1. 2. 3. 4. 5. 6.

Introduccin Lumbalgia en el primer de atencin Etiologa del dolor lumbar otras causas conocidas Exploracin de la columna vertebral Conclusin Bibliografa

Introduccin
La consulta en el primer nivel de atencin por lumbalgia y sus trastornos relacionados es muy frecuente puede representar hasta el 5% de las consultas. Se utiliza un abordaje racional, la mayor parte de estos pacientes pueden ser manejados en forma adecuada por el mdico de familia. La intervencin del segundo nivel es necesaria solo en un pequeo porcentaje de casos, habitualmente para determinar la necesidad de realizar o no un tratamiento quirrgico especializado. La lumbalgia es el dolor que se produce en la parte inferior de la espalda. Puede estar acompaado de dolor referido o de dolor con irradiacin en el territorio de distribucin de una raz nerviosa, generalmente L5 y S1. El dolor lumbar puede clasificarse segn su duracin en agudo cuando es en menso de seis semanas, en sub agudo, entre seis y doce semanas p crnico si es de ms de doce semanas. La lumbalgia es un problema de consulta muy frecuente en la prctica ambulatoria. Se considera que el 70 a 80% de los adultos tendr algn episodio en su vida. En los Estados Unidos se estima que la incidencia anual es del 15 al 20%. Esta entidad produce adems una gran incapacidad, en especial en los individuos con una edad econmicamente activa, en los que la prevalencia puede llegar hasta el 50% y representa casi el 40%de los das de trabajoperdidos por enfermedades. La lumbalgia aguda es responsable de costos sustanciales en los sistemas de salud, cuyos valores totales son difciles de calcular, peor la evidencia indica que los costos directos e indirectos, as como los relacionados con la calidad de vida son muy importantes. La historia natural de la lumbalgia aguda es, en general autorresolutiva. Esto significa que la mayora de los pacientes se curan solos, ms all de la instauracin o no de un tratamiento. Solo el 14% de los apacientes tendr un episodio de ms de dos semanas de duracin. Por otra parte, ms del 90% de los episodios de lumbalgia aguda se resolver en forma espontanea antes de los primeros dos meses. Solo el 1.5% de los pacientes con lumbalgia aguatendr aun episodio de dolor lumbar con irradiacin citica. Alrededor del 80% de los adultos presentara un episodio de lumbalgia agudo durante su vida. Solo el 10% de ellos aun tendr dolor luego de dos meses de comenzado el episodio. El dolor lumbar como problema clnica frecuente de alta morbilidad, ha sido centro de varias revisiones basadas en evidencia mltiples investigacionestiene mltiples lineamientos en la practica clnica de las diversas instituciones, para el manejo abordaje, tratamiento de la lumbalgia estos lineamientos manejan bsicamente 3 pasos: valoracin, tratamiento inicial del dolor agudo lumbar y tratamiento del dolor lumbar crnico, la lumbalgia es una de las enfermedades que es necesario que el mdico familiar conozca a fondo por la gran demanda que se encontrara en la consulta debido tambin a las diversas implicaciones y procedimientos que de su manejo se derivan tales como los das de incapacidad as como la discapacidad de un trabajado, u otros problemas como el efecto en la familia del paciente afectado o los problemas emocionales del propio paciente siendo esto adems una de las causas que pueden originar el dolor. Justificacin El primer nivel de atencin responsable de atender a la mayora de la poblacin es donde se deben detectar los casos que posteriormente sern canalizados al segundo nivel en teora eso es lo que debera ocurrir en la practica diaria no siempre se aplica esto sobre todo en el tema de la prevencin y diagnostico oportuno lo cual es caracterstico del primer nivel, un diagnostico oportuno es adecuado para evitar las complicaciones que ms adelante empeoran la calidad de vida al paciente o en el peor de los casos ocasionaran el fallecimiento del mismo, en medicina es necesario conocer una patologa para poder identificarla, ah es donde precisamente el mdico de familia especialista del primer nivel debe entrara el conocer una patologa, su diagnostico y sus tratamiento es indispensable, ya es conocido que por falta de la preparacin inters o seguimiento necesario no se realizan todos estos procedimientos, la lumbalgia es una de los problemas ms frecuentes que nos vamos a encontrar en nuestra practica diaria como es de lo mas frecuente es seguro que al menos un paciente al da llega por un caso de lumbalgia nuestra consulta que es fundamental para un desempeo adecuado de la practica medica, la lumbalgia es unos de los padecimientos que pese a que es muy comn en mltiples ocasiones el mdico de primer nivel no sabe manejarlos por ello la especial importancia en el presente trabajo de cmo manejar los casos de lumbalgia tanto de manera aguda como de manera crnica la lumbalgia es una patologa que se caracteriza por que en la grana mayora de los caos el paciente es el responsable de la buena o malaevolucin de su cuadro la falta de informacin por parte de el mdico familiar hacia el paciente ha demostrado ser el principal factor en contra para la resolucin adecuada del cuadro la lumbalgia dentro de su fisiopatologa encontraremos mltiples causa las ms aceptadas son: la teora de la casada de la lesin en la cual traumas repetitivos en la regin lumbar provocan 3 niveles de dao: disfuncin, inestabilidad y estabilizacin. La lesiones tendinosas, los cambios degenerativos, herniacin estenosis espinal, estenosis espinal, alteraciones anatmicas de la columna, enfermedades sistmicas y enfermedades viscerales. Todas estas causas aparentemente complejas tienen un origen muy comn y simple el cual se manifiestan con los primerossignos y sntomas que el paciente puede presentar y que el mdico familiar debe ser capaz de reconocer con lo cual se realiza la prevencin y el diagnostico oportuno y por lo tanto se evita la evolucin hasta estadios mas avanzados de la enfermedad que en nuestro pas tiene repercusiones no solo en la calidad de vida del paciente sino que tambin en el mbito econmico las repercusiones son demasiadas en costosas como lo sin la expedicin de incapacidadades as como el gasto que realiza el paciente el uso de analgsicos los cuales fuera de los cuadros bsicos de las institucin provocan un gasto mayor al paciente tambin el desgaste familiar la imposibilidad del paciente con un mal diagnostico de desarrollarse totalmente con individuo, por eso el presente trabajo tiene como objetivo dar a conocer la terapias y mtodos diagnsticos mas actualizados para el manejo oportuno de la lumbalgia que es fundamental en el primer nivel de atencin hoy en da se ha convertido en fundamental para el manejo de este tipo de pacientes con actualizaciones apropiadas y con el conocimiento adecuado el mdico de primer nivel podr estar mejor capacitado para realizar su profesin de manera adecuada.

Lumbalgia en el primer de atencin

El trmino lumbalgia define un dolor localizado en la regin lumbar, vivo e intenso, que aumenta con los movimientos, por lo que el paciente permanece inmvil en una posicin antilgica, pudiendo la bipedestacin y la marcha llegar a ser imposibles, referido a la zona lumbar, que se suele acompaar, en mayor o menor grado, de impotencia funcional, irradiacin a miembros inferiores, contractura muscular, etc., siendo su etiologa diversa. Si bien se considera lumbalgia aguda cuando el dolor presenta "menos de tres meses" de duracin. (1) Como muestra de la importancia de esta patologa, segn recogen las estadsticas, entre un 70 y un 80% de la poblacin experimentar dolor de la regin inferior de la espalda en algn momento de su vida. Aunque este tipo de dolor generalmente es benigno y auto limitado, la incapacidad que produce ha alcanzado proporciones epidmicas en el mundo occidental. Este tipo de incapacidad es la segunda causa despus del catarro comn de prdida de horas de trabajo y es la causa ms corriente de incapacidad en las personas de menos de cuarenta y cinco aos. La base para un tratamiento adecuado de la lumbalgia es siempre un diagnstico etiolgico preciso, debido a la gran variedad de procesos que cursan con dolor lumbar. En aproximadamente el 90% de los casos la lumbalgia suele deberse a problemas mecnicos degenerativos (sobreesfuerzo, posturas forzadas). Para una correcta practica mdica, es necesario realizar una exhaustiva anamnesis y exploracin del paciente.

Desde el punto de vista prctico se puede hablar de Lumbalgia Aguda y Lumbalgia Crnica recurrente. No obstante, la lumbalgia es sntoma de multitud de enfermedades, aunque en un 90% de los casos se debe a trastornos degenerativos o mecnicos secundarios, atencin mecnica continuada, lesiones musculares y/o ligamentosas. Solo un 10% de las lumbalgias se puede atribuir a una patologa especfica. (2) Por su etiologa podemos considerarla: 1) Causa no mecnica, o dolor referido. - Aneurisma artico. - P. Ginecolgica, embarazo ectpico, neoplasias uterinas, etc. - P. Urolgica, enfermedad inflamatoria plvica. - P. Pancretica, etc. 2) Causa mecnica Debemos distinguir tres grupos de entidades: A) Dolor lumbar de causa ominosa: Caracterizado por dolor lumbar limitado a la parte baja sin irradiarse a lo largo de los dermatomos. - Osteomielitis. - Enfermedad sea Metablica. - Columna Inestable. - Otras enfermedades de canal medular. - Espondilolistesis. - Abscesos. B) Dolor lumbar radicular: Dolor lumbar irradiado a ingle, pierna, pie, siguiendo las lneas de los dermatomos. En ste es importante el examen neurolgico, debiendo incluir, examen motor examen sensorial y reflejos. Debemos distinguir entre el dolor lumbar con verdadera radiculalgia y la llamada pseudocitica. a) Pseudocitica.- Cuadro provocado por dolencias tales como dolor muscular referido; patologa de la cadera; coccigodinias; vasculopatas, etc. b) Radiculalgia, distinguiendo entre dos entidades: 1.-Sndrome de la Cola de Caballo.- Caracterizado por lumbalgia, debilidad motora bilateral de las extremidades inferiores, citica bilateral, anestesia sacra baja e incluso paraplejia franca con incontinencia vesical e intestinal. 2.- Sndrome Discal Tpico.- Dolor lumbar irradiado y acompaado de dficit sensomotriz. Es importante valorar examen neurolgico normal, que nos indicar tratamiento conservador, y la existencia de dficit motor, para valorar la indicacin de pruebas complementarias, (TAC; mielografa, etc.) C) Dolor lumbar mecnico simple: En el que se incluyen entidades tales como la lumbalgia de esfuerzo, hernia discal aguda sin radiculopata y la espondilosis.

Etiologa del dolor lumbar otras causas conocidas

Infecciones inespecficas Espondilitis infecciosa Sacroileitis infecciosa Absceso epidural Neoplasias Metstasis Mieloma mltiple Linfomas Tumores seos primarios vertebrales Tumores intrarraqudeos Dolor referido visceral Digestivo: Colelitiasis, Ulcera penetrante, Patologa pancretica Renal: Litiasis, Tumor, Infecciones Pelvis y Prstata, Endometriosis, Enfermedad Plvica Inflamatoria, tero y Vejiga

Tumores retroperitoneales Patologa vascular: Aneurisma de aorta Artropatas inflamatorias Espondilo artropatas Espondilitis Anquilopoytica Sndrome de Reiter Espondilitis Psorisica Espondilitis degenerativa Inflamatoria Intestinal Espondilitis Reactivas Artritis reumatoide Mecnicas Hernia discal Artrosis Estenosis del canal raqudeo Espondilolistesis Escoliosis Fracturas Hiperostosis idioptica esqueltica difusa Enfermedades seas Osteoporosis Osteomalacia Enfermedad de Pagel Hiperparatiroidismo Hemocromatosis Ocronosis Sndrome del dolor miofascial generalizado Lumbalgias de origen psicgeno A la hora de evaluar una lumbalgia se toma en cuenta la edad, el sexo, la constitucin, existencia de enfermedades previas, fundamentalmente de tumores o enfermedades metablicas, hipertensin arterial, el tipo de trabajo que realiza habitualmente, la prctica de deportes, ingesta de alcohol y detabaco, etc. Preguntaremos sobre el momento de aparicin del dolor (en reposo, al hacer esfuerzo fsico, etc.), tipo de dolor (sordo, tipo clico, continuo), si aumenta o disminuye con el ejercicio, si existe una postura o algn movimiento en que duele ms, si desaparece en reposo, si ha habido un antecedente traumtico previo o de sobreesfuerzo, malas posturas, etc. Tambin preguntaremos sobre la irradiacin del dolor si es que existe y si se acompaa de parestesias por extremidades inferiores de disminucin de fuerza o prdida de control de esfnteres o acorchamiento en silla de montar. Es importante saber tambin si existe o ha existido fiebre previamente o coincidiendo con el dolor, sndrome miccional as como sndrome constitucional. En el caso de que el dolor no ceda con el reposo sino que aumente, llegando incluso a despertar al paciente, se ha de pensar que se trata de un dolor de tipo inflamatorio, por lo que debemos descartar la existencia de una espondilo artritis seronegativa. Tendremos que interrogar entonces sobre la existencia de infeccin genitourinaria o digestiva previa, psoriasis, acn grave, pustulosis palmoplantar, talalgia, aftas bucales o genitales, uvetis, sntomas sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal, as como de antecedentes familiares de enfermedades reumticas. Se proceder a continuacin a la exploracin fsica que incluir como mnimo la toma de la temperatura axilar, tensin arterial, frecuencia cardaca, palpacin abdominal y de pulso femorales. Continuaremos explorando la columna vertebral. Se explorar la fuerza, la sensibilidad y los reflejos osteomusculares en extremidades inferiores. Se debe comprobar la capacidad para andar de puntillas y de talones y tambin las maniobras de Lasegue y Bragar para descartar afectacin radicular. En el caso de encontrarnos con una disminucin de fuerza bilateral as como acorchamiento en silla de montar o prdida de control de esfnteres nos podemos encontrar un sndrome de cauda equina, que requiere valoracin urgente por neurocirujano. En caso de no reproducir la lumbalgia con ningn movimiento de la columna lumbar se debe dirigir la evaluacin hacia causas de dolor lumbar referido, fundamentalmente hacia patologa retroperitoneal y plvica. En este caso se debe descartar la existencia de un aneurisma de aorta dado la gravedad del proceso, siendo necesaria la remisin con carcter urgente para valoracin por cirujano vascular. Valoracin del paciente con lumbalgia 1) Historia clnica Valoracin de antecedentes previos, tales como traumatismos, infecciones sistmicas, artritis, trastornos seos metablicos, etc. Indagar: - Comienzo y cronologa del dolor. El dolor agudo y sbito sugiere afectacin sea o de los tejidos blandos. Por el contrario las causas mdicas de dolor lumbar tienen un comienzo insidioso y ms gradual.

- Localizacin e irradiacin. La identificacin del punto de mxima sensibilidad ayuda a diferenciar las lesiones seas de las de los tejidos blandos. El dolor irradiado a los dermatomos nos puede indicar una compresin de la raz, como consecuencia de una hernia en un disco intervertebral. - Factores de mejora o agravamiento. El dolor y rigidez matutina que mejoran durante el da, sugieren procesos artrsicos, por contra de los ocasionados por trastornos mecnicos, que se agravan con ejercicio y a lo largo del da. El dolor lumbar de etiologa mdica no se alivia con el reposo en cama y el de origen visceral raramente es asociado a la postura corporal. - Buscar sntomas neurolgicos: Dolor irradiado al realizar maniobra de Vasalva por aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo. Paresias o Parestesias, que segn su localizacin nos orienta hacia el nivel de la lesin. Disfuncin vesical o intestinal, que si se combina con dolor sacro y/o perineal, nos sugiere compresin significativa a nivel de la Cola de Caballo. 2) Exploracin fsica a) Paciente en bipedestacin: - Alineacin de columna, observando contracturas musculares y la posible existencia de escoliosis estructural. - Marcha activa y postura. - Flexin, hiperextensin y rotacin, valorando la capacidad del paciente para realizar estos movimientos. b) Paciente en decbito supino: - Elevacin dolorosa del miembro inferior con la rodilla extendida (Signo de Lasgue +) - Con la rodilla en extensin, se flexiona la extremidad inferior sobre la pelvis hasta producir dolor; si al flexionar el pie en estas circunstancias aumenta el dolor, ndica una citica (Signo de Bragard). - Explorar cadera y rodilla para descartar que la causa de la clnica radique en estas zonas. - Exploracin neurolgica, que debe incluir valoracin de reflejos osteotendinosos, movilidad de las articulaciones y sensibilidad superficial. - Pulsos perifricos. c) Paciente en decbito prono: - Zona de dolor a la percusin y presin. - Estiramiento femoral (Extensin cadera). - Sensibilidad parte posterior de la pierna y espalda. - Buscar dolor en escotadura citica. - Buscar signos de intervenciones o lesiones previas.

Exploracin de la columna vertebral

1. Inspeccin del paciente en bipedestacin a) desde el frente (angulacin de la cabeza, expansin del trax) b) desde el lado (curvas vertebrales) c) desde atrs (escoliosis, inclinacin plvica, msculos, piel) 2. Inspecciona de la marcha del paciente 3. Inspecciona durante el movimiento (limitacin, dolor) a) en bipedestacin flexin: tocar los dedos de los pies (prueba de Schober modificada) extensin flexin lateral b) preferiblemente sentado a horcajas en una silla rotacin toracolumbar flexin, extensin, flexin lateral y rotacin cervicales 4. Palpacin del paciente en decbito sobre la camilla a) rodetes cutneos a ambos lados (hiperestesias) b) msculos paravertebrales (tono, sensibilidad) c) ligamentos interespinosos (dolor) d) regin de las articulaciones interapofisiarias (dolor) e) cresta ilaca media (sensibilidad) 5. Tensin sobre las articulaciones sacroilacas a) separacin b) prueba rodilla-hombro 6. Pruebas de provocacin para la comprensin radicular a) elevacin de la pierna en extensin en ambos lados b) Lasegue bilateral c) prueba de estiramiento del nervio femoral 7. Exploracin neurolgica (fuerza, reflejos, sensibilidad) 8. Exploracin detallada de otros sistemas segn las necesidades Las pruebas complementarias son de escasa utilidad en la evaluacin de la lumbalgia aguda comn. Es importante tambin tener en cuenta que entre uno y dos meses el 90% de los pacientes se encuentran asintomticos de forma espontnea. Por tanto, la mayora de los casos no requerir maniobras

diagnsticas o teraputicas especiales. Si el cuadro es de tipo mecnico, que se reproduce con movimientos concretos de la columna lumbar, sin afectacin motora radicular ni sndrome de cauda equina no es necesario realizar radiografas. Con pocas excepciones, la mayor parte de pacientes con un dolor lumbar mecnico simple agudo no requiere radiografas. Las radiografas de la columna lumbosacra tienen un coste elevado y su valordiagnsticopronstico en este tipo de pacientes es mnimo en el mejor de los casos. Por otra parte, las causas comunes de un dolor lumbar mecnico simple (distensiones musculoligamentosas, enfermedad discal no complicada, alineamientos defectuosos de las carillas articulares) no suelen ser identificables en una radiografa. Adems, muchos hallazgos radiolgicos anmalos son tan frecuentes en los individuos asintomticos que a menudo es difcil correlacionar dichos hallazgos (estrechamiento del espacio discal, formacin de osteofitos...) con los sntomas en un paciente con dolor de espalda. Cuando se considera que la mayor parte de dolor de espalda mecnico simple agudo se resuelve espontneamente, que las enfermedades graves suelen sospecharse sobre todo con slo la historia y el examen que raras veces se observan anomalas radiolgicas teraputicamente significativas en pacientes de bajo riesgo el examen radiolgico rutinario es un despilfarro. (3) Exploraciones complementarias Lgicamente todo este arsenal de pruebas complementarias no es de realizacin en consultas de Urgencias, y slo se incluyen a ttulo orientativo. Estando algunas, de gran utilidad, muy limitadas a las Urgencias en Atencin Primaria. (4) Radiografa AP, L y Oblicua de Columna Lumbosacra.- Debemos indicarla a pesar de que en la mayora de los casos sea poco demostrativa. Gammagrafa sea.- Ante sospecha de neoplasias, osteomielitis e incluso ante fracturas patolgicas. Mielografa y/o TAC.- Sospechas de discopatas o tumores. RMN.- Iguales que TAC. Discografa.- Sospecha de herniacin o degeneracin discal. Angiografa medular.- Detecta la existencia de malformaciones arteriovenosas. Electromiografa.- til para la valoracin de las afectaciones radiculares. Pruebas complementarias en Urgencias En consulta de Urgencias, y a pesar de que en la mayora de los casos es poco demostrativa, debe realizarse radiografa simple a ser posible en bipedestacin, para poder efectuar un adecuado diagnstico diferencial. Al mismo tiempo nos pondr de manifiesto anomalas de la regin lumbar y caractersticas estticas y dinmicas del raquis. Indicaciones de RX en paciente con lumbalgia en la primera visita Mayores de 50 aos - Antecedente de traumatismo previo importante - Historia de neoplasia previa - Dolor en reposo o nocturno - Existencia de sndrome constitucional o adenopatas - Pacientes alcohlicos o heroinmanos - Tratamiento con corticoides - Fiebre - Dficit neurolgico - Falta de mejora despus de 2-4 semanas de tratamiento conservador correcto - Pacientes que persiguen compensacin o litigio Valoracin de radiografas Arco posterior - Altura discal - Definicin de mrgenes de cuerpos vertebrales - Destruccin sea - Lesiones lticas o blsticas - Aumento de partes blandas prevertebrales - Agrandamiento o reaccin osteofitaria en agujeros de conduccin Son seales de alarma en el diagnstico y pronstico de las lumbalgias: - Dolor que no se alivia con el reposo o cualquier modificacin de la postura. - Dolor que no cede despus de 2-4 semanas de tratamiento. - Dolor de tipo clico o dolor asociado a una funcin visceral. - Existencia de cncer previo. - Fiebre o inmunosupresin. - Osteoporosis previa. - Sndrome constitucional. - Dficit neurolgico progresivo con prdida de control de esfnteres. - Rigidez matutina aguda. - Bsqueda de compensacin econmica.

- Lumbalgias de repeticin. Todos ellos son indicadores de derivacin o atencin especializada. En cuanto al tratamiento es tarea fundamental del mdico familiar tranquilizar al paciente con respecto al pronstico de su dolencia, ya que, como hemos indicado anteriormente, independientemente de la intensidad y de la incapacidad en el momento de la presentacin, un 90% de los pacientes con lumbalgia aguda se encuentra asintomticos a los 2 meses de evolucin, no habiendo diferencias respecto al tratamiento requerido para su remisin. (5) El tratamiento persigue: - Control del dolor. - Recuperacin de la funcin. - Prevencin de la evolucin a lumbalgia crnica. Siempre que el dolor lo permita, el paciente debe continuar con las actividades fsicas habituales en el entorno laboral y en el hogar. De forma clsica se recomendaba en todos los casos de dolor lumbar como pieza clave del tratamiento reposo fsico, pero estudios recientes han demostrado que no acorta la duracin del episodio ni previene la cronificacin. Si el dolor imposibilita la actividad cotidiana del paciente, se ayudar con medidas farmacolgicas a atenuar el dolor para poder llevar una vida lo ms normal posible. (6) Si no queda ms remedio que prescribir reposo debido a la imposibilidad por parte del paciente de asumir el dolor que la actividad fsica le produce, ste deber ser de corta duracin en el caso de la lumbalgia aguda sin dolor radicular, idealmente de 3 das y nunca superior a 7 das. Se ha demostrado que 2 das de reposo absoluto en cama se muestran tan eficaces como perodos de tiempo ms prolongados en aquellas lumbalgias que respondern al tratamiento conservador. El reposo deber realizarse en decbito supino sobre una cama dura y con un pequeo almohadn bajo las rodillas. (7) Una almohadilla caliente, una botella de agua caliente o una pomada tpica aplicadas en la zona de mximo dolor y espasmo son medidas tiles cuyo mecanismo de accin puede ser tan sedante como un verdadero antiespasmdico musculoesqueltico. Algunos pacientes consideran que la aplicacin local de hielo les proporciona mucho alivio, en especial en las primeras 24 horas despus de una lesin especfica. Puede prepararse fcilmente un aplicador local de hielo casero, llenando un vaso de papel con agua y colocndolo en el frigorfico hasta que el hielo se solidifique. En general, el calor es ms fcil de utilizar que el hielo y probablemente es ms eficaz. (8) Es recomendable el uso de analgsicos puros, como el paracetamol, la codena o el dextropropoxifeno. No poseen actividad antiinflamatoria y su capacidad analgsica reside en la modificacin de la percepcin dolorosa a nivel central. La potencia analgsica de todos ellos es similar a las dosis teraputicas recomendadas, aunque la respuesta individual puede ser muy variable. Son dosis equipotentes: 650 mg de acetilsaliclico, 650 mg de paracetamol y 30 mg de codena. En casos de dolor moderado comenzar con paracetamol solo o asociado a derivados opiceos como el dextroproporxifeno o la codena. En casos refractarios pueden utilizarse analgsicos opiceos ms potentes como la meperidina o el sulfato de morfina. Las dosis mximas de paracetamol son de 1 gramo cada 4-6 horas. Es un frmaco que se metaboliza en hgado, por lo que en caso de sobredosificacin puede producirse lesin heptica. En estos casos, el mejor antdoto es la N-acetilcistena. Se han descrito casos de fallo heptico con empleo de dosis cercanas a las teraputicas en pacientes con estados de carencia relativa de glutation (pensar en esta posibilidad ante alcohlicos crnicos). La hepatopata crnica no incrementa el riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol empleado a dosis teraputicas. Un efecto adverso extremadamente raro es la lesin renal. Carece de efectos secundarios sobre la mucosa gastrointestinal. Tambin podemos utilizar el Metamizol, es una pirazolona eficaz en el control del dolor agudo. Posee el riesgo de desencadenar una aplasia medular. La dosis mxima es de 2 gramos cada 6 horas. Los derivados opiceos tambin pueden ser tiles en el tratamiento de la lumbalgia. Son analgsicos centrales sin efecto antiinflamatorio. Se clasifican en: - Agonistas puros: morfina, metadona, petidina, fentanilo, dextropropoxifeno y codena. (9) - Agonistas parciales: buprenorfina. Los efectos secundarios ms importantes son depresin respiratoria, vmitos, nuseas, embotamiento mental, disfona, estreimiento, boca seca. No es recomendable su utilizacin en pacientes con funcin respiratoria deteriorada (EPOC, corpulmonale, cifoescoliosis severa). Potencia la depresin respiratoria el uso concomitante de fenotiazinas, IMAOs o antidepresivos tricclicos. Todos ellos poseen el riesgo potencial de desarrollar toleranciafsica y adiccin. Los antidepresivos tricclicos poseen efecto analgsico directo, potenciando los sistemas opiceos endgenos. La respuesta teraputica conseguida con los AINEs en la lumbalgia aguda es debida a su accin analgsica, por lo que no aade ventajas frente a la utilizacin de analgsicos puros como el paracetamol. Existen muchos AINEs en el mercado, su potencia antiinflamatoria es similar, pero su respuesta presenta variaciones individuales. (10) Los efectos adversos ms importantes son la enfermedad ulcerosa, lesiones renales o hepticas, aumento de la presin arterial, etc. Hay que vigilar especialmente si el paciente est en tratamiento simultneamente con anticoagulantes orales, hipoglucemiantes orales, digoxina, diurticos o antihipertensivos. Con frecuencia los cuadros de lumbalgia aguda se acompaan de contractura de los msculos paravertebrales. La contractura puede ser dolorosa por si misma y persistir incluso despus de desaparecer el estmulo que la ha producido. Es por este motivo que puede ser til asociar miorrelajantes. Podemos utilizar el diazepam a dosis de 5 mg cada 8 horas o metocarbamol a dosis de 400-800 mg cada 8 horas Los glucocorticoides se usan por su efecto antiinflamatorio. Los ms indicados son los de vida media corta y escaso efecto mineralocorticoide como la prednisona o la metilprednisolona. No es recomendable el uso de dexametasona. Tienen gran cantidad de efectos secundarios como cataratas, glaucoma, lcera pptica, pancreatitis, hiperglucemia, hipertensin, etc. Una pauta de tratamiento podra ser: 1. Control del dolor con analgsicos puros no opiceos. 2. Si falla aadir un opiceo. 3. Si fallan probar con pautas cortas de glucocorticoides, AINEs, antidepresivos tricclicos o miorrelajantes.

Las infiltraciones con anestsicos locales y preparados esteroideos de depsito pueden ser tiles en ciertos casos de lumbalgia. En algunos casos se localizan puntos de gatillo de reproduccin del dolor. La infiltracin local de estas estructuras idealmente guiada por radioscopia puede hacer desaparecer la sintomatologa. Deben ser derivadas a 2 nivel para ser realizadas. Por ltimo, el paciente debe ser educado en cuanto a normas dehigiene postural de la columna lumbar que debe aplicar tanto en sus actividades laborales como de ocio. La realizacin de ejercicios de fortalecimiento de la musculatura paravertebral tambin es de utilidad en la prevencin de recurrencia. Son ejercicios suaves de flexin que invierten la lordosis lumbar y relajan los msculos paravertebrales. Debe hacerse hincapi sobre el papel de la obesidad y las posturas incorrectas como factores contribuyentes a la cronificacin del dolor de espalda. (11) Tratamiento indicado para la fase aguda Reposo absoluto en lecho duro durante 7 - 14 das. Calor hmedo para disminuir el espasmo muscular. Frmacos: Relajantes musculares. Diazepm 5 mg. / 12 h. Tetrazepm 50 mg. / 12h. Analgsicos. Metamizol 0.5 - 1 g./ 8h. Codena 30 - 60 mg. / 4 - 6 h. Tramadol 50 - 100 mg./ 6 - 8 h. AINE Diclofenaco 50 - 100 mg. /8 - 24h. Indometacina 50 - 100 mg. /8 - 24h. Ketorolaco 30 mg. im. / 6 - 8h. Piroxican B Ciclodextrina 20 mg./24h Despus de 6 semanas de tratamiento conservador sin respuesta favorable deberemos realizar una nueva evaluacin del paciente Terapia fsica Es necesario que el mdico familiar conozca la necesidad del paciente en muchos casos con ejercicios podr recuperarse de manera satisfactoria el paciente los ejercicios de Williams y la higiene de espalda es algo que el mdico familiar debe estar familiarizado en ella, es importante que el paciente sea valorado por un servicio de rehabilitacin en saos de ser necesario para realizar actividad que fortalezca la musculatura lumbar

Criterios de referencia Raramente en dolor lumbar mecnico simple, salvo el que produce gran incapacidad en pacientes ancianos. El dolor radicular con dficit neurolgico importante para tratamiento conservador, antes de ciruga precoz. En Sndrome de Cola de Caballo. Lumbalgias de causa Ominosa.

Conclusin
La lumbalgia es una de las causas ms frecuentes de prdida de horas laborables, la mayora de los casos se solucionan en pocas semanas, solo el 5% de los casos se convertirn en lumbalgia crnica, entre las principales causas de lumbalgia se encontrara que el 98% de los casos de lumbalgia son causados por causas mecnicas entre las principales encontramos: 1.- Lesin discal 2.- Cambios degenerativos en la articulacin 4.- Espondilosis. 5.- Espondilolistesis 6.- Espondilolosis. 7.- Fractura del cuerpo vertebral. 8.- Estenosis del canal raqudeo. 9.- Lesin muscular 10.- Sacroilitis. 11.- Cncer. 12.- causas sistmicas. El diagnostico es principalmente clnico es necesario realizar un correcto interrogatorio para llegar a un diagnostico preciso y descartar las posibles complicaciones las cuales a largo plazo nos podran contribuir a un peor pronstico para el paciente, el mdico de primer nivel debe descartar con tres simples preguntas todo lo relacionado a complicaciones de la enfermedad brindando un diagnostico oportuno el cual ser de utilidad en la prctica, 1Hay enfermedad sistmica? 2puede haber compromiso neurolgico? Y 3hay algn trastorno psicolgico o familiar que pueda amplificar o prolongar el dolor? Con estas simple preguntas el mdico familiar se puede orientar hacia qu lado va a patologa con el descarte de cada una de estas nos da una sensibilidad y especificidad elevadas de que el problema en cuestin es un cuadro que hallara su resolucin en breve, la exploracin fsica es el pilar fundamental para le diagnostico las maniobras de Lasegne y Bragard nos orienten de una manera especifica el origen del dolor y nos indican su presencia una posible compresin nerviosa momento en el cual el tratamiento debe de ser tratado por medico de segundo, aunque como una terapia inicial, le tratamiento de la lumbalgia ha sido durante mucho tiempo, en el primer nivel de atencin se cuenta con mltiples tratamientos los cuales han sido usados para el tratamiento de la lumbalgia los principales son los AINEs los cuales son de terapia inicial y en casos de una lumbalgia por causas musculares muy efectivos en estos casos en caso de un ataque agudizado se debern utilizar terapias de mayor potencia por lo general a Aines es les unen relajantes musculares anteriormente se utilizaba el diazepam peor se ha visto que solo contribuye a al compilaciones sin logara una resolucin real, los narcticos como los opiceos dbiles han sido de gran utilidad para el manejo de las lumbalgias, para casos crnicos serie ideal el manejo de antidepresivos triciclicos, carbamazepina, clonazapona y gabapentina los cuales han dado excelentes resultados en la lumbalgia crnica por ultimo la fisioterapia, los ejercicios y la movilizacin rpida es hoy en da fundamental para la recuperacin del paciente, a mayor movilizacin y terapia fsica mayores posibilidades de recuperacin.

Bibliografa

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