IV CONGRESO ARGENTINO DE SALUD MENTAL "EL PADECIMIENTO MENTAL. ENTRE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD PSICOANLISIS EN EL HOSPITAL.

LA ENTREVISTA DE ADMISIN Y LA INICIACIN DEL TRATAMIENTO.

Hay que pasar del analista encerrado en su reservaa un analista que participa, un analista sensible a las formas de segregacin, un analista capaz de entender cul fue su funcin y cul le corresponde ahora. Eric Laurent

Introduccin. El presente escrito se centrar en la prctica del psicoanlisis en el hospital y, en particular, en el dispositivo denominado entrevistas de admisin, en el que el analista debe decidir sobre el posible inicio de un tratamiento. La propuesta es realizar algunas puntualizaciones tomando como referencia la experiencia como admisora en un Servicio de Salud Mental de un Hospital General de la Provincia de Buenos Aires. Sabemos que la prctica de toda disciplina en el marco de una institucin est sujeta a normas. En relacin al tema que nos convoca, la institucin hospitalaria, establece pautas cuyo cumplimiento determina quin comienza un tratamiento all y quin no es admitido. Y, aunque una buena parte de los profesionales que conducen los tratamientos en las reas de Salud Mental de los Hospitales Pblicos, sean analistas, las reglas de funcionamiento no pueden sustraerse del marco en el que son construidas. Vale preguntarse cuales son los alcances de estas reglas? Podemos responder, parafraseando a Eric Laurent 1 que las reglas nos dan una gua, pero tambin deben permitirnos resolver situaciones nuevas, no hay regla sin una prctica viva de la interpretacin de las reglas. por supuesto,

Eric Laurent. Psicoanlisis y Salud Mental. pg. 81

estn las reglas, dice Laurent, pero hay que saber hacer con ellas,()para actuar conforme al inters del sujeto que sufre y viene a consultar2 El hospital pretende responder a un ideal: lograr que los individuos disfruten de un estado de completo bienestar bio-psico-social, 3, tal como lo establece la Organizacin Mundial de la Salud, devolver un bien perdido haciendo desaparecer, a travs de tcnicas teraputicas, sntomas, enfermedades, padecimientos, que los profesionales de la salud detectan en los pacientes. El propsito institucional de construir un bien para todos, desde un ideal de felicidad que no contempla la singularidad de cada sujeto, se constituye en un obstculo al que deber enfrentarse el practicante del psicoanlisis. Con este obstculo cada uno se las arregla como puede, con las herramientas con las que cuenta. Es posible encontrar que una manera de defenderse del mandato de la Salud Pblica es mantener bien cerrada la puerta de los Servicios de Salud Mental, para que los ideales hospitalarios queden del otro lado. El problema de este intento de solucin es que los ideales se cuelan, como el viento, por debajo de la puerta. El vnculo con el resto del hospital es, adems de inevitable, cotidiano,- muestra de esto son los pedidos de interconsulta que se reciben a diario-. Si acordamos en que replegarse al interior de los servicios, produciendo intercambios slo con el entorno psi no resuelve la cuestin, el desafo es aprender a construir espacios de trabajo con otros profesionales. En este punto, hay que ser cuidadoso respecto de como se construyen estos espacios, ya que es habitual el abordaje multidisciplinario, armado a partir de la creencia de que un problema puede ser fragmentado de manera que cada parte coincida con el objeto de estudio de cada disciplina. Una
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Eric Laurent. Psicoanlisis y Salud Mental. pg. 31 Definicin de salud de la Organizacin Mundial de la Salud

modalidad de trabajo deseable, ms difcil de lograr, por cierto, consiste en que los distintos campos disciplinarios construyan una concepcin comn del problema, poniendo las herramientas propias de cada disciplina en interjuego con otras, para construir una estrategia comn de abordaje del problema. Se tratara, en suma, de crear, con otros, dispositivos de intervencin pensando en el destinatario de la prctica hospitalaria: una persona que padece, que muchas veces queda reducida a un cuerpo que sufre. Que ofrecera all un psicoanalista? Tomando palabras de Alicia Stolkiner, podemos decir que, los profesionales psi podrn aportar a estos dispositivos la dimensin de la subjetividad. El tema de la modalidad que la prctica del psicoanlisis adopta en los Hospitales Pblicos ha sido largamente discutido. Sin embargo no es un tema cerrado, vale la pena seguir pensndolo porque, de las herramientas que se construyan para sostener los espacios de trabajo al interior del hospital, dependen, en alguna medida, que esos espacios sobrevivan de manera habitable y se multipliquen.

La entrevista de admisin Si bien es difcil construir el rol del psicoanalista en la institucin hospitalaria, resulta ms simple pensarlo al interior de un servicio de Salud Mental. All tendr, como una de sus responsabilidades, y es sta la cuestin que nos ocupa, hacerse cargo de realizar la primera o primeras entrevistas a quienes demandan atencin, proceso al que denominamos Admisin. En la entrevista de admisin se deber ubicar quin pide la intervencin. Algunas veces ser el paciente el que llega pidiendo ayuda,
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pero otras, ser la familia, la escuela, el juez, el patronato de liberados, el mdico. Esto hace que uno de los primeros trabajos sea, ya no el de construir una demanda de anlisis, sino el de generar la demanda de tratamiento por el padecimiento que los lleva a consultar. Cuando alguien llega a la consulta respondiendo al pedido de Otro, hay que redoblar la apuesta de trabajo para ver si se produce algn interrogante sobre eso que otro dice que le pasa. El dispositivo de admisin intenta alojar al sujeto generando un espacio en el que le pueda atribuir a su padecimiento un sentido que se articule a una demanda dirigida a un analista. Para que surja una primera demanda de tratamiento, algunas veces, es necesario citar al consultante a una nueva que se busca instalar un tiempo para comprender. En la entrevista de admisin cobran importancia las preguntas dirigidas al paciente. Se trata de escuchar por qu viene?, por qu ahora?, porqu a este Servicio?, qu se pregunta?, a que atribuye el padecimiento que presenta?, que espera de un tratamiento?, de qu estructura psquica se trata?. El analista deber intervenir teniendo claro que esta admisin es un dispositivo ms necesario para la institucin que para el anlisis. Es el Hospital quien necesita una cierta organizacin que le permita, por ejemplo, conocer rpidamente el diagnstico del paciente antes de decidir la intervencin de un psiquiatra o una posible derivacin a instituciones, que desde el Estado, se han creado para la atencin de problemticas especficas- tal es el caso de las adicciones-. entrevista, a la que denominamos entrevista ampliada. Este acto introduce una pausa, en la

El analista apuesta a un compromiso del sujeto con su padecimiento que posibilite que el sufrimiento que lo trajo a la consulta pueda transformarse en trabajo analtico. Dirigir la cura, sin dirigir al paciente, con intervenciones que funcionen como facilitadoras de la palabra en la que el sujeto pueda representarse. Una vez atravesada la admisin el paciente comienza un recorrido con un profesional que, generalmente, no es el admisor. En este punto vale recordar las recomendaciones que daba Freud en el texto Sobre la iniciacin del tratamiento. All, en el ao 1913 enunciaba, a modo de consejos, algunas reglas para el inicio del tratamiento psicoanaltico, aclarando que stas cobraran significado en el contexto de un plan de accin. Una de esta recomendaciones era la de aceptar a los pacientes nuevos provisionalmente por algunas semanas, tiempo en el que decida si era apto o no para el psicoanlisis. Volviendo al trabajo en el hospital, tenemos a alguien que llega al Servicio de Salud Mental portando algn padecimiento y alguna transferencia, a la institucin o al mdico del mismo hospital que lo deriva a Salud Mental. Atravesada la admisin, se le asigna un turno en ese mismo momento, o, espera una semana, dos, a veces tres, para comenzar un tratamiento con un profesional. Si llega hasta esta instancia comenzar all las entrevistas preliminares. Momento en el que estamos frente a alguien que, en palabras de Jacques-Alain Miller, no es un sujeto, es alguien a quien le gustara ser un paciente4. Miller formaliza la prctica de las entrevistas preliminares distinguiendo tres niveles: la avaluacin clnica, la localizacin subjetiva y la introduccin al inconsciente. La avaluacin clnica y la localizacin subjetiva se vinculan por medio de una operacin que denomina
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Miller, Jacques-Alain. Introduccin al mtodo psicoanaltico. Pg.16.

subjetivacin, operacin a travs de la cual, de la persona que llega a la entrevista debe advenir un sujeto. La avaluacin clnica- expresin que combina evaluacin con el aval que el analista ofrece con su decisin diagnstica-es un momento crucial, ya que el analista debe responder, a partir de estas entrevistas, si se trata de una neurosis, una psicosis o una perversin. La localizacin subjetiva consiste en lograr cuestionar la posicin que toma aquel que habla con relacin a sus propios dichos. Se tratar de localizar el decir del sujeto a partir de sus dichos. A travs de la separacin entre enunciado y enunciacin, de la introduccin del malentendido, se dirige al paciente en una va precisa al encuentro del inconsciente; al cuestionamiento de su deseo y de lo que quiere decir. La localizacin subjetiva se realiza cuando alguien se encuentra concernido en lo que dice respecto del padecimiento que lo causa. La operacin que vincula la localizacin subjetiva y la introduccin al inconsciente es la rectificacin. Las entrevistas preliminares no son solamente una investigacin para descubrir donde est el sujeto, se trata de efectuar un cambio en la posicin del sujeto, eventualmente, transformar la persona que vino en un sujeto, en alguien que se refiere a lo que dice guardando cierta distancia con relacin al dicho. Es por eso que las entrevistas preliminares constituyen una rectificacin subjetiva5. Se busca lograr que el sujeto se percate de la parte que le corresponde en las dificultades que le parecan externas, de subjetivar la queja. Se tratar de ubicar un significante que no es cualquier palabra sino aquella que localice de qu se trata eso que aflige a quien consulta. Cuando las entrevistas preliminares se realizan en el hospital es imprescindible recordar que, Lacan, para diferenciar al psicoanlisis de
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Miller, Jacques-Alain. Introduccin al mtodo psicoanaltico. Pg .62

otras prcticas teraputicas y ubicarlo del lado de la tica, precisa que si el psicoanlisis se ubica del lado del bien es porque se trata de un bien muy particular: no es el bien para todos, no es el bien comn sino el biendecir, el que debe ser articulado a los dichos de cada cual; tanto en el analizante como en el analista. El valor del uso del dispositivo por parte del practicante del psicoanlisis no es simplemente tcnico sino que es tico 6 La pertinencia de esta enseanza tiene que ver con que el practicante del psicoanlisis en el hospital no podr sustraerse de la tensin entre la tica del psicoanlisis y los postulados de la Salud Pblica que rigen el funcionamiento hospitalario.

Bibliografa Freud, Sigmund. La iniciacin del tratamiento. 1913. Buenos Aires. Editorial Amorrortu. Miller, Jacques-Alain. Introduccin al mtodo psicoanaltico. 1997. Buenos Aires. Paidos. Miller, Jacques-Alain. Psicoanlisis puro, psicoanlisis aplicado y psicoterapia, Rev. Freudiana N 32, Barcelona, 2001. Sinatra, Ernesto. Las entrevistas preliminares y la entrada en anlisis. 2004. Buenos Aires. Cuadernos del Instituto Clnico de Buenos Aires. Laurent, Eric. Psicoanlisis y Salud Mental. Haches. Belaga, Guillermo (compilador). La urgencia generalizada. 2006. Buenos Aires. Grama Ediciones. Delgado, Osvaldo (compilador). Clnica y contemporaneidad. 2002. Buenos Aires. JVE ediciones. Blanco, Delgado, Goldenberg, Ons (responsables). Lecturas de lo nuevo. 2001. Buenos Aires. Editorial Tres Haches. Sotelo, Ins. Clnica de la urgencia. 2007. Buenos Aires. JCE Ediciones.
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2000. Buenos Aires. Editorial Tres

Sinatra, Ernesto. Las entrevistas preliminares y la entrada en anlisis. Pg. 52.

Lic.Lilin Alvarado Practicante del Psicoanlisis Maestrando. Maestra en Psicoanlisis. Facultad de Psicologa. Universidad de Buenos Aires. lilianalvarado@yahoo.com.ar La Plata. Mayo/2009