Tratamento Hérnia Discal Estabilização

Maria Artimiza Gomes Furtado
Tratamento da Hrnia Discal Lombar Baseado na Estabilizao Segmentar Lombar
Universidade Jean Piaget de Cabo Verde Campus Universitrio da Cidade da Praia Caixa Postal 775, Palmarejo Grande Cidade da Praia, Santiago Cabo Verde 16.3.12
Maria Artimiza Gomes Furtado
Tratamento da Hrnia Discal Lombar Baseado na Estabilizao Segmentar Lombar
Universidade Jean Piaget de Cabo Verde Campus Universitrio da Cidade da Praia Caixa Postal 775, Palmarejo Grande Cidade da Praia, Santiago Cabo Verde 16.3.12
Maria Artimiza Gomes Furtado, autora da monografia intitulada Tratamento da hrnia discal lombar baseado na estabilizao segmentar lombar, declaro que, salvo fontes devidamente citadas e referidas, o presente documento fruto do meu trabalho pessoal, individual e original.
Cidade da Praia aos 16 de Maro de 2012 Maria Artimiza Gomes Furtado
Memria Monogrfica apresentada Universidade Jean Piaget de Cabo Verde como parte dos requisitos para a obteno do grau de Licenciatura em Fisioterapia.
Sumrio
A hrnia discal uma patologia que atinge frequentemente a coluna lombar, esta, por ser uma regio de grande mobilidade, torna o ncleo pulposo vulnervel ao deslocamento. Como essa patologia uma condio frequente dentro da fisioterapia, as condutas propostas devem estar adequadas s situaes particulares de cada indivduo para que os resultados estejam de acordo com as expectativas tanto do terapeuta quanto do paciente.
Dentre as vrias propostas de tratamento demonstradas na literatura, a estabilizao segmentar tem ocupado um lugar de relevo. Estudos recentes comprovam a eficcia da estabilizao segmentar como tratamento alternativo, sendo menos lesiva por ser realizada em posio neutra. Pesquisas sugerem que, sem a activao correcta dos msculos estabilizadores do tronco, as recidivas do quadro lgico so notadas com muita frequncia.
Este estudo procedeu reviso da literatura sobre o tratamento da hrnia discal mediante estabilizao da coluna e prope exerccios para seu tratamento baseados na estabilizao segmentar lombar.
Palavras-chave: Multfido lombar; Transverso do abdmen; Hrnia discal; Estabilizao Segmentar lombar.
Key Word: Lumbar multifidu; Transversus abdominis; Lumbar disc herniation; Lumbar Stabilization.
Agradecimentos
Seria impossvel agradecer adequadamente a todos os que me ajudaram na elaborao deste trabalho. Entretanto, tenho uma dvida especial para com as seguintes pessoas, todas elas de uma disponibilidade e generosidade mpar, demonstrando uma capacidade excepcional de pacincia quando solicitadas.
Ao Dr. Adilson Ribeiro e ao Dr. Milton Cabral, respectivamente, orientador e co-orientador deste estudo, pelos apoios disponibilizados, pelas suas palavras de orientao, pelas suas sugestes e verdadeiro incentivo na realizao deste trabalho.
Ao Mestre Alberto Lopes, pela leitura e correco do texto.
Ao Dr. Roberto Carlos Pina, pela disponibilidade e pelo apoio prestado na parte informtica.
Aos meus familiares e amigos, pela compreenso, incentivo ao longo deste trabalho e ao longo de toda vida.
Acima de tudo, o mais sincero agradecimento ao meu querido filho, Joo de Brito.
A todos o meu Obrigada!
Dedicatria
Este trabalho dedicado ao meu querido filho Joo de Brito Pereira.
Tratamento da hrnia discal lombar baseado na estabilizao segmentar lombar
Contedo
Figuras................................................................................................................................... 8 Lista de Siglas........................................................................................................................ 9 Introduo............................................................................................................................ 10 Captulo 1: Coluna Lombar .................................................................................................. 14 1.1 Anatomia e Fisiologia da Coluna Vertebral .............................................................. 14 1.2 Estabilidade da Coluna Lombar ................................................................................ 15 1.3 Disco intervertebral .................................................................................................. 18 1.4 Msculo Multfido: Anatomia e Biomecnica........................................................... 20 1.5 Msculo Transverso do Abdmen: Anatomia e Biomecnica ................................... 22 Captulo 2: Hrnia Discal Lombar........................................................................................ 24 2.1 Conceito e Etiologia ................................................................................................. 24 2.2 Fisiopatologia........................................................................................................... 25 2.3 Tipos ........................................................................................................................ 26 2.4 Quadro Clnico ......................................................................................................... 29 2.5 Diagnstico .............................................................................................................. 30 2.6 Tratamento ............................................................................................................... 31 Captulo 3: Estabilizao Segmentar .................................................................................... 34 3.1 Conceito ................................................................................................................... 34 3.2 Programa.................................................................................................................. 36 3.3 Princpios ................................................................................................................. 37 3.4 Protocolo.................................................................................................................. 38 3.5 Aplicao da Tcnica ............................................................................................... 39 Captulo 4: Metodologia ...................................................................................................... 42 Captulo 5: Resultados e Discusso ...................................................................................... 44 5.1 Resultados................................................................................................................ 44 5.2 Discusso ................................................................................................................. 59 5.3 Consideraes Finais ................................................................................................ 68 Concluso ............................................................................................................................ 70 Bibliografia.......................................................................................................................... 72
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Figuras
Figura I Disco intervertebral.............................................................................................. 19 Figura II - Msculo multfido............................................................................................... 21 Figura III - Msculo transverso do abdmen ........................................................................ 23 Figura IV - Hrnia discal...................................................................................................... 25 Figura V - Tipos de hrnia discal ......................................................................................... 27 Figura VI - Equipamento de stabilizer .................................................................................. 36 Figura VII - Reeducao do transverso do abdmen em quatro apoios ................................. 67 Figura VIII - Co-contraco do multfido e do transverso do abdmen................................. 68
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Lista de Siglas
L3 Terceira vrtebra lombar. L4 Quarta vrtebra lombar. L5 Quinta vrtebra lombar. S1 Primeira vrtebra sacral. TrA Transverso do abdmen. ML Multfido lombar. LDH Dor lombar. ES Estabilizao Segmentar. MEDLINE Literatura Internacional em Cincias da Sade. LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade. BIREME Biblioteca Regional de Medicina. SCIELO Biblioteca Cientfica Electrnica em Linha
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Introduo
As desordens da coluna lombar tm afectado uma parte significativa da populao economicamente activa. Entre estas desordens, a hrnia discal extremamente comum. Estima-se que 2 a 3% da populao sejam acometidas por esse processo, cuja prevalncia de 4,8% em homens e 2,5% em mulheres, acima de 35 anos (NEGRELLI, 2001). A hrnia discal apontada como uma das causas mais frequentes de atendimento mdico no Brasil, sendo a primeira causa de pagamento auxlio-doena, segunda causa de afastamento do trabalho e terceira causa de aposentadoria por invalidez (NEGRELLI, 2001; FRANA et al., 2008; LEMOS, 2003).
As alteraes da coluna alcanam o terceiro lugar em hospitalizao, terceiro em procedimento cirrgico, e terceiro na categoria de doenas agudas (COSTA & PALMA, 2005). Entretanto, nos Estados Unidos a dor na regio lombar constitui 60% a 80% de queixa, considerado a segunda causa mais comum de visita ao mdico (AWARD & MOSKOVICH, 2006).
A adopo de uma postura erecta pelo ser humano faz com que diversas alteraes no arranjo da coluna vertebral ocorram como forma de lutar contra a gravidade, o que pode explicar a ocorrncia das afeces da coluna lombar (SIQUEIRA, SIVAL & VIEIRA, 2009). Utilizao inadequada da biomecnica da coluna, adoptando posies sentadas e usando o corpo como
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uma alavanca, leva a uma sobrecarga msculo-esqueltica, podendo assim desencadear as leses (LEMOS et al., 2003).
Um grande nmero de intervenes fisioteraputicas tem sido utilizado no tratamento da hrnia discal lombar. Entre as tcnicas utilizadas, encontra-se a estabilizao segmentar lombar, caracterizada por isometria, baixa intensidade e sincronia dos msculos profundos do tronco, com o objectivo de estabilizar a coluna lombar, protegendo sua estrutura do desgaste excessivo (BARR, 2005).
Objectivo
Este trabalho tem como objectivo verificar a eficincia da estabilizao segmentar lombar no tratamento da hrnia discal lombar nos ltimos onze anos, atravs de uma reviso bibliogrfica.
Justificao do tema
As desordens da coluna lombar so cada vez mais frequentes no seio da nossa sociedade, uma vez que se verifica um aumento significativo de indivduos que relatam lombalgias. Com a adopo de algumas posturas incorrectas do corpo, as estruturas vertebrais esto sujeitas a mudanas frequentes e, muitas vezes, patolgicas, surgindo, assim, alteraes vertebrais. Dentre as desordens da coluna lombar, a hrnia discal lombar uma das mais importantes sobretudo pelo seu carcter associado a alteraes posturais.
O objectivo da escolha da estabilizao segmentar lombar como tratamento em pacientes com hrnia discal lombar deve-se ao fato da mesma ser considerada uma tcnica eficaz em normalizar e equilibrar as funes msculo-esquelticas, diminuir a compresso no complexo disco e vrtebras, contribuindo desta forma para a eliminao do quadro lgico e minimizar o mximo as recidivas.
Esta tcnica pode tambm fornecer uma maior consciencializao e controlo sobre a musculatura atenuante no local, de maneira segura ao paciente, pois segundo Negrelli (2001)
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os exerccios so realizados com o segmento em posio neutra, cada msculo trabalhado de forma isolado, com o intuito de melhorar a estabilidade lombar do ponto de vista funcional.
Apesar dos resultados positivos encontrados na literatura referente a esta tcnica, no existe uma reviso em relao ao tratamento da hrnia discal lombar baseado na estabilizao segmentar lombar. Alm disso, fruto de um interesse particular, mas igualmente, pelo desafio de realizar um estudo relacionado com esta enfermidade, o tema proposto surgiu com grande pertinncia, quer em termos pessoais, quer acadmicos.
Hipteses do Estudo
Conforme o objectivo delineado, a realizao deste estudo assenta sobretudo nas seguintes hipteses: Actualmente, o tratamento da hrnia discal lombar baseado na estabilizao segmentar lombar uma das tcnicas mais utilizada; O tratamento por estabilizao segmentar lombar diminui o quadro lgico em pacientes com dor lombar; A estabilizao segmentar lombar auxilia na preveno de futuras leses;
Limitao do Estudo
A principal limitao do presente estudo ocorre no campo bibliogrfico. A pesquisa circunscreve-se a uma reviso bibliogrfica do tratamento clnico da hrnia discal lombar baseado em estabilizao segmentar lombar nos ltimos onze anos, centrado sobretudo em artigos cientficos. Complementando esta parte investigativa, debruar-se- sobre a anatomia da coluna vertebral, a hrnia discal lombar e a tcnica de estabilizao segmentar lombar. As bibliografias mais antigas foram citadas por se tratar de clssicos da anatomia e biomecnica.
Naturalmente, as pesquisas baseadas principalmente em artigos cientficos registam alguma limitao ao trabalho. Entretanto, o tema exposto exige literaturas recentes e os livros, pela demora que levam at sua publicao, obrigam que seja privilegiada outras fontes no
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menos importantes como revistas cientficas e sites especializados, evitando, assim, a desactualizao de um certo tema.
Estrutura do trabalho
O trabalho segue uma apresentao lgica com a Introduo a apresentar o objectivo, as hipteses levantadas, a justificao da escolha do tema, as limitaes do presente trabalho bem como a estrutura do trabalho.
O primeiro captulo abarca a coluna lombar fazendo uma abordagem da anatomia e biomecnica da coluna lombar. O segundo captulo retrata a patologia hrnia discal lombar e o terceiro trata da tcnica fisioteraputica estabilizao segmentar lombar. O quarto captulo apresenta a metodologia adoptada na reviso da literatura e o quinto aborda os resultados obtidos na busca dos dados relacionados ao tema e tambm a discusso dos resultados. E por fim, as concluses extradas do captulo anterior.
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Captulo 1: Coluna Lombar

A regio lombar desempenha um papel fundamental na acomodao de cargas decorrentes do peso corporal, da aco muscular e das foras aplicadas externamente (KISNER & COLBY 2005). De acordo com Magee (2005) a funcionalidade dessa regio mantida atravs do sinergismo entre os mecanismos activo, passivo e neural da estabilizao lombar. O desequilbrio proporcionar a instabilidade que ter como principal consequncia dor.
1.1 Anatomia e Fisiologia da Coluna Vertebral

A coluna vertebral uma rea anatmica solicitada de diversas formas. Por isso, a incidncia de leses na coluna relativamente alta, quer como resultado de situaes aguda de natureza macrotraumtico, quer como consequncia de uma sobrecarga (SIQUEIRA et al., 2009). Uma das entidades mais marcantes a hrnia discal lombar.
A coluna vertebral constitui o eixo sseo do corpo composto por vinte e seis ossos e est constituda de modo a oferecer a resistncia de um pilar de sustentao, mas tambm a flexibilidade necessria movimentao do tronco (DNGELO & FATTINI, 2002).
Segundo Kisner e Colby (2005), a coluna vertebral do adulto apresenta quatro curvaturas, sendo duas anteriores, na regio cervical e lombar, denominadas lordoses, e duas posteriores,
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nas regies torcica e sacral, denominadas cifoses. A coluna vertebral estabelece e mantm o eixo longitudinal do corpo. Como uma haste multiarticulada, os movimentos da coluna vertebral ocorrem como resultado de movimentos combinados das vrtebras individuais (LIPPERT, 2003).
No nascimento, toda a coluna vertebral cncava anteriormente. Esta curva cncava (ciftica) chamada curvatura primria. As curvaturas torcica e sacral so consideradas primrias por esta razo. medida que a criana cresce, as curvaturas secundrias se desenvolvem. Segundo Lippert (2003), estas so curvaturas convexas (lordticas), anteriormente, das regies cervical e lombar. Dessa forma, a linha da gravidade passa atravs das curvaturas, equilibrada anteriormente e posteriormente, fazendo com que a coluna vertebral tenha sua resistncia compresso axial aumentada em at 10 vezes mais do que teria com a coluna recta. necessrio haver flexibilidade e equilbrio na coluna vertebral para suportar os efeitos da gravidade e de outras foras externas (KISNER & COLBY, 2005).
Os componentes funcionais da coluna vertebral encontram-se divididos em pilar anterior e posterior: O pilar anterior formado pelos corpos vertebrais e discos intervertebrais, estruturas responsveis pela absoro de choques e sustentao de peso. Os discos intervertebrais so constituidos por um anel fibroso exterior e um ncleo pulposo, interior e gelatinoso; Os pilares posteriores, feitos de processos e facetas articulares, so o mecanismo de deslizamento para o movimento. Os msculos inserem-se no processo, a partir do qual produzem e controlam o movimento (KISNER & COLBY, 2005).
1.2 Estabilidade da Coluna Lombar

A estabilidade da cintura plvica e da coluna lombar tem uma grande importncia no equilbrio corporal. A pelve transmite as foras do peso da cabea, do tronco e das extremidades superiores e as foras ascendentes dos membros inferiores. Enquanto a coluna lombar a principal regio do corpo responsvel pela sustentao das cargas. Alm disso, a
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fscia traco-lombar e suas potentes inseres musculares tambm possuem uma funo relevante na estabilizao da regio lomboplvica (GOUVEIA & GOUVEIA, 2008).
Para a estabilizao da coluna lombar, so fundamentais estabilizadores estticos e dinmicos durante o repouso e o movimento. Os estabilizadores estticos so os ligamentos relacionados aos corpos vertebrais ou aos arcos vertebrais, tm funo de manter as vrtebras em alinhamento (KISNER & COLBY, 2005). Os estabilizadores dinmicos so sistema musculotendneo em especial os msculos multfido e transverso do abdmen.
Kisner e Colby (2005) definem a estabilidade como a habilidade de controlar o movimento e de prevenir movimentos indesejveis ao redor de um ponto fixo. Atravs da estabilizao pode-se fortalecer os msculos profundos da coluna vertebral e melhorar o grau de estabilidade vertebral. Por outro lado, OSullivan (2000) sustenta que a instabilidade da coluna ocorre sempre que se verificar uma inconstncia do segmento mvel, secundrio a uma leso e que acomete os elementos dinmicos deixando vulnervel a zona neutra.
A coluna lombar prov suporte para a poro superior do corpo e transmite o peso dessa rea para a pelve e os membros inferiores (MAGEE, 2005). A vrtebra lombar apresenta algumas especificidades, sendo essa a maior de toda a coluna vertebral. O formato do corpo vertebral oval, grande e com processo espinhoso grande que aponta posteriormente (LIPPERT, 2003 e MAGEE, 2005).
Quanto ao controle muscular da coluna lombar, os msculos da parede abdominal, assim como os superficiais e os profundos da regio vertebral, estabilizam a coluna em condies variadas. Os msculos mais superficiais, o erector da espinha, o recto do abdmen e o oblquo externo do abdmen, actuam como movimentadores primrios, tendo a funo secundria de estabilizao. Os msculos mais profundos (centrais), os multfidos, os rotadores, o transverso do abdmen, o oblquo interno do abdmen e o quadrado lombar, esto mais perto do eixo e agem primariamente na estabilizao (KISNER & COLBY, 2005).
Os msculos mais profundos tambm conhecidos como estabilizadores segmentares, fornecem proteco e suporte s articulaes, impedindo movimentos excessivos na coluna lombar (COMERFORD & MOTTRAM, 2001). Os estabilizadores segmentares esto
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divididos em msculos globais, que se encurtam ou se alongam, gerando torque e movimento s articulaes, e msculos locais, que se ligam de vrtebra a vrtebra mantendo a posio dos segmentos lombares nos movimentos funcionais (RICHARDSON & JULL, 1995).
Em indivduos sos, o transverso do abdmen, para proteger a coluna, contrai-se antes dos movimentos das extremidades. Nos lomblgicos, esta contraco falha antes dos movimentos, demonstrando uma alterao na coordenao desse msculo (OSULLIVAN, 2000). O atraso no incio da contraco do transverso abdominal indica um dficit do controle motor e resulta numa estabilizao muscular ineficiente da coluna (RICHARDSON & JULL, 1995).
Existem evidncias que comprovam que a musculatura profunda do abdmen, especialmente o transverso do abdmen e o multfido, afectada na presena de dor lombar e instabilidade segmentar (RICHARDSON & JULL, 1995).
Hebert et al., (2010) reforam a importncia da restaurao da funo muscular do multfido lombar em pacientes com dor lombar, sendo este tambm um alvo para a estabilizao lombar. Segundo Costa e Palma (2005), a literatura no parece conclusiva em relao predominncia do tipo de fibras no multfido, mas a hipotrofia selectiva das mesmas est sempre presente nos casos de dor lombar crnica.
Uma possvel explicao para a importante relao entre fora e resistncia isomtrica dos msculos erectores da espinha lombares com a manuteno da integridade fsica e funcional da coluna vertebral que, com a fadiga muscular, definida como reduo na capacidade do sistema neuromuscular em gerar fora ou realizar trabalho, ocorre sobrecarga sobre os elementos passivos (cpsulas, ligamentos e discos intervertebrais) responsveis pela estabilidade da coluna vertebral durante a execuo de padres de movimento especficos de determinados desportos, resultando em danos as estruturas sensveis distenso e produzindo dor (BARBOSA & GONALVES, 2005). O treinamento da musculatura segmentar local, que consiste em sua activao de forma isolada importante, uma vez que estudos trazem a hiptese de que o controlo motor independente da aco muscular relacionada ao movimento.
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Como referido por alguns autores, a instabilidade lombar (como por exemplo a hrnia discal lombar) indicam alteraes nos msculos multfido e transverso do abdmen. Por isso, importa compreender a anatomia e biomecnica destes msculos responsveis pela estabilizao da coluna lombar.
1.3 Disco intervertebral
A coluna vertebral formada por um conjunto de vrtebras separadas entre si por um disco intervertebral (MAGEE, 2005). As vrtebras sobrepem-se os discos intervertebrais que so bastante deformveis, permitindo mudanas quanto forma da coluna vertebral. Segundo Kisner e Colby (2005) a raa, o sexo, o desenvolvimento gentico e os factores ambientais, causam as variaes nas vrtebras. Os discos intervertebrais so formados por duas partes, o anel fibroso e o ncleo pulposo (MAGEE, 2005). . O anel fibroso, poro externa do disco, constitudo de fibrocartilagem que se fixa na face externa do corpo vertebral e contm um nmero crescente de clulas cartilaginosas nos filamentos fibrosos com o aumento da profundidade. Este anel constitui um verdadeiro tecido de fibras que no indivduo jovem impede qualquer exteriorizao da substncia do ncleo. Contm cerca de 20 anis concntricos de fibras colagenosas que se entrecruzam para aumentar a sua resistncia e permitir movimentos de toro (MAGEE, 2005).
A poro interna do disco intervertebral o ncleo pulposo, uma substncia gelatinosa composta por 88% de gua, portanto muito hidrfila, e quimicamente formada por uma substncia fundamental base de mucopolissacardeos que fazem com que o disco actue como um lquido no compressvel. Entretanto, tanto a quantidade de gua quanto a de mucopolissacardeos diminui com a idade sendo ento substitudos por colagnio (MAGEE, 2005).
A forma do disco corresponde do corpo vertebral ao qual ele se fixa. O ncleo repousa sobre a parte central do plateau vertebral, uma parte cartilaginosa que contm numerosos poros microscpios que comunicam o compartimento do ncleo com o tecido esponjoso localizado abaixo do plateau vertebral (MAGEE, 2005). Quando uma presso importante exercida sobre o eixo da coluna vertebral a gua contida na substncia cartilaginosa do ncleo passa
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atravs dos forames do plateau vertebral ao centro dos corpos vertebrais. Geralmente um adulto 1 a 2 cm mais alto pela manh do que noite. Esse desvio de lquido actua como uma vlvula de presso de segurana para proteger o disco (MAGEE, 2005; KAPANDJI, 2000).
Normalmente o disco no possui enervao, embora a face posterior perifrica do anel fibroso possa ser enervada por algumas poucas fibras nervosas do nervo sinovertebral. As estruturas sensveis dor em torno do disco intervertebral so o ligamento longitudinal anterior e posterior, o corpo vertebral, a raiz nervosa e a cartilagem da articulao facetaria (MAGEE, 2005).
Quando uma fora aplicada sobre o disco intervertebral, seja ela uma fora de compresso simtrica ou assimtrica, essa fora se traduz sempre por um aumento da presso interna do ncleo e da tenso das fibras do anel, no entanto, graas ao deslocamento relativo do ncleo, e entrada em tenso das fibras do anel diferente, o que faz com que o sistema volte a sua posio inicial (KAPANDJI, 2000).
Figura I Disco Intervertebral1
Disponvel em: http://physioclem.blogspot.com/2011/05/osteopatia-tratamento-de-hernia-discal.html 19/77
1.4 Msculo Multfido: Anatomia e Biomecnica

O multfido um msculo espesso da regio lombar que possui seu trmino na regio cervical, sendo os mais importantes msculos transversos espinhais. Tem origem no sacro e em todos os processos transversos, dirigindo-se cranial e medialmente at a sua insero nos lados dos processos espinhais desde L5 at o xis (SEELEY et al., 1997).
Os multfidos so responsveis pelo movimento de estabilizao das articulaes intervertebrais, pois so os nicos que apresentam fibras musculares inseridas em todas as vrtebras da coluna vertebral (MCGILL, 2002). Devido sua enervao segmentar, o multfido tambm recobre as articulaes intervertebrais e so capazes de mov-las individualmente na regio lombar.
Essa enervao segmentar individualizada realizada pelos nervos espinhais faz com que o atraso na activao de um dos multfidos durante o movimento da coluna vertebral diminua a estabilizao segmentar, podendo causar uma leso localizada (MCGILL, 2002).
A contraco simultnea do multfido nos lados direito e esquerdo da articulao intervertebral favorece a sua extenso, e a contraco apenas de um lado causaria a rotao do corpo vertebral (BOJADSEN, 2001). Esta musculatura tem aco de realizar a estabilizao das vrtebras adjacentes e controlo de movimentao de toda coluna vertebral, auxiliando na efectividade dos msculos longos, sendo capaz de fornecer estabilizao intra-segmentar para coluna lombar em todas as posies (Crisco, 1997 apud PRENTICE & VEIGHT, 2003).
De acordo com McGill (1997 apud BOJADSEN, 2001) um atraso na activao de apenas um multfido durante o movimento da coluna lombar levaria a uma diminuio da estabilidade segmentar e provocaria uma leso localizada. O multfido na coluna vertebral realiza movimentos de flexo lateral, extenso e rotao. Assim, a contraco simultnea do multfido nos lados direito e esquerdo da articulao intervertebral favorece a extenso e a contraco de apenas um lado da coluna provocaria a rotao do corpo vertebral, que ocorre devido posio lateral e oblqua que eles possuem nas vrtebras (McGill, 1997 apud BOJADSEN, 2001).
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Segundo Clark (1995 apud PRENTICE & VEIGHT, 2003), a activao do multfido causaria um aumento de rigidez segmentar ao nvel de L4 e L5. Por outro lado, o seu fortalecimento consiste em facilitar uma pequena contraco para prevenir o domnio da simetria pelo erector da espinha.
A Vista Posterior Figura II Msculo Multfido2
B- Vista Lateral
Disponvel em: http://saudequilibrio.blogspot.com/2011/04/como-cuidar-do-seu-core-regiao-que.html 21/77
1.5 Msculo Transverso do Abdmen: Anatomia e Biomecnica

O transverso do abdmen o mais profundo msculo abdominal e tambm o mais importante actuando com o aumento da presso intra-abdominal fornecendo, assim, a dinmica contra foras de rotao e translao na coluna lombar (SEELEY et al., 1997). Possui sua origem na face interna das seis ltimas costelas, onde se interdigitaliza com as fibras costais do diafragma, fscia lombar, crista ilaca, ligamento inguinal, inserindo-se na aponeurose ventral.
A sua insero posterior dentro da fscia traco-lombar e a anterior na bainha do recto abdominal, sendo considerada junto com o oblquo interno os nicos msculos a terem ligao com o tronco anterior e com a coluna, realizando atravs da horizontalizao de suas fibras a tenso de fscia traco-lombar que resulta na rigidez da coluna lombar e tambm aumento da presso intra-abdominal que comprime as vsceras na face anterior da coluna sendo estas, contrrios lordose lombar (LEMOS & FEIJ, 2005).
O transverso do abdmen, actuando junto com os abdominais oblquos, possui uma funo importante na estabilizao da coluna lombar, limitando a rotao e translao desta. Este msculo realiza uma cinta abdominal verdadeira que sustenta as vrtebras lombares e vsceras, auxiliando na realizao de defecao, tosse e parto (idem).
Na coluna, o transverso do abdmen entra em aco quando ocorrem movimentos rpidos do tronco de pequenas amplitudes e quando h movimento dos membros. Segundo Lemos e Feij (2005) uma caracterstica marcante deste msculo participar em extenso isomtrica do tronco e estar relacionada com a mudana da presso abdominal. Esta caracterstica origina um aumento da estabilidade vertebral e o seu enfraquecimento leva a uma protuso abdominal e um aumento da lordose lombar.
Estudos realizados por Cresswell et al., (1999 apud LEMOS & FEIJ, 2005) mostram que o transverso abdominal associado aos outros msculos abdominais o primeiro a ser activado em relao ao sinergista principal do movimento. Devido sua antecipao ao movimento e pelos distrbios da aco dos agonistas, o transverso do abdmen actua produzindo uma rigidez lombar que previne a instabilidade que produziria dor lombar.
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O transverso do abdmen activado durante todos os movimentos do tronco e isso aponta um papel importante na estabilizao dinmica (Cresswell, 1992 apud PRENTICE & VEIGHT, 2003). A presena da dor lombar faz com que a activao do transverso do abdmen fique comprometida, por isso, pacientes com dor lombar no possuem uma boa estabilidade da coluna lombar, ocasionando um ciclo vicioso de dor.
Com a disfuno local, ocorre uma substituio compensatria de msculos globais, que pode ser explicada pela tentativa do sistema neural em manter a estabilidade por meio da solicitao dos msculos globais (OSULLIVAN, 2000).
A Vista Anterior
B- Vista Lateral
Figura III Msculo Transverso do Abdmen3
Disponvel em: http://acidolatico.wordpress.com/2011/03/19/entenda-a-anatomia-do-musculo-abdominal/ 23/77
Captulo 2: Hrnia Discal Lombar

A hrnia discal lombar um problema que atinge grande parte da populao. Alm de causar desconforto, ela tambm gera uma srie de inconvenincias na vida profissional e psicossocial do indivduo, podendo acometer indivduos de diferentes faixas etrias e sociais (FRITZ et al., 2010). Esta afeco da coluna lombar ataca uma importante parcela da populao economicamente activa, na qual cerca de 70% a 80% sofreu ou ainda sofrer de lombalgia em algum momento da vida (ORTIZ, 2000). O problema mais frequente na regio lombar, por ser a rea mais exposta ao movimento e que suporta mais carga (SEELEY et al., 1997).
2.1 Conceito e Etiologia

Entre as vrias definies de hrnia discal aparecem como vlidas as seguintes:
A hrnia discal lombar um procedimento em que ocorre a ruptura do anel fibroso na

regio lombar, com subsequente deslocamento da massa central do disco nos espaos intervertebrais, comuns ao aspecto dorsal ou dorso-lateral do disco (Barros et al., 1995 apud NEGRELLI, 2000).
Hrnia discal uma protuso do ncleo pulposo, ou seja, a sada de uma parte do disco intervertebral do seu local natural, podendo comprimir uma ou vrias razes nervosas, levando a uma alterao no funcionamento nervoso e dando lugar a sintomatologia radicular sensitivo-motora (GABRIEL et al., 2001).
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Figura IV Hrnia discal4
A causa da hrnia discal no est ainda completamente elucidada, embora a maioria dos autores defenda os factores mecnicos e biolgicos como as principais causas da doena (AWARD & MOSKOVICH, 2006). Numa viso tradicional quanto aos factores etiolgicos da hrnia discal lombar, esto descritos: idade, gnero, ocupao, tabagismo, exposio a vibrao veicular. Existem outros factores que parecem contribuir como o peso e a altura. Em estudos mais recentes, levantou-se a hiptese da influncia gentica como factor de risco para a degenerao, bem como para a herniao dos discos intervertebrais (ZHANG et al., 2008).
Esta afeco pode ocorrer devido a um processo degenerativo lento, ou produzir-se de forma brusca aps um esforo ou traumatismo. Geralmente os homens so os mais afetados devido aos esforos repetitivos e trabalhos que exijam muito esforo fsico, sendo as regies lombossacrais, principalmente L4-L5 e L5-S1, e cervicais os locais mais afetados (AILLIET, 2001; BORBA et al., 2003). Das leses de discos lombares, aproximadamente 90% ocorrem no nvel de L4-L5 e L5-S1; sendo que o disco L4-L5 geralmente comprime a quinta raiz nervosa lombar, e o disco L5-S1 afecta a primeira raiz nervosa do sacro (COX, 2002).
2.2 Fisiopatologia
A hrnia discal uma patologia em que parte do ncleo pulposo faz protuso numa rea enfraquecida ou fissurada do anel fibroso. Segundo Arkie e Guerra (2007), a protuso do disco exerce presso sobre o ligamento longitudinal, podendo ocasionar dor intensa na regio
Disponvel em: http://physioclem.blogspot.com/2011/05/osteopatia-tratamento-de-hernia-discal.html 25/77
inferior das costas, provocando quadros de lombalgia, lombociatalgia, ou mais raramente, a sndrome da cauda equina. Se a protuso for grande, ela faz presso sobre a raiz do nervo podendo resultar em dormncia, formigamento ou fraqueza nos msculos supridos por esta raiz do nervo. mais frequente em regio lombar, porm pode ocorrer em qualquer local da coluna vertebral.
2.3 Tipos
Consoante os autores, pode-se encontrar diferentes terminologias para a nomenclatura dessa patologia. Entretanto, dependendo do comportamento do disco intervertebral e as foras que actuam sobre ele, a hrnia discal pode ser descrita quanto sua morfologia, localizao no plano, modificao e em relao s razes nervosas.
2.3.1 Quanto morfologia

Segundo Kisner e Colby (2005), a hrnia discal pode ser do tipo: prolapso ou degenerao discal, protuso, extruso e o sequestro discal.
Nos estgios iniciais da degenerao do disco, ocorre rupturas e fissuras no anel fibroso. Essas rupturas envolvem principalmente as fibras posteriores. O ncleo pulposo pode passar atravs das perfuraes do anel fibroso e o deformar externamente, na direco anterior, superior, inferior ou posterior. Esta etapa conhecida por prolapso discal em que o ncleo fica contido nas fibras mais externas do anel fibroso e nas estruturas ligamentares de suporte. o O prolapso anterior em geral assintomtico, pois nenhuma estrutura neural envolvida. Em adolescentes, o prolapso na direco ntero-superior atravs do anel epifisrio em desenvolvimento est associado doena de Sheuermann; o O prolapso superior ou inferior produz abaulamento da placa terminal vertebral no corpo vertebral, gerando o ndulo de Schmorl. Por ser a regio posterior do anel mais fina e mais fraca em termos mecnicos, rompe com mais facilidade.
Na protuso discal, existe uma salincia posterior sem ruptura do anel fibroso, ou seja, o ncleo pulposo rompe parcialmente as fibras internas do anel, mas permanece contido
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pelas fibras mis externas dos mesmos. A base de implantao sobre o disco de origem mais larga que qualquer outro dimetro;
Na extruso discal, o anel fibroso rompido e o ncleo fica sob o ligamento longitudinal posterior, com uma parte deslocada para o espao epidural. A base de implantao sobre o disco de origem menor que algum dos seus outros dimetros. A extruso discal diz-se contida, quando o ncleo pulposo herniado rompe completamente as fibras do anel fibroso, mas mantm o ligamento longitudinal posterior. Caso haja progresso do disco alm do ligamento longitudinal posterior, fala-se de extruso discal no contida.
Finalmente, o sequestro discal indica a presena de fragmentos discais fora do disco, localizados longe da rea prolapsada. O fragmento migra dentro do canal, para cima, para baixo ou para o interior do formen.
Figura V Tipos de hrnia discal5
Kisner e Colby (2005) salientam que toda essa evoluo da hrnia discal poder ocorrer de forma sintomtica ou assintomtica. Indivduos sos, submetidos a estudo tumogrfico e primeira ressonncia magntica, demonstraram ter hrnia de disco, mesmo volumosa, sem ter tido jamais dor lombar ou ciatalgia.
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Disponvel em: http://fisioterapiaegerontologia.blogspot.com/2011/07/patologias-da-coluna-vertebralhernia.html 27/77
2.3.2 Quanto localizao

A hrnia discal quanto localizao no plano transversal e vertebral pode ser do tipo mediana, centrolateral, foraminal e extraforaminal. Devido a factores mecnicos, a maior presso intradiscal localiza-se no quadrante centrolateral do disco (MINGUETTI et al., 1999).
A hrnia mediana, geralmente, manifesta-se por lombalgia aguda, eventualmente com irradiao. A hrnia centrolateral, pode comprometer a raz transeunte ou a raz emergente, enquanto a foraminal (mais rara) compromete apenas a raz emergente. Finalmente, a hrnia extremolateral ou extraforaminal compromete a raz superior, pois o trajecto das razes lombares oblquo. Por isso, de extrema importncia correlacionar os achados de imagem com os dados clnicos, para a correcta localizao da hrnia.
2.3.3 Quanto modificao

As hrnias podem ser do tipo anterior, posterior, lateral e intra-esponjoso. As hrnias intraesponjosas ocorrem quando h afundamento dos plats vertebrais devido hiperpresso gerada pelas fibras do anel fibroso, se estas ainda estiverem resistentes (KAPANDJI, 2000).
2.3.4 Quanto s razes nervosas

De acordo com Kapandji (2000), em relao s razes nervosas (antomo-patologicamente), a hrnia discal pode ser distinguida em trs tipos diferentes: interna, externa e mediana.
Hrnia discal interna: h empurro da raz nervosa para o exterior, o paciente apresenta mais dor lombar do que no membro inferior. O paciente adquire uma atitude antlgica directa, porque a latero-flexo contra-lateral e citica dolorida. No teste de Lasgue ocorre principalmente dor lombar.
Hrnia discal externa: quando a herniao desloca a raz nervosa para o interior. O paciente apresenta leve lombalgia com dor mais intensa no membro inferior. O movimento de flexolateral homolateral intensifica a dor, j a posio contralateral promove alvio.
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Hrnia discal mediana: neste caso, a hrnia de disco compromete vrias razes nervosas e, geralmente, isso ir proporcionar ao paciente uma ciatalgia bilateral. O paciente apresenta uma postura antlgica em flexo anterior. O teste de Lasgue positivo num ngulo menor de 30 e a dor ocorre na regio lombar e no membro inferior.
2.4 Quadro Clnico

O quadro clssico de hrnia discal lombar uma dor de incio aguda na regio da coluna lombar e que se vai irradiar, em direo perna at chegar ao p. Alm da dor, o paciente pode-se queixar parestesia e falta de fora na perna afetada. Este quadro conhecido como lombociatalgia, pois a dor referida ao longo do trajeto do nervo citico (BORBA et al., 2003; CAILLIET, 1998). Alm disso, pode ocorrer diminuio da sensibilidade, parestesia ou fraqueza muscular nas ndegas ou na perna do mesmo lado da dor. Os sintomas variam dependendo do grau e da direo da protuso assim como o grau do nvel da leso. De acordo com Borba et al., (2003), pacientes com leso posterior ou psterolateral pequena podem apresentar dor na linha mdia da coluna ou dor que se alastra atravs da coluna pelas ndegas e coxa (presso na duramter ou suas extenses ao redor das razes). Por outro lado, paciente com protuso anterior, esta exerce presso contra o ligamento longitudinal lateral gerando dor na coluna. Pode no ter sinais neurolgicos, entretanto, os sintomas podem mudar, se existir integridade da cabea anular, desde que o mecanismo hidrosttico esteja intacto (HENNEMANN, 1994).
De acordo com Negrelli (2001, apud MAGNAES, 1999) a dor que acompanha e caracteriza a hrnia de disco geralmente causada por herniao, degenerao do disco e por estenose do canal espinal. Contudo, esses processos, por si s, no so responsveis pela dor e, portanto, devem ser tambm contabilizadas a compresso mecnica e as mudanas inflamatrias ao redor do disco e da raiz do nervo.
Na hrnia discal, quando se realiza um esforo de flexo durante o dia, o material nuclear impelido para trs, em sentido ntero-posterior, atravs das fibras do anel fibroso, e neste momento pode ainda no aparecer dor (DIAS, 2001). No entanto, durante a noite, em razo de uma maior imerso aquosa do ncleo e consequente elevao da presso intra-discal, as fibras do anel se rompem, dando ento incio, durante as primeiras horas do dia, sintomatologia de
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quadro doloroso agudo, intenso, com irradiao da dor para um ou outro membro inferior e com manobras semiticas positivas de compresso radicular. A dor se exacerba com os esforos (DIAS, 2001).
2.5 Diagnstico
Radu (2002) descreveu que o diagnstico das hrnias discais essencialmente clnico, associado a uma anamnese bem orientada e complementada com bom exame fsico. Quanto aos sinais clnicos, estes variam de acordo com o grau e a direco da protuso, assim como o nvel espinhal da leso, sendo que a apresentao clnica bsica nas hrnias L4-L5-S1 a dor irradiada para a poro posterior da perna, no trajecto do nervo citico, e nas hrnias L2-L3L4, a dor na face anterior da coxa. Algumas posies como: sentado ou em p e manobras do tipo Valsalva, tendem a piorar o quadro doloroso. O decbito dorsal faz com que a dor diminua (DIAS et al., 2001).
De acordo com Rocha (2011), em algumas situaes necessria a realizao do diagnstico por imagem, sendo que este pode incluir:
Raios-X: que, de uma forma geral, o primeiro exame a ser solicitado, com objectivo de avaliar estrutura ssea da coluna, seus espaos, corpos vertebrais isoladamente e em conjunto, podendo ser observado sinais de fracturas, desgastes e leses tumorais. No caso de hrnia discal, um sinal importante ao Raio X a reduo do espao discal, chamado de pinamento entre as vrtebras, ocorrendo a aproximao dos corpos vertebrais de forma anormal;
Mielografia: o RX, com injeco de contraste no canal vertebral peridural. Por se tratar de exame mais agressivo, pela injeco de contraste com agulha e por mostrar uma imagem indirecta do disco tem sido pouco usado;
Tomografia Computadorizada: um exame mais moderno que o Raio X e a Mielografia, sendo indicada para avaliao da estrutura ssea e, tambm, da hrnia discal que um tecido gelatinoso e fibroso;
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Ressonncia Nuclear Magntica: actualmente o melhor exame que se dispe para o diagnstico da hrnia de disco e para investigao se h compresso e leso da medula. um exame que mostra com grande clareza e detalhes os tecidos menos densos que o osso, baseando-se na quantidade de gua que h na estrutura estudada. Podem ser avaliadas vrias estruturas como ligamentos, msculos, cartilagem e medula. Por exemplo, a presena de leso intramedular mielopatia, onde ocorre acmulo de lquido na medula (inflamao e edema).
Para Awad e Moskovich (2006) ao estabelecer o diagnstico clnico da hrnia discal lombar, imperativo descartar outras causas, como um abcesso, tumor, hematoma epidural, estenose e patologia intradural. A compresso directa do nervo citico na regio da pelve superior e da coxa tambm podem apresentar como dor citica.
Segundo Caillet (2001), o diagnstico fisioteraputico deve incluir:
Uma anamnese que permite ao fisioterapeuta chegar hiptese que realmente se trata de uma dor nas costas comum (de origem desconhecida) ou se trata de dor nas costas produzida por alteraes mais importantes. O paciente relata a histria da dor incluindo o local, a irradiao, hora do dia que piora e que medicamento est usando no controlo da dor.
O exame clnico, onde o fisioterapeuta examina o local da algia, a fora muscular, o

estado dos nervos, a flexibilidade da coluna, os movimentos que desencadeiam a dor, a sensibilidade da pele das pernas, enfim uma srie de sinais que podero ajudar na prescrio do tratamento. Aps estes procedimentos, necessrio o diagnstico final para o qual, em geral, o fisioterapeuta verifica alguns exames.
2.6 Tratamento
Uma vez diagnosticada a hrnia discal, o tratamento deve ser determinado. Consiste inicialmente em repouso (aproximadamente 72 horas), administrao de analgsicos e antiinflamatrios esteroidais ou no-esteroidais, com eventual administrao de relaxantes musculares, em caso de contractura paravertebral (DIAS et al., 2001). Mtodos
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fisioteraputicos como traco, aplicao de ultra-som e laser de baixa intensidade, mostraram-se eficientes no tratamento agudo das hrnias discais lombares (UNLU et al., 2008).
Alguns autores consideram que o tratamento conservador deve ser a primeira opo antes de se pensar em tratamento cirrgico. Sobre a fase aguda, recomendam o repouso absoluto, e contra-indicam a manipulao nos casos de hrnia discal com ciatalgia, porm outros mtodos fisioterpicos para alvio sintomtico podem ser empregados, desde que no interfiram com a histria natural da doena (WETLER et al., 2004).
De acordo com Rech (2009), o prognstico para hrnia de disco ser bom, desde que seja feito um diagnstico rpido e preciso associado a um tratamento adequado. Tambm o prognstico ir depender de cada paciente, da evoluo da hrnia discal e de como ir reagir a terapia.
A fisioterapia, como tratamento conservador, actua na hrnia discal com tcnicas de terapia manual, decoaptao geral e traces axiais, utilizao do perneo para reposicionamento sobral, aberturas manuais para libertao do espao lesado, melhora da qualidade do movimento de inclinao anterior do tronco, aumento da sustentao muscular e alongamentos musculares (DIAS et al., 2001).
O fortalecimento muscular importante, mas deve ser realizado com cautela, sem levar retroverso ilaca (DIAS et al, 2001). O modelo de estabilizao lombar proposto por McGill (apud FRANA et al., 2008), sugere que o mais seguro seria trabalhar para ganho de resistncia ao invs de fora, mantendo a coluna em posio neutra e encorajando o paciente a co-contraco dos msculos estabilizadores. So eles: o multfido lombar, o transverso do abdmen, fibras posteriores do oblquo interno e quadrado lombar.
Essa musculatura, tambm conhecida como estabilizadores segmentares, fornece proteco e suporte s articulaes, impedindo movimentos excessivos na coluna lombar (COMERFORD & MOTTRAM 2001).
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Um estudo desenvolvido por McGill (2002), sustenta que a resistncia da musculatura tem mais importncia do que a fora para a estabilidade, sendo que apenas 10% da contraco muscular mxima so suficientes para manter a estabilizao. Entre as tcnicas utilizadas para correco destas alteraes, encontra-se o conceito da estabilizao segmentar lombar.
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Captulo 3: Estabilizao Segmentar

A literatura actual tem debatido muito o tratamento ideal para a hrnia discal (FRITZ et al., 2010). Dentre as vrias tcnicas fisioteraputicas que podem ser utilizadas para melhorar a fora e o trofismo dos msculos do tronco, a estabilizao segmentar vertebral constitui uma alternativa ao tratamento e preveno da instabilidade lombar (SIQUEIRA, 2010).
O tratamento clnico por estabilizao segmentar vertebral foi idealizado pelos fisioterapeutas (Jull G., Hides J., Hodges P., Richardson C.) da Universidade de Queesnsland na Austrlia, na dcada de noventa e hoje vem sendo estudado em diversos pases no mundo (SIQUEIRA, 2010). Pesquisas realizadas naquele pas mostraram que pacientes com dor lombar, embora tenham sido tratados por vrias terapias, possuem algo em comum: os multfidos e transverso do abdmen esto fracos. Estes pacientes tambm tm excesso de actividade dos msculos globais, como erector da espinha e abdominais superficiais (COMERFORD & MOTTRAM, 2001).
3.1 Conceito
Estabilizao Segmentar um conceito que faz parte da terapia manual, o qual consiste em utilizar as estruturas musculares para proteger as estruturas articulares e neurais, baseados no conceito do controlo motor (SANTOS et al., 2010).
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Trata-se de um mtodo de fortalecimento baseado na consciencializao da contraco muscular, no treinamento resistido dos estabilizadores lombares e na estimulao proprioceptiva (SIQUEIRA, 2010).
Esta tcnica de tratamento das patologias lombares, que buscou justificativas cientficas antes da introduo na prtica clnica, tem por finalidade diminuir o quadro doloroso, mas tambm minimizar ao mximo o nmero de recidivas (FRANA, 2008). A ideia central est no controle motor dos msculos profundos do tronco e abdmen, multfido lombar e transverso de abdmen, com objectivo de facilitar as musculaturas locais estabilizadoras (Sahrmann, 2000 apud MONTENEGRO, 2008) de forma selectiva, enfatizando o controlo intersegmentar da coluna lombar, cervical, ombro, quadril e joelhos.
Aps a leso segmentar, os msculos profundos, normalmente tnicos, por meio do reflexo de inibio, so primariamente afectados e, mesmo na remisso da dor, as suas caractersticas morfofuncionais no retornam aos valores funcionais anteriores, predispondo o segmento a novos episdios lesivos em virtude do pouco controlo (FRANA, 2008). Portanto, terapias que buscam alvio da dor e/ou cinesioterapia inespecfica apenas mascaram o quadro. A estabilizao segmentar lombar foca a hierarquia muscular, dividindo o sistema em msculos profundos (estabilidade segmentar), superficiais tnicos (antigravitrios) e superficiais produtores de movimento (SANTOS et al., 2010).
O treinamento da estabilizao segmentar caracterizado por isometria de baixa intensidade e sincronia dos msculos profundos do tronco (BARR, 2005). Os programas que visam a resistncia dos msculos profundos abdominais so projectados para melhorar o controlo motor e a fora da regio do tronco, contribuindo para a reduo da dor lombar (MCGILL, 2002).
A aplicao desta tcnica visa tambm diminuir a compresso no complexo disco, vrtebras e facetas, dando espao para nervos e gnglios e fortalecer os msculos profundos e posturais da coluna vertebral atravs de exerccios teraputicos especficos, enfatizando o controlo intersegmentar da coluna lombar, cervical, quadril e ombro.
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3.2 Programa
O programa de estabilizao segmentar divide-se em quatro estgios, respeitando os princpios do aprendizado motor proposto por Fitts e Posner (1967 apud MONTENEGRO, 2008): Estgio 1: isolar e treinar as musculaturas da unidade interna sem carga; Estgio 2: treinar a musculatura da unidade interna diminuindo a base de sustentao; Estgio 3: controlo da musculatura da unidade interna associando movimentos funcionais; Estgio 4: integrao dos msculos da unidade interna e unidade externa (msculos globais) nos movimentos funcionais adicionando velocidade.
Para esse programa conta-se com alguns equipamentos como o Stabilizer e Eletromigrafo de superfcie. O Stabilizer um aparelho simples destinado a registar as alteraes de presso numa bolsa de presso pneumtica e que permite detectar o movimento da coluna e suas compensaes durante o exerccio. Os exerccios incluem reaprendizagem de co-contrao dos msculos transverso do abdmen e dos multfidos.
Figura VI Equipamento de Stabilizer6
Disponvel em: www.herniadedisco.com.br/wp-content/uploads/2008/.../rmaartigo.p... 36/77
3.3 Princpios
Hides et al. (1994 apud JNIOR, 2006) em anlise aos msculos multfidos na presena de lombalgia aguda e subaguda constataram diminuio na rea da seco transversa dos multfidos, caracterizando uma atrofia desse msculo no nvel onde se relatou dor lombar.
Sendo o multfido e transverso do abdmen msculos profundos responsveis pela estabilidade da coluna lombar, esta tcnica consiste na utilizao desses msculos no processo de estabilizao lombar (BISSCHOP, 2003).
Na estabilizao segmentar a contraco do multfido e transverso do abdmen aprendida, ou seja, exige um certo nvel de conscincia, uma vez que esses msculos agem de forma involuntria (LIEBENSON, 2000). Um estudo eletromiogrfico realizado por Bojadsen et al., (1999 apud JNIOR, 2006) sugere que durante a marcha e na fase de apoio haja a contraco simultnea dos msculos de ambos os lados o que resultaria na aco estabilizadora do msculo.
Nesse processo de aprendizagem necessrio que haja a resposta do paciente ao estmulo, que pode ser intrnseca (feedback natural) ou extrnseca, sendo este ultimo tambm chamado de feedback aumentado, que chamado por Marinzeck (2002) de biofeedback, onde h a utilizao de dispositivos externos. O feedback natural a percepo, ver e sentir a velocidade do movimento e a sua localizao no espao. A percepo do movimento pode ser adquirida atravs de actividades, ditas mais fceis de realizar e, posteriormente, haver a transferncia de aprendizado, quando for realizada um movimento mais complexo (Carrire, 1999 apud JNIOR, 2006).
A estabilizao segmentar, segundo Richardson et al. (1990 apud COX, 2002), parte dos seguintes princpios:
inadequado carregar a coluna quando um nvel bsico de estabilidade protectora activo no pode ser conseguido (Richardson et al., 1990 apud COX, 2002);
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O papel dos msculos estabilizadores segmentares de promover proteco e suporte s articulaes atravs do controle dos movimentos fisiolgico, e translacionais (Comerford & Mottrem, 2001 apud JNIOR, 2006). Para que tal acontea, necessria uma activao tnica, de baixa intensidade e especfica, estabelecendo, assim, o controle motor normal desses msculos (MARINZECK, 2002).
No caso de controlo da musculatura do tronco, segundo Kisner e Colby (2003), durante a realizao dos exerccios, o terapeuta deve dirigir a ateno do paciente para a posio em que a coluna se encontra e a sensao da contraco dos msculos, objectivando, desse modo, a percepo da estabilizao da coluna vertebral.
3.4 Protocolo
Geralmente, o protocolo da estabilizao segmentar segue as fases de consciencializao esttica, associao dinmica e controlo automtico (FRANA et al., 2009):
A primeira fase, a consciencializao esttica, tem como objectivo ensinar ao paciente como contrair a musculatura estabilizadora profunda. Este processo faz-se com o paciente em decbito dorsal, orientando que encolha a barriga e contraia a musculatura do assoalho plvica por dez segundos. A seguir, realiza-se algumas repeties para a progresso do exerccio;
Na segunda fase ou fase dinmica pode-se repetir o mesmo procedimento da primeira fase, adicionando o movimento dos membros;
Na ltima fase, o controlo automtico inserido movimentos mais complexos, podendo ser usado a bola sua com a finalidade de trazer uma contraco neuromuscular, mas sempre enfatizando a contraco da musculatura estabilizadora.
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3.5
Aplicao da Tcnica
De acordo com Bisschop (2003) um programa de reabilitao para tratamento da instabilidade lombar deve incluir alongamentos, fortalecimentos musculares, treinamento da estabilidade dinmica e treinamento do controlo segmentar.
Cox (2002) defende que um programa de estabilizao segmentar para os msculos estabilizadores da coluna vertebral devem promover o melhoramento do controlo e coordenao produzindo assim qualidade no movimento.
Os msculos utilizados para estabilizao segmentar vertebral so basicamente os multifidos e o transverso abdominal. A utilizao somente do transverso abdominal, dentre os msculos abdominais, devido imposio de tenso sobre os discos intervertebrais, caso estes sejam accionados juntamente com os oblquos abdominais (BISSCHOP, 2003).
Basicamente, o controlo segmentar consiste em co-contraco abdominal e extensores da coluna, controlo lombo-plvico e estimulao sensrio-motora. Devendo ser informado que o objectivo dos exerccios a programao motora (COX, 2002).
No primeiro momento, realiza-se um treinamento da estabilizao localizada que consiste em contraces isomtricas do msculo abdominais com co-contraes dos msculos multfidos (BISSCHOP, 2003).
Parte-se ento para a coativao dos msculos abdominais, tendo como prevalncia a cocontrao do transverso abdominal e os extensores profundos da coluna, sendo esta a meta inicial para aquisio de uma estabilidade bsica da coluna lombar e promovendo propriocepo cintica da regio lombo-plvica (COX, 2002).
A coativao dos msculos abdominais inferiores, principalmente do transverso abdominal e do multfido, pode ser realizada quando o terapeuta explica para o paciente que uma cocontrao eficaz destes realizada quando ele leva o umbigo em direco s costas, fazendo uma expirao, formando uma concavidade abdominal, e levando a uma leve proeminncia muscular que pode ser palpada prximo a crista ilaca ntero-superior (Richardson & Jull,
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1993 apud COX, 2002). O controlo lombo-plvico j vem sendo treinado na co-contraco dos msculos abdominais e multfidos (COX, 2002).
Os exerccios plvicos de estabilizao e de feedback proprioceptivo educam o paciente quanto posio neutra da coluna, onde ele se apresenta assintomtico e com a coluna vertebral mais estvel. Tais exerccios so iniciados com o paciente em decbito dorsal com quadris e joelhos flectidos e com os ps apoiados. A partir da incluiem-se posturas tal como a de quadrpede, entre outras que promoveram estabilizao da articulao lombossacral (Andrews et al., 2000 apud JNIOR, 2006).
A estimulao sensrio-motora pode ser realizada pelo prprio paciente como na percepo da contraco do msculo bem como a posio em que se encontra a coluna, sendo este o feedback intrnseco, ou por estmulos externos, como verbal, visual e o biofeedback (electromiografia e ultra-som de diagnostico), que o leva a mesmas percepes supracitadas. Essas diversas formas de feedback influenciam no aprendizado e reteno da habilidade motora (MARINZECK, 2002).
Os estudos realizados por Marinzeck mostram que a utilizao do feedback extrnseco no intuito de fazer com que o paciente utilize, com a aquisio e treino do controlo motor por meio deste, o seu feedback intrnseco, sensorial. O trabalho desenvolvido sugere algumas prticas do uso de feedback durante os exerccios de estabilizao segmentar. Seguem algumas sugestes importantes durante a realizao dessa prtica:
Um bom entendimento da tarefa essencial para o aprendizado cognitivo. Por isso, devese usar diagramas simples ou exemplos dos msculos e da aco que dever ser executada;
A disponibilidade temporal do feedback importante. Por isso, deve-se usar forma extrnseca do feedback no incio e reduzir com a progresso dos exerccios;
Estimular constantemente o paciente a dirigir a sua ateno informao provida pelo seu prprio corpo;
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A palpao pelo paciente dos seus prprios msculos pode ser usada no incio mas deve ser evitada com a progresso dos exerccios;
O paciente pode participar na escolha do tipo de feedback e o seu esquema de disponibilidade. Alguns pacientes preferem informaes visuais, outros auditivos;
Estimular a repetio mental, para que o paciente o possa aplicar nas suas actividades normais do dia-a-dia;
Motivar o paciente com palavras de encorajamento e sobretudo estimul-lo a encontrar a sua prpria motivao durante a prtica de exerccios.
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Captulo 4: Metodologia
Esta reviso bibliogrfica sobre o tratamento da hrnia discal lombar baseado na estabilizao segmentar lombar um estudo descritivo com anlise qualitativa, dividido em duas etapas: a primeira etapa consistiu na procura de livros que relatam hrnia discal lombar e coluna vertebral por meio de autores ou de referncias considerados clssicos da literatura.
A segunda etapa consistiu na pesquisa sobre a tcnica de estabilizao segmentar, o papel dos principais msculos responsveis pela estabilizao lombar e os mecanismos compensatrios. Ainda, dentro desta etapa, pesquisou-se em bases de dados Literatura Internacional em Cincias da Sade (MEDLINE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS), Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e Biblioteca Cientfica Electrnica em Linha (SCIELO), revistas cientficas mediante os descritores de estabilizao segmentar lombar, multfido lombar, transverso do abdmen, hrnia discal lombar e os componentes em ingls lumbar stabilization, lumbar multifidus, transversus abdominis e lumbar disc herniation. Foram estabelecidos dois critrios para seleccionar os resultados: a abrangncia temporal dos estudos definida entre os anos 2000 e 2011 e o idioma, textos em portugus e ingls.
Todas as buscas em bases de dados e literaturas foram realizadas no perodo de Junho de 2011 a Setembro de 2011. A seleco dos documentos foi feita em conformidade com o assunto
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proposto, sendo descartados os estudos que, apesar de constarem do resultado de buscas, os resultados das informaes no foram suficientes para diminuir a deficincia de informao.
Durante as pesquisas em bases de dados, optou-se pelo acesso ao resumo dos artigos cientficos, uma vez que a maioria deles atendia ao objectivo deste trabalho. Aps a leitura e traduo de alguns resumos, deu-se incio fase de anlise dos mesmos, buscando os seguintes aspectos: ano de publicao, objectivo, activao do transverso do abdmen e multfidos, dor, capacidade funcional, estabilizao segmentar e implicaes clnicas.
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Captulo 5: Resultados e Discusso

5.1 Resultados
Dentre as publicaes, foram seleccionados artigos que inclussem revises bibliogrficas, estudo de casos ou pesquisas transversais. No MEDLINE foram encontrados 122 artigos, dos quais 48 atendiam ao critrio seleccionado. Desses, foram excludos os textos duplicados, o que totalizaram, ao final, 24 artigos. A partir da leitura de ttulos e resumos foram escolhidos 8. Na base de dados SCIELO, utilizando os mesmos critrios de seleco, foram encontrados 2 textos. Pelas buscas em BIREME e LILACS foram encontrados 4 artigos, sendo dois para cada uma. Na revista BioMED foram seleccionados 2 artigos. No total da pesquisa utilizaramse 16 artigos cientficos.
Quadro I Autor(es)/Ano
Tema
Pereira et al., 2010 Efectividade de exerccios de estabilizao segmentar sobre a dor lombar crnica mecnico-postural.
Objectivo
Avaliar a efectividade de exerccios de estabilizao segmentar sobre a dor e a capacidade funcional em indivduos com lombalgia crnica.
Materiais
e Participaram da pesquisa doze mulheres jovens com idade mdia

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mtodos
de 20,66 3,74 anos. Foram realizadas 12 sesses de um programa de estabilizao segmentar com frequncia de duas vezes semanais, sendo avaliadas quanto dor (questionrio McGILL-Br) e capacidade funcional (questionrio Rolland-Morris Brasil) antes e depois do perodo de interveno.
Resultados discusso
e Resultados: Houve melhora significativa dos valores mdios do ndice de dor (p < 0,0001), melhora do ndice de dor sensitiva (p = 0,0024), afetiva (p = 0,048), avaliativa (p = 0,042) e miscelnea (p = 0,017) e melhora da capacidade funcional dos indivduos (p < 0,0001), aps o perodo de interveno. Discusso: Vrios estudos relataram a eficcia de exerccios dos msculos profundos do tronco, apresentando efeitos benficos em indivduos com lombalgia, corroborando com o estudo proposto.
Concluso
Pode-se concluir que o programa de estabilizao segmentar foi efectivo na reduo da dor e na melhora da funo nestes pacientes, demonstrando assim ser um mtodo eficaz de tratamento de lombalgias.
Quadro II Autor(es)/Ano
Tema
Frana et al., 2008. Estabilizao segmentar da coluna lombar nas lombalgias: uma reviso bibliogrfica e um programa de exerccios.
Objectivo
Reviso da literatura sobre o tratamento das lombalgias mediante estabilizao da coluna e prope exerccios para seu tratamento baseados na estabilizao segmentar lombar.
Materiais mtodos
e Na base PubMed, por meio dos descritores estabilizao lombar, multfido lombar, transverso do abdmen e os equivalentes em ingls, foram seleccionados 47 artigos e livros publicados entre 1984 e 2006.
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Concluso
A reviso permitiu constatar a eficcia da estabilizao segmentar nas lombalgias e, principalmente, na preveno de sua recidiva, por actuar directamente no controlo motor, devolvendo a funo protectora dos msculos profundos. Os exerccios propostos, por serem subtis, especficos e em posio neutra, so adequados para o incio da terapia, por submeterem as estruturas articulares lesadas sobrecarga leve.
Quadro III Autor(es)/Ano Tema Teixeira-Salmela et al., 2004 Mecanismos de estabilizao da coluna lombar: uma reviso da literatura. Objectivo Descrever e discutir a interaco da presso intra-abdominal e da co-contrao dos msculos do tronco, a presena da instabilidade segmentar e a interveno fitoteraputica utilizada actualmente na terapia. Materiais mtodos Resultados discusso Concluso e Na revista em que ela foi publicada somente esto disponveis artigos completos a partir de 2005. Constatou-se a importncia da interaco entre as estruturas anatmicas estticas e dinmicas na execuo das actividades funcionais. As estruturas inertes so interligadas formando uma unidade funcional ligamentar que parece estar intimamente ligada aco da musculatura do tronco por meio das inseres e envoltrios musculares, aumentando a rigidez tecidual e consequentemente, aumentando a estabilidade. e Reviso Ribliogrfica
Quadro IV Autor(es)/Ano Tema Siqueira, G. e Silva, G., 2011 Alteraes posturais da coluna e instabilidade lombar no
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indivduo obeso: uma reviso de literatura. Objectivo Realizar um levantamento bibliogrfico sobre alteraes
posturais da coluna, diagnstico e tratamento da instabilidade segmentar vertebral no indivduo obeso. Materiais mtodos e Utilizaram-se como fonte de pesquisa as bases de dados MEDLINE, pubMed, LILACS, COCHORANE e SciELO e os seguintes descritores: obesidade, gordura abdominal,
estabilizao, coluna vertebral e postura. Foram includos artigos publicados entre os anos 2000 e 2010 e indexadas nas lnguas portuguesa, inglesa e espanhola. Resultados concluso e A partir da anlise de produo, foi possvel constatar que os obesos tm uma predisposio para o aparecimento de alteraes posturais, principalmente a hiperlordose lombar, e para o desenvolvimento da instabilidade na coluna, decorrente da deposio do tecido adiposo no abdmen. Alm disso, tambm foi possvel perceber que a unidade pressnica de biofeedback um dispositivo barato, prtico e til, que pode ser utilizado tanto na avaliao quanto no tratamento da instabilidade do indivduo obeso e que a tcnica de estabilizao segmentar vertebral favorece o treinamento especfico dos msculos multfidos e transverso do abdmen, permitindo a restaurao da estabilidade lombar, melhora a postura e alvio da sintomatologia dolorosa que acomete a coluna desses indivduos.
Quadro V Autor(es)/Ano Tema Gouveia et al., 2008. O msculo transverso abdominal e sua funo de estabilizao da coluna lombar Objectivo Conduzir uma reviso de literatura observando evidncias sobre a relao do msculo transverso do abdmen e a estabilizao da coluna lombar. Materiais Uma busca em bancos de dados bibliogrficos foi realizada
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utilizando as palavras-chave: msculo transverso do abdmen, estabilizao da coluna lombar, msculos abdominais. Por meio da pesquisa em livros e em base de dados, como Scielo, Medline, Lilacs e Pubmed, foram seleccionados resumos de estudos que preenchiam os critrios iniciais da seleco, sendo solicitadas cpias dos artigos originais. Resultados O transverso do abdmen tem um importante papel, na estabilizao da coluna lombar. Ele possui uma relao com a lombalgia. E, para executar suas funes de forma mais efectiva, o seu treinamento deve ser especfico. Concluso O estudo esclareceu e reforou a funo de estabilizador do msculo transverso. Contudo, ainda falta realizar estudos mais detalhados e com uma maior representao da amostra, para haver uma maior compreenso deste assunto.
Quadro VI Autor(es)/Ano Tema Descarreaux et al., 2008 Alteraes na resposta de flexo-relaxamento induzido pelo extensor de quadril e fadiga muscular dos erectores da espinha. Objectivo Quantificar o efeito do quadril e fadiga muscular extensor de volta em parmetros facilitao neuromuscular proprioceptica (FRP) e cinemtica lombo-plvica. Materiais mtodos e Vinte e sete adultos saudveis realizaram pequena flexo-extenso de quatro condies diferentes: sem fadiga/semcarga,
sem fadiga/com carga, fadiga/sem carga e fadiga /com carga. O ngulo de flexo total correspondente ao incio e fim da pausa do impulso mioelctrico, ngulo de flexo do quadril, ngulo de flexo lombar e ngulo de flexo mxima do tronco foram comparados em diferentes condies experimentais por 2 2 (Load Fadiga) ANOVA (um mtodo estatstico) de medidas repetidas. Resultados O ngulo que corresponde ao incio do estmulo mioelctrica dos
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eretores das espinhas movimento aps a
foi reduzido. tarefa,
A contribuio ao e carga da
fadiga
coluna lombar diminuiu em comparao com o quadril durante a flexo e extenso. Um incremento relativo de movimento da coluna lombar em relao ao movimento plvico tambm foi observado em condies de fadiga. Concluso Resultados anteriores sugeriram que os msculos eretores da espinha, em um estado de fadiga, so incapazes de
fornecer estabilizao segmentar suficiente. Os achados indicam que as mudanas nos mecanismos estabilizadores lombares, na presena de fadiga muscular, parecem ser causadas pela
modulao da cinemtica lombo-plvica.
Quadro VII Autor(es)/Ano Tema Hides et al., 2008. Efeito do treinamento de estabilizao segmentar da rea transversal do msculo multfido entre os jovens cricketers (profissionais) com dor lombar. Objectivo Investigar, usando imagens de ultra-som, a rea da seco transversal (CSA) do msculo multfido lombar em 4 nveis vertebrais (L2, L3, L4, L5) em cricketers elite sem e com baixa dor nas costas e para documentar o efeito de um programa de treinamento de estabilizao encenado no msculo multfido. Materiais mtodos e Foram avaliados em repouso nos lados esquerdo e direito para 4 nveis vertebrais no incio e no final de um campo de treinamento de treze semanas. Os participantes que relataram dor lombar (LBP) antes e depois foram colocados em um grupo de reabilitao. Resultados discusso e O programa de estabilizao que envolvia contraco voluntria do multfido, transverso abdominal e os msculos do assoalho plvico, com feedback em tempo real a partir de imagens de ultra-som de reabilitao, progrediu de exerccios sem peso a
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exerccios em que tinham que suportar peso. Escores de dor (usando uma escala visual analgica): foram colectados somente daqueles com dor lombar. A rea seccional transversa dos msculos multfido do nvel vertebral L5 aumentou para os 7 jogadores de cricket que receberam o treinamento de estabilizao em comparao com os 14 jogadores de cricket sem dor lombar que no receberam o treinamento. Alm disso a assimetria entre aqueles com dor lombar diminuiu significativamente (P = 0,029) e tornou-se comparvel ao cricketers sem dor lombar. Estes efeitos no foram evidentes para os nveis vertebrais L2, L3, L4. Houve tambm uma diminuio de 50% no nvel de dor relatado pelos jogadores de cricket com atrofia muscular devido dor lombar. Concluso Exerccios especficos de reciclagem resultou melhora da rea seccional transversa do multfido e isso foi concomitante com uma diminuio da dor.
Quadro VIII Autor(es)/Ano Tema Frana et al., 2010. Estabilizao segmentar e fortalecimento muscular
na dor lombar crnica: um estudo comparativo. Objetivo Contrastar a eficcia de dois programas de exerccios: a estabilizao segmentar e o fortalecimento dos
msculos abdominais e do tronco, quanto dor, incapacidade funcional e activao do msculo transverso abdominal, em indivduos com dor lombar crnica. Materiais mtodos e A amostra foi composta por trinta indivduos, divididos aleatoriamente em dois grupos de tratamento:
a estabilizao segmentar, onde os exerccios foram focados no transverso do abdmen e multfido lombar e o fortalecimento superficial, onde os exerccios focados foram no msculo recto abdominal, oblquo interno do abdmen, oblquo externo do
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abdmen
erectores da espinha. Os grupos foram examinados para avaliar a dor (visual analgico escala e McGill questionrio de dor), incapacidade funcional (Oswestry questionrio incapacidade) e avaliar a capacidade de activao muscular (Unidade de presso Biofeedback = UNP). O programa demorou seis semanas, com sesses de 30 minutos e ocorreram duas vezes por semana. Anlise de varincia foi usada para comparaes inter e intra-grupo. significncia foi estabelecido em 5%. Em comparao linha de base, ambos os tratamentos foram eficazes em aliviar a dor e melhorar a deficincia. Pacientes do Resultados grupo de estabilizao segmentar tiveram ganhos significativos em todas as variveis, quando comparados com o O nvel de
outro grupo, incluindo activao TrA (transverso do abdmen) onde os ganhos relativos foram 48,3% e -5,1%, respectivamente. Ambas as tcnicas diminuram a dor e a incapacidade reduzida. A estabilizao Concluso fortalecimento segmentar superficial em superior todas as tcnica variveis. de O
fortalecimento superficial no melhora a capacidade de activao do TrA.
Quadro IX Autor(es)/Ano Tema Objetivo Kriese et al., 2010 Estabilizao segmentar na dor lombar: uma reviso sistemtica. Avaliar a eficcia da SSE (Estabilizao segmentar) para dor aguda, subaguda, crnica e recorrente dor lombar (LBP). Na base de dados PubMed foram procurados opinies de SSE de Materiais mtodos e Novembro de 2008 a Maro de 2009. Para lombalgia crnica, Eficcia foram feitas quatro comparaes: mnima, a eficcia
da SSE contra interveno
da SSE como um suplemento, a eficcia da SSE versus o

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tratamento de fisioterapia e outras a eficcia do SSE em relao a cirurgia. Foram includos neste trabalho dezassete estudos cientficos. Para lombalgia aguda, a SSE to eficaz como o tratamento Resultados discusso e mdico de clnica geral na reduo da dor a curto prazo. Para efeitos de longo prazo, aps um episdio agudo da LBP, a SSE mais eficaz na reduo da recorrncia. Para lombalgia uma interveno crnica, a SSE mais eficaz do eficaz da que como dor e
mnima pode
ser to
outros tratamentos de incapacidade.
fisioterapia na
reduo
No h resultados relativos dor lombar subaguda . Para LBP, a Concluso SSE mais eficaz do que uma interveno mnima, mas no mais eficaz do que outras intervenes de fisioterapia.
Quadro X Autor(es)/Ano Tema Stevens et al., 2008. O efeito da resistncia crescente na actividade muscular durante a extenso do tronco e exerccios de flexo em dispositivos de treinamento. Verificar os efeitos da resistncia sobre a actividade muscular do Objectivo tronco durante a extenso dinmica e movimentos de flexo em dispositivos de treinamento. Trinta indivduos saudveis participaram em exerccios-
dinmicos isomtrica mxima e submxima de extenso (em Materiais mtodos e 30%, 50% e 70% de do torque mximo flexo no mdio (TMM)) de
e exerccios
dispositivo
Tergumed
treinamento lombar. Foi investigada a actividade como uma voluntria percentagem (CIVM)
de contraco
isomtrica
mxima
eletromiogrfica normalizada, de 16 msculos abdominais e nas costas.

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Os resultados do estudo indicaram que, em geral, com o aumento da resistncia de MMT (30% a 50%) e MMT MMT (70%), a Resultados actividade de todos os msculos das costas durante os
exerccios de extenso e de todos os msculos abdominais durante os exerccios flexo aumentaram significativamente. Concluso Para treinar a fora (> 60% da CIVM), a baixa intensidade (30% e 50% MMT) pareceu suficiente para afectar os msculos das costas, mas para os abdominais foi necessria maior resistncia (70% MMT). Em contraste com os msculos das costas,
o multfido lombar demonstrou altos nveis de actividade durante a extenso e os exerccios de flexo. Como o multfido lombar demonstrado ser um msculo importante na estabilizao segmentar da coluna lombar, esta descoberta pode ajudar na compreenso da eficcia dos programas de reabilitao usando dispositivos de formao especfica.
Quadro XI Autor(es)/Ano Tema Hebert et al., 2010 A relao de transverso abdominal e multfido lombar e activao de factores prognsticos para o sucesso clnico com um programa de exerccios de estabilizao: um estudo transversal. Examinar a relao entre factores prognsticos para o sucesso clnico com Objectivo um programa de exerccios de estabilizao
e multfido lombar (LM) e avaliar a activao muscular do transverso abdominal (TrA), usando imagens de ultra-som de reabilitao (RUSI). Voluntrios de fisioterapia com pouca dor nas costas . Foi
Materiais mtodos
examinado a relao entre factores prognsticos associados com quadro clnico, sucesso com um programa de exerccios de estabilizao .
Resultados discusso
e A anlise multivariada indicou que, aps o controle de outras variveis, a adio da varivel nmero de factores prognsticos
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presentes resultou aumento significativo no coeficiente de correlao de pessoas R (P =. 006). Nenhuma observada relao entre
significativa univariada ou multivariada foi
os factores prognsticos e activao muscular do msculo TrA . A diminuio na activao do multfido lombar (ML), mas no activao muscular TrA, est associada presena de factores Concluso preditivos de sucesso clnico com um programa de exerccios de estabilizao. Novos resultados fornecem os pesquisadores e clnicos com dados relativos validade de construto dos factores prognsticos analisados neste estudo, bem como a potencial importncia clnica do msculo LM como um alvo
para exerccios de estabilizao.
Quadro XII Autor(es)/Ano Tema Veerle et al., 2006 Actividade muscular do tronco em indivduos saudveis durante exerccios da ponte na estabilizao. Objetivo O objectivo deste estudo foi investigar nveis relativos (como percentual da contraco voluntria mxima isomtrica) de actividade muscular e rcios de locais para a actividade muscular global, durante a estabilizao com exerccios da ponte. Materiais mtodos e Mtodos: Trinta estudantes universitrios saudveis (15 homens, 15 mulheres) com idade mdia de 19,6 anos ofereceram-se para realizarem 3 exerccios-ponte (nica ponte, ponte de bola e unilateral bridging). A actividade electromiogrfica de superfcie dos diferentes msculos do tronco foi avaliada em ambos os lados. Resultados Durante todos os exerccios de transio, a razo entre o oblquo interno do recto abdominal foi muito elevado, devido actividade relativa mnima do msculo recto abdominal. Em geral, a relao entre a actividade abdominal oblquo interna/externa foi de cerca de 1. No entanto, durante o exerccio unilateral de ponte, o ipsi
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lateral
interno/externo, a taxa de actividade foi de 2,79 oblquo como consequncia
abdominal
da maior actividade significativa relativa do oblquo interno em comparao com o oblquo externo. A actividade muscular relativa e as relaes entre os msculos das costas demonstraram nveis semelhantes de actividade para todos os msculos das costas, resultando em taxas de cerca de 1. Concluso Tanto a actividade mnima relativa do msculo recto abdominal e os internos de alta oblqua taxa de actividade recto abdominal relatados no presente estudo esto em conformidade com resultados de outros exerccios de estabilizao do tronco. A actividade muscular relativa e a relao entre a
oblqua abdominal parecem alterar, dependendo da tarefa e da necessidade presumvel para a estabilidade. Em
concluses sobre a actividade muscular relativa e as relaes entre os msculos das costas, apoia o
pressuposto de que durante estes exerccios da ponte, todos os msculos das costas contribuem de forma semelhante ao controle de posies e movimentos da coluna na populao saudvel.
Quadro XIII Autor(es)/Ano Tema Objectivo Dos Santos et al., 2010 Estabilizao Segmentar lombar Discutir os conceitos bsicos sobre estabilizao segmentar, assim como referncias que mostram eficincia da tcnica. Materiais mtodos e Para reviso e actualizao da literatura, procedeu-se busca de artigos cientficos nas bases de dados Medline, Lilacs, Pubmed, Ibecs, e livros que abordavam o tema descrito. Os artigos e livros foram seleccionados a partir do ano de 1987 at 2009. Concluso Baseado no exposto, podemos concluir que o uso de programas com exerccios elaborados e especficos que resolvem ou
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controlam os dficits comuns em pacientes com dores nas costas e com riscos de recorrncias dos episdios de dores, tem sido bem sucedido em estudos actuais. Porm, tendo em conta o nmero de pessoas portadoras de dores no especificas na coluna, na sociedade industrializada, torna-se necessrio a realizao de mais ensaios clnicos randomizados para demonstrar a eficincia da tcnica de estabilizao segmentar, no tratamento das disfunes da coluna vertebral.
Quadro XIV Autor(es)/Ano Tema Lima et al., 2008 A importncia do fortalecimento do msculo transverso abdominal no tratamento das lombalgias. Objectivo Realizar uma reviso bibliogrfica sobre lombalgia e
estabilizao segmentar e um estudo de casos que buscou comparar dois tipos de tratamento: estabilizao segmentar especfico para contraco isolada do transverso abdominal e exerccios globais de estabilizao, avaliando qual dos dois traria resultado em menor tempo e de maior durao. Materiais mtodos e Foram seleccionados 16 pacientes com idade variando entre 27 e 67 anos, portadores de lombalgia, sendo oito do sexo feminino e oito do sexo masculino. Os pacientes foram divididos de forma randomizada em dois grupos de tratamento: Grupo 1 = Estabilizao segmentar com trabalho isolado do transverso abdominal,realizado com 8 pacientes. Grupo 2 = Exerccios globais de estabilizao, realizado com 8 pacientes. Resultados Os resultados demonstraram melhoria nos dois grupos, sendo mais acentuada no grupo de estabilizao segmentar. Em valores percentuais o grupo 1 demonstrou uma melhora de 93.93% contra 61.11% apresentada pelo grupo 2. Na anlise estatstica, a diferena foi significativa (P 0,05), com
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melhor resultado no grupo de estabilizao segmentar com contrao isolada do msculo transverso abdominal. Concluso O uso de exerccios especficos, visando a contraco isolada do msculo transverso abdominal, foram efectivos na reduo da dor de pacientes com lombalgia, no grupo estudado. importante salientarmos que, no final do tratamento, todos os pacientes do grupo 1 e 2 relatara em satisfao os resultados obtidos.
Quadro XV Autor(es)/Ano Tema Reinehr et al., 2008. Influncia do treinamento de estabilizao central sobre a dor e estabilidade lombar. Objectivo Verificar como um programa de exerccios de estabilizao central influencia a estabilidade e a ocorrncia de dor na regio lombar da coluna vertebral. Materiais mtodos e Foram realizadas 20 sesses de treinamento especfico para estabilizao central com uma frequncia semanal de trs sesses com durao de 45 minutos, sendo a colecta de dados realizada antes e depois do perodo de treinamento, por meio da aplicao de uma escala qualitativa para dor lombar e testes de estabilidade lombar. Resultados Os resultados indicaram que, aps o perodo de tratamento, ocorreu a ausncia total ou decrscimo da dor na regio lombar em todos os sujeitos, alm de se observar tambm o aumento da fora de estabilizao do complexo lombo-plvico. Os resultados apontaram que a aplicao de um treinamento com base em exerccios de estabilizao central como tratamento de sujeitos com lombalgia foi efectivo j com 20 sesses, visto que acarretou diminuio da dor e aumento da fora muscular em todos os sujeitos avaliados, sem a aplicao de qualquer droga ou terapia analgsica.
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Quadro XVI Autor/Ano Tema Ewert et al, 2009 A eficcia comparativa de um programa multimodal contra o exerccio sozinho para a preveno secundria de dor lombar crnica e deficincia. Objectivo Examinar se um multimodal, programa de preveno secundria (MP) superior a um programa de exerccio fsico geral (EP) em influenciar o processo conducente dor lombar crnica (LBP) em enfermeiros com uma histria de dor nas costas . Materiais mtodos e O estudo foi conduzido como um estudo randomizado com intervenes controladas de grupos paralelos trial. Foram realizadas nico centro no Departamento de Medicina Fsica e Reabilitao da Universidade de Munique, em Alemanha. Os 235 enfermeiros de 14 hospitais prximos e lares de idosos que tiveram pelo menos um episdio de dor nas costas, durante os ltimos dois anos, foram convidados para o estudo. Destes, 183 enfermeiras foram inscritos e 169 (83 no MP e 86 no PE), qualificadas para a inteno de tratar anlises. O PE constou de 11 sesses de grupo, cada sesso dura uma hora. Aps as sesses iniciais, sesses subsequentes incluram exerccios fsicos em geral fortalecimento e alongamento, assim como instrues para um programa de treinamento em casa. O MP consistiu de 17 sesses de grupo de 1,75 horas e uma sesso individual de 45 minutos. Alm do EP completo, a MP incluiu 5 unidades psicolgicas, 7 unidades exerccios de estabilizao segmentar e 8 ergonmicos e local de trabalho especfico unico. O estudo primrio desta varivel, end-point, foi interferncia da dor e o estudo secundrio desta varivel endpoint foram intensidade da dor e funcionando como medida com o Pain Inventory West Haven-Yale Multidimensional e do Short Form-36, respectivamente. Este estudo de variveis end-point foram definidas a priori. Houve diferena estatisticamente significativa entre os dois
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grupos. Pequena a moderada efeitos foram observados em ambos os programas de interveno em todos os estudos de variveis end-point. Resultados discusso e Por interferncia da dor, o tamanho do efeito em 12 meses, aps a interveno, foi de 0,58 no MP e 0,47 no programa multimodal EP.A no superior a um programa de exerccios gerais em influenciar o processo conducente dor lombar crnica em populao de enfermeiros com uma histria da dor.A explicao mais provvel um mecanismo psicolgico comum levando interferncia da dor que melhor, independentemente do programa utilizado. Considerando os recursos mais baixos do programa de exerccios gerais, a despesa para um programa multimodal no se justifica para a preveno secundria da LBP e da deficincia.
5.2 Discusso
Observando os quadros acima indicadas, nota-se que dos 16 artigos cientficos, sete foram elaborados a partir do ano 2008 e cinco a partir de 2010. Os dados apresentados apontam que houve um importante crescimento na pesquisa e utilizao da tcnica de estabilizao segmentar no tratamento das patologias nos ltimos trs anos. Nas buscas em bases de dados no foi encontrado nenhum artigo referente tcnica antes de 2004. Esta indicao deixa antever tratar-se de uma tcnica teraputica relativamente recente.
Nos estudos seleccionados nenhum deles tinha como objectivo o tratamento da hrnia discal lombar baseado na estabilizao segmentar lombar nos ltimos onze anos. Entretanto, existem estudos que avaliaram a tcnica de estabilizao segmentar em patologias, como lombalgia (Pereira et al., 2010 - Quadros I; Frana et al., 2008 - Quadro II e Lima et al., 2008 Quadro XIV) e instabilidade lombar em obesos (Siqueira & Silva, 2011 - Quadro IV) que naturalmente acabam por atingir algum segmento deste trabalho. Os resultados positivos divulgados nos exerccios dos msculos profundos (multfido e transverso do abdmen) no tratamento da lombalgia, tambm o podero ser no caso da hrnia discal, j que a presena desta patologia, embora no sendo a nica, responsvel pelo aparecimento da lombalgia.
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Quanto aos materiais e mtodos, seis dos artigos apresentados ostentaram estudo de casos e oito optaram pela reviso bibliogrfica. Nos dois restantes foram feitos estudos transversais e randomizados. Observa-se que, nos estudos mais actuais, tem predominado a reviso bibliogrfica, talvez devido necessidade de avano qualitativo no tratamento por estabilizao segmentar. Verifica-se, ademais, que essas pesquisas esto plenamente capacitadas para dar continuidade ao processo de formao de novos pesquisadores, em compasso compatvel com o desempenho cientfico demonstrado nesses ltimos anos, como ilustrado nas tabelas.
Activao dos msculos transverso do abdmen e multfido
Estudo realizado por Gouveia et al., (2009 - Quadro V) evidencia que o msculo transverso do abdmen tem um papel muito importante na estabilizao da coluna lombar, por isso, o seu treinamento deve ser especfico para uma recuperao de forma mais efectiva. Igualmente, os resultados de outros estudos (FRANA et al., 2008 Quadro II; LIMA et al., 2008 Quadro XIV) mostram que esse msculo na presena de lombalgia est totalmente comprometido. Na dor lombar crnica (PEREIRA et al., 2010 Quadro I; FRANA, et al., 2010 -Quadrs XIII) e instabilidade lombar em obesos (SIQUEIRA & SILVA, 2011- Quadro IV) o transverso do abdmen est completamente afectada, por isso, esse msculo no desempenha correctamente a sua funo de estabilizador lombar.
Resultados semelhantes foram obtidos em relao ao msculo multfido lombar e o seu papel como estabilizador segmentar (HIDES et al., 2008 - Quadro VII; HEBERT et al., 2010 Quadro XI). Entretanto, Stevens et al., (2008 - Quadro X) cita que o multfido lombar apresenta altos nveis de actividade durante a extenso e os exerccios de flexo em contraste com os msculos das costas.
De acordo com Hebert, et al., (2010 - Quadro XI) devido importante aco de estabilizao do msculo multfido na regio lombar, a presena de uma leso nele, bem como episdios de dor lombar aguda ou crnica de diferentes factores etiolgicos que levam a diminuio da sua seco transversa, atrofia, comprometem directamente a sua aco estabilizadora, gerando assim um segmento lombar instvel.
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Para execuo das actividades funcionais, Teixeira-Samela et al., (2004 Quadro III) defendem a interaco entre as estruturas anatmicas estticas e dinmicas. O mesmo estudo descreve que as estruturas inertes so interligadas formando uma unidade funcional ligamentar que parece estar intimamente ligada aco da musculatura do tronco por meio das inseres e envoltrios musculares, aumentando a rigidez tecidual e, consequentemente a estabilidade.
Dor
Todos os estudos divulgados mostram diminuio marcante no quadro doloroso aps o tratamento por estabilizao segmentar. Pereira et al., (2010 - Quadro I) relataram melhoria significativa dos valores mdios do ndice da dor, melhora do ndice de dor sensitiva, afectiva, avaliativa e miscelnea aps a interveno no tratamento da lombalgia. Igualmente, estudos realizados por Hides, et al. (2008 - Quadro VII), utilizando um escores de dor e Frana et al., (2010 - Quadro VIII), com auxlio do questionrio McGill de dor ambos registaram uma diminuio do quadro lgico em pacientes com dor lombar.
Kriese et al., (2010 - Quadro IX) estudaram a eficcia da estabilizao segmentar para dor aguda, subaguda e crnica e concluram que, para lombalgia aguda, a estabilizao segmentar to eficaz quanto o tratamento mdico clnico na reduo da dor a curto prazo. Na lombalgia crnica, essa tcnica to eficaz como outro tratamento fisioteraputico no controlo da dor. O mesmo facto foi observado por Lima et al., (2008 - Quadro XIV) que, ao realizarem uma reviso bibliogrfica, concluram que o uso de exerccios especficos para contraco do transverso do abdmen eficaz na reduo da dor. Entretanto, os dois estudos no trazem resultados em relao dor na fase subaguda. Segundo Guedes (2003) seria necessrio pelo menos dois anos de seguimento, para evidenciar ou no a recorrncia da dor, podendo depois comprovar a eficincia ps aplicao da tcnica. Esse facto ficou comprovado nos estudos apresentados por Kriese, et al., (2010 Quadro IX) ao assegurarem que a estabilizao segmentar na fase crnica mais vantajosa na reduo de recidiva.
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Sesses de tratamento
Reinehr et al., (2008 - Quadro XV), ao estudarem a influncia da estabilizao segmentar sobre a dor lombar, concluram que, aps 20 sesses (3 vezes por semana) de 45 minutos cada, ocorreu ausncia total ou decrscimo da dor na regio lombar sem aplicao de qualquer terapia analgsica. Entretanto, estudo comparativo realizado por Frana et al., (2010 Quadro VIII) mostra a eficcia da estabilizao segmentar na reduo da dor aps seis semanas de tratamento (2 vezes por semana) de trinta minutos cada sesso.
Por outro lado, Pereira et al., (2010 Quadro I) asseguraram que aps 12 sesses de um programa de estabilizao segmentar com frequncia de duas vezes semanais houve melhoria significativa do ndice mdio de dor, no tratamento da dor crnica mecnico-postural em mulheres jovens com idade mdia de 20,66 3,74 anos. Igualmente, estudos realizados por Hides et al,, (2008 Quadro VII) confirmaram uma diminuio de 50% no nvel de dor (com treze semanas de treinamento) relatado pelos jogadores de crickett com atrofia muscular aps a dor lombar.
Levando em considerao o tempo, a frequncia e o nmero mdio das sesses acima apresentados, pode-se considerar numa mdia de 14 sesses (3 vezes por semana) de 35 minutos cada possvel diminuir o quadro doloroso e melhorar a capacidade funcional do paciente com disfuno lombar utilizando apenas a tcnica de estabilizao segmentar.
Estabilizao segmentar
Embora haja uma grande variedade de exerccios teraputicos para a dor lombar, nos ltimos anos, a estabilizao segmentar tem ocupado um lugar de relevo. O uso de programas com exerccios elaborados e especficos tem sido bem sucedido nos ltimos anos (DOS SANTOS, et al., 2010 Quadro XIII).
Todos os autores expostos neste trabalho concordam que este programa de exerccios diminui o quadro lgico do paciente. Kriese, et al., (2010 Quadro IX) sustentam que, na fase aguda a estabilizao segmentar to eficaz quanto o tratamento clnico e que, na fase crnica, ela mais vantajosa na reduo de recidiva.
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Outros factos referidos pelos autores prendem-se com a forma como esta tcnica melhora a capacidade funcional do indivduo (PEREIRA et al., 2010 Quadro I), previne as recidivas (FRANA et al., 2008 Quadro II), melhora a postura, fora e resistncia de um nmero de msculos do tronco e do assoalho plvico (REINEHR et al., 2008 Quadro XV; SIQUEIRA et al., 2011- Quadro IV), msculos estes, que se acredita, executarem um papel importante na estabilidade dinmica da coluna vertebral, como o transverso do abdmen referido por Gouveia (2008 Quadro V) e multfido lombar (HIDES, et al., 2008 Quadro VII).
Ao se comparar a tcnica de estabilizao segmentar com a de fortalecimento muscular, observa-se que ambas as tcnicas tm resultados, no mnimo, satisfatrios para boa parte dos pacientes (FRANA et al., 2010 - Quadro XIII). Contudo, a supremacia da estabilizao segmentar com 93,93% em relao outra tcnica com 61,11% deve-se capacidade de activao do msculo transverso do abdmen na contraco isolada (LIMA et al., 2008 Quadro XIV e FRANA et al., 2010 Quadro XIII) e multfido lombar (STEVENS et al., 2008 Quadro X), enquanto o fortalecimento muscular trabalha com grupos musculares.
Com base nos resultados, pode-se considerar que o sucesso da estabilizao segmentar, devese ao facto desta tcnica focar os msculos profundos com funo primria e tambm pelo facto de que, no incio da terapia, os exerccios so subtis, especficos e em posio neutra, evitando a sobrecarga articulares na regio lesada (FRANA et al., 2008 Quadro II).
Implicaes clnicas
As altas taxas de sucesso demonstradas em todos os estudos comparados nesta reviso bibliogrfica fazem com que a estabilizao segmentar seja considerada um procedimento geralmente livre de risco (se for bem aplicada) no tratamento de desordens lombares. Esta tcnica que encontra, na Austrlia o seu centro de referncia mundial, tem obtido excelentes resultados no tratamento de algumas patologias, como por exemplo a lombalgia.
Entretanto, apesar de no serem observados quaisquer complicaes inerentes ao procedimento relatadas nos artigos analisados, deve-se considerar sempre possveis riscos ao
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recomend-la. Ainda que os demais autores no tenham registado este dado, importante comprovar at que ponto essa tcnica influencia no sucesso teraputico.
Caractersticas dos estudos
Uma caracterstica comum aos artigos pesquisados est na restrio da pesquisa, geralmente em populaes pequenas e com datas recentes. Alm disso, no existe uma discusso dos conceitos de seleco de pacientes e os resultados a longo prazo associados a
essas abordagens. Segundo Guedes (2003), as adaptaes neurais e morfolgicas obtidas com um tratamento fisioteraputico de longa durao podem perder-se facilmente com o retorno do paciente s suas actividades de vida diria, quando o mesmo no realiza a prtica regular de exerccios fsicos.
De acordo com o princpio da reversibilidade (GUEDES, 2003), as adaptaes ocorrem ao longo do tempo, desde que o treinamento seja contnuo, pois a interrupo do treinamento leva a reversibilidade das adaptaes ocorridas, levando ao destreino, o qual costuma ocorrer mais rpido que o treinamento. Portanto, a continuidade de um trabalho de fora estruturado para consolidar o processo de adaptao seria uma boa alternativa para levar o paciente a ter uma vida normal, prevenindo e/ou reduzindo as crises e a incidncia de dor. Por outro lado, tendo em conta o nmero de pessoas afectadas com dor lombar, seriam necessrios mais pesquisas e com maior nmero de populaes para demonstrar a eficincia da tcnica a curto e a longo prazo.
Embora os artigos apresentados tenham sido bastante evidentes neste assunto, faz-se necessria a realizao de mais estudos com amostras expressivas, para melhor entendimento das funes do msculo transverso abdominal e do multfido lombar, com isso a utilizao de exerccios especficos e efectivos no tratamento da hrnia discal que acomete uma grande parcela da populao.
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Sugesto de tratamento para hrnia discal
importante lembrar que na lordose h sobrecarga na parte posterior do disco intervertebral, justamente onde h maior fragilidade em relao s fibras do anel, por serem menos resistentes, posteriormente, favorecendo a ruptura e a herniao do material nuclear.
Sall (1996) concluiu que a hrnia de disco lombar tem um prognstico favorvel para a maioria dos pacientes, principalmente naqueles submetidos a um programa de exerccios. No existem dados relativos a tratamentos com estabilizao em pacientes com hrnia de disco lombar. Entretanto, exerccios teraputicos, como alongamento e treinamento de fora da musculatura da coluna lombar, tm produzido resultados interessantes devido ao retorno da capacidade funcional ser mais rpido do que nos pacientes sedentrios. Igualmente, exerccios de estabilizao segmentar tm obtido excelentes resultados em pacientes com quadro de lombalgia aguda e crnica.
Frana et al., (2008) aponta que um dos benefcios mais importantes da estabilizao segmentar que ela no coloca a estrutura lesada em risco, principalmente no incio da reabilitao, reduzindo a carga externa e mantendo a coluna em posio neutra. Por isso, prope que o primeiro factor a ser considerado no tratamento por estabilizao seja a reduo da dor e a estabilizao dos movimentos padres.
No mesmo estudo citado acima, essa posio neutra definida como a posio que garante maior estabilidade e menor presso para a coluna. O prximo passo seria o fortalecimento dos msculos estabilizadores segmentares da coluna lombar para o desenvolvimento da postura a facilitar funo. Desde que o paciente esteja hbil para manter a coluna neutra (atravs do fortalecimento do multfido e transverso do abdmen), este dever realizar uma srie de exerccios com o objectivo de criar um feedback no centro de controlo motor para manter sempre esta estabilizao.
Naturalmente, para pacientes com disfuno lombar como a hrnia discal, o isolamento do multfido lombar e transverso do abdmen no uma tarefa fcil. Pensando nisso, Richardson e Jull (1995 apud FRANA et al., 2008) sugeriram programas em que se inclussem a palpao, a observao de mudanas na forma do corpo e retroalimentao (biofeedback).
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Marinzeck (2002) acrescenta ainda que as caractersticas da aco desses msculos e as dificuldades no treinamento de seu controlo fazem do feedback uma parte importante no regime de exerccios utilizados para restaurar a sua funo normal. O paciente deve ser dirigido a confiar no seu feedback intrnseco, em que a repetio mental e a motivao passem a ser a parte importante desse treinamento.
Comerford e Mottram (2001, apud FRANA et al., 2008) propuseram um guia clnico para o re-treino dos estabilizadores. Segundo eles, a palpao deve estimular a correcta activao, sendo que necessrio observar o padro correcto de controlo e o recrutamento tnico das fibras, sem que se note a fadiga. O paciente no deve sentir a dor e a respirao deve ser normal. A contraco deve manter-se por 10 segundos e ser repetida 10 vezes.
Frana et al., (2008) atestam que, na reeducao do transverso do abdmen, h posies em que se consegue isolar os msculos especficos em isometria, ao mesmo tempo que se relaxam os globais, mantendo a coluna em posio neutra (Figura VI). Richardson e Hides (2004, apud FRANA, 2008) sugerem que a posio inicial do paciente seja a posio em quatro apoios, porque esse exerccio mais fcil e ideal para a contraco da parede abdominal e para a manuteno dessa posio em isometria.
importante ensinar ao paciente como localizar e manter as curvas torcica e lombar em posies normais para a execuo de exerccios. A partir da posio inicial, necessrio treinar esse mesmo exerccio em decbito dorsal, em p e sentado. A contraco do transverso do abdmen pode ser palpada medialmente espinha ilaca ntero-superior e inferiormente cicatriz umbilical.
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A Relaxamento da parede abdominal
B- Contraco do transverso do abdmen
Figura VII Reeducao do transverso do abdmen em quatro apoios7
Para exerccios do multfido lombar, Richardson e Hides (2004 apud FRANA et al., 2008) sugerem que o paciente deite em prono, com os joelhos estendidos e os braos ao longo do corpo. O terapeuta toca com seus polegares o multfido lombar adjacente ao processo espinhoso. Solicita-se depois que o paciente realize uma contraco leve como se quisesse empurrar os dedos e a mantm por 10 segundos. Repete-se a operao 10 vezes. O terapeuta deve sentir com seus polegares a contraco no local palpado e verificar a capacidade de execuo de uma contraco simtrica e bilateral por parte do paciente, assim como a intensidade e a capacidade da manuteno de forma homognea, sem compensaes.
A co-contraco dos msculos transverso do abdmen e multfido lombar comeam preferencialmente nas posies em p e sentada (Figura VII). Em ambos os casos, o paciente realiza exactamente os mesmos exerccios para os dois grupos musculares, simultaneamente. A contraco do transverso do abdmen pode ser palpada medialmente espinha ilaca ntero-superior.
Disponvel em: http://www.revistasusp.sibi.usp.br/pdf/fpusp/v15n2/15.pd 67/77
A Nota-se a parede abdominal relaxada
B- observa-se a co-contrao
Figura VIII Co-contraco do multfido e do transverso do abdmen8
5.3 Consideraes Finais

Na reviso de literatura realizada, no houve divergncias dos autores no que diz respeito aco estabilizadora dos msculos multfidos e transverso do abdmen nas vrtebras lombares mas sim uma convergncia. A estabilizao segmentar lombar uma das tcnicas de fisioterapia que pode contribuir para o alvio da dor lombar causada por algumas patologias como lombalgia, dor lombar crnica mecnico-postural e a instabilidade lombar nos obesos enfatizados pelos autores Lima et al. (2008 Quadro Quadro XIII), Pereira et al. (2010 Quadro I) e Siqueira e Silva (2011- Quadro III) em que demonstram que aps a aplicao desta tcnica houve uma melhoria significativa do quadro doloroso.
Os dados apresentados apontam que a estabilizao segmentar pode ter resultados desejveis sem recorrncia a outras tcnicas no tratamento de patologias lombares, por isso, essa tcnica pode ser utilizado de forma exclusiva.
Tendo por base a reviso bibliogrfica, ainda no existe um consenso no estabelecimento da conduta ideal para a prtica desta tcnica nas diferentes patologias. No se encontrou nos estudos efectuados, qualquer tipo de padronizao de actividade recomendada pelas
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Disponvel em: http://www.revistasusp.sibi.usp.br/pdf/fpusp/v15n2/15.pdf 68/77
pesquisas. Cada autor estabeleceu o tipo de actividade de interesse no estudo, sua durao, intensidade e frequncia. Todavia, acredita-se que, quando indicada, a prtica de estabilizao segmentar lombar, controlada e orientada, pode produzir efeitos benficos sobre a hrnia discal lombar.
A partir desta reviso, percebe-se a necessidade de mais estudos comprovando os efeitos da estabilizao segmentar lombar no tratamento das patologias lombares.
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Concluso
Os estudos realizados por diversos autores confirmam uma das hipteses levantadas nesse trabalho de que pacientes com disfuno lombar submetidas ao tratamento fisioteraputico, estabilizao segmentar apresentam um decrscimo significativo nos nveis de dor. Alm do efeito sobre o quadro doloroso, foi tambm possvel conhecer o efeito da tcnica na preveno de recidiva justificando assim um dos benefcios desta tcnica para a recuperao do paciente. Ainda nesse trabalho levantou-se outra hiptese de que actualmente, o tratamento da hrnia discal lombar baseado em estabilizao segmentar uma das tcnicas mais utilizadas. Diante dos resultados obtidos, no se pode confirmar plenamente a hiptese levantada pois no foi encontrada nenhum estudo que avaliasse a tcnica de estabilizao segmentar no tratamento da hrnia discal nos ltimos onze anos. Entretanto, foram realizadas estudos relacionados com outras disfunes lombares, que confirmam ser uma das tcnicas mais utilizadas actualmente nas patologias lombares. Como a hrnia discal ocorre devido a uma disfuno lombar, os resultados dos estudos apresentados noutras patologias lombares acabam por atingir algum segmento desse trabalho.
Para elaborao do presente trabalho intitulado Tratamento da hrnia discal lombar baseado na estabilizao segmentar lombar, foi definido como objectivo verificar a eficcia da tcnica estabilizao segmentar lombar no tratamento da hrnia discal lombar nos ltimos
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onze anos, sendo que se chegou seguinte concluso: a estabilizao segmentar pode colaborar no tratamento de disfuno lombar como a hrnia discal lombar mas ainda no esto esclarecidos, quais so especificamente os melhores exerccios para cada etapa da crise de dor. Considerando a importncia da activao normal dos msculos estabilizadores segmentares e a consequncia das suas disfunes, o treinamento isolado desse grupo muscular deve ser parte integrante do processo teraputico.
Apesar do sucesso dos estudos apresentados, muitos entraves precisam ser solucionados, a fim de se conduzir adequadamente a prescrio da estabilizao lombar para patologias lombares. Dentre esses, tem-se, por exemplo, o modo de como deve proceder-se seleco dos pacientes submetidos a essa forma de tratamento, bem como a forma de padronizao de actividade recomendada. Do mesmo modo, fundamental a anlise das condies psicosociais dos pacientes submetidos a esta tcnica de tratamento, de modo a procurar sua cooperao para a execuo do trabalho a curto, mdio e a longo prazo para melhor esclarecimento dos resultados.
Entretanto, os estudos efectuados pelos diferentes autores em relao a estabilizao segmentar no deixam e ser reveladores e motivadores para o tratamento da hrnia discal em particular e das patologias lombares em geral.
As sugestes e informaes contidas neste trabalho sobre o tratamento da hrnia discal por estabilizao segmentar foram derivados de outros estudos. Esperam-se futuros estudos para aprofundar esta tcnica de tratamento to promissora.
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Maria Artimiza Gomes Furtado

Tratamento da Hrnia Discal Lombar Baseado na Estabilizao Segmentar Lombar

Maria Artimiza Gomes Furtado

Tratamento da Hrnia Discal Lombar Baseado na Estabilizao Segmentar Lombar

Cidade da Praia aos 16 de Maro de 2012 Maria Artimiza Gomes Furtado

Ao Mestre Alberto Lopes, pela leitura e correco do texto.

A todos o meu Obrigada!

Este trabalho dedicado ao meu querido filho Joo de Brito Pereira.

Tratamento da hrnia discal lombar baseado na estabilizao segmentar lombar

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Captulo 1: Coluna Lombar

1.1 Anatomia e Fisiologia da Coluna Vertebral

Tratamento da hrnia discal lombar baseado na estabilizao segmentar lombar

1.2 Estabilidade da Coluna Lombar

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1.3 Disco intervertebral

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Figura I Disco Intervertebral1

Disponvel em: http://physioclem.blogspot.com/2011/05/osteopatia-tratamento-de-hernia-discal.html 19/77

Tratamento da hrnia discal lombar baseado na estabilizao segmentar lombar

1.4 Msculo Multfido: Anatomia e Biomecnica

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A Vista Posterior Figura II Msculo Multfido2

Disponvel em: http://saudequilibrio.blogspot.com/2011/04/como-cuidar-do-seu-core-regiao-que.html 21/77

Tratamento da hrnia discal lombar baseado na estabilizao segmentar lombar

1.5 Msculo Transverso do Abdmen: Anatomia e Biomecnica

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Figura III Msculo Transverso do Abdmen3

Disponvel em: http://acidolatico.wordpress.com/2011/03/19/entenda-a-anatomia-do-musculo-abdominal/ 23/77

Tratamento da hrnia discal lombar baseado na estabilizao segmentar lombar

Captulo 2: Hrnia Discal Lombar

2.1 Conceito e Etiologia

A hrnia discal lombar um procedimento em que ocorre a ruptura do anel fibroso na

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Figura IV Hrnia discal4

Disponvel em: http://physioclem.blogspot.com/2011/05/osteopatia-tratamento-de-hernia-discal.html 25/77

Tratamento da hrnia discal lombar baseado na estabilizao segmentar lombar

2.3.1 Quanto morfologia

Tratamento da hrnia discal lombar baseado na estabilizao segmentar lombar

Figura V Tipos de hrnia discal5

Disponvel em: http://fisioterapiaegerontologia.blogspot.com/2011/07/patologias-da-coluna-vertebralhernia.html 27/77

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2.3.2 Quanto localizao

2.3.3 Quanto modificao

2.3.4 Quanto s razes nervosas

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2.4 Quadro Clnico

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Segundo Caillet (2001), o diagnstico fisioteraputico deve incluir:

O exame clnico, onde o fisioterapeuta examina o local da algia, a fora muscular, o

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Captulo 3: Estabilizao Segmentar