Trastornos relacionados con sustancias Legales e ilegales

Los trastornos relacionados con sustancias incluyen los trastornos relacionados con la ingestin de una droga de abuso (incluyendo el alcohol), los efectos secundarios de un medicamento y la exposicin a txicos. En este manual el trmino sustancia puede referirse a una droga de abuso, a un medicamento o a un txico. Las sustancias tratadas en esta seccin se agrupan en 11 clases: alcohol; alucingenos; anfetamina o simpaticomimticos de accin similar; cafena; Cannabis; cocana; fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de accin similar; inhalantes; nicotina; opioides, y sedantes, hipnticos y ansiolticos. Aunque estas 11 clases se citan en orden alfabtico, algunas clases comparten propiedades: el alcohol comparte propiedades con los sedantes, hipnticos y ansiolticos; la cocana comparte propiedades con las anfetaminas y simpaticomimticos de accin similar. Tambin se incluyen en esta seccin dependencia de varias sustancias y trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas) (entre los que se incluyen la mayora de los trastornos debidos a medicamentos o a txicos). Muchos de los medicamentos prescritos o tomados por iniciativa propia pueden causar tambin trastornos relacionados con sustancias. Los sntomas suelen estar relacionados con las dosis del medicamento y normalmente desaparecen al disminuir stas o al suspender el medicamento. Sin embargo, a veces pueden producirse reacciones idiosincrsicas a una sola dosis. Los medicamentos que ocasionan trastornos relacionados con sustancias incluyen, entre otros, los anestsicos y analgsicos, agentes anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antihistamnicos, antihipertensivos y medicamentos cardiovasculares, medicamentos antimicrobianos, medicamentos antiparkinsonianos, agentes quimioterpicos, corticosteroides, medicamentos gastrointestinales, relajantes musculares, antiinflamatorios no esteroideos, otros medicamentos sin receta mdica, antidepresivos y disulfiram. La exposicin a una amplia gama de otras sustancias qumicas tambin propicia la aparicin de un trastorno relacionado con sustancias. Entre los txicos capaces de provocar estos trastornos se incluyen los metales pesados (p. ej., plomo o aluminio), raticidas que contengan estricnina, pesticidas que contengan inhibidores de la acetilcolinesterasa, gases con afinidad por el sistema nervioso, glicoletileno (anticongelante), monxido de carbono y dixido de carbono. Las sustancias voltiles (p. ej., gasolina, pintura) se clasifican como inhalantes (v. pg. 247) si se usan con el propsito de intoxicarse, o toxinas si la exposicin a ellas es accidental o fruto de un envenenamiento intencionado. El deterioro cognoscitivo o del estado de nimo son los sntomas ms frecuentes asociados a las sustancias txicas, aunque tambin pueden dar lugar a ansiedad, alucinaciones, ideas delirantes o crisis comiciales. Los sntomas suelen desaparecer cuando el sujeto deja de estar expuesto a la sustancia, pero pueden mantenerse semanas o meses y requerir tratamiento mdico. Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos: trastornos por consumo de sustancias (dependencia y abuso) y trastornos inducidos por sustancias (intoxicacin, abstinencia, delirium inducido por sustancias, demencia persistente inducida por sustancias, trastorno amnsico inducido por sustancias, trastorno psictico inducido por sustancias, trastorno del estado de nimo inducido por sustancias, ansiedad inducida DSM VI Manual de Psiquiatra Humberto Rotondo http://lacomunidad.elpais.com/ayudadiccion/2008/2/28/trastornos-mentales-inducidos-drogas

por sustancias, disfuncin sexual inducida por sustancias y trastorno del sueo inducido por sustancias). La seccin empieza con el texto descriptivo y los criterios diagnsticos para la dependencia, el abuso, la intoxicacin y la abstinencia de sustancias que se aplicarn a todas las clases de sustancias. Contina luego con los comentarios generales referidos a los sntomas asociados; sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo; curso; deterioro y complicaciones; patrn familiar; diagnstico diferencial y procedimiento de tipificacin aplicable a todas las clases de sustancias. El resto de la seccin est organizado por clases de sustancias y describe los aspectos especficos de dependencia, abuso, intoxicacin y abstinencia para cada una de las 11 clases. Actualmente, el consumo de drogas constituye un serio problema de Salud Mental y ha superado todos los criterios exigidos por la OMS para ser considerado como problema de Salud Pblica. DEFINICIN Y CONCEPTOS BSICOS La farmacodependencia o dependencia de drogas, de acuerdo a la OMS, es definida como "Estado psquico, y a veces fsico, causado por la interaccin entre un organismo vivo y el frmaco, caracterizado por modificaciones del comportamiento y por otras reacciones que comprenden siempre un impulso incontrolable por tomar el frmaco, en forma continua o peridica, a fin de experimentar sus efectos psquicos y, a su vez, para evitar el malestar producido por su supresin." Los siguientes conceptos deben precisarse: 1. DEPENDENCIA PSICOLGICA Estado provocado por un frmaco que se experimenta como placentero, asociado a un impulso que lleva al individuo a tomarlo, peridica o continuamente, para experimentar el placer o evitar el malestar. 2. DEPENDENCIA FSICA Estado de adaptacin que se manifiesta por la aparicin, en diversos grados, de trastornos fsicos cuando se interrumpe el consumo de la droga. 3. SNDROME DE ABSTINENCIA Conjunto de sntomas y signos de naturaleza psquica y fsica que emerge despus de la interrupcin del consumo y que son caractersticos para cada tipo de droga. 4. TOLERANCIA METABLICA Determinada por la capacidad del hgado para eliminar una droga. En relacin al alcohol, est calculada en una onza por hora: esta tolerancia se incrementa gradualmente pudiendo el individuo consumir cantidades que superan la dosis letal para sujetos no consumidores. 5. TOLERANCIA FARMACODINMICA Se desarrolla a nivel cerebral y se manifiesta a travs de una necesidad creciente de consumir mayores dosis para obtener los mismos efectos. 6. TOLERANCIA CRUZADA Cuando la tolerancia a una droga produce tambin tolerancia a otra del mismo tipo, a veces de otra conexa; por ejemplo, la herona produce tolerancia cruzada a la morfina y viceversa; el consumo intenso de bebidas alcohlicas produce tolerancia cruzada a los frmacos del tipo barbitrico. 7. NEUROADAPTACIN Complejo proceso de adaptacin neuronal a la presencia de una droga, es decir, sensibilizacin producida a nivel de las sinapsis en donde se comprometen los mecanismos de neurotransmisin. La sensibilizacin parece ser un proceso irreversible. Estos aspectos son intensamente investigados en la actualidad. Se intenta utilizar el concepto de neuroadaptacin y sus correlatos clnicos en reemplazo de los tradicionales conceptos de dependencia psicolgica y fsica. http://lacomunidad.elpais.com/ayudadiccion/2008/2/28/trastornos-mentales-inducidos-drogas DSM IV Manual de Psiquiatra Humberto Rotondo Pgina 2

Se produce la supersensibilidad de la membrana postsinptica. CLASIFICACIN DE LAS SUSTANCIAS QUE PRODUCEN FARMACODEPENDENCIA Se dividen en cuatro grupos. Nos ocuparemos brevemente de cada uno de ellos: 1. Estimulantes del SNC: anfetaminas, cocana, P.B.C. 2. Depresores del SNC: alcohol, opiceos, benzodiacepnicos o sedantes menores y barbitricos. 3. Drogas psicodlicas: cannabis sativa, LSD, mescalina, etc. 4. Inhalantes. El DSM IV (y en la primera columna el modo como la CIE-10 los consignan) clasifica estos trastornos de la siguiente manera: Trastornos por consumo de alcohol F10.2x Dependencia del alcohol [303.90] F10.1 Abuso de alcohol [305.00] Trastornos por consumo de alucingenos F16.2x Dependencia de alucingenos [304.50] F16.1 Abuso de alucingenos [305.30] Trastornos por consumo de anfetamina F15.2x Dependencia de anfetamina [304.40] F15.1 Abuso de anfetamina [305.70] Trastornos inducidos por cafena F15.00 Intoxicacin por cafena [305.90] Trastornos por consumo de Cannabis F12.2x Dependencia de Cannabis [304.30] F12.1 Abuso de Cannabis Trastornos por consumo de cocana F14.2x Dependencia de cocana [304.20] F14.1 Abuso de cocana [305.60] Trastornos por consumo de fenciclidina F19.2x Dependencia de fenciclidina [304.90] F19.1 Abuso de fenciclidina [305.90] Trastornos por consumo de inhalantes F18.2x Dependencia de inhalantes [304.60] F18.1 Abuso de inhalantes [305.90] Trastornos por consumo de nicotina F17.2x Dependencia de nicotina [305.10] Trastornos por consumo de opiceos F11.2x Dependencia de opiceos [304.00] F11.1 Abuso de opiceos [305.50] Trastornos por consumo de ansiolticos F13.2 Dependencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos [304.10] F13.1 Abuso de sedantes, hipnticos o ansiolticos [305.40] Trastorno por consumo de otras sustancias (o desconocidas) F19.2x Dependencia de otras sustancias (o desconocidas) [304.90] F19.1 Abuso de otras sustancias (o desconocidas) [305.90] ESTIMULANTES DEL SNC 1. ANFETAMINAS

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Son sustancias psicoestimulantes, actan sobre la dopamina y norepinefrina aumentando su liberacin y bloqueando la recaptacin. Efectos: Inquietud con excitabilidad, disminucin del sueo,anorexia, sentimientos de grandiosidad y de poder, elacin, por lo que los individuos se tornan expansivos, aumento notable de la tolerancia a la fatiga, ilusiones y alucinaciones. Dosis mayores pueden producir un cuadro psictico, de tipo paranoide, con conducta suspicaz, irritabilidad, ilusiones de dao y persecusin y agresividad manifiesta. Dosis altas continuadas producen un sndrome de agotamiento, con depresin e ideas suicidas. La tolerancia es de 20 veces la dosis inicial. Su uso se ha extendido como anorexgeno y es muy frecuente encontrar en pacientes mujeres, al comienzo de la historia adictiva, un intento por bajar de peso. En los Estados Unidos, se usa con mucha frecuencia, mezclada con cocana. El tratamiento de la intoxicacin aguda es a base de clorpromazina y haloperidol. 2. COCANA Es un potente estimulante del SNC. Veinticuatro millones de personas la consumen en los Estados Unidos, de las cuales cinco millones son consumidores compulsivos. Se usa en diversas formas: por la mucosa nasal, como clorhidrato, que puede tambien ser mezclado con herona e inyectado (speed ball). La base libre, y el crack, que es la cocana pura hidrolizada, son tratados con bicarbonato para darles consistencia, calentndolos en pipetas de vidrio y fumados. El 80% del alcaloide llega al cerebro, siendo suficiente dos segundos para que la droga est presente a nivel neuronal. En nuestro medio el uso de la pasta bsica de cocana (PBC), que es un sulfato de cocana (del 40 al 80%), mezclado con diversas impurezas (cido sulfrico, cido benzoico, metanol, jabones, kerosene), se hace fumndola mezclada con tabaco ("tabacazo") o con marihuana ("mixto"). 2.1. SNDROME DE LA PBC Fase Prodrmica. Todos los investigadores coinciden en sealar como desencadenante del sndrome de la PBC una fase en la que emerge la apetencia y que, con propiedad, se asocia al sndrome de abstinencia. De esta manera se inicia una curva negativa disfrica, displacentera, con angustia y manifestaciones vegetativas como temblor, sudores e incremento de los movimientos peristlticos (gusanera) que desaparecen completamente con el consumo del primer tabacazo. Fase Crtica. Se caracteriza por la presencia de experiencias placenteras y euforia de muy baja duracin; casi siempre es referido slo hasta el sptimo tabacazo. La primera aspirada del primer tabacazo produce una expansin placentera intensa pero muy breve que dura apenas de tres a cuatro minutos, acompaada de cierta claridad mental, ligereza fsica, euforia, y, a veces, excitacin sexual. Un tabacazo dura ms o menos tres minutos; despus de terminarse el primero, el displacer es mayor, lo cual obliga al individuo a preparar uno nuevo y as sucesivamente. Luego de setenta "tabacazos" el consumo estar acompaado de intensa angustia, irritabilidad e inquietud, y se asociar a otras manifestaciones psicopatolgicas que describiremos a continuacin: Estimulacin vegetativa: Aumento de la frecuencia respiratoria as como de la presin arterial, taquicardia, hiperreflexia osteotendinosa, hiperhidrosis, muchas veces hipertermia, parestesias, deseo de miccionar o defecar, temblor de extremidades, adormecimiento de labios y boca, sialorrea, nuseas y vmitos en algunos casos. Hipersensibilidad sensorial: hipersensibilidad olfatoria que acompaa a cada tabacazo, mientras el fumar los primeros todava resulte agradable. Antes de la cada a cero en la curva de euforia y la acentuacin de la disforia se inicia la hipersensibilidad auditiva que se incrementa gradualmente, por lo que el consumidor solicita silencio y puede tornarse agresivo si no es obedecido.

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Alteraciones psicomotrices: Se inicia con un aumento de la actividad motora: puede asociarse a locuacidad, pero muy pronto se invierte produciendose una lentificacin motora asociada a rigidez muscular (dura) y mutismo (muda). Sindrome paranoide: Comienza en forma gradual despus del primer tabacazo y se intensifica despus del cuarto o quinto. Se presenta prcticamente en el 100% de consumidores, que se tornan suspicaces y desconfiados, creen ser espiados o que estn en riesgo de ser apresados por la polica; la suspicacia es mxima durante el consumo y recin desaparece, en la mayoria de ellos, despus de haber terminado de consumir. Pseudopercepciones: Principalmente ilusiones visuales que se asocian al sndrome paranoide; por ejemplo, el individuo puede observar un tronco como si fuera un polica; y auditivas, que tienen una correlacin directa con el sndrome paranoide. Adems de las mencionadas manifestaciones pueden haber otras como: pensamiento prolijo, amnesia de fijacin y lacunar, agresividad verbal o fsica, estados delirantes, estado crepuscular, embriaguez y embotamiento, as como despersonalizacin, desrealizacin y, en muy pocos casos, sopor y coma. Fase Post-crtica: Comienza cuando el individuo deja de consumir y, luego de dormir, amanece fatigado, irritable, sudoroso, con disminucin del impulso sexual, sentimientos de culpa y autopromesa de no volver a consumir. Sndrome de abstinencia: Es importante recordar que, hacia 1980, el modelo de dependencia fsica utilizado por el Manual de Diagnstico y Estadstica de Trastornos Mentales de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM-III; APA, 1980), consideraba a la cocana incapaz de causar real dependencia, pues en los cuadros de abuso no aparecan ni los dramticos sntomas fsicos de tal sndrome ni el fenmeno de tolerancia tan caractersticos de la dependencia a opiceos. Este error, sin embargo, ha sido corregido, y desde el DSM-III-R se diagnostica dependencia a la cocana sin requerir los sntomas fsicos de la tolerancia y abstinencia asociados al uso de opiceos. La cocana consumida por va nasal, inyectada o fumada, presenta un claro sndrome de abstinencia caracterizado por depresin, apetencia intensa por la droga, aislamiento social, tremor, dolores musculares, sueo prolongado, cambios en el ritmo del sueo. El metabolismo de la cocana se lleva a cabo por la accin de la colinoesterasa. As, las personas que toleran ms los efectos de la cocana presentan niveles elevados de colinoesterasa; as mismo, se ha comprobado que, a medida que se utiliza la droga, se va incrementando la actividad de la colinoesterasa. En los ltimos cinco aos, los investigadores coinciden en sealar que ya no es importante la dilucidacin de si la dependencia es fsica o psicolgica, sino la afirmacin de que la PBC, en particular, y la cocana en sus variadas formas, en general, son adictivas. Lo demuestra el hecho de provocar una compulsin intensa por el consumo, produciendo una prdida del auto-control tendiendo el consumo a hacerse crnico a pesar de las consecuencias catastrficas para la salud, la familia y la sociedad; finalmente, porque se constituye en un comportamiento que de no ser detenido lleva inexorablemente a la destruccin. Es as como el concepto de neuroadaptacin explica, como un continuum, y no como procesos diferentes, lo que tradicionalmente se conoce como dependencia psicolgica y dependencia fsica. Fase Crnica. En el consumidor crnico de PBC se produce una extincin gradual de los comportamientos ms diferenciados como son los valores, tornndose el paciente en un sujeto cnico, mentiroso, deshonesto e incorporando un claro sndrome de psicopatizacin secundaria; luego se extinguen los comportamientos intermedios como son los hbitos de trabajo y estudio; el individuo modifica su

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bioritmo, consumiendo la droga en la noche y durmiendo en el da; finalmente, se deterioran los comportamientos primarios como son los hbitos de alimentacin, cuidado e higiene personal, manifestndose un serio deterioro con desnutricin, presencia de numerosos problemas infecciosos y de otra ndole, favorecidos por el poder inmunodepresor de la droga. 2.2. Tratamiento El tratamiento de la intoxicacin aguda por cocana est dirigido al mantenimiento de las funciones vitales. De preferencia, no deben utilizarse drogas tipo fenotiazinas o butirofenonas porque aumentan la deplecin dopaminrgica. Su empleo slo est justificado cuando el comportamiento o riesgo agresivo son muy elevados, la "apetencia" es muy intensa o existe evidencia clnica de psicosis. Estudios recientes y nuestra propia experiencia personal nos permiten afirmar la utilidad de la bromocriptina; en dosis de 0.650 mg. tres veces al da, disminuye la "apetencia" significativamente. Asmismo, es til el uso de la desipramina, especialmente cuando los cuadros se acompaan de depresin. En personalidades ciclotmicas o cuando la dependencia se asocia a cuadros afectivos bipolares, el carbonato de litio es de gran utilidad. Igualmente se est utilizando el bupropion. ALCOHOLISMO Se acepta que si bien el alcoholismo, entendido como un sndrome de dependencia, es de gran importancia sanitaria, constituye slo una parte de un conjunto de problemas relacionados con el consumo del alcohol. Las estadsticas disponibles indican que en muchos pases las defunciones por causas derivadas de un consumo excesivo de alcohol tienen lugar destacado en las tasas de mortalidad; una elevada proporcin de camas hospitalarias son ocupadas por pacientes con diagnsticos asociados al consumo del alcohol, tales como la cirrosis heptica y los accidentes de trnsito; asimismo, su uso y abuso es responsable de hasta el 50% de las muertes ocurridas en las pistas y de los delitos de violencia en estado de ebriedad. El consumo del alcohol es cada vez mayor entre mujeres y grupos juveniles; el sndrome fetal y los serios problemas familiares y laborales que acarrea se ubican entre otros de sus efectos deletreos. CONCEPTO Resulta importante diferenciar el concepto de alcoholismo de otras formas de ingestin del etanol. Al respecto, conviene recordar que durante muchos aos el trmino dipsomana (Bruhl, Gramer) englob todas las formas de uso patolgico del alcohol y que, desde mediados del siglo diecinueve, predomin la concepcin antomo-patolgica del alcoholismo (Magaus, Huss) para referirse a sus consecuencias fsicas y mentales, tales como cirrosis, encefalopatas, polineuritis, desnutricin, etc.; hechos que hasta hace poco han merecido el mximo inters de la medicina. A partir de 1933 y, particularmente, desde los estudios de Jellinek, en 1946, los conceptos de toxicomana alcohlica, adiccin y ltimamente de dependencia, refirindose a la apetencia alcohlica, han destacado como los fenmenos esenciales del trastorno que hoy llamamos alcoholismo. La dependencia fsica es la caracterstica fundamental del trastorno, evidente a travs de la incapacidad de detenerse y/o abstenerse, as como por los sntomas de abstinencia al suspender la ingesta de alcohol. De faltar estos disturbios, el trmino abuso de alcohol es el indicado, siguiendo la clasificacin psiquitrica norteamericana (DSM-IV) ETIOPATOGENIA Si bien es cierto que el alcohol etlico tiene potencial adictivo, aisladamente no es la causa del alcoholismo como se desprende del hecho de que a pesar de su uso tan generalizado, slo un porcentaje que va del 5 al 10% de los bebedores sufre el trastorno. Teoras http://lacomunidad.elpais.com/ayudadiccion/2008/2/28/trastornos-mentales-inducidos-drogas DSM IV Manual de Psiquiatra Humberto Rotondo Pgina 6

biolgicas, psicolgicas y sociales destacan determinados factores en la etiologa y patogenia de la dependencia al etanol, tales como alteraciones neuroqumicas, metablicas, trastornos en la neurotrasmisin, factores genticos, as como modelos psicolgicos del aprendizaje e hiptesis socioculturales. Al presente, todo parece indicar que no hay una causa nica, sino que el alcoholismo es consecuencia de una interrelacin compleja de diversos factores, adems del alcohol. EPIDEMIOLOGA Estudios de prevalencia efectuados en distintas reas de Amrica informaron, en 1985, que las cifras de alcohlicos y bebedores excesivos son: 9% en Crdoba (Argentina); 38% en Medelln (Colombia); 15% en Guatemala; 16% en Ecuador; 13% en Costa Rica; y, 13,7% en Baltimore (Estados Unidos). En el Per se ha determinado tasas que van desde 2,68% al 14%, y entre trabajadores obreros, ms del 20%; la relacin hombre-mujer ha oscilado de 4 a 1 hasta 16 a 1. Estudios epidemiolgicos en poblacin urbano marginal de Lima, realizados por investigadores del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi" han determinado una prevalencia de vida* de 16,8% y, posteriormente, de 18,6%; de otro lado, el consumo per cpita de alcohol absoluto se estima en 6 a 7 lt., del cual el 57% corresponde a bebidas destiladas y el resto a cerveza; las detenciones vinculadas a su uso significan el 26% del total de arrestos por faltas policiales; ms del 40% de las muertes ocurridas en accidentes de trnsito se asocian al consumo de alcohol; y, entre las atenciones de emergencia por accidentes y agresiones en 7 centros hospitalarios de Lima, el uso de alcohol estuvo presente en el 41,3%. SINTOMATOLOGA Los sntomas principales son: Prdida de control e incapacidad de detenerse. Es la ingesta descontrolada del alcohol despus de ingerir una determinada cantidad de bebida. Este sntoma identifica la forma clnica llamada Alcoholismo intermitente (Marconi) o Alcoholismo Gama (Jellinek). La prdida de control al comienzo del proceso adictivo no es absoluta; puede, en cierta forma, dominarse si la cantidad ingerida no es alta, pero, a medida que evoluciona el cuadro, la incapacidad de detener la ingestin ocurre cada vez con dosis menores de alcohol y es ms dficil de controlar. Esto da lugar a las llamadas crisis de ingestin o perodos de consumo alcohlico de dos o ms das de duracin (lo que antes se llamaba dipsomana) que pueden ser seguidas, a su vez, por perodos de das o semanas de abstinencia. Incapacidad de abstenerse. Es el sntoma que caracteriza al Alcoholismo Continuo o Inveterado (Marconi) o Alcoholismo Delta (Jellinek). Como su nombre lo indica el paciente con esta forma de adiccin bebe diariamente, a lo ms con horas de intervalo entre cada ingestin, pero puede controlar la cantidad y, en este sentido, los signos de embriaguez no son tan ostensibles como en la forma anterior. Sndrome de abstinencia. Se presenta al suspender o disminuir la ingesta de alcohol. Los principales sntomas son: temblor, insomnio, ansiedad, naseas, diaforesis, alucinaciones visuales o auditivas transitorias, etc; siendo distintivo el alivio de tales sntomas con una nueva ingestin de alcohol. Si el sndrome de abstinencia es severo pueden producirse convulsiones y delirium tremens. Es frecuente que el trastorno sea moderado, con una duracin de 2 a 8 das. Cambios en la tolerancia. Por lo comn, un aumento de tolerancia ocurre despus del uso prolongado de alcohol, de tal modo que el alcohlico parece menos intoxicado y puede efectuar mejor ciertas actividades que otro sujeto con el mismo grado de alcoholemia. En fases intermedias o tardas la tolerancia disminuye y el alcohlico se intoxica con pequeas dosis de bebida. El incremento de la tolerancia no es especifico del alcoholismo; y de otra parte, debe anotarse que hay una tolerancia cruzada y mutua con otros neurodepresores, (barbitricos, hipnticos no barbitricos, benzodiazepinas). http://lacomunidad.elpais.com/ayudadiccion/2008/2/28/trastornos-mentales-inducidos-drogas DSM IV Manual de Psiquiatra Humberto Rotondo Pgina 7

PSICOPATOLOGA Numerosos estudios han puesto en evidencia que no existe un tipo de personalidad premrbida especfica que predisponga o determine la dependencia al etanol. Ciertos rasgos, tales como baja tolerancia a la frustracin y cierto grado de incapacidad para manejar tensiones derivadas de conflictos intrapsquicos o de situaciones de estrs, se detectan en una proporcin importante de alcohlicos. Aparte que la adiccin alcohlica se asocia algunas veces a diversas condiciones primariamente psiquitricas (psicosis, neurosis, retardo mental, etc.), un rubro considerable de alcohlicos que se atiende en la prctica diaria, con ms de 3 aos de enfermedad, presenta diversas manifestaciones psicopatolgicas tales como disminucin de la atencin, del pensamiento abstracto, del juicio y la crtica as como abulia, falta de inters, tendencia a la fantasa, actitudes recelosas, celotipia y susceptibilidad. En el rea afectiva se notan estados depresivos, ansiosos y episodios distmicos que se alivian con el alcohol o se hacen patentes durante el tratamiento. El riesgo de suicidio es relativamente elevado en un cierto grupo de alcohlicos de edad madura; impulsos autoagresivos y comportamiento psicoptico no son raros, particularmente en alcohlicos jvenes. Para algunos autores gran parte de esta sintomatologa podra relacionarse con injuria cerebral proveniente de la accin neurotxica directa del alcohol a nivel cortical. Alteraciones bioelctricas, neumoencefalogrficas y las objetivadas en la tomografa cerebral, en un 30 al 50% de estos pacientes, dan apoyo a este supuesto. FORMAS CLNICAS Se han efectuado varias tentativas clasificatorias de la poblacin alcohlica. Jellinek, sin duda el autor que ms profundiz en los aspectos clnicos de esta farmacodependencia, admita 5 tipos de alcoholismo que enumer con las letras del alfabeto griego: alcoholismo alfa, beta, gama, delta y psilon, segn la importancia de los factores psicolgicos, socioculturales o fisiopatolgicos en la propensin al consumo, siendo las formas gama y delta las nicas que tendran el carcter de Alcoholismo-Enfermedad, es decir que presentaran el sndrome de dependencia. Otros autores mencionan la forma intermitente y la continua o inveterada (Marconi). Aunque no hay consenso todava, estudios relativamente recientes, estn dando nfasis a la importancia de los factores genticos y neurobioqumicos en algunos subgrupos de alcohlicos. Habra el tipo 1 de alcoholismo, caracterizado por inicio tardo de la adiccin (mayores de 25 aos), con predominio de la prdida de control y antecedentes hereditarios de alcoholismo en la madre o el padre. En el tipo 2, lo caracterstico sera una elevada carga hereditaria, pero del lado paterno, inicio juvenil de la dependencia con incapacidad de abstenerse, rasgos agresivos en la personalidad y ciertos cambios en los niveles de algunos neurotrasmisores. La forma predominante en nuestro medio es el llamado alcoholismo intermitente o alcoholismo gama, siendo los estratos poblacionales de menores recursos econmicos y educativos los ms afectados. Finalmente, debemos sealar que hay algunos trastornos mentales que casi especficamente ocurren en estos pacientes, tales como: Alucinosis alcohlica. Tipificada por sntomas alucinatorios auditivos (voces amenazantes), en estado de conciencia lcida o levemente comprometida, acompaadas de ideas delusivas autoacusatorias o de persecusin. El temor puede llevar al pnico y/o al suicidio. El cuadro es en ocasiones fenomenolgicamente indistinguible de una psicosis paranoide esquizofrnica. Psicosis de Korsakoff y otras encefalopatas. Ocurre en un porcentaje no mayor del 5% de alcohlicos a partir de la quinta dcada. Las alteraciones de la memoria, principalmente de fijacin, las fabulaciones (sndrome amnsico confabulatorio) y la http://lacomunidad.elpais.com/ayudadiccion/2008/2/28/trastornos-mentales-inducidos-drogas DSM IV Manual de Psiquiatra Humberto Rotondo Pgina 8

polineuritis, conforman la triada principal del trastorno, el cual, por lo general tiende a cronificarse adoptando la forma de demencia alcohlica. Para terminar, debemos sealar que cambios psicopatolgicos diversos (alteraciones cognoscitivas, labilidad emocional, cambios caracterolgicos, etc.), al lado de sintomatologa neurolgica focal, se presentan en las llamadas encefalopatas alcohlicas, tales como el Sndrome de Wernicke (poliencefalitis hemorrgica superior), el Sndrome de Marchiafava-Bignami (degeneracin del cuerpo calloso) y la Atrofia Cerebelosa Alcohlica, cuadros en cuya patogenia el alcohol juega un papel indirecto, siendo la carencia de factores del complejo B (B1, B2, B6) el factor ms importante. Delirium Tremens. Constituye la psicosis orgnica ms frecuente (15% de los bebedores). Se le reconoce como una manifestacin clnica grave del sndrome de abstinencia, que puede iniciarse con crisis convulsivas generalizadas. Sus sntomas principales son: perturbacin de la conciencia, desorientacin tmporo espacial, confusin, inquietud psicomotriz, alucinaciones visuales, insomnio, delirio ocupacional, temblor acentuado; y al examen fsico: taquicardia, diaforesis y leve elevacin de la temperatura. La mortalidad en los casos tratados es del 8%; el cuadro clnico remite, por lo general, entre 2 a 4 das. De no ser as, debe descartarse hematoma subdural, procesos infecciosos, proceso heptico u otra enfermedad mental. Es pertinente mencionar que, a menudo, se plantean dificultades diagnsticas entre un delirio alcohlico y los trastornos propios del coma heptico, el cual, algunas veces, se presenta despus de una crisis de ingestin alcohlica prolongada. Debe recordarse, en tal sentido, que en el coma heptico hay embotamiento de la conciencia, la inquietud psicomotriz es menor, lo mismo que el miedo y las alucinaciones. Es tpico el temblor aleteante de las manos (flapping), as como otros signos de hepatopata grave. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento en el alcoholismo es la rehabilitacin mediante actividades de reeducacin, readaptacin y reinsercin social del paciente, siendo la abstinencia absoluta de bebidas alcohlicas la condicin indispensable para lograr estos fines. En forma prctica, el tratamiento integral del alcoholismo comprende: 1. DESINTOXICACIN MS TRATAMIENTO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA. Muchos esquemas de desintoxicacin empleados en la actualidad no tienen una base cientfica. Se sabe que el alcohol tiene un ritmo metablico constante y an no disponemos de frmacos que puedan acelerarlo. Es importante recordar que la llamada desintoxicacin cumple un rol importante por ser la primera fase para iniciar o reforzar la participacin activa del paciente en un programa de rehabilitacin. Concretamente, consiste en la supresin aguda del alcohol y la correccin de cualquier carencia nutricional relacionada con el consumo excesivo de esta bebida. Bajo esta premisa, el uso de grandes dosis de complejo B, particularmente vitamina B1 y B6, vitamina C y aminocidos es fuente de confianza para muchos terapistas. De haber deshidratacin (por vmitos, diarreas o desnutricin) y sospecharse de algn desequilibrio electroltico, la administracin de glucosa al 5% en solucin salina es lo indicado. Para la hipomagnesemia, que en algunas investigaciones se ha detectado, el empleo de sulfato de magnesio al 50% en dosis de 2 cm3 por va intramuscular, cada 6 horas, haciendo un total de 6 a 8 dosis puede ser de utilidad. Cuidados mdicos generales. En la mayor parte de estos cuadros se necesita tratamiento especial, aparte de medidas generales de acuerdo al caso. No ms del 15 al 20% de pacientes requiere de un tratamiento mdico intensivo sobre todo cuando la intoxicacin alcohlica se asocia a traumatismos, hematoma subdural, gastritis hemorrgica, problemas cardiovasculares, diabetes, etc. y, particularmente, cuando ocurre un coma alcohlico, que -por el riesgo de depresin respiratoria significa una http://lacomunidad.elpais.com/ayudadiccion/2008/2/28/trastornos-mentales-inducidos-drogas DSM IV Manual de Psiquiatra Humberto Rotondo Pgina 9

urgencia mdica que puede requerir hemodilisis, de existir una alcoholemia de 300 a 350 mg. En cuanto al sndrome de abstinencia, ste se presenta despus de un perodo relativamente corto de supresin o disminucin de la ingesta de alcohol. El tratamiento depende de su severidad, que es mxima despus de 24 horas del cese absoluto de la bebida. En los cuadros moderados, el temblor de manos, la anorexia, la sensacin de debilidad, la diaforesis y el insomnio son las perturbaciones ms frecuentes que, por otra parte, son peculiarmente fluctuantes en intensidad y duracin y se asocian con gran apetencia a beber. Las alteraciones leves de abstinencia pueden remitir espontneamente despus de 2 a 3 das, pero casos ms acentuados requieren de terapia medicamentosa. Considerando lo ya expuesto sobre la tolerancia cruzada del alcohol con las sustancias de tipo barbitrico y los psicotrpicos depresores del SNC, suelen ser stos los ms utilizados actualmente, especialmente las benzodiacepinas. 2. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES PSIQUITRICAS Y MDICAS. Delirium Tremens. En cuanto a esta psicosis orgnica que representa un estado de abstinencia de mayor gravedad, es preferible darle tratamiento bajo rgimen hospitalario. El esquema teraputico, en lneas generales, es similar al sealado en el acpite anterior. Debe evitarse, en lo posible, el uso exagerado de hipnosedantes que por lo comn acentan el delirio o lo hacen ms prolongado. En lugar de las "curas de sueo" se debe optar por atenuar la excitacin psicomotriz con el empleo de tranquilizantes menores, recordando siempre su accin hepatotxica colateral. Es conveniente la administracin de infusiones de dextrosa (el abuso de alcohol interfiere con la reserva del glucgeno heptico), soluciones hidrosalinas para corregir cualquier desequilibrio electroltico, vitaminas, sobre todo del complejo B, anticonvulsivos (fenitonas o diazepan) si hay crisis epileptoides, as como antibiticos, si hay riesgo de infeccin. En general, todo caso de delirium tremens, sobre todo si es intenso o duradero, requiere de un acucioso examen para detectar cualquier trastorno orgnico (TEC, sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal o heptica, miocarditis, etc.) que puede pasar inadvertido por el estado de inquietud. La mortalidad del Delirium Tremens no tratado puede ubicarse entre el 15 al 30%, pero con tratamiento oportuno disminuye a niveles del 1 al 8% Alucinosis Alcohlica. Como lo expusiramos, los sntomas de esta psicosis son ilusiones y alucinaciones auditivas por lo general de tipo paranoide con contenido de acusacin y amenaza. Asemeja a la esquizofrenia pero no hay la historia tpica ni otros signos de este trastorno. La alucinosis alcohlica suele ser de corta duracin y responde bien al empleo de antipsicticos como la tioridazina en dosis de 300 mg. diarios. Psicosis de Korsakoff y otras encefalopatas. Se atribuyen a la ingestin de alcohol, la desnutricin crnica y la carencia diettica de vitaminas. En general ocurren a partir de la quinta dcada, el pronstico no es bueno y el tratamiento se funda principalmente en vitaminoterapia intensiva con complejo B, fundamentalmente tiamina. Complicaciones mdicas. Las ms frecuentes en orden de importancia son: la esteatosis heptica, la hepatitis alcohlica con o sin icteria, la cirrosis que se presenta en el 10% al 20% de casos avanzados, la pancreatitis, las gastritis que cursan a veces con hematemesis (sndrome de Mallory Weiss). Se asocia tambin con el abuso de alcohol la miocardiopata alcohlica, que ocurre en menos del 1% de los bebedores, y la tendencia a la carcinognesis de la faringe o el esfago. Como es de comprender, todas estas complicaciones requieren de un tratamiento interdisciplinario adecuado. 3. TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA El tratamiento de la dependencia alcohlica en s, la deshabituacin y la rehabilitacin constituyen el ncleo fundamental de toda la accin teraputica. El proceso es largo y continuo y requiere, adems del mdico, la intervencin de otros profesionales tales como

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psiclogos, trabajadores sociales, enfermeras especializadas, terapistas ocupacionales y, de ser necesario, guas espirituales. De una manera general, se puede decir que los programas de tratamiento que se utilizan actualmente con ste fin estn integrados por terapias psicolgicas (psicoterapias), medicamentosas, acciones sobre la familia y utilizacin de grupos de pacientes recuperados. Se acepta que la psicoterapia debe tener como objetivos: crear conciencia de enfermedad y fomentar la motivacin necesaria para la abstinencia y la readaptacin psicosocial. Las tcnicas varan de acuerdo a la concepcin doctrinaria del terapeuta: de apoyo emocional, no directiva, psicoanaltica, sugestiva, pedaggico-directiva, psicodrama, etc. Terapia de conducta. Basada en la doctrina de los reflejos condicionados y en la teora del aprendizaje, ha puesto en vigencia, nuevamente, los clsicos mtodos aversivos, empleando substancias emticas (clorhidrato de apomorfina o emetina) y el electrocondicionamiento; todos ellos con el fin de inhibir directamente la apetencia a las bebidas alcohlicas. Al lado de los procedimientos mencionados se puede asociar el uso de medicamentos que interfieren con el metabolismo del alcohol, de tal manera que su administracin, simultneamente con la ingesta de bebidas alcohlicas, produzca sntomas txicos que se manifiestan por enrojecimiento de la cara, vasodilatacin intensa, inyeccin conjuntival, cefalea, taquicardia, nuseas, vmitos e hipotensin. Entre estos medicamentos el ms conocido es el disulfirn (Antabus), que se emplea a dosis de 0,25 gr. a 0,5 gr. diariamente, debiendo advertirse que sus efectos se prolongan por 4 a 5 das despus de la ltima dosis. La carbamida clcica y el metronidazol tambin han sido utilizados con este fin, pero su accin es menos duradera. Rehabilitacin. Al lado del logro de la abstinencia, que no debe considerarse como nico criterio para juzgar la eficacia del tratamiento, la rehabilitacin juega un rol importante y tiene por objeto mejorar las relaciones interpersonales, el reajuste de la dinmica familiar y la recuperacin de la actividad laboral. La psicoterapia familiar, la orientacin vocacional, la terapia ocupacional y la ayuda de pacientes recuperados (Alcohlicos Annimos, Clubs de Abstemios), contribuyen considerablemente a este fin. La terapia de grupo en los ltimos aos ha adquirido singular importancia en la rehabilitacin del alcoholismo y otras farmacodependencias, una variante de la misma son las llamadas "comunidades teraputicas", en las que se fomenta la integracin grupal, el autocontrol, el uso constructivo del tiempo libre, la socializacin, etc. En general, hoy se acepta que con el hbil empleo de los recursos disponibles puede lograrse de un 50 a 70% de buenos resultados en la mejora y readaptacin del paciente alcohlico.

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