SPONDILITIS TUBERKULOSIS

Aryadi Kurniawan, Singkat Dohar Tobing, Subroto Sapardan

Spondilitis tuberkulosis
Abstract
Indonesia ranks as the 3rd contributor of tuberculosis in the world, with estimation that are 583.000 new cases every
year. Spinal involvement incrases morbidity due to the risk of permanent deformity and neurological deficit. Ironically,s
pine is the most common site osteoarticular tuberculosis. Culture of Mycobacterium tuberculosis is the gold standard
of diagnosis, though it is not always easy to obtain. Modern imaging technique should be used to identify the site and
extent of infection in order to perform individual treatment of the patient. Management of tuberculosis spondylitis is
aimed to provide eradication of infection, stability of vertebral column and correction or termination of kyphotic process.
Orthopaedic department FKUI-RSCM has development total therapy approach, which consists of conservative and
surgical management to overcome patiens individual problems.

Key words : neurological deficit, total therapy, tubercolous spondylitis.

Abstraks Indonesia adalah kontributor tuberkulosis nomor 3 di ia dengan sekitar 583.000 kasus baru per tahun. Keterlibatan tulang belakang akan memperberat morbiditas karena adanya potensi deformitas dan defisit neurologis yang permanen. Ironisnya, tulang belakang adalah lokasi infeksi tuberkulosis tulang dan sendi tersering. Kultur kuman tuberkulosis merupakan baku emas dalam diagnosis, walaupun terdapat kesulitan untuk mendapatkan biakan yang positif. Sebaiknya digunakan teknik pencitraan modern untuk mengidentifikasi lokasi dan luasnya keterlibatan penyakit sehingga penatalaksanan dapat disesuaikan secara individual. Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosis ditujukan untuk eradikasi infeksi, memberikan stabilitas pada tulang belakang dan menghentikan atau memperbaiki kifosis. Sub bagian Bedah Orthopaedi FKUI-RSCM mengembangkan metode total therapy yang merupakan gabungan tindakan konservatif dan operatif berdasarkan masalah yang ada pada masing-masing pasien.
Kata kunci : defisit neurologis, spondilitis tuberkulosis, terapi total.

PENDAHULUAN Spondilitis tuberkulosis merupakan salah satu kasus penyakit tertua dalam sejarah dengan penemuan dokumentasi kasusnya pada mummi di Mesir dna Peru1,2. Sir Percival Pott (1799) mendiskripsikan penyakit ini dalam monografisnya yang klasik dan sejak saat itu spondilitis tuberkulosis dikenal juga sebagai penyakit Pott (Potts disease). Pada paruh terakhir abad XX, dengan penemuan oabt anti tuberkulosis dan peningkatan derajat kesehatan masyarakat, insidens spondilitis tuberkulosis menurun tajam di negara maju sedangkan bagi negara-negara berkembang tetap merupakan masalah. Saat ini terdapat kecenderungan peningkatan insidens tuberkulosis di negara maju maupun berkembang dengan fokus utama pada paru-paru yang diikuti keterlibatan osteoartikuolar. Dengan demikian seorang dokter, baik yang bertugas di kota besar maupun perifer, akan semakin sering menemukan kasus spondilitis. Untuk itu diperlukan kemampuan seorang dokter untuk mendeteksi adanya spondilitis tuberkulosis dan khususnya seorang penatalaksanaannya spesialis bedah tulang. Tinjauan pustaka ini membahas spondilitis tuberkulosis dengan tujuan untuk perkembangan terakhir diagnosis dan penatalaksanaannya.

EPIDEMIOLOGI Tuberkulosis merupakan masalah besar bagi negara-negara berkembang karena insidensnya cukup tinggi dengan morbiditas yang serius. Indonesia adalah kontributor penderita tuberkulosis nomor 3 di dunia setelah India dan Cina. 3 Diperkirakan terdapat 583.000 kasus baru tuberkulosis per tahun. Sebagian besar penderita berada dalam usia produktif (15-54 tahun), dengan tingkat sosioekonomi dan pendidikan yang rendah. 3 Keterlibatan tulang belakang akan mempererat morbiditas karena adanya potensi memperberat morbiditas karena adanya potensi defisit neurologis dan deformitas yang permanen. Ironisnya tulang belakang adalah lokasi infeksi tuberkulosis tulang dan send tersering, mencakup 50% seluruh penderita tuberkulosis osteoartikular. 2,4, 6 Pertuiset dkk mencatat pada sebuah penelitian, di Perancis tahun 1980-1994, spondilitis tuberkulosis merupakan 15% semua kasus tuberkulosis ekstrapulmoner dan merupakan 3-5% semua kasus tuberkulosis. 4 Hidalgo melaporkan di Amerika Serikat tahun 1986-1995 tuberkulosis osteoartikular merupakan 10% dari kasus tuberkulosis ekstrapulmoner dan 1,8% dari semua kasus tuberkulosis. 2 Hidalgo dan Pertuiset dkk 4 melaporkan adanya predominasi pria terhadap wanita. Didapatkan insidens lebih besar pada anak-anak terutama pada negara dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi. 5,7 Anak-anak di bawah usia 10 tahun cenderung mengalami destruksi vertebra lebih ekstensif dan memiliki risiko terjadinya deformitas tulang belakang yang lebih besar. 8 vertebra segmen torakal adalah yeng tersering terlibat diikuti segmen lumbal dan servikal. 2,5,7

PATOGENESIS Spondilitis tuberkulosis merupakan fokus sekunder infeksi tuberkulosis dengan penyebaran sebagian besar secara hematogen 4,6,9,10 melalui pembuluh darah arteri epifiseal atau melalui plexus vena Batson. Telah ditemukan spondilitis tuberkulosis setelah instilasi BCG intravesical pada karsinoma buli-buli. 11 Fokus primer infeksi cenderung berbeda pada kelompok umur yang berbeda. Banerjee melaporkan pada 499 penderita dengan spondilitis tuberkulosis, foto radiologisnya memperlihatkan 31% fokus primer adalah paru-paru dan dari kelompok tersebut 78% adalah anak-anak; sedangkan 69% sisanya memperlihatkan rontgen paru-paru yang normal dan sebagian besar adalah dewasa. 7 Lesi spondilitis tuberkulosis berawal suatu tuberkel kecil yang berkembang lambat, bersifat osteolisis lokal, pada tulang subkondral di bagian superior atau inferior anterior dari korpus vertebra. 13-15 Proses infeksi Mycobacterium tuberkulosis akan mengaktifkan chaperonin 10 yang merupakan stimulator poten proses resorpsi tulang sehingga akan terjadi destruksi korpus vertebra di anterio. 4 Proses perkejuan yang terjadi akan menghalangi proses pembentukan tulang reaktif dan mengakibatkan segmen tulang yang terinfeksi relatif avaskuler sehingga terbentuklah sequester tuberkulosis. Destruksi progresif di anterior akan mengakibatkan kolapsnya korpus vertebra yang terinfeksi dan terbentuklah kifosis (angulasi posterior) tulang belakang. Kecenderungan terjadinya kifosis bergantung pada segmen dan jumlah vertebra yang terlibat serta umur penderita. Pada segmen normal terdapat kifosis misalnya segmen torakal, kecenderungan kifosis menjadi progresif lebih tinggi dibandingkan dengan segmen lumbal yang secara normal

terdapat lordosis. Proses terjadinya kifosis dapat terus berlangsung walaupun telah terjadi resolusi proses infeks. 16 Kifosis yang progresif dapat mengakibatkan problem respirasi dan late-onset paraplegia. 5,8,14,17 Selain itu merupakan persoalan kosmetik dan psikologis besar bagi penderita. Infeksi akhirnya menembus korteks vertebra, menginfeksi jaringan lunak sekitarnya dan membentuk abses paravertebral. Diseminasi lokal terjadi melalui penyebaran hematogen dan penyebaran langsung di bawah ligamentum longitudinal anterior. Apabila telah terbentuk abses paravertebral, lesi dapat turun mengikuti alur fasia muskulus psoas membentuk abses psoas yang dapat mencapai trigonum femoralis. Pada usia dewasa, diskus intervertebralis avaskuler sehingga lebih resisten terhadap infeksi dan kalaupun terjadi adalah sekunder dari korpus vertebra. Pada anak anak karena diskus intervertebralis masih bersifat vaskular, infeksi diskus dapat terjadi primer. Penyempitan diskus intervertebralis terjadi akibat destruksi tulang pada kedua sisi diskus sehingga diskus mengalami herniasi ke dalam korpus vertebra yang telah rusak. 5 Kompresi struktur neurologis terjadi akibat penekanan oleh proses ekstrinsik maupun instrinsik. 17 Proses ekstrinsik pada fase aktif diakibatkan oleh akumulasi cairan akibat edema, abses kaseosa, jaringan granulasi, sequester tulang atau diskus. Sedangkan pada fase penyembuhan disebabkan oleh terbentuknya tonjolan-tonjolan tulang reaktif atau akibat proses fibrosis duramater. Proses intrinsik terjadi akibat penyebaran kuman tuberkulosis menembus dura dan melibatkan mening serta medulla spinalis.

GAMBARAN KLINIS Perjalanan klinis spondilitis tuberkulosis biasanya perlahan-lahan walaupun telah dilaporkan kasus dengan onset yang akut. 4 Gejala utama adalah nyeri tulang belakang. Nyeri biasanya bersifat kronis, dapat lokal maupun radikular. Penderita dengan keterlibatan vertebra segmen servikal dan torakal cenderung menderita defisit neurologis yang lebih akut sedangkan keterlibatan lumbal biasanya bermanifestasi sebagai nyeri radikular. 4 Selain nyeri, terdapat gejala sistemik berupa demam, malaise, keringat malam, peningkatan suhu tubuh pada sore hari dan penurunan berat badan. Tulang belakang terasa kaku dan nyeri pada pergerakan. 5,18 Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan dan dinilai : Inspeksi kulit pada tulang belakang, dengan perhatian ada tidaknya sinus Alignment tulang belakang, adanya spasme otot-otot paravertebral Diperhatikan ada tidaknya massa subkutan pada regio flank, inguinal, perineal atau gluteal Defisit neurologis dapat muncul awal atau pada fase penyembuhan. Gejala yang timbul tergantung pada level medula spinalis atau syaraf spinal yang terlibat. Infeksi pada craniocervical juntion menghasilkan gejala progresif. Gejala utama adalah nyeri pada belakang kepala dan leher. Sebagian besar disertai gejala umum infeksi tuberkulosis. Ruang lingkup pada pemeriksaan fisik ditemukan keterbatasan gerak sendi leher, nyeri tekan dan spasme otot-otot posterior leher. Hampir pada semua kasus terbentuk abses retrofaring, selain itu dapat muncul disfagia, stridor, tortikolis dan suara

serak; dapat terjadi dislokasi atlantoaksial yang menekan struktur saraf dan dapat menyebabkan defisit neurologis atau bahkan kematian. 19 Pada penderita harus selalu dicoba dicari fokus primer tuberkulosis yaitu dapat berupa infeksi di paru-paru, saluran kemih maupun saluran cerna.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Penderita spondilitis tuberkulosis dapat mengalami peningkatan laju endap darah tetapi hal ini tidak dapat digunakan untuk uji tapis. Al-Marri 20 melaporkan 144 anak dengan tuberkulosis didapatkan 33% anak dengan laju endap darah yang normal. Hasi SA21 melaporkan peningkatan CRP (C-reactive protein) pada 66% dari 35 penderita spondilitis tuberkulosis, yang berhubungan dengan pembentukan abses. Pemeriksaan serologi didasarkan pada deteksi antibodi spesifik dalam sirkulasi. Pemeriksaan dengan ELISA (enzyme-linked immunoadsorbent assay) dilaporkan memiliki sensitifitas 60-80% 5, tetapi dapat menghasilkan negatif palsu pada penderita dengan anergi. 5,25 Pada populasi dengan tuberkulosis endemis, titer antibodi cenderung tinggi sehingga sulit dideteksi kasus tuberkulosis aktif. 25 Identifikasi dengan polymerase chain reaction (PCR) masih terus dikembangkan. Prosedur tersebut meliputi denaturasi DNA kuman tuberkulosis, melekatkan nukleotida tertentu pada fragmen DNA, amplifikasi menggunakan DNA polimerase sampai terbentuk rantai DNA utuh yang dapat diidentifikasi dengan gel electrophroresis. Bila DNA target tidak ada, nukleotida tidak akan melekat dan tidak akan terjadi amplifikasi. Keuntungan prosedur ini adalah waktu yang dibutuhkan relatif singkat. Masalahnya adalah teknis pemeriksaan yang sulit, mahal dan kemungkinan dalam prosedur ini terjadi amplifikasi DNA dari bingkai kuman tuberkulosis. 26 Penyuntikan tuberkulin pada kulit akan menghasilkan reaksi imunologis yang dapat digunakan untuk mendeteksi infeksi tuberkulosis. Interpretasi pemeriksaan ini tergantung dari paparan terhadap tuberkulosis, status imunologis dan riwayat vaksinasi BCG sebelumnya. Penderita anergi akibat misalnya penyebaran tuberkulosis luas, pengobatan imunosupresif, amlnutrisi akan menghasilkan hasil negatif palsu. 5,22 Pencitraan Suatu pencitraan yang ideal harus dapat memberikan keterangan mengenai 17 Jumlah vertebra yang terlibat, sudut kifosis yang terjadi Seberapa jauh destruksi tulang telah terjadi, apakah hanya terbatas pada kolumna anterior atau sudah mencapai kolumna posterior Ada tidaknya keterlibatan jaringan lunak, termasuk pembentukan abses dan sekuesterisasi diskus interverbralis Ada tidaknya kompresi medula spinalis dan tingkat keseriusannya. Skintigrafi Tidak terdapat gambaran skintigrafi yang patognomonik untuk spondilitis tuberkulosis. Watts melaporkan pada 56 kasus tuberkulosis osteoartikular terjadi perubahan ambilan (uptake) Tc99 secara difusa sebanyak 63% kasus. Hasil yang negatif

pada sisanya yang kemungkinan disebabkan adanya segmen tulang avaskular akibat pembentukan abses. 5 anwar IB23 melaporkan sensitifitas sebesar 84% pada penggunaan tc99 injection pada penderita spondilitis tuberkulosis. Foto polos masih merupakan alat diagnostik yang penting. Pada foto olos didapatkan informasi mengenai jumlah vertebra yang terlibat, derajat destruksi tulang, sudut kifosis, sedangkan keterlibatan elemen posterior tidak bisa dinilai dan penilaian abses paraspinal hanya dapat dilakukan secara kasar. 17,24 Gambaran klasik berupa destruksi vertebra yang dimulai dari sudut superior atau inferior anterior korpus. Vertebra berdekatan dengan diskovertebral juntion. Apabila terlihat destruksi korpus vertebra pada foto polos, proses inflamasi telah berlangsung paling sedikit 6 bulan 13 atau tulang telah kehilangan 30-40% mineral yang dikandungnya.
14

Adanya bayangan fusiform harus dicurigai pembentukan abses paravertebra. Abses terjadi pada lebih 50% kasus 14, yang dapat menyebar melalui alur fasia sehingga terbentuk abses sepanjang muskulus psoas. Kalsifikasi pada abses memperkuat kecurigaan infeksi tuberkulosis. Pada fase lanjut didapatkan penyempitan diskus intervertebralis akibat herniasi ke dalam korpus vertebra yang telah rusak atau destruksi diskus intervertebralis akibat gangguan nutrisi. 2,13,14 CT scan CT scan menggambarkan luasnya infeksi secara lebih akurat dan mendeteksi lesi lebih dini dibandingkan foto polos. Hofmann dkk24 melaporkan 25% penderita mereka memperlihatkan gambaran proses infeksi pada CT scan dan MRI yang lebih polos. CT scan efektif kalsifikasi pada abses jaringan lunak. Selain itu CT scan dapat digunakan untuk memandu prosedur biopsi. Lesi terlihat osteolitik iregular, bermula pada korpus dan kemudian menyebar sehingga vertebra kolaps dan terjadi herniasi diskus ke dalam vertebra yang hancur. CT scan dapat menggambarkan keterlibatan elemen posterior bilateral akan berakibat instabilitas tulang belakang sehingga tindakan operatif merupakan indikasi dan prosedur anterior strut grafting mungkin tidak adekuat sehingga dibutuhkan instrumentasi posterior.4,17,24 MRI (Magnetic resonance imaging) Kelebihan MRI adalah kemampuannya dalam proyeksi multiplanar dan dalam spesifitas terutama jaringan lunak yang dapat ditampilkan lebih baik sehingga dapat mendeteksi lesi lebih awal dan lebih menyeluruh. Pada MRI akan ditemui penurunan intensitas sinyal fokus infeksi pada gambaran T1-weighted dan peningkatan sinyal yang heterogen pada gambaran T2-weighted.13,14 Pada pemberian kontras infeksi tuberkulosis memperlihatkan penyangatan inhomogen pada infiltrasi sumsum tulang dengan tepi lesi menyangat. Abses tuberkulosis pada pemberian kontras akan memperlihatkan penyangatan perifer dengan nekrosis sentral. Keterlibatan diskus invertebralis sebagian besar akan menampilkan gambran klasik diskitis berupa peningkatan singal pada gambaran T2-weighted , penurunan sinyal pada gambaran T1-weighted dan menyangat setelah pemberian kontras. 13 MRI menggambarkan perluasan infeksi paling baik dan dapat memperlihatkan penyebaran granuloma tuberkulosis di bawah ligamentum longitudinal anterior dan

posterior. MRI dapat membedakan jaringan patologis yang mengakibatkan penekanan pada struktur neurologis. Hal ini penting karena intervensi bedah dibutuhkan pada defisit neurologis yang disebabkan penekanan oleh deformitas tulang berupa kifosis atau oleh konstriksi akibat fibrosis di sekeliling kanalis neuralis. 5,24 Mehta26 mengajukan klasifikasi tuberkulosis vertebra torakal berdasarkan ekstensi lesi yang terlihat pada MRI untuk perencanaan strategi pembedahan. Bakteriologis Kultur kuman tuberkulosis merupakan baku emas dalam diagnosis. Tantangan yang dihadapi saat ini adalah bagaimana mengonfirmasi diagnosis klinis dan radiologis secara mikrobakteriologis. Masalah terletak pada bagaimana mendapatkan spesimen dengan jumlah basil yang adekuat. Pemeriksaan mikroskopis dengan pulasan ZiehlNielsen membutuhkan 104 basil per mililiter spesimen, sedangkan kultur membutuhkan 103 basil per mililiter spesimen.5 Kesulitan lain dalam menerapakan pemeriksaan bakteriologis adalah lamanya waktu yang diperlukan. Hasil biakan diperoleh setelah 4-6 minggu dan hasil resistensi baru diperoleh 2-4 minggu sesudahnya. Saat ini mulai dipergunakan sistem BACTEC (Becton Dickinson Diagnostic Intrument System). Dengan sistem ini identifikasi dapat dilakukan dak\lam 7-10 hari. Kendala yang sering timbul adalah kontaminasi oleh kuman lain, masih tingginya harga alat dan juga karena sistem ini memakai zat radioaktif maka harus dipikirkan bagaimana membuang sisa-sisa radioaktifnya. Pada negara di mana terdapat prevalensi tuberkulosis yang tinggi atau tidak terdapat sarana medis yang mencukupi, penderita dengan gambaran klinis dan radiologis yang sugestif spondilitis tuberkulosis tidak perlu dilakukan biopsi untuk memastikan diagnosis dan memulai pengobatan.5 Histopatologis Infeksi tuberkulosis pada jaringan akan menginduksi reaksi radang granulomatosis dan nekrosis yang cukup karakteristik sehingga dapat membantu penegakan diagnosis. Ditemukannya tuberkel yang dibentuk oleh sel epiteloid, giant cell dan limfosit disertai nekrosis perkejuan di sentral memberikan nilai diagnostik paling tinggi dibandingkan temuan histopatologis lainnnya.34,35 Gambaran histopatologis berupa tuberkel saja harus dihubungkan dengan penemuan klinis dan radiologis.35

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding spondilitis tuberkulosis meliputi infeksi piogenik, jamur, neoplasma atau penyakit degeneratif. Untuk menyingkirkan diagnosis banding tersebut diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan pencitraan yang teliti dan sesuai dengan kebutuhan. Penemuan klinis biasanya dapat membedakan spondilitis tuberkulosis dengan penyakit degeneratif. Pada penyakit degeneratif diskus intervertebralis tidak terlalu menyempit dan pada MRI kerusakan diskus tampak berupa intensitas sinyal yang rendah pada gambaran T2-weighted .13 Perbedaan spondilitis tuberkulosis dengan spondilitis piogenik dapat dilihat dari progresivitas penyakitnya yakni spondilitis tuberkulosis cenderung lambat dan kronis.

Pada infeksi piogenik terjadi sklerosis reaktif, selain itu osteoporosis yang terjadi tidak senyata pada spondilitis tuberkulosis. Pada MRI, spondilitis pyogenik akan menampilkan penurunan sinyal pada T1-weighted, peningkatan sinyal pada T2-weighted dengan penyangatan yang homogen pada korpus dan diskus yang terinfeksi. Akumulasi porduk inflamasi pada infeksi piogenik biasanya tidak sebanyak yang terjadi pada spondilitis tuberkulosis. Adanya kalsifikasi lebih mengarah pada proses tuberkulosis.13,14 Infeksi brucellosis terutama terjadi pada pria, akibat kontak dengan binatang ternak terinfeksi atau mengonsumsi susu atau produk susu yang belum di pasteurisasi. Brucekkosis mempunyai perjalanan penyakit menyerupai tuberkulosis yang indolen. Spondilitis brucellosa sering terjadi pada vertebra lumbal bawah.14,27 Penampakan radiologis awal berupa rarefakti pada end-plates vertebra yang terlibat, penyempitan diskus invertebralis, abses jaringan lunak yang relatif kecil, dapat muncul erosi di korpus anterior vertebra.27 Diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan antibodi serum terhadap brucella dan kultur. Lifeso dkk27 melaporkan bahwa brucellosis ditandai dengan demam, malaise, keringat malam, penurunan berat badan, sakit kepala, nyeri sendi disertai hepatosplenomegali, limfadenopati dan artropi. Calvo 29 melaporkan kecenderungan terjadi imunosupresi, abses paravertebral, kompresi medula spinalis, anemia dan peningkatan laju endap darah lebih tinggi pada spondilitis tuberkulosis dibandingkan spondilitis brucellosis. Walaupun kecenderungan ini tidak bermakna secara statistik, tetapi membantu mengarahkan diagnosis sebelum diagnosis pasti ditegakkan. Infeksi jamur pada tulang belakang lebih jarang ditemukan, biasanya terjadi pada penderita dengan penurunan daya tahan tubuh (immunocompromised). Menegakkan diagnosis infeksi spinal oleh jamur berdasarkan pencitraan saja seringkali sulit dilakukan. Infeksi dapat terjadi melalui mokulasi langsung akibat trauma, hematogenik, ekstensi langsung atau iatrogenik pada operasi tulang belakang.28 Pada blastomikosis, proses infeksi mengenai korpus, diskus dan dapat mencapai kaput costae yang terdekat, dapat dijumpai skip lesions 13. Aktinomikosis biasanya juga dijumpai pada sudut mandibula dan menyebar dengan ekstensi langsung, lesi biasanya tidak nyeri, terdapat area osteolisis pada vertebra berupa soap bubble apprearance, abses paravertebral yang terjadi biasanya lebih kecil, proses infeksi dapat meluas mengikuti ligamentum longitudinalis dan dapat melibatkan elemen posterior serta kaput costae, jarang terjadi gibbus dan biasanya tidak melibatkan diskus intervetebralis.13 Membedakan proses metastasis dengan spondilitis tuberkulosis dapat dilakukan dengan anamnesis, evaluasi pencitraan dan biopsi. Proses keganasan menunjukkan penurunan sinyal pada gambaran T1-weighted dan peningkatan sinyal pada gambaran T2 weighted . Gambarannya berupa destruksi dan infiltrasi korpus tanpa kolaps dan tanpa erosi end plates. Terjadi preservasi diskus, kecuali pada myeloma multipel. 13 Tidak terdapat perluasan subligam pada proses metastasis.

PENATALAKSANAAN Penatalaksanan spondilitis tuberkulosis ditujukan untuk memberikan stabilitas pada tulang belakang dan menghentikan kifosis 16 sehingga didapatkan penatalaksanaan yang menyeluruh. laporan yang menyatakan kriteria kesembuhan, sebagian besar eradikasi infeksi, atau memperbaiki Terdapat beberapa menekankan pada

tercapainya favoruble status yang didefinisikan sebagai penderita dapat beraktivitas penuh tanpa membutuhkan kemoterapi atau tindakan bedah lanjutan, tidak adanya keterlibatan sistem syaraf pusat, fokus infeksi yang tenang secara klinis maupun radiologis. 17,29 Kunci keberhasilan terapi medikamentosa adalah kemoterapi kombinasi berkelanjutan jangka panjang yang efektif terhadap organisme penyebab. Kemoterapi multipel dibutuhkan untuk mencegah munculnya bakteri yang resisten dan mengurangi efek samping sedangkan pemberian jangka panjang dan berkelanjutan diperlukan untuk sterilisasi bakteri yang secara metabolik tidak aktif. Penelitian medical research council (MRC) pada 265 penderita di Korea menunjukkan isoniazed dan rifampisin yang diberikan 6 atau 9 bulan sama efektifnya dengan isoniazid dan PAS atau etambutol diberikan selama 18 bulan, dengan keuntungan disiplin penderita lebih terjaga. 17,29,30 Beberapa penulis merekomendasikan kemoterapi setidaknya 12 bulan karena kemungkinan kegagalan regimen jangka pendek tersebut (6-9 bulan) cukup besar. Pada laoran evaluasi MRC 3 tahun didapatkan 77% mencapai favoruble status klinis dan radiologis, 15% mencapai favoruble status hanya secara klinis sedangkan 8% tidak mencapai favoruble status.17,30 Disamping itu penelitian MRC tidak menyertakan penderita dengan defisit neurologis signifikan atau penderita dengan riwayat oabt antituberkulosis sebelumnya. 2,5,22,23 Tergantung pada derajat keseriusan infeksi, dapat diberikan 4 sampai 5 kombinasi kemoterapi antituberkulosis (rifampisin, INH, pirazinamid), etambutol, streptomisin)22,23 . Sub bagian Bedah orthopedi FKUI-RSCM memakai regimen kombinasi 4 kemoterapi (RHZE) dengan etambutol dan pirazinamid diberikan dalam 2 bulan pertama, rifampisin dan INH diberikan selama 12 bulan. Berikut ini ulasan ringkas mengenai kemoterapi anti tuberkulosis terpilih 5,22 1. Isoniasid Bakterisida poten, efektif terhadap organisme yang aktif. Pada anak dosisnya adalah 5-15 mg/kg BB/hari, dosis maksimum 300 mg/hari. Efek samping utama adalah hepatotoksik. Neuropati perifer dapat terjadi karena gangguan metabolisme piridoksin sehingga pemberian isoniasid disertai dengan pemberian 10 mg piridoksin per hari. 2. Rifampisin dan Pirazinamid Efektif untuk sterilisasi, terutama pada basil dormont dan mengalami peningkatan aktivitas secara periodik. Rifampisin bersifat bakterisidal pada dosis 10-15 mg/kg BB/ hari, dosis maksimum pada anak 600 mg/hari. Pirazinamid bersifat bakterisidal pada dosis 25-35 mg/kgBb/hari. Dosis maksimum pada anak 2 gram/hari. 3. Etambutol Bersifat bakteriostatik. Efek samping tersering adalah neuritis retrobulbar yang bersifat dose related. Pada anak dosis adalah 15-20 mg/kg BB/hari. Dosis maximum 2,5 gram per hari. 4. Streptomisin Bersifat bakterisidal, diberikan parenteral sehingga, sebaiknya hanya diberikan pada penderita yang dirawat. Dosis 15-30 mg/kg BB/hari, dosis maksimum anak 750 mg 1 gram/hari. Dosis kumulatif total sebaiknya tidak melebihi 120 gram. Efek samping utama adalah ototoksisitas. Pada usia dewasa, dosis oabt harian juga disesuaikan menurut berat badan.33

Tabel 1. Dosis harian usia dewasa menurut berat badan Nama obat Isoniasid Rifampisin Pirazinamid Steptomisin Etambutol Berat badan < 50 Kg 300 mg 450 mg 1500 mg 750 mg 750 mg Berat Badan > 50 Kg 400 mg 600 mg 2000 mg 750 mg 1000 mg

Penatalaksanan bedah pada penderita dengan spondilitis tuberkulosis tergantung pada ketersediaan fasilitas dan kemampuan ahli bedah orthopedi. Indikasi untuk intervensi operatif adalah 5,8 1. Defisit neurologis yang signifikan terutama bila berhubungan dengan kifosis yang progresif atau herniasi tulang atau diskus pada kanalis neuralis. 2. Abses besar segmen servikal pada penderita dengan obstruksi saluran respirasi. 3. Lesi posterior yang disertai dengan pembentukan abses atau sinus 4. Instabilitas tulang belakang atau kifosis yang progresif walaupun telah mendapat kemoterapi adekuat. 5. Kegagalan terapi konservatif setelah pengobatan kemoterapi 3-6 bulan 6. Rekurensi infeksi atau defisit neurologis. Terdapat perdebatan perlu tidaknya intervensi operatif untuk mencegah kifosis pada fase penyembuhan. Rajasekkaran menyatakan ditemukannya disrupsi elemen posterior berupa dislokasi joint facet , retropulsi segmen vertebra ke posterior, translasi lateral kolumna vertebralis dan adanya tilting/toppling merupakan tanda awal instabilitas yang akan berakibat kifosis progresif dan menganjurkan tindakan bedah dilakukan dini. 8 Penelitian MRC di Hong Kong, membandingkan secara prospektif selama 15 tahun antara penderita yang menjalani operasi debridement dan strut grafting dengan penderita yang menjalani operasi debridement saja. Pada kedua prosedur ternyata didapatkan hasil serupa mengenai resolusi defisit neurologis dan hilangnya nyeri. 5,29 Akan tetapi pada penderita yang dilakukan strut grafting ternyata didapatkan koreksi kifosis sedangkan yang dilakukan debridement saja mengalami peningkatan kifosis. 5,17,31 Upadhyay dkk menyatakan pentingnya intervensi bedah untuk mengatasi deformitas yang terjadi dan ternyata setelah dilakuukan fusi anterior tidak terjadi pertumbuhan elemen posterior yang disporporsioanl. 31 Yilmaz dkk menganjurkan instrumentasi anterior untuk menunjang anterior strut graft pada penderita dengan kifosis yang melibatkan lebih dari 2 segmen vertebra karena risiko kegagalan strut graft yang besar. 32 Beberapa penulis menganjurkan diguanakannya metode anterior bone graft disertai dengan osteotomi posterior dan artrodesis dengan menggunakan fiksasi interna sehingga akan didapatkan pemanjangan kolumna anterior dan pemendekan kolumna posterior. Metode ini membutuhkan kemampuan ahli bedah yang lebih trampil, tetapi memberikan tulang belakang yang lebih stabil dan dapat diterima secara kosmetik. Karena spondilitis tuberkulosis terutama melibatkan elemen anterior tulang belakang direkomedasikan melakukan approach anterior sehingga abses dapat dievakuasi, subtansi yang nekrosis dapat dibuang, dapat dilakukan dekompresi anterior medulla spinalis. Jaringan untuk pemeriksaan histopatologi dan kultur didapat dengan

mudah dan kifosis dapat dikoreksi atau distabilisasi dengah autogenous bone graft. Approach posterior diindikasikan pada keterlibatan elemen posterior dan posterior dan stabilisasi posterior dibutuhkan sebelum tindakan dekompresi anterior dan arthrodesis, juga pada penderita dengan tulang belakang yang sebenarnya stabil atau memiliki deformitas minimal tetapi memiliki tuberkuloma intrameduler atau abses epidural5. Approach costotransversectomi dilakukan untuk drainase abses besar di segmen torak pada penderita yang tidak layak secara medis untuk menajalani torakotomi. Selain drainase abses pada approach ini juga dapat dilakukan evakuasi fragmen tulang atau bone grafting.5 Dekompresi anterior adekuat dalam interval 9 bulan setelah onset parapelgia kemungkinan besar menghasilkan resolusi komplit paraplegia tersebut. Bila dilakukan antara 9 -11 bulan akan didapatkan peningkatan fungsi neurologis substansial walaupun resolusi tidak komplit dan spastisitas akan menetap. Intervensi bedah dilakukan lebih dari 1 tahun setelah onset paraplegia jarang mengembalikan fungsi neurologis signifikan.5 Penulis senior Subroto Sapardan, telah mengembangkan metode total therapy yang merupakan gabungan tindakan konservatif dan operatif berdasarkan masalah yang ada pada masing-masing penderita. Metode tersebut meliputi antara lain : 1. Konservatif dengan obat-obatan Dilakukan pada stadium dini, keadaan umum baik, dan keluhan minmal. 2. Operasi untuk evakuasi abses Dilakukan pada dengan abses yang besar tetapi dengan lesi tulang yang terbatas 3. Hongkong method Dilakukan debridement anterior dan fusi anterior 4. Instrumentasi posterior untuk koreksi spontan disertai Hongkong method pada spondilitis tuberkulosis dengan deformitas kifosis yang tidak rigid 5. Instrumentasi posterior untuk koreksi spontan disertai Hongkong method dan shortening pada spondilitis tuberkulosis dengan deformitas kifosis rigid. 6. Hong Kong method didertai dengan intrumentasi anterior 7. Instrumentasi posterior dan debridement melalui costotransversectomi dapat disertai shortening pada lamina dan pedikel. 8. Instrumentasi posterior saja pada penderita yang dilakukan total posterior shortening atau pada penderita yang dilakukan posterolumbar intervertebral fusion. Hal ini dilakukan pada penderita dengan deformitas kifosis di lumbal. 9. Hanya dilakukan tindakan posterior debridement, laminektomi, biopsi transpedikuler dan instrumentasi. Hal ini dilakukan bila tidak ada abses, operasi anterior dipertimbangkan resikonya lebih besar. 10. Spondilitis yang sudah sembuh dengan kifosis berat (>600) terutama dengan defisit neurologis dilakukan tindakan posterior dan shortening lamina, pedikel dan korpus. 11. Spondilitis tuberkulosis dengan deformitas lebih dari 900, disertai kelumpuhan atau paralisis spastik dilakukan tindakan dekompresi medula spinalis dan fusi minimal atau tanpa koreksi.

KESIMPULAN 1. Tuberkulosis tetap menjadi masalah besar bagi negara berkembang dan mulai menjadi masalah bagi negara maju. 2. Tulang belakang merupakan lokasi infeksi yang tersering tuberkulosis osteroartikular dengan risiko defisit neurologis dan defromitas permanen. 3. teknik pencitraan modern sebaiknya digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan luasnya keterlibatan penyakit sehingga penatalaksanaan dapat disesuaikan secara individual. 4. Penatalaksanan konservatif pada yang sesuai indikasi dapat mengatasi kasus spondilitis tuberkulosis secara efektif. 5. Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosis ditujukan untuk eradikasi infeksi, memberikan stabilitas pada tulang belakang dan menghentikan atau memperbaiki kifosis.