Consentimento Informado em Fisioterapia Que realidade?

Paula Soares*

A vida curta e muito longo o caminho a percorrer. As oportunidades so passageiras, a experincia traioeira e a avaliao difcil.
Hipcrates _ Aforismos, I

RESUMO: O consentimento informado em sade, livre e esclarecido, constitui um requisito indispensvel no desenvolvimento da tica, e das relaes humanas, realando o princpio da autonomia, na plena relao a dois, na especificidade da sua prtica em pessoas sem capacidade decisiva, e nas regras provenientes dessa mesma tica. As relaes, profissional de sade, utente/cliente mantm-se, ainda hoje, e apesar de vivermos na era da comunicao e da informao, apenas superficiais, continuando o utente/cliente um mero consumidor de sade, e o profissional, o detentor, dos poderes e dos saberes, tornando-se assim difcil, o verdadeiro esclarecimento, devido no s, deficitria comunicao, como ainda, potencial utilizao de linguagem tcnica, levando a uma enorme dificuldade de compreenso por parte dos utentes. No nos podemos esquecer, tambm da influncia cultural (crenas, valores), quando

efectuamos um acto teraputico, estes conceitos tero sempre de ser levados em ateno, quando da prtica do consentimento informado. Qual ser, na nossa prtica diria a realidade quanto ao consentimento informado em Fisioterapia? PALAVRAS-CHAVE: consentimento informado, tica, comunicao, fisioterapia, autonomia, informao

*Mestre ISO Sade, com Especializao em Polticas de Administrao e Gesto de Servios de Sade pela Universidade de vora e Escola Superior De Tecnologia Da Sade De Lisboa, Fisioterapeuta.

ABSTRACT: The free, pryor , informed consent in health, it's an indispensable require towards ethics and human relationships, highlighting the concept of autonomy that grows in a therapeutic relationship, specially in the one's which one of the parts hasn't de ability to decide in consciousness or by the rules which that ethic define. The relationships between health professionals and patients/health costumers are kept, in spite of the changes operated in the society of knowledge and information, in superficial bases only, where the patient is a simple health consumer and the health professional are still the one's who possesses the knowledge and the power, making it hard to truly perform informed consent, this is the consequence, not only to the lack of communication skills but also due to different terminology used by health profe ssional causing a major hole in the ability to understand the revealed information. We cant forget also the cultural influence (beliefs and values) when we perform a medical act, because these concepts are the one's that cannot be forgotten. In our daily practice while Physical Therapists, what is the reality toward procedures of informed consent? KEY WORDS: Informed Consent; Ethics; Communication; Physical Therapy, Autonomy Information

1. INTRODUO objectivo deste artigo propor uma reflexo sobre a prtica do Consentimento Informado (CI) na rea de interveno da Fisioterapia, assim como, aprofundar em que contexto, este na realidade obtido. O termo de Consentimento Informado um dever do exerccio profissional, bem como ao nvel de qualquer pesquisa envolvendo seres humanos, pois representa o respeito pela autonomia, e dignidade dos mesmos. um tema de extrema pertinncia, assim actualmente fala-se cada vez mais de Consentimento Informado, Direitos dos Utentes, Cdigos de tica, mas essencialmente ao nvel da Medicina e no ao nvel da Fisioterapia, ou de outras profisses de sade, esta continua a lutar, tambm ela enquanto profisso por uma verdadeira identidade e autonomia profissionais. Falaremos ento aqui em autonomia, por um lado na perspectiva do utente, utilizador de sade, a quem dever ser efectuado o Consentimento Informado, e por outro, na vertente do profissional, que se debate com a autonomia de deciso do seu utente, paralelamente com a sua prpria autonomia enquanto profissional, amarrado que est ainda, ao poder exercido sobre si pela classe mdica, formalizado no acto da prescrio. Segundo Munoz e Fortes (1998): A Autonomia um termo derivado do grego "autos" (prprio) e "nomos" (lei, regra, norma). Significa autogoverno, autodeterminao da pessoa para tomar decises que afectem a sua vida, a sua sade, a sua integridade fsicopsquica, e as suas relaes sociais. Refere-se capacidade do ser humano decidir o que "bom", ou o que seu "bem-estar." de extrema importncia para esta classe profissional, a real percepo, da sua prestao, ao nvel da eficcia, na transmisso, da informao, aos seus utentes, bem assim como, comunidade em geral sobre a Fisioterapia e os servios prestados pela mesma. Iremos falar sobre o Consentimento Informado, que prestamos ou deveramos prestar aos utentes de quem cuidamos diariamente, e na sua grande maioria por vrios meses ou at mesmo vrios anos. Considerando-se assim, Consentimento Informado a permisso dada por qualquer individuo para que lhe possam vir a ser prestados os cuidados propostos ou necessrios, isto aps lhe ter sido dada uma explicao adequada, tendo esta sido compreendida com exactido, devendo o utente saber com rigor, o que se pretende fazer, como ir ser feito, porqu e ainda qual o resultado esperado com o acto desenvolvido, Fernandes (2007), define desta forma Consentimento Informado, ()

deciso voluntria, realizada por uma pessoa autnoma e capaz, tomada aps um processo informativo e deliberativo, visando aceitao de um tratamento especfico, sabendo da natureza dos mesmos, das suas consequncias e dos seus riscos . O exerccio do Consentimento Informado torna-se real aps a aco conjugada de autonomia, capacidade, voluntariedade, informao, esclarecimento e do prprio consentimento. Entre os elementos que o validam talvez a informao seja um dos mais importantes, devendo ser clara, objectiva e em linguagem compatvel com o entendimento individual de cada utente, e levando sempre em considerao a situao (fsica, psquica), no qual efectuado.

2. O CONSENTIMENTO INFORMADO E A DIGNIDADE DO SER HUMANO O Consentimento Informado actualmente, um elemento caracterstico no actual exerccio clnico, no sendo apenas uma norma legal, mas um direito moral dos utentes que cria tambm, obrigaes morais aos profissionais de sade em geral. O uso correcto do Consentimento Informado consiste, na total relao do mdico/profissional de sade com o utente, tendo como objectivo, a clara informao do procedimento ou teraputica qual este ser submetido. Segundo Clotet (1995), O Consentimento Informado um direito moral dos pacientes e uma obrigao moral dos mdicos, profissionais da rea mdica e todos os prestadores de assistncia. Este decorre essencialmente do respeito pela autonomia do indivduo, e pela dignidade prpria do ser humano, apesar de ser um facto recente na histria da humanidade, segundo Kant (1785), () as pessoas tem valor absoluto, e devem ser consideradas sempre e simultaneamente como fim e nunca como meio . A dignidade, pois um atributo essencial, independentemente de raas, religies, valores, condies sociais entre outras, significando a no invaso da pessoa humana, o reconhecimento da sua autonomia para livremente poder guiar a sua existncia, sem limites impostos por outro algum. O respeito dignidade da pessoa humana significa, na realidade, a promoo da sua capacidade para pensar, decidir e agir. As acusaes de assassnio e tortura nos campos de concentrao conduziram formulao de Cdigo de Nuremberg em Agosto de 1947 . (Shuster, 1997)

Este composto por dez princpios que tm na sua essncia, o objectivo de salvaguardar os direitos dos indivduos. Ainda segundo Shuster (1997:1436), O cdigo de Nuremberg o documento mais importante na histria da tica da investigao mdica. , isto porque at sua formulao no existiam regras de proteco aos seres humanos ao nvel da investigao na rea mdica, o que mais se assemelhava era o juramento de Hipcrates, mas este refere-se essencialmente ao acto do tratamento. Assim antes de Nuremberg () os doentes no passavam de acontecimentos biolgicos, nada mais do que meros objectos . (Shuster, 1997) Em 1948, aps a 2 guerra mundial foi adoptada a Declarao Universal dos Direitos Humanos, em cujo art. 1 refere que Todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e em direitos. Dotados de razo e de conscincia, devem agir uns para com os outros em esprito de fraternidade. Esta tem () como ideal comum a atingir por todos os povos e todas as naes, a fim de que todos os indivduos e todos os rgos da sociedade, tendo -a constantemente no esprito, se esforcem, pelo ensino e pela educao, por desenvolver o respeito desses direitos e liberdades e por promover, por medidas progressivas de ordem nacional e internacional, o seu reconhecimento e a sua aplicao universais e efectivos tanto entre as populaes dos prprios Estados membros como entre as dos territrios colocados sob a sua jurisdio . (DUDH art. 1, 1948) Em Novembro de 1950 assinada em Roma a Conveno Europeia dos Direitos Humanos, cuja entrada em vigor ao nvel internacional se d em 1953, a sua entrada em vigor na Ordem Jurdica Portuguesa d-se somente em Novembro de 1978. Em 1964 surge a Declarao de Helsnquia, que foi aperfeioada constantemente at ao ano 2000 e que se prope () fornecer orientaes aos mdicos ou outros participantes em investigao mdica que envolva sujeitos humanos. Aps este breve historial conseguimos facilmente perceber, a enorme preocupao ao longo dos ltimos tempos pela constante defesa dos direitos, e liberdades do homem, assim como da sua dignidade e autonomia. Existe pois constantemente por parte dos profissionais de sade o dever de informar, e no art. 5 (consentimento) da Conveno dos Direitos do Homem e da Biomedicina, referido que: Qualquer interveno no domnio da sade s pode ser efectuada aps ter sido prestado pela pessoa em causa o seu consentimento livre e esclarecido. Esta pessoa deve receber previamente a informao adequada quanto ao objectivo e natureza da interveno, bem como s suas consequncias e riscos. A

pessoa em questo pode, em qualquer momento, revogar livremente consentimento., podemos assim verificar que este no nunca definitivo.

o seu

Reflectindo sobre a nossa lei penal e referindo o Cdigo Penal no seu art. 38, este diz que, Alm dos casos especialmente previstos na lei, o consentimento exclui a ilicitude do facto quando se referir a interesses jurdicos livremente disponveis e o facto no ofender os bons costumes. O consentimento pode ser expresso por qualquer meio que traduza a vontade sria, livre e esclarecida do titular do interesse juridicamente protegido, e pode ser livremente revogado at execuo do facto. O consentimento s eficaz se for prestado por quem tiver mais de 16 anos e possuir o discernimento necessrio para avaliar o seu sentido e alcance no momento em que o presta. Se o consentimento no for conhecido do agente, este punvel com a pena aplicvel tentativa. Podemos assim analisar, que este foi criado com o intuito e objectivo primordial de garantir os direitos, liberdades e garantias das pessoas, constituindo o incio de um grande desenvolvimento na rea da sade. Em 1994 e aps diversas adaptaes, surge a Declarao de Promoo dos Direitos dos Doentes na Europa, ambas tentam salvaguardar os direitos dos indivduos que participam em investigao, enquanto os Cdigos de tica dos profissionais visam guiar o comportamento desses profissionais para salvaguardar aqueles direitos. A Declarao dos Direitos dos Doentes na Europa aborda tanto a investigao teraputica, como a investigao no sentido global, sendo de extrema importncia e m ambos os casos o Consentimento Informado. A maior participao do utente implica, desde logo um aumento na tomada de conscincia das suas responsabilidades, assim sendo o Consentimento Informado representa para os utentes uma conquistas que lhe garante o direito

autodeterminao na rea da sade. Podemos reconhecer que conjuntamente com estes ganhos por parte dos utentes, persistem ainda inmeros problemas, reconhecendo-se assim a necessidade de uma ateno e de um aperfeioamento contnuo.

3. O CONSENTIMENTO INFORMADO A falta de informao ao nvel da sade frequente sendo motivo de queixas regulares por parte dos utentes, o esclarecimento deficiente sobre os procedimentos, sem dvida um dos aspectos mais criticados.

Estes, tm o direito de receber dos profissionais de sade todas as informaes sobre o seu estado clnico, bem como os eventuais tratamentos, exames ou ainda outras intervenes, de que necessitem, para que, na posse de todos esses elementos, consigam decidir em conscincia, a opo a efectuar em relao ao seu Consentimento. Segundo Ribeiro (2002), em Portugal, este mesmo Consentimento Informado, est regulado por leis essencialmente, ao nvel da investigao, e ensaios clnicos. Embora sejam diversas as referncias ao Consentimento Informado em intervenes especficas, na maior parte das vezes, no se indicam as informaes a ser fornecidas, so quase sempre os hospitais, por exemplo, atravs das suas Comisses de tica, ou os profissionais de sade a decidir, devendo sem dvida neste caso, a lei ser mais objectiva, definindo com rigor as situaes que exigem o consentimento escrito e o tipo de explicao a ser efectuada. O Cdigo Penal, no seu art. 156. refere que, os mdicos ou outros profissionais de sade que () realizem intervenes ou tratamentos sem consentimento do paciente so punidas com uma pena de priso at 3 anos ou com pena de multa (). , exceptuando os casos de urgncia. Para alm disso, existem vrios documentos com recomendaes para os profissionais sobre o Consentimento Informado, tais como o Cdigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos, a Carta dos Direitos Fundamentais da Unio Europeia e na rea da Fisioterapia os Princpios ticos, estabelecidos pela Associao Portuguesa de Fisioterapeutas, e extrados da World Confederation for Physical Therapy, (Actualizao Junho 95). O Consentimento Informado d mltiplas vezes origem a questes no s morais como ticas. Segundo Ba e Pithan (2006) a palavra tica origina-se da palavra grega ethos, que significa carcter ou modo de ser, para estas autoras a palavra no indicativa de uma maneira de agir, mas uma resposta pergunta, sobre porque agir desta ou daquela forma, revelando-se de maneira diferente da opo normativa que muitos autores reconhecem na ideia de tica. A tica visa fundamentar racionalmente o agir humano considerando o correcto ou incorrecto. (Ba; Pithan, 2006) Neste mesmo artigo as autoras demonstram que a moral teria maior relao com a conduta, e com os costumes, relacionando-se com as regras. Define-se Moral como um conjunto de normas, princpios, preceitos, costumes, e valores que orientam o comportamento do indivduo no seu grupo social. Moral e tica no devem ser confundidas, pois enquanto a Moral, se rege por normas, a tica terica, tentando dar explicaes e justificar os costumes de uma determinada sociedade, assim como fornecer solues, para os seus problemas mais

comuns, porm, so expresses sinnimas, sendo tica de origem grega, e Moral a sua traduo para o latim. A tica no deve ser confundida com lei, embora frequentemente a lei tenha por base princpios ticos. Actualmente, a grande maioria das profisses, principalmente ao nvel da sade regem-se pelos seus Cdigos de tica Profissional, estes so conjuntos de normas que deveram ser cumprimento por todos os elementos da classe profissional. Segundo Guerra (2008), Uma das caractersticas de ser profisso, ser regulada por um cdigo de tica, auto imposto. () O altrusmo e a responsabilidade, so valores fulcrais para o conceito de profissionalismo e os cdigos de tica profissional podem ser vistos como a afirmao destas noes. Estes cdigos so compostos por um determinado nmero de princpios, ou regras, cuja pretenso, orientar na prtica os membros dessa mesma profisso. No caso dos Fisioterapeutas, estes so regidos pelos Princpios ticos definidos pela WCPT, de 1963 quando a Associao Portuguesa de Fisioterapeutas se tornou membro desta Confederao Mundial de Fisioterapeutas, adoptando o Cdigo de tica Mundial, ao qual fez as devidas adaptaes realidade Portuguesa. Para todas as intervenes invasivas que implicam uma entrada no corpo ou a interrupo de funes, como cirurgias, indispensvel o Consentimento escrito. O mesmo se aplica aos exames e tratamentos com riscos, como rdio e quimioterapia. Alm da identificao e assinatura do profissional de sade, os formulrios devem descrever a interveno, consequncias, contra-indicaes e riscos, em linguagem simples e clara, ao utente deve ser entregue uma cpia, de preferncia, e sempre que a situao o permitir, com a antecedncia suficiente para uma deciso tomada em plena conscincia. O Consentimento Informado, no deve de forma alguma ser visto apenas como uma burocracia, sendo dever dos profissionais o adequado fornecimento dos dados, em linguagem adequada ao utente em causa, mesmo quando da existncia de informao cientfica, e em escrita legvel, a comunicao com o utente pois a base fundamental, para que possa realmente haver uma deciso esclarecida sobre a sade do utente. Existem elementos fundamentais, que se tornam necessrios para que o Consentimento Informado seja considerado vlido, sendo estes a disponibilizao de informaes correctas, a compreenso dessas informaes por parte do utente, e por fim o prprio Consentimento fornecido pelo mesmo, e efectuado com plena conscincia em liberdade e sem coao. Este deve sempre ser elaborado dentro de um contexto legal, moral e tico.

4. O DEVER DE INFORMAR Segundo Oliveira (2001) citado por Rodrigues (2007:1), A bondade das motivaes tcnico-profissionais, por um lado, e a necessidade de quem se encontra fora das condies fsico-psquicas prvias (), por outro lado , pressionam o paciente () para a aceitao da interveno. J Appelbaum et al (1987) citados tambm, por Rodrigues (2007:2), diz que, A prpria expresso consentimento informado sugere muito mais a expectativa de os pacientes aceitarem ser tratados do que a de declinarem o tratamento. Mas pode tambm acontecer precisamente o contrrio, ou seja o doente simplesmente recusar a informao (dissentimento), tendo ele igualmente o direito de no querer saber a sua situao clnica. Uma correcta, e perfeita informao engloba os meios alternativos de diagnstico e de tratamento. No caso dos Fisioterapeutas e principalmente dos que exercem as suas actividades na prtica privada, em cujos locais se pensa primeiramente no factor econmico, o primeiro obstculo com que nos deparamos sem dvida com a escassez de tempo para efectuarmos de forma correcta essa informao. O aumento de autonomia tcnica condiciona tambm esse consentimento, visto que a prtica profissional fica muitas vezes sujeita a vontades externas aos prprios profissionais, condicionando assim tambm a sua autonomia profissional, em detrimento da autonomia expressa pelos utentes. Segundo Granadeiro (2004:52), citado por Rodrigues (2007), e referindo -se baixa taxa de recusas por parte dos utentes este afirma que O medo de no se devidamente atendido se algum se negar a uma interveno e ser recriminado e catalogado de no cooperante, limita a autonomia do paciente. (). Podemos ento dizer, que mutuamente a autonomia fica condicionada, ou seja, por parte do utente verifica-se, ainda actualmente o medo da descriminao quando da imposio da sua opo por receios fundamentados ou no de recriminao, por parte dos profissionais de sade essa condicionante pode ser sentida, como uma limitao dos seus saberes, os quais ficam simplesmente merc das vontades dos utentes. Podemos assim concordar com Oliveira (2001), quando este refere, Tenho para mim que o consentimento informado vai ser uma dor de cabea para os profissionais da sade, nos prximos anos. H muitas normas legais a falar dele e h pouca tradio de o praticar (). O Art. 157 diz do Cdigo Penal, (Dever de esclarecimento ) diz que (...) o consentimento s eficaz quando o paciente tiver sido devidamente escla recido sobre

o diagnstico e a ndole, alcance, envergadura e possveis consequncias da interveno ou do tratamento (...) . Falamos no dever de informar, que por sua vez, consiste no dever que o prestador de um acto teraputico, tem para com o utente de inform-lo sobre o referido acto, que lhe ser prestado de forma clara e especfica, resultando esta conduta no princpio da boa-f objecto das relaes de mtua confiana.

5. A IMPORTNCIA DO CONCENTIMENTO INFORMADO Nesta fase, entrecruzam-se vrios aspectos ticos e Legais, pois no sendo efectuado o Consentimento Informado, o utente pode sempre acusar o profissional de sade de negligncia. Podemos, na realidade imaginar facilmente um tratamento efectuado sem o Consentimento do utente, no qual ocorra uma situao no desejada para o mesmo, este poder sem dvida acusar o profissional de negligncia, pois, devido desinformao, e a no lhe terem sido facultadas todas as oportunidades de escolha, no teria tido condies de decidir atempadamente pelo Dissentimento, ficando assim sujeito exposio desnecessria de riscos no especificados. A competncia do profissional passa igualmente pelo conceito relacional, que se reflecte na relao entre as capacidades dos profissionais e o bom desempenho por parte dos mesmos na execuo de diferentes tarefas. Estas competncias, passam tambm pela esfera comunicacional, devendo sem dvida, ser suficientes para que possa haver segurana e eficcia quando esta comunicao for efectuada, entre este profissional e outros, bem como com os utentes, assim como com os seus acompanhantes ou representantes, levando sempre em conta, no s, as capacidades fsicas dos indivduos como tambm as psicolgicas e culturais. O Fisioterapeuta tem o dever de considerar sempre, o contexto da sua actuao, bem como a Compreenso integrada dos aspectos ticos, morais e legais relacionados com a prtica da Fisioterapia. GTF (2004:8). Deve ainda Comunicar e cooperar eficazmente com outros membros da equipa de cuidados de sade e com acompanhantes de forma a servir, com Consentimento Informado os interesses dos utentes () Implementar prticas no discriminatrias, informadas por uma legislao relevante e cdigos nacionais e locais de boas prticas () respeitar as convices pessoais, dignidade e identidade do utente. Ibidem (2004:15)

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No entanto deve-se ter sempre presente que podem existir excepes ao Consentimento Informado, como o caso de incompetncia, incapacidade, ou ainda em situaes de urgncia referidas no art.8 dos Direitos do Homem e Biomedicina Sempre que, em virtude de uma situao de urgncia, o consentimento apropriado no puder ser obtido, poder-se- proceder imediatamente interveno medicamente indispensvel em benefc io da sade da pessoa em causa. Em termos de Consentimento Informado livre e esclarecido, h que ter em conta que as prioridades do utente ou de quem o representa, voltamos assim e uma vez mais, ao respeito autonomia e aceitao informada da vontade do utente, opte ele pelo Consentimento (aceitar) ou pelo Dissentimento (recusar), o respeito pela sua autonomia implica assim respeitar sua deciso seja ela qual for.

6. A FISIOTERAPIA E OS CDIGOS DE TICA OU A TICA EM FISIOTERAPIA? tica em cuidados de sade, dever conseguir definir as aces que so moralmente correctas e as que so moralmente incorrectas. Este , um processo baseado inicialmente, em critrios morais em oposio a decises clnicas, administrativas ou outras. O raciocnio tico aplicado aos cuidados de sade e no resultado deles. O objectivo final do processo , sem dvida a tomada de deciso, ou seja a opo da aco que pode por um lado ser clinicamente correcta, mas por outro, ser sem dvida moralmente incorrecta. A Fisioterapia partilha assim as suas questes fundamentais, com a tica Mdica, a Biotica e a tica em geral, estando os fisioterapeutas cada vez mais preocupados com as suas responsabilidades ticas em relao aos seus utentes. Esta responsabilizao advm, igualmente do prprio crescimento da

Fisioterapia como profisso, bem como do aumento dos seus saberes e competncias, levando-os a preocupar-se com questes especficas, e tambm sem dvida e cada vez mais a ter uma crescente preocupao com as questes ticas e morais dos cuidados de sade. Podemos assim dizer que, a um aumento dos saberes e competncias profissionais, corresponde tambm um aumento da responsabilidade profissional. Com que realidade tem que lidar os Fisioterapeutas, e com que problemas se devem na realidade preocupar? A Fisioterapia envolve a interaco entre fisioterapeutas, utentes ou clientes, famlias e prestadores de cuidados, num processo de avaliao do potencial de movimento e no estabelecimento de objectivos e metas, usando conhecimentos e

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competncias clnicas dos fisioterapeutas. A interaco pr requisito para uma alterao positiva na conscincia corporal e comportamento do movimento, levando promoo da sade e bem-estar. A interaco envolve trabalho em equipas inter disciplinares, com o objectivo de determinar necessidades, formular objectivos para a interveno da fisioterapia, reconhecendo o utente/cliente/famlia e prestadores de cuidados de sade, como participantes activos neste processo. GTF (2004:3) () parte essencial do sistema de sade. A crescente complexidade da prestao de cuidados de sade associados aos altos nveis de exigncia por parte de todos os intervenientes envolvidos no processo do cuidar tem obrigado a que este grupo profissional assuma diferentes papis e competncias . Ibidem (2004:4) Os fisioterapeutas regem-se por cdigos e princpios de tica prprios, e podem praticar independentemente de outros profissionais de sade bem como no contexto de programas e projectos interdisciplinares de habilitao/reabilitao, com o objectivo de restaurar a funo e a qualidade de vida, em indivduos com alteraes de movimento. Ibidem (2004:4) Ser que temos sempre de obter o Consentimento Informado, antes de cada abordagem efectuada aos nossos utentes, e assim sendo, que informao se deve transmitir, de que forma o devemos fazer, e como utiliza-la? Como j foi referido esta classe rege-se por Cdigos de tica prprios podendo praticar a sua profisso independentemente de outros profissionais de sade, respeitando e tendo sempre presentes esses Princpios ticos, estabelecidos pela Associao Portuguesa de Fisioterapeutas, com base na World Confederation for Physical Therapy tendo sido adaptados nossa realidade, o Cdigo de tica dos Fisioterapeutas, diz que, cada fisioterapeuta enquanto profissional deve : o o o o o Respeita os direitos e a dignidade de todos os indivduos; Actuar de acordo com as leis e regulamentos que regem a prtica da Fisioterapia do pas onde trabalha; Assumir a responsabilidade da sua prtica profissional e das suas decises; Realizar um servio profissional honesto, competente e responsvel; Est obrigando a prestar servios de qualidade de acordo com as polticas de qualidade e os objectivos definidos pela sua associao nacional de Fisioterapia; o o o Tem direito a um nvel de remunerao justo e satisfatrio pelos seus servios; Presta informaes correctas aos clientes, a outros agentes e comunidade sobre a Fisioterapia e sobre os servios prestadores de Fisioterapia; Contribui para o planeamento e desenvolvimento dos servios destinados a satisfazer as necessidades de sade da comunidade. (APF, Junho 1995)

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Como ltimo repto, fica a questo, se como profissionais responsveis, e que cumprem um Cdigo de tica prprio, podemos ou devemos manter, um tra tamento provadamente ineficaz, e que no raras vezes mesmo prejudicial ao utente, no sentido apenas e s, da manuteno de uma qualquer prescrio, simplesmente por se tratar de um acto mdico, que hierrquica e deontologicamente sabemos ter a obrigao de cumprir? Aonde fica numa situao como esta a nossa almejada autonomia profissional, em relao ao poder prescritivo mdico inmeras vezes com execuo to dspar da nossa aco interventiva, e sem dvida de provada insuficincia e ineficcia?

7. INFORMAO E CONSENTIMENTO EM FISIOTERAPIA, QUE REALIDADE? As novas tecnologias de informao, nomeadamente o progresso da Internet, vieram reforar, o aumento de conhecimento por parte dos utentes, desenvolvendo nestes, as suas capacidades ao nvel das trocas de informao, e do aumento do dilogo com os profissionais de sade. Isto apesar dessa informao disponibilizada via Internet, nem sempre ser obtida atravs de sites credveis, no tendo estes na sua grande maioria exactido cientifica, e levando no raras vezes, ao aumento das dvidas por parte dos utentes, os quais questionam assim as aces desencadeadas pelo profissional, que na realidade, faz uso das suas competncias no sentido da eficcia das tcnicas aplicadas. De forma geral os utentes criam assim, expectativas diferentes em relao a estes profissionais, no se limitando unicamente s suas capacidades tcnicas, aos seus saberes e competncias, mas exigindo deles tambm uma maior eficcia ao nvel das relaes humanas. Os novos utentes esto pois, mais activos e intervenctivos, em relao assistncia que lhe agora prestada, criando novas expectativas e necessidades. A evoluo destas, tem vindo a originar uma profunda transformao na sociedade, que tende a adaptar e a promover um modelo de autonomia e afirmao dos direitos dos utentes. Abandonamos assim o modelo paternalista encarando agora o utente como par, com novos direitos e deveres. O Fisioterapeuta tem procurado acompanhar essa evoluo, ao nvel das necessidades da sade e tambm das expectativas dos utentes, este profissional respeitou desde sempre o utente no seu meio, pois para ele de extrema importncia o contexto em que o mesmo est integrado, considerando assim, o meio familiar, profissional entre outros, no qual se pretende que seja feita a integrao aps a sua recuperao.

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Se estivermos a lidar com uma criana ou um idoso, da maior importncia o meio familiar, enquanto se estivermos a lidar com utentes de outra faixa etria, no nos podemos limitar ao conhecimento desta envolvente, mas sim ao de todas as restantes. O utente deve confiar nos profissionais de sade com que lida, e estes por seu lado devem estar sempre atentos aos seus comportamentos, de forma a poderem adaptar mais facilmente os seus discursos, tratamentos assim como esclarecimentos. Esta troca efectuada entre profissional de sade/utente passa igualmente por uma escuta activa, fortalecendo assim esta relao. de referir que quando falamos de Consentimento Informado, temos de ter presente que este pode ser efectuado de diversas formas, o art. 39. do Cdigo Penal, refere O consentimento efectivo equiparado ao consentimento presumido. H consentimento presumido quando a situao em que o agente actua permitir razoavelmente supor que o titular do interesse juridicamente protegido teria eficazmente consentido no facto, se conhecesse as circunstncias em que este praticado . O Consentimento Presumido pode ser entendido como a vontade hipottica do paciente, no entanto alguns autores so muito cpticos sobre esta modalidade de Consentimento, e segundo Andrade (2004:132), este pode () representar o triunfo da heteronomia sobre a autonomia. Para alm do j falado Consentimento Presumido, existem ainda diversas formas de obter o Consentimento Informado, podendo este ser Expresso , (traduzido de forma escrita e/ou oral), Implcito, (no qual apesar de no ser dado de forma explicita o individuo demonstra de alguma forma o seu consentimento), sendo este semelhante ao Presumido , e ainda Tcito , (aquele em que a pessoa simplesmente no se mostra contrria aco). Os profissionais de sade devero obter sempre que possvel, um consentimento expresso junto dos utentes, para que assim possam sempre salvaguardar a sua interveno, em circunstncias especiais, nas quais essa aco no seja possvel, a atitude profissional assim como e as estratgias seleccionadas, tero que estar de acordo com o respeito pela dignidade e pela autonomia dos utentes. Em Fisioterapia, a maior parte do Consentimento Informado o Implcito , pois aps a sua ida consulta mdica o utente, surge-nos com uma prescrio a qual temos de cumprir, deduzindo que o mesmo foi previamente informado pelo mdico do acto a ser praticado pelo fisioterapeuta. Mas esta situao raras vezes acontece, ou seja apesar de prescrever o mdico no esclarece o utente dos actos a serem praticados cabendo assim ao fisioterapeuta, a informao, e explicao detalhada, no s da prescrio mdica como tambm dos actos teraputicos que ir praticar no utente.

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O doente tende assim a colaborar com o fisioterapeuta, visto este estar na maior parte das vezes, simplesmente a cumprir a prescrio mdica, e colaborando est ento consentindo. Um acto teraputico efectuado em algum que no nos concedeu o seu consentimento, sem dvida uma falta de respeito pela dignidade do utente em questo, at porque em Fisioterapia a proximidade fsica, entre utente e profissional enorme, levando a uma invaso da intimidade do mesmo, no s simblica, c omo real, como no caso de ter de permanecer total ou parcialmente despido, levando -o a situaes constrangedoras, principalmente de inicio, tendo ambos que aprender a lidar com a circunstncia da melhor forma. Deveremos ter toda a ateno e prudncia para puder captar desde logo a confiana do utente, facilitando a relao profissional, e procurando o equilbrio, e bom senso sabendo desde logo, respeitar os timings do utente, e deixando-o adaptar-se sua nova condio, respeitando tambm uma possvel recusa inicial ao tratamento. O utente sente-se despido do seu eu, enquanto o profissional, no raras vezes passa a considera-lo apenas como seu objecto de trabalho. O Consentimento Expresso para alm de raramente efectuado, pode funcionar atravs de uma dualidade de aces, protegendo tanto o utente, como o fisioterapeuta, este de forma inequvoca nas sua prtica padro, mas esta no ser talvez, a melhor forma de iniciar uma relao que se pretende, seja de confiana, comunicao e empatia, confrontando-o desde logo com um papel, o qual ele ter de ler, compreender, e posteriormente se concordar com os termos assinar, este pode representar, a quebra do elo na relao fisioterapeuta/utente. O Fisioterapeuta considerado um dos profissionais de sade que mais tempo contacta com o mesmo utente, dependendo da situao clnica, assim como da sua evoluo. Periodicamente, devemos ento assegurarmo-nos da compreenso e da satisfao face aos resultados obtidos, por parte do utente, ou do seu representante legal, esta sua participao no significa, a transferncia das nossas responsabilidades, mas antes uma forte ralao na qual ambos devemos saber manter os nossos direitos, autonomias e limites de responsabilidade.

8. CASOISTICAMENTE FALANDO Vai j longa a minha experincia profissional, conto mesmo sem querer com vinte e quatro anos de exerccio dirio, entre as centenas de casos, e para qualquer

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profissional de sade, fcil concordar comigo quando digo que muitos de entre eles ficaram gravados na minha memria. No inicio pela inexperincia, e mais tarde, porque obtivemos um bom resultado, ou pelo contrrio o resultado que no queramos obter, ou simplesmente porque nos tocaram mais fundo nos nossos coraes, que com os anos vo endurecendo, mas que, agradavelmente nunca deixam de ser profundamente humanos. Costumo mesmo dizer que a experincia to grande que os olhos conseguem muitas vezes trespassar o que realmente fsico para tocar, o mais ntimo e profundo que existe nos nossos utentes. Esta realmente a grande tctica dos Fisioterapeutas para, como vulgarmente dizemos ganhar o utente, ou seja criar com ele uma empatia que se possa traduzir em confiana profissional por sua parte, e numa maior ddiva da nossa parte. Isto porqu e se estivermos a lidar com um utente ao qual no conseguimos ganhar a confiana, por muito profissionais, competentes e sabedores que sejamos, dificilmente conseguiremos efectuar o tratamento da forma mais correcta. Nesta fase final do artigo, e sabendo que por ser um artigo cientfico no deveria deixar transparecer a minha prpria opinio, arrisquei, pensado que sem a transmisso de exemplos da minha realidade nada teria sentido. Estes tm como inteno ilustrar, simbolicamente tudo o que na realidad e j foi dito e fundamentado. Comeo pelo Joo jovem de vinte e poucos anos que na sequncia de uma viagem de finalistas mal sucedida, cujo transporte era feita num autocarro de longo curso, despistando-se este e capotando, o Joo cuspido e o autocarro aterra sobre ele nas quatro rodas, para alm dos poli traumatismos, os cidos que entretanto saem do motor caiem sobre o jovem que fica assim tambm, com queimaduras vastas. Aps um perodo de internamento em Espanha local do acidente regressa a Portugal e passa a ser meu doente. Inicialmente era uma situao confrangedora, pois o Joo encontrava-se muito afectado psicologicamente, no s pela sua actual situao, mas tambm porque no acidente tinha perdido quase todos os seus companheiros, tendo apenas sobrevivido ele e outra colega. Quando me deparei com o Joo, ele era uma pessoa muito triste, fechado em si prprio, com o qual foi muito difcil, inclusive iniciar uma conversa, lembro -me que, me tentei aperceber da situao clnica, sem tocar no assunto acidente, e apenas focalizando a situao no tratamento a efectuar, depois de fornecidas todas as explicaes da actuao que iria inicialmente ser desencadeada, como alis tento sempre fazer com todos os utentes, quando o tempo e a situao mo permite, percebi que o Joo, no expressara o mnimo esforo no sentido de tentar iniciar comigo uma

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relao cordial, apenas se mantinha calado, aguardando o incio da minha interveno, numa demonstrao expressa de Consentimento Implcito. Assim, iniciei a minha actividade calmamente, apesar de o primeiro dia de tratamento ter sido o mais importante para mim, pois foi neste que me comecei a aperceber das limitaes, tanto fsicas como psquicas do Joo. Ao fim de longos meses de sesses dirias a evoluo fsica do Joo foi excelente, no ficando quase com nenhumas sequelas, a no ser as queimaduras cidas, com as quais teve de aprender a lidar e que o levaram algumas vezes a intervenes de Cirurgia Plstica, fora essa situao tornou-se um jovem comunicativo, confiante, e que demonstrou uma enorme fora psicolgica, para enfrentar uma vida com um novo rumo, no qual espero sinceramente ter conseguido contribuir da melhor forma. Passo agora a referenciar um novo caso, este da Conceio, tambm ela jovem na faixa dos vinte e cinco anos, tinha feito uma artrscopia a um joelho, mas com ela a situao foi completamente diferente, era uma jovem muito comunicativa, activa, que queria simplesmente ficar boa rapidamente. Na primeira sesso expliquei-lhe, como se iriam desenrolar, os tratamentos, e aps avaliao inicial comeamos imediatamente a prtica, tendo sido fcil obter da parte dela o Consentimento Expresso , apesar de este ter sido dado de forma oral e informal, hoje e distncia dos anos penso que este o exemplo de um caso em que o Consentimento deveria ter sido obtido de forma escrita, seno vejamos, a presso que a utente colocava sobre mim enquanto profissional, levou-me a tentar avanar no tratamento, contornando por vezes uma regra de ouro da Fisioterapia, que , o nunca passar o limiar da dor. Assim neste caso e em algumas vezes, com o consentimento da utente esse limiar foi ultrapassado, levando a que o joelho inicialmente melhorado, com ganho de maior amplitude e mobilidade, passa-se a referenciar dor e a apresentar edema. Mesmo perante as minhas advertncias a doente apresentava-se obstinada e s perante a minha recusa em continuar com o mesmo esquema de tratamento a fez parar, mas no pensar da melhor forma, pois passou a coagir-me, levando elementos da famlia e ameaando levar-me a tribunal, agora por lhe ter estragado o joelho. Situao complicada esta, apesar de ter Consentimento Expresso , foi muito dificil provar, e s com o testemunho da minha colega de profisso que diariamente trabalhava a meu lado, e com a confiana depositada no meu profissionalismo por parte da Directora Clnica, no me vi envolvida num processo legal. Surge-me ento uma entre muitas questes, ser que depois de toda a reflexo feita neste artigo valer mesmo a pena obter do utente o Consentimento Informado?

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Claro que teria muitos mais casos para expor mas, no quis deixar de referir, um bom caso e um mau caso, pois com estes vamos aprendendo a reflectir, e hoje apesar de continuar a proceder da mesma forma, na tentativa constante da obteno de Consentimento Informado, tenho a noo exacta que raras so as vezes, em que no o fao de formal informal, ou seja depois da prescrio mdica, incio o tratamento do utente e ao mesmo tempo vou falando com ele, explicado e esclarecendo todas as suas dvidas, desde que ele as apresente, pois em prtica privada convencionada o tempo urge, no se condoendo a maior parte das vezes com Cdigos de tica, Praticas Padro, entre outros, confirmando assim que a prtica contraria por diversas vezes a teoria.

9. CONCLUSES Em Portugal e j com vrios anos de prtica profissional, confronto -me cada vez mais com situaes, s quais vulgarmente designamos de burocrticas, pois apesar de o Consentimento Informado, ser como nos apercebemos ao longo do artigo uma obrigao inscrita no Cdigo Penal, bem como nos Cdigos de tica Profissional, no habitual a sua prtica vulgarizada no nosso pas. Quanto ser ele aplicado nas Unidades Privadas de Fisioterapia, nos Centros de Sade, nos Hospitais Pblicos e Privados, e mesmo nos indivduos submetidos a situaes experimentais? Ser prtica comum, no momento de um internamento hospitalar, ser apresentado ao utente ou ao seu acompanhante um termo de Consentimento Informado para ser assinado? E qual ser ainda a sua validade, visto que, mesmo se cumprirmos todas as regras para um Bom Consentimento Informado, termos ainda de contar com situaes de envolvncia psico traumtica no qual o utente se encontra nesse momento, e que como refere Lesage-Jarjoura (1990:144), citada por Rodrigues (2007), limitam igualmente a compreenso dos indiv duos, () sobre o efeito da ansiedade e do medo, o paciente ouve sem compreender. Temos ainda, vulgarmente uma situao repetida na qual, esse mesmo termo est escrito sob um padro comum para todos os utentes. Se a situao psico traumtica no for o suficiente para interferir nessa anlise, estar a linguagem adequada a todos os indivduos? No estar, nesse momento, o indivduo sob condies de tal forma vulnerveis que dificilmente compreender o documento? Como j foi ressalvado anteriormente, o Consentimento Informado a materializao do respeito autonomia, sendo importante acautelar a condio mental, emocional, cultural e educacional do indivduo, bem como a situao do mesmo no momento em que se lhe apresenta o documento. A circunstncia mais difcil pois,

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reconhecer a condio real de entendimento do indivduo, mesmo em situao normal e na ausncia de perodos de emergncia. A International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects d grande importncia a alguns aspectos, tais como linguagem acessvel, informao adequada ao indivduo, finalidade e mtodo a utilizar, durao, benefcios esperados, possveis riscos, tratamentos alternativos, grau de confidencialidade, responsabilidade do pesquisador (se for o caso), terapia gratuita no caso de danos ou resultados negativos, tipo de compensaes e liberdade de abandonar a

pesquisa/tratamento em qualquer altura. Voltando Fisioterapia razo deste artigo, foi sempre actuao vulgarizada para todos ns profissionais uma espcie de Consentimento Informado, ao longo da prtica efectuada num mesmo utente, pela forma que comunicamos e vamos sempre respondendo s suas questes, apesar de claro gostarmos sempre mais do utente que se submete sem fazer grandes questes, isso deixa-nos geralmente pouco vontade, no devido a ausncia de conhecimentos, mas sim devido a uma questo cultural na qual ainda nos vimos como utilizadores essencialmente do modelo biomdico. Ser que vamos conseguir alterar esta forma de Consentimento Informado Informal? Ser importante que esta classe profissional compreenda, que a forma como cumpre as regras ter tambm um significado deveras importante, no s para a sua proteco enquanto profissional, evitando desagradveis situaes leg ais, que podem hoje, e cada vez mais ocorrer pelo aumento das capacidades de esclarecimento pessoal dos prprios utentes, mas tambm levando a um esclarecimento da prpria classe profissional, por uma maior fundamentao das certezas das suas competncias e dos seus saberes. O exerccio da autonomia, valor indiscutvel na sociedade, mesmo no campo particular das intervenes mdicas , ainda, em Portugal, pouco ou nada praticado. Mas importante e necessrio que as profisses da rea da sade percebam que as pessoas cada vez mais iro exercer a sua autonomia na deciso clnica, partilhando a informao necessria com o profissional e formalizando o seu consentimento.

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REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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ANEXOS

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ANEXO- 1

Associao Portuguesa de Fisioterapeutas Consentimento Informado

Padro 2 Deve ser dada ao utente toda a informao relevante sobre os procedimentos propostos pelo Fisioterapeuta, tendo em considerao a sua idade, estado emocional e capacidade cognitiva, de forma a permitir o consentimento expresso, claro e informado. Orientao: No caso de utentes que no apresentem capacidade para dar consentimento informado, por exemplo, utentes inconscientes, crianas, utentes com problemas mentais severos, confusos e alguns utentes com dificuldades de aprendizagem, o consentimento deve ser obtido, sempre que possvel, por parte dos pais, tutores, ou outros indivduos legalmente designados para representar o indivduo. Na presena de decises complicadas, relacionadas com o consentimento, estas devem ser discutidas com outros colegas, bem como com outros profissionais envolvidos na interveno, antes de ser tomada a deciso final. A declarao de princpios da WCPT (1995) deve ser considerada em conjugao com estes padres. Critrios 2.1- O consentimento do utente obtido antes de se iniciar qualquer exame ou interveno. 2.2- As opes de interveno, incluindo benefcios significativos, riscos e efeitos secundrios so discutidos com o utente. Orientao: Por exemplo, se o fisioterapeuta considerar a utilizao de electroterapia, dever discutir com o utente a relevncia cientfica da sua efectividade, mas tambm chamar a ateno para o eventual risco de queimaduras. 2.3- dada ao utente, a oportunidade de colocar questes. Orientao: Os utentes podem necessitar de tempo para absorver a informao e dever ser dada a oportunidade de colocar questes em todas ocasies, de molde a que o consentimento seja claro e expresso. 2.4. O utente informado do seu direito de recusar a fisioterapia em qualquer fase sem ser prejudicado em cuidados futuros. 2.5- Se o utente declinar ou rejeitar a fisioterapia este facto deve ser documentado no processo clnico, conjuntamente com as razes invocadas, sempre que estas sejam conhecidas. 2.6- O utente informado de que pode ser consultado ou intervencionado por um aluno de fisioterapia, sendo-lhe dado o direito de recusar e nesse caso ser tratado por um Fisioterapeuta. Orientao: Este critrio s aplicado nos locais onde existam alunos de fisioterapia. 2.7- O documento de consentimento informado para a interveno guardado no processo clnico do utente.

Fonte: APF Padres de Prtica, (2005), 3 Edio, pp 10 http://www.apfisio.pt/Ficheiros/Pad_Pratica.pdf

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ANEXO 2

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO Pelo presente instrumento, declaro que fui suficientemente esclarecido (a) pelo (a) Mdico/Fisioterapeuta (nome completo do mdico/fisioterapeuta) sobre os procedimentos (esclarecer quais procedimentos), a que vou me submeter, ou a que vai ser submetido (nome do paciente), do qual sou responsvel legal, bem como do diagnstico, prognstico, riscos e objectivos do tratamento (discriminar). Declaro tambm que fui informado (a) de todos os cuidados e orientaes (discriminar) que devo seguir a fim de alcanar o melhor resultado. Estou ciente que o tratamento no se limita ao (colocar o procedimento realizado), sendo que deverei retornar ao

consultrio/clnica nos dias determinados pelo mdico/fisioterapeuta, bem como inform-lo imediatamente sobre possveis alteraes / problemas que porventura possam surgir. Pelo presente tambm manifesto expressamente minha concordncia e meu consentimento para realizao do procedimento acima descrito. Local e data ____________________________________________ Nome e assinatura do paciente (ou representante legal)

Documento de Identidade

Testemunha

__________________________
Testemunha

Fonte: http://www.ammg.org.br/guia/termo.doc (Adaptado e utilizado no nosso servio)

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