Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 36(3):373-382, mai-jun, 2003.

ARTIGO DE ATUALIZAO

Hansenase no Brasil
Leprosy in Brazil
Marcelo Grossi Arajo1

Resumo A hansenase doena infecciosa crnica causada pelo Mycobacterium leprae. A predileo pela pele e nervos perifricos confere caractersticas peculiares a esta molstia, tornando o seu diagnstico simples. O Brasil continua sendo o segundo pas em nmero de casos no mundo, aps a ndia. Aproximadamente 94% dos casos conhecidos nas Amricas e 94% dos novos diagnosticados so notificados pelo Brasil. A doena manifesta-se em dois plos estveis e opostos (virchowiano e tuberculide) e dois grupos instveis (indeterminado e dimorfo). Em outra classificao a doena dividida em forma tuberculide, borderline ou dimorfa que so subdivididos em dimorfa-tuberculide, dimorfa-dimorfa e dimorfa-virchowiana, e virchowiana. A baciloscopia o exame complementar mais til no diagnstico. O tratamento da hansenase compreende: quimioterapia especfica, supresso dos surtos reacionais, preveno de incapacidades fsicas, reabilitao fsica e psicossocial. A poliquimioterapia com rifampicina, dapsona e clofazimina revelou-se muito eficaz e a perspectiva de controle da doena no Brasil real no curto prazo. Palavras-chaves: Hansenase. Lepra. Micobacteriose. Mycobacterium leprae. Abstract Leprosy or Hansens disease is a chronic infectious disease caused by the Mycobacterium leprae. The skin and nervous manifestations of the disease present a singular clinical picture that is easily recognized. After India, Brazil still is the second country with the greatest number of cases in the world. Around 94% of the known cases and 94% of the new cases reported in America, come from Brazil. The disease presents itself in two well-defined stable and opposite poles (lepromatous and tuberculoid) and two unstable groups (indeterminate and dimorphic). The spectrum of presentation of the disease may also be classified as: tuberculoid tuberculoid (TT), borderline tuberculoid (BT), borderline borderline (BB), borderline lepromatous (BL) and lepromatous lepromatous (LL). The finding of acid fast bacillus in tissue is the most useful method of diagnosis. The effective treatment of leprosy includes the use of specific therapy, suppression of lepra reactions, prevention of physical incapacity, and physical and psychosocial rehabilitation. Chemotherapy with rifampin, dapsone and clofazimine have produced very good results and the control of the disease in Brazil in the foreseeable future is likely. Key-words: Leprosy. Hansens disease. Mycobacterium leprae. Mycobacteriosis.
A hansenase doena infecciosa crnica causada pelo M. leprae . A predileo pela pele e nervos perifricos confere caractersticas peculiares a esta molstia, tornando o seu diagnstico simples na maioria dos casos. Em contrapartida, o dano neurolgico responsabiliza-se pelas seqelas que podem surgir. Constitui importante problema de sade pblica no Brasil e em vrios pases do mundo (Tabela 1), e persiste como endemia em 15 pases ao final de 2000 (prevalncia acima de 1,0/10.000 habitantes). Apesar de todo o empenho em sua eliminao, o Brasil continua sendo o segundo pas em nmero de casos no mundo. Aproximadamente, 94% dos casos conhecidos nas Amricas e 94% dos casos novos diagnosticados so notificados pelo Brasil. Ao longo das ltimas dcadas, as taxas de prevalncia tm declinado ano a a n o , resultado da consolidao do tratamento poliquimioterpico. Entretanto, as taxas de deteco de casos novos tm se mantido elevadas, e a expectativa de que s se alcance a meta de eliminao da doena em 2005, quando a prevalncia dever ser inferior a 1,0/10.000 habitantes5. Na abordagem do problema devem ser destacados a quimioterapia especfica e o tratamento das reaes da hansenase. Essas so vistas como doena

1. Servio de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG. Endereo para correspondncia: Dr. Marcelo Grossi Arajo. R. Maranho 99, sala 504, Bairro Santa Efignia, 30150-330 Belo Horizonte, MG. e-mail: mgrossi@medicina.ufmg.br Recebido para publicao em 24/4/2003 Aceito em 28/5/2003

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Tabela 1- Situao da hansenase em seis pases endmicos ao final de 2000.

Casos Pas ndia Brasil Myanmar Madagascar Nepal Moambique Total registrados 384.240 77.676 10.389 8.662 7.984 7.834 496.785 Prevalncia por 10.000 hab 3,8 4,6 2,3 5,4 3,4 4,0 3,9 Deteco em 1999 559.938 41.070 10.286 8.445 8.020 6.617 634.376 Taxa de deteco por 10.000 hab. 5,52 2,41 2,26 5,30 3,44 3,36 4,92

Fonte: WHO Weekly Epidemiological Record, January 2002

imunolgica que pode persistir depois do trmino do tratamento especfico em muitos pacientes. O diagnstico precoce da doena e o reconhecimento

imediato dos quadros reacionais garantem a interrupo da cadeia de transmisso e a preveno das incapacidades fsicas.

EPIDEMIOLOGIA O Mycobacterium leprae foi descrito em 1873 pelo noruegus Amauer Hansen. bacilo lcool-cido resistente, parasita intracelular com predileo pela clula de Schwann e pele. No pode ser cultivado, mas existem modelos animais utilizados no seu estudo e reproduo, como o tatu e camundongos timectomizados e irradiados3 9. Considera-se o homem como o nico reservatrio natural do bacilo, apesar do relato de animais selvagens naturalmente infectados (tatus e macacos). Os pacientes portadores de formas multibacilares so considerados a principal fonte de infeco, no obstante o papel dos paucibacilares na cadeia de transmisso j ter sido demonstrado. A existncia de portadores sadios tem sido relatada pelos estudos de DNA utilizando a tcnica da reao em cadeia da polimerase (PCR), entretanto, o papel desses na transmisso e o seu risco de adoecimento no est definido11. Admite-se que as vias areas superiores constituem a principal porta de entrada e via de eliminao do bacilo. A pele erodida, eventualmente, pode ser porta de entrada da infeco. As secrees orgnicas como leite, esperma, suor, e secreo vaginal, podem eliminar bacilos, mas no possuem importncia na disseminao da infeco9 10. Embora a hansenase hoje se mantenha nos pases mais pobres e nestes nos estratos de populao menos favorecidos, no se sabe ao certo o peso de variveis como moradia, estado nutricional, infeces concomitantes (HIV e malria), e infeces prvias por outras micobactrias. O papel de fatores genticos tem sido avaliado h muito tempo, a distribuio da doena em conglomerados, famlias ou comunidades com antecedentes genticos comuns sugere esta possibilidade10 11. A destruio ou a multiplicao do bacilo no interior dos macrfagos podem ser determinadas por mecanismos imunolgicos que envolvem a apresentao do antgeno (complexo MHC) e pelo antgeno de histocompatibilidade HLA, ambos geneticamente determinados. Na forma tuberculide predomina o fentipo HLA-DR2 e HLA-DR3, padro de no suscetibilidade doena; na hansenase virchowiana e dimorfo-virchowiana predomina o fentipo HLA-DQ1, relacionado suscetibilidade2. A prevalncia (casos em registro) tem declinado no mundo e a meta de eliminao vem sendo alcanada em vrios pases. O nmero de casos novos registrados no ano tem se mantido estvel, mostrando que muitos casos novos iro surgir nos prximos anos. Outro aspecto que preocupa a prevalncia oculta, definida como os casos novos esperados que no esto sendo diagnosticados ou o so tardiamente. Enquanto a doena se torna mais rara em alguns pases ou regies, quinze pases com mais de 1 milho de habitantes foram considerados endmicos pela Organizao Mundial da Sade ao final de 2000. No mundo existiam 597.232 casos registrados, e foram diagnosticados 719.330 casos novos. O Brasil detm o segundo lugar no mundo, em nmero absoluto de casos (77.676 casos - 4,6/ 10.000 - Tabela 1) e ndice de deteco considerado muito alto (2,41/10.000 41.070 casos novos). Contudo, acredita-se que a eliminao possa ser alcanada at o ano 2005, pois os estados que tem possibilidade de alcanar a meta em curto e mdio prazos tm no seu registro 48% dos doentes, detectam 46% dos casos novos e concentram 80% da populao brasileira 5 12.

DIAGNSTICO E QUADRO CLNICO Para melhor entendimento do quadro clnico e classificao, alguns aspectos imunolgicos devem ser mencionados. Demonstrou-se que o M. leprae um bacilo com alto poder infectante e baixo poder patognico. Depois da sua entrada no organismo, no ocorrendo a sua destruio, este ir se localizar na clula de Schwann e na pele. Sua disseminao para outros tecidos pode ocorrer nas formas mais graves da

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doena, nas quais o agente infectante no encontra resistncia contra a sua multiplicao. Nesse caso, os linfonodos, olhos, testculos e fgado podem abrigar grande quantidade do bacilo3 9. Entre os aspectos imunopatolgicos da hansenase sabe-se que apesar da produo de anticorpos especficos contra o M. leprae, em grande quantidade nas formas multibacilares, ela ineficaz para a eliminao dos bacilos. A defesa efetuada pela resposta imunolgica celular, capaz de fagocitar e destruir os bacilos, mediada por citocinas (TNF-alfa, IFN-gama) e mediadores da oxidao, como os reativos intermedirios do oxignio (ROI), e do nitrognio (RNI) fundamentais na destruio bacilar no interior dos macrfagos2 10. Nas leses tuberculides h predomnio de clulas T auxiliares CD4+, e citocinas Th1, como IL-2 e IFN-gama, enquanto nas leses virchowianas o predomnio de clulas T supressoras, CD8+ e citocinas Th2, como IL-4, IL-5 e IL-10. Na hansenase tuberculide, a exacerbao da imunidade celular e a produo de citocinas pr-inflamatrias (IL-1 e TNF-alfa) impedem a proliferao bacilar, mas pode se tornar lesiva ao organismo, causando leses cutneas e neurais, pela ausncia de fatores reguladores. Na hansenase virchowiana, a produo dos antgenos PGL-1 e LAM pelo bacilo, no interior do macrfago, favorece o escape do mesmo oxidao intramacrofgica, pois estes possuem funo supressora da atividade do macrfago e favorecem a sua disseminao2. O Ministrio da Sade define como caso de hansenase para tratamento, quando um ou mais dos seguintes achados encontram-se presentes: leso de pele com alterao de sensibilidade, espessamento de tronco nervoso ou baciloscopia positiva na pele6 . A descrio detalhada da execuo dos testes de sensibilidade pode ser encontrada em livros texto e manuais. Este tipo de teste apresenta limitaes para ser feito em crianas muito novas, adultos ansiosos, manipuladores ou incapazes de compreender as instrues dadas antes de sua execuo. Em caso de dvida deve-se lanar mo de provas complementares que so o teste da histamina e da pilocarpina. Estes so de fcil realizao. A palpao de nervos e sua avaliao funcional tm como objetivo pesquisar possveis alteraes neurolgicas provocadas pela hansenase. Deve-se fazer a palpao dos troncos nervosos acessveis e a avaliao funcional (sensitiva, motora e autonmica) daqueles mais freqentemente comprometidos pela doena. Cumpre lembrar que qualquer ramo ou tronco nervoso superficial poder ser afetado, especialmente nas partes mais superficiais, onde esto mais sujeitos aos traumatismos e na sua passagem por estruturas osteoligamentosas (reas de constrio). Na palpao deve ser avaliado o calibre do nervo em comparao com o contra-lateral, a presena de dor, fibrose ou nodulaes. Os nervos comumente avaliados so: nos membros superiores, o nervo ulnar, o mediano, radial e radial cutneo; nos membros

inferiores, o tibial posterior e o fibular comum; no segmento ceflico, o grande auricular e o nervo facial que motor e no palpvel. A avaliao da funo motora de grupos musculares especficos deve ser feita principalmente nos pacientes em tratamento, com a finalidade de deteco precoce de incapacidades. Seqelas bem definidas podem ser encontradas j no perodo do diagnstico, tais como: paralisia facial do tipo perifrico unilateral ou bilateral, ou paralisia do ramo orbicular do nervo zigomtico, provocando o lagoftalmo, epfora e exposio da crnea; mo em garra (garra do quarto e quinto quirodtilos ou garra completa); mo cada; p cado, garra de artelhos que pode ser acompanhada do mal perfurante plantar 9. A baciloscopia o exame complementar mais til no diagnstico; de fcil execuo e baixo custo. Colhe-se o material a ser examinado (raspado de tecido drmico) nos lbulos das orelhas direita e esquerda, cotovelos direito e esquerdo e em leso suspeita. A colorao feita pelo mtodo de Ziehl-Neelsen e apresenta-se o resultado sob a forma de ndice baciloscpico (IB), numa escala que vai de 0 a 6+. A baciloscopia mostra-se negativa (IB=0) nas formas tuberculide e indeterminada, fortemente positiva na forma virchowiana e revela resultado varivel na forma dimorfa. Outros exames podem ser necessrios: realiza-se o exame histopatolgico da pele nos casos em que h dvidas diagnsticas ou na classificao, e indica-se a bipsia do nervo em casos especiais, quando h dvida no diagnstico diferencial com outras neuropatias. A reao de Mitsuda um teste de aplicao intradrmica e leitura tardia - 28 dias. Utiliza-se na classificao da doena e na definio do prognstico. No possui valor para o diagnstico. O antgeno glicolpide fenlico-1 (PGL-1) especfico do M. leprae e leva formao de anticorpos das classes IgG e IgM. Os ttulos de IgM correlacionam-se com a forma clnica e a atividade da doena. Nveis aumentados do anti PGL-1 tm sido descritos na Hansenase Virchowiana e tendem a decrescer com o tratamento especfico. Por outro lado, na Hansenase Tuberculide no h resposta desses anticorpos. H estudos inconclusivos que procuram estabelecer uma relao entre a positividade ao antiPGL-1 e o risco de adoecer ou de identificar infeco subclnica. A identificao do Micobacterium leprae pela reao em cadeia da polimerase (PCR) tem sido estudada em centros de pesquisa, mas no realizada rotineiramente. As classificaes mais usadas no Brasil so as de Madri (Congresso Internacional, 1953) e de Ridley e Jopling. Na de Madri, consideram-se dois plos estveis e opostos (virchowiano e tuberculide) e dois grupos instveis (indeterminado e dimorfo), que caminhariam para um dos plos, na evoluo natural da doena. A classificao proposta por Ridley e Jopling, em 1966, utilizada em pesquisas e leva em considerao a

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imunidade dentro de um espectro de resistncia do hospedeiro. Esta classificao no inclui a forma indeterminada no espectro e o exame histopatolgico torna-se necessrio para sua utilizao. So descritos

a forma tuberculide (TT), os casos borderline ou dimorfos que so subdivididos em dimorfo-tuberculide (DT), dimorfo-dimorfo (DD) e dimorfo-virchowiano (DV), virchowiano-subpolar (VVs) e virchowiano (VV) 3 9.

FORMAS CLNICAS Hansenase indeterminada (HI). As leses da HI surgem aps um perodo de incubao que varia, em mdia, de dois a cinco anos. Caracteriza-se pelo aparecimento de manchas hipocrmicas, com alterao de sensibilidade, ou simplesmente por reas de hipoestesia na pele (Figura 1a). As leses so em pequeno nmero e podem se localizar em qualquer rea da pele. Freqentemente, apenas a sensibilidade trmica encontra-se alterada. No h comprometimento de troncos nervosos nesta forma clnica, apenas ramsculos nervosos cutneos. A pesquisa de BAAR revela-se negativa. A HI considerada a primeira manifestao clnica da hansenase e, aps perodo de tempo que varia de poucos meses at anos, ocorre evoluo para cura ou para outra forma clnica. Hansenase tuberculide (HT). Nesta forma clnica, encontram-se leses bem delimitadas, em nmero reduzido, anestsicas e de distribuio assimtrica. Descrevem-se leses em placas ou anulares com bordas papulosas, e reas da pele eritematosas ou hipocrmicas. Seu crescimento centrfugo lento leva atrofia no interior da leso, que pode, ainda, assumir aspecto tricofitide, com descamao das bordas (Figura 1b). Observa-se, ainda, as variedades infantil e a forma neural pura. A primeira manifesta-se em crianas conviventes com por tadores de formas bacilferas e localiza-se principalmente na face. Pode se manifestar como ndulos, placas, leses tricofitides ou sarcodicas. Na forma neural pura, no se encontram leses cutneas. H espessamento do tronco nervoso e dano neural

Figura 1 - hansenase paucibacilar: a) indeterminada mancha hipocrmica assinalada b) tuberculide placa mostrando bordas eritematosas e centro atrfico.

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precoce e grave, em especial, quando atinge nervos sensitivo-motores. A baciloscopia resulta negativa. A HT, juntamente com a HI constituem as formas paucibacilares da hansenase. Apesar da possibilidade de cura espontnea na HT, a orientao de que os casos sejam tratados para reduzir o tempo de evoluo da doena e o risco de dano neural. Hansenase virchowiana (HV). Trata-se de forma multibacilar, reconhecida por corresponder ao plo de baixa resistncia, dentro do espectro imunolgico da doena. Portanto, manifesta-se naqueles indivduos que apresentam imunidade celular deprimida para o Mycobacterium leprae. Admite-se que a HV possa evoluir a partir da forma indeterminada ou se apresentar como tal desde o incio. Sua evoluo crnica caracteriza-se pela infiltrao progressiva e difusa da pele, mucosas das vias areas superiores, olhos, testculos, nervos, podendo afetar, ainda, os linfonodos, o fgado e o bao. Na pele, descrevem-se ppulas, ndulos e mculas. A infiltrao difusa e mais acentuada na face e nos membros. A pele torna-se luzidia, xertica, com aspecto apergaminhado e tonalidade semelhante ao cobre. H rarefao dos pelos nos membros, clios e superclios. A queda de pelos nesse local chama-se madarose (Figura 2). A infiltrao da face, incluindo os pavilhes auriculares, com madarose e manuteno da cabeleira, forma o quadro conhecido como fcies leonina. O comprometimento nervoso ocorre nos ramsculos da pele, na inervao

vascular e nos troncos nervosos. Estes ltimos vo apresentar deficincias funcionais e seqelas tardias. So sinais precoces de HV, a obstruo nasal, rinorria serossanginolenta e edema de membros inferiores. A HV apresenta baciloscopia for temente positiva e representa nos casos virgens de tratamento, importante foco infeccioso ou reservatrio da doena. Hansenase dimorfa (HD). Este grupo caracterizado por sua instabilidade imunolgica, o que faz com que haja grande variao em suas manifestaes clnicas, seja na pele, nos nervos, ou no comprometimento sistmico. As leses da pele revelamse numerosas e a sua morfologia mescla aspectos de HV e HT, podendo haver predominncia ora de um, ora de outro tipo. Compreendem placas eritematosas, manchas hipocrmicas com bordas ferruginosas, manchas eritematosas ou acastanhadas, com limite interno ntido e limites externos imprecisos, placas eritemato-ferruginosas ou violceas, com bordas internas ntidas e limites externos difusos (leses foveolares) (Figura 3a). Quando numerosas, so chamadas leses em renda ou queijo suo. A infiltrao assimtrica da face, dos pavilhes auriculares, e a presena de leses no pescoo e nuca so elementos sugestivos desta forma clnica. As leses neurais so precoces, assimtricas e, com freqncia, levam a incapacidades fsicas (Figura 3b). A pesquisa de BAAR pode ser negativa ou positiva com ndice bacilar varivel.

Figura 2 - hansenase multibacilar: virchowiana infiltrao difusa da face(exuberante nos pavilhes auriculares), madarose, numerosas ppulas na fronte, bochechas e mento.

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Figura 3 - hansenase multibacilar: dimorfa a) leso foveolar assinalada b) garra lunar com amiotrofia dos intersseos e flexo das articulaes interfalangeanas no 5 quirodtilo.

SURTOS REACIONAIS NA HANSENASE Os sur tos reacionais representam episdios inflamatrios que se intercalam no curso crnico da hansenase. Devem ser prontamente diagnosticados e tratados. Os tipos de reao mais importantes so a reao reversa ou reao do tipo 1 e a reao do tipo 2 ou eritema nodoso da hansenase (ENH). As reaes seguem-se a fatores desencadeantes, tais como: infeces intercorrentes, vacinao, gravidez e puerprio, medicamentos iodados, estresse fsico e emocional. Os quadros reacionais, s vezes, antecedem o diagnstico da hansenase, surgem durante o tratamento ou aps a alta. A reao do tipo 1 tende a surgir mais precocemente no tratamento, entre o 2 e o 6 meses, caracteristicamente na hansenase dimorfa. considerada reao mediada pela imunidade celular e representa melhora (up-grading) ou piora (downgrading). Clinicamente so indistinguveis e se caracterizam por exacerbao das leses prexistentes, que se tornam edemaciadas, eritematosas, brilhantes, podendo chegar a ulcerao (Figura 4a). Os sintomas sistmicos variam. Surgem leses novas distncia e as neurites mostram-se freqentes, podendo ser a nica manifestao clnica. As neurites podem ser silenciosas, ou seja, o dano funcional do nervo se instala sem quadro clnico de dor e espessamento do nervo. Os nervos mais comprometidos so os ulnares e medianos nos membros superiores, fibular comum e tibial posterior nos membros inferiores e facial e grande auricular no segmento ceflico3 8 9. Observa-se a reao do tipo 2 ou ENH nas formas virchowianas e dimorfas,

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em geral, aps seis meses de tratamento. Trata-se de sndrome desencadeada por imunocomplexos, mas a imunidade celular possui importncia em etapas iniciais do processo. H aumento de citocinas sricas, como o fator de necrose tumoral alfa e o interferon gama sem, contudo, haver mudana definitiva da condio imunolgica do paciente2 8. Na pele, a leso tpica o eritema nodoso (ENH) que se caracteriza por leses eritematosas, dolorosas, de tamanhos variados incluindo ppulas e ndulos localizados em qualquer

regio da pele (Figura 4b). Ainda na pele, descreveuse o eritema nodoso necrotizante e o eritema polimorfo. Em alguns casos, o quadro reacional evolui com neurite, orquite, epididimite, irite, iridociclite, artrite, mo e p reacionais, linfadenite, proteinria e dano heptico. Edema de membros inferiores, pr-tibialgia e febre acompanham esta reao. s vezes, a febre alta e prolongada domina o quadro clnico. As reaes do tipo 2 repetem-se e evoluem indefinidamente em surtos subentrantes9.

Figura 4 - Estados reacionais a) reao reversa (tipo 1): placa eritematosa edemaciada, simulando erisipela b) eritema nodoso hansnico (reao tipo 2): ndulos eritematosos no brao e antebrao em paciente portadora de infeco urinria de repetio e litase (clculo coraliforme).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL No diagnstico diferencial da hansenase deve-se levar em conta as manifestaes dermatolgicas, neurolgicas, as doenas deformantes e doenas sistmicas nos perodos reacionais. Os quadros abaixo ilustram algumas destas situaes (Tabelas 2 e 3). Reao e recidiva: considera-se recidiva o quadro observado em paciente que completa com xito o tratamento, mas que posteriormente desenvolve novos sinais e sintomas da doena. As recidivas so raras e, geralmente, ocorrem nos casos que receberam poliquimioterapia inadequada para a sua forma clnica. Na maioria, os bacilos so sensveis aos medicamentos e os pacientes podem ser retratados com os regimes originais. de grande importncia a diferenciao entre um quadro reacional tipo I e uma recidiva. Clinicamente, os quadros podem ser muito

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Tabela 2 - Diagnstico diferencial da hansenase.

Hansenase indeterminada Pitirase versicolor, pitriase alba, vitligo, nevo acrmico, dermatite seborrica, dermatose solar hipocromiante, pinta e manchas hipocrmicas residuais*sensibilidade alterada, excepcionalmente pode ser normal na face Hansenase tuberculide Reao persistente a picada de inseto, tinha do corpo, granuloma anular, sarcoidose, dermatite seborrica, sfilis secundria ou terciria, lquen plano, alopcia areata, alopcia mucinosa, farmacodermias, esclerodermia em placas, psorase, leishmaniose tegumentar americana. esporotricose, tuberculose cutnea, paracoccidioidomicose e cromomicose* sensibilidade alterada (tende a ser francamente anestsica), exceto leses iniciais na face e espessamento de troncos nervosos Hansenase virchowiana Sfilis secundria, farmacodermias, xantomatose, neurofibromatose, linfomas cutneos, ictioses, alopcia areata, lupus eritematoso sistmico, paracoccidioidomicose, doena de Jorge Lobo, leishmaniose difusa anrgica*sensibilidade alterada, espessamento de troncos nervosos, baciloscopia positiva Hansenase dimorfa Urticria, linfomas, psorase, farmacodermias, sfilis secundria ou terciria, pitirase rsea de Gilbert, eritemas figurados e os demais diferenciais possveis para HT e HV* sensibilidade alterada, espessamento de troncos nervosos, baciloscopia positiva ou negativa Manifestaes neurolgicas Neuropatias perifricas do diabetes, alcoolismo, infecco pelo HIV, induzidas por drogas; tumores dos nervos perifricos; sndromes compressivas do desfiladeiro, tnel do carpo, meralgia parestsica; doenas familiares, acropatia lcero-mutilante, neurite intersticial hipertrfica, Charcot-Marie e outras; siringomielia, tabes dorsalis e tramatismos Doenas deformantes Camptodactilia, doena de Dupuytren, artrite reumatide e psorisica, esclerose sistmica, epidermlise bolhosa, tromboangete obliterante

Tabela 3 - Diagnstico diferencial das reaes encontradas na hansenase.

Reao do tipo 1 Reao do tipo 2 Erisipela, celulite, farmacodermias, urticrias, psorase, sarcoidose, linfomas e paralisias sbitas - facial do tipo perifrico, garras, p cado, mo cada e a prpria recidiva da hansenase Febre de origem indeterminada, linfomas, lupus eritematoso sistmico, vasculites necrotizantes, diferencial do eritema nodoso (sarcoidose, tuberculose, estreptococcias e drogas), diferencial das episclerites e iridociclites (colagenoses, tuberculose, toxoplasmose, tuberculose, infeces virticas)

semelhantes. A Tabela 4 aponta as principais diferenas entre reao reversa e recidiva. A reao do tipo 2, quando ocorre em paciente que terminou tratamento

h mais de trs anos e no apresentava surtos reacionais anteriores, tambm deve levantar a suspeita de recidiva e deve ser cuidadosamente avaliada6.

Tabela 4 - Diferenas entre reao reversa e recidiva.

Reao reversa geralmente durante a quimioterapia ou dentro de 6 meses aps o tratamento incio sbito e inesperado pode vir acompanhado de febre e mal estar leses antigas se tornam eritematosas brilhantes, infiltradas em geral vrias leses novas pode haver ulcerao das leses regresso com descamao pode acometer vrios troncos nervosos rapidamente, com dor, alterao da sensibilidade e funo motora excelente resposta corticoterapia leses antigas podem apresentar bordas eritematosas poucas leses novas ulcerao rara no h descamao pode acometer um nico nervo e as alteraes motoras ocorrem muito lentamente no responde bem a corticoterapia Recidiva normalmente muito depois do trmino da quimioterapia, acima de um ano de intervalo de tratamento incio lento e insidioso em geral sem sintomatologia geral

Fonte: Adaptado do Manual para o Controle da Lepra, OMS, 2 edio, 1989

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TRATAMENTO O tratamento da hansenase compreende: quimioterapia especfica, supresso dos sur tos reacionais, preveno de incapacidades fsicas, reabilitao fsica e psicossocial. Este conjunto de medidas deve ser desenvolvido em servios de sade da rede pblica ou particular, mediante notificao de casos autoridade sanitria competente. As aes de controle so realizadas em nveis progressivos de complexidade, dispondo-se de centros de referncia locais, regionais e nacionais para o apoio da rede bsica. O Ministrio da Sade (MS) regulamenta o assunto atravs da portaria de nmero 1073/GM publicada em 28/09/2000 no Dirio Oficial da Unio, disponvel no site www.saude.gov.br. Na indicao do esquema teraputico deve-se levar em conta toda a histria clnica do paciente, com especial ateno para alergias a medicamentos, interao de drogas, e doenas associadas. A definio do esquema depende da classificao final do caso.
Tabela 5 - Esquema poliquimioterpico padro (PQT/OMS).
Drogas/seguimento/alta Rifampicina (RFM) Dapsona (DDS) Clofazimina (CFZ) Paucibacilar PQT/PB - 6 doses 600mg - dose mensal supervisionada 100mg - dose diria auto-administrada Multibacilar PQT/MB 12doses 600mg - dose mensal supervisionada 100mg - dose diria auto-administrada 300mg - dose mensal supervisionada + 50mg dose diria auto-administrada ou 100mg em dias alternados autoadministrada comparecimentos mensais para a dose supervisionada reviso dermatoneurolgica na 6 e 12 doses

No Brasil adota-se a classificao de Madri e o Ministrio da Sade sugere classificao operacional com os seguintes critrios: paucibacilares (PB) - casos com at cinco leses de pele e ou apenas um tronco nervoso comprometido e multibacilares (MB) - casos com mais de cinco leses de pele e ou mais de um tronco nervoso acometido. A baciloscopia positiva classifica o caso como multibacilar, independentemente do nmero de leses. As drogas usadas nos esquemas padronizados pela OMS e MS so a rifampicina (nica bactericida dos esquemas padro), dapsona e clofazimina. Os esquemas poliquimioterpicos tm como princpio a associao de drogas. O fornecimento da medicao gratuito em todo o pas. A Tabela 5 mostra os esquemas padronizados. Os casos multibacilares avanados, com infiltrao exuberante da pele e que apresentem pouca melhora com as 12 doses, devero receber 24 doses em at 36 meses (Tabela 6)6.

Seguimento do caso

comparecimentos mensais para a dose supervisionada reviso dermatoneurolgica na 6 dose Critrios para alta Alta por cura, aps a 6 dose, que pode ser feita em at 9 meses, independente do n de faltas consecutivas Fonte: adaptado da Portaria n 1073/GM de 26 de setembro de 2000. PQT: poliquioterapia; PB: paucibacilar; MB: multibacilar

Alta por cura, aps a 12 dose, que pode ser feita em at 18 meses, independente do n de faltas consecutivas

Tabela 6 - Esquema de poliquimioterapia para multibacilares (PQT/OMS) em 24 doses.

Rifampicina (RFM) Dapsona (DDS) Clofazimina (CFZ) Seguimento dos casos Critrios para alta 600mg dose mensal supervisionada 100mg dose diria auto-administrada 300mg dose mensal supervisionada + 50mg/ dia ou 100mg /dias alternados,auto-administrada Comparecimento mensal para a medicao supervisionada Reviso dermatoneurolgica na 12 e 24doses Alta por cura, aps a 24 dose, que pode ser feita em at 36 meses, independente do n de faltas consecutivas Fonte: adaptado da Portaria n 1073/GM de 26 de setembro de 2000

Existem tratamentos alternativos, disponveis nos centros de referncia, para pacientes com impossibilidade de usar os esquemas padronizados,

incluindo o esquema ROM (rifampicina, ofloxacina e minociclina) para tratamento de leso nica de pele em pacientes paucibacilares.

TRATAMENTO DAS REAES O diagnstico correto e o tratamento adequado e precoce das reaes so de grande valor para a preveno de incapacidades, principalmente para evitar o dano neural. A busca de fatores desencadeantes deve ser rotineira, especialmente para infeces intercorrentes. A reao do tipo 1 ou reversa pode ser

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tratada com analgsicos ou anti-inflamatrios no hormonais (AINES), quando o quadro clnico for discreto e sem neurites. Os pacientes que apresentam neurite, placas reacionais extensas sobre trajeto nervoso ou com risco para ulcerao devem receber prednisona na dose de 1 a 2mg/kg/dia at a regresso do quadro, quando ento se inicia a reduo progressiva do cor ticide. Dose de manuteno deve ser feita por perodo mnimo de 2 meses. A imobilizao do membro afetado pela neurite e

fisioterapia na fase de recuperao so medidas complementares necessrias para alguns casos. Neurites refratrias aos corticides podero necessitar de tratamento cirrgico3 7 9. As manifestaes clnicas da reao do tipo 2 ou eritema nodoso mostram-se polimorfas e muitas vezes se arrastam por meses ou anos. As drogas usadas so analgsicos e AINES, talidomida, clofazimina, pentoxifilina e prednisona. A Tabela 7 mostra suas principais indicaes, esquemas sugeridos e efeitos colaterais2 3 6 9.

Tabela 7 - Reao tipo 2: drogas, indicaes esquemas e efeitos colaterais.

Drogas usadas na reao tipo2 Analgsicos/AINES Talidomida Eritema nodoso leve, febre, mal-estar Eritema nodoso moderado a grave Clofazimina Eritema nodoso grave, crnico,subentrante Pentoxifilina Eritema nodoso moderado a grave, alternativa para mulheres em idade frtil Prednisona Neurites, irite e iridociclite, Mo e p reacionais, artrite reacional, eritema nodoso ulcerado, contra-indicaes para a talidomida *a talidomida est proibida para uso em mulheres na idade frtil. Sua prescrio deve ser feita segundo a portaria ministerial n 354 de 15/08/1997, publicada no DOU de 18/08/1997, seo I pginas 17844 a 178471. 1 a 2mg/kg/dia associada ou no a outra drogas Imunossupresso, diabetes, osteoporose, Cushing induzido 100 a 400mg/dia, reduo conforme a melhora 300mg/dia-30 dias200mgdia 30 dias100mg/dia-30 dias + prednisona 400mg 8/8hs +prednisona 1mes manter 2 a 3 meses Prurido, urticria, rash cutneo, intolerncia gastro intestinal, arritimias Hiperpigmentao, ictiose, diarria Teratognese, neuropatia perifrica* Ex: aspirina 500mg 6/6hs Dor epigstrica,leso aguda da mucosa gastroduodenal Quadro clnico Dose/esquema Efeitos colaterais

PROFILAXIA Pelas normas atuais do MS a preveno consiste no diagnstico precoce de casos e na utilizao do BCG. Para tal recomenda-se o exame dermato-neurolgico de todos os contatos intra-domiciliares do caso diagnosticado. Considera-se os conviventes do domiclio nos ltimos cinco anos. Depois do exame clnico o contato ser encaminhado para a aplicao da BCG por via intradrmica. Os contatos sem cicatrizes prvias recebero duas doses de BCG, com intervalo de seis meses entre elas. Aqueles com uma cicatriz iro receber uma dose da BCG6.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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