Estudio clnico del agregado trixido mineral en pulpotomas de molares temporales: estudio piloto a 15 meses

Maroto-Edo, Myriam

Clinical study of mineral trioxide aggregate in pulpotomy procedures on primary molars: a 15 months pilot study
Maroto-Edo, Myriam* Barbera-Leache, Elena ** Planells del Pozo, Paloma*** *Profesora Colaboradora Honorfica y Becaria en el Programa de Atencin Odontolgica a Pacientes en Edad Infantil. ***Profesora Titular. Departamento de Odontopediatra, Ortodoncia y Profilxis (Estomatologa IV). Facultad de Odontologa, Universidad Complutense de Madrid.

Correspondencia Myriam Maroto Edo Programa de Atencin Odontolgica a Pacientes en Edad Infantil. Facultad de Odontologa. Universidad Complutense de Madrid. Plaza Ramn y Cajal s/n. Ciudad Universitaria. 28040 Madrid, Espaa

Resumen. Introduccin: El formocresol es el medicamento ms empleado en pulpotomas de molares temporales desde hace dcadas. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados del empleo del agregado trixido mineral (MTA) como posible alternativa al formocresol en estos tratamientos. Material y Mtodo: Se seleccionaron 52 molares temporales en los que se realizaron pulpotomas con MTA, siendo revisados cada 3 meses, durante un tiempo de 15 meses. Resultados: En este estudio, todos los molares tratados tuvieron una respuesta clnica satisfactoria, ya que ninguno mostr signos de carcter patolgico. Se detectaron adems imgenes radiolgicas de formacin de dentina reparativa en los conductos radiculares. Conclusiones: El MTA presentara, segn este estudio, caractersticas favorables para ser una alternativa al Formocresol en pulpotomas de molares temporales. Palabras clave: Pulpotoma, Molares temporales, Agregado Trixido Mineral (MTA). Abstract. Introduction: Formocresol is the material which has been most widely used for pulpotomy procedures in primary teeth during years. The purpose of this study was to evaluate the results of using Mineral Trioxide Aggregate (MTA) as an alternative to formocresol in those

treatments. Materials and method: A total of 52 primary molars were selected for pulpotomy treatment with MTA. The follow-up examinations were carried out each 3 months, during 15 months. Results: In this study, all the molars treated have shown a clinically satisfactory response as none of them has shown any signs of pathological nature. Radiological images of reparative dentine were detected inside the root canals. Conclusions: According to this study, MTA would present good properties, enabling it to be an alternative to formocresol for pulpotomy procedures in primary molars. Key words: Pulpotomy, Primary Molars, Mineral Trioxide Aggregate (MTA).

Fecha recepcin 22-08-2003

Fecha ltima revisin 14-11-2003

Fecha aceptacin 30-12-2003

BIBLID [1138-123X (2004)9:1; enero-febrero 1-124] Maroto-Edo M, Barbera-Leache E, Planells del Pozo P. Estudio clnico del agregado trixido mineral en pulpotomas de molares temporales: estudio piloto a 15 meses. RCOE 2004;9(1):23-30

Introduccin Uno de los tratamientos ms controvertidos en odontopediatra es, segn muchos autores, el tratamiento pulpar en dientes temporales. En particular, el procedimiento de la pulpotoma es es un tema de debate desde hace dcadas y, de hecho, se considera que el agente de pulpotoma 1-4* ideal an no ha sido identificado . El formocresol ha sido, y sigue siendo hasta la actualidad, el medicamento ms empleado en el tratamiento de pulpotoma en dientes temporales. Sin embargo, se ha demostrado que este producto posee caractersticas txicas para los tejidos con los que entra en contacto y que es 1,5,6*,7** potencialmente cancergeno . Por ello, se han investigado otros productos y tcnicas que pudieran ofrecer una alternativa al uso del formocresol en el tratamiento de pulpotoma en dientes temporales, entre los cuales destacan el glutaraldehdo, el xido de cinc-eugenol, el sulfato frrico, el hidrxido de calcio, el hueso liofilizado, las protenas seas morfogenticas, la electrociruga y el lser. Existe, en la literatura cientfica, un gran nmero de estudios clnicos acerca de estos materiales. Estas investigaciones se han realizado desde mediados de los aos cincuenta. Durante los ltimos diez aos, son ms numerosos los estudios referidos al glutalardehdo y al sulfato frrico, y son menos abundantes, pero mucho ms recientes, aquellos en los que se han investigado materiales denominados biolgicos, como el hueso liofilizado y las protenas 4**,5,8-13 osteognicas . La mayora de los autores han concluido tras sus investigaciones, que ninguno de los productos ni de las tcnicas que se han propuesto como alternativa al formocresol han mostrado, hasta la fecha, proporcionar un rango de xito en las pulpotomas que iguale, o supere a largo trmino el 1,4**,7**,14 que presenta el formocresol . Se considera que el fin del procedimiento clnico de la pulpotoma en dientes temporales es la conservacin de la vitalidad de la pulpa radicular hasta que se produce el recambio fisiolgico del

diente pulpotomizado. Se considera que las evidencias de xito de este tratamiento son las siguientes: presencia de vitalidad de la mayor parte de la pulpa radicular; ausencia de sntomas o signos clnicos patolgicos como dolor, tumefaccin o sensibilidad; ausencia de signos radiolgicos de reabsorcin interna; ausencia de trastornos en los tejidos perirradiculares y ausencia de 1,2,9* lesiones en los dientes de reemplazo . En la literatura cientfica parece haber un acuerdo generalizado en cuanto a los objetivos ideales que debe cumplir un tratamiento de pulpotoma en los dientes temporales, pero tambin se puede apreciar claramente que no existe un acuerdo generalizado ni una descripcin exacta de cules deberan ser las caractersticas ideales de un material para el tratamiento de pulpotoma en los dientes temporales. De hecho, los materiales que se han propuesto tienen acciones muy diferentes, como momificar la pulpa, cauterizarla, preservarla,o estimularla para la formacin de dentina. Ciertos autores citan algunas de las posibles caractersticas ideales de un material de pulpotoma en los dientes temporales como, por ejemplo, que no sea nocivo para los tejidos con los que entra en contacto y circundantes, que sea bactericida, que fomente la cicatrizacin de la pulpa radicular, que no interfiera en los procesos fisiolgicos de resorcin radicular y que sea 1,4**,8,15 capaz de dejar la pulpa radicular vital y sana . Algunos autores consideran tambin que la 8 pulpa radicular debera permanecer necer rodeada de dentina . Por otro lado, se considera que 8,16**-19 para mantener una pulpa sana vital, es imprescindible un correcto sellado de la misma . Siguiendo estos criterios, hemos valorado la posibilidad de emplear, en los tratamientos de pulpotomas de los dientes temporales, un material que se est usando con resultados favorables, desde principios de los aos 90, para diferentes tipos de tratamientos pulpares en los dientes permanentes. Este producto es el agregado trixido mineral (MTA). Este material est formado en un 75% por compuestos clcicos, principalmente silicato triclcico y aluminato triclcico, as como por xido de bismuto en un 20%, sulfato de calcio dihidratado y slica cristalina en un 4,4% y 17**,19,21-23 residuos insolubles en un 0,6% . El MTA posee varias caractersticas que nos hacen pensar que podra ser til en los tratamientos de pulpotoma en los dientes temporales. Se ha demostrado que es un material biocompatible, que presenta un pH bsico de 12,5 de media y que tiene una gran capacidad de sellado, caractersticas que favorecen el proceso de curacin pulpar, 17**,19,20-24 la reduccin de infeccin bacteriana y la formacin de dentina reparativa . Adems, el MTA posee otras propiedades tales como su radiopacidad, que permite su control 16**,17**,21,23,24 radiogrfico , un nivel de resistencia a la compresin suficiente para ser material de 16**,17**,21-23 relleno de la cmara pulpar siempre que esta sea sellada adems con otro material y una 17**,21 baja solubilidad , lo que permitira su permanencia en el tiempo de forma estable en la cmara pulpar. Los objetivos del presente estudio se concretaron en evaluar si el MTA produce algn signo de patologa clnica o radiolgica en los molares temporales cuando es aplicado en el tratamiento de pulpotoma y en evaluar la formacin de dentina reparativa en los conductos radiculares.

Material y mtodo Muestra

La muestra proceda del banco de pacientes del Programa de Atencin Odontolgica Integral a Pacientes en Edad Infantil, dirigido por la Profa. Dra. Elena Barbera Leache, en la Facultad de Odontologa de la Universidad Complutense de Madrid. Para el estudio se seleccionaron, por el mismo investigador, primeros y segundos molares temporales con caries extensas y afectacin irreversible de la pulpa cameral y que no hubieran recibido tratamiento previamente, que no tuvieran signos de degeneracin de la pulpa radicular,

que no presentaran imgenes radiolgicas de lesin en la furca ni de reabsorcin radicular patolgica interna o externa, que no presentaran imagen de ensanchamiento patolgico del ligamento periodontal, que presentaran la mitad o ms de la longitud radicular y que no existiera una historia de patologa sistmica asociada que interfiriera con el tratamiento. Del trabajo, se excluyeron aquellos molares temporales con signos y sntomas clnicos y/o radiolgicos de afectacin irreversible de la pulpa de los conductos radiculares que contraindicaran el tratamiento de pulpotoma, con destruccin coronaria que no permitiera un correcto sellado de la restauracin, pertenecientes a nios con historia de alergia a frmacos anestsicos o a los componentes del MTA o de nios que estuvieran recibiendo tratamiento farmacolgico. Finalmente, los datos utilizados para nuestros resultados correspondan a: 52 molares, 21 maxilares y 31 mandibulares, siendo 27 de ellos primeros molares y 25 segundos molares. La distribucin de los molares segn la hemiarcada y molar seleccionado se muestra en la tabla 1.

Mtodo
En los molares seleccionados se realiz la tcnica de pulpotoma con MTA siguiendo la tcnica clsica de pulpotoma al formocresol. Una vez extirpado el tejido pulpar cameral, controlada la hemorragia y explorado la integridad del suelo cameral, se mezcl el preparado de MTA segn instrucciones del fabricante, se transport mediante un portamalgama (fig. 1), se adapt el material en la cmara pulpar por presin con una bolita de algodn humedecida en agua destilada (fig. 2), se sell la cmara pulpar con cemento de ionmero de vidrio fotopolimerizable, se obtuvo una radiografa periapical de control y finalmente se cement la corona con cemento de ionmero de vidrio autopolimerizable (fig.3). Las revisiones peridicas se realizaron a intervalos de tres meses, llevndose a cabo una evaluacin clnica y radiogrfica de cada molar tratado.

Resultados
El mtodo diseado para la obtencin de la muestra y el seguimiento, hace que no todos los molares presenten el mismo tiempo de evolucin. La distribucin de la muestra, segn arcada y tiempo, se expresa en la tabla 2.

Evaluacin clnica
En los controles realizados a intervalos de 3 meses no se detectaron, en ninguno de los casos, signos de patologa pulpar. As, los molares no presentaron movilidad patolgica, ni dolor a la presin o a la percusin. En la mucosa no se presentaron signos de inflamacin, cambio de color, abscesos, ni fstulas. Ninguno de los pacientes refiri haber padecido o padecer dolor ya sea espontneamente o con la masticacin u otros estmulos.

Evaluacin radiolgica
En los controles secuenciados, no se hallaron imgenes radiolgicas de respuesta pulpar desfavorable. En ninguno de los molares se detect la presencia de imgenes radiogrficas de reabsorcin radicular externa ni interna patolgica, de lesin de la furca radicular, ni de ensanchamiento patolgico del ligamento periodontal. En el estudio radiogrfico peridico se obtuvieron dos tipos de hallazgos radiolgicos de inters en algunos de los conductos radiculares de los molares estudiados: en primer lugar se detectaron imgenes radiolgicas de estenosis parcial, o reduccin del dimetro interno a lo largo de los conductos pulpares radiculares, y por otro lado se detectaron tambin imgenes de formacin de un puente de material radiopaco, presumiblemente dentinario, en el rea inmediatamente apical al MTA adaptado en la cmara pulpar, en el lugar de la amputacin pulpar (figs. 4 y 5).

Estas imgenes radiolgicas se detectaron tanto en molares superiores como en molares inferiores. Para el anlisis de estos fenmenos se decidi realizar el recuento de imgenes de estenosis y de puente dentinario, nicamente de los conductos radiculares inferiores. Esta decisin fue tomada en base a que en la arcada superior las imgenes radiogrficas muestran superposiciones de las estructuras, en particular superposiciones de las imgenes radiogrficas de las races de los molares y por tanto puede resultar imprecisa la observacin de los conductos radiculares superiores. Por ello, para no inducir a error, los resultados de la observacin radiogrfica de los fenmenos de estenosis pulpar y de formacin de puente dentinario se refieren nicamente a los molares inferiores. Para llevar a cabo el recuento total de estas imgenes radiogrficas, se consider individualmente cada conducto pulpar de cada molar. En algunos casos, se detectaron imgenes de estenosis y de puente dentinario en el mismo conducto radicular. El nmero total de conductos pulpares inferiores estudiados en esta investigacin fue de 62, siendo 31 conductos mesiales y 31 conductos distales. Estos resultados radiogrficos se presentan resumidos en la tabla 3.

Discusin
En lo referente al tamao muestral, tiempo de estudio, criterios de seleccin y criterios de xito y fracaso, los datos de nuestro estudio son muy similares y estn basados en la mayora de las 4**,5,8-13 investigaciones llevadas a cabo con otros materiales en pulpotomas de molares temporales . En cuanto a la aplicacin de MTA en las cavidades pulpares, se realiz siguiendo las indicaciones de los investigadores para tratamientos de recubrimiento pulpar y pulpotomas en dientes 16**,17**,19,27 permanentes . Por otro lado, dado que en odontologa peditrica es importante el control del tiempo operatorio en clnica y la reduccin del nmero de citas, se decidi realizar el tratamiento de pulpotoma con MTA y el sellado final con corona preformada en una sola sesin. 16**,17** Nos basamos para ello en los estudios de Sluyk y cols citados por Torabinejad en los que se demostr que la humedad de la zona en la que se adapta el MTA es suficiente para mantener la necesidad hidroflica del polvo del MTA y la colocacin de una torunda hmeda en la cmara pulpar slo originara una pequea diferencia no estadsticamente significativa. Confirmando estos hallazgos, podemos considerar que no parecera que el tratamiento de pulpotoma con MTA en una sola sesin pudiera haber intervenido desfavorablemente en los resultados, dado el elevado porcentaje de xitos obtenido en nuestro estudio. Por otro lado, es importante destacar que hasta la fecha de finalizacin de este estudio, slo existe en la bibliografa cientfica un artculo referente al estudio clnico de la aplicacin de MTA en 28** pulpotomas de molares temporales. En este estudio, publicado por Eidelman y cols , en un momento en el que ya habamos comenzado nuestra investigacin, se compar el resultado clnico y radiolgico de la aplicacin de MTA con los resultados obtenidos con el formocresol. Tanto nuestro mtodo de estudio como los resultados obtenidos son muy similares a los mostrados por Eidelman y cols. En este trabajo, obtuvimos un nivel de xito del 100% puesto que en ninguno de los molares tratados con MTA se detectaron signos clnicos ni radiogrficos considerados como fracaso del tratamiento. Estos resultados son superiores a muchos de los mostrados con el empleo de 1,4**-6,9-11,29 formocresol en los que los rangos de xito oscilan entre el 80% y el 99% a nivel clnico ,y 1,4**,8,10-12 entre el 73 y el 97% a nivel radiogrfico . Nuestros resultados coinciden con los obtenidos 28** en el estudio clnico de Eidelman y cols . As mismo, detectamos en las radiografas analizadas, signos de formacin de dentina reparativa en los conductos radiculares de los molares estudiados en forma de estrechamiento progresivo de los conductos as como de formacin de puentes dentinarios en el lmite de la amputacin pulpar. Estos fenmenos se han observado tambin en estudios clnicos de pulpotoma realizados con anterioridad. Segn muchos autores, esta formacin de tejido reparativo no se considera un fracaso del tratamiento sino que, al contrario, representa una reaccin de una pulpa sana y vital 8,12,13,25,29 para separar y reparar la zona herida . De hecho, algunos autores estiman que un material considerado ideal para el tratamiento de pulpotoma debera ser capaz de dejar la pulpa remanente 8 vital, sana y sellada por paredes de dentina . En cuanto al fenmeno de estrechamiento o estenosis de los conductos pulpares radiculares tras el tratamiento de pulpotoma, se halla tambin descrito en la literatura con otras denominaciones, 12,13,28** como obliteracin pulpar o metamorfosis clcica de los conductos . A pesar de que se muestran resultados controvertidos en la literatura cientfica, algunos autores lo han detectado con 12,13,28** materiales como el formocresol y el sulfato frrico . Las imgenes de puentes dentinarios, tambin han sido descritas en mltiples estudios de pulpotomas realizadas con diferentes materiales. Aunque tambin parece existir cierta controversia en los resultados en general, se ha observado la formacin de puentes dentinarios, principalmente con materiales que clsicamente han sido destinados a la estimulacin de formacin de dentina, como el hidrxido de calcio y a

otros materiales biolgicos ms novedosos, como el hueso liofilizado y las protenas seas 4**,13,25 morfogenticas . Hemos observado que si comparamos los resultados de nuestro estudio con otros estudios anteriores, en cuanto a la formacin de tejido dentinario, tanto creando estenosis de los conductos pulpares como formando puentes dentinarios, sta sera ms frecuente con la aplicacin del MTA 4**,6*-13 que con otros productos . Estos resultados, coinciden con los obtenidos en el estudio de 28** Eidelman y cols , en el que se observ que la formacin de dentina en los conductos era ms frecuente con MTA que con formocresol. La explicacin de estos hechos podra estar en que el agregado trixido mineral, como se ha visto en mltiples estudios, es capaz de estimular la formacin de tejidos duros como hueso, cemento y 17**,19,21-24 dentina . En particular, se ha visto que cuando permanece en contacto con pulpa dental vital, estimula la formacin de dentina. En principio, se considera que esta capacidad del MTA se basa principalmente en tres caractersticas, que permiten que la pulpa tenga las condiciones favorables para reparar la lesin mediante la formacin de dentina reparativa. Estas caractersticas 16**,17**,21-24 seran: su biocompatibilidad, su pH bsico y su elevada capacidad de sellado . Pero adems, aunque el mecanismo no est todava completamente demostrado, existen investigaciones que han mostrado que el MTA no sera un material inerte, sino biolgicamente activo. As pues, este material sera capaz de estimular la activacin del sistema inmune que 17**-19,21 participara en la diferenciacin celular de los dentinoblastos para la produccin de dentina . Nuestro estudio nos permite concluir que el MTA presenta ciertas ventajas en su aplicacin en tratamientos de pulpotomas de molares temporales. En primer lugar, en base a los resultados obtenidos, el MTA no producira signos ni sntomas de patologa pulpar, y conservara la pulpa radicular sana. Por otro lado, el tiempo de trabajo es similar al de la tcnica de pulpotoma al formocresol, y sin embargo el MTA no es potencialmente txico para los tejidos como se ha demostrado en cuanto al formocresol. Pero cabe destacar, que una desventaja del MTA es, segn nuestro criterio, su elevado precio, ya que el coste de relleno de cada pulpotoma con MTA llega a ser, actualmente, ms de diez veces superior al coste del xido de cinc-eugenol con formocresol. Sin embargo, se podra valorar el empleo de menor cantidad de MTA en cada pulpotoma para reducir costes o en todo caso considerar, en base a los resultados positivos obtenidos en este estudio, que sera justificable un aumento de los costes para conseguir una mejora en los tratamientos de pulpotoma en nuestros pacientes odontopeditricos. Por ltimo, consideramos que son necesarios ms estudios clnicos referentes a la aplicacin de agregado trixido mineral en pulpotomas de molares temporales para confirmar estos resultados.

Bibliografa recomendada
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