3

/
SISTEMATIZACION
/
DE LA MEDULA ESPINAL
Correlacin anatmica y clnica
Juan Rodrigo Moreno Restrepo*
RESUMEN
En el presente artculo se hace una revisin de la anatoma medular, con el fin de comprender
la fisiopatologa de las lesiones medulares y la diversidad de sndromes resultantes de la
alteracin o interrupcin de sus principales vas, ya que el conocimiento de la anatoma
nerviosa permite al clnico conocer con gran precisin el lugar donde operan condiciones
anormales y las probables consecuencias en la funcin motora, sensitiva y autnoma.
Palabras clave: Medula Espinal- Anatoma e Histologa, Mdula Espinal- Fisiopatologa.
ABSTRACT
Inthis artiele we reviewthe anatomy ofthe spinal chord, in order to better understand the
pathophysiology of medullary lesions, neurologic disorders along with the diverse
syndromes that result from each ofthe portions ofthe spinal chord injured. The knowledge
* Midico UniversidadPontificiaBolivariana, profesor de anatomay neuroanatomade laFacultaddeMcdicina
de la UPB., M&delln, Colombia, SAo
Separatas: ApartadoAreo 56006, M&delln - Colombia
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of relevant neuroanatomic princip1es, help liS determine with more precision abnormal
conditions and their consequences in sensitive, autonomic and motor function.
Key Words: Medulla spinalis - Anatomy and histo1ogy; Medulla spinalis-
Pathophysio1ogy
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1. ANATOMA EXTERIOR
DE LA MDULA ESPINAL
La mdula espinal es una estructura
perteneciente al SNC, contenida en el canal
raqudeo vertebral, tiene una longitud
promedio de 40 a 45 cm, se contina hacia
arriba con el bulbo raqudeo o mdula
oblonga y en su parte caudal termina en
una prolongacin de la piamadre llamada
el filum tmninale el cual se inserta en el
borde posterior del coxis. Est recubierta
por las mismas meninges del cerebro:
duramadre, aracnoides y piamadre,
delimitando as los espacios epidural (tejido
adiposo, plexos venosos), subdural,
subaracnoideo (LCR) , y subpial en ntimo
contacto con el tejido espinal. Recibe
irrigacin por parte de la arteria espinal
anterior (cisura media anterior), dos
arterias espinales posteriores (surcos
intermedios posteriores) las cuales son
ramas de la arteria vertebral y las arterias
radiculares que penetran por los agujeros
de conjuncin y dependiendo del nivel se
derivan de la arteria cervical profunda
(mdula cervical), arterias intercostales
(mdula torcica), arterias lumbares
(mdula lumbar), y arterias sacras laterales
(mdula sacra); por su tamao describo la
arteria deAdamkiewicks, (L2 izquierda), que
en ocasiones puede irrigar los dos tercios
inferiores del tejido espinal. Al corte
transversal la mdula presenta un tejido de
sustancia blanca perifrico, un tejido de
sustancia gris central con forma de H, Y
un canal. central recubierto por clulas
ependirnarias. (4)
2. SISTEMATIZACIN
(ANATOMAINTERIOR)
2.1 Organizacin anatmica de las
vas ascendentes
Los haces ascendentes medulares,
conducen informacin de dos tipos:
propioceptiva y exteroceptiva; comenzar
describiendo la correspondiente al medio
interno (propiocepein).
2.1.1 Propiocepcin
La propiocepcin es la informacin
proveniente de msculos y articulaciones
en cuanto a su longitud, grado de tensin,
posicin etc., esta informacin proviene de
receptores denominados husos musculares y
rganos tendinosos de Golgi Yviaja por medio
de fibras Aa (la y lb) que conducen
informacin a una velocidad promedio de
120 m/seg hacia el nivel espinal, esta
informacin luego es utilizada por el
sistema motor eferente gamma (fibras
esquelticas intrafusales) yel sistema motor
eferente alfa (fibras esquelticas extrafusales)
para hacer posible la actividad motora
mediante un proceso denominado la
coactivacin de neuronas motoras a y 'Y
que hacen posible la contraccin muscular
organizada. La importancia del aparato
motor gamma (fibras intrafusales) es tal
que el31%de las fibras motoras que llegan
al msculo son de este tipo, el porcentaje
restante son las fibras motoras alfa tipo A
de la inervacin motora voluntaria
extrafusal. As, si las fibras intrafusales no
se activaran al mismo tiempo que las fibras
extrafusales, la informacinproveniente del
receptor podra antagonizar la orden
motora y generar una contraccin
muscular catica ya que toda actividad
MEDICINAUPB MEDELLN (COLOMBIA), 21(2): 119 -135 Ocr.2002 121
motora es sensada continuamente por los
receptores de las fibras intrafusales. (3-5)
La actividad motora general est regulada
por centros nerviosos superiores (corteza,
tallo,cerebelo), involucrando seales
aferentes tanto inconscientes (que viajan al
cerebelo), como seales aferentes
conscientes (que viajan a la corteza), luego
de procesarse la informacin en estos
centros se generan las rdenes motoras que
darn origen al movimiento. (3)
2.1.2 Vas hacia el cerebelo
La informacin que se conduce por estas
vas procedente de los receptores en los
msculos y tendones, ingresa por la raz
posterior del nervio raqudeo (igual que la
sensibilidad somtica general) haciendo
sinapsis con la neurona del ganglio
raqudeo (ubicado en la misma raz
posterior), para luego en el espesor del
cordn espinal ubicarse en el denominado
ncleo de Clarck, o dorsal (neurona de
segundo orden), a partir de este punto se
desprenden dos fascculos: un haz
espinocerebeloso posterior; dorsal, directo
(no cruzado) o de Fleshing que ingresa al
cerebelo por el pednculo inferior o cuerpo
restiforme; y un segundo fascculo
denominado espinocerebeloso anterior o
ventral que desde el ncleo dorsal, cruza
alIado opuesto al cordn blanco lateral y
asciende hasta el nivel del bulbo y la
protuberancia para terminar ingresando al
cerebelo por el pednculo superior o
braquiaconjuntiva. Algunos autores (Snell),
describen el fascculo denominado
cuneocerebeloso que desde el ncleo
cuneiforme ubicado en el bulbo ingresa al
cerebelo por el pednculo inferior, estas
fibras se denominan arciformes externas
posteriores. -Ver Figura 1 - (5)
2.1. 3 V fas hacia la corteza
En este caso la informacin propioceptiva
consciente luego de haber ingresado por la
raz posterior, se organiza en dos fascculos
denominados haz delgado oglacilis y haz
cuneiforme o cuneatus ; el primero recibe
sensibilidad torcica y lumbosacra, el
segundo sensibilidad torcica superior y
cervical. Las seales aferentes que no
forman haces pueden hacer sinapsis con las
motoneuronas del asta anterior dando
origen a los reflejos intersegmentarios que
utilizamos en la clnica para conocer el grado
de control superior sobre la actividad
muscular. Una vez conformados los
fascculos antes descritos, ascienden
ipsilateralmente por el cordn blanco
posterior siendo el haz delgado medial y el
cuneiforme lateral hasta la sinapsis con los
ncleosglacilis ycuneatus, (segunda neurona
de la va ), que estn ubicados en el tercio
inferior del bulbo, a partir de este punto los
axones de estos ncleos llamados fibras
arciformes internas cruzan la sustancia gris
central formando la decusacin sensitiva y
luego un gran fascculo llamado el lemnisco
medio el cual asciende hasta el ncleoventral
posterolateraldel tlamo (tercera neurona),
para luego proyectarse desde este lugar hacia
el giro postcentral opostroindico (rea 3,1,2
de la nomenclatura de Broadmann) o
circunvolucin parietal ascendente que es el
rea sensitiva primaria. Estas vas
propioceptivas hacen posible discriminar
sensaciones como vibracin, posicin de
diversas partes del cuerpo de forma
consciente a diferencia de las impresiones
cerebelosas que constituyen sensaciones no
conscientes. -Ver Figura 2- (5)
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TALAMO - NUCLEO
VENTRAL LATERAL
NUCLEO ROoJO
FASCICULO
ESP'NOCEPEBELOSO
VENTRAL
.......----CORTEZA MOTORA
FIBRAS
CEREBELOTALAV'CAS
----- CUERPO RESTIFOP"-IE
FASC:CULO
ESPINOCEREBELOSO
DCRSAL
Figura 1
MEDICINAUPB MEDELLN (COLOMBIA), 21(2): 119 -135
OCf.2002
123
Ncleo gracilis
\8=========1 (de GolI)
Ncleo cuneiforme
(de Burdach),
enel bulbo
4 ~ ~ ~ ~ - ~ - - - - 6 Lemnisco medio
(Cinta de Reil media)
Ncleoventral 7---....
Posterolateral
del tlamo
rea cortical 8 ----.........-
Y 4a. neurona
intracortical
Decusacin de 6------+---
la 2da neurona
enel bulbo
Fascculos gracil 2----......"
YCuneiforme de GolI
y Burdach)
1 Ganglio espinal
(1 a. Neurona)
Figura 2
3. EXTEROCEPCIN
Es la informacin proveniente del medio
externo por medio de receptores
especializados en los tegumentos y que
estn sentando continuamente estmulos
que podemos clasificar como tctiles
(corpsculodeMeissner), tnnico (corpscuw
de Krause para el fro y de Ruffini para el
calor), y el dolor ( terminacn nerviosalibre);
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esta informacin llega a la raz posterior
luego de la sinapsis con la neurona de
primer orden (ganglio de la raz posterior),
se ubican en la denominada rea de
Lissauer (sustancia blanca que rodea el asta
posterior) para luego ascender con el
nombre de fascculos espinotalmicos
(prolongacin axnica de la segunda
neurona ubicada en la propia asta posterior)
viajando la sensibilidad de tacto y presin
por el fascculo espinotalmico ventral o
anterior y el dolor y temperatura por el
fascculo espinotalmico lateral; llegando
ambas hacia el tlamo (ncleo ventral
posterolateral que es la tercera neurona de
la va) para luego proyectarse al giro
postcentral o postrolndico (rea 3)1)2 de
Broadmann). - Ver (5)
"\.#-----1 Pednculo cerebral
-+----:2 Puente (protuberancia)
.
\.. 1 " /
Tracto 8----'
espinotalmico
Ventral
4a. neurona 10------,1II""!'i!i...
intracortical
Ncleo ventrolateral
Posterior del tlamo
(38. neurona) 9---..j
-+-----,3 Mdula oblonga
Tracto
espinotalmico
Ventral
7-----_
Tracto 6 -----
espinotalmico
Dorsal
Cuemo posterior ;; ....
de La mdula
4 Ganglio espinal
Figura 3
MEDICINAUPBMEDELLN (COLOMBIA), 21(2): 119 - 135 Ocr.2002 125
4. ORGANIZACIN ANATMICA
DE LAS VAs DESCENDENTES
Al igual que la sensibilidad (vas
ascendentes), las vas que descienden de
niveles superiores constituyen circuitos de
3 neuronas, que partiendo no slo de la
corteza cerebral sino tambin de los
ncleos de la base, del cerebelo,
mesencfalo, etc, llegan al msculo
esqueltico, inervndolo, para contribuir en
la gnesis del movimiento.
4.1 Haz corticoespinal
Su origen lo ubicamos en la quinta capa
de la corteza (clulas piramidales ogigantes
de Betz), correspondiendo la corteza
motora primaria (rea 4 de Broadmann) a
un tercio de la va, la corteza motora
secundaria (rea 6 de Broadmann) a otro
tercio de la va, y el lbulo parietal (rea
3,1,2 de Broadmann) al tercio restante;
existe en estas reas una representacion
topogrfica de los diferentes segmentos
corporales, as, por ejemplo, la regin que
controla el movimiento de la cara se ubica
cerca de la cisura de Silvio y con
representacin mayor y la regin que
controla el movimiento de la extremidad
inferior est en lacara medial del hemisferio.
-Ver Figura 4-
As constituidos los axones, convergen en
la corona radiada, pasan luego por el brazo
posterior de la cpsula interna, pie del
pednculo cerebral del mesencfalo, luego
a nivel de la protuberancia forman los
denominados rodetes (surco donde
encontramos la arteria basilar) para
posterionnente, a nivel del bulbo, fonnar
Vas de la motricidad
Segmentaria y general
Vas de la
, expresin
126
Figura 4
MEDICINAUPB MEDELLN (COLOMBIA), 21(2): 119 -135 OCf.2002
dos engrosamientos denominados las
pirmides; ya en el tercio inferior del bulbo,
la va piramidal presenta un entre-
cruzamiento de un 70% de sus fibras
aproximadamente dando origen al haz
corticoespinal lateral (cruzado) que se
ubica en la columna gris lateral de la
mdula, el haz corticoespinal anterior ( que
se cruza a medida que llega al segmento
correspondiente o no se cruza fibras de
Bames) que se ubica en la periferia de la
cisura media anterior; una vez organizados
dichos haces se establecen las sinapsis con
las motoneuronas del asta anterior ex y y, y
con neuronas internunciales (forman
puentes entre la neuronas descendentes y
las motoneuronas). La velocidad promedio
de conduccin de la va piramidal es 70 mi
seg. (3,5)
4.1.1 HRZproveniente del ncleo rojo
(rubroespinal)
El ncleo rojo se encuentra en el
mesencfalo, y desde el punto de vista
neurofisiolgico funciona en conjunto con
la va piramidal, ya que en su porcin
magnocelular recibe aferencias de ella. Al
igual que en la corteza, el ncleo rojo posee
una representacin topogrfica de los
segmentos corporales aunque ms
rudimentaria, este hecho queda
demostrado cuando en animales de
experimentacin se secciona el haz
corticoespinal dejando indenme el haz
rubroespinal; en estas circunstancias an es
posible la funcin motora de los miembros
aunque con prdida apreciable de los
movimientos [mos que tienen lugar en la
musculatura distal (va piramidal).
El ncleo rojo, a partir de su porcin
magnocelular emite axones que en la
porcin inferior del mesencfalo se
entrecruzan con las homlogas
contralaterales (decusaci-n de Forell) para
luego a nivel espinal ubicarse en el cordn
lateral, en ntima relacin con el fascculo
corticoespinallateral; este conjunto recibe
el nombre de sistema motor lateral de la
mdulaespinal. (3)
4.1.2 Haces provenientes de los ncleos
vestibularesy la sustf:l,ncia reticular
La sustancia reticular est distribuida a lo
largo del bulbo Yel puente formando una
amplia red neuronal con funciones
autnomas (vasomotoras, respiratorias,
motilidad gastrointestinal, etc.), pero
tambin con importante papel en la
funcin motora. Desde el punto de vista
funcional, la sustancia reticular la podemos
dividir en 2 grupos: el primero, ubicado
en la promberancia, cuya principal funcin
es la estimulacin de la musculatura
antigravedad (msculos paravertebrales,
extensores, etc.); y un segundo grupo
ubicado en el bulbo cuya principal funcin
es la inhibicin de los anteriores msculos;
esta informacin llega al nivel espinal por
medio de los fascculos reticuloespinales
siendo medial el que se origina en los
ncleos del puente y lateral el originado en
los ncleos del bulbo.
Los ncleos vestibulares, por otro lado,
complementan la funcin de equilibrio de
las vas precedentes; son 4 ncleos ubicados
en la regin bulboprotuberancial
bilateralmente; y en todo momento,
reciben informacin aferente de las mculas
del utrculo y el sculo y de las crestas
ampulares de los canales semicirculares ,
que tienen que ver con el equilibrio esttico
y dinmico respectivamente. Esta
informacin es conducida por la divisin
vestibular del octavo par craneano (vestbulo
MEDICINAUPBMEDELLN (COLOMBIA), 21(2): 119-135 OCf.2002 127
coclear) haciendo sinapsis con los propios
ncleos vestibulares (segunda neurona) y
tomando a partir de este punto varios
destinos: el primero hacia los giros
temporal superior y medio, por medio del
lemnisco medial que pasa antes por el ncleo
ventral postero lateral del tlamo; el
segundo camino es hacia el arquicerebelo
(ncleos fastigiales en el lobo floculonodular)
los cuales retroalimentan los ncleos
vestibulares del tallo; y el ltimo camino
es a nivel espinal por medio de los fascculos
vestibuloespinales laterales y mediales que
se ubican en el cordn anterior en ntima
relacin con los fascculos reticuloespinales
para, junto con estos, establecer sinapsis
con motoneuronas del asta anterior que
inervan msculos antigravedad y as poder
cumplir su funcin de estabilizacin del
cuerpo en circunstancias que alteran el
equilibrio. As constituidas las vas
reticuloespinales y vestibuloespinales
reciben el nombre desde el punto de vista
neurofisiolgico de sistema motormedial de
la mdulaespinal.
4.1.3 Haz pr01'eniente de los eolieulos
eUMlrigminos
Esta va se origina en los colculos
cuadrigminos superiores (fascculo
tectoespinal) desciende hasta el nivel espinal
conduciendo infonnacin refleja asociada
a la rotacin de la cabeza y movimientos
de los brazos en respuesta a estmulos
visuales; anatmicamente el haz
teetoespinal se ubica en el margen de la
cisura media anterior.
4.1.4 lIz jJr011eniente de la oUpa bulbar
Originado en el complejo olivar inferior
ifa.rciculo olivoespinal) sus prolongaciones se
decusan para llegar a la mdula cervical
entre el cordn lateral y anterior, tiene como
funcin la coordinacin motora entre la
cabeza y el miembro superior. Ver Figura
5. (Representacin transversal de las vas
descendentes). Zonas oscuras: motoras
voluntarias; zonas claras: motoras
extrapiramidales. (3, 5)
5. PORCIN AUTNOMA DE LA
MDULA ESPINAL
A nivel de los segmentos torcicos y hasta
el primero o segundo lumbar existe en la
mdula una columna de sustancia gris
denominada asta intermedio lateral que
corresponde a neuronas que proyectan
eferencias motoras a la cadena simptica
que est ubicada a nivel paravertebral; son
axones tipo B que conducen a una
velocidad promedio de 3-14 m/seg, son
fibras simpticas preganglionares, que
luego de su sinapsis con el ganglio de la
cadena simptica, emergen como
ramicomunicantes grises para viajar con el
nervio raqudeo e inervar el msculo liso
visceral, glndulas, folculos pilosos, etc.
De igual fonna, a nivel de la mdula sacra,
en los segmentos (52-53-S4) se encuentra
el origen de las fibras parasimpticas
preganglionares con influencia autnoma
en las vsceras plvicas nervios erectores de
Eckard. (3, 5)
5.1 Correlacin anatmica y clnica
Una vez descritas las diferentes vas y su
funcin prominente en la conduccin
sensitivo motora agrupar sus transtomos
en sndromes de los cuales por su
importancia y frecuencia mencionar:
sndrome de seccin tranversal,
hemiseccin medular, sndrome medular
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-
Figura 5.
1. Tracto vestibuloespinal - 2. Tracto olivoespinal - 3. Tracto vestibuloespinal medial - 4. Retculo
espinal ventral - 5. Tracto tectoespinal - 6. Tracto corticoespinal ventral - 7. Tracto corticoespinal
lateral - 8. Tracto rubroespinal - 9. Tracto tectoespinal - 10. Tracto reticuloespinal.
anterior, siringomielia o sndrome central,
sndrome del epicono, del cono y de la
cauda equina.
Todos estos transtomos pueden originarse
de patologa intramedular (neoplasias,
transtomos vasculares, desmielinizacin,
etc.) o patologaextramed.ular (compresiones,
fracturas, neoplasias, etc.).
I I
6. SINDROME DE SECCION
TRANSVERSAL
Su principal causa es el trauma, con menos
frecuencia el infarto, hemorragia intraparen-
quimatosa, lesiones compresivas, infecciosas
(mielitis virales), desmielinizantes e
inflamatorias. Siendo el trauma su principal
causa, los progresos en la comprensin de
la lesin medular han coincidido con los
perodos de guerra as, Theodore Kocher,
en el ao 1896 public el primer estudio
sobre los efectos de la seccin transversal
en 15 pacientes, observaciones que luego
fueron corroboradas por Riddoch yHead
durante la primera guerra mundial y en
Francia por Lhermitte, Guillain y Barr,
que hicieron descripciones similares.
Cuando la mdula se secciona de manera
repentina y en su totalidad se ponen de
manifiesto los siguientes fenmenos:
prdida de los movimientos voluntarios
por debajo del nivel de la lesin (va
piramidaly dems descendentes), prdida de
la sensibilidad con nivel sensitivo, (vas
ascendentes), supresin de la actividad refleja
en los segmentos medulares aislados
(involucra reflejos osteotendinosos as
como neurovegerativos); este ltimo hecho
es lo que Riddoch ha denominado choque
o arrejlexia espinal y que ha servido para
clasificar los efectos clnicos de la seccin
MEDICINAUPB MEDELLN (COLOMBIA), 21(2): 119 -135 Ocr.2002 129
completa en dos fases, una del choque
propiamente dicho y la segunda de
actividad refleja incrementada. Las lesiones
incompletas pueden dar lugar a poca o
ninguna fase de choque espinal. (1)
7. CHOQUE O ARREFLEXIA
ESPINAL
Lesiones ubicadas a nivel C4-es, originan
cuadriplejia o tetraplejia; las lesiones
ubicadas en la mdula torcica, parapleja;
todo esto, por la prdida de la continuidad
piramidal; a nivel visceral encontramos,
atona vesical e intestinal (leo) ,y
gastroparesia; a nivel sensitivo, prdida de
las sensaciones tanto exreroceptivas como
propioceptivas bajo el nivel lesionado, a
nivel motor, flacidez muscular y prdida
de los reflejos intersegmentarios y a nivel
autnomo, se pierde el control vasomotor,
sudacin y piloereccin en las regiones
inferiores del cuerpo; la hipotensin
resultante por la prdida del tono
vasomotor puede dar origen a un peligroso
crculo vicioso que genera mayor dao
nervioso. Los esfnteres estriados
(voluntarios) estn contrados por prdida
del control inhibitorio superior, pero el
msculo dettusor y el msculo liso rectal
se mantienen tonos y en consecuencia
slo se evacuaran cuando la presin
luminal supera la resistencia impuesta por
los esnteres, fenmeno conocido como
rebosamiento; la funcin genital como
ereccin del pene, reflejo bulbocavemoso,
contraccin del msculo dartos, etc.,
quedan abolidas tambin en su totalidad.
En un perodo variable que oscila entre una
a seis semanas pueden aparecer algunos
tipos de actividad refleja junto con algunas
posturas flexoras, pero es la aparicin del
reflejo bulbocavernoso (53-54) el que
marca el inicio de la fase de actividad refleja
incrementada. Desde el punto de vista
anatomofisiolgico, en la explicacin de los
fenmenos anteriores intervienen las vas
reticuloespinales y vestibuloespinales las
cuales ejercen sobre las motoneuronas un
estado de despolarizacin parcial y que una
vez que stos haces se interrumpen se crea
un estado de "silencio neurolgico bajo el
segmento aislado (explicacin de Fulton); sin
embargo, en experimentos ulteriores, se
pudo reproducir cierto grado de choque
espinal mediante destruccin selectiva de
la va corticoespinal incluyendo su porcin
cortical y bulbo pntica. (1)
8. FASE DE LA ACTIVIDAD
REFLEJAINTENSIFICADA
Al cabo de unas cuantas semanas, la
actividad refleja va reapareciendo y va
involucrando a los msculos proximales;
son reflejos de tipo flexor, como la
dorsiflexin del hallux del reflejo de
Babinski y que paulatinamente van
acompaando a patrones de retirada ante
estmulos nociceptivos, hay retomo del
reflejo aquiliano (51-52), Yluego del reflejo
rotuliano (L2-L3-IA); la orina comienza
a expulsarse a intervalos regulares por
contraccin refleja del dettusor, lo mismo
que la defecacin refleja que tiene
explicacin similar; en algunas ocasiones la
retencin urinaria o la estimulacin tctil
de las extremidades inferiores es seguida de
piloereccin, diaforesis, vaciamiento reflejo
de esnteres y espasmo flexor generalizado;
este fenmeno es conocido como reflejo en
masa que constituye la mxima expresin
de la"liberacin espinal". Anivel autnomo
podemos encontrar eritema cutneo,
130 MEDICINAUPBMEDELLN (COLOMBIA), 21(2): 119-135 ocr2002
cefalea pulstil, hipertensin arterial y
bradicardia, sndrome denominado
disreflexia espinal autnoma que es la
manifestacin vegetativa de los fenmenos
de desinhibicin espinal, la cual es causada
por la liberacin de catecolaminas desde la
mdula suprarrenal y las terminaciones
simpticas descontroladas; de forma anloga
al reflejo en masa, estas manifestaciones
autnomas son desencadenadas por
retencin urinaria o fecal. Con el tiempo
es posible que aparezcan movimientos
extensores, pero slo cuando se han
desarrollado en su totalidad las posturas
flexoras y adems pueden generarse
patrones de movimiento alterno como la
denominada bipedacin espinal, en todo
caso, es posible estimular las respuestas
extensoras mediante cambios frecuentes y
repentinos de posicin, as como por
artefactos que modifiquen la posicin de
los miembros (frulas, inmovilizadores,
etc). Finalmente, en este apartado
menciono, que la recuperacin de las vas
seccionadas hacen que el segmento distal
sea un conjunto neuronal hiperexcitable y
que cualquier grado de perturbacin
motora que se prolongue por ms de 6
meses, se puede considerar como
permanente. (1)
9. SNDROME MEDULAR
CENTRAL
Clsicamente descrito por Schneider , es el
ms frecuente de los sndromes medulares
en la regin cervical, es la tpica lesin en
hiperextensin de individuos de edad
media y avanzada con cierto grado de
calcificacin e hipertrofia del ligamento
flavum el cual, al traccionarse y romperse,
produce una lesin a nivel dorsolateral en
la sustancia blanca medular subyacente. A
nivel clnico encontramos un paciente con
dficit motor ms pronunciado en los
miembros superiores que en los inferiores
debido a la distribucin ms rostral de las
vas corticoespinales de las extremidades
superiores en comparacin con la posicin
ms central y caudal de la va corticoespinal
de las extremidades inferiores; adems de
lo anterio!; los pacientes pueden manifestar
sensaciones disestsicas o hiperestsicas en
las extremidades, lo mismo que disfuncin
vesical, intestinal, y sexual en los casos
severos. Segn Dickman el 4-6% de los
pacientes con lesiones de mdula cervical,
manifiestan la denominadaparJ,;sis cmzada
en la que el dficit motor es an ms
selectivo afectando slo a los brazos y a
veces manifestndose en forma unilateral
o asimtrica, situacin que podemos
atribuir a la decusacin piramidal en el
bulbo y a la ubicacin superficial de las
fibras del miembro superior en la mdula
cervical; en este sndrome, la prdida
sensitiva no es un acompaante constante.
(1,7)
9.1 Sndrome medular ventral o
anterior
Corresponde al segundo en frecuencia, su
mecanismo es el trauma en hiperflexin
que ocasiona fractura del cuerpo vertebral,
luxaciny herniacin disca1 secundaria que
comprime el tracto piramidal, generando
prdida de la funcin motora bajo el nivel
de la lesin que puede ser simtrica o
asimtrica dependiendo de las fuerzas de
lateralidaddurante el trauma; por otro lado
pueden existir transtornos en la sensibilidad
tctil y trmica por la ubicacin del fasculo
espinotalmico lateral; llama la atencin el
hecho de que el tacto y la presin muchas
MEDICINAUPBMEDELLN (COLOMBIA), 21(2): 119 - 135 0Cf.2002 131
veces resulten indemnes dada su situacin
anterior en el cordn espinal y en
proximidad en el fascculo corticoespinal
directo no cruzado; parecera ms bien que
se tratara de un sndrome medular lateral
bilateral que se comprende mejor teniendo
en cuenta la naturaleza de la hiperflexin
forzada y la tendencia de la flexin misma
a comprometer los tractos ubicados en la
porcin ms externa y lateral. Los
elementos del cordn posterior quedan
respetados por su ubicacin anatmica
lejos del punto de angulacin;
desafortunadamente, el pronstico de estas
lesiones es malo siendo ste sustancialmente
mejor para el sndrome central. (1, 7)
9.1.1 Sndrome de hemiseccin
medular
Llamado tambin deBrown quien
lo describi en detalle en 1850,
corresponde a un sndrome cuya
etiologa, son las heridas penetrantes o
contusas graves que generan un punto de
corte en las superficies laterales de la
mdula espinal, ya sea de su superficie
derecha o izquierda; as hay un
compromiso propioceptivo o sea cordonal
posterior por lesin del fascculo
espinocerebeloso dorsal no cruzado que
asciende ipsilateralmente hacia los cuerpos
restiformes; as se genera un trastorno en
la percepcin de la posicin y vibracin
bajo el sitio lesionado. En cuanto a la
actividad motora, la prdida es del mismo
lado de la hemiseccin por interrupcin de
los tractos piramidales que ya se han
cruzado en el tercio inferior del bulbo, pero
en cuanto a la sensibilidad de dolor y
temperatura, el dficit es contralateral,
debido a que el fascculo espinotalmico
lateral se cruza a medida que va penetrando
al cordn espinal y por lo tanto se
interrumpe su transmisin a partir del
punto lesionado, inclusive el dficit puede
iniciarse dos segmentos por debajo del sitio
original de corte; es ms, en secciones que
penetran ms la sustancia medular puede
quedar comprometido tambin el fascculo
espinotalmico anterior que conduce la
sensibilidad de tacto y presin. Este
sndrome complejo desde el punto de vista
anatmico y clnico muchas veces no
aparece en su forma pura, desafiando aun
ms los conocimientos neuroanatmicos
del examinador. Aunque poco frecuente en
la prctica clnica existe tambin unBruwn
Squardvascular llamado tambinsndrome
de la arteria comisural. (1 7)
9.1.2 Sndrome cordona! posterior
Hago mencin a este sndrome, hoy en da
poco frecuente, debido a que haca parte
de las manifestaciones de la neurosftlis en
su variedad conocida como tabes dorsal
(sfilis terciaria, que afecta de forma
predominante al SNC y a la aorta
proximal). Estos pacientes presentan dolor
lancinante en sus extremidades inferiores
(afeccin de la races aferentes sensitivas) ,
parestesias, hipersensibilidad al tacto y
temperatura as como atona vesical por
compromiso de la raz autnoma aferente
que llega a la raz dorsal procedente de la
cadena simptica (la sensibilidad visceral
est comandada por el simptico); tambin
existe prdida del sentido de posicin de la
extremidades inferiores, prdida del dolor
profundo (fascculo espinotalmico lateral),
prdida de la sensibilidaddel borde externo
de la pierna, del antebrazo, ala de la nariz
(componente inflamatorio difuso) y por
ltimo ataxia sensitiva por lesin de los
fascculos espinocerebelosos directos que
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hacen parte del sistema del equilibrio y
postura. Esta prdida del equilibrio es
compensada por la visin y el sistema
vestibular, pero en situaciones como la
oscuridad, se hacen manifiestos los serios
transtornos del equilibrio y se pierden estos
mecanismos compensatorios; este es mi
concepto del que llamo tringulo de
equilibrio (visin, propiocepcin y
vestfbulo) que para su funcionamiento
requiere mnimo dos componentes.
Finalmente hay prdida de los reflejos
intersegmentarios por lesin de su va
aferente. (5)
9.1.3 Sndrome del cono medular y de
la cauda equina
Especial por su componente combinado,
de lesin de neurona motora alta y baja,
producto de lesiones a nivel toracolumbar;
la lesin del cono comparte las
caractersticas de la seccin medular misma,
mientras que la cauda equina comparte las
caractersticas de la lesin del nervio
perifrico. La lesin del cono corresponde
a los segmentos Tll a Ll; mientras que la
cauda equina aparece en lesiones a partir
del segmento Ll; para su descripcin
utilizar la subclasificacin por segmentos
descrita por Berlit. (2)
9.1.4 Sndrome del epicono (lA-S2)
Corresponde a una lesin transversal a nivel
de latransicin dorsolumbar vertebral, hay
parlisis de la extensin y rotacin externa
de la cadera, flexin de la rodilla y
movimientos del pie con sus dedos, debido
al compromiso de las races motoras del
plexo sacro (Sl-S2 ) y tronco lumbosacro
(L5) que dan origen al nervio isquitico y
sus colaterales que inervan los msculos
pelvitrocantricos y los flexores de la pierna
sobre el muslo; la prdida de la fi.mcin ms
distal es consecuencia del compromiso de
las propias divisiones del nervio isquitico
(tibial posterior y fibular comn); a nivel
autnomo hay parlisis de vejiga y recto, a
nivel sensitivo anestesia a partir del
dermatoma L4 y a nivel reflejo prdida del
reflejo aquillano (SI). (2)
9.1.5 Sndrome del cono (a partir de S3)
A nivel vertebral corresponde a la primera
vrtebra lumbar. Se presenta anestesia en
silla de montar, por la distribucin
dermatmica central de las races sensitivas
sacras, parlisis de vejiga y recto
(rebosamiento), ausencia del reflejo anal y
bulbocavernoso (S3-S4). (2)
9.1.6 Sndrome de la cauda equina
Lesin bajo la segunda vrtebra lumbar,
existe anestesia en silla de montar, parlisis
de vejiga y recto, paresias segmentarias de
la pierna y pie, transtorno motor de los
glteos y flexores de la rodilla, prdida de
la sensibilidad en la pierna y pie y por
ltimo ausencia del reflejo aquiliano
bilateralmente. (2)
9.1.7 Sndrome siringomilico
La siringomielia es la cavitacin en la
sustancia gris central de la mdula, puede
ser producida por anormalidades del
desarrollo o secundarias a traumatismo;
este defecto central puede extenderse en
sentido ceflico, siringobulbia, o en sentido
caudal comprometiendo ms segmentos
espinales. Desde el punto de vista
neuroanatmico hay interrupcin de los
fascculos espinotalmicos anteriores y
laterales, por lo tanto prdida de dolor,
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temperatura y a veces tctil que adopta una
destribucin en manto ocapa o sea regin
pectoral, interescapular, y extremidades
superiores. (1,2)
10. MDULA ESPINAL
Y FUNCIONAMIENTO
ESFINTERIANO
Menciono en la presente revisin, los
aspectos de la funcin vesical y rectal, ya
que los trastornos a este nivel hacen parte
de cualquier sndrome que involucre la
mdula espinal; lo mencionar de forma
breve ya que por s solo constituye material
suficiente para una descripcion aparte.
10.1 Lesin medular y funcin vesical
Para describir las alteraciones propias de la
vejiga neurognica es necesario describir
primero los circuitos que intervienen en la
funcin vesical normal. As, el primer
circuito est entre la corteza cerebral y el
centro pntico de Barrington que coordina
la sinergia detrusor esfnter
(coordinacin); el segundo circuito est
ubicado entre el centro pntico y el centro
sacro (mdula sacra) llamado tambin
centro sacro de la miccin, el tercer circuito
son las vas aferentes que desde el propio
detrusor y por el nervio plvico, hacen
sinapsis con la mdula sacra y el cuarto
circuito son las fibras provenientes de la
corteza y que luego salen con el nervio
pudendo (52-53-S4) para inervar el esfi'nter
estriado vesical (control voluntario de la
miccin). 5egnlo anterioI; Rald y Bradley
en 1982 describieron las alteraciones
resultantes de la lesin de los diferentes
circuitos as, el dao en el primer circuito
(supraespinal) produce hiperreflexia del
detrusor, sensacin preservada, y sinergia
del esfnter liso y estriado; estos pacientes
no inhiben el reflejo rniccional. El dao al
segundo circuito produce hiperreflexia del
detrusor, disinergia detrusor esfnter
estriado y en lesiones por encima de T6
disinergia detrusor esfi'nter liso. El dao al
tercer circuito ( infrasacro ) origina vejiga
tona por interrupcin de la inervacin
parasimptica, haysensacin aboliday gran
residuo urinario y por ltimo, cuando hay
dao de los nervios perifricos por
neuropata, hay prdida de la sensibilidad
y aumento del residuo vesical, con el
consiguiente aumento de la presin y
descompensacin del detrusor, que altera
su funcin contrctil. (6)
10.2 Lesin medular y funcin rectal
De forma anloga a lo que sucede con la
funcin vesical, lafuncin del esfi'nter rectal
depende del sitio lesionado, as, en lesiones
de neurona motora alta hayparlisis de los
esfi'nteres rectales con defecacin refleja, en
lesiones a partir del segmento 53 y en
sentido caudal, franca incontinencia fecal,
lo mismo que en lesiones de la cola de
caballo y en sndromes que involucren los
nervios perifricos.
Con el presente artculo pretend ofrecer una
visin anatmica y funcional de las
alteraciones medulares, que espero sea de
utilidad en la actividad clnica y en el
conocimiento de los interesados en la
fisiopatologa nerviosa.
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REFERENCIAS
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mdula espinal. Principios de Neurologa. 6a.
ed. Mxico: McGraw-Hill; 1998
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Bogot: Grass ediciones; 1991
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Mxico: McGraw-Hill; 1992
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espinales. Anatoma Humana Vol!. 2a ed.
Mxico: Panamericanas; 1992
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Mxico: Mosby; 1990
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1995.
7 Youmans Julian. Neurological Surgery Vol 3.
4a. ed. Philadelphia: Saunders; 1996.
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