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Gastroenterol.

latinoam 2010; Vol 21, N 1: 19-22

Artculo Original

Manejo de vrices gastroesofgicas: Revisin de la evidencia y consenso. Metodologa y organizacin de las guas
Roberto Candia B.1, Rosa Mara Prez-Ayuso1 y Arnoldo Riquelme P.1,2

Management of gastroesophageal varices: Evidence-based review and consensus. Methodology and organization of the guidelines
Introduction: There is plenty of scientific evidence regarding the management of esophageal varices, but sometimes it is contradictory. International consensuses carried out in America and Europe are evidencebased, however these do not include a comprehensive analysis on the quality of the studies. The purpose of this review is to establish a national consensus, by means of relevant questions regarding the management of gastroesophageal varices, to provide detailed information on related evidence, thus, establishing reasonable behaviors based on the national scenario. Methodology: The guidelines are organized following 15 clinically relevant questions on the management of gastroesophageal varices, including primary prophylaxis, interventional pharmacological, endoscopical and radiological treatment of variceal hemorrhage until secondary prophylaxis. Quality assessment of the evidence supporting each asseveration will be descriptive and will be based mainly in the design of the studies, adapted from the recommendations of the U.S. Preventive Services Task Force. Then, the group of experts will make a recommendation for each intervention in response to each question. The consensus will be achieved by a Delphi approach of 2 rounds, and the third round will be achieved in the national consensus to be carried out in June 2010 during the Course on Advances in Gastroenterology, with the participation of the audience, using an electronic board where the questions will be answered in actual time. Preliminary results: The survey includes 15 open questions which were distributed among the 12 experts who will provide responses according to levels/ degrees of evidence and recommendations. Conclusions: Definitive results of the national consensus will be presented during the Course on Advances in Gastroenterology 2010 and will be published in the Gastroenterologa Latinoamericana journal. This methodology can be replicated in the future in other areas of gastroenterology and hepatology, allowing for the standardization of criteria, a comprehensive review of the evidence and for the production of a document with the levels of recommendation that benefit our patients and facilitate continuing education of the members of the Chilean Society of Gastroenterology. Key words: Consensus, evidence-based medicine, gastroesophageal varices.

Departamento de Gastroenterologa. 2 Centro de Educacin Mdica. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
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Recibido: 08/01/2010 Aceptado: 05/03/2010 Correspondencia a: Dr. Roberto Candia Balboa Marcoleta 367 Telfono: 56-2-3543820 Fax: 56-2-6397780 E-mail: roberto.candia@gmail. com

Introduccin
La evidencia cientfica en relacin al manejo de las vrices gastroesofgicas es abundante y muchas veces contradictoria. Como una forma de ordenar este conocimiento y establecer normas claras y precisas para enfrentar este problema se han llevado a cabo mltiples reuniones de consenso a nivel internacional. Los consensos ms importantes son dos: el de la Asociacin Americana para el Estudio de Enfermedades Hepticas (AASLD) y el consenso de Baveno9, principalmente Europeo. Ambos estn basados en la evidencia, sin embargo, el detalle de los estudios que permiten establecer

las conductas, incluida la calidad y el tipo de diseo de cada uno, muchas veces no est detallado. El objetivo de la presente revisin es establecer un consenso a nivel nacional, a travs de preguntas relevantes en el manejo de las varices gastroesofgicas, detallar la evidencia relacionada y establecer as conductas racionales, considerando la realidad nacional.

Organizacin de las guas


Las guas se iniciarn con una descripcin metodolgica del consenso, en relacin a la forma de 19

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describir los niveles de evidencia y el grado de recomendacin para cada afirmacin, continuarn con una breve resea en relacin a la historia natural de la enfermedad, diagnstico y estratificacin de riesgo de las vrices gastroesofgicas y finalizarn con una serie de preguntas clnicas que nos situarn en los distintos escenarios a los que nos enfrentamos en un paciente con cirrosis heptica e hipertensin portal.
Tabla 1. Nivel de evidencia segn el diseo del estudio Nivel de evidencia Tipo I Descripcin Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado* randomizado bien diseado o una revisin sistemtica de estudios clnicos randomizados II-1 Evidencia obtenida de estudios controlados* prospectivos sin randomizacin (aleatorizacin) II-2 Evidencia obtenida de estudios observacionales** de tipo cohorte o casos y controles, idealmente de varios centros II-3 Evidencia obtenida de series de casos Opinin de autoridades en el tema basados en la experiencia, comits de expertos, reporte de casos, estudios fisiopatolgicos o de ciencia bsica

Las guas consideran 15 preguntas clnicas relevantes en el manejo de las vrices gastroesofgicas que incluyen la profilaxis primaria, tratamiento farmacolgico, endoscpico y radiolgico intervencional de la hemorragia variceal hasta la profilaxis secundaria. Cada pregunta clnica fue discutida y pre-establecida por consenso por el comit organizador de las guas y posteriormente asignadas a expertos nacionales. A travs de las preguntas clnicas cada experto discutir el nivel de evidencia y establecer una recomendacin de acuerdo a los parmetros metodolgicos descritos a continuacin.

Niveles de evidencia y grados de recomendacin


La evaluacin de la calidad de la evidencia que sustenta cada afirmacin se realizar en forma descriptiva, fundamentndose primordialmente en el diseo de los estudios, adaptado de las recomendaciones realizadas por la U.S. Preventive Services Task Force1,2. La estratificacin de la evidencia se realizar segn el tipo de diseo, sin evaluacin metodolgica, de acuerdo a la Tabla 1. En la Tabla 1, cada estrato representa un nivel de calidad. Cada nivel est jerarquizado en forma decreciente, as, los estudios clnicos controlados corresponden a la evidencia de mayor calidad; los estudios clnicos observacionales corresponden a un nivel de evidencia intermedio; los estudios fisiopatolgicos y la opinin de expertos corresponden al estrato de menor calidad. A su vez, dentro de cada estrato el tipo de diseo es variable, siendo los estudios clnicos randomizados (aleatorizados) de gran tamao muestral y las revisiones sistemticas de ensayos clnicos randomizados el nivel ms alto de evidencia3,4. Como se esboz anteriormente, no se realizar de regla un anlisis metodolgico de la validez interna de cada estudio, slo se describir el diseo y sus resultados (con sus respectivos intervalos de confianza y/o valor p). Se recurrir al anlisis metodolgico de la validez interna de los artculos de terapia5,6 slo cuando no exista concordancia entre los resultados de estudios que evalan una misma pregunta y estn ubicados en un mismo nivel de evidencia. El nivel de recomendacin se establecer de acuerdo a la Tabla 2, adaptada de la U.S. Preventive Services Task Force1,2. Se asignaron entre una a tres preguntas por experto con el fin de analizar y fundamentar las repuestas a travs de una revisin de la literatura. Mediante la utilizacin de las herramientas antes expuestas se solicit establecer un Nivel de evidencia y un Nivel de recomendacin para cada uno de los tpicos
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Tipo II

Tipo III

*Se entiende como estudio controlado aquel en que la intervencin es manejada por el investigador. **Se entiende como estudio observacional aquel en que la intervencin no es controlada por el investigador.

Tabla 2. Grados de recomendacin para cada escenario clnico Recomendacin A Lenguaje El consenso recomienda fuertemente la intervencin o servicio indicado. Esta recomendacin se sustenta en evidencia de alta calidad, con beneficio categrico que supera los riesgos El consenso recomienda el uso clnico rutinario de la intervencin o servicio indicado. La recomendacin se sustenta en evidencia de calidad moderada, con beneficio que supera los riesgos El consenso no recomienda ni a favor ni en contra de la intervencin o servicio. No se realiza una recomendacin categrica dado que la evidencia, de calidad al menos moderada, no muestra una relacin riesgo/beneficio satisfactoria. Se debe decidir caso a caso El consenso recomienda en contra de la intervencin o servicio. La recomendacin se sustenta en evidencia de calidad al menos moderada que no muestra beneficio o que el riesgo o dao supera los beneficios de la intervencin El consenso concluye que la evidencia es insuficiente, ya sea por estudios de baja calidad, resultados heterogneos, o el balance riesgo/beneficio no puede ser determinado

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revisados y construir as un enunciado final para cada pregunta, a modo de conclusin o recomendacin.

Construccin del consenso


Panel de expertos Se conform en enero de 2010 un panel de 12 expertos nacionales que incluye representatividad de la realidad de regiones, endoscopistas teraputicos, radilogos intervencionales, expertos en terapia profilctica de hemorragia variceal y un experto en terapia farmacolgica de la hemorragia variceal. Las opiniones de este panel de expertos y las conclusiones que se logren consensuar sern consideradas de validez nacional. Metodologa Delfi Una vez que cada experto establezca el nivel de evidencia, el nivel de recomendacin y la conclusin o recomendacin para cada pregunta, se realizar el proceso de consenso mediante metodologa Delfi7. En una primera etapa cada experto recibi por va electrnica el texto resumen inicial y deber entregar su opinin respecto a todas las preguntas, con el objetivo de establecer el Grado de acuerdo para cada una de las recomendaciones. Se utiliz como estandarizacin del Grado de acuerdo la siguiente escala Likert de graduada de 0 a 4. 0: Completamente en desacuerdo. 1: En desacuerdo. 2: Dudoso o con reparos. 3: De acuerdo. 4: Completamente de acuerdo. En caso que la opinin del experto difiriera del enunciado entregado en el texto exista la opcin de insertar un comentario explicando las razones que motivaron tal desacuerdo: - Si el grado de acuerdo fue 3 4 la insercin de un comentario era opcional. - Si el grado de acuerdo fue 0, 1 2, la insercin de un comentario explicando las razones o proponiendo un nuevo enunciado final para la pregunta en cuestin era obligatorio. Esta primera etapa fue de sondeo, y se realiz por va electrnica. Luego de analizar la informacin el comit organizador construir un documento de retroalimentacin. Este documento ser reenviado a cada experto para obtener sus respuestas para la reevaluacin de cada una de las preguntas en esta segunda ronda de la tcnica Delfi incluyendo las recomendaciones de acuerdo a las opiniones vertidas por cada uno de los integrantes del panel de expertos y as realizar los
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cambios requeridos. Durante el consenso presencial, que se realizar el Mircoles 2 de junio de 2010, cada experto deber presentar la postura definitiva en una presentacin Powerpoint de mximo 15 imgenes, en la cual se expondr una breve descripcin de la literatura, el enunciado final, el nivel de evidencia y de recomendacin para que la audiencia vote en tiempo real, generando el consenso definitivo en esta etapa que corresponder a la tercera ronda y final de la tcnica Delfi de consenso.

Conclusin
Esta metodologa ha sido diseada para ser aplicada en el primer consenso nacional de manejo de la hipertensin portal y es el reflejo de un intenso esfuerzo del comit organizador y nuestro panel de expertos en adaptar a la realidad local las distintas intervenciones diagnsticas y teraputicas disponibles para este tpico. El comit organizador espera que esta iniciativa sea replicada en otras reas de la gastroenterologa y hepatologa en el futuro, ya que su realizacin permite unificar criterios, revisar en forma exhaustiva la evidencia que avala nuestra prctica diaria y generar un documento de rpido acceso que facilite la actualizacin del medio profesional, elementos que benefician en definitiva el cuidado de nuestros enfermos y facilitan la educacin continua de los miembros de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa. En el futuro se realizarn nuevos consensos nacionales en donde esta metodologa servir como modelo, sin embargo, existen algunos aspectos susceptibles de optimizacin sobre los cuales debemos trabajar, como los relacionados a la estandarizacin de la bsqueda de literatura necesaria para tomar decisiones, en la evaluacin del riesgo de error y sesgo en estudios de diagnstico y terapia, en la forma cmo en los estudios se presenta la metodologa y los resultados, en la aplicabilidad de los hallazgos a la realidad local. Todos estos elementos deben ser incluidos en la evaluacin de la evidencia y permitirn disear consensos de mayor calidad metodolgica a nivel nacional y de beneficio para la regin ya que muchos pases latinoamericanos comparten las limitaciones de aislamiento y limitacin de recursos que hacen poco realista la aplicacin de ciertas recomendaciones que son una realidad en pases desarrollados o en algunos hospitales de grandes ciudades latinoamericanas.

Resumen
Introduccin: La evidencia cientfica en relacin al manejo de las vrices gastroesofgicas es abun21

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dante y muchas veces contradictoria. Los consensos internacionales realizados en Amrica y Europa son basados en la evidencia, sin embargo, no incluyen un anlisis detallado de la calidad de los estudios incluidos. El objetivo de la presente revisin es establecer un consenso a nivel nacional, a travs de preguntas relevantes en el manejo de las varices gastroesofgicas, detallar la evidencia relacionada y establecer as conductas racionales, considerando la realidad nacional. Metodologa: Las guas estn organizadas en relacin a 15 preguntas clnicas relevantes en el manejo de las vrices gastroesofgicas que incluyen la profilaxis primaria, tratamiento farmacolgico, endoscpico y radiolgico intervencional de la hemo rragia variceal hasta la profilaxis secundaria. La evaluacin de la calidad de la evidencia que sustenta cada afirmacin se realizar en forma descriptiva, fundamentndose primordialmente en el diseo de los estudios, adaptado de las recomendaciones reali zadas por la U.S. Preventive Services Task Force. Luego el panel de expertos realizar una recomendacin para cada intervencin en respuesta a cada pregunta clnica. El consenso se realizar mediante

una tcnica Delfi de 2 rondas y la tercera ronda se realizar durante el consenso nacional a realizarse en el curso de avances en gastroenterologa en junio de 2010 con participacin de la audiencia mediante teclera electrnica con respuestas en tiempo real. Resultados preliminares: La encuesta incluye 15 preguntas abiertas distribuidas entre el panel de 12 expertos nacionales que debern responder de acuerdo a la pauta de niveles de evidencia y grados de recomendacin. Conclusin: Los resultados definitivos del consenso nacional sern expuestos durante el curso de avances en gastroenterologa 2010 y publicados en la Revista Gastroenterologa Latinoamericana. Esta metodologa puede ser replicada en otras reas de la gastroenterologa y hepatologa en el futuro, permitiendo unificar criterios, revisar en forma exhaustiva la evidencia y generar un documento con niveles de recomendacin que benefician en definitiva el cuidado de nuestros enfermos y facilitan la educacin continua de los miembros de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa. Palabras clave: Consenso, medicina basada en la evidencia, varices gastroesofgicas.

Referencias
1.- Sawaya G, Guirguis-Blake J, LeFevre M, Harris R, Petitti D. Update on the Methods of the U.S. Preventive Services Task Force: Estimating Certainty and Magnitude of Net Benefit. Ann Intern Med 2007; 147 (12): 871-5. 2.- Harris R, Helfand M, Woolf S, et al. Current Methods of the U.S. Preventive Services Task Force: A Review of the Process. Am J Prev Med 2001; 20 (3S): 21-35. 3.- Letelier LM, Moore P. La Medicina Basada en Evidencia. Visin despus de

una dcada. Rev Med Chile 2003; 131: 939-46. 4.- Guyatt G, Rennie D. Users Guides to the Medical Literature. A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago: AMA Press, 2002. 5.- Guyatt G, Sackett D, Cook D. Users Guides to the Medical Literature. II. How to Use an Article about Therapy or Prevention? Are the results of the study valid? JAMA 1993; 270: 2598-601. 6.- Sackett D, Straus S, Richardson W. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM? Second ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.

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