Tema 34 - Obstetricia

Otras patologas puerperales p erperales

Puerperio
Momento biolgico que acontece entre el nacimiento y los 42 d post-parto das t t (alumbramiento ( l b i t - estado t d anterior t i a embarazo) b ) Etapas: * Inmediato: Entre alumbramiento y 3-6-24 3 6 24 h ? postparto * Precoz: Entre las 3-6-24 h ? y los 3-10-15 d ? postparto * Tardo: Entre los 3 3-10-15 10 15 d ? y las 6 semanas postparto Riesgos: * Infeccin puerperal * Hemorragia post-parto * Depresin p yp psicosis p post-parto p * Patologa de la lactancia * Patologa venosa * Infecciones del tracto urinario

Sntomas y signos de alarma en el puerperio Fiebre Fi b ( (temperatura >38C) 38C) Hemorragia profusa por va vaginal L Loquios i malolientes l li Signos inflamatorios locales Mama Episiotoma E Extremidades id d inferiores i f i Dificultad o problemas respiratorios Cl i urinaria Clnica i i

Infeccin puerperal

Aquella que se desarrolla en el tracto genital despus del parto Comit de Salud Materna de EEUU (fiebre puerperal): Temperatura 38C que se presenta al menos durante 48 horas, en el transcurso de los 10 das que siguen al parto, excluyendo las primeras 24 horas, y que haya sido detectada por va bucal mediante tcnica estndar aplicada al menos 4 veces al da da Inconvenientes de la definicin * No contempla todo el perodo puerperal * No especifica etiologa (p.e. faringitis) * La paciente no est 10 das controlada en la clnica * Se administra tratamiento profilctico antibitico * La subida de leche y la lactancia implican termognesis Frecuencia: 3.5% de partos Mortalidad: 0.008%

Infeccin puerperal: factores predisponentes di t

Factores g generales de infeccin: . Anemia / diabetes . Malnutricin / obesidad . Control prenatal deficiente . Nivel socioeconmico bajo

Factores relacionados con el parto: . Rotura prolongada membranas . Corioamnionitis . Monitorizacin M it i i i intrauterina t t i . N d de t tactos t vaginales i l . Parto prolongado . Hemorragias alumbramiento Factores relacionados con el hecho quirrgico: . Cesrea . Extracin manual placenta . Anestesia general . Hemorragia . Urgencia quirrgica . Parto instrumental . Episiotoma . Desgarros partes blandas

Infeccin puerperal: patogenia

1. Mecanismo de infeccin: exgena (instrumental), endgena (parturienta) 2. Vas de propagacin y formas anatomoclnicas que ocasionan: . IP propagada por va mucosa (epitelial): . Endometritis . Anexitis (salpingooforitis) . Pelviperitonitis . IP de propagacin linftica: . Parametritis . Pelvicelulitis P l i l liti . Absceso parametrial . IP de propagacin hemtica: . Tromboflebitis vasos plvicos . Tromboflebitis vasos piernas . Sepsis puerperal (metstasis a distancia)

Infeccin puerperal. Cuadros clnicos (1)

1. ENDOMETRITIS PUERPERAL: . Habitualmente H bit l t es l la primera i y ms f frecuente t l localizacin li i . 2-3 da postparto . Fiebre, , dolor abdominal vago g . Loquios malolientes . Utero subinvolucionado, blando y doloroso . Diagnstico: clnico (hemograma y cultivos poco valor) 2. SALPINGITIS: . Agravamiento sntomas anteriores . Irritacin peritoneal . Empeoramiento de los anlisis . Ecografa: coleccin lquida en trompas

Infeccin puerperal. Cuadros clnicos (2)

3. ABSCESO PELVIANO: . Sntomas similares a los de toda infeccin puerperal . Signos que deben hacernos pensar en que existe pus: . Fiebre persistente, en agujas . Ausencia de mejora a pesar del tratamiento adecuado . Ecografa: absceso intraplvico 4. PARAMETRITIS:

. Empastamiento difuso periuterino (puede llegar a pared plvica) palpacin p ( (mejor j p por tacto rectal) ) . Dolor selectivo a la p . Imposibilidad de movilizar el tero (muy doloroso) . Suele ser unilateral

Infeccin puerperal. Cuadros clnicos (3)

5. TROMBOFLEBITIS PELVIANA: . Sgnos de enfermedad grave . Intenso postergamiento . Fiebre alta con escalofros y taquicardia . Exploracin ginecolgica: . dolor movilizacin uterina . induracin parametrios . Extensin a venas piernas: flegmasa alba dolens 6. SEPTICEMIA: . Escalofros, Escalofros fiebre y mal estado general . Riesgo metstasis: rin izdo, pulmn, corazn

Infeccin puerperal. Cuadros clnicos (4)

7 INFECCIN DE LA EPISIOTOMA: 7. . Signos inflamatorios locales 4-5 da . Dehiscencia sutura . Salida material purulento . Curas locales 8. INFECCIN LAPAROTOMA (CESREA): . 4-5 da . Slo grasa o toda la pared (riesgo eventracin) . Curas locales + antibioterapia

Dehiscencia laparotoma

Infeccin de la pared abdominal

. 5% de las cesreas . Factores de riesgo: : . Cesrea urgente, corioamnionitis . Obesidad, Obesidad diabetes diabetes, malnutricin . Inmunosupresin . Prdida hemtica excesiva . Prolongacin del tiempo quirrgico . Tactos vaginales repetidos . Patognesis : . Contaminacin de la flora cutnea . Grmenes de la cavidad amnitica . Diagnstico: fiebre, eritema, secrecin, dolor . Tratamiento: T t i t curas locales, l l d drenaje, j F Friedrich, i d i h antibioterapia tibi t i

Infeccion del tracto urinario

. Causa frecuente de fiebre postparto . Factores predisponentes: . hidronefrosis embarazo . sondaje vesical intraparto . antecedentes bacteriuria asintomtica . Clnica: . disuria, polaquiuria, tenesmo, . dolor irradiado en el tracto urinario . fiebre . Diagnstico: cultivo orina . Tratamiento: antibioterapia . Cistitis: va oral . Pielonefritis: parenteral hasta 24 hrs del cese fiebre

Infeccin puerperal (origen genital)

Diagnstico Sospechar en cualquier purpera con > 38 C 1 Palpacin: tero doloroso no mvil 12- Inspeccin: Loquios abundantes, malolientes y/o purulentos. Fiebre > 38C de evolucin sptica 3- Hemograma: Anemia + leucocitosis con desviacin izq. 4- Ecografa: Restos placentarios 4 Cogulos ecorrefringentes Zonas de coleccin purulenta (p.e. Douglas) 5 Rx 5R simple i l de d pelvis: l i Si peritonitis: it iti leo l mecnico i 6- Legrado: Restos placentarios. CUIDADO con perforar

Infeccin puerperal (origen genital)

Diagnstico g diferencial 1- Apendicitis: Evolucin + antecedentes + exploracin 2- Tromboflebitis: rea triangular dolorosa en reg. femora Extremidad i inferior i i dolorosa o hinchada i Dorsiflexin dolorosa (signo de Homans) 3- Respiratorias: Atelectasia o neumona aspirativa: En 24 h postparto Fiebre alta e intermitente Dificultad respiratoria Cianosis, hipoxia 4 Pielonefritis: 4Pi l f i i Fiebre Fi b + bacteriuria b i i + piuria i i + dolor d l f.rena f Posible N-V. Puopercusin +. Cultivo + 5- Mastitis: Curva de T sostenida + clnica mamaria en 24 h 6- Abcesos de episiotoma: Drenaje + cultivo

Infeccin puerperal (origen genital)

Tratamiento * Corregir causas asociadas (p (p.e. e anemia) * Reposicin de lquidos * Reposo, analgesia, higiene de genitales, paracetamol * Tto. postural (Fowler): drenaje de loquios * Estimulantes de contraccin uterina: oxitocina, ergticos * Antibiticos: 1 emprico; 2 dirigido al grmen Ampicilina o Amoxicilina + Gentamicina Cefalosporinas de 2 o 3 generacin Clindamicina o Metronidazol si anaerobios * Si tromboflebitis: Antibiticos + heparina * Tto. Tto local: - Legrado si restos - Laparotoma para drenaje de pus - Intervencin de Porro con/sin anexectoma - Drenaje D j yd desbridacin b id i d de abcesos b ( (perin) i )

Infeccin puerperal (origen genital)

Prevencin * Evitar o prevenir factores de riesgo * Parto cuidadoso * Profilaxis antibitica ante ms mnimo riesgo g

Depresin post-parto
Frecuente tristeza (blues) transitoria post-parto Origen: * Reduccin de la tensin emocional que sigue a la excitacin y al miedo del embarazo y parto * Molestias M l ti del d l puerperio i precoz * Cansancio por falta de sueo en parto y postparto * Ansiedad p por dudas sobre la capacidad p de cuidar al nio * Temor a prdida de atractivo para la pareja Dx diferencial (importante): blues, depresin, psicosis Si transtorno t t subyacente b t (violaciones, ( i l i no pareja, j drogas, d metabolopatas, etc.) + estrs de embarazo y puerperio = Psicosis. Gestacin: 1 causa suicidio en j jvenes Tratamiento: * Carbonato de litio (Psiquiatra) * Antidepresivos * Neurolpticos N l ti * Hipnticos, ansiolticos

Melancola o Tristeza Puerperal

Trastorno anmico ms frecuente No se ha relacionado con: La paridad Nivel cultural Personalidad Prdida brusca de peso Niveles hormonales

Melancola o Tristeza Puerperal

CLNICA
Labilidad emocional Trastornos del sueo y apetito Irritabilidad Ansiedad

Ms frecuente a partir 5 da parto parto, remitiendo a la semana. Tratamiento: APOYO EMOCIONAL PSICOTERAPIA

Depresin post-parto: post parto: factores de riesgo

- Bajo B j nivel i l econmico i y social i l - Precariedad laboral - Multiparidad - Aspectos individuales de la personalidad - No deseo de la gestacin actual Las alteraciones emocionales del embarazo se han de considerar leves, transitorias y dentro de la normalidad, PERO no hay que olvidar que el embarazo puede d exacerbar/desencadenar b /d d patologa t l psiquitrica. i it i

Depresin Postparto
Entidad propia o variante de depresin general? Ms frecuente si antecedente de trastorno bipolar. Recidiva muy frecuente: 25-50 % Clnica a partir de 3-4 semanas, pero crtico al 3-5 mes. Clnica de cualquier depresin: decaimiento, trastorno sueo sueo, apetito, apetito aislamiento social, social certeza de muerte Tto: psicoterapia y antidepresivos de inmediato inmediato. Lactancia: efecto positivo

Psicosis puerperal
Muy infrecuente g psiquitrica p q Urgencia Frecuente en nulparas y antecedentes de alteraciones manaco-depresivas manaco depresivas Relacin con la cada brusca de estrgenos Posible base gentica, gentica siendo el parto un desencadenante

Psicosis puerperal
Puede existir un cuadro prodrmico: melancola, confusin mental, cambios en el comportamiento (agitacin, g ansiedad, desorientacin, Delirio ( deterioro funciones cognitivas) y alucinaciones-ilusiones. Rara la paranoia. En el tratamiento, se recomienda ingreso hospitalario Neurolpticos, litio Enfoque multidisciplinario

Patologa de la lactancia

Ingurgitacin de la mama * Primeras 2 2- 4 d post-parto: post parto: Mamas firmes, nodulares, distendidas y calientes: dolor + hipertermia * Origen: ingurgitacin venosa y linftica previa a lactancia + subida de leche * Tto: - Hielo local entre tomas y calor local previo a toma - CompresinC i sujeccin j i mamas (sujetador ( j t d apretado t d - Analgesia y educar en lactancia (vaciamiento) - A veces extraccin de leche los 1os das - Si deseo de paciente, inhibir lactancia Inhibicin lactancia: Agonistas dopaminrgicos + PIF PRL Bromociptina: 14 das de tratamiento + efectos 2os + rebote C b Cabergolina: li 1 2 das 1-2 d de d t tratamiento t i t + no efectos f t 2os

Patologa de la lactancia

Anomalas de los pezones * Pezn normal: Cilndrico, protruyente, nodular * Pezn deprimido: - Apertura de galactforos a depresin central de areola - Si leve: aparato de succin - Si grave: lactancia materna imposible * Inversin I i del d l pezn: Lactancia L t i imposible i ibl si i no extraccin t i * Grietas: - Susceptibilidad individual + lactancia inadecuada - Dolor + va de entrada de grmenes - Tto: * Paciencia * Educacin sobre forma de lactar * Protector de pezn (evitar traumas) * Medicacin M di i tpica t i (cicatrizantes) ( i t i t ) ? ?

Patologa de la lactancia

Mastitis * Infeccin puerperal de las glndulas mamarias * Origen: O i - Piel de mama, boca de lactante - Va de entrada: Pezn, Pezn s s.t. t si herida - Germen ms frecuente: St. Aureus * Prevencin: - Evitar contacto con personas infectadas - Detectar infecciones en neonato (piel, cordn) - Si epidemia: id i nariz, i ombligo bli neonato t * Tratamiento: - Vaciar bien el pecho tras toma (prevencin y tto.) tto ) - Atb. efectivos si inicio antes de supuracin. Efecto: 48 h - Importante cultivar leche y hacer antibiograma - Tto. por 10 das. Si abceso: drenar - Inhibir lactancia si supuracin: dolor + leche infectada

MASTITIS

Mitos sobre la lactancia

- Hay leches buenas y leches malas (neonatos ms lentos) - Se debe comer ms cuando se da pecho - Se necesita ms aporte de calcio - Se deben beber muchos lquidos - Dar pecho engorda - Con la lactancia las mamas se caen - No se deben comer productos que den sabor a la leche - Pese a la lactancia hay que dar agua al neonato

Patologa vascular

Sndrome de Sheehan Isquemia de hipfisis por shock hemorrgico Amenorrea por hipogonadismo hipogonadotropo postparto Trombosis venosa * TEP x 5-6 en embarazo. 3-10 veces ms en puerperio * TEP: 1 causa de muerte en g gestantes en 1 mundo * Mejor prevencin: Deambulacin precoz * Importante: Profilaxis si fact. riesgo (edad, peso, CST) * Si inflamacin i fl i asociada: i d Tromboflebitis T b fl biti * Ms grave: Profunda, posibilidad de TEP Trombosis venosa superficial - Limitada a las venas safenas. Suele ser unilateral - Dolor, calor, tumefaccin, febrcula - Tto: analgesia, reposo, compresin elstica. Atb. posible - Si compromiso venoso profundo asociado: heparina i.v.

Patologa vascular

Trombosis venosa (II) Trombosis venosa profunda - En miembros inferiores. Muy rara en otras localizaciones - Clnica vara segn g g grado de oclusin e inflamacin - Inicio agudo, intenso dolor, edema y calor en m. inferior - Posible impotencia FN y extensin a sistema leo-femoral - Posible espasmo arterial reflejo: piel plida, fra, pulso - Compatible grandes cogulos con escasa clnica - Signo de Homans: Por TVP, TVP pero tb tb. por traumatismo - Diagnstico: * Doppler * Pletismografa g de impedancia p * Flebografa: Mejor - Tratamiento: Analgesia, reposo, heparina i.v. Atb. si T Tras fase aguda (7-10 das): Deambulacin + heparina + vendaje elstico

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA PROFUNDA. TEP

Atencin en el puerperio p p

Prevencin de complicaciones - Hemorragias - Infecciones - Enfermedad tromboemblica - HIE, HIE de d origen i puerperal l Valoracin puerperal crnica HIE; : Hemorragia * TA: : HTA crnica, * Pulso: : Hemorragia * T: 38.5C: OJO, + si > 24 h *I Involucin l i uterina: t i D Dureza, altura lt respecto t al l ombligo bli * Loquios: Control inicial /3 h. 3-4 1os d: 2/3 compresa sangre Color y olor: signos g de infeccin * Perin: Vigilar inflamacin, puntos, supuracin Defecacin: lavar de pubis a ano. Secador en puntos * Mamas: Induracin, Induracin calor calor, dolor dolor, correcta subida

Atencin en el puerperio p p

Valoracin puerperal (II) * Mi Miembros b inferiores: i f i Si Signo H Homans, dolor, d l edema, d rubor b Alarma si disnea, desmayo brusco * Alimentacin: Si tolera lquidos, q , dieta normal * Miccin: Control, volumen (sangrado, lesin), molestias - Si sondaje: miccin aumentada - Si no sondaje: miccin en < 4 horas No miccin: 1: WC, pies en suelo, grifos, etc. 2: sondaje tras 5-6 h sin miccin * Defecacin: normal entre el 3 y 5 da * Higiene: Ducha a las 24 h de PV y CST. 1 acompaada * Deambulacin: PV: Inmediata (4-6 (4 6 h); CST: 12-24 12 24 h * Confort: T habitacin, cambio de ropa, ducha, analgesia * Control de estado anmico: animar, mostrar transitoriedad