HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION: NOMBRE: Adela Castillo Castillo EDAD: 78 SEXO: femenino. OCUPACION: Desempleada. ESTADO CIVIL: Soltera. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: PADRE: Finado, se desconoce la causa. MADRE: Finada, se desconoce la causa. HERMANOS: 0 HIJOS: 3 desconoce paradero y estado actual. CONYUGE: 0 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. Originaria de Gomez Farias, actualmente reside en esta ciudad, habita en casa propia de materia y cuenta con agua, luz y drenaje, flora y fauna negada, habitos higienico-dieteticos de buena calidad, cuenta con 4 habitaciones donde cohabitan 3 personas, de religin catlica, desempleada, soltera, alcoholismo, tabaquismo, toxicomanas negadas y COMBE negativo. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. Alergias negadas, hopitalizaciones hace 2 semanas por crisis hipertensiva, nausea y vomito, quirrgicos: amputacin supracondilea bilateral hace 4 a;os, transfusiones negadas, esquema de vacunacin completo, DM II de 25 a;os de evolucin tratada con insulina, HAS desde hace 4 a;os tratada con captopril actualmente enalapril, tatuajes negativos. PADECIMIENTO ACTUAL: Lo inicia hace una semana por hiporexia, astenia, adinamia, nausea y vomito, refiere haber sido internada el domingo y posterior haber sido de alta con cita en 2 dias para transfusin de PG, continua con misma sintomatologa, por lo que es internada al servicio de urgencias, en laboratorios se detecta insuficiencia renal, se solicita interconsulta con medicina interna quien decide su ingreso a piso.

 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. Neurolgico sin compromiso, digestivo con hiporexia por no tolerar la via oral, excretor y urinario sin compromisos, cardiorespiratorio sin compromiso. SINTOMAS GENERALES: Nausea, vomito, hiporexia, astenia, adinamia. EXAMENES PREVIOS: BH, PBC, ES. TERAPEUTICA EMPLEADA: ---------------------------- DIAGNOSTIVOS PREVIOS: DM II, HAS, Isuficiencia Renal INSPECCION GENERAL: Paciente consient, orientada, tranquila y cooperadora, con palidez de piel y tegumentos, con amputacin supracondilea bilateral por complicacin de la diabetes hace 4 a;os, con astenia, adinamia, nausea y vomito. EXPLORACION FISICA POR AREAS. CABEZA: crneo normocefalo, con buena implantacin de cuero cabelludo y de pabellones auriculares, fosas nasales y cavidad oral permeables y de mal hidratacin. CUELLO: cilndrico, sin adenomegalias ni ingurgitacin yugular. TORAX: normolineo, con buena entrada y salida de aire, ruidos cardiacos sin alteraciones de tono ni ritmo. ABDOMEN: blando, depresible con aumento del volumen a expensas de panculo adiposo, sin megalias palpables y sin datos de irritacin peritoneal. GENITALES EXTERNOS Y/O VAGINA: integros, de apariencia adecuada para la edad y genero. EXTREMIDADES: torcicas integras y funcionales con buen llenado capilar. Plvicas amputacin supracondilea hace 4 a;os por complicaciones de la diabetes. COLUMNA VERTEBRAL: sin alteraciones aparentes.

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FICHA DE IDENTIFICACION: NOMBRE: Porfirio Rodriguez Zarate. EDAD: 61 a;os. SEXO: Masculino. OCUPACION: Mecanico ESTADO CIVIL: Soltero. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: PADRE: Finado, se desconoce la causa. MADRE: Finada, por complicaciones de fractura de cadera. HERMANOS: 10, 5 finados desconoce la causa, resto aparentemente sanos. HIJOS: 2 aparentemente sanos ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. Originario de San Luis Potosi, radica en matamoros desde hace aproximadamente 60 a;os, habita en casa de mampostera, la cual cuenta con 2 habitaciones, cohabita con 1 persona, cuenta con todos los servicios bsicos de urbanizacin, flora negativa, fauna positiva un perro, habitos higienico-dieteticos regulares en cantidad y calidad, mecanico, catlico, esquema de vacunacin incompleto tabaquismo ocasional de 1 cigarrillo pordia, alcoholismo positivo 3 caguamas diarias refiere haber dejado de consumir hace 20 dias, toxicomanas negadas, COMBE negativo. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. Alergias negadas, fracturas, quirrgicos y transfusiones, adems de cronicodegenerativas DM II,HAS, refiere presentar insuficiencia renal desde hace 8 meses pero desconoce su tratamiento, tatuajes negados. PADECIMIENTO ACTUAL: Lo inicia hace aproximadamente 3 semanas con aumento de de tama;o de permetro abdominal, edema demiembros plvicos y disnea, adems de somnolencia y perdida de apetito, nausea, vomito, acude a su centro comunitario donde es referido al rea de consulta externa de este hospital, al ser valorado por medico internista se ingresa a piso para valoracin y tratamiento medico.

 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. Neurolgico sin compromiso, digestivo con hiporexia. excretor y urinario sin compromisos, cardiorespiratorio, disnea. SINTOMAS GENERALES: Disnea, nausea, vomito, somnolencia. EXAMENES PREVIOS: BH, PBC, ES, GPO y RH. TERAPEUTICA EMPLEADA: ---------------------------- DIAGNOSTIVOS PREVIOS: DM II, HAS, Isuficiencia Renal EXPLORACION FISICA: PESO: 66.5 KG. PULSO: 80 X TA: 195/151. TEMPERATURA: 36 C FR: 22

INSPECCION GENERAL: Paciente consciente, tranquilo, desorientado, con palidez de piel y tegumentos, edad cronolgica igual a la aparente, abdomen globoso a expensas de ascitis, extremidades edematizadas. EXPLORACION FISICA POR AREAS. CABEZA: crneo normocefalo, con buena implantacin de cuero cabelludo y de pabellones auriculares, fosas nasales y cavidad oral permeables y de mal hidratacin. CUELLO: cilndrico, sin adenomegalias ni ingurgitacin yugular. Traquea centra, desplazable pulsos carotideos presentes. TORAX: normolineo, con movimientos de amplexion y amplexacion normales, campos respiratorios bien ventilados, ruidos cardiacos sin alteraciones de tono ni ritmo, sin soplos agregados. ABDOMEN: blando, depresible, sin datos de irritacin peritoneal, globoso a expensas de ascitis. GENITALES EXTERNOS Y/O VAGINA: integros, de apariencia adecuada para la edad y genero. EXTREMIDADES: integras y funcionales, con edema. COLUMNA VERTEBRAL: sin alteraciones aparentes.

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FICHA DE IDENTIFICACION: NOMBRE: Martina Garcia Sanchez EDAD: 48 a;os. SEXO: Femenino. OCUPACION: Ama de Casa ESTADO CIVIL: Union Libre. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: PADRE: Finado, por IRC. MADRE: Finada, por complicaciones de DM II e IRC. HERMANOS: 7 hermanos, DM, HAS,IRC, artritis reumatoide. HIJOS: 5 aparentemente sanos ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. Oiginaria de Valle Hermoso, reside en H. Matamoros desde hace mas de 24 a;os, vive en casa propia de material, cuenta con todos los servicios bsicos de urbanizacin, fauna positiva, escolaridad primaria, religin catlica, tabaquismo negado, alcoholismo negado, toxicomanas negadas. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. Alergias negadas, DM con tratamiento, HAS con tratamiento, hospitalizaciones previas por IRC/anemia. Cirugas previas negadas, fracturas negadas, transfusiones positiva.

PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia padecimiento el dia de hoy cuando la encuentran en su domicilio con debilidad de miembros plvicos, malestar general, palidez de piel y tegumentos, al ingresar al rea de urgencias refiere haber sido hospitalizada previamente por mismo estado de salud.

 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. Neurolgico sin compromiso, digestivo con hiporexia. excretor y urinario sin compromisos, cardiorespiratorio, disnea. SINTOMAS GENERALES: Paciente afebril, sin datos de perdida de peso. EXAMENES PREVIOS: BH, PBC, ES, GPO y RH, TP y TPT. TERAPEUTICA EMPLEADA: ---------------------------- DIAGNOSTIVOS PREVIOS: DM II, HAS, Isuficiencia Renal EXPLORACION FISICA: INSPECCION GENERAL: Paciente consciente, tranquilo, desorientada, con palidez de piel y tegumentos, buena hidratacin de mucosas, edad cronolgica igual a la aparente, abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, extremidades integras y funcionales. EXPLORACION FISICA POR AREAS. CABEZA: crneo normocefalo, con buena implantacin de cuero cabelludo y de pabellones auriculares, fosas nasales y cavidad oral permeables y de mal hidratacin. CUELLO: cilndrico, sin adenomegalias ni ingurgitacin yugular. Traquea centra, desplazable pulsos carotideos presentes. TORAX: campos pulmonares hipoventilados, dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad sin soplos agregados. ABDOMEN: blando, depresible, sin datos de irritacin peritoneal, globoso a expensas de ascitis. GENITALES EXTERNOS Y/O VAGINA: acorde a genero y edad. EXTREMIDADES: integras y funcionales, sin edema. COLUMNA VERTEBRAL: sin datos patolgicos.

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