Revisin

Anlisis emprico del concepto de afrontamiento

ADELAIDA ZABALEGUI YARNOZa, NGEL VIDAL MILLAb, DOLORES SOLER GMEZc y ESTHER LATRE MNDEZd
c a Directora de Enfermera. Universitat Internacional de Catalunya. bDirector de Enfermera. Instituto Cataln de Oncologa. Directora de Hospital de Da Oncolgico. Hospital la Fe de Valencia. dProfesora de Enfermera. Universitat Internacional de Catalunya.

Introduccin El propsito de este trabajo es analizar el concepto de afrontamiento por parte del paciente oncolgico en el contexto del tratamiento quimioterpico. El afrontamiento es un concepto clave para la teora e investigacin en adaptacin y salud, y ocupa un lugar central en la ciencia de enfermera. En general, el afrontamiento se define como el esfuerzo individual que el paciente con problemas de salud realiza para sobrellevar la enfermedad y adaptarse a ella1. La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) identifica este concepto como un diagnstico de enfermera y Carpenito2 lo define como el manejo de los factores de estrs internos o externos dirigido hacia la adaptacin. Primero se revisa la evidencia emprica en pacientes que estn recibiendo tratamiento oncolgico, evaluando los estudios que consideran el afrontamiento como un estilo o predisposicin personal. Posteriormente, se revisa la evidencia emprica de aquellos trabajos que consideran el afrontamiento como un proceso contextual. Se discuten las variables que afectan al afrontamiento: la naturaleza de los estresores (nmero de tratamientos, efectos secundarios al mismo, grado de control), la valoracin cognitiva (incertidumbre, amenaza), los recursos individuales (conocimientos, valores y creencias) y los recursos socioculturales (apoyo social). Para este estudio, solamente se han analizado aquellos artculos
Este trabajo ha sido financiado por el Fondo de Investigacin Sanitaria (n.o de expediente 00/0705). Correspondencia: A. Zabalegui Yarnoz. Universitat Internacional de Catalunya. Facultat de Cincies de la Salut. Gomera, s/n. 08190 Sant Cugat del Valls. Barcelona. Correo electrnico: azabaleg@csc.unica.edu Aceptado para su publicacin el 17-9-2001.

que presentan variables conceptualmente definidas y que operacionalmente contaban con instrumentos de medida vlidos y fiables (Crombachs alpha or test-retest > 0,70). El afrontamiento como predisposicin personal Algunos investigadores consideran que el afrontamiento es ms un rasgo estable de personalidad que un proceso contextual. Estos autores tratan de determinar cul de los estilos de afrontamiento individual predispone al desarrollo del cncer y/o es susceptible a la intervencin de enfermera. Hasta la fecha, no hay una respuesta clara a esta cuestin. Por ejemplo, la asociacin entre personalidad tipo C y desarrollo del cncer es controvertida3. La personalidad tipo C se caracteriza por la supresin de sentimientos, la aceptacin de los eventos y por poseer emociones negativas, ser cooperativa, no asertiva y calmada. Utilizando la teora del conocimiento en mujeres que estaban recibiendo quimioterapia para el tratamiento de cncer de mama o de ovario, Payne4 encontr un afrontamiento relativamente estable a lo largo de un perodo de 6 meses. Estas mujeres utilizaron estrategias de afrontamiento de pensamiento positivo, lucha, aceptacin, rechazo y desesperanza. Algunos de estos mecanismos coinciden con la definicin de la personalidad tipo C; sin embargo, el solapamiento es incompleto. Edgar et al5 estudiaron la relacin entre fortaleza, depresin, ansiedad y preocupacin en 205 pacientes con cncer de mama durante un ao. Estos individuos fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: uno recibi intervencin psicosocial, inmediatamente despus de la ciruga, el otro la recibi 4 meses despus de la ciruga. El objetivo de esta intervencin fue mejorar las habilidades de afrontamiento y disminuir el sufrimiento emocional, a travs de tcnicas de resoluENFERMERA CLNICA 2002;12(1):29-38 29

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cin de problemas, planteamiento de objetivos alcanzables, revaluacin cognitiva, relajacin, y uso efectivo de contactos. Estos autores utilizaron la escala de Fortaleza (Ego-Strenght et al, 1982) para medir el afrontamiento, como una disposicin personal; la Escala de Depresin del Centro de Estudios Epidemiolgicos (Radloff, 1979) para medir la depresin; la Escala de Ansiedad (Lewis et al, 1979) para medir este parmetro, y la Escala de Impacto de los Sucesos (Horowith et al, 1979) para medir el grado de preocupacin por la enfermedad. La fortaleza se correlacion negativamente (p < 0,001) con la depresin (r = 0,52), la ansiedad (r = 0,43), y la preocupacin por la enfermedad (r = 0,41). La ausencia de un grupo de control, que no recibiera intervencin, impidi la evaluacin de la efectividad de esta intervencin; aunque la naturaleza longitudinal del estudio ayud a obtener algunas conclusiones. Los pacientes con un bajo grado de fortaleza estuvieron claramente preocupados y respondieron muy bien a la intervencin, mientras que aquellos con un alto grado de fortaleza mantuvieron un sentimiento de control sobre sus vidas, afrontando positivamente el diagnstico y el tratamiento del cncer. La intervencin fue ms efectiva cuando se realiz varios meses despus del diagnstico y de la ciruga. Este estudio identifica dos tipos de pacientes: los que no requieren intervencin porque poseen una fuerte predisposicin personal a afrontar satisfactoriamente la enfermedad y aquellos en los que el afrontamiento es meramente un proceso contextual y, por tanto, tienen una mayor respuesta a la intervencin. Adicionalmente, el instrumento de medida utilizado para medir el afrontamiento como proceso contextual produjo informacin til para mejorar el diseo de futuras intervenciones en grupos de pacientes con bajo nivel de fortaleza. A pesar de que los investigadores utilizan instrumentos dirigidos a identificar rasgos o caractersticas estables de la personalidad, lo que en muchos casos encuentran es una considerable variabilidad en los estilos de afrontamiento. Por esta razn, algunos autores han combinado en una nica teora el afrontamiento como estilo personal y como proceso contextual. Bajo esta teora se estudia el grado de estabilidad (predisposicin personal) y variabilidad (influencias contextuales) del afrontamiento respecto a los distintos estresores. As, Heim et al6 llevaron a cabo un estudio longitudinal, durante 5 aos, del afrontamiento en 74 pacientes con cncer de mama, desde la mastectoma hasta el tratamiento quimioterpico o radioterpico. El cuestionario Bernese de Modos de Afrontamiento (BEFOS), desarrollado por estos autores, clasific el afrontamiento segn la conducta, grado de conocimiento y orientacin emocional. Algunas estrategias de afrontamiento, como el apoyo social, el rechazo y la huida, se mantuvieron
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estables. En cambio, otras variaron con el tiempo; el afrontamiento centrado en la solucin de problemas, que predomin en estadios iniciales, cambi por la aceptacin a medida que empeoraba la enfermedad. El afrontamiento como un proceso contextual Relacin entre estresores, afrontamiento y resultados adaptativos El hecho de que el afrontamiento vare con el tiempo y la situacin ha supuesto que en su estudio se ha considerado con ms frecuencia un proceso contextual que un estilo individual. El enfoque abierto de la investigacin cualitativa ha permitido la identificacin de las principales estrategias de afrontamiento utilizadas en pacientes con cncer durante su tratamiento, de modo que contina proporcionando nuevas perspectivas a la enfermera oncolgica. Gotay7, en un estudio cualitativo, con el marco de referencia de Lazarus y Folkman sobre estrs y afrontamiento (stress and coping), entrevist a 73 pacientes con cncer cervical o de mama sobre sus mecanismos de afrontamiento, intereses o preocupaciones. Utilizando la tcnica del Diario de las Estrategias de Afrontamiento8, los pacientes identificaron el nmero e intensidad de los estresores (salud fsica, psicolgica y temas econmicos) y las estrategias de afrontamiento realizadas para aliviarles. Gotay encontr que los estresores ms comunes en fases iniciales de la enfermedad eran el temor a la progresin del cncer y a la capacidad futura de tener nios. En fases avanzadas, las preocupaciones ms comunes eran temor a los efectos secundarios del tratamiento, a la progresin del tumor y a la restriccin de actividades. Las estrategias de afrontamiento usadas con ms frecuencia en fases tempranas de la enfermedad fueron iniciar una actividad (action taking) y buscar informacin, y en fases avanzadas fueron actividades religiosas, rechazo y negacin del hecho. Sosa et al9 estudiaron la relacin entre el afrontamiento y el ajuste psicolgico en 78 pacientes con cncer de mama. Se utilizaron el Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento de Folkman y Lazarus; el Cuestionario de Extroversin Social y Neuroticismo de Pelechano, para medir el funcionamiento personal; el Cuestionario de Locus de Control Interno para adultos, para medir el control; el Cuestionario de Variables Estructurales de Personalidad de Pelechano, para controlar la personalidad, y el Inventario de Miedo de Wolpe y Lang, para medir el miedo del paciente. Los autores concluyen que los pacientes con bajo abatimiento y alto control eran los que tenan mayor grado de ajuste psicolgico, y que aquellos con alto abatimiento y bajo control eran los que presentaban menor nivel de ajuste psicolgico. En un anlisis cualitativo, Manson et al10 utilizaron el mismo marco terico y el inventario Self-Talk
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(STI)11 para identificar los estresores y conocer cmo valoraban su enfermedad 60 pacientes que seguan tratamiento por cncer de mama, pulmn y colon. Mientras reciban quimioterapia, utilizando el STI, los sujetos escribieron sus pensamientos y ellos mismos los valoraron como positivos, negativos o neutros. Se observ que los pacientes que reciban quimioterapia por primera vez identificaron ms estresores que aquellos en fases no iniciales de tratamiento. Adems, todos los pacientes percibieron ms estresores antes, que durante o despus de cada ciclo de tratamiento. Estos estudios indican la existencia de un patrn de cambio de los estresores y los mecanismos de afrontamiento a lo largo del tratamiento y a medida que la enfermedad avanza. Estas observaciones confirman los hallazgos previos sobre la naturaleza dinmica del afrontamiento, es decir, su cambio dependiendo del tiempo y de la situacin12. Otros autores han estudiado la relacin entre estresores (en este caso, sntomas asociados con el tratamiento radioterpico) y resultado adaptativo (dolor emocional). La gravedad de los efectos secundarios del tratamiento influye en el humor y en el estado de percepcin funcional del paciente. En un estudio longitudinal, Nail et al13 midieron el estado emocional en 30 mujeres que reciban radioterapia despus de la ciruga en cncer ginecolgico. La gravedad de los efectos secundarios es un componente de la valoracin primaria que hace el paciente generalmente centrndose en el estado fisiolgico. Estos efectos secundarios se definen de forma subjetiva dependiendo de la intensidad de los sntomas experimentados por el paciente (fatiga, nuseas, anorexia, diarrea). El perfil de sntomas (SP) desarrollado por el equipo investigador se utiliz para estudiar los efectos secundarios del tratamiento. El estrs emocional fue medido con el cuestionario del perfil de estados de humor (POMS)14. El POMS contiene 65 tems en una escala Lickert de 5 puntos con 6 subescalas: tensin-ansiedad, depresin-abatimiento, enojo-hostilidad, vigor-actividad, fatiga inercia y confusin-desconcierto. El estado funcional (tambin variable dependiente) fue medido utilizando el perfil del impacto de la enfermedad (SIP) 15, que se centra en el estado funcional o interrupcin de las actividades de la vida diaria. El SIP consiste en 136 tems en las categoras de deambulacin, movilidad, higiene corporal y eliminacin, interaccin social, sueo y descanso, alimentacin, trabajo, administracin del hogar, recreacin y pasatiempos, aprendizaje, balance emocional y comunicacin. Mientras que se estableci la validez del POMS y el SIP, no se valor la validez del SP. El test del fiabilidad basado en la consistencia interna para el SIP posee un rango de 0,85 a 0,95 y es inferior a 0,84 para
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cada una de las subescalas del POMS. La fiabilidad para el SP tampoco fue valorada. La gravedad de los efectos secundarios se correlacionaron con la perturbacin del estado anmico y con la interrupcin de las funciones. Cuando disminuyeron los efectos secundarios, el estado anmico del paciente mejor. El pico de estado anmico negativo se situ en la ltima semana de tratamiento radioterpico, cuando los efectos secundarios adquieren mayor intensidad, el cual mejora durante los 3 meses siguientes al tratamiento. Un punto dbil de este estudio es la falta de un modelo de gua especfico. Por otra parte, el uso de los instrumentos y la interpretacin de los resultados son cuestionables. Los autores intentaron medir el afrontamiento instrumental con el SIP y el afrontamiento basado en las emociones con el POMS; no obstante, el POMS y el SIP son utilizados para medir resultados adaptativos, no mecanismos de afrontamiento. Para medir el afrontamiento se poda haber utilizado, por ejemplo, un instrumento ms apropiado con mayor ndice de validez (p. ej., el listado de mecanismos de afrontamiento [ways of coping checklist, WCC]) de Lazarus y Fokman16. A pesar de tener una muestra de pequeo tamao y de la falta de valoracin formal de validez y fiabilidad para el SIP, el valor de este estudio deriva de su abordaje longitudinal. Los resultados de la identificacin de un patrn de estado anmico variable, del grado de interrupcin de las actividades de la vida diaria y de los efectos secundarios del tratamiento tienen implicaciones en el cuidado de enfermera. Otro aspecto importante de este estudio es el enfoque en la radiacin como nico tratamiento, controlando otros elementos estresores. As, el investigador pide a los participantes del estudio que respondan a los cuestionarios centrndose exclusivamente en el efecto de la radioterapia. Estos resultados apoyan la idea de que para poder reducir la complejidad de las relaciones entre variables, aumentar la comprensin del proceso y establecer posibles intervenciones de enfermera es necesario examinar los estresores, separando el hecho de ser diagnosticado de cncer del estrs que supone su tratamiento. Dodd et al17, en un estudio longitudinal de 6 meses en 64 pacientes que reciban quimioterapia para cncer de mama, pulmn o colorrectal, observaron la imposibilidad de predecir las estrategias de afrontamiento. El diario de las estrategias de afrontamiento (CSL) fue utilizado para medir los estresores (salud fsica, psicolgica y emocional, asuntos financieros y repercusiones laborales), y sus respuestas de afrontamiento asociadas. Los investigadores utilizaron el Cuestionario de Apoyo Social de Norberck (NSSQ)18 para medir el apoyo social. El NSSQ evala el apoyo funcional (afecto, afirmacin y ayuda) y las
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caractersticas de las redes de apoyo (nmero de individuos en la red, duracin y frecuencia de contacto). El Cancer Health Locus of Control (CHLC)19 fue utilizado para medir el grado de control interno frente al externo. El grado de control es el grado que la persona cree tener para dirigir los sucesos derivados de fuentes internas o externas y sus resultados. El POMS fue utilizado para medir el estrs emocional. La fiabilidad y validez fue establecida de forma adecuada para todos los instrumentos. La fiabilidad para el NSSB fue de 0,85, para las subescalas del POMS fue de 0,79 a 0,96, para el control interno de 0,82 y el externo fue de 0,78. Los pacientes con ms estresores tuvieron un vigor-actividad menor, un control interno tambin menor, y percibieron la quimioterapia como curativa. El apoyo social disminuy significativamente a lo largo del tiempo. Ni el estado funcional, ni la fase de enfermedad, ni el apoyo social predijeron las estrategias de afrontamiento. Sin embargo, Holland20 encontr que el apoyo social estaba asociado con mejor adaptacin. La falta de correlacin entre la intensidad del estresor y los mecanismos de afrontamiento podra estar relacionada con la naturaleza del instrumento CSL, ya que estudia la respuesta de afrontamiento ante un conjunto de estresores diferentes. Una seleccin ms estricta de estresores podra reducir la complejidad de las relaciones entre las variables y producir hallazgos ms significativos. Relacin entre la valoracin cognitiva y los resultados adaptativos La valoracin cognitiva (percepcin de amenaza o incertidumbre) influye no slo en las estrategias de afrontamiento, sino tambin en los resultados adaptativos como la tensin emocional, la ansiedad, la autoestima o la percepcin de control sobre la enfermedad. Wong y Bramwell21 utilizaron el modelo de enfermera de estrs y afrontamiento22 para estudiar la relacin entre la incertidumbre en 25 mujeres (variable independiente) y la ansiedad (variable dependiente) asociadas con la mastectoma. La incertidumbre, la incapacidad para determinar el significado de los sucesos relacionados con la enfermedad, se midi utilizando la Escala de Mishel Uncertainty in Illness (MUIS)23 que incluye la ambigedad, la complejidad y la impredictibilidad. El rasgo de ansiedad, definido como diferencias individuales relativamente estables en la propensin a la ansiedad, fue medido utilizando el State-Trait Anxiety Inventory (STAI)24. La consistencia interna de la fiabilidad (coeficiente alfa) para STAI fue de 0,91, y de 0,87 para MUIS. En este estudio descriptivo correlacional, los autores encontraron, como as se postulaba en su hiptesis, que despus de la mastectoma haba una correlacin positiva significativa entre in32 ENFERMERA CLNICA 2002;12(1):29-38

certidumbre y ansiedad (r = 0,42, p < 0,01). Este resultado fue consistente con estudios previos que indicaban un vnculo entre la valoracin cognitiva de incertidumbre y la respuesta afectiva de ansiedad (Mishel, 1988). Sin embargo, como el tamao de la muestra es pequeo (n = 25), la generalizacin de estos hallazgos es limitada. Mishel y Sorenson25 midieron la valoracin cognitiva de los tratamientos, las estrategias de afrontamiento y los resultados adaptativos (estrs emocional). Estas enfermeras utilizaron el marco de referencia de Coping with Uncertainty in Illness Theory para analizar el autodominio como mediador entre la incertidumbre y la valoracin cognitiva del peligro y de la oportunidad. Observaron que el afrontamiento era un mediador entre la valoracin cognitiva y la adaptacin o ajuste. El estudio analiz a 131 mujeres con cncer ginecolgico que reciban quimioterapia y/o radioterapia despus de la ciruga. El autodominio, una valoracin cognitiva de la amenaza que refleja la conviccin de la capacidad para actuar mitigando los efectos adversos de un suceso, fue medido utilizando la escala de autodominio Mastery Scale (MS). La incertidumbre, la incapacidad para determinar el significado de los sucesos relacionados con la enfermedad, fue medida utilizando la escala de la incertidumbre de Mishel. El peligro o valoracin cognitiva de dao potencial o real relacionado con los estresores se midi con dos subescalas (amenaza y dao real) del Ways of Coping Checklist (WCC). La oportunidad o valoracin de un estresor como potencial de crecimiento se midi utilizando dos subescalas (reto y beneficio) del WCC. El estrs emocional se midi utilizando el POMS. El WCC revisado, adaptado mediante la tcnica de anlisis factorial para la poblacin con cncer, se utiliz para medir el afrontamiento. Este anlisis transform la estructura original del WCC para introducir dos componentes y siete subescalas: afrontamiento centrado en el problema (pacto, enfoque positivo, apoyo social y concentracin de esfuerzos), y el afrontamiento centrado en la emocin (ilusiones, objetividad y aceptacin). La validez para todos los instrumentos fue establecida de forma adecuada. Las consistencias internas (coeficientes alfa) fueron adecuadas para MUIS (0,91), peligro (0,82) y oportunidad (0,76). El ndice de fiabilidad para el afrontamiento enfocado en el problema y el enfocado en la emocin del WCC revisado obtuvo un rango de 0,81 y 0,88. La fiabilidad del dominio MS (Cronbachs alfa: 0,63) estuvo por debajo del nivel recomendado de 0,70; por tanto, los resultados referentes a esta variable deben ser interpretados con cautela. La incertidumbre predijo estrs emocional (R2 = 0,20). El autodominio se identific como una varia38

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ble que interviene entre la valoracin de la incertidumbre, el peligro (R2 = 0,25) y la oportunidad (R2 = 0,14). La incertidumbre asociada al tratamiento de cncer dirige los sentimientos de autodominio del paciente a reducir la percepcin de peligro ms que a aprovechar la oportunidad. Las ilusiones se identificaron como mediadoras entre el peligro y el estado emocional (R2 = 0,31), y el enfoque positivo fue un mediador dbil entre la oportunidad y el estado emocional (R2 = 0,02). Los resultados demostraron una magnitud muy baja del tamao de los efectos. La ilusin reduce el sentimiento de peligro pero no alivia el dolor emocional. No obstante, el enfoque positivo reduce el estrs emocional, cuando existe un sentimiento de oportunidad. Este estudio demuestra que las personas utilizan diferentes estrategias de afrontamiento y cada una de estas estrategias tienen resultados adaptativos diferentes. Por tanto, el uso de una estrategia de afrontamiento, por s, no implica adaptacin o mala adaptacin. Posteriormente, los mismos investigadores26 demostraron la replicabilidad del estudio en 100 mujeres sometidas a ciruga por cncer ginecolgico. La muestra fue ms joven en fases ms tempranas de la enfermedad y recibi menos quimioterapia que en el estudio previo. El modelo anterior no se replic ya que slo cinco de las 14 relaciones descritas previamente fueron confirmadas, y muchas de ellas tuvieron un efecto reducido: la incertidumbre y el dominio (R 2 = 0,19), el autodominio y el peligro (R 2 = 0,10), la oportunidad y el enfoque positivo (R2 = 0,17), el peligro y el estrs o dolor emocional (R 2 = 0,47), y las ilusiones y el estrs emocional (R2 = 0,17). El autodominio no medi entre incertidumbre y oportunidad. Adems, se observ inconsistencia entre ambos estudios a la hora de explicar la variacin de las ilusiones como mediadora entre peligro y estrs emocional, y entre oportunidad y estrs emocional. Por todo ello, se cuestiona la estabilidad del modelo, que requiere ms investigacin. Los autores atribuyeron las diferencias en resultados a la localizacin del paciente (hospitalizado, en su domicilio o en un centro comunitario) y a la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, la inconsistencia en sus resultados podra, tambin, ser explicada por la disparidad de sus muestras (edad) que puede cambiar la naturaleza de los estresores (fase de la enfermedad, intensidad de la quimioterapia) y su consecuente valoracin y uso de las estrategias de afrontamiento. Como apoyo a esta hiptesis, Holland describi que en la fase de cncer avanzado la principal amenaza percibida por el paciente es la inminencia de la muerte, mientras que durante la fase de la quimioterapia curativa las principales preocupaciones son la curacin y los efectos secundarios del tratamiento.
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Hopkins27, utilizando el marco del estrs y el afrontamiento de Lazarus y Folkman, estudi la relacin entre la informacin solicitada, el grado de funcionalidad y los resultados adaptativos en 58 mujeres que reciban quimioterapia por cncer de mama. Se utiliz el Cuestionario de Informacin de Preferencia (Information Preference Questionnaire [IPQ]), desarrollado por el investigador, para medir la informacin solicitada (una estrategia de afrontamiento enfocada en el problema). La validez del instrumento fue establecida y el test-retest de fiabilidad fue de 0,92. Se utiliz el POMS para medir los resultados adaptativos y el SIP para medir el nivel de funcionalidad. Los individuos de mayor edad (r = 0,30; p = 0,01) o con cncer en fase ms avanzada (r = 0,26; p = 0,02) solicitaron menos informacin. La ausencia de correlaciones entre la informacin solicitada y el resultado adaptativo o el grado de funcionalidad, indicaron que dentro del amplio abanico de estrategias de afrontamiento, la solicitud de informacin es una estrategia de afrontamiento muy limitada. El paciente oncolgico tiende a utilizar otros mecanismos de afrontamiento. Un inconveniente del estudio fue su elevado ndice de mortalidad de la muestra (60%) que gener una pequea muestra final (n = 58). Otras limitaciones del estudio incluyen la falta de valoracin de la fiabilidad del POMS y el SIMS para la muestra de estudio, y un cuestionable mtodo para establecer la validez del IPQ. El IPQ correlacion con el Chemoteraphy Knowledge Questionnaire, un instrumento utilizado para medir una variable (constructo) diferente, el conocimiento del paciente sobre la quimioterapia28. Antecedentes del afrontamiento relacionados con la persona Diversos grupos han intentado identificar las variables personales que influyen en el afrontamiento y la adaptacin. Los principales determinantes individuales de las estrategias de afrontamiento incluyen las creencias, los compromisos, los valores y las actitudes en torno a la vida. Diversos autores han identificado las actividades religiosas, dentro de las creencias, como la estrategia de afrontamiento ms frecuentemente utilizada para aplacar la desesperanza en pacientes con cncer29-32. Los compromisos en la vida influyen en la percepcin de los peligros o amenazas durante el tratamiento por cncer y provocan la utilizacin de diferentes estrategias de afrontamiento. Hilton33 utiliz el marco de Lazarus y Folkman para estudiar las relaciones entre la percepcin de incertidumbre, la amenaza de recurrencia y los compromisos de la vida (variables independientes), y las estrategias de afrontamiento (variables dependientes) en una muestra de conveENFERMERA CLNICA 2002;12(1):29-38 33

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niencia de 227 mujeres tratadas con ciruga, quimio o radioterapia por cncer de mama en diferentes fases de la enfermedad. Se utiliz el Crumbaugh Purpose in Life Test (CPLT) para medir el compromiso, la escala de incertidumbre relativa a la enfermedad de Mishel (MUIS) para medir la percepcin de la incertidumbre, la escala del temor a la recurrencia de Northhouse (NFRS) para medir la amenaza (la valoracin anticipada del dao), y el WCC (Folkman y Lazarus) para medir el afrontamiento. El WCC tiene dos componentes fundamentales: a) afrontamiento centrado en el problema (esfuerzos para mejorar la situacin cambiando el curso de eventos o realizando alguna actividad) cuyo objetivo es cambiar la interaccin persona-medio ambiente, que incluye la lucha, la solucin de problemas, el enfoque positivo, la bsqueda de apoyo social, y la bsqueda de informacin, y b) afrontamiento centrado en las emociones (pensamientos o acciones que alivian la angustia emocional producida por la situacin, haciendo que la persona se sienta mejor) cuyo objetivo es el cambio de valoracin de la relacin persona-medio ambiente o su significado, e incluye la negacin, el hecho de evitar la situacin, la aceptacin, la ilusin y la bsqueda de apoyo social. Todos los cuestionarios demostraron su validez. La consistencia interna de cada cuestionario fue adecuada (< 0,70). La fiabilidad fue: 0,88 para CPTL, 0,87 para MUIS, 0,92 para NFRS, y entre 0,79 y 0,81 en las ocho subescalas del WCC. Los compromisos que las personas tienen en sus vidas les sirven para orientarles en situaciones que amenazan, daan o benefician su integridad. Las mujeres con un nivel bajo de sentimiento de compromiso hacia la vida y en una situacin valorada como de incertidumbre y de amenaza, utilizaron la huida o escape, evitando enfrentar la situacin (afrontamiento enfocado en las emociones), mientras que las mujeres que valoraron su enfermedad como controlable, a pesar de reconocer su amenaza, utilizaron el afrontamiento enfocado en el problema (resolucin de problemas, bsqueda de apoyo social) a la vez que el afrontamiento enfocado en la emocin (autocontrol). La inclusin de sujetos en distintas fases de la enfermedad fue una variable que no pudo ser controlada: sin embargo, otros autores han descrito que la fase de la enfermedad afecta a la percepcin de la valoracin y la estrategia de afrontamiento (Holland). La esperanza es una actitud en torno a la vida que influye en el afrontamiento y, por tanto, en la adaptacin al cncer. Herth34 utiliz su modelo de enfermera centrado en el proceso de afrontamiento como marco conceptual, que incorpora el concepto de afrontamiento de Lazarus y la teora de la esperanza de Scotland, para estudiar la esperanza y el afronta34 ENFERMERA CLNICA 2002;12(1):29-38

miento en 120 pacientes que reciban quimioterapia por cncer de mama o de pulmn. La esperanza fue definida como un estado mental caracterizado por una expectativa orientada positivamente hacia la accin, donde se obtienen los objetivos y las necesidades para uno mismo y para el futuro, en el que el estado o la situacin presente es temporal. La Escala de Esperanza de Herth (HHS), desarrollada por el investigador, valor la esperanza, y la Escala de Afrontamiento de Jalowiec (JCS) fue utilizada para medir el afrontamiento. El JCS est conceptualizado en tres dimensiones de afrontamiento: confrontacin, emocin y paliacin. El autor estableci la validez para el HHS, por anlisis factorial, y la fiabilidad (coeficientes del test-retest de 0,80 a 0,90). La validez y la fiabilidad para JCS fue previamente establecida (alfa de Cronbach de 0,85)35. Se encontr la esperanza positivamente correlacionada con el afrontamiento (r = 0,80; p < 0,001). Los sujetos que recibieron quimioterapia en el mbito ambulatorio o de hospitalizacin tenan un nivel ms elevado de esperanza y utilizaban un mayor nmero de estrategias de afrontamiento que aquellos que la reciban en casa. Este hallazgo fue atribuido a la disponibilidad y a la actitud optimista que genera el apoyo interdisciplinario en el mbito hospitalario. No existi relacin entre nivel de esperanza o afrontamiento y tiempo transcurrido desde el diagnstico hasta la diseminacin de la enfermedad (metstasis localizada). La descripcin de las estrategias de afrontamiento ms utilizadas (confrontacionales, emotivas o paliativas) podran haber aadido informacin importante a un estudio excelente que apoya la tesis de que la esperanza es un determinante importante del afrontamiento al cncer durante su tratamiento. Mickley y Soeken tambin describieron, en pacientes con cncer de mama, que la esperanza correlaciona positivamente con bienestar espiritual (r = 0,60; p < 0,01), bienestar religioso (r = 0,42; p < 0,01) y bienestar existencial (r = 0,63; p < 0,01). El optimismo es otra actitud determinante del afrontamiento. Carver et al demostraron que el afrontamiento medi entre optimismo y tensin psicolgica en 59 pacientes tratados para cncer de mama. Optimismo fue definido como la inclinacin a anticipar el mejor resultado posible. El Test de Orientacin de la Vida (Life Orientation Test [LOT], de Scheier y Carver) midi el grado de optimismo, la escala COPE36 valor los mecanismos de afrontamiento y el POMS valor la tensin psicolgica en las fases de preciruga, posciruga y de seguimiento, mediante entrevistas a los 3, 6 y 12 meses postintervencin. La escala COPE se utiliza para medir las siguientes estrategias de afrontamiento: enfoque en el problema, reajuste positivo, huida o falta de afrontamiento de la situacin, religin y bsqueda de apoyo social. Todos los instru40

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mentos haban sido validados. El test-retest de fiabilidad para LOT fue de 0,74 y el alfa de Cronbach de 0,87. La fiabilidad interna de COPE tena un rango entre 0,65 y 0,90. Se observ que el optimismo (r = 0,56 a 0,62; p < 0,01) y la aceptacin (una estrategia de afrontamiento) (r = 0,13 a 0,68; p < 0,05) estaban inversamente relacionados con la tensin psicolgica en cada punto de la valoracin. La negacin predijo mayor tensin (r = 0,30 a 0,70; p < 0,05) en cada punto. Este estudio contradice la idea de que la negacin es adaptativa y apoya la hiptesis que los pacientes con cncer necesitan aceptar la realidad de su situacin para poder adaptarse a ella. La principal crtica de este estudio es que los resultados no pueden ser generalizados, ya que todos los sujetos tenan un buen pronstico, por lo que el nivel de estrs generado era tolerable, pudiendo ser fcilmente afrontado. Asimismo, no se puede concluir que el optimismo supone un beneficio para el paciente con enfermedad avanzada o incurable. Antecedentes socioculturales de afrontamiento El apoyo social ocupa un lugar prominente dentro de los recursos externos que la persona puede utilizar para enfrentar una enfermedad que amenaza su vida. El apoyo social posee un componente multidimensional que consta de varios dominios, relacionados de modo diferente con el estado final (outcome). A su vez, se entiende como un componente relacionado ms con la percepcin que con el comportamiento ya que no todo el apoyo social es percibido por el sujeto que lo recibe positivamente37. Su multidimensionalidad y los enfoques mltiples en su medicin hacen difcil la evaluacin del apoyo social. Aunque hay aspectos especficos de este concepto que han demostrado ser ms tiles que otros, en general se asocia un mayor grado de apoyo social con una mejor respuesta adaptativa38. El apoyo social se define como el beneficio que un individuo recibe como consecuencia de la interaccin con otros individuos o grupos (Howland). House39 desarroll ms extensamente este concepto, definiendo apoyo social como una transaccin interpersonal que engloba uno o ms de los siguientes aspectos: a) aspecto emocional (cario, amor, empata); b) ayuda instrumental (bienes o servicios); c) informacin (sobre el medioambiente), o d) valoracin (informacin relevante para la autoevaluacin) (p. 39). Varios autores han sealado la importancia de los procesos psicolgicos y han descrito la influencia del apoyo social en las estrategias de afrontamiento y en los resultados adaptativos en pacientes con cncer. El trabajo de Norbeck40 sustenta la idea de que el
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apoyo social amortigua el efecto del estrs en las adaptaciones. Dunkel-Schetter et al41 argumentaron que en los pacientes con cncer una actitud positiva puede ser una estrategia consciente para sacar provecho al apoyo y, por el contrario, el afrontamiento de confrontacin (caracterizado por enfado y acciones impulsivas) podra impedir que otros proporcionasen ayuda. Adems de potenciar la adaptacin mediante estrategias facilitadoras como el acceso a la informacin, el apoyo social puede facilitar un afrontamiento efectivo mediante la potenciacin de la motivacin para comprometerse con conductas adaptativas. Esto puede ser particularmente importante para grupos de poblacin seriamente enfermos que se enfrentan a un programa de tratamiento largo y difcil. Weisman 42 encontr que la capacidad de afrontamiento de las personas durante el diagnstico estaba ms relacionada con la historia individual de estrs psicosocial (problemas matrimoniales o familiares), que con los aspectos biolgicos de la enfermedad. A su vez, Hobfoll y Walfisch43 encontraron que los pacientes con mayor apoyo social y mejor autoconcepto experimentaban menor depresin y ansiedad ante una exploracin quirrgica por sospecha de cncer. El apoyo emocional por parte de los miembros de la familia es uno de los tipos de apoyo social ms beneficiosos en pacientes con cncer. En un estudio descriptivo, Smith et al44 exploraron la funcin del apoyo social en relacin con la disminucin de los efectos estresantes del diagnstico de cncer y su tratamiento en 357 mujeres con cncer de mama, endometrio u ovario. Los autores conceptualizaron el apoyo social como las actividades de orientacin emocional o tareas que pueden amortiguar el efecto estresante del cncer. Todos los pacientes fueron entrevistados 10 semanas despus del diagnstico de cncer. La valoracin del apoyo social cubri las siguientes reas: a) tipos de redes utilizadas y beneficio derivado de las interacciones con redes de apoyo especficas (esposa, amigos, familiares y nios); b) tareas, realizadas por otros durante la enfermedad, que fueron percibidas por el paciente como tiles o intiles, y c) sentimiento de soledad o de aislamiento experimentado por el paciente y efectos estresantes de la enfermedad en cuanto a sus relaciones maritales. Los resultados indicaron que slo un 17,2% de las mujeres sufrieron ese sentimiento de soledad o aislamiento despus del diagnstico. El esposo fue el miembro ms importante de la red de apoyo para las mujeres casadas y los familiares fueron los miembros de la familia ms importantes para las mujeres solteras. La mayora de los pacientes (91%) describi el apoyo emocional como el ms beneficioso (p. ej., escuchar o hablar con el paciente sobre la enfermedad). Estas mujeres
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identificaron, tambin, como beneficiosos los siguientes tipos de apoyo: hacer las tareas domsticas, preparar comidas y ofrecer un medio de transporte. La soledad, un concepto que podra ser interpretado como opuesto al apoyo social, tambin influye en las estrategias de afrontamiento. Perry45 estudi la soledad y el afrontamiento en 41 pacientes que reciban quimioterapia o radioterapia despus de la ciruga para cncer de pulmn, mama o colon. El estudio combin el modelo de Lazarus46 sobre el afrontamiento y el de Peplau et al 47 sobre la soledad. La soledad fue definida como aquella experiencia personal desagradable asociada con una red de apoyo o de relaciones sociales cuantitativa o cualitativamente deficientes. La escala de soledad UCLA48 fue utilizada para medir la soledad, y la escala de afrontamiento de Jalowiec (JCS) para medir el afrontamiento. Se determin la validez de UCLA-LS y JCS, siendo su consistencia interna 0,94 y 0,86, respectivamente. La soledad disminuy a medida que la edad y el nmero de organizaciones a las que el individuo perteneca aumentaban. La soledad se correlacion positivamente con el afrontamiento emotivo (r = 0,62; p < 0,001) y negativamente con el afrontamiento confrontacional (r = 0,36; p < 0,01). Los individuos con menor grado de soledad utilizaron ms el afrontamiento enfocado en el problema que aqullos con mayor grado de soledad, que utilizaron ms el afrontamiento enfocado en las emociones. Bloom demostr, ya en 1982, que el afrontamiento media los efectos del apoyo social en relacin con el resultado adaptativo del estrs psicolgico, el autoconcepto y el autocontrol. Esta autora estudi las relaciones entre apoyo social, respuesta de afrontamiento y resultados adaptativos en el cncer de mama en un grupo de mujeres (n = 130), entrevistadas entre una semana y 2,5 aos despus de la ciruga, de las cuales ninguna present metstasis en el perodo de estudio. Bloom defini el apoyo social como: a) percepcin de la mujer sobre la cohesin familiar; aspecto medido a travs de 4 tems de la escala medioambiental familiar (Family Environment Scale, [FES]); b) sus filiaciones sociales, que se midi utilizando dos tems del FES referentes a las percepciones de los contactos sociales y la cantidad de pasatiempos, y c) identificacin social, definida como el hecho de tener un confidente. Por tanto, el apoyo social incluye la percepcin de la persona sobre el nmero de contactos tiles que tienen un efecto indirecto en los resultados adaptativos. Siguiendo la conceptualizacin de Pearlin y Schooler49, el afrontamiento fue definido como la manera en que el individuo se acomoda al estrs. Los procesos de afrontamiento mediaron los efectos del apoyo social en relacin con los resultados adaptativos. Para medir el afrontamiento, Bloom utiliz una escala
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de 9 tems que inclua una evaluacin del uso o abuso de tabaco, comida, bebida, sueo y preocupacin. Para el autor, la adaptacin psicosocial consiste en experimentar sentimientos y tener sntomas indicativos de una salud mental positiva, as como un nivel de calidad en las respuestas personales, institucionales y de otros aspectos medioambientales. Los resultados adaptativos fueron medidos utilizando tems adaptados de la escala Janis-Field que valora el autoconcepto, el sentimiento de poder y el estrs psicolgico (tems que indicaban ansiedad, depresin, enfado, vigor, fatiga y confusin). Las variables de autocontrol incluan el estado matrimonial, la edad, el empleo, el estatus socioeconmico, la religiosidad, el tiempo desde la ciruga, y los cambios de vida (medidos mediante la escala de clasificacin de reajuste social, Social Readjustment Rating Scale). La regresin del afrontamiento desde factores sociales, estresores, apoyo social y el tiempo postciruga fue significativa y explic el 29% de la variancia (R2 = 0,29). La respuesta de afrontamiento tuvo una contribucin significativa y nica al estrs psicolgico (b = 0,53; p < 0,0001). La percepcin de cohesin familiar y el nmero de contactos sociales influy directamente en el afrontamiento y afect indirectamente a los resultados adaptativos, indicando que el afrontamiento mediaba la relacin entre el apoyo social y los resultados adaptativos. Las mujeres con mayor apoyo social utilizaron menos modos de reducir el estrs, tenan un autoconcepto elevado, presentaban menos estrs psicolgico, y se perciban a s mismas con mayor autocontrol que las mujeres con menor apoyo social. Adems, las mujeres con un empleo presentaban menos estrs que las que no trabajaban. A pesar de los hallazgos que indican que el apoyo social disminuye conforme la enfermedad progresa (Carvet et al, y Dodd et al, en 1993), el apoyo social contina siendo un determinante importante y un recurso nico para el afrontamiento al cncer 50. Cuando el apoyo social es inadecuado, disminuye la habilidad del paciente de afrontar efectivamente la situacin, lo que reduce sus funciones emocionales. Los pacientes con cncer experimentan una considerable dificultad en las relaciones interpersonales como resultado de su enfermedad; una relacin positiva con alguien es con frecuencia un factor importante en la habilidad para luchar contra la enfermedad (Smith et al). El apoyo social hace que los pacientes se sientan aceptados, a pesar de su condicin; acta como un amortiguador de los efectos emocionales negativos de la enfermedad, y permite fortalecer las relaciones interpersonales que pueden proporcionar ayuda emocional y feed-back (Bloom).
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Es importante entender que el apoyo social no siempre tiene una influencia positiva en la adaptacin al cncer. Es probable que las incertidumbres y los miedos experimentados por los pacientes con cncer provoquen un aumento de la necesidad de apoyo social y puede que, a causa de estos miedos, los amigos y familiares adopten una conducta de optimismo exagerado que con frecuencia hace que el paciente se sienta solo y resentido (Holland). Conclusin El afrontamiento es un concepto clave para el desarrollo terico, la investigacin y la prctica de la ciencia de enfermera. El anlisis realizado de este concepto, dentro del marco oncolgico, ha revelado cmo la investigacin ha tratado el afrontamiento desde distintas visiones. El afrontamiento ha adquirido y desarrollado una variedad de significados, abarcando desde el enfoque en el individuo hasta el enfoque en la relacin entre el individuo y el medio ambiente y desde la defensa hasta la transaccin. Como se ha definido al inicio de este trabajo, el afrontamiento es el esfuerzo individual que el paciente con problemas de salud realiza para sobrellevar la enfermedad y adaptarse a ella. Las estrategias de afrontamiento se centran en la valoracin de la situacin para intentar neutralizar el problema, en el problema mismo para eliminar las condiciones que originan el problema y en la emocin para regular el estrs emocional producido por el problema. Por tanto, se podra concluir que el afrontamiento es un proceso, una operacin continuada con cambios sucesivos hacia un fin particular, abierto a detectar estmulos y que responde a una situacin motivadora: la enfermedad. El propsito del afrontamiento es la reduccin de los estresores fisiolgicos y psicolgicos a grados tolerables para adaptarse a la situacin de estrs.

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