BAB I PENDAHULUAN

Presentasi bokong adalah keadaan bayi dengan letak dari bokong atau kaki paling hampir dengan serviks. Keadaan ini menyertai 3-4 % dari semua kehamilan. Presentase dari persalinan dengan presentasi bokong menurun seiring dengan peningkatan usia kehamilan dimana 22 % terjadi pada usia kehamilan 28 minggu, 7 % terjadi pada usia kehamilan 32 minggu dan 1-3% pada usia kehamilan aterm. Faktor predisposisi terjadinya presentasi bokong adalah prematuritas, malformasi dari uterus atau fibroid, polyhidramnion, plasenta previa, abnormalitas dari fetus (malformasi dari sistem saraf pusat, aneuploidy) dan kehamilan multipel. Abnormalitas dari fetus didapatkan pada 17 % dari persalinan preterm dengan presentasi bokong dan 9% dari persalinan aterm dengan presentasi bokong. Kematian bayi meningkat 2 sampai 4 kali lipat pada presentasi bokong tergantung dari metode persalinan yang dipilih. Kematian biasanya disertai dengan malformasi, prematuritas dan kematian janin intrauterin.(4)

BAB II PRESENTASI BOKONG

2.1 Definisi
Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong atau kaki berada di bagian bawah kavum uteri.(1)

Gambar 1: Presentasi Bokong (6)

2.2 Epidemiologi
Menurut literatur, tingkat insidensi terjadinya presentasi bokong pada kehamilan berbeda mengikut usia kehamilan. 14% insidensi terjadi pada usia kehamilan 29 30 minggu manakala 2,2 3,7 % tingkat insidensi pada usia kehamilan aterm. (5)

2.3 Etiologi
Pada presentasi bokong terdapat etiologi yang boleh menyebabkan keadaan dari presentasi bokong ini yaitu persalinan prematur, abnormalitas janin dan abnormalitas dari maternal.

a) Persalinan prematur Penyebab tersering dari janin dengan presentasi bokong adalah persalinan prematur. Hal ini mungkin karena keadaan dari janin yang masih bebas bergerak dalam cairan amnion untuk menentukan posisi. (2) b) Abnormalitas janin Lamont dkk menemukan cacat kongenital pada 18 % janin pada kehamilan preterm dengan presentasi bokong. Kelainan sistem saraf pusat merupakan kelainan yang paling sering ditemukan dan 50% dari janin yang menderita hidrosefalus dan myelomeningocele lahir dengan presentasi bokong. Janin dengan presentasi bokong juga sering disertai dengan pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan kelainan dari cairan amnion (sama ada oligohidrominion atau polyhidramnion). (2) c) Abnormalitas maternitas Bentuk dan ukuran dari uterus ibu memainkan peran dalam menentukan presentasi janin. Pada keadaan normal ukuran kepala janin lebih kecil dari ukuran bokong menyebabkan kepala lebih cenderung untuk menempati bagian tersempit yaitu bagian terbawah uterus sedangkan bagian bokong dan kaki menempati bagian terluas yaitu bagian atas dari uterus. Namun, sekiranya bagian lutut dalam keadaan extensi,bagian bokong dalam keadaan fleksi dan ruang uterus terbatas,ukuran dari bagian kepala akan menjadi lebih besar dari bokong sehingga menyebabkan bokong akan menempati bagian terbawah uterus. Adanya tumor pada uterus juga bisa mengubah kapasitas dari uterus dan bisa juga mengubah bentuk intrauterine. Anomali dari uterus seperti uterus bikornu juga sering menyebabkan kehamilan dengan presentasi bokong. 3

Plasenta previa juga sering menyertai presentasi bokong karena meyebabkan perubahan dari bentuk intrauterine dan menghalang engagement bagian dari kepala janin. (2)

2.4 Klasifikasi Presentasi Bokong

a) Frank Breech ( Extended Breech)(1) Bagian kaki dari janin mengalami fleksi total di bagian bokong dan extensi total di bagian lutut. Keadaan ini merupakan 60 70 % dari semua janin dengan presentasi bokong. Resiko dari disporsosi fetal-pelvic dan prolaps dari palsenta merupakan paling rendah pada presentasi bokong tipe ini. Telapak kaki berada paling dekat dengan kepala manakala bagian bokong menempati segmen bawah uterus.

Gambar 2: Presentasi Bokong tipe Frank Breech (7)

b) Complete Breech (Flexed Breech)(1) Pada keadaan ini, bagian bokong dan lutut dalam keadaan fleksi total sehingga bagian kaki yang menempati pelvik.

Presentasi bokong tipe ini sering pada wanita dengan multi para atau pada kehamilan preterm.

Gambar 3: Presentasi Bokong Tipe Complete Breech (8) c) Incomplete Breech ( Footling Breech) (1) Pada tipe ini, satu atau kedua-dua bokong tidak mengalami fleksi dan satu atau kedua-dua kaki berada di bawah. Pada keadaan ini sering didapatkan prolaps dari tali pusat dan tingkat morbiditas dan mortalitas janin paling tinggi pada presentasi bokong tipe ini.

Gambar 4: Presentasi Bokong Tipe Footling (9)

2.5 Diagnosis
Pada kehamilan dengan presentasi bokong, diagnosis dapat ditegakkan saat pemeriksa melakukan pemeriksaan luar atau pemeriksaan abdomen dan juga dengan melakukan pemeriksaan dalam. Pada pemeriksaan abdomen,saat melakukan pemeriksaan Leopold bagian keras atau kepala dapat dirasakan pada bagian fundus dari uterus sedangkan bagian yang lebih lembut atau bokong dapat dirasakan pada bagian segmen bawah uterus di atas simpisis pubis. Pada saat dilakukan auskultasi,akan ditemukan denyut jantung janin yang terdengar lebih keras dibandingkan dengan janin dengan presentasi kepala. Pada pemeriksaan dalam saat dilakukan vaginal toucher sekiranya didapatkan

sakrum,anus,tuberositas ischiadica atau bagian reproduksi janin maka presentasi bokong tipe frank breech dapat ditegakkan. Pada presentasi bokong tipe komplit, kadang pada saat dilakukan vaginal toucher pemeriksa dapat meraba satu atau kedua kaki yang berada disamping bokong bayi. Pada presentasi bokong tipe footling,pada saat melakukan vaginal toucher dapat dirasakan satu atau kedua kaki menjadi tempat yang menempati bagian terendah dari uterus.Secara umum,saat dilakukan pemeriksaan dalam hasil yang akan didapatkan adalah teraba bagian lunak dan irregular, tidak teraba sutura, dapat teraba anus dan sakrum dan sekiranya kaki dalam keadaan ekstensi bagian genitalia eksterna janin dapat diraba. Pada ibu hamil dengan janin presentasi bokong, pelvimetri harus dilakukan untuk menilai kapasitas panggul ibu.(1) Rekomendasi kriteria pelvimetri yang sering dipakai termasuklah diameter inlet transversal > 11,5 cm, diameter inlet anteriorposterior > 10,5 cm, diameter midpelvik tranversal > 10 cm dan diameter midpelvik anteroposterior > 11,5 cm. Selain dari pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam, fasilitas radiography dan

sonography dapat juga digunakan buat membantu mengidentifikasi tipe presentasi bokong dengan lebih mudah. (4)

2.6 Tatalaksana Presentasi Bokong

Janin dengan presentasi bokong sering terpapar dengan resiko untuk terjadinya kemungkinan ketuban pecah dini. Perawatan antenatal yang ketat perlu dilakukan untuk menentukan metode kelahiran bagi janin dengan presentasi bokong. Pada semua kasus bayi dengan presentasi bokong,persalinan haruslah dilakukan di rumah sakit. Kehamilan dengan presentasi bokong menjadi lebih signifikan dan menjadi perhatian pada saat usia kehamilan memasuki 36 minggu. Pada usia kehamilan sebelum 36 minggu tidak banyak tindakan yang dapat dilakukan kecuali sekiranya didapatkan abnormalitas dari fetus atau plasenta previa. Orang tua harus diberikan edukasi sekiranya pada kehamilan <28 minggu orang tua tidak perlu khawatir karena pada saat ini bayi masih kecil dan ruang didalam rongga amnion masih luas dan masih memungkinkan bayi untuk berubah posisi. Pada usia kehamilan 30 -32 minggu, seorang dokter harus memberitahukan kepada pasien tentang posisi terbaru dari bayi dan kemungkinan untuk bertahan dalam presentasi bokong sekiranya masih tidak didapatkan perubahan.Namun masih terdapat alternatif yang masih bisa dicoba oleh si ibu yaitu melakukan metode knee-chest position. Metode ini boleh dilakukan oleh ibu hamil dengan presentasi bokong sebagai alternatif untuk mencoba mengubah presentasi bayi. Metode ini dilakukan dengan cara ibu mengarahkan kaki ke arah depan dan kepala di letakkan di atas lantai. Kemudian lutut di buka kemudian siku diletakkan sehingga satu pipi dan kedua lengan berada di atas lantai. Bagian tangan diletakkan bersebelahan dengan kepala dan siku diletakkan sejajar dengan bahu untuk membolehkan bahu lebih lebar. Ibu mempertahankan posisi ini selama beberapa menit ( dianjurkan 15-20 menit),namun kepala yang berada dekat dengan lantai boleh ditukar kiri dan kanan. 7

Gambar 5: Knee-chest position Pada usia kehamilan 36 minggu didapatkan 2 pilihan untuk menangangi kasus presentasi bokong. Pilihan pertama adalah kehamilan dengan presentasi bokong dibiarkan sahaja dengan berharap masih ada kemungkinan untuk janin mengalami versi dan mengalami perubahan posisi sehingga presentasi bayi berubah menjadi presentasi kepala. Pilihan kedua adalah melakukan external cephalic version. External cephalic version (ECV) merupakan satu prosedur yang dilakukan untuk melakukan rotasi janin secara eksternal supaya presentasi berubah dari presentasi bokong menjadi presentasi kepala. Indikasi untuk melakukan ECV ini termasuklah pada semua kehamilan dengan presentasi bokong dengan usia kehamilan lebih dari 36 minggu bagi nullipara dan lebih 37 minggu bagi multipara,suspek disporposi fetopelvik dan presentasi bokong yang tidak terjadinya engagement. Namun prosedur ini hanya dapat dilakukan setelah memperkirakan resiko terhadap janin dan ibu. Berikut merupakan kontraindikasi dari prosedur ini; (i) Kontraindikasi Absolut(2) Perdarahan antepartum dalam 7 hari sebelumnya Kehamilan multipel 8

 (ii)

Plasenta previa Ruptur membran Abnormalitas fetus yang signifikan Keperluan untuk seksio-sesaria dengan indikasi yang lain Abnormalitas dari denyut jantung janin Anomali major dari uterus

Kontraindikasi Relatif (2) Bekas seksio sesaria atau cacat pada uterus Pertumbuhan janin terhambat Oligohydramnions Hipertensi dengan proteinuria hebat Obesitas Kelainan rhesus Makrosomia yang telah dibuktikan

Prosedur ECV ini harus dilakukan pada saat waktu yang sesuai karena kemungkinan untuk terjadinya reversi adalah sangat tinggi. Sekiranya prosedur ini terlambat dilakukan,proses akan menjadi lebih sulit dan tahap keberhasilan akan lebih rendah karena ukuran janin yang semakin membesar dan menurunnya volume dari cairan amnion. Perkiraan waktu yang paling tepat untuk melakukan prosedur ini adalah diantara usia kehamilan 36 minggu sehingga 38 minggu. Sebelum memulai prosedur, pemeriksa haruslah memastikan benar letak dan posisi dari janin. Pada saat ini, ibu hamil haruslah dalam keadaan tenang dan boleh dibantu dengan menekukkan sedikit lutut pasien. Penggunaan tokolitik pada saat melakukan prosedur ini juga dapat membantu dalam relaksasi dari uterus.(1) Proses melakukan ECV harus dilakukan

dengan konsep satu episode satu operator dimana tekanan berterusan terhadap uterus sebaiknya terbatas sehingga 5 menit sahaja Langkah pertama yang harus diambil adalah melepaskan punggung dari pelvik brim. Setelah itu kepala dan bokong dipegang secara berasingan dan janin difleksikan. Gunakan tekanan yang sama pada saat melakukan prosedur sehingga prosedur ECV selesai dilaksanakan. Setelah versi berhasil dilakukan bayi harus dipertahankan secara manual untuk beberapa menit. (2)

. Gambar 6: External Cephalic Version (10) Pemeriksaan denyut jantung janin boleh dilakukan sepanjang prosedur dilakukan atau setiap 2 menit untuk mengetahui adakah prosedur ini berhasil atau tidak dilakukan. Pemeriksa juga harus memerhatikan apakah terdapat sebarang kontraksi dari uterus saat melakukan dan setelah melakukan prosedur ini.(2).Meskipun prosedur ini membantu dalam menurunkan mortalitas dan morbiditas persalinan dengan presentasi bokong,prosedur ini tetap mempunyai komplikasi yang harus diperhatikan dengan teliti oleh tenaga medis. Komplikasi dari prosedur ECV adalah: 10

Terlepasnya plasenta dari tempat asal Terlilitnya tali pusat Resiko persalinan prematur Ketuban pecah dini Sensitisasi rhesus Ruptur uteri ada pasien dengan bekas operasi

Sekiranya setelah menunggu versi spontan dari janin atau prosedur ECV tetap tidak berhasil,pasien akan tetap dipantau sehingga usia kehamilan mencapai 38 minggu. Setelah usia kehamilan mencapai 38 minggu,keputusan untuk memilih tehnik terminasi kehamilan harus dibuat. Pilihan yang harus dibuat adalah untuk memilih sama ada untuk mengakhiri kehamilan melalui persalinan normal atau melalui operasi seksio sesaria. Perkara utama yang harus diperhatikan dalam memilih metode persalinan adalah agar dapat mencapai tujuan untuk menghadirkan persalinan yang aman buat ibu dan janin.

Pada masa kini,untuk meminimalisir angka mortalitas bayi da morbiditas,seksio sesaria lebih sering menjadi metode pilihan. Terdapat beberapa keadaan pada kehamilan dengan presentasi bokong yang direkomendasi untuk memilih seksio sesaria sebagai metode persalinan yaitu: (1) Bayi besar ( > 3,5 kg) Adanya kontraksi dari pelvik Hiperektensi kepala dimana sekiranya dilahirkan secara persalinan normal dikhawatiri terjadinya kerusakan pada tulang belakang Presentasi bokong tipe footling karena tingginya insidensi dari kompresi dan prolaps dari tali pusat.

11

Komplikasi dari kehamilan seperti hipertensi gestasional, intrauterine growth retardation(IUGR) atau riwayat obstetrik yang buruk.

Riwayat kematian perinatal atau riwayat trauma persalinan Kehamilan preterm

Walau bagaimanapun sekiranya seksio sesaria tidak menjadi pilihan pasien harus dipantau setiap minggu sementara menunggu untuk persalinan normal. Terdapat beberapa kondisi yang dapat membantu ibu hamil dengan presentasi bokong dalam persalinan normal yaitu: Ukuran pelvik normal pada pengukuran dengan pelvimetri Taksiran berat janin kurang dari 3,5 kg Kemajuan persalinan bagus Tenaga medis yang terlatih dalam melahirkan janin dengan presentasi bokong

Resiko yang mungkin terjadi pada bayi pada saat persalinan normal adalah: (2) Keadaan buruk pada saat bayi dilahirkan Perdarahan intracranial Medullary coning Injuri pada plexus brachialis Diastasis occipitalis Fraktur pada tulang-tulang panjang Terpisahnya epifisis Ruptur dari organ-organ dalaman Kerusakan saraf Kerusakan alat genitalia (laki-laki) Hypopitutarism

12

Kerusakan pada mulut dan pharnyx

Pada saat pasien yang hamil dengan keadaan presentasi bokong mulai menunjukkan tandatanda persalinan, pasien harus terus dirawat inap. Pemeriksaan dalam yang dilakukan bukan hanya untuk memantau kemajuan persalinan namun juga untuk menyingkirkan kemungkinan presentasi tali pusat sekiranya ketuban belum pecah dan prolaps dari tali pusat sekiranya ketuban sudah pecah. Kemajuan persalinan harus diamati dengan cermat dan teliti dengan membuat partograf. Sekiranya terdapat sebarang ketrlambatan terhadap kemajuan persalinan, pasien harus segera dijadwalkan untuk operasi emergensi seksio-sesaria. Namun sekiranya kemajuan persalinan sesuai yang diharapkan,janin bisa dilahirkan pervaginam dengan memerhatikan penjagaan khusus untuk mengelakkan berlakunya sebarang komplikasi setelah persalinan. Persalinan per vaginam maupun seksio sesaria masing-masing mempunyai kekurangan tersendiri terhadap ibu yang hamil dengan presentasi bokong ini dimana sekiranya ibu memilih untuk lahir secara persalinan normal resiko yang mungkin harus dihadapi adalah ketidaknyamanan pada perineum dan kemungkinan terjadinya proses persalinan yang sulit. Namun sekiranya seksio sesaria menjadi pilihan, resiko yang harus dihadapi oleh ibu adalah meningkatnya pireksia pos partum, meningkatkan kematian maternal, kemungkinan persalinan yang sulit , menyebabkan cacat pada uterus dan meningkatkan resiko untuk terjadinya plasenta previa/accreta pada kehamilan berikutnya Manajemen Kala I (3) Pada kala I bagi janin dengan presentasi bokong, beberapa perkara harus di perhatikan termasuklah: Pemantauan dari dilatasi serviks dan station bayi. Ini penting bagi menentukan metode kelahiran yang akan digunakan.

13

Sekiranya ketuban sudah pecah harus dilakukan pemeriksaan dalam segera untuk melihat sekiranya didapatkan prolaps dari tali pusat.

Pada saat ini, harus di sediakan analgetik untuk menghilangkan atau mengurangkan nyeri yang dirasakan ibu. Hal ini perlu dilakuakn untuk mengelakkan pasien dari mengedan saat pembukaan serviks masih belum lengkap. Analgetik paling ideal untuk kondisi ini adalah anastesi secara epidural. Apabila fasilitas ini tidak tersedia boleh diberikan kombinasi anastesi pudendal dan inhalasi.

Oleh karena masih terdapat kemungkinan untuk dilakukan operasi dan anastesi umum, asupan ibu haruslah dalam batas minimal dan harus juga dilakukan pemeriksaan golongan darah dan cross-match.

Observasi yang sangat diperlukan pada saat ini adalah observasi dari denyut jantung janin( boleh menggunakan doppler atau cardiotocoghraphy) setiap 15 menit dan kontraksi uterus.

Bidan atau dokter yang memimpin persalinan harus memastikan serviks pasien sudah membuka lengkap sebelum mulai memimpin persalinan.

PROSES PERSALINAN PER VAGINAM PRESENTASI BOKONG Persalinan per vaginam bagi janin dengan presentasi bokong hanya boleh dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas memadai termasuk lengkap fasilitas untuk dilakukan seksio sesaria emergensi. Terdapat tiga metode persalinan per vaginam yang biasanya digunakan untuk bayi dengan presentasi bokong yaitu: Persalinan bokong spontan : Pada keadaan ini bayi keluar secara spontan tanpa di bantu oleh sebarang traksi maupun manipulasi melainkan hanya menggunakan tenaga dari bayi dan ibu sendiri.

14

Ekstraksi bokong parsial : Bagian bayi keluar secara spontan sampai ke bagian umbilikus, namun bagian yang lain di ekstraksi atau dilahirkan oleh pemimpin persalinan dengan traksi ataupun manuver lainnya dengan ataupun tanpa tenaga ekspulsif dari ibu.

Ekstraksi bokong total: Keseluruhan dari bayi dikeluarkan secara ekstraksi.

Namun,seiring perkembangan medis ekstraksi sudah sangat jarang dilakukan karena memikirkan resiko yang boleh terjadi terhadap ibu dan bayi dan karena efek dari traksi hebat terhadap tubuh bayi. Indikasi utama pada masa kini untuk dilakukan traksi adalah pada persalinan melibatkan kembar bayi kedua atau sekiranya terdapat prolaps tali pusat yang menyebabkan komplikasi kala 2 memanjang. Ekstraksi juga biasanya dilakukan sekiranya bayi nya sudah meninggal. Manajemen Kala II Ekstraksi Bokong Parsial (14) Persalinan lebih mudah dan morbiditas serta mortalitas lebih rendah apabila bokong dapat dilahirkan spontan sehingga tali pusat. Setelah bokong dilahirkan tali pusat yang ikut keluar akan mengalami kompresi akibat tertahan di pelvik. Oleh karena itu setelah bokong bayi keluar dari introitus vagina,bagian abdomen,thorax,lengan dan kepala harus segera dikeluarkan. Sekiranya didapatkan denyut jantung janin yang abnormal sebelum bagianbagian lain ini dikeluarkan, tindakan selanjutnya harus dipikirkan sama ada harus dilakukan ekstraksi manual atau seksio sesaria.Pada awalnya bagian panggul posterior akan dilahirkan biasanya dari arah jam 6. Setelah itu bagian panggul anterior akan dilahirkan diikuti dengan rotasi eksternal. Bayi akan terus turun dan bagian kaki bayi akan dilahirkan dengan cara memegang bagian medial dari kedua femur kemudian menggerakkan femur ke arah lateral. Setelah bagian kaki dilahirkan,bagian panggul bayi dipegang dengan kedua tangan

15

menggunakan handuk hangat. Jari-jari operator diletakkan di spina iliaka anterior superior bayi dan ibu jari pada bagian sakrum untuk meminimalisir jaringan dari abdomen.

Gambar 7: Ekstraksi Bokong Parsial (I)(14) Persalinan diteruskan dengan menggabungkan tenaga mengedan ibu dan bagian yang dipegang tadi diarahkan ke bawah dan dilakukan traksi rotasi. Traksi kearah bawah dilakukan dengan hati-hati dan dikombinasi dengan rotasi 90 derajat pada satu sisi kemudian rotasi 180 derajat ke satu sisi yang lain untuk melahirkan skapula dan bagian lengan.

16

Gambar 7: Ekstraksi Bokong Parsial (II)(14) Manuver ini biasanya dilakukan dengan posisi operator satu level dengan pelvik ibu dan dengan satu lutut di atas lantai. Setelah skapula bayi terlihat proses dari manuver ini dinyatakan selesai. Ekstraksi Bokong Total (14) (a) Presentasi Frank Breech Pada saat dilakukan ekstraksi presentasi frank breech, manuver dilakukan dengan cara memasukkan jari operator dan dibantu dengan episiotomy. Sekiranya traksi sederhana tidak berhasil, persalinan per vaginam dapat diteruskan dengan dekomposisi bokong. Prosedur ini meliputi manipulasi dari jalan lahir untuk mengubah presentasi frank breech menjadi presentasi footling.

Gambar 9 : Ekstraksi Bokong Total; Frank Breech (14)

17

Dekomposisi bokong dilakukan sesuai dengam manuver Pinard. Proses ini dibantu dengan membawa bagian kaki bayi sehingga dapat dicapai oleh operator. Setelah itu, 2 jari operator menyusuri ekstremitas sampai ke lutut kemudian bagian kaki dilepaskan dari garis tengah. Fleksi spontan biasanya mengikuti prosedur ini dan telapak kaki dari bayi dapat dirasakan. Telapak kaki ini kemudian dipegang dan dibawa ke bawah. (b) Presentasi Complete atau Incomplete Breech Pada saat dilakukan ekstraksi total pada presentasi bokong tipe komplit atau inkomplit, tangan dari operator memasuki ke dalam vagina dan kedua kaki bayi di pegang. Setelah itu, pergelangan kaki di pegang dengan jari kedua di letakkan diantara kedua kaki dan dengan traksi lembut,bagian ini dibawa ke arah vulva. Sekiranya sulit untuk memegang kedua kaki pada saat yang sama, kaki pertama boleh dibawa ke vagina namun tidak dilepaskan dari introitus dan setelah itu satu kaki lagi dilepaskan dengan cara yang sama. Setelah itu kedua kaki di tarik ke arah vulva. Setelah kaki berjaya ditarik ke arah vulva, traksi lembut diteruskan. Setelah bagian bokong bayi terlihat di lubang vagina,traksi dilakukan sehingga bagian panggul dilahirkan. Setelah panggul lahir, bagian punggung bayi biasanya mengalami rotasi ke arah anterior. Ibu jari kemudian diletakkan di atas sakrum dan jari-jari lain pada pangggul bayi dan proses melahirkan bokong dinyatakan selesai.

Gambar 9: Ekstraksi Bokong Total; Complete/ Incomplete Breech(14) 18

Apabila bagian aksila dari bayi sudah terlihat, ini menandakan saat untuk melahirkan bahu bayi. Terdapat 2 cara untuk melahirkan bahu bayi : Pada metode pertama,pada saat skapula bayi sudah terlihat bagian badan bayi melakukan rotasi sehingga bagian bahu anterior dan lengan muncul di daerah vulva dan mudah untuk dilepaskan dan dilahirkan. Badan bayi seterusnya melakukan rotasi ke arah berlawanan untuk melahirkan bahu dan lengan yang satu lagi. Metode kedua dilakukan sekiranya rotasi dari badan tidak berhasil untuk dilakukan. Dengan manuver ini, bagian bahu posterior harus dilahirkan terlebih dahulu. Kaki bayi kemudian dipegang dengan satu tangan dan kemudian ditarik ke atas. Setelah bahu posterior di lahirkan biasanya lengan dan tangan akan ikut lahir. Kemudian dengan melakukan penekanan pada badan bayi, bagian bahu anterior di keluarkan melewati arkus pubis dan tangan dan lengan mengikuti kelahiran ini. Setelah prosedur ini selesai, bagian punggung bayi cenderung untuk melakukan rotasi spontan. Sekiranya rotasi gagal, rotasi manual boleh dilakukan. Setelah itu bagian kepala sudah boleh dilahirkan.

Gambar 11: Proses Mengeluarkan Bahu Bayi(14) Terkadang didapatkan satu atau kedua lengan bayi berada di belakang leher ( nuchal arm) dan terjadinya impaksi pada pelvik inlet. Pada situasi ini proses persalinan menjadi lebih sulit. 19

Sekiranya posisi ini tidak boleh dilepaskan ekstraksi harus dilakukan dengan melakukan rotasi bayi setengah bulatan sehingga bagian siku mengarah ke muka bayi.Sekiranya rotasi ini tidak berhasil,bayi didorong sedikit ke atas untuk melepaskan lengan bayi. Sekiranya masih tetap tidak berhasil lengan nuchal ini di ekstraksi dengan mengaitkan jari ke arah lengan bayi dan dipaksa untuk melepasi bahu dan kearah bawah untuk dilahirkan. Pada prosedur ini, fraktur humerus sering didapatkan. (14)

Gambar 12: Nuchal Arm(14) Proses melahirkan kepala (3) Setelah lengan bayi dilahirkan, bayi dibiarkan menggantung dengan menggunakan beban berat badan bayi sendiri dan sedikir traksi boleh diletakkan di bagian kaki sehingga regio occipital terlihat pada bagian pelvik ibu. Setelah hairline dari bayi terlihat,bayi sudah siap untuk dilahirkan.Untuk proses melahirkan kepala bayi terdapat beberapa cara : 1. Metode Forceps to the after coming head 2. Metode Mauriceau-Smellie-Veit 3. Manuver Prague

20

Forceps after coming head

(1)

Gambar 13: Forceps after coming head (11) Metode ini merupakan metode pilihan Forceps diletakkan pada bagian kepala bayi dan melindungi bagian otak dari kemungkinan terjadinya sebarang kompresi dari perineum dan decompresi mendadak pada saat melahirkan. Pemimpin persalinan pertama akan memegang bagian badan bayi secara horizontal. Kemudian forceps diletakkan pada kedua pipi bayi. Setelah forceps dielevasi untuk fleksi dan bagian kepala dilahirkan,bagian kaki dan badan dinaikkan secara unison. Setelah itu bagian muka dilahirkan melewati perineum ibu dan setelah itu bagian hidung dan mulut bagi dibersihkan dari cairan dan mukous untuk membolehkan bayi bernapas. Bagian kepala yang masih tersisa dilahirkan secara perlahanlahan untuk mengelakkan terjadinya dekompresi. Mauriceau-Smellie-Veit
(1)

Metode ini mungkin tidak sebaik metode menggunakan forceps namun metode ini menjadi pilihan pada saat proses persalinan yang berlangsung cepat, fasilitas forceps tidak tersedia dan tenaga medis yang membantu melahirkan bayi tidak terlatih untuk menggunakan forceps

21

Gambar 14: Mauriceau-Smellie-Veit (12) . Bagian badan dari bayi diletakkan di antara lengan bawah pembantu persalinan. Jari tengah diletakkan didalam mulut bayi dan kemudian kepala bayi dikeluarkan secara fleksi perlahanlahan sementara itu jari yang lain diletakkan diatas bahu bayi. Sementara itu tangan yang lain diletakkan pada punggung bayi dengan jari tengah menekan bagian occipital keatas supaya terjadinya fleksi dari kepala. Traksi halus secara inferior dan superior mungkin diperlukan saat mengeluarkan dagu bayi. Setelah itu bagian mulut dan dahi dipimpin untuk melepasi perineum ibu. (1) Manuver Prague
(14)

Pada beberapa keadaan, bagian punggung dari bayi gagal untuk melakukan rotasi ke arah anterior. Apabila keadaan ini terjadi, rotasi dari punggung ke anterior dapat dilakukan dengan melakukan traksi yang lebih kuat terhadap kaki bayi atau bagian tulang pelvik. Sekiranya hal ini tidak mungkin diperbaiki dengan manuver Muriceau,bayi masih boleh dilahirkan dengan menggunakan alternatif manuver Prague.

22

Gambar 15: Manuver Prague(14) Manuver ini dilakukan dengan 2 jari operator memegang bahu bayi ke arah bawah sedangkan tangan yang lain mengarahkan kaki bayi ke arah atas yaitu ke arah abdomen ibu.(14) 2.7 Komplikasi

Pada saat persalinan dari bayi bayi dengan presentasi bokong sering didapatkan beberapa komplikasi. Komplikasi yang sering terjadi adalah tertahannya kepala bayi saat persalinan sedang berlangsung. Keadaan ini boleh terjadi akibat dari serviks yang tidak sepenuhnya mengalami pembukaan atau kembar yang lebih besar dari kembar pertama. Hal ini lebih sering terjadi pada persalinan dengan bayi prematur. Sekiranya hal ini berlaku, insisi Duhrssen menjadi pilihan untuk melepaskan kepala bayi yang tertahan ini.

23

Gambar 16: Insisi Duhrssen(14) Insisi Duhrssen ini dilakukan dengan cara meletakkan jari pada serviks dan dilakukan insisi pada arah jam no 2 diikuti dengan insisi kedua pada jam 10 dan insisi ketiga pada arah jam no 6. Bagi mengelakkan robeknya dari pembuluh darah uterus, insisi harus dielakkan untuk dilakukan pada arah jam 3, 4, 8 atau 9.(14) Simfisiotomy juga boleh dilakukan sebagai alternatif namun prosedur ini hanya boleh dilakukan oleh spesialis obgyn yang benar-benar terlatih karena proses ini akan mengakibatkan resiko injuri pada traktus urinarius dari ibu. Komplikasi kedua yang mungkin terjadi adalah prolaps dari tali pusat namun keadaan ini tidak akan serta merta menyebabkan tidak terdeteksinya denyut jantung janin. Namun, sekiranya hal ini berlaku bayi harus segera dilahirkan sama ada di ekstraksi atau diputuskan untuk dilakukan operasi seksio sesaria sekiranya ekstraksi tidak berhasil untuk dilakukan. Cedera dari tulang belakang bayi juga sangat mungkin terjadi pada saat persalinan akibat dari kepala bayi yang mengalami hiperekstensi. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya sequele gangguan saraf yang bersifat jangka panjang. Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah trauma jalan lahir, perdarahan post-partum dan abrupsio plasenta.

24

2.8 Prognosis (5) Pada setiap kehamilan dengan presentasi bokong, morbiditas dan mortalitas dari ibu dan bayi selalu harus diperkirakan. Meningkatnya insidensi seksio sesaria pada kehamilan dengan presentasi bokong menyebabkan meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Mortalitas pada fetus dan bayi menigkat 9 % pada presentasi bokong dibandingkan 3% dengan presentasi kepala. Kelainan kongenital juga meningkat 6 % pada presentasi bokong dibandingkan 2,4 % pada presentasi kepala. Faktor yang bisa meningkatkan kemungkinan buruk pada bayi dengan presentasi bokong adalah: Usia ibu saat hamil yang sudah lanjut Presentasi bokong tipe footling Hiperekstensi dari kepala bayi Berat badan lahir kurang dari 2500 gr atau berat badan lahir lebih dari 4000 gr Proses persalinan yang memanjang Tenaga medis yang tidak terlatih

25

BAB III KESIMPULAN

Persalinan pervaginam pada bayi dengan presentasi bokong memerlukan spesialis obstetri dan ginekologi yang berpengalaman serta memerlukan konseling secara behati- hati kepada orang tua. Walaupun penilitian tentang persalinan pada prsentasi bokong sangat terbatas, Term Breech Trial menemukan peningkatan dari mortalitas pada perinatal dan morbiditas. Orang tua harus diberikan informasi tentang resiko dan keuntungan terhadap ibu dan neonatus untuk persalinan per vaginam maupun persalinan secara seksio sesaria. Diskusi tentang resiko seharusnya tidak hanya terbatas pada kehamilan sekarang. Resiko untuk kehamilan yang seterusnya seperti ruptur uteri dan abnormalitas dari penempelan plasenta harus difikirkan juga. External cephalic version (ECV) merupakan alternatif paling aman sebelum dilakukan pemilihan metode persalinan sama ada persalinan pervaginam maupun seksio sesaria menurukan angka insidensi seksio sesaria sebanyak 50 %. ACOG (2000) menyarankan ECV terhadap semua wanita dengan kehamilan presentasi bokong. Penggunaan obat-obatan seperti tokolisis, anestesi regional dan stimulasi secara akustik bila diperlukan dapat meningkatkan angka keberhasilan ECV.(5)

26

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

1. Azhar M. Obstetric Companion For The Undergraduates. Malaysia: Royal College of Medicine;2010:hal 383-97 2. Zoe P. Breech Presentation. High Risk Pregnancy Management Options. 4th Edition. United States of America : Saunders and Elsvier;2011.hal 1101-21 3. Philip N. B. Breech Delivery. International Students Edition Obstetric by Ten Teachers. 18th Edition. London: Edward Arnold;2006: hal 262-65 4. Breech presentation. Diunduh pada 20 September 2012 . Tersedia dari http://emedicine.medscape.com/article/262159-overview#a1 . Diperbaharui pada 9 Juli 2012 5. Breech Delivery. Diunduh pada 20 September 2012. Tersedia dari http://emedicine.medscape.com/article/797690-overview . Diperbaharui pada 4 April 2012. 6. Fig 1. Diunduh pada 20 September 2012 http://www.umm.edu/graphics/images/en/19158.jpg 7. Fig 2 . Diunduh pada 20 September 2012 http://birthsen.tmdhosting930.com/wpcontent/uploads/2011/09/frank-breech.jpg 8. Fig4. Diunduh pada 20 September 2012 http://www.natural-pregnancymentor.com/images/footling.jpg 9. Fig 3. Diunduh pada 21 September 2012 http://familydoctor.org/content/familydoctor/en/pregnancy-newborns/laborchildbirth/breech-babies-what-can-i-do-if-my-baby-isbreech/_jcr_content/par/image.img.png 10. Fig 5. Diunduh pada 21 September 2012 http://0.tqn.com/d/pregnancy/1/G/B/e/3/Fotosearch_COG12031.jpg 11. Fig 6. Diunduh pada 21 September 2012 http://emedicine.medscape.com/article/1848353-overview#showall 27

12. Fig 7. Diunduh pada 21 September 2012 http://www.glowm.com/resources/glowm/graphics/figures/v2/0760/010f.gif 13. Fig 8. Diunduh pada 21 September 2012 http://hetv.org/resources/reproductivehealth/impac/Images_P/3.11.5mauriceau.gif 14. Gary C., Kenneth J., Steven L, John C., Dwright J. dkk. Breech Presentation.William Obstetrics. 23rd Edition. United States of America. Mc Graw Hill;2010

28