Atencin primaria, servicios institucionales y procesos de gestin integrada

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ltima modificacin: 26/04/2013 11:54

Este es un documento vivo (ms informacin) titulado "Atencin primaria, servicios institucionales y procesos de gestin integrada" y desarrollado en el espacio del equipo Web de trabajo colaborativo en Atencin integrada. Se ha incluido como captulo 6 en el libro sobre polipatologa ( ndice y PDF del libro; PDF del captulo en ingls, PDF del captulo en espaol). El ejercicio relacionado con el curso consiste en realizar comentarios a las secciones a travs del bocadillo que aparece en la esquina superior derecha de cada seccin. Puede seguir todos los comentarios aqu o suscribirse a su canal RSS. Para cualquier comentario, duda, sugerencia o si necesita soporte tcnico, por favor no dude en contactar con nosotros eninfo@opimec.org A continuacin, DISFRUTE del contenido del documento y PARTICIPE en mejorar el conocimiento sobre la polipatologa!

Tabla de contenidos

Vieta: Cmo podra ser? Resumen Por qu es importante este tema? Qu sabemos? Lecciones de atencin sanitaria gestionada Reingeniera de procesos Qu hay que saber? Qu estrategias innovadoras podran acortar las distancias? Contribuyentes Referencias bibliogrficas (pulse aqu para acceder) Licencia Creative Commons

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Vieta: Cmo podra ser?

"De qu te res, pap? Cmo puede ser que te vayas del hospital riendo? Otra vez has estado tomndoles el pelo?. Manuel haba sido mdico, pero prefera mantenerlo en secreto. Deca que prefera ir de incgnito para controlar a su sistema. A la edad de 85 aos senta que haba contribuido a dar forma al mundo a su alrededor y se senta

orgulloso de ello. Haba sido un luchador toda su vida. Tras pasar los aos de adolescencia fomentando la justicia social, haba pertenecido a la generacin del cambio que realmente sac adelante el Sistema Sanitario Nacional de su pas, con la creacin de la especialidad de medicina de familia y comunitaria. En 2005, despus de ver el anuncio en la pared, fue uno de los defensores de la integracin de los servicios de atencin sanitaria. En 2022, tras haberse retirado y caer enfermo, empez a participar activamente en las asociaciones, comits y redes que ayud a crear a travs del centro de atencin primaria de su barrio. Ahora su diabetes mellitus y su hipertensin arterial haban acabado pasando factura y provocndole insuficiencia cardiaca y renal. Ms recientemente se le haba diagnosticado cncer de prstata, que, afortunadamente, estaba creciendo despacio. Sin embargo, conservaba su independencia. No quera ser una carga para su familia y haba elegido continuar viviendo en su barrio de siempre. A lo largo de los ltimos aos se haba convertido en uno de los verdaderos lderes y modelos de su comunidad. Participaba activamente en grupos de autoayuda, trabajando con Eva, su enfermera, y en las redes sociales virtuales sus colaboraciones cada vez eran mejor valoradas por otros pacientes y profesionales de la salud. En los ltimos aos su situacin haba empeorado gradualmente, sobre todo despus de romperse la cadera. Eso le dio una buena oportunidad para poner el sistema a prueba. Durante el tiempo que pas en el hospital se dio cuenta de que la especialista en medicina interna apareci el primer da, y ya estaba familiarizada con su caso, gracias al potente sistema de informacin clnica global a su disposicin. Tan pronto como empezaron a planificar su alta, Eva se puso en contacto con la especialista y con Manuel y, juntos, decidieron que sera mejor para l pasar unos das en una residencia para empezar su rehabilitacin. Julia, su hija, quera llevrselo a su casa, pero l prefiri pasar dos semanas en la residencia y, despus, volver a su hogar, donde recibira la atencin sanitaria que Eva haba planificado a travs del centro de atencin primaria que le corresponda. Cuando volvi a casa, el fisioterapeuta ya estaba all esperndole, junto con el personal de apoyo que le ayudara a mantener la casa en orden y a conservar, de este modo, su independencia. Y sus compaeros del centro de atencin primaria estaban all cada da, on line y, a menudo, en persona, atendindole tambin. Todas estas formas de apoyo funcionaron perfectamente. Todos conocan su historia y sus objetivos. Nadie le pidi pago por sus servicios. sta era la forma en que la sociedad le devolva una parte de lo que haba aportado l a lo largo de su vida, a nivel profesional y como contribuyente. El sistema funcionaba, como qued patente en una reciente visita a una farmacia de su barrio. Haba salido a dar un paseo

cuando, de repente, su dolor de cadera se hizo insoportable. Cuando le pidi al farmacutico un analgsico antiinflamatorio, una alerta electrnica les record sus problemas de rin. Algo parecido pas cuando tuvo que buscar ayuda por sufrir deshidratacin durante las vacaciones de fin de ao. En la pequea sala de urgencias de la playa donde pasaba tantos momentos maravillosos con sus nietos, conocan sus problemas renales y, como haban sido avisados, le hicieron un programa personalizado. Durante el ao pasado la mayor causa de preocupacin haba sido su insuficiencia cardiaca crnica y, su mdico de de familia, Mario, haba recomendado en dos ocasiones que se le ingresara en el hospital. Una vez all, se haba dado cuenta de que el especialista en medicina interna del hospital haba hablado con Mario y haba planificado paso a paso los tres das que permanecera ingresado. Durante el ataque de neumona ms reciente todo haba funcionado como un reloj. Mario lo conect al sistema de supervisin remoto, que le permita estar en casa a la vez que garantizaba su seguridad. Su evolucin se segua de cerca desde el hospital y el centro de atencin primaria. Incluso pudo mantener una conferencia a cuatro con Paula, Mario y Eva. Su hija, Julia, poda seguir trabajando y ayudar a su padre desde casa o desde la oficina. S, Manuel estaba satisfecho, porque saba que todo esto no se deba a que hubiera sido mdico, sino a que, en su sistema, ayudarlo en su lucha para mantenerse bien y con vida era una prioridad bsica.
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Resumen

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Los sistemas sanitarios no evolucionan al mismo ritmo que los rpidos cambios en los patrones de enfermedad que se producen en la mayora de sociedades del mundo. La mayora de pases sigue estructurando sus sistemas de salud en diferentes niveles que distinguen entre salud y servicios sociales, y que separan la atencin primaria de la atencin especializada, lo que genera graves problemas a la hora de gestionar la polipatologa. Las instituciones que reconocen que los modelos tradicionales de asistencia sanitaria no slo estn obsoletos, sino que tambin son perjudiciales, estn realizando una serie de importantes esfuerzos para crear nuevos roles, flujos y procesos con los que hacer frente

a las complejas necesidades de las personas que conviven con mltiples enfermedades crnicas. Los programas que tienen xito para este tipo de pacientes destacan el papel de la atencin primaria como bsica durante la coordinacin de los servicios sociales y de salud, y la importancia de la reingeniera de procesos para coordinar las habilidades y las motivaciones de diferentes sectores interesados en contextos diferentes. La colaboracin de mdicos y enfermeros que trabajan en la comunidad con especialistas en medicina interna generalistas y enfermeros que trabajan en hospitales, guiada por mtodos de estratificacin basada en el riesgo y procesos de atencin sanitaria integral, promete ser una forma eficaz de reforzar la continuidad y la personalizacin de los servicios sanitarios y sociales para las personas que viven con mltiples enfermedades crnicas.
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Por qu es importante este tema?

Los enfoques tradicionales acerca de cmo organizar y ofrecer los servicios sanitarios no se ajustan a las necesidades de las personas que conviven con mltiples enfermedades crnicas (1,2). Ms que tratar episodios de atencin dentro de un sistema que sigue centrndose en enfermedades agudas, separando la atencin primaria y la atencin especializada y manteniendo la separacin entre servicios sociales y de salud (3), lo que necesitamos es un sistema que fomente un enfoque global e integrado de los servicios ofrecidos por equipos que trasciendan las fronteras institucionales (4), alejado de los indicadores de rendimiento convencionales que refuerzan la fragmentacin de la atencin sanitaria (5). Desarrollar y fomentar servicios que satisfagan las necesidades del creciente nmero de personas que conviven con mltiples enfermedades crnicas adquiere an ms importancia a medida que la poblacin envejece y se vuelve ms vulnerable. (6-12). A medida que se acumulan las enfermedades crnicas mltiples y las personas se vuelven cada vez ms frgiles, deslizndose por la resbaladiza ladera de la dependencia (13,14), necesitan una respuesta global de los servicios

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sociales y sanitarios, que se produzca en el momento oportuno y de forma personalizada (15). No obstante, incluso en contextos en los que se cuenta con sofisticadas redes de servicios sociales, a menudo hay poca integracin con el sistema sanitario propiamente dicho (16). Por otra parte, resulta tranquilizador ser testigos de cmo la integracin de los servicios sociales y sanitarios se considera cada vez ms una prioridad de primer orden en Canad, Dinamarca, Pases Bajos, Reino unido y Espaa (17-19). Parece haber cierto grado de acuerdo en este contexto en cuanto a la necesidad de reestructurar las instituciones de asistencia mdica (20), como reflejan los numerosos proyectos de integracin de asistencia que han surgido durante los ltimos aos (21). Los elementos en comn de todos esos proyectos no son slo los servicios clnicos que aparecen en relacin con un enfoque centrado en la persona, sino tambin los esfuerzos para armonizar las estructuras financieras y organizativas, con incentivos, flujos y procesos coordinados y bien organizados en todos los niveles de atencin, grupos de proveedores y contextos (22). Sin embargo, el principal reto es trasladar el xito obtenido en entornos controlados y relativamente pequeos a prcticas sostenibles y ampliamente aceptadas.
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Qu sabemos?
A pesar de que el concepto apareci por primera vez en la dcada de 1970, fue despus de la Conferencia de Alma Ata, en 1978 (23), cuando se declar la asistencia primaria como el eje de un sistema sanitario moderno, y se le confi la coordinacin de la asistencia ofrecida en los distintos niveles y contextos (24). Los proveedores de atencin primaria, especialmente cuando trabajan en equipos y en centros basados en la comunidad, resultan ideales para este papel, debido a su capacidad para actuar como puentes con los servicios especializados, para controlar el impacto de los esfuerzos de gestin de la enfermedad y para tener en cuenta los aspectos psicosociales de las personas que conviven con mltiples enfermedades crnicas (25-27). Todo esto cuenta con el respaldo de las experiencias acumuladas en las tres ltimas dcadas, que indican que una atencin primaria slida dentro del sistema sanitario es ms eficaz, y supone mejores resultados de salud, una mayor satisfaccin por parte de la gente y una disminucin de los costes (28-32).

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La evidencia cada vez mayor a favor de reforzar la atencin primaria no se ha adoptado de forma uniforme en todo el mundo. En los EE. UU., por ejemplo, el 35% de los mdicos de atencin primaria en 2005 ejercan la profesin individualmente o por parejas, mientras en que entre 1996 y 2001 el porcentaje de mdicos que trabajaba en grupos de veinte o ms no aument (33). En otros pases, como en Espaa, el compromiso con la atencin primaria ha sido mayor, y se han conseguido resultados impresionantes en slo dos dcadas, lo que constata que es posible motivar a los mdicos que trabajan individualmente para formar parte de equipos multidisciplinarios que ofrezcan servicios continuados siguiendo modelos de gestin basados en objetivos y con el apoyo de objetivos de equipo compartidos, a la vez que se optimiza el papel de cada grupo de profesionales (34-40). Sin embargo, los esfuerzos para reforzar la atencin primaria deben ir a la par con iniciativas diseadas para mejorar la comunicacin, la coordinacin de los servicios y la continuidad de la asistencia entre los centros comunitarios y especializados (41-51). Esto se ha conseguido con xito mediante la reforma de las polticas (52,53), gracias al diseo de paquetes de asistencia sanitaria para segmentos de poblacin especficos, o en zonas geogrficas claramente delimitadas. Esta ltima idea, que se adapta mejor a la estructura poltica y administrativa de los sistemas sanitarios nacionales de Europa, parece ser el enfoque ms eficaz y efectivo para conseguir la integracin de los servicios (54-56). No resulta sorprendente que se haya demostrado que disponer de recursos financieros y contar con un fuerte apoyo poltico sean fuertes impulsores del cambio positivo (57). Lecciones de atencin sanitaria gestionada Las organizaciones de atencin sanitaria gestionada de los EE. UU. han desarrollado e implementado con xito instrumentos muy tiles para la gestin de las enfermedades crnicas mltiples a travs de actividades conocidas como Programas de Gestin de Enfermedades (PGE) y Programas de Gestin de Casos (PGC) (58). Los PGE cuentan con equipos multidisciplinarios que ofrecen asistencia de alta calidad basada en el mejor conocimiento disponible resumido en directrices y protocolos de prctica clnica para una enfermedad o trastorno clnico concretos. Las crticas que a menudo se formulan contra estos programas sealan el riesgo de que podran llevar a la creacin de sistemas de asistencia sanitaria paralelos, lo que perjudicara a la atencin primaria (59). En cuanto a los datos acerca de su eficiencia y eficacia, un estudio reciente (60) lleg a la conclusin de que este tipo de programas mejoraba la calidad, aunque no hay pruebas slidas acerca de su impacto econmico (61).

Los PGC, por su parte, se dirigen a pacientes con necesidades de atencin complejas y se basan en especialistas gestores del caso, que son responsables de la coordinacin y la integracin de diferentes servicios. Dentro del contexto de los PGC, la asistencia se entiende en un sentido amplio, e incluye todo tipo de atenciones, incluso aunque no se basen estrictamente en la salud, como servicios sociales o comunitarios, y los ofrecidos por grupos y asociaciones de voluntarios. Resultan sobre todo apropiados para la gestin de enfermedades crnicas mltiples, ya que intentar aplicar a la vez diferentes PGE a la misma persona podra provocar una mayor fragmentacin de los servicios. Dado que los PGE cuentan con elementos valiosos que podran mejorar la gestin de las enfermedades crnicas mltiples, la tendencia es unirlos con los PGC, y eliminar as las fronteras entre los dos enfoques (62). An no est claro si sera posible trasladar este tipo de programa de las organizaciones de gestin de la salud a los sistemas sanitarios nacionales en conjunto (63,64). Como se destacaba en el Captulo 4, el mismo aspecto se aplica a los modelos de atencin para enfermedades crnicas (65-69) o a los enfoques sistemticos para clasificar los casos en funcin de su complejidad (70-72). Reingeniera de procesos La reingeniera de procesos se basa en el principio de que los cambios que han tenido lugar en los ltimos veinte aos en sectores como la banca, las lneas areas o la industria del automvil podran complementar lo que se ha conseguido con modelos ms tradicionales dentro del sector sanitario (73-77). Intenta tratar la complejidad de forma ms eficaz, ajustando las necesidades de las personas que conviven con mltiples enfermedades crnicas, en el tiempo y el espacio, a la manera en que los diferentes profesionales de la salud podran satisfacerlas en el momento oportuno y en los espacios adecuados. Una de las principales contribuciones de un enfoque de la gestin de las enfermedades mltiples centrado en el proceso es que ayuda a reducir o incluso eliminar el efecto de las fronteras entre los diferentes niveles de atencin y contextos, ya que los recursos se movilizan oportunamente segn las necesidades del paciente, no segn el lugar o el momento en que estn disponibles. La gestin de personas con mltiples enfermedades crnicas centrada en el proceso desarrollada en Andaluca (vase el Captulo 2) constituye un buen ejemplo de la aplicacin con xito de este enfoque (78). La aparicin de herramientas informticas para la simulacin, la supervisin y la creacin de modelos de procesos complejos ofrece maneras an ms eficaces de aplicar la reingeniera de procesos a la gestin de polipatologas.

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Qu hay que saber?

En el 25 aniversario de Alma Ata (80), la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reconoci que la epidemia de enfermedades crnicas ha provocado la aparicin de muchos retos nuevos para la atencin primaria. A medida que aumenta la necesidad de contar con un sistema sanitario integral que garantice la continuidad y la coordinacin de los servicios sociales y sanitarios ser inevitable que valoremos y redefinamos las funciones y competencias de todos los profesionales de la salud. No est claro cmo se podra conseguir esto con xito (81). Es probable que la cartera de servicios de atencin primaria se ample para cubrir las necesidades no slo de una poblacin de pacientes cada vez ms compleja, sino tambin de las personas que los cuidan (82). Por otra parte, sera necesario mantener el equilibrio entre el inters creciente de los mdicos de familia por la atencin individualizada en la asistencia primaria y su papel como proveedores de servicios basados en la poblacin en relacin con el fomento de la salud y la prevencin de enfermedades. Los riesgos de la fragmentacin quedan subrayados por la evolucin de la especialidad en medicina de familia en Espaa. Cuando apareci, se llam Medicina de familia y comunitaria, y el mdico de familia actuaba como experto clnico en salud pblica. Ms tarde, la especialidad evolucion y se otorg a los mdicos de familia una mayor capacidad de accin en la esfera clnica, sin dejar de lado las actividades de prevencin (83, 84). El aumento del volumen de trabajo provoc la profesionalizacin de las actividades de salud pblica y la designacin de personal adicional como expertos en salud pblica responsables de los programas de fomento de la salud comunitaria y de iniciativas selectivas que se centraban en poblaciones concretas (85) en colaboracin con el mdico de familia. Habr que prestar mucha atencin a si es necesario fomentar o evitar la aparicin de nuevos tipos de profesionales de la salud, y a cmo se puede llevar esto a cabo. Tambin ser necesario innovar de forma audaz para reducir la carga de los mdicos a consecuencia de su papel como integradores de prcticas clnicas. Un estudio de once mdicos de familia de diferentes regiones de los EE. UU. descubri que el 13% de la jornada laboral se empleaba en la coordinacin de la asistencia (86). Otro estudio de diecisis especialistas en geriatra revel que empleaban el 14% de su jornada

laboral tambin coordinando la asistencia entre visitas, sin recibir por ello ninguna remuneracin (87). Este tipo de innovaciones deberan centrarse en reducir con xito el nmero de pacientes por mdico o en pagar la coordinacin de la asistencia, como propusieron el Colegio Americano de Mdicos y la Academia Americana de Mdicos de Familia (88), o en la implicacin de otros miembros del equipo de atencin primaria dedicados exclusivamente a la coordinacin de la asistencia (89,90). Es necesario que se produzcan cambios similares en el papel de la enfermera, especialmente a medida que el valor de las curas da paso al valor de los cuidados. Es inevitable que el personal de enfermera adquiera mayores responsabilidades (91). Sin embargo, queda pendiente resolver el problema de cmo asegurarse de que los pacientes confen en su criterio cuando realicen tareas que antes estaban limitadas a los mdicos, y que estos ltimos no se sientan amenazados por ellos. A medida que la enfermera adquiera ms autonoma, muchas de sus tareas actuales las llevarn a cabo ayudantes y auxiliares (92). An no est claro con qu rapidez, profundidad o hasta qu nivel se producir esta transicin. Los roles profesionales en los hospitales tambin estn cambiando. El ejemplo ms claro es el papel que los especialistas en medicina interna general tienen en estos baluartes de especializacin. Por ejemplo, en los EE. UU. la proporcin de pacientes gestionados por especialistas en medicina interna general aument un 29% por ao entre 1997 y 2006 (93). En otros pases, como Espaa, a pesar del desarrollo de especialidades mdicas, la medicina interna general sigue siendo el eje de los servicios mdicos de la mayora de hospitales (94). Esto ha ofrecido la oportunidad de que se produzcan grandes adelantos en la atencin a los pacientes. En 1996 un estudio acerca de la coordinacin entre los niveles de atencin sanitaria llev a la propuesta de un trabajo conjunto entre los mdicos generalistas de atencin primaria en la comunidad y los especialistas en medicina interna como mdicos generalistas en los hospitales con el fin de introducir un modelo de atencin compartida (95). En 1997 la Sociedad Espaola de Medicina Interna y la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria propusieron un modelo de coordinacin entre los niveles de asistencia sanitaria basado en este trabajo conjunto del mdico de familia y el especialista en medicina interna general. La propuesta reconoca el papel del mdico de familia como el agente primario del paciente, mientras que el especialista en medicina interna general, que actuaba como generalista en el hospital, tendra la funcin de segundo agente puente dentro del contexto hospitalario. Este agente puente no interferira en la funcin del mdico de familia, pero facilitara la integracin del acceso a los servicios desde una posicin privilegiada, la

que le otorga el ser un profesional de hospital multifuncional, con acceso a los recursos de diagnstico de ese nivel, y el recurso de una cama cuando fuera necesario (96, 97). Una de las contribuciones ms innovadoras y genuinas de este enfoque fue otorgar un liderazgo conjunto a los mdicos de familia y a los especialistas en medicina interna general, con la responsabilidad de optimizar la comunicacin y de coordinar los servicios en los diferentes niveles de asistencia. Hay una serie de estudios que han analizado el impacto de este enfoque (98,99), y que ponen de relieve la mejora de la satisfaccin profesional (100,101). Sin embargo, an se desconoce su eficacia en comparacin con otros modelos de coordinacin de la asistencia sanitaria (102,103). Otro aspecto que merece atencin es la maraa de signos, sntomas y dolencias que impide que la mayora de pacientes con mltiples enfermedades expresen sus preocupaciones reales en un entorno de atencin clnica. Slo se puede conseguir tener autoridad sobre la problemtica de estos pacientes mediante la comprensin compartida, y el mdico de atencin primaria se encuentra en una posicin privilegiada para conseguirlo, especialmente si se da la misma importancia a la historia que cuenta el paciente sobre la enfermedad, la historia de los mdicos acerca de la enfermedad y la relacin entre mdico y paciente. Otro aspecto al que se debe prestar atencin es el papel que deben tener los equipos de atencin sanitaria primaria, dado que las enfermedades crnicas mltiples suponen un reto para todos los roles y flujos tradicionales dentro del sistema sanitario (104-106). Algunos autores consideran que los equipos sanitarios son incompatibles con la atencin personalizada (107). Otros son partidarios de equipos con una mayor flexibilidad dentro de una estructura de gestin nica que una la atencin primaria y los hospitales (108). An no se ha valorado el impacto de las polticas sanitarias que combinan reingeniera de procesos con unidades de gestin clnica descentralizada (109). Se debern tener especialmente en cuenta las polticas adecuadas de acreditacin y de certificacin de calidad para los servicios ofrecidos dentro de este contexto (110,111) y a nivel de los hospitales (112,113). Se necesitarn nuevos sistemas para clasificar a los pacientes segn criterios individuales o de grupos de poblacin, especialmente para facilitar una distribucin adecuada de los recursos (114,115). Esos sistemas se debern disear y evaluar con suma atencin para evitar la discriminacin de las poblaciones ms mayores o de cualquier otro grupo con una alta proporcin de pacientes que sufran mltiples enfermedades crnicas.
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Qu estrategias innovadoras podran acortar las distancias?

Para solucionar los problemas identificados anteriormente se requerirn unos niveles de colaboracin sin precedentes entre todos los niveles y grupos interesados del sistema sanitario. Cualquier esfuerzo en ese sentido depender de que se llegue a un acuerdo, ante todo, acerca de la terminologa que se debera emplear para comunicarse dentro de las fronteras tradicionales, y ms all de esas fronteras. La taxonoma global que se ha desarrollado con el apoyo de la plataforma OPIMEC y las categoras clnicas relacionadas con la polipatologa descritas en el Captulo 2 suponen pasos importantes en este sentido (116). Todo ello permitir identificar de forma eficaz y objetiva a los grupos de personas que conviven con mltiples enfermedades crnicas con necesidades de atencin sanitaria (117-120) y caractersticas clnicas parecidas (121), con lo que se podr evaluar los roles de los diferentes miembros del equipo sanitario (122) y de los cuidadores (123) y valorar las diferentes intervenciones para optimizar su calidad de vida (124) y los recursos humanos y financieros disponibles. Otro aspecto que se adapta bien a la colaboracin global a travs de una plataforma como OPIMEC es examinar el papel ptimo que podran tener en la transformacin de los servicios clnicos los algoritmos, las diferentes formas de asistencia o el proceso de atencin integrada en general. Dada la naturaleza multidimensional de ese tipo de intervenciones y la naturaleza dinmica de las relaciones entre los diferentes sectores interesados, las herramientas de los programas de formacin basados en la simulacin y las ciencias acerca de la complejidad podran tener una funcin importante en cualquier esfuerzo de investigacin orientado a fomentar nuevas profesiones sanitarias, a redefinir las existentes o a optimizar el impacto de las intervenciones innovadoras para mejorar la atencin a los pacientes, los servicios de salud y las polticas sanitarias (125,126). Valorar la eficacia y la aceptacin por parte de la poblacin de las estrategias de gestin basadas en los nuevos roles de los profesionales de la salud es esencial para fomentarlas. Por ltimo, ser vital promover la creacin de una asociacin global de personas que convivan con mltiples enfermedades crnicas como un medio para aprovechar el potencial de los pacientes y de sus cuidadores como agentes del cambio.