HIPEREMESE GRAVDICA 1.

CONCEITO: Presena nuseas e vmitos de difcil controle, que levam a distrbios nutricionais, hidroeletrolticos, cetose, cetonria, perda de peso, distrbios neurolgicos, renais e leses hepticas. Prevalece entre a 8 e a 16 semana de gestao. 2. QUADRO CLNICO: Nuseas e vmitos de difcil controle. Desidratao (diminuio do turgor e elasticidade da pele, diminuio da reserva salivar e lacrimal, olhos encovados, hipotermia, taquicardia, hipotenso e choque hipovolmico) Distrbio hidroeletroltico: geralmente do tipo alcalose hipoclormica (perda de cido clordrico do suco gstrico). Nos casos mais graves, pode-se observar tambm hiponatremia, hipopotassemia e hipomagnesemia. Perda ponderal e desnutrio. Sndrome de Wernick-Korsakoff, presente somente nos casos muito graves e se manifesta por diminuio do nvel de conscincia e memria, oftalmoplegia, nistagmo horizontal e vertical, ataxia, neuropatia perifrica e choque. Sndrome de Mallory-Weiss associada aos vmitos incoercveis Pode ser encontrado hiperbilirrubinemia e elevao das transaminases nas pacientes com hiperemese gravdica. As transaminases raramente ultrapassam 3 a quatro vezes os limites superiores da normalidade e provavelmente esto elevadas na presena de cetonria. Pode associar-se com hipertireoidismo transitrio e doena trofoblstica gestacional. QUADRO 1 Avaliao do percentual de perdas:

< que 8% sem alteraes hemodinmicas = desidratao leve entre 8 a 15% + hipotenso = desidratao moderada > que 15% + choque = desidratao grave

QUADRO 2 Sinais perigosos:

Cetonria Freqncia cardaca acima de 130 bpm Febre persistente Hemorragia retiniana Delrio Ictercia

3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Gastroenterite Colecistite Pancreatite Hepatite lcera pptica Pielonefrite Esteatose heptica.

1. CONDUTA: a) Profilaxia dos casos iniciais (orientaes dietticas): Refeies quentes (evitar as mornas), em pequenas quantidades, no acompanhadas da ingesto simultnea de lquidos; Alimentos secos, ricos em carboidratos; Evitar alimentos gordurosos; Lquidos: chs quentes so melhores tolerados que gua, dados em pequenas quantidades entre as refeies.

b) Em caso de progresso dos sintomas, apesar das orientaes, est indicada a internao: Dieta suspensa; Balano hdrico rigoroso; Peso em jejum diariamente; Dosagens sricas de eletrlitos (sdio, potssio, magnsio, cloro), hematcrito, uria, glicose; Dosagens urinrias: cetona, densidade; Ultra-som de 1 trimestre (excluir mola). Iniciar hidratao venosa; Prescrever anti-hemticos, aproveitando o acesso venoso; Reposio das vitaminas do complexo B (piridoxina-B6). Dose: 30mg diariamente. Nos casos de Sndrome de Wernick-Korsakoff: 100mg/dia.

5. HIDRATAO VENOSA (reposio hidroeletroltica e calrica): A via venosa deve ser utilizada, pelo menos, nas primeiras 24 horas; O volume a ser infundido depender da avaliao clnica do percentual de perdas e do peso corporal.

Necessidades dirias: gua ------------- 35 a 45ml/kg Sdio ------------- 1,5 mEq/Kg Potssio ---------- 1 mEq/Kg

Cloro -------------- 1,5 a 2 mEq/Kg Calorias ---------- 15 kcal/Kg

6. BALANO HDRICO: - gua endgena --------- 400 600ml/dia - Perdas insensveis ------ 800 1200 ml/dia - Perdas extraordinrias (causada pela doena de base) 7. FRMULAS: Exemplo paciente de 60Kg: 1. Volume necessrio: peso corporal x 0,60 x % de perda de lquido corporal Ex.: 60 x 0,6 x 8 (assintomtica) = 2880ml. 60 x 0,6 x 8 a 15 (hipotenso) = 2880 a 5400ml. 60 x 0,6 x 15 (choque) = 5400ml. 2. Velocidade de infuso nas primeiras 24 horas: - infundir metade do volume necessrio nas primeiras 4 h e o restante nas outras 20 h. Ex.: primeiras 4 horas: 2880 ml/2 = 1440 ml/4h = 360ml/h = 120gts/min. 4000 ml/2 = 2000 ml4/h = 500ml/h = 160gts/min. 5400 ml/2 = 2700 ml/4h = 675 ml/h = 220gts/min. Nas 20 horas restantes: 1440 ml/20h = 72 ml/h = 25gts/min. 2000 ml/20h = 100 ml/h = 30gts/min. 2700 ml/20h = 135 ml/h = 45gts/min. 8. REPOSIO DE ONS: Potssio: Quantidade necessria = (K normal K paciente) x % gua corprea + necessidade diria de K. Metade da necessidade total deve ser infundida nas primeiras 4 horas, o restante nas outras 20 horas. Infuso mxima diria: para K < 2,5 mEq ---------- 20 mEq/h (at 400 mEq/dia) Para K > 2,5 mEq ---------- 10 mEq/h (at 200 mEq/dia) Ex.: para paciente com K = 2,5 mEq% (4,5 2,5) x 0,6 x 60 + 60 = 132 mEq/24 horas 132 mEq/2 = 66mEq/4 = 16.5 mEq/h nas 1as 4 horas 66 mEq/20 = 3.3 mEq nas 20 horas restantes Observao: o mesmo raciocnio feito para os demais ons.

9. CALORIAS: 15 kcal/kg 1g de glicose = 4 kcal Ex.: 15 x 60 = 900 kcal/4 = 225g de glicose em 24 horas. Observaes: c) No se deve infundir soluo de glicose, com concentrao superior a 10%, em vaso perifrico, devido ao risco de flebite inflamatria e esclerose do vaso; d) Somente iniciar a reposio de calorias aps o controle hemodinmico, portanto, a reposio inicial feita com soluo fisiolgica ou glicofisiolgica 1:1. 10. EVOLUO: Repetir ionograma aps as primeiras 4 horas de reidratao venosa. Caso ainda haja distrbio hidroeletroltico ou ausncia de melhora do estado geral, repetir o esquema de frmulas calculado para as primeiras 4 horas. O controle laboratorial deve ser repetido diariamente (dosagens sricas e urinrias), a fim de orientar a reposio venosa (ajustes na prescrio). Pesquisar os sinais de agravamento pelo menos seis vezes ao dia. 11. TERAPUTICA ANTIEMTICA: a) Metoclopramida: Antagonista da dopamina, agente procintico Seguro na gravidez (Classe B FDA) Dose: 10mg de 8/8 h, inicialmente EV Pode ser administrado na fase de manuteno por via oral ou retal de 8/8 horas ou 30 minutos antes das refeies Sonolncia e reaes extra-piramidais podem ocorrer. b) Fenotiazinas e agentes relacionados: Antiemticos de ao central; Aparentemente seguros na gravidez; Dose: prometazina: 12,5 25mg/EV a cada 4-6 horas Dimenidrato de clorpromazina: 25 50 mg EV ou IM de at 8/8 hs. Sonolncia o efeito colateral mais comum, sendo tambm teis na sedao das pacientes; reaes distnicas agudas podem ocorrer. Observaes: a) Havendo estabilizao do quadro, dose de manuteno via oral, devero ser mantidas juntamente com as medidas dietticas at a remisso completa dos sintomas.

b) Assim que controlados os vmitos, passado as primeiras 24 48 horas, a dieta deve ser reintroduzida com cautela e progressivamente at atingir a alimentao normal. c) No esquecer a abordagem emocional. QUADRO 3 Solues disponveis para a hidratao Solues Fisiolgicas (quantidade de eletrlitos) Na SF 0,9% (250ml) SF 0,9% (500ml) SF 0,9% (1000ml) Ringer (500ml) Ringer (1000ml) Ringer lactato (500ml) Ringer lactato (1000ml) 38 mEq 77 mEq 154 mEq 73,5 mEq 147 mEq 116,5 mEq 233 mEq 78 mEq 156 mEq 55 mEq 110 mEq 2 mEq 4 mEq 2 mEq 4 mEq 2,5 mEq 5 mEq 1,5 mEq 3 mEq 14 mEq 28 mEq CI K Ca HCO3

SOLUES GLICOSADAS (quantidade de glicose em gramas): Soro glicosado SGI 5% SGH 10% SGH 50% 10ml 5g 20ml 10 g 250ml 12,5 g 500ml 25 g 50 g 1000ml 50 g 100 g -

SOLUES DE ELETRLITOS: Soluo NaCl 20% NaCl 10% KCl 10% NaHCO3 5% NaHCO38,4 % Volume 10 ml 10 ml 10 ml 250 ml 250 ml Na 34 mEq 17 mEq 0,6 mEq/ml 1 mEq/ml CI 34 mEq 17 mEq 13,4 mEq K 13,4 mEq HCO3 0,6 mEq/ml 1 mEq/ml