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Proceeding of the LAVECCS Congreso Latinoamericano de Emergencia y Cuidados Intensivos

Sep. 2-5, 2009 - Len, Guanajuato, Mxico

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Fluidoterapia Optimizada
Rodrigo Cardoso Rabelo MV, TEM, FCCS Cert., MSc., DSc. Intensivet Consultora Veterinaria ricobveccs@gmail.com www.intensivet.com

1. Indicaciones La fluidoterapia es la terapia con fluidos y puede ser realizada por varios accesos (intravenoso, intraseo, intraperitoneal, subcutneo o incluso por la va entrica). El gran objetivo es reponer volumen restaurando y manteniendo el equilibrio de lquidos, y en ltima instancia aumentar la sobrevida de los pacientes, corrigiendo disturbios cido-bsicos y mejorando la perfusin microvascular (optimizar la entrega de oxigeno a los tejidos). 2. Deshidratacin vs. Hipovolemia Conociendo el potencial de intercambio de los fluidos corporales es posible identificar cual compartimiento requiere estabilizacin. El agua corporal est distribuida en el organismo en los compartimientos intra y extracelulares. El lquido extracelular est compuesto por el espacio intersticial y el intravascular. Deshidratacin refiere a la prdida de fluido intersticial; e hipovolemia a la prdida intravascular. 3. Tipos de deshidratacin La clasificacin se basa en la tonicidad del LEC, siendo la concentracin del sodio plasmtico normal de 145 147 mEq/L: - Deshidratacin hipertnica: sodio > 158mEq/L i. Prdida de agua: Diabetes inspida, Diabetes mellitus descompensada, Hipertermia ii. Prdida de fluido hipotnico: vmito, diarrea, insuficiencia renal - Deshidratacin isotnica: concentracin de sodio semejante a los niveles plasmticos i. Vmitos, diarrea. - Deshidratacin hipotnica: sodio < 143mEq/L i. Prdida de lquido hipertnico, ejemplo diurticos, prdida de fluido isotnico con reposicin de agua libre (diarrea tratada con glucosado al 5%) La deshidratacin puede ser evaluada subjetivamente por los signos clnicos descriptos en la tabla 1: % de deshidratacin 5% 7% Parmetros Clnicos No detectable clnicamente, historia clnica sugestiva (vmito, diarrea, disminucin de la ingesta de agua) Pliegue de piel ligeramente disminuido Prolongacin del tiempo de reperfusin capilar (TLLC) Postracin leve Membranas mucosas pueden estar resecadas Pliegue muy disminuido Prolongacin acentuada del tiempo de reperfusin capilar Enoftalmia Membranas mucosas resecadas Postracin evidente Pulso dbil, taquicardia

10 %

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12 15%

Parmetros de shock evidentes, colapso y depresin graves Muerte inminente

Es necesario estar atento a los siguientes detalles: - En perros obesos la grasa subcutnea facilita el deslizamiento de la piel, dando una falsa impresin de hidratacin, lo mismo debe ser considerado en las razas de gordura aparente y exceso de piel (Mollossos, Shar-Pei, etc.) - Los pacientes caqucticos pueden parecer deshidratados incluso cuando estn normales, pues el retorno normal de la piel es ms lento por carencia de grasa subcutnea - Considerar siempre la historia del paciente 4. Fluidoterapia en la Sala de Emergencias Reposicin de Shock A su arribo el paciente debe ser evaluado clnicamente para determinar los parmetros fisiolgicos objetivo en la reanimacin volmica. Es de extrema importancia recordar que los felinos responden al shock de manera distinta a las otras especies, presentando parmetros clsicos de descompensacin como: bradicardia, hipotensin e hipotermia. Estos parmetros forman la llamada trada de la muerte en el felino y deben ser priorizados como endpoints o metas, cuando se asocian a la curva de lactato srico (predictivo de la mortalidad independiente, que no debe superar los 3,5mmol/ml) conforman el cuadriltero de la muerte en felinos. En conjunto con otros parmetros clnicos debe realizarse la llamada prueba de carga o de volumen, asociada al tiempo de rellene yugular o la PVC. En perro se emplean 10ml/kg en 3 minutos; en felinos y cachorros recomendamos la dosis de 10ml/kg en 6 minutos aproximadamente, siempre evaluando la mejora de los parmetros con cada bolo administrado al paciente. Las metas objetivo son mejorar la conciencia, reducir el nivel de lactato, mejorar el color de las membranas mucosas, pulso palpable, temperatura estable, llenado yugular adecuado, disminucin de la frecuencia cardiaca, mejora de la presin arterial, entre otros. Debemos empezar la fluidoterapia siempre con ringer lactato, pues es el fluido que presenta menos contraindicaciones en el paciente de urgencias, y tiene propiedades ms fisiolgicas. A lo largo de la reposicin, puede ser necesario cambiar el tipo de fluido, de acuerdo con la necesidad del paciente. Normalmente, si no hay buena respuesta con dos pruebas de carga, optamos por un bolo de coloide, en la dosis de 10-20 ml/kg en 1 o 2 horas de infusin, siempre observando el ajuste de los parmetros metas u objetivo que hemos elegido. La salina hipertnica (7,5%) tambin puede ser utilizada. El chequeo del hematocrito y de las protenas totales es esencial en la determinacin de la necesidad de una transfusin sangunea.

5. Clculo de fluidoterapia de mantenimiento diario Despus de la prueba de carga y de la estabilizacin del estado de shock, podemos iniciar el clculo de reposicin para 24 horas, siempre descontando, al final, el volumen infundido en la sala de urgencias durante la prueba de carga.

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Continuaremos con una reposicin de 50 ml/kg/da en caso que existan vmitos o diarrea, y otros 40 ml/kg/da para las prdidas diarias. Es vital que se realice la reposicin de potasio en la fluidoterapia, trabajando con un requerimiento mnimo de 20 mEq/Kg/L de fluido calculado. Debemos tener siempre presente que los felinos no poseen una buena capacidad de acomodar o distribuir volumen cuando se administra a gran velocidad. Adems, debemos recordarnos que en situaciones de hipotermia, el sistema simptico deja de funcionar (parcialmente a los 34C y totalmente cuando por debajo de los 32C) bloqueando la respuesta adrenrgica adecuada en las situaciones de shock, en ausencia de vasoconstriccin se incrementa la capacitancia vascular (acomodando un mayor volumen en el sistema vascular). Cuando se normaliza la temperatura el sistema simptico vuelve a trabajar, se produce vasoconstriccin compensatoria, y disminucin de la capacitancia vascular, si el volumen ofrecido durante la reanimacin fue elevado, se desarrollar edema agudo de pulmn de difcil control. Los valores que nosotros sugerimos para reponer la prdida volmica de basan en nuestra experiencia, dono siempre optamos por pecar por el exceso y nunca por la falta. Con esto en mente es posible mantener niveles ptimos con monitorizacin continua, sin provocar perjuicio al paciente y recordando siempre que la hipotensin y la hipoxia matan. El clculo de la reposicin debe seguir el siguiente clculo: 1. Deshidratacin en % x peso en gramos = volumen en ml 2. Diarrea: 50 ml/kg/da 3. Vmito: 50 ml/kg/da 4. Prdidas continuas (orina, heces y respiracin): 40 ml/kg/da Luego realizar la sumatoria de los volmenes hallados en cada punto (1+2+3+4). Este es un mtodo que demuestra ser eficiente y rpido en la rutina hospitalaria, exigiendo pocos clculos y facilitando la aplicacin. Es flexible y puede ser variado de acuerdo a las necesidades variables del paciente. Estos valores sirven como base inicial para el clculo de las prdidas, pero en la prctica diaria podremos alterarlos (aumentando o disminuyendo) dependiendo de la gravedad de cada caso. Por ejemplo, si tenemos un paciente con vmito infrecuente (menos de 2-3 por da) y una sola deposicin de diarrea pastosa al da, no hay necesidad de reponer 50 + 50 ml/kg/da sino la mitad. El clculo permite obtener un valor de reposicin que nunca va a dejar al paciente en condiciones de hipovolemia. El ideal es siempre trabajar con una bomba de infusin en animales de menos de 10 kg, pues permite un monitoreo ms eficiente de la fluidoterapia disminuyendo el riesgo de hipervolemia iatrognica. Debemos recordar que en caso de insuficiencia renal polirica y ms an en la oliguria o anuria, se debe medir el volumen de orina producido a efectos de reponer igual volumen, utilizando en este caso para el clculo del volumen de mantenimiento 20ml/kg/da como estimativo de las prdidas insensibles (respiracin y heces) ms las prdida calculada como dbito urinario 6. Reposicin de Potasio

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El potasio es uno de los electrolitos ms importantes para el mantenimiento de la vida. En la rutina de la clnica de pequeos animales, varias son las situaciones donde existen prdidas de potasio: Anorexia Vmito e diarrea Pancreatitis Peritonitis GEH Gastroenteritis Hemorrgica Fluidos con menos de 14-20 mEq/L de Potasio (no suplementan las perdidas diarias normales)

Los signos clnicos ms comunes son: Temblores (similares a mioclonias) Debilidad muscular Ventro flexin del cuello Arritmias leo paraltico Retencin urinaria

La regla bsica en cuanto a la reposicin de potasio dice: Nunca exceder 0,5mEq/kg/hora en la tasa de infusin, bajo riesgo de asstole y otras arritmias. En la rutina creemos que superar estas tasas de infusin es difcil ya que los valores utilizados son bastante inferiores. Conviene tambin recordar que los diabticos con cetoacidosis son propensos a la hipokaliemia debido a la poliuria osmtica y a la disminucin en la ingesta. La acidosis produce una translocacin del potasio incrementando falsamente el nivel srico. La reposicin puede seguir los siguientes pasaos Cloruro de Potasio (KCl): 20 mEq por litro de fluido precalculado (KCl 19,1% = 2,56 mEq/ml, 10% = 1,34 mEq/ml y al 20% = 2,68 mEq/ml). Este es el valor mnimo para mantenimiento cuando se sabe que el paciente perdi potasio pero no tenemos medicin srica del mismo. En el caso de obtener el potasio srico se deben usar los datos de la tabla 2 para adecuar la reposicin. En caso de utilizar Ringer simples o con Lactato, como fluido de eleccin, no es necesario descontar los 4 mEq/L disponibles a no ser que la reposicin est siendo realizada en pacientes de menos de 1 kg. Tabla 2: Cantidad de potasio a reponer Potasio srico (mEq/L) mEq KCl / L de fluido 3,6 5,0 20 3,1 3,5 30 2,6 3,0 40 2,1 2,5 60 < 2,0 80

El clculo permite la reposicin de potasio en conjunto con la infusin de volumen calculado. Debe recordarse que: NO ES LA DOSIS DE POTASIO, EXISTE UN
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VOLUMEN PRECALCULADO DE FLUIDO Y LA CANTIDAD DE POTASIO DEPENDE DE ESTE VOLUMEN. 7. El acceso para fluidoterapia Un buen acceso puede ser la gran diferencia entre una buena recuperacin y complicaciones en la terapia intensiva, principalmente en la sepsis. En cuanto el paciente arriba y recibe un abordaje primario ya debe estarse planeando cual ser su acceso vascular. Debemos procurar el mejor vaso, preparando de la forma ms asptica posible, considerando el tiempo de fluidoterapia vs. el tipo de prtesis o lo que es lo mismo cuanto tiempo deberemos mantener el acceso vascular y si esa ser la prtesis ms adecuada a ese propsito. Pero ser que mi lugar de eleccin es pasible de abordaje? Es necesario responder a esta y otras preguntas antes de tomar la decisin ms apropiada: Donde puncionar? Tiempo total estimado de fluidoterapia Condicin general del paciente Tamao y raza Lnea perifrica o central?

Normalmente tenemos como primera opcin la vena ceflica para, patrn que genera buenos resultados en nuestra rutina. Debemos tener lo siguiente en mente: el acceso para colecta de muestras para laboratorio siempre ser la vena yugular debido al volumen a ser extrado, la facilidad de acceso y porque permite liberar ambas venas ceflicas, a no ser que se trate de animales de ms de 25 kg. En caso que no sea posible o interesante en ese momento, otros lugares para puncin deben ser debidamente conocidos para poder utilizarlos con rapidez y eficiencia: acceso Safena (lateral o medial), Femoral, Auricular, y Mandibular si fuera perifrico, el acceso Yugular es la opcin en caso de la va central. En algunos casos ser necesario utilizar el acceso intraseo 8. Monitoreo de la Fluidoterapia Como todo tratamiento mdico, la fluidoterapia tiene que ser acompaada por el mdico veterinario tanto para evitar los riesgos de iatrogenia como de mantenimiento del estado hipovolmico. Se debe realizar el pesaje diario obligatorio, el examen clnico al menos cada 12 horas y la medida del dbito urinario en los casos especiales. Slo as ser posible recalcular la fluidoterapia cada 24 horas. Debemos utilizar todos los recursos y si es necesario recurrir a bolsas de infusin rpida (presurizadas) para incrementar la velocidad de infusin. 8.1 El paciente contina presentando signos de hipovolemia e deshidratacin luego de la fluidoterapia: Error en el clculo inicial. Perdidas reales superiores a las reposiciones calculadas Tasa lenta de infusin Prdidas aumentadas (poliuria, jadeo, hipertermia)

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Pesaje errneo TLLC ausente o PVC negativa

8.2 El paciente presenta signos de hipervolemia o hidratacin exagerada: Secrecin nasal espumosa Tos Taquipnea Ascitis Efusin pleural Auscultacin pulmonar alterada (estertores hmedos) Error de clculo, y pesaje Tasa de infusin acelerada o de grandes volmenes TLLC corto o yugular distendida y pulstil

9. Bibliografa sugerida 1GOMES, C.; TUDURY, E.A.; RABELO, R.C. Reposiao volmica na Terapia Intensiva. In: RABELO, R.C.; CROWE, D.T. Fundamentos de Terapia Intensiva Veterinria em Pequenos Animais Condutas no Paciente Crtico, Rio de Janeiro, LF Livros, p.631-650, 2005. MACINTIRE, D.; DROBATZ, K.J.; HASKINS, S.C.; SAXON, W.D. Fluidoterapia. In: MACINTIRE, D.; DROBATZ, K.J.; HASKINS, S.C.; SAXON, W.D. Emergncias e cuidados intensivos em Pequenos Animais, Sao Paulo, Manole, p.57-73, 2007. MACINTIRE, D.; DROBATZ, K.J.; HASKINS, S.C.; SAXON, W.D. Apendice E. Velocidade Constante de Infusao. In: MACINTIRE, D.; DROBATZ, K.J.; HASKINS, S.C.; SAXON, W.D. Emergncias e cuidados intensivos em Pequenos Animais, Sao Paulo, Manole, p.460-464, 2007. RABELO, R.C. Otimizando a fluidoterapia na unidade hospitalar. In: RABELO, R.C.; CROWE, D.T. Fundamentos de Terapia Intensiva Veterinria em Pequenos Animais Condutas no Paciente Crtico, Rio de Janeiro, LF Livros, p.625-630, 2005.

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