Terapia con lquidos y electrolito s

Rafael Camberos Solis R2 Ciruga General

Caso clnico
Paciente del sexo femenino de 40 aos de edad, diagnstico de pancreatitis biliar, 3er da EIH en su HGZ. Mala evolucin, enviada para NPT Paciente en AYUNO 1.- Requerimientos basales de lquidos Soluciones parenterales y electrolitos

Caso clnico
Sodio: 125 mEq Calcio: 6.6 Potasio 2.1 mEq 2.- Cmo corregir estos trastornos?

Remplazo de lquidos
1. Edad 2. Peso 3. Diagnstico actual 4. Comrbidos 5. Estado clnico 6. Exmenes de laboratorio

Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, Marzo

Remplazo de lquidos
1. Edad : Peditrico Adulto Adulto mayor

2. Peso : Bajo peso Peso normal Alto peso 3. Diagnstico actual 4. Comrbidos : Insuficiencia renal Cardiopata
Desnutricin
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Remplazo de lquidos
5. Estado clnico
Tolerancia a la va oral Signos vitales Estado mental Hidratacin Integridad de tubo digestivo Prdidas sensibles e insensibles

6. Exmenes de laboratorio
BH, QS, ES
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Requerimientos normales
AGUA 25-35 ml/kg/da (1.5-2.5L/da) ELECTROLITOS Sodio: 2-3 mEq/kg/da Cloro: 2-3 mEq/kg/da Potasio: 1-2 mEq/kg/da Calcio: 4.6-9.2 mEq/da 1200mg Magnesio: 8.1-20 mEq/da 400mg Fosforo: 12-24 mmol/da 800mg
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Remplazo de lquidos
CRISTALOIDES
Sales o carbohidratos de bajo peso molecular Agua pasa libremente entre espacio intravascular e intersticial.

COLOIDES Molculas de ms alto peso No se disuelven fcilmente y permanecen por ms tiempo en el espacio intravascular
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Soluciones parenterales

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Remplazo de lquidos
Ninguna solucin IV se administra sin riesgo de complicaciones.

Se ha demostrado que la solucin salina al 0.9% no es la solucin ms fisiolgica.

Las soluciones altas en cloro son difciles en excretar. El uso excesivo puede llevar a acidosis hiperclormica.

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Razones por las cuales es ms difcil excretar sodio y agua en pacientes quirrgicos:
Respuesta sistmica Antidiuresis (vasopresina)

Disminucin de la capacidad del rion para concentrar la orina

Hipercloremia que causa vasocontriccin renal y disminucin del filtrado glomerular.

La deplecin del potasio disminuye la capacidad de excretar sodio.
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Razones por las cuales es ms difcil excretar sodio y agua en pacientes quirrgicos:
La presin intraabodminal causa compresin externa y dao renal agudo.

Aumento en la permeabilidad capilar que causa salida de albmina al intersticio, provocando mayor edema intersticial.

La hipovolemia causa activacin del eje R-A-A y retencin de sodio y agua.

Disfuncin Na-K ATP-asa causada, lleva a secuentro de Na y agua (sx de la clula enferma)
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Hiponatremia postquirrgica
Usualmente es una respuesta fisiolgica normal ante una ciruga. Generalmente en las primeras 24 horas. Puede ocurrir a pesar haberse administrado soluciones salinas isotnicas. Comnmente interpretada como hipovolemia, administrndose ms lquidos y aumentado el volumen intersticial.
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Valoracin y monitoreo de lquidos

PARAMETROS Peso corporal Prdidas Balance de lquidos Uresis Tensin arterial Llenado capilar Respuesta autonmica Turgencia de la piel Hidratacin de mucosas Facies hundida Qumica sangunea Qumica urinaria

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Otros recursos

Presin venosa central

Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo

ndice cardaco

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Recomendaciones
Cuando est indicada el remplazo o reanimacin con cristaloides, utilizar Hartmann o Ringer lactato.

Utilizar con precaucin glucosada al 5% como fuente de agua libre porque puede causar hiponatremia, especialemente en la vejez.

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Inicio de soluciones intravenosas

Antes de iniciar cualquier solucin intravenosa se debe considerar lo siguiente:

1. Reanimacin, restitucin o mantenimiento de un acceso venoso.

2. Caractersticas del fluido en dficit. 3. Tipo de solucin que mejor sustituya a este fluido. 4. La velocidad apropiada de restitucin 5. Objetivo clnico propuesto 6. Plan de monitoreo del estado hidro-electroltico
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Recomendaciones para el manejo preoperatorio de lquidos y electrolitos

Manejo preoperatorio
Ciruga electiva: mantener euvolemia, lquidos de sostn

Ciruga de urgencia: corregir trastornos antes de intervencin

Ayuno preoperatorio: Lquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia (paciente con vaciado gstrico ntegro) Administracin de bebidas altas en carbohidratos
Dos a tres horas antes Atena sed preoperatoria, ansiedad, y nusea y vmito postoperatorios. Reduce la resistencia a la insulina postoperatoria

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Preparacin intestinal

La administracin de laxantes puede provocar complicaciones hidroelectrolticas.

Puede exacerbar la hipovolemia despus de la induccin de la anestesia.

Necesidad de mayor cantidad de lquidos en el transoperatorio.

Mayor edema intersticial postoperatorio.

Se recomienda fluidoterapia de remplazo simultnea.

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Lquidos de sostn
Estrategia 1: 25-35 ml/kg/da

Estrategia 2:

Para los primeros 0-10 kg los siguientes 10 a 20 Para kg Para un peso > 20 kg

100ml ml/kg/da 50 ml/ kg/da 20 ml/kg/da

Estrategia 3: Reponer prdidas diarias (orina, heces, insensibles...)

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na Ed 2011, - Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on

Recomendaciones para el manejo intraoperatorio de lquidos y electrolitos

Manejo intraoperatorio

Induccin de anestesia vasodilatacin e hipotensin

Prdidas : sangre, liquido peritoneal, edema de pared y de herida quirrgica, y aumento de p. insensibles.

Se requieren entre 500 y 1000ml por hora para mantener la homeostasis.

Generalmente no es necesario administrar albmina o coloides durante el transquirrgico.
Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, Marzo

Recomendaciones para el manejo postoperatorio de lquidos y electrolitos

Manejo post-operatorio

El objetivo principal es restaurar al paciente su peso y su volumen extracelular de lquidos.

Un error frecuente es implementar un rgimen de soluciones estndar.

Se deben valorar siempre las prdidas transquirrgicas y determinar s es necesario restituir ms lquidos.

Pacientes estables deben de iniciar la va oral lo antes posible.
Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, Marzo

Manejo post-operatorio

Lquidos de sostn + restitucin de cualquier deficit

En el periodo inicial, utilizar isotnicas.

La reanimacin se valora segn signos vitales, uresis, y en algunos casos con correccin de los dficit de base o lactato.

S hay incertidumbre: catter central y PVC

Despus de las 24-48 horas se cambian lquidos a solucin glucosada al 5% en salina al 0.45%.

Manejo post-operatorio

En pacientes que no toleran la nutricin entrica se puede aadir dextrosa.

En pacientes con funcin renal ntegra y uresis adecuada se debe indicar potasio.

Todas las prdidas conocidas
(vmito, succin nasogstrica, drenajes, fstulas, y prdidas insensibles)

se deben de reponer con la solucin parenteral apropiada.

Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, Marzo

Gua de remplazo de prdidas gastrointestinales

Composicin electroltica
Na Estomago Pncreas Bilis Duodeno Ileon Colon 20 130 145 60 100 140 K 10 5 5 15 10 10 Cl 10 35 100 100 60 85 115 25 10 60 60 600 1000 600 1000 400 HCO3

Remplazo por litro perdido

Salina 0.9% Salina 0.45% 300 400 D5W 5% 700 600 400 KCl 20 5 5 15 10 10 100ml 25ml 12.5ml 50ml 50ml HCO3 7.5%

Manejo de trastornos electrolticos

Hiponatrem ia

Hiponatremia

La nica hiponatremia que se corrige es la hipoosmolar

1. DETERMINAR SI LA HIPONATREMIA ES REAL

Calcular osmolaridad plasmtica:

Osmolaridad = 2(Sodio) + Glucosa 18 +

BUN 2.8

S no tenemos BUN:

Urea/6

Osmolaridad normal: 285 10

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Pseudohiponatremia

HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR Hiperglicemia, manitol, medios de contraste radiolgicos,

Sodio corregido = Sodio medido + [ (0.016) (glucosa-100) ]

HIPONATREMIA ISOOSMOLAR Hiperlipidemia, hiperproteinemia

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hiponatremia

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR

Hipovolmica: (sodio urinario <10mEq/L)vmito, diarrea Normovolmica: (sodio urinario >20mEq/L) Periodo postquirrgico, SSIADH)

Hipervolmica: asicitis, insuficiencia renal o cardaca

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hiponatremia

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR

Hipovolmica:

REPONER LQUIDOS, SOLUCIN SALINA 0.9%

Normovolmica e hipervolmica:

RESTRICCIN DE AGUA LIBRE

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Severidad de la hiponatremia

Hiponatremia leve (Na+ entre 125 135 mEq/l)

Hiponatremia moderada (Na+ entre 115 125 mEq/l)

Hiponatremia grave (concentracin de Na+ < 115 mEq/l)

AGUDA O CRONICA

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Principios en la reposicin de sodio

En asintomticos: No incrementar ms de 0.5 mEq/L por hora

En sintomticos: No incrementar ms de 1 mEq/L por hora

En cualquier paciente: Nunca incrementar ms de 8-12mEq/L al da (s tiene 118 no aumentar a ms de 130 en 24 hrs)

No incrementar ms de 18 mEq/L en 48 horas

Para tratar sntomas agudos corregir 1 mEq/L por hora en 3 horas y despus disminuir a 0.5 mEq/L por hora
- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Caso clnico

Paciente masculino de 40 aos, 70kg, con convulsiones y Na 112 mEq/L de Sodio

Hiponatremia severa

PASOS PARA LA CORRECCIN:

1. Calcular agua corporal total

2. Clculo del incremento de sodio plasmtico obtenido al administrar 1 litro de solucin salina hipertnica al 3%

Incremento de Na plasmtico =

Sodio en 1L de solucin salina 3% Sodio plasmtico ACT + 1

3. Clculo de volumen de solucin salina 3% a administrar

Caso clnico

Paciente masculino de 40 aos, 70kg, con convulsiones y Na 112 mEq/L de Sodio

1.- ACT = 70 x 0.6 = 42

2.- Incremento de sodio plasmtico obtenido al administrar 1 litro de solucin salina hipertnica al 3%:

513mEq/L 112mEq/L 42 + 1 = 9.32 mEq

3.- Clculo de volumen de solucin salina 3% a administrar 9.32 mEq 1000ml 3mEq 321 ml

Hiponatremia severa

Para tratar sntomas agudos corregir 1 mEq/L por hora en 3 horas y despus disminuir a 0.5 mEq/L por hora

Solucin fisiolgica al 3% pasar 321ml en 3 horas en bomba de infusin. Posteriormente tomar muestra para ES.

Hipernatrem ia

Hipernatremia

La hipernatremia implica un riesgo para el SNC, por lo cual TODOS los casos deben ser corregidos

Por lo general el tratamiento consiste en corregir el deficit de agua.

Pacientes hipovolmicos: solucin salina normal

Una vez corregido el volumen, se administran soluciones hipotnicas.

Dficit de agua = sodio srico 140 140 x ACT

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipernatremia

Principios generales

En toda hipernatremia complicada aguda el OBJETIVO ser disminuir la natremia 1 mEq/L/hora. En casos de instalacin crnica o si desconocemos tiempo de evolucin (0.5mEq/L/hora) No se recomienda aumentar ms de 10 mEq/L por da en ningn caso.

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipernatremia

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Caso clnico

Paciente masculino de 40 aos, 70kg, con 165 mEq/L de Sodio

Hipernatremia

En toda hipernatremia se deber tratar de identificar la causa subyacente y, de ser posible, corregirla. Siempre considerar las prdidas de agua y sodio (fstulas, dbito por sondas nasogstrica, diarrea, poliuria, etc) Siempre se deber corregir estrictamente las hiperglucemias dado que esta situacin empeora la hipertonicidad plasmtica En caso de hipernatremia en paciente con fallo renal agudo o con sobrecarga de volumen que no pueda ser manejada con diurticos, la indicacin ser de hemodilisis.
- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipernatremia

Paciente con hiperglucemia y sodio corregido elevado: Suelen ser pacientes con LEC disminudo, que llegaron a esta condicin por diuresis osmtica. El aporte deber tender a ganancia de agua y sodio, con claro predominio del agua. Se infunde solucin de NaCl al 0.45%, que tiene una concentracin de sodio similar a la de la diuresis osmtica y aporta 250 ml de agua libre cada 500 ml de solucin.
- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipokalemia

Hipokalemia

Leve 3-3.5 mEq/l

Moderada 2.5-3 mEq /l

Grave : < 2.5 mEq/l

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipokalemia leve
Cuando hay tolerancia a la va oral Dieta Potasio va oral Cuando no hay tolerancia a la va oral Reposicin IV Tasa de reposicin 2mEq/kg/da

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipokalemia moderada y grave

K+ > 2.5 mEq/L y no hay cambios en el ECG: infusin a velocidad de 10 mEq/hora. K+ < 2.5 mEq/L y/o con alteraciones en el ECG: - Por va perifrica: Velocidad de hasta 40 mEq/hora y en concentracin de hasta 60 mEq/L. - Por va central infusiones de hasta 100 mEq/hora
- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipokalemia grave
Cuando hay arritmias severas y/o debilidad muscular respiratoria: Bolo de 4.5 mEq de KCL en 1 minuto: Se toma muestra de K+ a los 5 minutos S an no llega a 3mEq/L se puede repetir la dosis

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipokalemia

Buscar siempre la etiologa.

Corregir con aporte oral todo valor entre 3-3.5 mEq/L

Llevar a 4 mEq/L en caso de uso de digoxina.

Taza de reposicin 2mEq/kg/da

Cargas IV
Periferica: 30mEq en 500ml de Sol. Salina 0.9% p/3 hrs Central: 60mEq/hora en 250ml de Sol. Salina p/3 hrs

Siempre adecuar el aporte diario de potasio.

ES de control 4-5 hrs despus de la reposicin.

Hiperkalemi a

Hiperkalemia

Suspender fuentes exgenas

Eliminacin de potasio
Kayexalate: resina de intercambio inico
Oral: 15-30g en 50-100 ml de sorbitol al 20% Rectal: 50g en 200ml de sorbitol al 20% Dalisis

Cambio del potasio (intracelular)

50-100ml de glucosada al 50% + 10-20 UI de Insulina rpida para pasar en 15-30 minutos Una ampolleta de bicarbonato IV

Contrarrestar efectos cardacos

Gluconato de calcio, 5 a 10ml de solucin al 10% - Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipocalcemi a

Hipocalcemia

Ca corregido = Ca medido + [0.8 x (4.5 - Ca medido)] Ca corregido = (Albumina ideal albumina real) x (0.8) + (calcio serico)

Principios para la reposicin: Asintomticos: va oral o IV Sintomticos: IV con gluconato de calcio

Objetivo: llevar calcio srico > 7 mg/100ml En caso de hipomagnesemia, sta debe ser corregida primero.
- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipocalcemia

Sintomticos: se requiere administracin de 200mg de calcio elemental para corregir sntomas. Asintomticos, incluso con hipocalcemia moderada (6.0-7.0 mg/dl) no requiere terapia IV.

Bolo de 20ml (2 amp) de gluconato de calcio en 10 minutos.

Continuar con infusin de 1-2 mg/kg/hr de calcio elemental por 6 12 horas.

Dspues continuar infusion 0.3-0.5 kg/hr

Hipocalcemia

1 amp de gluconato de calcio de 10ml contiene: 93mg de calcio elemental o 4.6 mmol

Se debe monitorizar siempre el Calcio, Magnesio, Fosforo y Potasio.

En pacientes con digital, se debe realizar reposicin cuidadosamente para evitar toxicidad por digitlicos.

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipercalcem ia

Hipercalcemia
Se requiere tratamiento cuando hay sntomas, cuando las concentraciones exceden de 12mg/ 100ml.

El nivel crtico es de 15mg/100ml. Con sntomas puede progresar rpidamente a la muerte.

Se deben restituir lquidos y posteriormente inducir una diuresis rpida con salina 0.9% y diurtico de asa.

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipomagnesem ia

Hipomagnesemia
Se corrige por va oral si es asintomtica o leve.

En otras condiciones se corrige IV.

Cuando es grave (<1.0 mEq/L) o en pacientes sintomticos.

Bolo de 1 o 2g de sulfato de magnesio para 15 min.

Si es necesario corregir taquicardia ventricular polimorfa se debe administrar en 2 min bajo control electrocardiogrfico.
- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipomagnesemia
Valor de magnesio 1.0-1.8 meq/L:
Sulfato de magnesio 0.5meq/kg en 250ml de solucin salina, infundido durante 24 por 3 das

Valor de magnesio <1.0 meq/L:
Sulfato de magnesio 1meq/kg en 250ml de solucin salina infundido durante 24 horas por 1 da. Despus: Sulfato de magnesio 0.5meq/kg en 250ml de solucin salina, infundido durante 24 por 2 das

S el paciente tiene acceso gstrico:
Leche de magnesia, 15ml (aprox 49 meq de mg) cada 24 horas por sonda nasogastrica . Suspender s hay diarrea.

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Cada gramo de sulfato de Mg tiene 8mEq (4mmol) de magnesio eleme ntal

Hipomagnesemia leve, asintomtica 1 meq/kg durante las primeras 24 horas y 0.5mEq/kg diariamente durante los 3-5 das siguientes. Hipomagnesemia Moderada: 6mg de MgSO4 (48mEq) a 250 o 500 ml de solucin y se infunde en 3 hrs Seguido de 40mEq en 250 ml o 500 de solucin en las siguientes 6 hrs. Se contina con infusin de 40mEq cada 12 horas durante los 5 das siguientes. Hipomagnesemia potencialmente mortal: 16mEq por via intravenosa en 2-5 min. Se contina con 40 mEq en 250 ml 0 500 de salina en 6 hrs. Se contina con infusin contina de 40mEq cada 12 horas durante los 5 das siguientes.

Sulfato magnsico al 50%: 500 mg/ml (4 mEq/Ml o 2mmol.) Sulfato magnsico al 12.5%: 120 mg/ ml (1mEq/ml o 0.5mmol). Sulfato magnesico al 10%: 100mg/ml (0.8mEq/ml o 0.4mmol).

Hipermagnese mia

Hipermagnesemia
Eliminar fuentes exgenas de magnesio

Hidratacin con solucin salina 0.9%.

Aumentar diuresis

Corregir acidosis

Gluconato de calcio . Bolos de 5-10 ml.

Dilisis.
- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Hipofosfatemia

Hipofostatemia
Valor de fosfato 1.0 a 2.5mg/100ml

KPHO4 NaPO4 0.15mmol/kg IV durante 6 hrs dosis nica. Revalorar en 3 das la concentracin.

Valor de fosfato <1.0mg/100ml

KPHO4 NaPO4 0.25mmol/kg IV durante 6 hrs dosis nica, revalorar en 4 horas.

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na

Fosfato de potasio: 93 mg de fosforo (3mmol) por ml.

Menor de 1 mg/dl sin efectos adversos: 0.6 mg (0.02mmol) xkg por hrs. Hipofosfatemia menor de 2 mg con efectos adversos. 0.9 mg(0.03mmol)xkg de peso por hora.
el nivel de fosforo cada 6 horas.
* Controlar Una vez que la concentracin de fosforo se eleva por encima de 2mg/dl,se redomienda dosis de 2 1200 a 1500 mg por da.

Hiperfosfatemia

Hiperfosfatemia
Eliminar fuentes exgenas de fosfato

Hidratacin con solucin salina 0.9%.

Aumentar diuresis (acetazolamida 500mg c/6h)

Aglutinantes del fosfato: sucralfato y anticidos que contienen aluminio.

Tabletas de acetato de calcio.

Dilisis.

GRACIAS