- La priode de rfrence est dtermine en fonction de la priodicit des payes.

Il sagit :
. de la dernire paye antrieure la date darrt de travail si le salaire ou gain est rgl mensuellement,
. des deux dernires payes si le salaire ou gain est rgl deux fois par mois ou toutes les deux semaines,
. des quatre dernires payes si le salaire ou gain est rgl chaque semaine,
. des payes affrentes au mois antrieur la date darrt de travail si le salaire ou le gain est rgl journellement
ou intervalles irrguliers, au dbut ou la fin dun travail,
. des salaires ou gains des trois mois antrieurs la date darrt de travail si le salaire ou gain nest pas rgl au
moins une fois par mois, mais lest au moins une fois par trimestre.
Accessoires du salaire
- tous les avantages en nature (logement, nourriture ...)
- primes, indemnits, gratifications verses avec la mme priodicit de paye que le salaire de base.
Il sagit, ici, des primes, indemnits ou gratifications verses avec chaque paye pour la mme priode de travail
que le salaire, ou des primes, indemnits ou gratifications verses ponctuellement et correspondant un
vnement (mariage, naissance).
- frais professionnels :
Inscrivez, en euros dans cette case, les sommes effectivement verses au titre des frais professionnels soumis
cotisations. Si lintress bnficie en matire dimpts dune rduction propre en plus du taux gnral de
rduction pour frais professionnels, indiquez son taux.

- cotisations salariales dorigine lgale : cotisations dassurances sociales (maladie, maternit, invalidit, dcs),
veuvage, vieillesse et chmage,
- cotisations salariales dorigine conventionnelle : cotisations prcomptes sur le salaire au profit dinstitutions
grant un rgime de retraite complmentaire et de prvoyance : CAMARCA, CCPMA, CPCEA, AGRR,
APECITA

ATTESTATION DE SALAIRE

N 11450*02

Ne sont pas concernes la CRDS et les cotisations prleves sur le salaire au profit dune mutuelle.

(Accident du travail ou maladie professionnelle)

- contribution sociale gnralise : indiquez le montant total correspondant au taux lgal calcul sur 95 %
du salaire.

Article 3 du dcret n 600 du 29 juin 1973

A ADRESSER A LA CMSA
- en mme temps que la dclaration daccident.
- ou 48 heures aprs le dbut de larrt de travail sil est postrieur laccident.

A.E. : Ces montants correspondant ligne ligne au total de la part salariale des cotisations et de la C.S.G. prlev
sur le salaire de la priode de paie (salaire et accessoires du salaire indiqus au cadre A)

RSERV CMSA
N A.T

EMPLOYEUR

Si la paye de rfrence comprend une prime verse pour une priode de travail diffrente (indique au cadre B),
vous pouvez effectuer un prorata afin de prciser le montant de la part salariale des cotisations et de la C.S.G.
affrent au seul salaire de la priode de rfrence, de la faon suivante :
Part salariale des cotisations
+ C.S.G.

N dadhrent
Nom, Prnom
ou
Dnomination

Type de laccident
travail

Tl.

Adresse

Salaire et accessoires du salaire

Montant de la part salariale
(cadre A)
= des cotisations et de la C.S.G.

Code postal

Commune

trajet

Nature de lactivit

M.P.

Si lemployeur exerce plusieurs activits, indiquez celle dans laquelle tait employe la victime.

B. RAPPELS DE SALAIRE ET ACCESSOIRES DU SALAIRE VERSS AVEC UNE PRIODICIT DIFFRENTE

DE CELLE DU SALAIRE DE BASE.

Ensemble des lments : salaire et accessoires du salaire (cadre A)

+ prime (cadre B)

porter au cadre A.E

VICTIME
Date
et
lieu de naissance

N dimmatriculation

Il sagit des primes verses au cours des douze mois civils prcdant larrt de travail, y compris celles verses
avec la paye de rfrence mais alloues pour une priode de travail diffrente.

Nom patronymique

B.E. : Indiquez, pour chaque prime, le montant de la part salariale des cotisations et de la C.S.G.

- Travailleurs occasionnels : ont la qualit de travailleurs occasionnels les personnes qui occupent un emploi
salari agricole pendant une dure nexcdant pas, par anne civile, un maximum fix par dcret et bnficiaires
de la rduction des cotisations dASA et dAT prvue larticle L 741-16 du code rural.
- Ouvriers forestiers ou gemmeurs : cette case concerne les salaris rmunrs la tche. Pour les salaris
pays mensuellement, le salaire de ces derniers doit tre indiqu au cadre A.
Si louvrier forestier a dbut son activit au cours des douze mois civils prcdant larrt de travail ou
postrieurement, prcisez le salaire quil a peru ou qui lui est d de la date dembauche jusqu la date darrt de
travail (non compris ce jour).

Indiquez le cas ou les motifs : maladie (MAL), longue maladie (MLD), accident (AT), maternit (MAT), chmage
total ou partiel (CHOM), fermeture de ltablissement (FERM), congs non pays autoriss (ABS AUT), service
national (SN) ou autre.
Salaire de lemploi occup au moment de larrt de travail : prcisez pour la priode de paye au cours de
laquelle a eu lieu larrt de travail, le salaire brut quaurait peru la victime compte tenu du temps de travail quelle
aurait accompli normalement et en intgrant tous les supplments de salaires ventuels tels que primes,
gratifications pays en mme temps que la rmunration principale et acquis au titre de la mme priode de travail
que cette rmunration principale.

M
F

Franaise
Nationalit

Commune

Code postal

E.E.E.
Autre

Part salariale des cotisations + C.S.G.

(du mois de versement de la prime)

Prime

Montant de la part salariale

= des cotisations et de la C.S.G.

Date dembauche

Profession

Qualification professionnelle

Anciennet dans le poste

OUI

Laccident a-t-il fait dautres victimes ?

Ensemble des lments : salaire + prime

(du mois de versement de la prime)

porter au cadre B.E

NON

RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LARRT DE TRAVAIL

Date de laccident ou de la premire constatation mdicale de la maladie professionnelle
Date du dernier jour de travail

et heure, si la victime a travaill ce jour-l

Accident du travail

Date de reprise de travail

ou

Motif de larrt :
Maladie professionnelle

D. CAS OU LA PRIODE DE RFRENCE NA PAS T ENTIREMENT ACCOMPLIE

Sexe

Adresse

C.E. : Travailleurs occasionnels : indiquez le montant de la part salariale des cotisations et de la C.S.G. prlev
sur le salaire de la priode.

Si la priode de rfrence des douze mois civils est incomplte, complter le cadre D partie gauche.

Prnoms

(nom de naissance)

Nom dusage (facultatif) (1)

Afin de dterminer la part salariale des cotisations et la C.S.G. affrente chaque prime, vous pouvez effectuer
une proratisation selon le calcul suivant :

C. CAS PARTICULIERS

Code qualit

Travail non repris ce jour

SALAIRE DE RFRENCE (1)

D.E. : Procdez un calcul fictif de la part salariale des cotisations et de la C.S.G. qui aurait t prleve sur le
salaire de lemploi occup au moment de larrt de travail.
A
Salaire de base et
accessoires du
salaire verss
avec la mme
priodicit de paye
que celle du salaire
et dus au titre
du mois civil
prcdant
larrt du travail

DEMANDE DE SUBROGATION DE LEMPLOYEUR

En cas de maintien total ou partiel du salaire au cours de larrt de travail, lemployeur, sil fait lavance des
indemnits journalires au salari, peut demander que les indemnits journalires dues la victime lui soient
verses directement, ceci dans la limite du salaire maintenu. Dans ce cas, la victime doit signer la demande de
subrogation pour autoriser le versement direct des indemnits lemployeur.

SALAIRE DE BASE
A lexclusion des accessoires du salaire
viss ci-contre

Date
dchance
de la paie

Priodes

Nombres
dheures
de travail
effectues

Montant
soumis
cotisations

ACCESSOIRES DU SALAIRE
(Montants soumis cotisations) en euros
Avantages
en
nature

Indemnits
primes
gratifications

Frais
professionnels
soumis
cotisations

E
(2)

Dduction
supplmentaire
%

Part salariale
des
cotisations
et CSG
(sauf CRDS)
en euros

du .....................
........................... au ..................... ........................... .............................. ................................ .............................. ............................ .................................

.........................

du .....................
........................... au ..................... ........................... .............................. ................................ .............................. ............................ .................................

E. MONTANT DE LA PART SALARIALE DES COTISATIONS SOCIALES DORIGINE LGALE ET

CONVENTIONNELLE ET DE LA CONTRIBUTION SOCIALE GNRALISE (C. S. G.)

........................... au ..................... ........................... .............................. ................................ .............................. ............................ .................................

.........................

du .....................

Prcisez le montant global de la part salariale des cotisations dorigine lgale et conventionnelle et de la C.S.G. :

.......................... au ..................... .......................... .............................. ................................ .............................. ............................ .................................

- cotisations salariales dorigine lgale : cotisations dassurances sociales (maladie, maternit, invalidit, dcs),
veuvage, vieillesse et chmage,

(1) Se reporter la notice.

(2) Pour la priode antrieure au 1er Janvier 2002, vous devez dclarer le montant en euros mme si
sur le bulletin de salaire, le montant est exprim en franc. (cf notice).

3/3

2/3

.........................

du .....................

.........................

RF. : 102 ATA 02

1/2

Priode laquelle
se rapporte le versement

Date de versement

Primes, rappels,
gratifications,
indemnits
verss au cours
des 12 mois civils
prcdant larrt
de travail autres
que ceux viss
au A

Du

Au

Part salariale
des cotisations et
C.S.G (sauf CRDS)
en euros

......................................................... .......................................

....................................................... ....................................................... .......................................................

......................................................... .......................................

....................................................... ....................................................... .......................................................

......................................................... .......................................

....................................................... ....................................................... .......................................................

......................................................... .......................................

....................................................... ....................................................... .......................................................

......................................................... .......................................

....................................................... ....................................................... .......................................................

......................................................... .......................................

....................................................... ....................................................... .......................................................

......................................................... .......................................

....................................................... ....................................................... .......................................................

......................................................... .......................................

....................................................... ....................................................... .......................................................

......................................................... .......................................

....................................................... ....................................................... .......................................................

......................................................... .......................................

Salaire : du

Madame, Monsieur,
Vous devez OBLIGATOIREMENT adresser cette attestation la caisse de Mutualit Sociale Agricole dont vous
relevez :
- avec la dclaration, en cas daccident du travail suivi dun arrt de travail immdiat,
- ds que vous avez connaissance de larrt de travail conscutif laccident ou une rechute.

du :
au
Nombre dheures de travail de la priode :
Salaires de la priode : Montant en euros (2) :
(hors ICCP)

Montant en euros (2) :

E :part salariale des cotisations et CSG (sauf CRDS)

Montant en euros (2) :

En cas de maladie professionnelle, cette attestation doit tre remise la victime.

Cest en fonction des renseignements fournis que seront calcules les indemnits journalires dues la victime.
Si la victime travaille simultanment pour plusieurs employeurs, chacun deux est tenu de fournir la prsente
attestation.

: part salariale des cotisations et CSG (sauf CRDS)

Si dbut dactivit au cours des 12 mois civils,

Montant en euros (2) :

indiquer la date de dbut :

Salaris de moins de 18 ans

(Accident du travail ou maladie professionnelle)

Notice dutilisation dtacher

Date dembauche :
Dernire priode de travail (jusqu la veille de lArrt de Travail)

au

soumis cotisations

( ) Si priode incomplte au cours des 12 mois, complter galement le

cadre

ATTESTATION DE SALAIRE

N 50677*02

Travailleurs Occasionnels

12 mois civils prcdant larrt de travail ( )

Cas particuliers

ACCIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIES

PROFESSIONNELLES DES SALARIS
AGRICOLES

....................................................... ....................................................... .......................................................

Ouvriers forestiers ou gemmeurs

Montant
soumis cotisations
en euros

Rmunration verse au titre de la priode de rfrence :

partie gauche

Remplissez trs lisiblement le formulaire en vous aidant des indications suivantes :

Montant en euros (2) :

Apprentis
Rmunration verse au cours du mois civil prcdant larrt de travail :
Montant en euros (2) :

Salaire minimum de lemploi ou dfaut salaire minimum des ouvriers

adultes occups aux mme travaux : Montant en euros (2) :

E
Date du contrat :

Nom : Indiquez le nom patronymique (nom de naissance) suivi du nom dusage, (nom de lpoux)

: part salariale des cotisations et CSG (sauf CRDS)

Montant en euros (2) :

Interruption de travail

Cas o la priode
de rfrence na
pas t entirement
accomplie

VICTIME

motif

(1)
priode

Du

Qualification professionnelle :
Indiquez si la victime est cadre, technicien, employ, ouvrier qualifi, forestier, ouvrier non qualifi, apprenti,
occasionnel, saisonnier, employ de maison, etc.

Salaire correspondant lemploi occup au moment de larrt

de travail, si la victime avait travaill tout le mois
Au

Montant en euros (2) :

....................................... ....................................... .......................................

....................................... ....................................... .......................................
....................................... ....................................... .......................................

Salari accident dans le mois dembauche

Montant en euros (2) :

(1)

: part salariale des cotisations et CSG (sauf CRDS)

qui aurait t dduite sur ce salaire

EURO
Pour la priode antrieure au 1er Janvier 2002, dclarez toutes les sommes en euros, mme si le salaire ou
laccessoire du salaire ou le rappel de salaire ou la prime a t verse lassur en franc. Il en est de mme du
montant de la part salariale des cotisations dorigine lgale et conventionnelle et de la contribution sociale gnralise. Si tel est le cas, il convient de convertir la somme exprime en franc par le taux de conversion fix
6,55957 et de larrondir au centime deuro infrieur ou suprieur le plus proche. Lorsque le troisime chiffre, rsultant de la conversion, aprs la virgule est infrieur 5 le montant est arrondi au centime deuro infrieur :

DEMANDE DE SUBROGATION DE LEMPLOYEUR

La victime bnficiera-t-elle du MAINTIEN DU SALAIRE (IJ + complment de salaire ventuel) au cours de larrt de travail conscutif laccident (1) :
OUI

NON

Si oui, prcisez :

INTEGRAL

PARTIEL

arrondi 25,32 euros. Lorsque le troisime chiffre, rsultant de la conversion,

Exemple : 25,323 euros
aprs la virgule est gal ou suprieur 5, le montant est arrondi au centime deuro suprieur :

Si oui, indiquez le montant du salaire maintenu (avance dIJ + complment de salaire ventuel) : Montant en euros (2) :
Priode maximale pendant laquelle lemployeur demande la subrogation :
N de compte postal ou bancaire de lemployeur et intitul : (joindre un RIB)

Exemple : 25,325 euros

Signature de lassur autorisant lemployeur percevoir les indemnits journalires pour la priode indique ci-dessus :

arrondi 25,33 euros.

SALAIRE DE RFRENCE
A. SALAIRE ET ACCESSOIRES DU SALAIRE VERSS AVEC LA MME PRIODICIT
Nom, prnom du signataire
Fait

Qualit

Salaire de base

le

- Le salaire de base correspond aux gains chus au cours de la priode de rfrence (quils aient ou non t
verss) autrement dit au cours du mois civil prcdant le dernier jour de travail.

Signature :
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit daccs et de rectification des donnes auprs des organismes destinataires du formulaire.

Il sagit du salaire avant dduction des cotisations ouvrires dues ou verses au titre de la priode de rfrence,
et lexclusion de toutes indemnits, primes, rappels, gratifications, ou avantages en nature.

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(1) Cocher la ou les cases concernes.

(2) Pour la priode antrieure au 1er Janvier 2002, vous devez dclarer le ou les montants en euros, mme si sur le bulletin de salaire, le
montant est exprim en franc.

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