GERENCIAMENTO DOS DESVIOS COMO FERRAMENTA PARA REDUO DOS ACIDENTES

Autor: Elisio Carvalho Silva

1-INTRODUO

Acidentes e incidentes custam caro para as empresas. Conforme Bird e Germain (1986), uma empresa que tem um lucro de 5%, necessrio vender servios ou produtos no valor de U$1.000.000,00 a fim de pagar custos de acidentes/incidentes que custam U$ 50.000,00. Normalmente os gerentes se preocupam apenas no custo imediato, porm necessrio levar em considerao os custos invisveis. Bird e Germain (1986), adicionam os seguintes custos que os gerentes devem se preocupar: a) perda de dias de trabalho do acidentado; b) perda de trabalho dos seus colegas (curiosidade de ver o local do acidente; c) discusses informais sobre o acidente; d) limpeza do local; e) tempo gasto na investigao; f) perda de horas de trabalho do supervisor no envolvimento do acidente; g) perdas em geral (produo, lentido dos outros colaboradores no trabalho devido ao reflexo do acidente, etc.); h) perda com assistncia mdica, dentre outros.

Os acidentes provenientes de incidentes de processo so ainda mais onerosos, pois podem causar mltiplas vtimas, tendo como conseqncia a dor da perda de entes queridos, e, concomitamente, a possibilidade de srios danos propriedade. Hammer e Price (2001) mencionam dois acidentes inesquecveis para a humanidade:

1. Bhopal, ndia, 23 de dezembro de 1984 s 23h30min um operador detectou vazamento de gua para um tanque que continha metil isocianato. gua e metil isocianato reagiram violentamente e provocaram a liberao de uma grande quantidade de gases txicos para a atmosfera. Este evento causou aproximadamente a morte de 4000 pessoas e 400.000 feridos;

2. Chernobyl, Ucrnia, 26 de abril de 1986 s 01h23min um experimento num reator nuclear deu errado, resultando no superaquecimento e exploso do reator no 4. A radioatividade liberada cobriu uma extensa rea. Estima-se que mais de 3 milhes de pessoas foram afetadas, sendo que 32 morreram imediatamente e mais 10.000 morreram anos aps o acidente.

O acidente de Bhopal custou at agora cerca de U$420 milhes Union Carbide Corporation (UCC) 1. Praticamente, levando ao desaparecimento de uma das maiores empresas qumica do mundo.

Em fevereiro de 1973, citado por Hammer e Price (2001), houve uma exploso no tanque vazio de gs liquefeito em Staten Island, New York. Esta exploso matou 40 trabalhadores. O custo total foi, alm da dor da perda de entes queridos, de U$ 2,8 milhes.

Por tudo mencionado acima, justificvel que as empresas invistam em segurana para evitar estes tipos de dores e perdas. Por se tratar de sistemas complexos, no to simples manter uma empresa qumica ou petroqumica livre de um evento catastrfico. preciso muita disciplina e organizao para consolidar um alto padro de segurana, como tambm, fomentar a participao de todos os funcionrios na preveno de acidentes.

Ser mostrado neste artigo que com um pouco investimento pode-se conseguir um grande passo para evitar grandes acidentes. Adicionalmente, as empresas devem motivar seus colaboradores a identificar e relatar quase perdas (near misses)

2- QUASE PERDA (Near miss)

Acidente um evento indesejado que resulta em danos fsicos para uma pessoa ou danos a propriedade. Normalmente o que causa um acidente um contato com uma fonte de
1

Dados tirados da http://www.bhopal.com/chrono.htm.

energia (por exemplo, cintica, eltrica, qumica, trmica, etc.) acima do limite de resistncia do corpo ou da estrutura. Um incidente, por outro lado, um evento indesejado que poderia resultar numa perda. Tambm pode ser expresso como um evento indesejado que pode reduzir a eficincia da operao de um negcio2. Nesse universo de incidentes esto inclusos perda de produo, problemas de qualidade ou at mesmo perda de materiais por meio de roubo.

Pelas definies acima, possvel deduzir que quase perda um incidente, que pode ser mais ou menos grave, porm, no houve nenhuma perda relacionada a pessoas ou propriedades. Por causa disso podemos chamar todos esses incidentes como desvios.

Bird e Gemain (1986) apresentam um estudo feito em 1969 para uma companhia de seguros dos Estados Unidos (Insurance Company of North America). Esse estudo possibilitou analisar mais de 1.700.000 acidentes reportados por 297 companhias as quais possuam mais de 1.700.000 colaboradores e mais de 3 bilhes de horas homens de exposio equivalente ao perodo da anlise. Como resultado, surgiu pirmide abaixo apresentada:

1 10 30

Grave acidente pessoal Pequenos ferimentos Acidentes com danos propriedade

600

Desvios

Figura 1 (Bird e Germain, 1986)

BIRD, Frank E. e LOFTUS, Robert G.. Loss Control Management. Institute Press, Loganville, 1976

No estudo de Bird e Germain mostra que para 600 desvios podem ocorrer 30 acidentes com danos propriedade, 10 acidentes com pequenos danos em pessoas e 1 (um) grave acidente pessoal

Na Figura 2, so apresentados cortes na pirmide no intuito de evidenciar teoricamente como a reduo dos incidentes pode influenciar na eliminao dos acidentes. O primeiro corte, representado pela linha vermelha, mostra que o tratamento dos incidentes foi suficiente para eliminar acidentes com perdas pessoais, todavia, ainda existiro perdas materiais. J o corte representado pela linha verde, sinaliza que a reduo dos incidentes foi to significativa que eliminou a possibilidade de ocorrncia de qualquer tipo de acidente, seja material ou pessoal. Na prtica, no entanto, os acidentes podem no ser eliminados devido a influncia de outros fatores, por exemplo, erros humanos causados por falhas cognitivas tal como menciona Geller (2001). O autor ainda complementa que 75 a 85% dos acidentes industriais esto relacionados reao inapropriada do trabalhador em decorrncia da fadiga.

1 10 30 600

Grande acidente Pequenos ferimentos Acidentes com danos propriedade

Desvios

Figura 2 (Adaptado de Bird e Germain, 1986)

3- COMO GERENCIAR OS DESVIOS

Para efetuar um bom gerenciamento de desvios fundamental que seja administrada uma estrutura que contemple desde a identificao at a implantao de aes para evitar a recorrncia do evento. No podendo ficar de fora a comunicao para a maioria dos colaboradores no intuito de aumentar a ateno no desvio, como tambm, permitir a possibilidade de verificar se h condies semelhantes em outras reas que possam trazer um evento semelhante. Phimister e outros (2000) sugere uma estruturua bastante simples e eficiente no gerenciamento dos desvios. Essa estrutura composta por sete (7) estgios, como mostrado abaixo:

1. Identificao

Comunicao

Distrib .

Causa R.

Soluo

Dissem.

Resoluo

Figura 3

1. Identificao: um desvio deve ser reconhecido logo aps o seu acontecimento. Uma das barreiras fortes para inibir um programa de desvio (quase perda) no saber identific-lo, portanto a sua identificao o primeiro passo para garantir um bom gerenciamento. Abaixo est uma relao do que pode ser uma quase-perda:

- Condies inseguras; - Potencial de perda de produto; - Potencial para atingir o meio ambiente; - Usada ltima barreira de proteo. Ex.: vazou produto e atingiu o roupa impermevel do mecnico; - Atos inseguros; - Potencial de perdas de propriedade; - Acidentes menores.

2. Comunicao: um indivduo ou grupo reporta o desvio num sistema apropriado e aberto um arquivo; 3. Distribuio: informaes referentes a esse desvio so transferidas para queles que vo efetuar avaliaes e acompanhar as aes. Essas informaes tambm devem ser enviadas maior quantidade de pessoas para aumentar a ateno em relao a esse desvio; 4. Causa raiz: feita uma investigao para identificar a causa raiz (ou causas-razes); 5. Soluo: tomada ao para cada causa encontrada a fim de evitar recorrncia e/ou identificar para mitigar qualquer impacto potencial; 6. Disseminao: informao a uma grande quantidade de pessoas sobre as aes tomadas para que haja um acompanhamento e seja aumentada a ateno para esse desvio; 7. Resoluo: feita verificao para detectar se todas as aes foram implantadas. Dever ser realizada uma anlise a fim de verificar se realmente as aes foram eficazes, da ento o arquivo desse desvio fechado. O arquivo no ser fechado se observar ineficincia em algum dos estgios.

Para que a estrutura acima sugerida funcione adequadamente, fundamental que todos os estgios sejam seguidos. Se um deles falhar, a eficincia dessa gesto ser comprometida. Certos estgios so mais importantes que outros, por exemplo, se o desvio no for identificado nenhum outro estgio ser cumprido, significando que ele continuar latente, podendo voltar a qualquer momento e possivelmente com maior fora.

Apenas para consolidar o conceito, ser citado outro exemplo. Caso ocorram apenas os estgios de identificao, comunicao e distribuio haver somente um pequeno ganho, visto que algum foi capaz de identificar o desvio (identificao), foi registrado e comunicado (comunicao) e houve a distribuio (disseminao), ou seja, outros colaboradores tomaram conhecimento a fim de aumentar a ateno ao desvio. Observando detalhadamente, nota-se que no foi efetuada investigao no intuito de determinar a causa raiz. Consequentemente, no foram tomadas aes para evitar a recorrncia e, portanto, o desvio poder retornar e desencadear um acidente srio.

 importante ressaltar que algumas empresas falham em investigaes pobres as quais geram aes ineficazes, pois no chegam causa raiz (normalmente so mltiplas causas), ou, s vezes, mesmo tendo uma excelente investigao, as aes recomendadas no so implantadas. Em ambos os casos tambm refletem falhas significativas na gesto dos desvios.

4- BARREIRAS QUE INIBEM A COMUNICAO DOS DESVIOS

Vrios estudos foram feitos para identificar as barreiras que inibem o gerenciamento adequado dos desvios. Um deles foi feito por Bridges3 com mais de 3000 estudantes de gerenciamento de risco de processo os quais trabalhavam em mais de 300 empresas. Esse trabalho cientfico mostrou que a comunicao de desvio muito baixa em relao aos acidentes comunicados. Mais que 95% disseram que a razo entre desvios e acidentes est entre 0 a 20 desvios por cada acidente. Bridges estima que uma boa razo de 50 a 100 desvios por cada acidente. Os estudantes informaram tambm que as causas principais para a pouca comunicao dos desvios esto no medo de aes disciplinares (s comunicam aquilo que acham que no os comprometem), falta de compromisso dos gerentes, falta de entendimento do que um desvio. Abaixo esto mencionadas todas as causas de baixo comunicado de desvios surgidas do trabalho de Bridges.

1. Medo de ao disciplinar; 2. Falta de entendimento da diferena entre desvios e um no incidente 3. Falta de compromisso da gerncia (no prover treinamento sobre investigao) e falta de acompanhamento aps o desvio ser comunicado (tempo no alocado para investigar os desvios); 4. Aparente alto investimento de recursos para investigar desvios comparados com o baixo retorno do esforo (muito papel e muito tempo necessrio para investigar); 5. Nenhum incentivo para reportar os desvios;
Trabalho publicado na International Conference and Workshop Process Safety Incidents, 2000, organizado pelo Center for Chemical Process Safety (CCPS) of American Institute of Chemical Engineers.
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6. Falta de incentivo para reportar desvios (ex.: reportar desvios fere a desempenho de segurana do departamento e reduz o bnus da participao de lucro relacionado segurana).

Medo de ao disciplinar

fundamental que essa barreira seja superada pelos gerentes. Quem reportar desvios sabendo que ele ou um seu colega poder ser punido? preciso ter uma poltica clara sobre no punio quando houver um desvio causado por erro humano, caso contrrio, os desvios, por essa natureza, sero sempre escondidos. Tenha como finalidade encontrar as causas bsicas. Durante a investigao procure no ficar preso apenas nas causas imediatas. Na maioria das vezes, essas causas esto relacionadas a erro humano ou falha de equipamento, mas se voc quiser realmente resolver o problema procure a causa raiz a qual representar a fraqueza da gesto da sua empresa. Nessa direo, no haver culpados e essa a chave para que o programa de desvio tenha sucesso. Gerentes devem construir confiana, eles devem praticar o walk and talk (caminhar na rea e conversar com todos) no intuito de se aproximar mais aos colaboradores.

Falta de entendimento do que um desvio

Se voc est iniciando um processo de comunicao de desvio, no seja restritivo. Inicialmente faa um treinamento mostrando o que deve ser considerado desvio com a viso da quase perda (near miss). Ao longo do tempo tente refinar mostrando exemplos para evitar que uma simples solicitao de servio seja imputada no programa de desvios. Por exemplo, uma lmpada queimada no pode ser considerada como um desvio na viso da quase perda, no entanto se na sua rea de trabalho houver cerca de 50% das lmpadas queimadas, ou que seu local de trabalho est com a luminosidade abaixo do padro, significa que a qualquer momento algum poder se chocar contra algum objeto e assim sofrer um acidente.

Falta de compromisso da gerncia e falta de acompanhamento aps o desvio ser comunicado

Os gerentes devem acompanhar o programa rotineiramente e fazer uma avaliao crtica. Os desvios esto sendo comunicados? Est sendo feito acompanhamento at o encerramento? Voc pode disponibilizar no seu programa de desvio um sistema de classificao da severidade no intuito de priorizar aqueles mais graves e assim prover recursos adequados para a investigao.

Os gerentes precisam envolver os colaboradores nesse programa. Uma boa sugesto aplicar metodologia SWOT (Strengths, Weaknesses, Opportunities e Threats) para avaliar estrategicamente as fortalezas, fraquezas, oportunidades e ameaas do programa em conjunto com um grupo de colaboradores, e ento traar metas para o processo de melhoria contnua. Isso alavancar a motivao dos participantes.

Aparente alto investimento de recursos para investigar desvios comparados com o baixo retorno do esforo (muito papel e muito tempo necessrio para investigar)

Os trabalhos dirios tomam muito tempo, porm ficar pior ainda se os desvios acontecerem e nada for feito. No incio do programa de desvios haver uma demanda maior de trabalho, porm se eles forem bem administrados em breve o esforo no ter sido em vo, porque os problemas reduziro significativamente e todos tero mais tempo para trabalhar em outras melhorias.

Nenhum incentivo para reportar os desvios

Tudo que fazemos na vida precisa ter motivao. Ter um local de trabalho seguro j uma boa motivao, no entanto, preciso incentivar ainda mais os colaboradores para participarem ativamente no programa de desvios. Alguns incentivos podem ser postos em prticas:

Garanta que os desvios comunicados sejam compartilhados com a maioria dos colaboradores; Instale um programa amigvel para ser usado, por exemplo, um software para facilitar o uso rotineiramente; Discuta os eventos em reunies mensais de segurana com os seus colaboradores e mostre os ganhos proporcionados atravs da eliminao dos desvios; Por fim, promova um concurso e premie trimestralmente (ou outra freqncia) aquele desvio que realmente evitou um grande acidente.

Falta de estmulo para reportar desvios (ex.: reportar desvios fere o desempenho de segurana do departamento e reduz o bnus da participao de lucro relacionado segurana).

A alta direo precisar entender que o aumento de desvio no estar maculando o desempenho do departamento ou do site, pelo contrrio, estar melhorando o padro de segurana, pois reduzir os acidentes. Tente fazer uma relao entre reduo de acidentes e o programa de desvios, esse ser a comprovao do sucesso do programa.

Empresas desestimulam o programa de desvios devido a medo de passivo legal caso sejam usado de maneira inadequada fora da empresa

Essa uma preocupao legtima das empresas conforme Bridges (2000). Porm se sua empresa decidiu fazer esse programa porque tem todo o interesse em solucionar os problemas. Como j comentado anteriormente, mantenha os colaboradores envolvidos, mostre o progresso do programa em reunies de segurana, pois isso far com que todos eles sejam defensores da sua empresa.

5-CONSIDERAES FINAIS

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Normalmente as companhias consideram apenas os desvios relativos ao impacto imediato de um incidente, isso significa que muitas delas somente prestam ateno quando h uma real e significativa conseqncia de um acidente4. bvio que um grande acidente acontece raramente, portanto existem poucas possibilidades de aprendizagem caso a gerncia decida investigar apenas os acidentes mais srios. Os desvios, representados na base da pirmide, acontecem com maior freqncia, oferecendo maiores oportunidades de aprendizagem para a empresa. Aquela organizao que concentra os esforos em estudar e analisar os desvios ter uma gesto de segurana mais efetiva e com menor custo, uma vez que os desvios ainda no causaram nenhuma perda, quer seja de pessoas ou propriedade. Tal como est demonstrado na pirmide, antes de acontecer um acidente srio, vrios desvios acontecero demonstrando que existe uma falta de controle. Se infelizmente j aconteceu um acidente srio na sua empresa, aproveite a oportunidade e verifique pelos fatos relatados quantos avisos foram dados e no gerenciado adequadamente antes do grande evento. O mesmo acontece na vida fora da empresa: quem dirige alcoolizado, fazendo ultrapassagens perigosas, no obedecendo s sinalizaes, certamente ser surpreendido com um grande acidente automobilstico.

O programa de desvio no aplicvel apenas nas indstrias qumicas ou petroqumicas, mas tambm para qualquer outro sistema complexo. Cientistas de renome internacional tm colaborado para disseminar esta metodologia em outros sistemas. Tjerk van der Schaaf 5, especialista em quase perda, incentiva o uso dessa metodologia em qualquer sistema para preveno de acidentes. Harold Kaplan, do hospital Presbiteriano de New York, diz que h mais de 180.000 mortes anualmente devido a erro mdico no processo de transfuso de sangue, ele tem aplicado o programa de desvio para reduzir a possibilidade de erro humano.

Um programa de desvio bem gerenciado ajudar a sua empresa na reduo de acidentes envolvendo pessoas e propriedades. Pense nisso!

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Phimister et al. <http://opim.wharton.upenn.edu/risk/downloads/01-03-JP.pdf> 12/09/05 Van der Schaaf professor da Universidade de Tecnologia de Eindhoven na Holanda

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REFERNCIAS

BIRD, F. E. Jr. e GERMAIN, G. L.. Practical Loss Control Leadership, 1a ed. Loganville, Institute Publishing, 1986 Bhopal Information Center (Union Carbide) <http://www.bhopal.com/chrono.htm> Acesso em: 12 de set. 2005. BRIDGES, W. G.. Get Near Misses Reported <http://www.process-improvement-institute.com/_downloads/Get%20Near%20Misses%20Reported.pdf>. Acesso em: 12 de set. 2005 GELLER, E. S. The Psychology of Safety Handbook. Boca Raton, Florida: CRC Press LLC, 2001. 530 p. HAMMER, W. e PRICE, D. Occupational Safety Management and Engineering, 5a edio. New Jersey. Printice Hall, 2001. HAMMER, W. Handbook of System and Product Safety, 1a ed.. Englewood Cliffs. Printice Hall, 1972. PHIMISTER et al. Near-Miss Management Systems in the Chemical Process Industry. <http://opim.wharton.upenn.edu/risk/downloads/01-03-JP.pdf> Acesso em: 12 de set. 2005 PHIMISTER et al. Near-Miss System Analysis: Phase I. <http://opim.wharton.upenn.edu/risk/wp/nearmiss.pdf> Acesso em: 12 de set. 2005 Reporting Accidents or Near Misses <http://www.blood.co.uk/foi/08_Human_resources/Reporting_needlestick_Near_misses140503.pdf>, Acesso em: 12 de set. 2005. SCHAAF, V. D. http://www.engr.wisc.edu/centers/chpra/newsletter/CHPCS_vol4.4.pdf Acesso em: 13 de set. 2005

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