza ejercicio fsico adecuado Practica la relajacin Est libre del tabaco y alcohol Cumple el tratamiento farmacolgico correctamente Se vacuna de la gripe cada ao
1. Necesidad cubierta. No precisa ayuda. 2. Necesita refuerzo y/o reconocimiento de lo que hace. 3. Necesita apoyo considerable y/o EpS. 4. Necesita apoyo total y/o seguimiento continuo. 0. Niega la necesidad o la ayuda.

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Protocolo 2.19 Atencin a personas con diagnstico mdico de tuberculosis.

ANEXO 1 Diagnsticos enfermeros relacionados con el diagnostico mdico de Tuberculosis: NANDA 1511 1512 1513 2111 312 5111 5211 621 931 CIE Y26.0 Y10.0 Y73.1 Y02.4 Y50.5 Y30

Deterioro del intercambio gaseoso Limpieza ineficaz de las vas areas Patrn respiratorio ineficaz Deterioro de la comunicacin verbal Aislamiento social Afrontamiento individual No seguimiento del tratamiento Deterioro del patrn del sueo Ansiedad

ANEXO 2

Escala de evaluacin
1 2 3 4 0

Conoce las caractersticas de la enfermedad Conoce los hbitos higinicos que debe seguir Conoce qu facilita la transmisin de la enfermedad Cumple las medidas higinicas Sigue adecuadamente el tratamiento farmacolgico Localizacin de todos los contactos de riesgo posibles
1. Necesidad cubierta. No precisa ayuda. 2. Necesita refuerzo y/o reconocimiento de lo que hace. 3. Necesita apoyo considerable y/o EpS. 4. Necesita apoyo total y/o seguimiento continuo. 0. Niega la necesidad o la ayuda.

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Protocolo 2.19 Atencin a personas con diagnstico mdico de tuberculosis.

ANEXO 3.

TEST DE LA TUBERCULINA *: Lectura e interpretacin:

Si la induracin es menor de 5 mm el Mantoux es negativo. La infeccin tuberculosa se considera positiva (excepto en las personas vacunadas de BCG y mayores de 65 aos) si hay una induracin superior a los 5 mm. (Si la induracin es de un dimetro de entre 5 y 9 mm puede ser debido a una antigua infeccin tuberculosa, generalmente inactiva. Como la infeccin por micobacterias atpicas no tuberculosas en nuestro medio no se ha demostrado que sea significativa, en este caso hay que aceptar que la sensibilidad tuberculnica es por infeccin tuberculosa natural.) En los vacunados con BCG, donde la interpretacin de la prueba es ms compleja, se considerar positiva una induracin superior a 14 mm, durante los 10 aos posteriores a la vacunacin. Transcurrido este tiempo se seguir el criterio de los 5 mm de induracin para ser considerado tuberculina positiva.

Falsos negativos:
1. Defectos de la tcnica de conservacin y administracin. PPD caducada. No conservada en frigorfico ni resguardada de la luz. Tiempo excesivo desde el cargado de la jeringa a la aplicacin de la inyeccin. Inyeccin subcutnea en lugar de intradrmica. Salida de lquido, total o parcial. 2. Errores de lectura. 3. Alteraciones de la inmunidad: La sensibilidad tarda entre 2 y 8 semanas en manifestarse desde la primo-infeccin. Depresin de los mecanismos inmunitarios.

Falsos positivos:
Vacunacin y errores de lectura.

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Procedimiento 3.1 Extraccin de sangre.

ANEXO 1 Uso de los antispticos.

La eleccin de antisptico adecuado para la extraccin de sangre, as como otros tipo de punciones drmicas, es muy discutida, debido a la variedad de stos y a la falta de uno que sea totalmente adecuado para todas las aplicaciones. La eleccin ideal es la individualizada para cada cliente. En todo caso, una eleccin adecuada de antisptico debe considerar: Tener un amplio espectro germicida y un amplio margen de seguridad. Actuar rpidamente en la reduccin de la flora. Carecer de absorcin a travs de la piel. Ser indoloro, estable, inodoro y no manchar. Aceptacin de la enfermera (medidas, disposicin, tipo de recipiente, olor, preparacin...) El coste. Antispticos ms utilizados:

ALCOHOL Se emplea en la asepsia de la flora bacteriana cutnea previo a las punciones y operaciones. Su efectividad aumenta si previamente se limpia la piel con agua y jabn y friccionando suavemente con una gasa durante la aplicacin del alcohol. Es un antisptico de accin rpida. Es excelente en su accin contra Gram+ y Gram-, bueno contra la tuberculosis y los hongos y sin poder contra las esporas (por lo que no es bueno para la esterilizacin de instrumentos). Debe ser usado siempre sobre superficies limpias con el fin de que su poder de penetracin sea ptimo. Potencia la accin de la mayora de los antispticos. Se usa tanto el alcohol etlico como el isoproplico. ste tiene una accin bacteriana ligeramente superior, aunque es ligeramente ms txico. La solucin acuosa de 70 es la ms efectiva y la que menos sequedad produce. Inconvenientes: Es voltil e inflamable. Si se emplea de forma prolongada puede irritar, inflamar o lesionar los tejidos . No debe aplicarse para desinfectar abscesos o heridas abiertas, pues, aparte del dolor, precipita las protenas y forma cogulos que favorecen el crecimiento bacteriano. CLORHEXIDINA (HibitaneR) Es una biguanida que acta, rompiendo la pared celular. Su accin antibacteriana es inmediata, aunque no tan rpida como la del alcohol. Es excelente frente a Gram+, bueno frente a Gram-, y regular frente al resto de organismos. Por su fuerte afinidad con la piel permanece activa durante 6 horas. Es muy poco irritante y no hay evidencia de absorcin por la piel. Su eficacia aumenta con el alcohol. Su eficacia disminuye en presencia de sangre y materia orgnica. Tiene buena capacidad de asociacin con otros antispticos. Es usado, adems de como antisptico general, como irrigador vesical e inhibidor de la formacin de placa dental. Para la desinfeccin de heridas se debe diluir al 0,05%. Inconvenientes: No se debe usar en la regin periorbital y puede causar ototxicidad si se usa en el odo. Es incompatible con jabones y otros agentes aninicos y Ph dependiente (5,5-7,0).

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Procedimiento 5.1. Parada cardiorespiratoria.

ANEXO 1

Mantenimiento del carro de urgencia.

El carro de urgencia debe estar situado en una sala de acceso rpido. Debe haber una enfermera encargada de la revisin semanal de: La comprobacin de que el carro est limpio, completo y en el orden preestablecido (el contenido debe ser lo ms visible y accesible que se pueda). El funcionamiento del laringoscopio y del aspirador. La caducidad de los frmacos y del material desechable. Cumplimentar la hoja de revisin semanal del carro de urgencia. La persona que utilice algn componente del carro debe comunicarlo a la enfermera encargada del mantenimiento.

INSTRUMENTAL 1 Amb con mascarilla de adultos. 1 Amb con mascarillas de nio. 1 Mascarilla de oxgeno de adultos. 1 Mascarilla de oxgeno de nio. 1 Alargadera de oxgeno. 1 Manmetro de oxgeno. 1 Cnula de Guedell de adultos. 1 Cnulas de Guedell de nio Nos 0 y 1. 1 Bala de oxgeno porttil. 1 Tubos endotraqueales Nos 2, 3, 6, 75 y 8. 1 Fiador para el tubo endotraqueal. 1 Laringoscopio montado. 2 Pilas y bombillas de laringoscopio. 1 Palas de laringoscopio larga y corta. 2 Sondas de aspiracin Nos 8, 10 y 12. 1 Pinzas de Magill. 1 Lubricante (vaselina). 1 Aspirador. 2 Vendas de gasa. 4 Jeringas de 5, 10 y 20 ml. 5 Agujas IM, IV e intracardiaca. 3 Catteres IV (Abocat) Nos 16, 18 y 20. 2 Equipos de suero. 3 Llaves de tres vas. 2 Compresores. 1 Esparadrapo de tela. 4 Sobres de gasas estriles. 3 Guantes estriles. 1 Fonendoscopio. 1 Tijeras. 1 Esfigmomanmetro. 1 Manguito de tensin de 2 tamanos). 1 Pie de gota.

Actocortina (Hidrocortisona) 100mg 5 viales Adrenalina 1mgr/1ml 5 jeringas precargadas Akineton (Biperideno).5 mg/1ml 5 amp Anexate (Flumazenilo). 0,5 mg/ml 5 amp Aspirina (Ac. Acetilsaliclico) 500 mg 5 comp. Atropina 1mg/1ml 5 amp. Captopril 25mg 5 comp. Carbn ultraabsorvente 50g 1 envase Cloruro mrfico 9%, 1ml/1mg 2 amp Diazepan 10g/2ml 5 amp. Fisiolgico 0,9% suero 500 ml 3 envases Glucosado 5% suero 500 ml 3 envases Glucosmon R-50 suero 20ml 3 amp. Haloperidol 5mg/1ml 5 amp. Ipecacuana jarabe-solucin 100ml 1 envase Lasain (Metamizol) 2gr/5ml 5 amp. Lidocaina 1% amp. 10ml/10ml 5 amp. Naloxone 0,4 mg/1ml 5 amp. Polaramine (Dexclorfeniramina)5mg/1ml 5 amp. Seguril (Furosemida) 20mg/2ml 5 amp. 2 envases Solinitrina (Nitroglicerina) aerosol Stesolid (Diazepan) 5mg 5 enemas Terbasmin (Terbutalina) turbuhaler 1 aerosol Urbason (Metilprednisolona) 40mg/2ml 5 amp. Ventolin (Salbutamol) solucin resp. 1 env. EN FRIGORIFICO Glucagon Gen Novonordisk 1mg 1 vial Insulina actrapid 40 UI/ml 1 vial

FRMACOS

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Procedimiento 5.1. Parada cardiorespiratoria.

ANEXO 2 Utilizacin del respirador manual (amb).

Colocar y mantener la cabeza en hiperextensin (o maniobra mentn-frente). Acoplar la mascarilla al amb. Colocar la mascarilla sobre la boca y la nariz del paciente. Comprobar que el ngulo se acopla perfectamente a la arista de la nariz y que la base lo hace entre el labio inferior y la barbilla. Presionar ligeramente con la mano diestra sobre la mascarilla para asegurar el cierre, al tiempo que se mantiene la posicin de la cabeza. Con la mano no diestra presionar, no demasiado, el amb cada 8 segundos ( cada 3 si es lactante). Certificar que no se escapa aire por las juntas. Comprobar que el trax se expande cuando se insufla aire, como indicador de que la tcnica es adecuada. Si no es as acoplar correctamente la mascarilla. Comprobar si existe cianosis, si es as adaptar una cnula de oxgeno al amb. Controlar peridicamente si la respiracin espontnea vuelve. Si es as ir acoplando los inflados al ritmo del paciente y quitar el amb cuando la cianosis desaparezca. OBSERVACIONES La presin en el amb debe ser comedida, para no lesionar los pulmones. Cuanto mayor sea el volumen del amb, menor ser la presin que es preciso ejercer en el inflado. A veces el acoplamiento adecuado de la mascarilla se consigue acoplando el ngulo a la barbilla y la base a la arista de la nariz. Los ambs pueden ser de tres calibres: de 250 ml, para lactantes, de 500 ml, para nios, y de 1000 ml, para adultos.

Enfermera Comunitaria de Barakaldo-Sestao. 1998.