Medicina Universitaria 2003;5(18):35-40

Artculo de revisin
Inter pr etacin c lnica de la biometra hemtica Interpr pretacin clnica
Carlos Almaguer Gaona*

Resumen
La biometra hemtica es primordial para el diagnstico y manejo de las enfermedades hematolgicas. En pocas disciplinas el mdico puede hacer un diagnstico especfico y dar seguimiento al tratamiento con las muestras de un tejido tan accesible y metodologa disponible fcilmente. Palabras clave: biometra hemtica, reticulocitos, cuenta total, cuenta diferencial.

Abstract
Examination of the complete blood count is central to the diagnosis and management of hematologic diseases. In few other disciplines the physician can make a specific diagnosis and monitor therapy with easily accessible tissue samples and readily available methodologies. Key words: complete blood count, reticulocyte, leukocyte counts, leukocyte differential.

Introduccin La biometra hemtica, tambin denominada citometra o citologa hemtica, es uno de los estudios de laboratorio que con ms frecuencia se solicitan inicialmente tanto para los pacientes ambulatorios como para los hospitalizados.1 Es el primer examen al que se enfrenta el clnico en la valoracin diagnstica de un paciente, y aunque se considera como un solo examen de laboratorio, en realidad, valora el estudio de tres lneas celulares, cada una con funciones diferentes entre s, pero que tienen en comn que las produce la mdula sea: eritrocitos, leucocitos y plaquetas. En la actualidad, la biometra hemtica la integra la determinacin de 15 parmetros,2 de los que se revisar la interpretacin clnica de los ms relevantes en los cuadros 6 al 13. Se recomienda sustituir los valores normales o intervalos de referencia utilizados aqu, por los obtenidos en los laboratorios, en las poblaciones de los pacientes que se vayan a aplicar. Los usos de la biometra hemtica son mltiples, pero en el seguimiento de los pacientes con quimioterapia o radio* Servicio de hematologa, departamento de medicina interna, Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez, Universidad Autnoma de Nuevo Len.

terapia el diagnstico de enfermos con sndrome anmico, febril o purprico son los ms frecuentes. En el cuadro 1 se muestran los signos y sntomas de cada uno de los sndromes, pocos de ellos se consideran tan especficos como para llegar a un diagnstico definitivo, por lo que se requiere el apoyo de la biometra hemtica y otros estudios de laboratorio y de mdula sea. Serie roja La serie roja la compone la determinacin de los ndices eritrocitarios primarios y secundarios. 1. Los ndices eritrocitarios primarios se determinan en el laboratorio directamente a partir de la muestra de sangre total del paciente y son: la determinacin de hemoglobina, hematcrito y nmero de eritrocitos/mL. Se usa para diagnosticar normalidad, anemia o policitemia en el paciente. 2. Los ndices eritrocitarios secundarios son: el volumen globular medio (VGM), la hemoglobina globular media (HGM) y la concentracin media de hemoglobina globular (CMHG), se calculan a partir de los ndices primarios (cuadro 2). Nos indican el tamao y contenido de la hemoglobina en la poblacin de eritrocitos estudiada.2 Reticulocitos Valoran la produccin de eritrocitos en la mdula sea. Cuando los eritroblastos se liberan del ncleo se transforman en reticulocitos y se liberan en la sangre perifrica, donde permanecen 48 horas antes de convertirse en eritrocitos maduros. Es normal entre 0.5 y 1.5%. Son determinantes en la clasificacin fisiopatolgica de las anemias, stas se clasifi-

Correspondencia: Dr. Carlos Almaguer Gaona. Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez, Centro Regional para el Estudio y Tratamiento de la Leucemia. Av. Madero y Gonzalitos s/n, Col. Mitras Centro, CP 64460, Monterrey, Nuevo Len, Mxico. Tel.: (01-81) 8675-6718. Fax 8675-6717. Recibido: diciembre, 2002. Aceptado: enero, 2003. La versin completa de este artculo tambin est disponible en internet: www.revistasmedicas.com.mx

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can segn los mecanismos de produccin en: a) aregenerativas, b) regenerativas y c) por secuestro. En la actualidad, se utiliza la metodologa de citometra de flujo para realizar la cuenta absoluta de los reticulocitos. Para la interpretacin clnica correcta de los resultados obtenidos de la determinacin de los reticulocitos se deben considerar los valores de hemoglobina, hematcrito o el nmero de eritrocitos del paciente. En el cuadro 3 se muestra la combinacin de los resultados ms comunes. As, por ejemplo, cuando los reticulocitos estn elevados, pero con una cifra normal de hemoglobina, lo que puede ocurrir es una anemia hemoltica compensada, y a la inversa; cuando hay anemia, pero con reticulocitos normales nos indica que la mdula sea es insuficiente para mantener los valores de hemoglobina normales. En el ltimo caso de recuperacin por tratamiento o anemia hemoltica compensada, el incremento de los reticulocitos an no se refleja con la normalizacin de la hemoglobina.3

Leucocitos Se efectan dos determinaciones principales: 1) cuenta total de leucocitos, 2) cuenta diferencial de leucocitos y 3) cuenta diferencial de Shilling, en los neutrfilos. 1. La cuenta total de leucocitos, en la actualidad, se realiza en aparatos automatizados con gran precisin. Se acepta como normal de 4,00011,000 leucocitos/mL. Hay variaciones con la edad y algunos estados fisiolgicos. 2. La cuenta diferencial de leucocitos se efecta como valores porcentuales (relativos) que se obtienen a partir del conteo de 100 leucocitos al microscopio, en un frotis teido con colorante de Wright. Los valores normales se muestran en el cuadro 4, as como los valores absolutos ms tiles en la clnica, como son los correspondientes a los linfocitos y neutrfilos. 3. La cuenta diferencial de Schilling se practica en los neutrfilos a partir del nmero encontrado de 100 leucocitos. Lo normal es que predominen los neutrfilos de mayor grado de maduracin, como lo son los neutrfilos segmentados y bandas.4,5
Cuadro 4. Valores porcentuales y absolutos de leucocitos Valores porcentuales Linfocitos Monocitos Basfilos Eosinfilos Neutrfilos Segmentados Banda Metamielocitos Mielocitos Promielocitos Mieloblastos Valores absolutos Linfocitos Neutrfilos

Cuadro 1. Usos de la biometra hemtica Seguimiento de pacientes con quimio o radioterapia Sndrome febril Sndrome anmico Sndrome purprico hipertermia calosfros sudoracin mialgias artralgias otras palidez disnea lipotimia palpitaciones astenia adinamia petequias equimosis hematuria epistaxis gingivorragia metrorragia otras

Cuadro 2. Obtencin de los ndices eritrocitarios secundarios Concentracin media de hemoglobina globular (CMHG) Volumen globular medio (VGM) Hemoglobina globular media (HGM) Hemoglobina 100 Hematcrito Hematcrito 10 Nm. de eritrocitos Hemoglobina 10 Nm. de eritrocitos 30-37% 80-95 fL 24-34 pg

= 20-50 = 0-10 = 0-2 = 0-5 = 35-70 = 90-100 = 0-10 =0 =0 =0 =0 = 1,000-5,000/mm3 = 1,500-8,000/mm3

Cuadro 3. Interpretacin de la cuenta de reticulocitos Hemoglobina Hematcrito Nm. de glbulos rojos Reticulocitos Conclusin

Cul es la diferencia entre los valores porcentuales (relativos) y absolutos en los leucocitos? La cuenta porcentual de leucocitos considera 100 clulas y las cifras absolutas, la totalidad de los leucocitos. A mayor
N No hay respuesta de la mdula sea Recuperacin por tratamiento

N N Normal

N Anemia hemoltica compensada

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tamao de muestra, mayor precisin en los resultados. Por lo que para prevenir que los resultados que se generan en valores porcentuales o relativos puedan inducir a conclusiones errneas al interpretarlos, se deben calcular los valores absolutos mediante la cuenta total de leucocitos, como se muestra en el cuadro 5. En la parte superior del ejemplo se muestra en la cuenta diferencial que el paciente cursa con una leucopenia con linfocitosis y neutropenia relativas. En cambio, una vez calculados los valores absolutos, se reconoce que slo existe una neutropenia absoluta.4,6 Los valores normales de plaquetas se consideran entre 150,000450,000 plaquetas /mL, observados tanto en recin nacidos como en adultos. Por debajo de 150,000 plaquetas/ mL, por definicin se trata de una trombocitopenia y por arriba de 450,000 plaquetas/mL, de una trombocitosis.2
Cuadro 5. Ejemplo del calculo de valores relativos y absolutos de los leucocitos Leucocitos totales Diferencial Linfocitos Neutrfilos 2,000/mm3 (leucopenia) 80% de linfocitos (linfocitosis relativa) 20% de neutrfilos (neutropenia relativa) 100-80 2,000-X = 1,600 linfocitos/mm3 Normal 100-20 2,000-X = 400 neutrfilos/mcL Neutropenia absoluta

no cura la deficiencia de hierro y no cura la anemia megaloblstica por deficiencia de folatos. Anemia por deficiencia de hierro (cuadro 6). En los ndices eritrocitarios primarios se observa la intensidad de la anemia (que puede ser leve, moderada o grave), se acompaa de una poblacin de eritrocitos pequeos (microcitosis) determinada por el VGM, e hipocrmicos, detectados por la HGM y CMHG tambin disminuidas. En los reticulocitos no hay una respuesta importante, como debera esperarse, ante la magnitud de la anemia. Los estudios auxiliares complementan el diagnstico especfico.7
Cuadro 6. Deficiencia de hierro Glbulos rojos Hemoglobina Hematcrito VGM HGM CMHG Reticulocitosis Leucocitos Frotis Otros estudios Bilirrubina indirecta: ligeramente hierro srico saturacin de transferrina ferritina srica Diagnstico: Anemia por deficiencia de hierro

N o ligeramente N Hipocroma, microcitosis, anisocitosis, poiquilocitosis N

Plaquetas

Inter pr etacin de la biometra pretacin hemtica Los siguientes son algunos ejemplos de biometr as hemticas con los hallazgos ms comunes en las enfermedades hematolgicas. Los resultados que se reportan son los ms frecuentes, pero no corresponden a la totalidad de los que se pueden encontrar en los pacientes. En cada uno de los apartados se incluyen las enfermedades considerando la parte de la biometra hemtica que se altera con ms intensidad, adems de otros estudios auxiliares independientes de la biometra hemtica importantes para el diagnstico especfico. Enf er medades que af ectan la serie r oja Enfer ermedades afectan roja de manera predominante La anemia es un sndrome, lo que significa que tiene mltiples causas. De hecho, existen aproximadamente 500 causas del proceso y en cada paciente el origen se debe determinar con exactitud si se quiere administrar un tratamiento apropiado. As, por ejemplo, la administracin de cido flico Medicina Universitaria
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Anemia megaloblstica (cuadro 7). Corresponde a una anemia crnica comn despus de la causada por deficiencia de hierro. Caractersticamente se relaciona con pancitopenia (anemia, leucopenia y trombocitopenia). En el paciente con pancitopenia la anemia megaloblstica, la anemia aplsica y la leucemia aguda deben considerarse para el diagnstico diferencial. El VGM >100 fL nos indica que hay una poblacin de eritrocitos con tamao superior al normal (macrocitos). Adem s, macropolicitos (neutr filos segmentados gigantes con m s de cinco lobulaciones). El gran incremento de la deshidrogenasa lctica srica se debe a la destruccin de eritroblastos con maduracin defectuosa en la mdula sea. El aspirado de la m dula sea nos demuestra la hipercelularidad y la eritropoyesis megaloblstica.1 Anemia aplsica (cuadro 8). Causa pancitopenia con ndices eritrocitarios secundarios normales, lo que indica que los eritrocitos son normocticos y normocrmicos. La respuesta de la mdula sea es insuficiente, lo que se observa en la escasez de reticulocitos.

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Cuadro 7. Anemia megaloblstica Glbulos rojos Hemoglobina Hematcrito VGM HGM CMHG Reticulocitosis Leucocitos Diferencial Frotis Plaquetas Otros estudios Bilirrubina indirecta: ligeramente LDH: Aspirado de mdula sea: hipercelular

N N o ligeramente L = eritrocitos nucleados N = macrocitos, macropolicitos

Diagnstico: Anemia megaloblstica

Cuadro 8. Anemia aplsica Glbulos rojos Hemoglobina Hematcrito VGM HGM CMHG Reticulocitosis Leucocitos Diferencial Frotis Plaquetas Otros estudios Biopsia y aspirado de mdula sea hipocelular

Cuadro 9. Esferocitosis hereditaria Glbulos rojos Hemoglobina Hematcrito VGM HGM CMHG Reticulocitosis Leucocitos Frotis Plaquetas Otros estudios Bilirrubina indirecta: ligeramente Coombs directo: negativo Diagnstico: Esferocitosis hereditaria

N N o ligeramente Microesferocitos No

N N o ligeramente L= N= Diagnstico: Anemia aplsica

El aspirado, y en especial la biopsia de mdula sea, muestra la ausencia de la celularidad normal correspondiente a las tres series celulares, ahora sustituida por grasa amarilla.8 Esferocitosis hereditaria (cuadro 9). Es la anemia hemoltica hereditaria ms comn en el noreste de Mxico. Puede ser leve, moderada o grave dependiendo del grado de afectacin del paciente. El VGM nos indica que se trata de un eritrocito pequeo, pero con el contenido de hemoglobina normal (HGM y CMHG), lo que se corrobora en el frotis de sangre perifrica con los microesferocitos. Es comn encontrar una respuesta intensa de la mdula sea, intentando compensar la destruccin de los eritrocitos. La prueba de Coombs directa debe ser negativa, pues se trata de un defecto intrnseco en la membrana del glbulo rojo.9 Anemia hemoltica por anticuerpos (cuadro 10). Es la causa ms comn de anemia hemoltica adquirida. La anemia normoc tica normocr mica acompa ada de hiperbilirrubinemia de predominio indirecto, adems de una reticulocitosis importante, hace sospecharla. Por lo comn, los reticulocitos son de tamao mayor que los glbulos

rojos maduros, por lo tanto, puede incrementarse el VGM cuando son abundantes. El diagnstico se confirma con la prueba de Coombs directa, que debe ser positiva; lo que nos indica la existencia de anticuerpos incompletos (IgG) adheridos a la membrana de los eritrocitos circulantes. Los eritroblastos en la sangre perifrica son una respuesta de la mdula sea al estmulo de la anemia.7 Enf er medades que af ectan a los Enfer afectan leucocitos de manera predominante Leucemia aguda (cuadro 11). Se debe considerar en el diagnstico diferencial del paciente con pancitopenia. La anemia es normoctica normocrmica. Con leucocitos normales, bajos o altos, pero en la mayor parte de los casos con blastos (mieloblastos, monoblastos o linfoblastos) demostrados en el frotis de sangre perifrica o en el aspirado de la mdula sea, con lo que se lleva a cabo el diagnstico y la clasificacin especfica del tipo de leucemia aguda. Como los blastos desplazan a los elementos normales de la mdula sea, hay neutropenia absoluta y trombocitopenia.9 Medicina Universitaria

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Cuadro 10. Anemia hemoltica por anticuerpos Glbulos rojos Hemoglobina Hematcrito VGM HGM CMHG Reticulocitosis Leucocitos Frotis Plaquetas Otros estudios Bilirrubina indirecta: Coombs directo: positivo

No N N o ligeramente Eritroblastos No

Diagnstico: Anemia hemoltica por anticuerpos

Enf er medades que af ectan las Enfer afectan plaquetas de manera predominante Prpura trombocitopnica por anticuerpos (cuadro 13). La alteracin ms importante se encuentra en las plaquetas, sus valores son menores de 100,000 plaquetas/L. Clnicamente el paciente cursa con sndrome purprico (petequias, equimosis, gingivorragia, hematuria, etc.). El aspirado de mdula sea se reporta normal, con megacariocitos, lo que nos indica que la destruccin se lleva a cabo en la sangre perifrica por los anticuerpos contra las plaquetas de origen auto o isoinmune.2
Cuadro 13. Prpura trombocitopnica por anticuerpos

Cuadro 11. Leucemia aguda Glbulos rojos Hemoglobina Hematcrito VGM HGM CMHG Reticulocitosis Leucocitos Diferencial Frotis Plaquetas Otros estudios Aspirado de mdula sea: hipercelular

N N o ligeramente No Blastos: existentes Neutropenia absoluta Diagnstico: Leucemia aguda

Glbulos rojos Hemoglobina Hematcrito VGM HGM CMHG Reticulocitosis Leucocitos Diferencial Frotis Plaquetas

No

Otros estudios Aspirado de mdula sea: normal

N No No N Diagnstico: Prpura trombocitopnica por anticuerpos

Leucemia granuloctica crnica (cuadro 12). Lo que llama la atencin en los resultados de la biometra hemtica es la leucocitosis tan importante (incluso hasta 400,000 leucocitos/mL). Con una diferencial en que predominan los elementos maduros, como los neutr filos banda y segmentados y, en menor grado, los metamielocitos, mielocitos, promielocitos, y de acuerdo con la fase en que se encuentre la enfermedad, los mieloblastos. Las plaquetas pueden estar normales o elevadas. El aspirado de mdula sea tiene hipercelularidad que se manifiesta en la sangre perifrica.8
Cuadro 12. Leucemia granuloctica Glbulos rojos Hemoglobina Hematcrito VGM HGM CMHG Reticulocitosis Leucocitos Diferencial

REFERENCIAS 1. 2. 3. Ruiz-Argelles GJ. Fundamentos de hematologa. 2a ed. Mxico: Editorial Panamericana, 1998;pp:31-44. Henry JB. Clinical diagnosis and management by laboratory methods. 20th ed. Saunders, 2001;pp:479-517. Davis BH, Bigelow NC. Automated reticulocyte analysis. Clinical practice and associated new parameters. Hematol Oncol Clin North Am 1994;8:617-29. Krause JR. The automated white blood cell differential. A current perspective. Hematol Oncol Clin North Am 1994;8:60516. Gulati GL, Hyun BH. The automated CBC. A current

4.

5.

N o ligeramente

Otros estudios Aspirado de mdula sea: hiperplasia granuloctica

N N Diagnstico: Mieloblastos, promielocitos, mielocitos, Leucemia granuloctica metamielocitos, bandas, segmentados, eosinfilos, basfilos No

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6. 7.

perspective. Hematol Oncol Clin North Am 1994;8:593603. Gulati GL, Hyun BH. Blood smear examination. Hematol Oncol Clin North Am 1994;8:631-49. Lee GR. Wintrobes clinical hematology. 10th ed. Williams &

8. 9.

Wilkins, 1999;pp:979-1263. Beutler EW. Hematology. 6th ed. Mc Graw Hill, 2001;pp:3751123. Gmez-Almaguer D. Manual de hematologa clnica. 1a ed. Mxico: Editorial Cullar, 1996;pp:45-109.

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