PROTOCOLO DE HIPOTERMIA DURANTE EL TRANSPORTE EN ASFIXIA NEONATAL

Introduccin La hipotermia neonatal es el primero de los tratamientos que ha demostrado su efectividad en mejorar el pronstico neurolgico de la encefalopata hipxico-isqumica. En los hospitales emisores se valorarn los criterios de tratamiento y se contactar con el SEM para su traslado a un centro preparado: Hospital Sant Joan de Du, Hospital Vall dHebron y Hospital Clnic Seu Maternitat. El mdico del SEM o el adjunto de guardia del Hospital Receptor aconsejar telefnicamente sobre el manejo inicial del recin nacido.

Concepto de hipotermia durante el transporte No calentar al nio y permitir que baje su temperatura hasta los 34,5C - 35,5 C, mantenindola de forma estable. Objetivo Recomendacin para el uso de la hipotermia en neonatos con encefalopata hipxico-isqumica moderada grave. Criterios de exclusin del tratamiento con hipotermia La hipotermia no se recomienda en las siguientes situaciones: Peso al nacer inferior a 1800 gramos. Edad < 36 semanas de gestacin. Recin nacido moribundo o con encefalopata de tal severidad que seguir tratndolo vaya a prolongar una muerte segura. Si tiene ms de 6 horas de vida y/o el centro emisor no ha iniciado hipotermia en las primeras 6h de vida. Criterios de tratamiento con hipotermia Todos los recin nacidos que cumplan los criterios A y B debern iniciar tratamiento con hipotermia de forma inmediata. A.- Recin nacidos de 36 semanas de gestacin de <6h de vida y >1800g, con al menos uno de los siguientes parmetros: Apgar 5 a los 5 minutos del nacimiento. Reanimacin en sala de partos durante ms de 10 minutos mediante ventilacin con presin positiva (reanimacin con bolsa y mascarilla o con TET). pH <7 (valorado como acidosis de causa metablica mixta) en la peor gasometra de los primeros 60 minutos (obtenida en sangre de cordn, arterial, venosa o capilar). Dficit de Bases 16 mmol/L valorado en la peor gasometra de los primeros 60 minutos (obtenida en sangre de cordn, arterial, venosa o capilar).

Todos los recin nacidos que cumplan el criterio A sern valorados neurolgicamente mediante el criterio B. B.- Recin nacidos con convulsiones o encefalopata hipxico-isqumica moderada - grave que consiste en: Convulsiones o Clnica de encefalopata hipxico isqumica moderada o grave: Estado de conciencia alterado (respuesta a estmulos disminuida ausente) y Tono anormal (hipotona focal o generalizada) y Reflejos primitivos anormales (succin dbil o ausente, Moro anormal, etc)

En el caso de que el paciente se encuentre intubado y/o sedoanalgesiado, tendremos en cuenta la valoracin del profesional que lo ha reanimado. Si no es posible confirmar el criterio de encefalopata moderada grave segn los criterios B del protocolo y cumple los criterios A, iniciaremos hipotermia.

Manejo y monitorizacin de la temperatura rectal Durante estabilizacin del neonato en el Hospital Emisor: Prioritario: valoracin clnica y estabilizacin del paciente segn ABCD Monitorizar temperatura rectal: Objetivo mantener temperatura entre 34,5C- 35,5C. Si T rectal >35,5C: apagar cualquier tipo de fuente de calor incluyendo el apagado de la incubadora de transporte con apertura de puertas (Modo Calefaccin/Calentador apagado, as continuamos con la opcin de monitorizar la temperatura cutnea y la concentracin de oxgeno si lo deseamos) sin desconectar fuente elctrica. Si T rectal < 34,5C: mantener misma fuente de calor hasta nueva valoracin. Considerar el peligro del sobre-enfriamiento (Temperatura < 34C) durante el traslado.

Protocolo de hipotermia durante el transporte en la Asfixia Neonatal. Grupo de Hipotermia Neonatal de Catalua. V 1.0

TEMPERATURA RECTAL

T rectal > 35,5C

T rectal < 34,5C

APAGAR FUENTE DE CALOR/APAGAR INCUBADORA DE TRANSPORTE

MANTENER MISMA FUENTE DE CALOR

Tras la estabilizacin y previo a la colocacin del paciente en la incubadora, se deber monitorizar la temperatura rectal DE FORMA CONTNUA mediante la introduccin de la sonda rectal (introducir 6cm, es preferible colocar esparadrapo o marca en la sonda rectal midiendo estos 6cm y as poder controlar la distancia que est introducida) y fijarla durante el transporte a una de las entrepiernas de modo que no se mueva. Tipos de sonda rectal: - Sondarectalde9F(dimetrodelasonda:3mm)(M1024229).Eslaquevamosautilizar.

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Sondarectalestril

Colocacin y fijacin: Introducir por el ano (tener precaucin de que no se salga si existen heces en ampolla rectal). Fijacin segn fotografa.

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Con el paciente dentro de la incubadora apagada, se monitorizar de forma continua la temperatura rectal (debido a que la conexin del monitor para la temperatura y para el gasto cardaco es la misma, estos dos parmetros no pueden monitorizarse simultneamente). Colocacin de bolsa de agua fra: Colocadas alrededor del cuerpo sin tener contacto con la superficie cutnea del paciente, de modo que cree un ambiente fro.

TEMPERATURA RECTAL

T >35,5C

T 34,5C-35,5C

T < 34,5C

bolsas de agua fra

Conducta expectante

Mantener fuente de calor

Se deber tener un registro de temperatura rectal y anotarlo en la grfica de temperatura cada 15 minutos. GRFICA TEMPERATURA RECTAL (grados) Y TIEMPO (cada 15minutos).

Tiempo Oh = hora de inicio de la hipotermia pasiva Anotar hora y fecha de nacimiento. Manejo de las convulsiones (dependiendo del protocolo de cada hospital) - Fenobarbital (primera lnea): 20 mg/kg en bolus durante 20 minutos. - Si persisten las convulsiones, considerar: repetir el bolus de fenobarbital a 20mg/kg endovenoso a los 20 minutos o administrar benzodiacepinas (midazolam o clonazepam 0,1 mg/kg) en bolus endovenoso o fenitona endovenosa a 20mg/kg en 20 min (va nica).

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- Evitar, si es posible, infusin endovenosa continua de benzodiacepinas y bolus de curarizacin (ya que la hipotermia enlentece el metabolismo heptico de estos frmacos y adems dificulta la valoracin neurolgica del paciente en el hospital receptor). - Tener en cuenta que los cambios bruscos de temperatura del paciente pueden desencadenar crisis comiciales. Manejo de la ventilacin Se puede administrar tanto ventilacin convencional como xido ntrico durante el tratamiento con hipotermia. Objetivo: normoxigenacin (saturaciones entre 93-96%) y normocapnia (pCO2 45-50 mmHg). Considerar aumentar el espacio muerto en caso de hipocarbia no controlada con medidas habituales. Tener en cuenta que a temperatura de 33,5C, el valor de la pCO2 real ser aproximadamente 5 mmHg ms bajo que el indicado en la gasometra a 37C. Manejo hemodinmico - Frecuencia cardaca: un aumento de la frecuencia cardiaca durante hipotermia puede ser debido a estrs y se debe considerar aumentar la sedacin. Nota: por cada grado de temperatura que desciende la frecuencia cardaca disminuye 14 lpm. A 35C, la frecuencia cardiaca habitual sera 100-110 lpm. - Tensin arterial: mantener TAM entorno a 40 mmHg. La causa de hipotensin arterial debe estudiarse cuidadosamente y tratarse apropiadamente con volumen o drogas vasoactivas. Un aumento rpido de la temperatura induce vasodilatacin perifrica y puede provocar hipotensin arterial. - Se recomienda evitar el uso de bolus de bicarbonato. En caso de ser imprescindible su uso, asegurarse que el paciente est correctamente ventilado. - Aporte de lquidos endovenosos totales: mantener restriccin hdrica con aportes aproximados de 40-60 ml/kg/da. Evitar descompensaciones electrolticas. - Recomendar extraccin precoz de pruebas de coagulacin en Hospital Emisor. En caso de sangrado activo o coagulopata previa a la instauracin de la hipotermia se tratar de corregir antes de iniciar el enfriamiento. Manejo de la sedoanalgesia Si el nio no lo requiere, se intentar no sedar para que pueda ser valorado neurolgicamente en el centro receptor. Se utilizar fentanilo a las dosis habituales (1-2mcg/kg) en nios ventilados. En el caso de nios no ventilados valorar la utilizacin morfina o sacarosa. Hay que tener en cuenta que un aumento de la frecuencia cardiaca durante hipotermia puede ser debido a estrs y se debe considerar aumentar la sedacin Manejo de la glucemia Tanto la asfixia perinatal como la hipotermia provocan tendencia a la hipoglucemia y se deber corregir agresivamente. Realizar glucemia capilar antes de los 30 minutos del nacimiento y mantener control horario. Si glucemia 40 mg/dl: administrar bolus de suero glucosado al 10% a 2cc/kg ev y reevaluar en 15 minutos. En algunos casos puede existir hiperglucemia inicial, con riesgo de incrementar el edema cerebral. Manejo de la sepsis Se realizar hemocultivo y se administrarn antibiticos de amplio espectro: ampicilina: 100 mg/kg/dosis endovenosa cada 12 horas. gentamicina: 4 mg/kg/dosis endovenosa cada 24 horas.

PARTICULARIDADES DEL TRANSPORTE AREO Existe limitacin del espacio en cabina: asegurar va area con fijaciones y sedacin adecuada para evitar extubacin accidental Al aumentar la altitud, disminuye PaO2 : por lo tanto administar la FiO2 adecuada para mantener Sat O2 correcta Al aumentar altitud, aumenta el volumen de gases , as que: - aumenta aire pleural (si existe neumotrax se ha de colocar drenaje); - aumenta aire cmara gstrica (se ha de colocar sonda nasogstrica); . aumenta presin intraocular; - aumenta aire peritoneal (tener en cuenta posible empeoramiento de patologas como la enterocolitis necrotizante) Vas venosas adecuadas: umbilical y perifrica. Sueroterapia en envases de plstico y administracin mediante bombas de infusin. Monitorizacin temperatura rectal cada 15 min. Otras: velocidad media 210 Km/h; distancia mx (Vielha 55 min); ruido elevado: MiniMuffs; menor nmero de aceleraciones y desaceleraciones; vibraciones en espectro menos nocivo. Bibliografa 1. 2. 3. SA Zanelli, M Naylor, N Dobbins, M Quigg, HP Goodkin, JA Matsumoto and KD Fairchild. Implementation of a Hypothermia for HIE program: 2-year experience in a single NICU. Journal of Perinatology (2008) 28, 171175 ME Anderson, TA Longhofer, W Phillips and DE McRay. Passive cooling to initiate hypothermia for transported encephalopathic newborns. Journal of Perinatology (2007) 27, 592593 Thorensen M. Supportive Care During Neuroprotective Hypothermia in the Term Newborn: adverse effects and their prevention. Clin Perinatol 35 (2008) 749-763.

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 GRFICADETEMPERATURARECTAL

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03Noviembre2009

03Noviembre2010

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