LA DEPRESION

INVESTIGADO EN: http://www.mailxmail.com/curso/vida/depresion TEMA: La depresin; cmo tratarla CATEGORA: Calidad de vida AUTOR: Xavier Conesa DESCRIPCION: La depresin es una de las enfermedades ms comunes en la actualidad, ya sea por la mala alimentacin o el ritmo de vida, entre otras muchas cosas. OBJETIVO: Con este curso aprenders todo sobre este trastorno anmico que afecta cada da a ms gente. Este curso ha sido redactado por Xavier Conesa, psiclogo, a travs de nuestra herramienta de autor Estuki.

NDICE DEL CURSO 1. Qu es la depresin 2. Tipos de depresin 3. Duelo y soledad 4. Causas de la depresin 5. Causas Especficas de Depresin en la Mujer 6. Factores de riesgo de depresin 7. Factores de riesgo sociales y econmicos especficos de la mujer 8. Trastornos mdicos o emocionales asociados 9. La gravedad de la depresin 10. Efecto en la Salud Fsica 11. Cmo se diagnostica la depresin 12. Cules son las lneas generales para el tratamiento de la depresin 13. Lneas de tratamiento para Grupos Especficos de Pacientes 14. Los Medicamentos para la Depresin - Antidepresivos (I) 15. Los Medicamentos para la Depresin - Antidepresivos (II) 16. Los Medicamentos para la Depresin - ISRS 17. Los Medicamentos para la Depresin - Efectos secundarios de las ISRS 18. Los Medicamentos para la Depresin - Antidepresivos tricclicos 19. El San Juan Wort (Hypericum perforatum) 20. Tcnicas Psicoteraputicas para la Depresin 21. Procedimientos Quirrgicos - Terapia Electroconvulsiva 22. Procedimientos Quirrgicos - Fototerapia 23. Cambios de estilo de vida que pueden ayudar a la Depresin 24. Tipos de depresin 25. Sntomas del trastorno afectivo bipolar 26. Sntomas del trastorno dstimico 27. Causas de la depresin 28. Depresin segn edad y sexo 29. Depresin asociada a otras enfermedades 30. Trastorno bipolar 31. El diagnstico - Introduccin 32. Diagnsticos 33. Trastornos bipolares bipolar I y bipolar II 34. Otros trastornos del estado de nimo 35. Algunas preguntas sobre la depresin (I) 36. Algunas preguntas sobre la depresin (II) 37. Los familiares de los depresivos 38. El tratamiento psicolgico - La psicoterapia 39. Otras escuelas psicoanalticas 2

40. Psicoterapia humanstica (I) 41. Psicoterapia humanstica (II) 42. Terapia de grupo 43. Nuevos enfoques de psicoterapia 44. El terapeuta

1. QU ES LA DEPRESIN Todos experimentamos infelicidad, a menudo como resultado de un cambio, ya se trate de un contratiempo o de una prdida, o simplemente, como dijo Freud, de "miseria cotidiana". Los sentimientos dolorosos que acompaan a estos acontecimientos son normalmente apropiados, necesarios y transitorios, y pueden incluso significar una oportunidad de crecimiento personal. Sin embargo, cuando la depresin persiste y perjudica la vida diaria, puede indicarnos la existencia de un trastorno depresivo. La gravedad, la duracin, y la presencia de otros sntomas son los factores que distinguen la tristeza normal de un sndrome depresivo. Se ha llamado a la depresin con variedad de nombres tanto en la literatura mdica como la popular durante miles de aos. Los textos ingleses ms antiguos hacen referencia a la "melancola", que fue durante siglos el trmino genrico para todos los trastornos emocionales. Actualmente se hace referencia a la depresin como un trastorno anmico, y los subtipos primarios son la depresin mayor, la distimia (crnica y normalmente ms benigna), y la depresin atpica. Otras formas importantes de depresin son el trastorno disfrico premenstrual (tambin abreviado como PDD o PMDD) y el trastorno afectivo estacional (SAD). (El otro gran trastorno mayor del estado de nimo, no discutido en este artculo, es el trastorno bipolar, o enfermedad manaco-depresiva, que se caracteriza por perodos de depresin que alternan con episodios de excesiva energa y actividad Depresin Mayor.- En la depresin mayor, o aguda, deben presentarse al menos cinco de los sntomas abajo listados durante un perodo de como mnimo 2 semanas, y deben representar un cambio de conducta o estado de nimo respecto al estado previo: a) nimo deprimido la mayora de los das y en la mayor parte de cada da. (La irritabilidad puede ser el sntoma primordial en nios y adolescentes) b) Total o muy importante prdida de placer la mayor parte del tiempo. c) Aumento o disminucin significativos del apetito, peso, o ambos. d) Trastornos del sueo en forma de insomnio o excesiva somnolencia prcticamente diaria. 3

e) f) g) h) i)

Sentimientos de agitacin o sentido de intensa lentitud. Prdida de energa y una sensacin diaria de cansancio. Sentimientos de culpabilidad o inutilidad durante casi todo el tiempo. Incapacidad de concentracin casi a diario. Pensamientos recurrentes de muerte y suicidio.

Adems, deben aparecer otros criterios: a) -Los sntomas arriba listados no deberan seguir o acompaar episodios manacos (como en los trastornos bipolares u otros) b) -Deben alterar funciones normales importantes (tales como el trabajo o las relaciones personales) c) -No ser causados por drogas, alcohol, u otras sustancias. d) -No ser causados por la reaccin de duelo normal [ver debajo la definicin]. Un estudio a largo plazo descubri que los episodios de depresin mayor en general duraban alrededor de veinte semanas. Entre el 30 y el 40% de los pacientes deprimidos experimentan ataques sbitos de ira que describen como inespecficos e inapropiados. Los sntomas de depresin en los nios pueden ser diferentes de los de los adultos. Pueden incluir: a) Tristeza permanente b) Incapacidad para disfrutar de las actividades favoritas c) Aumento de la irritabilidad d) Quejas de problemas fsicos tales como dolor de cabeza y de estmago e) Menor rendimiento escolar f) Aburrimiento constante g) Baja energa h) Pobre concentracin i) Cambios en los hbitos de comida y sueo o ambos j) Mayor tendencia a amenazar a los otros. Los nios ansiosos son ms frecuentemente amenazados. 2. TIPOS DE DEPRESIN Continuamos hablando sobre los diferentes tipos de depresin. Distimia (Depresin Crnica).- La distimia, o depresin crnica, afecta entre el 3 y el 6% de la poblacin general, y se caracteriza por la mayora de los sntomas que aparecen en la depresin mayor. Los sntomas en la distimia son menos intensos y duran mucho ms tiempo, como mnimo dos aos. Los sntomas han sido descritos como un "velo de tristeza" que afecta a la 4

mayora de las actividades. Tpicamente, no aparecen trastornos en la conducta alimentaria o del apetito sexual. Posiblemente a causa de la duracin de los sntomas, los pacientes que sufren depresin crnica no muestran cambios aparentes en la conducta o comportamiento diario, aunque tienen menos energa, una negatividad general, y un sentido de insatisfaccin y desesperanza. Depresin Doble.- A menudo, los sntomas empeoran con el paso del tiempo. En un estudio a largo plazo, casi todos los pacientes con distimia sufrieron como mnimo un episodio de depresin mayor solapado con su depresin crnica (a veces denominada como depresin doble) en algn momento de su vida. Algunos expertos creen que estas depresiones dobles deben ser consideradas como parte del curso natural de la distimia. Las mujeres pueden ser ms susceptibles a la depresin doble. En un estudio ms de un tercio de los pacientes que se recuperaron de la distimia, sufrieron una recada en un plazo de cinco aos. Depresin Atpica.- Las personas con depresin atpica generalmente comen y duermen con exceso, tienen un sentido general de pesadez, y un sentimiento muy fuerte de rechazo. Trastorno Afectivo Estacional: el trastorno afectivo estacional (SAD) se caracteriza por episodios anuales de depresin en otoo o invierno, que remiten en primavera y verano. En estas pocas pueden ser sustituidos por fases manacas. Otros sntomas incluyen fatiga, tendencia a comer exceso (particularmente hidratos de carbono), a dormir invierno. (Un bajo nmero individuos con SAD tiene los depresivos ms comunes, el muy poco no poder dormir). Acostumbra durar unos cinco meses aquellas personas habitan norte Amrica. Deben destacarse que los cambios estacionales afectan al nimo de todas las personas, independientemente del sexo o si tienen un trastorno no. Estar ligeramente deprimido durante el invierno no significa que se tenga una depresin estacional. Vivir en un pas del norte con inviernos largos aumenta el riesgo de padecer depresin. Trastorno Disfrico Premenstrual. El sndrome de depresin severa, irritabilidad, y tensin que precede a la menstruacin se conoce como trastorno disfrico premenstrual (PDD o PMDD) (tambin llamado trastorno disfrico lutenico tardo). Afecta alrededor de un 3% a un 8% de las mujeres en edad reproductiva. El diagnstico de PDD depende de la presencia de cinco sntomas estndar de depresin mayor (ver ms arriba), que aparecen durante la mayora de ciclos menstruales, y que empeoran aproximadamente una semana antes del perodo menstrual y desaparecen despus. 3. DUELO Y SOLEDAD Vamos a explicar ahora lo que es el duelo y la soledad. 5

Duelo: los sntomas del duelo (afliccin), y de depresin tienen mucho en comn; en realidad, pueden llegar a ser difciles de distinguir. El duelo, sin embargo, se considera como una respuesta emocional saludable e importante para afrontar una prdida, y generalmente sigue el siguiente curso: El duelo tiene una duracin limitada. En las personas sin ningn trastorno emocional coexistente, la afliccin acostumbra a durar entre tres y seis meses. La persona afligida tpicamente sufre una sucesin de emociones que incluyen shock y negacin, soledad, desesperacin, alejamiento social y rabia. El perodo de recuperacin que sigue al proceso, durante el cual el individuo vuelve a integrarse a la vida, dura aproximadamente el mismo perodo de tiempo que el ciclo de afliccin. Sin embargo, si el dolor es an agudo despus de este perodo, puede afectar a la salud de la persona o aumentar el riesgo de convertirse en depresin. Algunos expertos sugieren que este estado de duelo persistente puede categorizarse como un diagnstico psicolgico separado denominado trastorno aflictivo complicado, que estara relacionado con el sndrome de stress post-traumtico y requerir tratamiento especial. Soledad: la soledad, como el duelo, es una condicin que puede ser confundida a menudo con la depresin. De hecho, dado que la soledad y la depresin van muy frecuentemente cogidas de la mano, muchos expertos creen que las personas con soledad deben ser tratadas como si sufrieran depresin. Por supuesto, cada persona sufre soledad de tanto en tanto, pero la soledad debilitante se caracteriza por una sensacin de miseria, de desesperanza y por unas expectativas de la vida poco realista, y por sentirse marginado de los dems. Las personas tmidas pueden tener cierta predisposicin a tener sentimientos de soledad. La psicoterapia de diferentes tipos puede ayudar a orientar y superar la soledad. 4. CAUSAS DE LA DEPRESIN Las causas de depresin son el resultado de la accin de factores genticos, biolgicos y del entorno. Anormalidades de los Neurotransmisores.- Las causas bsicas de la depresin estn asociadas a anormalidades en la liberacin de ciertos neurotransmisores claves (mensajeros qumicos del cerebro) principalmente los siguientes: a) Serotonina b) Acetilcolina c) Catecolaminas (que constan de la dopamina, noradrenalina y epinefrina tambin llamada adrenalina) El grado en que estos mensajeros qumicos estn alterados puede ser determinado por otros factores, tales como anomalas estructurales cerebrales leves, trastornos del sueo o susceptibilidad gentica. Por

ejemplo, los investigadores han identificado un defecto en el gen llamado SERT, que regula la serotonina, la que ha sido asociada a la depresin. Anomalas Hormonales.- Es muy probable que en las hormonas femeninas, los estrgenos y la progesterona, jueguen un papel en la depresin (ver el apartado de causas especficas de la depresin en la mujer). Los niveles anormales de determinadas hormonas de stress y del crecimiento tambin pueden jugar un papel en la depresin. Depresin y Estrategia Adaptativa.- Algunos expertos creen que el estado de nimo disminuido es una respuesta adaptativa a determinadas situaciones en las que las expectativas no se adaptan a los logros y los esfuerzos activos parecen infructuosos (como un enamoramiento no correspondido, fracaso profesional, o un compromiso de autoridad). En el estado normal, el dolor que produce la respuesta proporciona al individuo iniciativa para desconectar y tambin una respuesta pasiva, de abandono que permite al individuo tener un periodo de pensamiento profundo antes de realizar un cambio de direccin. La depresin como alteracin (caracterizada por pesimismo contumaz, baja autoestima y falta total de iniciativa) se puede desarrollar si hay constantes metas u objetos inalcanzables y si la persona no tiene ninguna relacin positiva que le ayude a cambiar de direccin. Estas situaciones se dan ciertamente en las sociedades altamente competitivas a las que les falta el soporte social y los medios de comunicacin mantienen las imgenes inalcanzables como deseables. 5. CAUSAS ESPECFICAS DE DEPRESIN EN LA MUJER Las mujeres, independientemente de su nivel socioeconmico y de su nacionalidad, tienen unas tasas significativamente ms altas de depresin que los hombres. Las causas de esta incidencia ms alta parecen ser una mezcla de factores biolgicos y culturales. Cambios Hormonales Todas las mujeres tienen riesgo de oscilaciones emocional experimentan cambios hormonales extremos. El papel de las hormonas en la depresin no est claro, pero las hormonas femeninas juegan papeles en la disforia premenstrual, la depresin postparto, y el SAD. Estas formas de depresin disminuyen o desaparecen despus de la menopausia. Las evidencias sobre las causas hormonales de la depresin se basal primordialmente en las observaciones de la depresin durante estadios especficos del desarrollo femenino: -Pubertad precoz: las mujeres que inician la pubertad antes de lo normal (alcanzando el punto medio a los 11 aos o antes) tienen mayores probabilidades de sufrir depresin durante la adolescencia que las chicas que maduran ms tarde. -Premenopausia: las mujeres premenopusicas (entre los 20 y los 45 aos) fueron ms susceptibles a la depresin, y un 22% de este grupo reportaron 7

sntomas de depresin mayor. La disforia premenstrual (depresin severa antes del periodo) afecta especficamente alrededor del 3 al 8% de las mujeres en su edad reproductiva (ver el informe de Well-Connected Sndrome Premenstrual). -Depresin post-parto: casi todas las madres primerizas experimentan un periodo corto de depresin ligera siguiendo al parto (conocido como "baby blues"). Sin embargo, no se considera una depresin posparto a no ser que persista ms de una semana o dos y sea muy severa. Los estudios han informado de que entre el 8% y el 20% de las mujeres tienen una depresin postparto diagnosticable en los tres primeros meses despus del parto, y en un estudio, el 5% de ellas tenan pensamientos suicidas. Un estudio sugiri que los niveles fluctuantes de estrgenos y progesterona que acompaan al parto pueden jugar un papel importante en la depresin postparto como mnimo en las mujeres que son ms sensibles a estos cambios. Las mujeres con episodios depresivos previos, las primerizas cuyos bebs tienen problemas mdicos y las mujeres a las que les falta el apoyo social parecen tener un riesgo mayor de depresin postparto. Debe destacarse que muchos de las parejas de las primerizas tambin sufren de depresin ante el nacimiento de un hijo. -Aborto: el aborto supone un riesgo de depresin muy importante, especialmente en el primer mes tras la prdida del embarazo. Las mujeres de mayor edad sin ningn embarazo a trmino, y las que ya tienen una historia previa de depresin, tienen un mayor riesgo de padecer depresin. -Perimenopausia: la depresin a menudo se presenta alrededor de la menopausia (el periodo premenopusico) cuando, adems de los cambios hormonales, tambin se involucran otros factores (presiones culturales a favor de las mujeres jvenes, identificacin sbita del propio envejecimiento, insomnio). En un estudio alrededor de la mitad de las mujeres perimenopusicas se diagnosticaron de depresin mayor (las mujeres que tomaban terapia sustitutiva con estrgenos en ese momento tenan las mismas posibilidades, aunque la depresin pareca ser ms leve). -Postmenopusia: un estudio sugiere que los resultados medios en las escalas de depresin en las mujeres postmenopusicas eran casi tan bajas como en las premenopusicas. De hecho, muchas mujeres reportan que despus de la menopausia los sntomas de depresin estacional o de sndrome premenopusico desaparecan. Conductas de afiliacin y Oxitocina Una teora sobre el riesgo masin de las mujeres se relaciona con las conductas de afiliacin, que son aquellas que involucran a las actividades relacionadas con las relaciones personales. Un pptido llamado oxitocina, que se encuentra en mamferos, estimula ciertas funciones como la liberacin de leche durante la lactancia y las contracciones uterinas durante el parto. Hay 8

evidencias que sugieren que tambin puede jugar un papel importante en las conductas de afiliacin, como son el cuidado maternal y la atraccin sexual tras la adolescencia. En la antigedad, la liberacin de oxitocina tras la pubertad era til para los embarazos y la lactancia precoz. Las condiciones culturales, sin embargo, han prolongado el tiempo entre la madurez sexual y la lactancia o el primer embarazo. Este retraso obliga a la mujer a tener que soportar lo que parecen ser sentimientos de separacin no naturales. Algunos estudios sugieren que las mujeres jvenes con ms riesgo de depresin son aquellas que tienen factores de riesgo que intensifican estos sentimientos de separacin. Estos factores de riesgo incluyen los sentimientos de inseguridad respecto a los padres, la timidez, que limita las relaciones con otras personas, y el no tener ms recursos que otras personas para soportar la separacin. Esta teora tambin ayudara a explicar el porqu las tasas de depresin en los hombres son casi iguales que las de las mujeres tras la menopausia. 6. FACTORES DE RIESGO DE DEPRESIN Se estima que uno de cada cinco americanos estar afectado por alguna alteracin en forma de depresin durante el curso de sus vidas. La depresin es una enfermedad que puede afectar a cualquiera, independientemente de la edad, raza, clase social o gnero, y a veces se le llama "el resfriado comn" de las enfermedades mentales. Aunque hay evidencias que sugieren que la depresin ha aumentado en las ltimas dcadas, en un estudio con un seguimiento de 40 aos descubri que la tasa global pareca permanecer estable, aunque el pico de depresin parece estar desplazndose hacia las mujeres menores de 45 aos. Depresin en mujeres.- En cualquier momento, del 5 al 9% de las mujeres ests, comparndolo con un 2 a 3% de los hombres. En un estudio, casi la mitad de las mujeres observadas haban experimentado depresin en algn momento de sus vidas y de ellas, la mitad haban buscado tratamiento. Las mujeres tambin tenan ms posibilidades de tener mltiples tipos de depresin (distimia y depresin mayor). Depresin en hombres.- La depresin no es rara en los hombres. De hecho, los chicos tienen ms probabilidades de estar deprimidos que las nias de su misma edad. Un informe interesante sugiri que los hombres tenan tambin ms probabilidades de enmascarar su depresin usando alcohol, lo que podra resultar en una incidencia reportada de depresin menor, no de la incidencia real. Los estudios en los judos Amish y ortodoxos, en los que no se usa el alcohol, informan de una incidencia igual en hombres que en mujeres.

Nios y jvenes.- Los expertos estiman que el 2% de nios y entre el 4% y el 8% de jvenes sufren de depresin. La incidencia ms alta aparece en las chicas despus de la pubertad, aunque la depresin en los chicos es mucho ms frecuente antes de la pubertad. Los sntomas de depresin en nios pueden diferir de los de los adultos y pueden evidenciarse slo por informes de problemas en la escuela. Los estudios sugieren que cuando los nios y los adolescentes son tratados, se recupera hasta el 80%. An con todo, entre el 25 y el 50% de estos jvenes presentan una reaparicin de su depresin en los dos primeros aos tras el primer episodio. Ancianos.- Los estudios sugieren que, en general, un tercio de la poblacin anciana est deprimida (de acuerdo con un estudio, slo el 10% reciben tratamiento). El proceso de envejecimiento por si mismo no parece ser la causa en todos los casos. -Un estudio italiano indic que las personas muy ancianas (de 90 aos o ms) no eran ms propensas a deprimirse que los adultos jvenes, siendo la tasa del 10% en ambos grupos. - La severidad de la depresin en los ancianos puede estar estrechamente asociada con su capacidad funcional. En un estudio realizado en adultos que hacan rehabilitacin, casi la mitad estaban deprimidos, pero a medida que mejoraba su capacidad funcional, tambin mejoraba su estado de nimo. -Curiosamente, cuanto ms pesimista es una persona mayor, menos probabilidad tiene l o ella de sufrir depresin. Estos individuos son ms capaces de aceptar las experiencias negativas que aparecen con la edad que aquellos con una personalidad optimista. -Cualquier persona que experimente vivencias negativas acumuladas, enfermedades fsicas, la muerte de un ser querido, deterioro funcional, o prdida de independencia puede llegar a deprimirse profundamente y los ancianos son los ms propensos a estos sucesos. Sin embargo, slo un 17% de los ancianos deprimidos son tratados adecuadamente. Grupos sociales y econmicos.- El pertenecer a un grupo socioeconmico bajo significa un riesgo mayor de depresin. El dinero, por supuesto, permite un mayor acceso a una buena atencin sanitaria, pero este factor no explica la tasa ms alta de depresin en la gente pobre. Todas las personas, independientemente del salario pueden sufrir depresin si no disfrutan de buena salud o estn socialmente aislados. Las actitudes culturales occidentales que ligan los ingresos al estado social pueden jugar un papel significativo en la conexin entre pobreza y depresin. -En un estudio britnico, la pobreza o el desempleo aumentaron la duracin de cualquier depresin preexistente, pero no parecieron tener ningn papel causal. Sin embargo, los sentimientos de inseguridad financiera causaban y prolongaban la depresin. 10

-Otro estudio describi que los mejicanos adultos que vivan en California que haban emigrado a Amrica tenan la mitad de enfermedades psiquitricas que los nativos Mejicanos-Americanos. Y cuanto ms tiempo vivan en los EE.UU., mayor era el riesgo de problemas psiquitricos. Por tanto, los efectos de la cultura tradicional Mejicana y los lazos sociales que en ella se establecen parecen proteger a los inmigrantes recin llegados de la enfermedad mental, incluso siendo pobres. Sin embargo, eventualmente, las consecuencias de la americanizacin junto con la pobreza llevan a la depresin probablemente como resultado de sentimientos de aislamiento e inferioridad. 7. FACTORES DE RIESGO SOCIALES Y ECONMICOS ESPECFICOS DE LA MUJER El papel que juega el trabajo, el matrimonio y la maternidad en la depresin de la mujer es complejo. Muchas mujeres sienten que deben ser todo para todo el mundo y al mismo tiempo sienten que no son nadie. Esta auto imagen es frecuente y debe ser considerada como el mayor favorecedor de la depresin en la mayora de las mujeres, especialmente las que trabajan y tienen nios pequeos. Sin embargo, los resultados siguientes provienen de estudios que demuestran la dificultad de establecer la relacin entre el estatus social de la mujer y la depresin. -En un informe emitido por la Organizacin Mundial de la Salud en 1996 referente a todas las mujeres del mundo, las mujeres casadas con descendencia tenan un riesgo mayor de depresin que las mujeres casadas sin hijos, las solteras, y los hombres, tanto casados como solteros. -Un seguimiento de mujeres en el rea de Boston report, sin embargo, que las mujeres con edades comprendidas entre 36 y 44 aos que tenan hijos eran significativamente menos propensas a estar deprimidas que las mujeres sin hijos. Adems, cuantos ms hijos tenan, menos deprimidas tendan a estar. Este estudio se realiz en las mujeres premenopusicas de mayor edad. La diferencia entre este estudio y otros puede deberse a que los hijos eran ms mayores, los que podran representar una red de soporte emocional en lugar de ser unos seres dependientes. -El estatus bajo y de aislamiento que puede acompaar al papel de la ama de casa puede tener una influencia muy importante en la depresin de la madre joven. En un estudio europeo se inform de que la depresin aumentaba en los hombres y baj en las mujeres entre 1980 y 1995, un perodo que coincide con la incorporacin de la mujer al mundo laboral (el trabajo fuera de casa que no proporciona un soporte social, sin embargo, puede no ayudar a proteger frente a la depresin).

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-Otros estudios americanos han informado de que las abuelas que cuidaban a sus nietos y las madres de bebs, independientemente de si trabajaban o no, tenan un riesgo de depresin muy alto. Consecuencias de las prdidas emocionales Los pacientes que tienen crisis de depresin agudas acostumbran a citar un aconn su vida como desencadenante de su enfermedad. La prdida reciente de un ser querido es el factor precipitante con mayor frecuencia, pero todas las prdidas, tanto las mayores como las de menor importancia producen reaccin de duelo. La prdida de la pareja tanto por divorcio como por muerte es un factor de riesgo mayor de depresin para cualquier persona en cualquier parte del mundo. Los acontecimientos traumticos, como el abuso o incluso acontecimientos naturales como un terremoto, pueden causar depresin severa inmediata o diferida, cuya recuperacin acostumbra a ser larga. La mayora de la gete es capaz de soportar el dolor emocional y superarlo sin estar deprimidos crnicamente. Las personas que desarrollan depresin aguda o crnica tras una prdida, pueden tener factores predisponentes, incluyendo factores genticos y biolgicos que les hacen ms vulnerables. La existencia o la ausencia de unos vnculos sociales fuertes, familiares, con los amigos o con ambos, tambin tiene un efecto importante tanto positivo como negativo en la recuperacin de la depresin. 8. TRASTORNOS MDICOS O EMOCIONALES ASOCIADOS Condiciones mdicas agudas o crnicas: cualquier enfermedad crnica que haga peligrar la vida del paciente o que est fuera del control del sujeto puede conllevar una depresin. Enfermedades tiroideas: la enfermedad tiroidea puede causar depresin; puede ser incluso mal diagnosticada como depresin y no ser detectada. Dolor de cabeza: un estudio describa que casi la mitad de poblacin con cefaleas tensionales crnicas tenan criterios de ansiedad o de depresin; no estaba claro si el trastorno psicolgico preceda o era consecuencia del comienzo del dolor de cabeza. Dos estudios posteriores observaron que las personas que sufran de migraas tenan muchas ms posibilidades de tener depresin (y viceversa) que aquellos que no tenan migraas. Algunos expertos creen que el sndrome de migraas, ansiedad y depresin, que aparece en algunas personas, es causado por los mismos factores comunes. Un estudio sugiri que un defecto gentico que regula el envo de dopamina, un mensajero qumico, al cerebro, puede jugar en papel en todas estas alteraciones. Frmacos: varios medicamentos que se recetan para enfermedades crnicas causan depresin; entre stos se encuentran los calmantes de artritis, los medicamentos para bajar el colesterol, las medicaciones para la

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hipertensin arterial y problemas cardacos, y los broncodilatadores usados para el asma y otros trastornos pulmonares. Trastornos de ansiedad: la depresin crnica acompaa frecuentemente a los trastornos de ansiedad. En un estudio, hasta el 96% de los pacietrastorno depresivo experimentaban ansiedad concurrente. Ms de dos terceras partes de las personas afectadas de trastorno obsesivocompulsivo, un trastorno de ansiedad frecuente, sufren tambin de depresin. Caractersticas y alteraciones de la personalidad: hay evidencias que sugieren que ciertos estilos de personalidad, incluyendo los que necesitan unas relaciones rectas, los que se preocupan mucho de la opinin negativa de ellos que puedan tener los dems, y la necesidad de control, pueden exponer al sujeto a un gran riesgo de depresin, especialmente despus de un acontecimiento negativo. En la misma lnea de estos hallazgos, las siguientes alteraciones de la personalidad se han asociado tanto con el primer episodio de depresin como con las recadas: -Una persona con una alteracin de la personalidad borderline o limtrofe acta impulsivamente, y tiene una mala auto imagen y relaciones personales inestables. En un estudio, las personas con depresin mayor y personalidad borderline tenan ms probabilidades de planear y de intentar suicidarse que las personas que slo tenan una de las dos caractersticas. -La personalidad esquiva es anormalmente dependiente, y evita a los extraos y las situaciones poco familiares. Las alteraciones de la personalidad, al contrario que las alteraciones emocionales, son aquellas situaciones con comportamientos anormales, sin presentar emociones anormales. Trastornos del sueo.- Los trastornos del sueo son una parte integrante de las alteraciones depresivas, experimentando insomnio ms del 90% de los paciente. Un estudio entre estudiantes de medicina masculinos encontr que los jvenes que padecen insomnio tienen dos veces ms probabilidades de sufrir depresin en la edad adulta. Los factores genticos pueden jugar un papel en la asociacin entre los trastornos del sueo y la depresin. En un estudio de pacientes diagnosticados de depresin, se encontr que los miembros de una familia con anormalidades del sueo tenan un riesgo mucho mayor de depresin que aquellos con patrones de sueo normales. Los patrones anormales de sueo tambin precedan a menudo al primer episodio de depresin. Los individuos con patrones de sueo normales que pertenecen a familias con hbitos de sueo anormales tambin parecen tener un elevado riesgo de trastornos de nimo. 9. LA GRAVEDAD DE LA DEPRESIN

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Una historia familiar de enfermedad mental, especialmente trastornos anmicos, tales como el trastorno bipolar, la depresin mayor, y la Depresin, parecen predisponer al paciente a desarrollar una depresin. Los hijos de padres depresivos tienen un alto riesgo de depresin y de otros trastornos emocionales. Factores de riesgo para el Trastorno Afectivo Estacional.- El Trastorno Afectivo Estacional (SAD) afecta ms o menos 1 de cada 20 adultos. Alrededor del 80% de los que sufren SAD son mujeres, las personas que viven en el norte son ms propensas a experimentar trastorno afectivo estacional que las que viven en el sur. CAL ES LA GRAVEDAD DE LA DEPRESION?.- Caractersticas generales Depresin Mayor: la recuperacin de la depresin mayor es frecuente, pero tambin lo es la recada. En un estudio con un se 10 aos, cerca de dos tercios de los pacientes con depresin mayor experimentaron una recada. Adems, cada recada aumentaba el riesgo de episodios posteriores. Distimia: en un estudio de la alteracin distmica, algo ms de la mitad de los pacientes se recuperaron en un perodo de cinco aos. En el mismo estudio, ms de tres cuartas partes de los pacientes sufrieron un episodio de depresin mayor. Ms del 90% se recuperaron, pero el riesgo de sufrir otro episodio era mayor que el de los pacientes que slo haban tenido depresin mayor y no distimia. Riesgo de suicidio: estima que la depresin es la causa del 60% de todos los suicidios. La distimia puede incluso representar un mayor riesgo de suicidio que la depresin mayor episdiupacin por el suicidio o las amenazas de suicidio, especialmente de aquellas personas que se sabe que estn deprimidos, siempre se tiene que tener en cuenta. En un estudio, la depresin fue el factor ms importante en la sobredosis en adolescentes (la impulsividad fue el otro factor contribuyente al autoenvenenamiento). Los padres deben buscar ayuda tan pronto como les sea posible si sus hijos tienen signos de depresin severa o expresan pensamientos suicidas. El suicidio es la tercera causa de muerte traumtica en los ancianos; los hombres representan el 81% de estos suicidios, siendo los divorciados o viudos los de ms alto riesgo. 10. EFECTO EN LA SALUD FSICA La depresin mayor en los ancianos o en personas con enfermedades graves parece disminuir su esperanza de vida, incluso sin tener en cuenta cualquier otra enfermedad acompaa un estudio, hasta la depresin menor se asociaba con una vida ms corta en los hombres (aunque no en las mujeres). Por supuesto, la actividad fsica disminuida y la involucracin social juegan un papel en la asociacin entre depresin y gravedad de la enfermedad. Sin embargo, hay investigaciones que sugieren que la depresin produce 14

factores biolgicos, como niveles bajos de serotonina, que podran desencadenar respuestas relacionadas con el estrs en el cuerpo, las que a su vez podran producir inflamacin y alteraciones en algunos rganos y clulas. Enfermedad cardiaca y Ataques cardacos: los estudios indican que la depresin puede tener efectos adversos biolgicos sobre la coagulacin de la sangre, la tensin arterial, los vasos sanguneos y el ritmo cardaco. Muchos estudios han demostrado la existencia de relaciones fuertes entre la depresin y la incidencia y severidad de embolias, infartos de miocardio y muertes despus de un infarto. Un ejemplo es un estudio de 1999 que detect que el 8,3% de las mujeres deprimidas moran tras un infarto de miocardio, comparado con el 2,7% de las no deprimidas. Las tasas fueron similares en los hombres (7% moran versus el 2,4%). Sin embargo, las mujeres tenan el doble de posibilidades de estar deprimidas que los hombres. La depresin puede tambin dificultar la respuesta del paciente a la medicacin para las enfermedades cardacas. Cuanto ms grave sea la depresin, ms peligrosa es para el corazn, aunque incluso la depresin ligera, incluyendo a los sentimientos desesperanzadores, experimentados a lo largo de los aos, pueden daar al corazn, incluso en personas sin signos de alteraciones cardacas. Ictus o embolia cerebral: la depresin parece aumentar el riesgo de ictus tanto en hombres como en mujeres, especialmente en los afroamericanos. Un estudio, por ejemplo, detect que los jvenes afroamericanos adultos con sntomas depresivos tenan un gran riesgo de desarrollar hipertensin arterial, una causa importante de ictus. (Los jvenes caucsicos con depresin tenan un gran riesgo de accidentes hipertensivos, pero no de hipertensin). Los investigadores especulan sobre si la depresin y el ictus pudieran tener unos patrones de desarrollo comunes. Declive neurolgico: la depresin en los ancianos se asocia con un declive en las funciones mentales, independientemente de la presencia o no de demencia. Los escneres cerebrales de los ancianos detectan una atrofia cerebral mayor en los ancianos deprimidos que en los no deprimidos. Osteoporosis: algunos estudios han asociado la depresin mayor pasada y actual con prdida sea en las mujeres. Una explicacin para este hecho puede ser el que las mujeres deprimidas tienen niveles mayores de cortisol, una hormona del estrs que puede contribuir a la mayor prdida sea. Aumento del dolor: la depresin coincide con puntuaciones elevadas de dolor en personas con enfermedades crnicas, como por ejemplo la artritis reumatoide.

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Cncer de mama: un estudio del ao 2000 encontr un vnculo entre la depresin previa y las tasas elevadas de cncer de mama. La depresin y el cncer de mama se asocian con los niveles de estrgenos, lo que podra explicar la asociacin. Otros estudios no han encontrado ningn vnculo entre el cncer de mama y los trastornos emocionales. Impacto en las otras personas. Efectos sobre la salud de los descendientes: un estudio ha detectado que los hijos de padres depresivos presentan un riesgo mucho mayor de problemas mdicos (p.e., trastornos urnitales, migraas, problemas respiratorios) y hospitalizaciones. Por el contra, los nios deprimidos cuyos padres no lo eran, no tenan mayor riesgo de estos trastornos mdicos. Aumento del riesgo de adicciones: las personas severamente deprimidas tienen un alto riesgo de alcoholismo, tabaquismo, y otras formas de adiccin. Las mujeres embarazadas que beben pueden estar incrementando el riesgo de que sus hijos padezcan una futura enfermedad mental, al mismo tiempo que aumentan el riesgo de dar a luz hijos con defectos de nacimiento. Efectos sobre el Matrimonio: en un estudio, casi la mitad de las personas que sufrieron trastornos psiquitricos antes o durante su primer matrimonio se divorciaron, en comparacin con un porcentaje de divorcios del 36% entre aquellos que nunca haban padecido trastornos emocionales. Efectos sobre el Trabajo: en un estudio ingls, un 60% de directores de personal decan que nunca contrataran para un cargo ejecutivo a alguien que hubiera sido previamente diagnosticado de depresin. Alrededor de una cuarta parte de estos profesionales crean que las personas que haban sufrido una depresin no deban ni siquiera ejercer trabajos administrativos ni manuales. (Como comparacin, slo un 3% de los directores de personal declararon pensar que la diabetes podra ser motivo de alteracin de comportamiento). Esta fuerte predisposicin contra los trastornos psiquitricos es probablemente mayor en Inglaterra que en otros pases, pero es indicativa de los prejuicios presentes en muchas culturas que de forma errnea e injusta separan los problemas psicolgicos de los fsicos cuando se trata de evaluar la capacidad. Abuso de sustancias: alcoholismo y drogodependencia: se estima que el 25% de las personas con alcoholismo o drogodependientes tambin sufren de depresin mayor. En un estudio del ao 2000, las mujeres con depresin tenan 2.6 veces ms probabilidades de beber en cantidad que las mujeres que no posean esa historia previa. Tabaco: la depresin es un factor conocido de riesgo de fumar y aumenta el riesgo de empezar de joven. De hecho, la nicotina podra estimular receptores del cerebro que podran mejorar el estado de nimo de las personas que sufren de depresin con bases genticas. 16

11. CMO SE DIAGNOSTICA LA DEPRESIN Muchas de las personas deprimidas no buscan ayuda psiquitrica y deben buscar apoyo en su mdico de familia. Desgraciadamente, hay muchos obstculos en esta va: -Un estudio inform de que slo el 25% de los mdicos de familia diagnosticaban con exactitud la depresin. -Los pacientes por s solos pueden ser incapaces de detectar o de admitir su depresin. En un estudio, aunque el 21% de los pacientes que iban a ver a su mdico de familia estaban deprimidos, slo el 1% de ellos describan sus sntomas como depresin. -Para completar el problema, la mitad de los mdicos admitieron en un estudio el haber diagnosticado deliberadamente un problema diferente como fatiga, ansiedad, insomnio o dolor de cabeza en algunos de sus pacientes que padecan de depresin. Las razones para hacer esto incluan incertidumbre sobre el diagnstico, preocupacin por el reembolso del gasto sanitario por parte de la aseguradora si el paciente era diagnosticado de depresin, o sencillamente por la estigmatizacin asociada al diagnstico. Tests de cribaje.- Un especialista de salud mental, como por ejemplo un psiquiatra, un trabajador social o un psiclogo, es la mejor fuente en el diagnstico de la depresin. Estos profesionales pueden realizar tests de cribaje, entorio de Depresin de Beck o la Escala de Puntuacin de Hamilton, que consisten en unas 20 preguntas que evalan la depresin del sujeto. Los estudios estn evidenciando que los tests realizados por telfono son una herramienta de cribaje valiosa para la depresin. Sin embargo, es importante destacar que estos tests son limitados, y que los profesionales de la salud mental acostumbran a diagnosticar la depresin basndose en sntomas y en otros criterios. Diagnstico de la depresin en los ancianos.- Debido a la complicada relacin entre depresin, interacciones medicamentosas y enfermedades fsicas graves en los ancianos, el diagnstico exacto es muy importante en e pacientes, pero no siempre es fcil. Los sntomas caractersticos de depresin no siempre estn presentes o no son tan aparentes en las personas mayores: -Algunas personas mayores pueden ser conscientes de su depresin pero creen que no se puede hacer nada al respecto. -Muchos ancianos que estn deprimidos pueden quejarse de sntomas fsicos (dolores) u otros estados anmicos (confusin, agitacin, ansiedad e irritabilidad) relacionados con la depresin en lugar de quejarse de la depresin. -A menudo no pueden o no quieren expresar sus sentimientos o incluso no son conscientes de que estn deprimidos. 17

-Sus sntomas a menudo son ignorados o confundidos con otras afecciones propias de los ancianos, como el Alzheimer o la Enfermedad de Parkinson, la demencia, alteraciones tiroideas, artritis, embolia cerebral, cncer, enfermedades cardiacas y otras alteraciones crnicas. -La depresin puede ser un factor predictivo de la Enfermedad de Alzheimer o de una enfermedad fsica limitante antes de que los sntomas propios de la enfermedad sean evidentes. -La depresin es tambin un efecto secundario de muchos de los medicamentos que se recetan con frecuencia a los ancianos. Por tanto, a menudo es difcil de determinar si la depresin del paciente es una reaccin psicolgica a la enfermedad, causada por la misma enfermedad o completamente independiente de la alteracin mdica. Tanto las condiciones mdicas como emocionales deben tenerse en cuenta a la hora de hacer un diagnstico en los ancianos. Diagnstico de la depresin en culturas no occidentales. Las personas no occidentales acostumbran a reportar con mayor frecuencia sntomas fsicos (dolor de cabeza, estreimiento, debilidad o dolor de espalda), en lugar de los sntomas anmicos propios. 12. CULES SON LAS LNEAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN Seleccin de la aproximacin teraputica ptima Los pacientes con depresin tienen varias opciones, incluyendo psicoterapia, antidepresivos o ambos. En general, los estudios indican que la combinacin de antidepresivos y terapia es ms efectiva que cualquiera de los dos tratamientos aislados en la mayora de los pacientes. Se estima que slo el 40% de las personas afectas de depresin crnica responden a los frmacos solos, mientras que el 60% responden a la combinacin de terapias (de hecho, un estudio detect una tasa de respuesta del 73% usando terapia cognitiva conductual y nefazodona, un nuevo antidepresivo). Otros estudios tambin sugieren que los beneficios persisten cuando la terapia cognitiva se aade al rgimen de tratamiento. Para las personas en las que la terapia farmacolgica y la psicoterapia fallan, hay otras tcnicas seguras y efectivas como la terapia electroconvulsiva. En los casos graves que no responden a ningn tratamiento conservador, puede ser beneficioso el uso de la psicociruga. La mayora de las personas con depresin aguda responden al primer o al segundo intento de tratamiento. Con todo, ms de dos tercios de pacientes con depresin, especialmente los ancianos, no reciben ningn tratamiento. La falta de seguro mdico es el factor ms importante en estas tasas de tratamiento tan bajas. Eleccin del terapeuta La mayora de las personas pueden ser tratadas en la consulta por un psiquiatra u otro terapeuta. Con menor frecuencia, el nivel de disfuncin

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puede ser lo suficientemente grave como para precisar hospitalizacin para proteger de un mayor deterioro o de autoinflingirse daos. Profesionales de la salud mental: los nicos profesionales de la salud que pueden recetar antidepresivos son los siguientes: -Psiquiatras: son los profesionales de la salud mental con doctorado en medicina. -Cualquier doctor en medicina. -Algunas enfermeras clnicas psiquitricas. Aunque los dems profesionales de la salud mental no pueden prescribir antidepresivos, muchos teraputas tienen acuerdos con un psiquiatra para proporcionar medicacin a sus pacientes. En general, los profesionales de la salud mental estn divididos en categoras de acuerdo con su preparacin: - Los psicoanalistas tienen estudios de psiquiatra, psicologa o trabajo social y varios aos de entrenamiento en un instituto psicoanaltico. -Los psiclogos tienen una formacin de grado, incluyendo la residencia en una institucin mental. (En segn que pases). - El trabajador social clnico ha realizado un master y dos aos de experiencia supervisada en salud mental y servicio social. - Las enfermeras psiquitricas avanzadas han realizado un master y pueden proporcionar cuidados teraputicos. Consejos para seleccionar un terapeuta: - Los pacientes pueden buscar un profesional de la salud mental en sus reas preguntndole a su mdico por una referencia o contactando con uno a travs de las diferentes organizaciones de la salud mental (ver ms adelante "Dnde se puede encontrar ayuda para la depresin?"). -El paciente debe describir los problemas con brevedad pero con detalles especficos a travs del telfono a cualquier posible terapeuta para evaluar si puede cubrir sus necesidades. -El tener estudios avanzados no garantiza la atencin de calidad. La confianza del paciente en su terapeuta puede ser el componente ms importante en su recuperacin, tal y como lo indican estudios que detectaron que el placebo mejora la depresin de casi la mitad de los pacientes y en algunos casos tuvo mejores resultados que la psicoterapia. -Los pacientes no deben sentir vergenza a la hora de cambiar de terapeuta si les falta confianza en el que tienen. 13. LNEAS DE TRATAMIENTO PARA GRUPOS ESPECFICOS DE PACIENTES Veamos los tratamientos propios de la depresin dependiendo del tipo de persona. Mujeres embarazadas y en lactancia: los estudios realizados hasta la actualidad sugieren que ni los inhibidores selectivos de la recaptacin de 19

serotonina (ISRS) ni los antidepresivos triccliun mayor riesgo de lo normal de anomalas congnitas o de aborto cuando los toman mujeres embarazadas. Los estudios de los efectos en lactantes de madres que toman ISRS informan de niveles muy bajos de medicacin en su sangre, pero no se han observado efectos negativos en los bebs. Estas noticias de que los antidepresivos no deben ser perjudiciales durante el embarazo y la lactancia son esperanzadoras para las mujeres que, estando deprimidas, desean concebir. Sin embargo, se necesita ms investigacin, y la mayora de mdicos recomiendan, de ser posible, el tomar ninguna medicacin durante el embarazo y la lactancia. Nios y adolescentes: los nios o jvenes con depresin moderada o severa deberan recibir psicoterapia antes de recibir cualquier medicacin. Un estudio sugiri que haba muy pocas diferencias en las tasas de xitos entre las tres formas ms importantes de psicoterapia: la terapia conductivoconductual, la terapia familiar y la terapia de soporte. Todas consiguieron alrededor de un 80% de recuperacin con un 30% de tasa de recada en una media de 4 meses tras la recuperacin. La depresin severa y los conflictos con los padres hacan ms difcil la recuperacin. La Academia Americana de Psiquiatra en Nios y Adolescentes recomienda actualmente el uso de ISRS para los nios y adolescentes con depresin muy severa que no responde a la psicoterapia. Para obtener mejores resultados, estos frmacos deberan combinarse durante el inicio de la fase aguda con una mezcla de psicoterapias, incluyendo terapia cognitivo-conductual, interpersonal y psicodinmicas. El tratamiento farmacolgico inicial debera continuar como mnimo durante seis meses, y la fase de mantenimiento debera durar un ao o ms. Ancianos: idealmente, los ancianos deberan tratarse con una combinacin de psicoterapia y antidepresivos. Algunos expertos recomiendan slo la psicoterapia o la intervencin en caso de necesidad en los pacientes ancianos con depresin leve. En los pacientes ms mayores, un programa regular de ejercicios puede ser suficiente para mejorar el estado de nimo. En la mayora de los casos, sin embargo, la psicoterapia no est disponible para los pacientes ancianos. No est claro si los ISRS, que se receta a menudo en este grupo de edad, son mejores que los tricclicos. Los argumentos son los siguientes: -Los antidepresivos tricclicos son efectivos y relativamente econmicos. De todos modos, tienen un mayor riesgo de efectos adversos en el corazn, y tambin probablemente en los pulmones que los ISRS, y los tricclicos ms antiguos como la amitriptilina (Elavil) y la imipramina (Tofranil) tienen otros efectos adversos importantes en los adultos de mayor edad.

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-Se acostumbran a recetar ISRS en este grupo porque tienen menos efectos secundarios. Tambin se cree que provocan un menor riesgo de cadas que los tricclicos ms antiguos. Sin embargo, los estudios recientes no han encontrado diferencia de riesgo entre las dos clases farmacolgicas (si los nuevos antidepresivos producen un riesgo de cada o no es un hecho que an no se sabe). -Un estudi observ que los ISRS y los llamados frmacos de diseo eran slo modestamente beneficiosos en los pacientes ancianos con depresin leve. -Los pacientes con Parkinson pueden intentar evitar los ISRS porque pueden aumentar el riesgo de temblores y de otros sntomas de la enfermedad. 14. LOS MEDICAMENTOS PARA LA DEPRESIN - ANTIDEPRESIVOS (I) A continuacin veremos una pequea gua frmacos para el tratamiento. Clases ms importantes de antidepresivos: los antidepresivos son muy efectivos; un estudio indicaba que hasta un 90% de pacientes con depresin mayor mejoraba con un buen cumplimiento y dosis adecuadas del frmaco antidepresivo correcto. Las clases ms importantes de antidepresivos son las siguientes: - Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). - Antidepresivos tricclicos (ATC). - Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO), incluyendo los nuevos, llamados IMAO selectivos. - Un nuevo grupo de frmacos a los que se les llama generalmente antidepresivos de diseo que son similares a los ISRS pero se han desarrollado para ejercer su accin en neurotransmisores especficos diferentes, o adems de, la serotonina. - La preparacin de hierbas San Juan Wort se incluye como una categora separada, teniendo en cuenta que no est regulada por la legislacin y que su composicin no se ha determinado todava. El primer paso, es la seleccin del antidepresivo adecuado. En general, parecen ser igualmente efectivos, aunque el coste econmico, la respuesta individual y los efectos secundarios varan importantemente. Algunos ejemplos de diferencias posibles entre las diferentes clases incluyen a los siguientes aspectos: - En un estudio, los ISRS, la preparacin de San Juan Wort y la moclobemida (un IMAO selectivo europeo) fueron mejor tolerados y tuvieron menor ndice de abandono del tratamiento que los tricclicos.

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- Los ISRS y algunos de los nuevos antidepresivos pueden ser beneficiosos para tratar la ansiedad y ciertos subtipos de alteraciones depresivas que no responden a los agentes anteriores, incluyendo el sndrome disfrico premenstrual y el trastorno afectivo estacional, la depresin atpica y la depresin breve recurrente. -Los IMAO son los antidepresivos ms eficaces en la depresin atpica, pero tienen algunos efectos secundarios importantes y exigen un control estricto de la dieta. -De acuerdo con un estudio del ao 2000, los ISRS podran ser ms eficaces en las mujeres y los tricclicos en el hombre. Duracin del tratamiento: las guas para la duracin de los regmenes del tratamiento inicial de la depresin son las siguientes: - Los pacientes deben tomar su medicacin como mnimo cuatro o seis meses. - Los pacientes que mejoran en las dos primeras semanas de tomar el tratamiento pueden no requerir tratamientos ms largos. Sin embargo, la recurrencia de la depresin es bastante frecuente. Un estudio observ que el 85% de los pacientes recaan despus del tratamiento de un episodio inicial, aunque en algunos casos la recada puede darse aos despus de la recuperacin inicial. Entre las personas con mayor riesgo de recada temprana y que pueden requerir antidepresivos durantes largos periodos de tiempo encontramos a los siguientes grupos: - Pacientes con como mnimo dos episodios de depresin mayor durante dos aos o ms antes del tratamiento inicial. - Pacientes que continan teniendo una depresin de bajo nivel durante siete meses tras comenzar el tratamiento antidepresivo. Por tanto, estos pacientes pueden necesitar un tratamiento de mantenimiento. Los expertos no estn de acuerdo, sin embargo, en la duracin ptima del tratamiento de mantenimiento, ni de sus dosis adecuadas. Se ha indicado que muchos, si no la mayora de los pacientes no reciben las dosis recomendadas de antidepresivos durante el mantenimiento para prevenir la recada. En un estudio, un tercio de los pacientes que pararon su medicacin de mantenimiento tuvieron un episodio de recada de su depresin durante el primer ao. Debe destacarse que no existe riesgo de adiccin con los nuevos antidepresivos, y muchos de los frmacos antidepresivos frecuentes, incluyendo los ISRS ms comunes, han demostrado ser seguros cuando se han tomado durante largos periodos de tiempo. 15. LOS MEDICAMENTOS PARA LA DEPRESIN - ANTIDEPRESIVOS (II) No importa lo bien que un frmaco trata a la depresin, la capacidad del paciente para tolerar sus efectos secundarios afecta importantemente a su 22

cumplimiento del tratamiento. La falta de cumplimiento es probablemente la barrera ms importante para conseguir el xito. De acuerdo con un estudio, hasta el 70% de los ancianos deprimidos no se adheran a los regmenes antidepresivos. Los efectos secundarios pueden ser evitados o mitigados si los regmenes se empiezan a bajas dosis y se van subiendo poco a poco. Aunque hay frmacos que tienen efectos secundarios especficos, hay unos pocos que son comunes para la mayora de ellos: -La disfuncin sexual es un efecto secundario de casi todos los antidepresivos estndar y de algunos de los frmacos nuevos. Estos efectos secundarios pueden ser especialmente molestos para los pacientes que estn en tratamiento de mantenimiento y por lo dems se encuentran bien. Algunos de los antidepresivos de diseo, como la mirtazapina, el bupropion o la nefazodona pueden ser alternativas eficaces. El sildenafil (Viagra), que se usa para la disfuncin erctil en hombres, puede ayudar a revertir la disfuncin sexual provocada por los antidepresivos tanto en hombres como en mujeres. Se est realizando ms investigacin actualmente. Un estudio pequeo observ que la terapia de hierbas ginkgo biloba se asociaba con una mejora de la funcin sexual en pacientes que tomaban antidepresivos. - Se ha asociado un riesgo aumentado de problemas orales causados por sequedad de boca en el uso a largo plazo de muchos de los antidepresivos. Los riesgos parecen ser mayores con algunos de los nuevos antidepresivos, con el tratamiento con mltiples frmacos, y con la presencia de infecciones orales. Los pacientes pueden aumentar la salivacin mascando chicle, tomando comprimidos de vitamina C, usando sustitutos de la saliva y enjuagndose la boca frecuentemente. - Virtualmente, todos los antidepresivos tienen interacciones complicadas con otros frmacos, siendo algunas muy graves. Algunas se mencionan en la explicacin detallada de cada frmaco ms adelante, pero otras no, y los pacientes deben informar a su mdico sobre todos los frmacos que estn tomando, incluyendo los medicamentos sin receta. - El abandono brusco de la mayora de los antidepresivos puede producir efectos adversos graves, por lo que ningn antidepresivo debe abandonarse de golpe sin consultar con un mdico. Precaucin: paradjicamente, hay evidencias que sugieren que los antidepresivos pueden revitalizar a los pacientes suicidas que antes del tratamiento no se atrevan a intentarlo. Los expertos previenen a los cuidadores y los mdicos deben estar atentos ante cualquier signo de intento de suicidio durante las fases agudas del tratamiento. Los pacientes deben tambin ser conscientes de cualquier pensamiento de suicidio durante el inicio de la recuperacin y buscar ayuda inmediatamente. Inhibidores selectivos de la Serotonina y Otros Antidepresivos de Diseo. 23

Los inhibidores selectivos de serotonina (ISRS) son en la actualidad el tratamiento de primera lnea de la depresin mayor. Actan incrementando los niveles de serotonina en el cerebro. Los ISRS como la fluxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil), fluvoxamina (Luxov) y citalopram (Celexa). Como que actan especficamente sobre la serotonina tienen menos efectos secundarios que los antidepresivos ms antiguos, que tienen efectos ms generalizados sobre el cuerpo. Los pacientes que toman ISRS no slo comentan que tienen mejora de los sntomas depresivos, sino que tambin tienen mayor nivel de eficiencia, ms energa y mejores relaciones con el resto de personas. 16. LOS MEDICAMENTOS PARA LA DEPRESIN - ISRS Continuamos hablando sobre los medicamentos para la depresin. Candidatos para el tratamiento con ISRS.- Los ISRS parecen ayudar a las personas en las siguientes condiciones: -Depresin mayor leve o moderadamente severa. -Trastorno afectivo estacional. -Distimia. -Sndrome premenstrual severo y trastorno disfrico premenstrual. Una forma reempaquetada de fluoxetina (Sarafem) es el primer ISRS que la FDA ha aprobado especficamente para el trastorno disfrico premenstrual. Otros ISRS y otros nuevos antidepresivos tambin han demostrado ser efectivos. - Otros trastornos no depresivos, incluyendo el trastorno obsesivocompulsivo, las crisis de pnico y la bulimia. - Conductas agresivas impulsivas en pacientes psiquitricos y en pacientes sin problemas de la salud mental. Duracin del Efecto y Uso: los ISRS tardan, como trmino medio, de dos a cuatro semanas en ser efectivos en la mayora de adultos. Pueden incluso tardar ms, hasta 12 semanas, en los ancianos y personas con distimia. A las 14 semanas, debera remitir la depresin en aquellos que responden a los frmacos. Desafortunadamente, la recidiva es comn despus de suprimido el frmaco. Algunos pacientes pueden necesitar el tratamiento de mantenimiento indefinidamente. Los estudios realizados hasta la actualidad han indicado que los ISRS estndar probablemente son seguros, aunque no est claro cual debe ser la duracin del tratamiento. Efectos Secundarios de los ISRS: los efectos secundarios ms comunes incluyen los siguientes: -Nusea y problemas gastrointestinales. Estos efectos normalmente desaparecen con el tiempo. -Agitacin, insomnio, temblor leve y impulsividad se detecta en el 10-20% de las personas que toman ISRS, siendo particularmente problemticos en los 24

pacientes que tambin sufren de ansiedad, falta de sueo o ambos. Estos efectos secundarios pueden persistir. Por otra parte, el 20% de los pacientes tratados con ISRS experimentan abotargamiento que puede ser neutralizado tomando la medicacin a la hora de ir a la cama. - La sequedad de boca es frecuente y puede aumentar el riesgo de lceras y aftas orales. - Dolor de cabeza. - Durante las primeras semanas de tratamiento, algunos pacientes pierden algo de peso, pero, en general, los pacientes en mantenimiento vuelven a recuperarlo. - La disfuncin sexual, incluyendo retraso o prdida del orgasmo y escaso apetito sexual, se presenta en el 30 al 40% de los pacientes con ISRS y explica la cantidad sustancial de incumplimiento del tratamiento. (El Citalopram, un SRRI nuevo, puede presentar un menor riesgo de este efecto secundario que los otros ISRS). Si se toman unas "vacaciones" del tratamiento bajo supervisin mdica en los fines de semana puede mejorar la funcin sexual en ese momento. Pueden desarrollarse sntomas de retirada tales como reaparicin de la depresin, problemas de sueo, cansancio y vrtigo. El Prozac, con su efecto de duracin prolongada, parece estar asociado a un riesgo menor de sntomas de retirada que los otros ISRS, pero un fin de semana sin tomar este frmaco puede no ser suficiente para recuperar la funcin sexual. El mdico puede recomendar otras estrategias para superar la disfuncin sexual, incluyendo una reduccin de dosis del antidepresivo, cambiar a otros antidepresivos o aadir medicaciones para mitigar el efecto secundario. 17. LOS MEDICAMENTOS PARA LA DEPRESIN - EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS ISRS Manejo de los efectos secundarios inducidos por los ISRS.- Los ancianos que toman estos frmacos deberan tomar la menor dosis posible, y aquellos con problemas cardacos ser monitorizados muy de cerca. Con los aos, algunos pacientes con ISRS han informado de una serie de efectos secundarios, conocidos como sntomas extrapiramidales, similares a aquellos de la enfermedad de Parkinson y que afectan a los nervios y msculos que controlan el movimiento y la coordinacin. No son comunes y cuando se desarrollan tienden a aparecer dentro del primer mes de tratamiento. - Las altas dosis o las interacciones con otros frmacos pueden causar alucinaciones, confusin, cambios en la presin sangunea, rigidez, y arritmias. Pueden ocurrir interacciones graves con otros antidepresivos, como los tricclicos, y particularmente los IMAO (ver ms adelante). Otras

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interacciones graves han ocurrido con Meperidina (Demerol), y sustancias ilegales como el LSD, la cocana y el xtasis. - Las personas que toman ISRS pueden tomar alcohol con moderacin, aunque la combinacin puede empeorar cualquier abotargamiento experimentado con los ISRS, y algunos ISRS aumentan los efectos del alcohol. - La muerte por sobredosis es extremadamente rara. Nota: un estudio de ocho aos de seguimiento ha ayudado a publicar informes preliminares de una asociacin entre el Prozac y un riesgo aumentado de pensamientos y comportamiento suicida. En este estudio, haba una reduccin insignificante del riesgo de suicidio. Antidepresivos de diseo Se est diseando un nmero de frmacos, como la noradrenalina, sola o en combinacin con serotonina, que actan sobre neurotransmisores diferentes de la serotonina. En general, las ventajas de los nuevos antidepresivos de diseo son las siguientes: - Pueden ser ms tolerables que los tricclicos ms antiguos e incluso que algunos ISRS, aunque no se conocen los efectos secundarios a largo plazo de este grupo de frmacos. - La mayora de estos frmacos tienen menos efectos secundarios sobre la funcin sexual que los ISRS, y algunas personas incluso han observado una mejora de la funcin sexual con alguno de ellos. -Pueden ser ms efectivos para los pacientes gravemente deprimidos que los ISRS. -Algunos, como la mirtazapina y la nefazodona pueden tambin provocar una mejora del insomnio y la ansiedad, alteraciones acompaantes importantes en muchos pacientes depresivos (los ISRS y los antidepresivos que provocan un incremento de la absorcin de la serotonina o de la norepinefrina generalmente suponen un riesgo elevado de insomnio). Este grupo comparte algunos efectos secundarios, incluyendo el mareo y la boca seca, con otros antidepresivos. Bupropion.- El Bupropion es particularmente efectivo en muchas condiciones, incluyendo su uso como tratamiento para dejar de fumar. Causa menos disfuncin sexual que los ISRS. Los efectos secundarios incluyen desasosiego, agitacin, insomnio, dolor de cabeza, erupciones en la piel, problemas de estmago, y en pocos casos, alucinaciones y pensamientos extraos. En un 25% de pacientes se da prdida de peso inicial. Las altas dosis aumentan el riesgo de convulsiones, efecto secundario raro, pero que tiende a ocurrir en aquellos pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (anorexia o bulimia) o con otros factores de riesgo de convulsiones. 26

Venlafaxine.- El Venlafaxine es otro antidepresivo de diseo del tipo conocido como inhibidor de la recaptacin de la serotonina-noradrenalina. Es similar a la fluoxetina (Prozac) en efectividad y tolerancia para la mayora de pacientes. En un grupo que requeran dosis ms altas de antidepresivo para obtener respuesta, el venlafaxine fue ligeramente ms efectivo que el Prozac. Ccomo ocurre con los ISRS, y al contrario que el resto de nuevos antidepresivos, el venlafaxine dificulta la funcin sexual. Aunque los ensayos clnicos han demostrado que el frmaco es seguro y eficaz en la mayora de las personas, son preocupantes unos informes recientes relacionados con cambios en la presin sangunea y cambios en la conduccin elctrica del corazn, que pueden causar problemas graves en los ancianos. Algunos pacientes describen sntomas severos por supresin, entre ellos mareo y nuseas. Nefazodone: el Nefazodone acta ms rpidamente y tiene efectos secundarios menos severos, como la disfuncin sexual, que los ISRS. El frmaco puede tambin combinarse con los ISRS o con psicoterapias para mejorar la respuesta. En un estudio del ao 2000 en pacientes con distimia, aquellos que recibieron una combinacin de nefazodone y terapia cognitiva y completaron el tratamiento, experimentaron una tasa de respuesta del 85%. La tasa de respuesta era un poco superior al 50% con cada uno de los tratamientos por separado. Sin embargo, el frmaco puede causar una cada brusca de la presin arterial al ponerse de pi de forma brusca. Mirtazapina: la mirtazapina es un antidepresivo bloquante 5-HT2. Tiene efecto tanto sobre la serotonina como sobre la norepinefrina (tambin llamada noradrenalina). Comparndolo con los ISRS comunes, los estudios indican que tiene un efecto mayor y ms rpido y tiene una accin precoz ms potente sobre la ansiedad de los pacientes que sufren de los dos trastornos. Tambin causa menos disfuncin sexual que otros frmacos. Interacta con la histamina, una sustancia qumica involucrada en las reacciones alrgicas; estas acciones pueden resultar en abotargamiento, lo que puede hacer que sea til en pacientes que sufren de insomnio. Tambin puede causar visin borrosa. Se ha asociado a este frmaco con un aumento de peso, aunque en un estudio no fue significativo. No parece tener los efectos adversos agudos sobre el corazn que tienen otros antidepresivos, aunque puede aumentar ligeramente los niveles de colesterol y de triglicridos. Raboxetina: la raboxetina es tambin un frmaco antidepresivo prometedor, del grupo denominado como inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina. Los estudios iniciales informan de que fue ms efectivo que el Prozac en reducir la depresin y en mejorar las funciones sociales, aunque en un estudio los pacientes que tomaban raboxetina abandonaron el estudio 27

ms que los que tomaban Prozac (12% frente a un 7% para el Prozac) debido a los efectos secundarios. No est disponible en los EEUU. 18. Los Medicamentos para la Depresin - Antidepresivos tricclicos Antes de la introduccin de los ISRS, los tricclicos haban sido el tratamiento estndar para la depresin. Algunos de los tricclicos prescritos con ms frecuencia son la amitriptilina la desipramina la imipramina, la amoxapina la nortriptilina), la maprotilina , la protriptilina, y la trimipramina. Se estn estudiando dos tricclicos ms que son la mianserina y la dothiepina. Candidatos para los Tricclicos: los tricclicos son tan eficaces como los ISRS para la mayora de las formas de depresin, y pueden incluso beneficiar a muchas personas con distimia que generalmente no responden a los ISRS. En un estudio clnico, los hombres respondieron mucho mejor al tricclico imipramina que al ISRS sertralnia. Efectos secundarios de los Tricclicos: los efectos secundarios son bastante comunes con estas medicaciones, y de hecho, en un anlisis de diferentes estudios, la mayor parte de los pacientes que abandonaban el tratamiento debido a efectos secundarios estaban tomando tricclicos, frente a los que tomaban ISRS o IMAO. Los ms comnmente descritos incluyen a los siguientes: -Sequedad de boca -Estreimiento - Visin borrosa - Disfuncin sexual - Aumento de peso - Dificultad de orinar - Somnolencia -Mareo. La presin arterial puede bajar de repente al levantarse o ponerse en pie. -Los tricclicos pueden tener graves, aunque raros, efectos secundarios y pueden causar alteraciones del ritmo cardiaco, que pueden significar un peligro para algunos pacientes con ciertas enfermedades cardacas. Un estudio que comparaba la nortriptilina con la paroxetina, un ISRS, describi nueve veces ms incidentes cardacos adversos con el uso de tricclicos que con el ISRS. - Tambin es de inters un estudio reciente que describe que los tricclicos, particularmente la imipramina, puede ser el responsable del 10% de casos de una enfermedad pulmonar llamada fibrosis pulmonar idioptica (IPF), que puede causar inflamacin y cicatrices pulmonares. Los sntomas iniciales son el ahogo y la tos seca. Los dos tricclicos nuevos, mianserina y dotiepina aumentaron tambin el riesgo). 28

- Pueden causar sobredosis mortal. Hay algunas diferencias entre los efectos secundarios de los diferentes tricclicos: - En un estudio, la mianserina, un nuevo tricclico, mejor la disfuncin sexual causada por los ISRS. - La protiptilina pueden causan fotosensibilidad, y las personas que la toman deben tomar precauciones contra la luz del sol al salir a la calle. Inhibidores de la Monoamina Oxidasa (IMAO).- Los Inhibidores de la Monoamina Oxidasa (IMAO) bloquean la enzima monoamino-oxidasa, que tiene efectos negativos en la mayora de los neurotransmisores que son imporantes para encontrarse bien. Los IMAO incluyen la fenelzina (Nardil), el isocarboxazide (Marplan) y lomina (Parnate). Como que estos agentes pueden tener efectos secundarios muy importantes, se acostumbran a indicar cuando otros antidepresivos no son efectivos. Los nuevos IMAO, como la moclobemida (Aurorix, Manerix), dirigen su accin slo a una forma del enzima, y pueden ser efectivos, incluso para los pacientes con distimia, sin los efectos secundarios tan importantes de los otros IMAO. En este momento no se dispone de la moclobemida en los EEUU. Pacientes candidatos para recibir IMAO: los IMAO pueden ser eficaces en las siguientes condiciones: - Depresin atpica. - Trastornos de la conducta alimentaria. - Alteracin por estrs post-traumtico. - Personalidad limtrofe o borderline. Efectos secundarios: los IMAO causan comnmente los siguientes efectos secundarios: - Hipotensin ortosttica (cada brusca de la presin sangunea al ponerse de pie). - Somnolencia o insomnio. -Vrtigo. - Disfuncin sexual. Debe destacarse sin embargo, que en un estudio del ao 2000, slo el 1,9% de los pacientes que tomaban el nuevo IMAO europeo moclobemida informaron de sufrir disfuncin sexual relacionada con sus antidepresivos, comparndolo con el 21,6% de los que tomaban ISRS. - El efecto secundario ms grave es la hipertensin severa, que puede ser causada por comer ciertos alimentos con un alto contenido de tiramina. Estos alimentos incluyen los quesos curados, la mayora de vinos tintos, col, vermut, hgado de pollo, carnes y pescado desecado, higos en lata, habas, y productos concentrados de levadura. -Los IMAO pueden tambin causar defectos de nacimiento y no deberan tomarlos las mujeres embarazadas. 29

Los IMAO pueden tener interacciones severas con otros antidepresivos, como los ISRS. Debe haber como mnimo un intervalo de tiempo entre dos y cinco semanas entre el fin del tratamiento con IMAO y el inicio de cualquier otro antidepresivo. Los IMAO tambin pueden tener interacciones con otros frmacos, incluyendo algunos de las medicaciones sin receta ms frecuentes contra la tos, los psicoestimulantes (como la ritalina) y los descongestionantes. 19. EL SAN JUAN WORT (HYPERICUM PERFORATUM) El San Juan Wort (Hypericum perforatum) es un tratamiento de hierbas que sirve de ayuda para la depresin leve o moderada en muchos pacientes. Los estudios estn observando que el San Juan Wort es similar en eficacia y tiene menos efectos secundarios que los antidepresivos tricclicos. De toe necesitan estudios de ms larga duracin y comparativos con los ISRS para deteminar sus beneficios reales. Recomendaciones generales: esta sustancia herbal no est regulada legalmente y no hay garantas de su calidad en ninguna de las maracas disponibles actualmente. En este momento, se recomiendan las siguientes posturas: - Las personas con depresin severa no deben tomar este remedio sin una supervisin mdica. Incluso aquellas personas con depresin ligera no deben usar el San Juan Wort sin consultar con un mdico. Los nios y las mujeres embarazadas o en lactancia no deben tampoco tomarla. -Se recomienda comprar marcas bien conocidas de fabricantes establecidos hasta que se establezca una regulacin legal para este y otros remedios herbales. - Aunque no se han determinado niveles de dosis, los estudios indican que 300 mg tomados tres veces al da pueden ser eficaces. - El tratamiento tarda entre dos y tres semanas en hacer efecto. - Los estudios iniciales han sugerido que esta sustancia herbal puede actuar del mismo modo que los IMAO, pero la actividad similar a la MAO del San Juan Wort parece ser mnima. An con todo, algunos expertos recomiendan evitar el ingerir grandes cantidades de comidas y de sustancias que contengan tiramina, como el vino tinto, la carne y el queso curado. - No debe combinarse con otros antidepresivos. Efectos secundarios: los efectos secundarios incluyen a la nausea, la boca seca, reacciones alrgicas y fatiga aunque, en general, son bastante poco frecuentes. En un estudio, slo el 1,1% de los pacientes abandonaron el tratamiento debido a efectos secundarios. Algunas personas han informado de daos temporales de los nervios tras la exposicin al sol, especficamente dolor y pinchazos en las zonas expuestas al sol. Las 30

personas que tomen este frmaco deben evitar el tomar el sol o bien taparse bien al salir a la calle. Este remedio herbal parece reducir la eficacia de los inhibidores de la proteasa, que se usan para tratar el VIH/SIDA. Tambin posiblemente tienen interacciones con los anticonceptivos orales. Otros tratamientos que se usan para la depresin. Estrgenos: la terapia sustitutiva de estrgeno (ERT) puede mejorar la depresin asociada a la menopausia e incluso la depresin en mujeres mayores que no responden a los antidepresivos estndar. La ERT tiene otros beneficios y riesgos p, que el mdico debera discutir con el paciente. (La terapia hormonal sustitutiva que contiene progesterona y estrgenos puede incluso causar una depresin leve). Un estudio demostr que los estrgenos tomados bajo la lengua (sublingualmente) mejoraban con xito los sntomas de la depresin postparto. Otras sustancias herbales: otras sustancias herbales o remedios naturales estn siendo estudiados para su uso en la depresin, tal y como la SAdenosilmetionina, la valeriana y la kava kava. Algunos estudios han detectado ciertos beneficios, pero la investigacin sobre estos agentes es mucho menor que sobre el San Juan Wort. Precauciones relativas a los remedios alternativos y naturales. Debe destacarse que los remedios alternativos o naturales no estn regulados legalmente y su calidad no est bajo el control pblico. Adems, cualquier sustancia que afecta a los procesos qumicos del cuerpo tal y como lo hacen los frmacos, tiene efectos secundarios que pueden ser perjudiciales. Ha habido una serie de casos notificados relativos a reacciones graves e incluso letales a remedios herbales. Adems, se ha descubierto que algunos de los llamados remedios naturales contenan medicacin con receta estndar. La mayora de los problemas se detectaron en frmacos importados desde Asia. Incluso si los estudios reportan ciertos beneficios, actualmente stos son muy pequeos. Adems, las sustancias que se usaron en esos estudios, no fueron en muchos casos las que finalmente se comercializaron al pblico. La pgina de Internet siguiente est construyendo una base de datos con las marcas comerciales de remedios naturales as como con sus pruebas y resultados. No todos estn incluidos todava. http://www.ConsumerLab.com/. Estrategias de aumento.- Las estrategias de aumento generalmente incluyen el uso de frmacos considerados tpicamente como no antidepresivos con un antidepresivo. Tales estrategias estn siendo utilizadas para pacientes que fracasan con terapias estndar o en los que se necesita acelerar la respuesta de un antideprerapias de aumento incluyen el uso de: - Litio 31

- Frmacos antipsicticos nuevos como la risperidona. -Psicoestimulantes - Hormonas tiroideas. En un corto estudio, altas dosis de hormona tiroidea combinadas con un antipresivo tenan efectos secundarios muy leves y fueron muy eficaces en la mitad de los pacientes depresivos resistentes al tratamiento. Otro estudio describi buenos resultados cuando la hormona tiroide era seguida de pequeas dosis de litio. - Beta-bloqueantes. El Pindolol (Visken) un beta-bloqueante usado normalmente en enfermedad cardiaca fue eficaz contra la depresin en un estudio cuando se combinaba con el ansioltico buspirone (BuSpar). En otro estudio, se us con el ISRS paroxetina (Paxil) para acelerar la respuesta. Despus de diez das, la depresin remiti en casi la mitad de los pacientes que tomaron la combinacin comparados con el 25% de pacientes que tomaron slo Paxil. - Frmacos ansiolticos. En un estudio el frmaco ansioltico clonazepam (Klonopin) ms fluoxetina (Prozac) produjo una mayor mejora inicial que el Prozac solo. 20. Tcnicas Psicoteraputicas para la Depresin Entre las diferentes psicoterapias, la terapia cognitivo-conductual es la que actualmente parece ser el enfoque ms efectivo para la mayora de los pacientes adultos. En un estudio del 2000 en nios y adolescentes, se sugiri que haba muy pocas diferencias en las diferentes psicoterapias como la cognitivo-conductual, la terapia familiar y la terapia de soporte. En un gran anlisis de los cuatro estudios comparativos randomizados, la terapia cognitivo-conductual fue la ms efectiva para tratar la depresin mayor de la mayora de los pacientes. La mayor parte del xito de la terapia cognitivo-conductual depende, sin embargo, de la habilidad del terapeuta. Muchos estudios sugieren que la combinacin de terapia cognitiva con antidepresivos ofrece los mayores beneficios para muchos pacientes, especialmente de distimia (depresin crnica). Algunos estudios tambin informan de que en estos pacientes los beneficios de la terapia cognitiva persisten despus del fin del tratamiento, con una reduccin del riesgo de recada al 50%. Terapia Cognitiva-Conductual.- Mejores candidatos: la terapia cognitiva puede ser especialmente beneficiosa para los siguientes pacientes: - Pacientes con depresin atpica. - Adolescentes con sntomas leves de depresin mayor. - Mujeres con depresin postparto no psictica - Para los hijos de padres con la enfermedad. En este caso, la terapia debe involucrar a toda la familia. La terapia cognitiva no parece ser tan

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beneficiosa como los antidepresivos para la mayora de pacientes con distimia. Aproximacin teraputica: se enfoca a la identificacin de las percepciones deformadas que los pacientes pueden tener del mundo y de s mismos, cambiando estas percepciones, y descubriendo nuevos modelos de acciones y conducta. Estas percepciones, conocidas como esquemas, son adopciones negativas desarrolladas en la infancia que pueden precipitar y prolongar la depresin. La terapia cognitiva trabaja sobre el principio de que estos esquemas pueden ser reconocidos y alterados, cambiando con ello la respuesta y eliminando la depresin. - Primero, el paciente ha de aprender a reconocer las reacciones depresivas y los pensamientos tal como se presentan, normalmente por medio de rellenar un diario de los sentimientos y reacciones hacia los acontecimientos diarios. - A menudo, se le da al paciente "deberes" que prueban las asunciones negativas antiguas frente a la realidad y piden diferentes respuestas. - Entonces, el paciente y el terapeuta examinan y hablan sobre estas reacciones y pensamientos arraigados y automticos. - Cuando el paciente empieza a entender la falsedad subyacente de estas adopciones que causan la depresin, l o ella puede empezar a cambiar las formas de enfrentarse a ellas. Con el tiempo, estos ejercicios ayudan a infundir confianza y a la larga cambian el comportamiento. La terapia cognitiva es un tratamiento de tiempo limitado que dura de tres a cuatro meses. Los pacientes pueden recibir terapia en grupo o individual. Psicoterapia Psicodinmica.- Basada en la teora de Freud, la psicoterapia psicodinmica se concentra en trabajar sobre los conflictos no resueltos de la propia infancia. La depresin es vista como un proceso aflictivo por la prdida de un progenitor u otra persona significativa o por la prdida de su amor. Freud teorue el individuo depresivo puede slo expresar ira hacia esta prdida volvindola hacia ella o l mismo y transformndolo en depresin. El objetivo teraputico del paciente es interpretar y entender estos sentimientos iniciales reexperimentndolos. En los ltimos aos lo que sola ser una larga terapia ha quedado reducida a algunos meses. Terapia Interpersonal (IPT).- Basada en parte en la teora psicodinmica, la terapia interpersonal reconoce las races infantiles de la depresin pero se enfoca hacia los sntomas y cuestiones actuales que pueden estar causando problemas. La IPT no es tan especfica como la cognitiva o comportamentista, y todo el trabajo se hlas sesiones. El terapeuta busca redireccionar la atencin del paciente, que ha sido alterada por la depresin, hacia los detalles diarios de la interaccin social y familiar. Los objetivos de 33

este mtodo de tratamiento son mejorar las habilidades comunicativas y aumentar la autoestima en un corto perodo de tiempo (de tres a cuatro meses de citas semanales). Entre las formas de depresin que mejor trata la IPT estn aquellas causadas por duelo distorsionado o aplazado, conflictos no expresados entre personas muy allegadas, cambios importantes de vida y soledad. Psicoterapia de Soporte o Intervencin de Atencin.- El intento de la psicoterapia de soporte o intervencin de atencin es el de proporcionar al paciente un entorno no crtico ofrecindole consejo, atencin y solidaridad. La terapia de soporte parece ser de particular ayuda para mejorar la aceptacin de las medicacion nquilidad, especialmente cuando aparecen contratiempos y frustraciones. Un estudio del ao 2000 inform de que era tan efectiva como las otras terapias para los adolescentes deprimidos.

21. Procedimientos Quirrgicos - Terapia Electroconvulsiva Veamos los procedimientos quirrgicos que existen para la depresin. Terapia Electroconvulsiva.- La terapia electroconvulsiva (TEC), comnmente llamada tratamiento de shock, ha tenido, desafortunadamente, mala prensa, en parte debido a su efecto de prdida potencial de memoria, desde que fue introducida en los aos 30. la TEC se ha sofisticado a lo largo de los aos y es actualmente efectiva en el 90% de las personas con tl estado de nimo. Alrededor de 40000 americanos reciben TEC cada ao, muchos de ellos ancianos que podran ser pacientes psiquitricos hospitalizados. Muchos expertos recomiendan el uso de la TEC al comienzo de la depresin mayor, aunque la mayora de aseguradoras o HMOs no pagan por el tratamiento inicial. Candidatos para la TEC: La TEC puede ser beneficiosa para pacientes que no pueden, por alguna razn, tomar medicaciones antidepresivas, para los pacientes suicidas, y para pacientes mayores que son psicticos y depresivos. Algunos mdicos creen que es ms seguro el uso de la TEC que el de muchos antidepresivos en las pacientes embarazadas o que tienen algunos problemas cardacos, y puede tambin ser de ayuda para pacientes jvenes que encajan en los criterios de adultos para la TEC. Las altas dosis de una forma especial de TEC llamada TEC unilateral derecha puede ser tan beneficiosa como las formas ms tradicionales de la terapia, y como cosa importante, puede tener menos efecto potencialmente deletreo en la memoria. (las mquinas para este procedimiento no estn disponibles actualmente en los EEUU). Procedimiento: en general, el procedimiento de la TEC es el siguiente: 34

- Se administra un relajante muscular y un anestsico de accin corta. - Se enva al cerebro una cantidad pequea de corriente, causando una convulsin generalizada que dura unos 40 segundos. La hospitalizacin no es necesaria para el tratamiento. Duracin del tratamiento: - La mayora de los pacientes reciben seis semanas de tratamiento, en intervalos de dos a cinco das. -Otros pacientes reciben hasta 15 tratamientos, seguidos por de seis a doce tratamientos adicionales a semanas alternas o ms espaciados durante de dos a cuatro meses. Efectos secundarios: los efectos secundarios de la TEC pueden incluir confusin temporal, lapsos de memoria, dolor de cabeza, nauseas, dolorimiento muscular y alteraciones cardacas. Si se administra el frmaco naloxona inmediatamente antes de la TEC puede reducir sus efectos sobre la concentracin y algunas (pero no todas) de las formas de deterioro de la memoria. La preocupacin sobre la prdida de memoria permanente parece estar injustificada. Un estudio que us escneres cerebrales antes y despus de la TEC no encontr ninguna evidencia de daos celulares. En otro estudio pequeo en adolescentes que haban recibido TEC por diferentes trastornos del estado de nimo graves, slo uno de cada diez sufrieron prdidas de memoria tres aos y medio despus del tratamiento.

22. Procedimientos Quirrgicos - Fototerapia La fototerapia se recomienda como primera lnea de tratamiento en el trastorno afectivo estacional (SAD). Procedimiento: el procedimiento es no invasivo y sencillo: - Se ejecuta mejor inmediatamente despus de levantarse por la maana. - El paciente se sienta a unos pocos pies de una especie de caja que emite una luz brillannte (10,000 lux) durante unos 30 minutos cada da. Algunas personas describen mejora de nimo ya dos das despus del tratamiento. En otras la depresin puede no desaparecer durante tres o cuatro semanas. (Si no se experimenta ninguna mejora despus de esto, entonces es que la depresin est causada por otros factores). Efectos secundarios: Los efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, vista cansada, e irritabilidad, aunque estos sntomas tienden a desaparecer en una semana. Los pacientes que toman frmacos fotosensibilizantes (e.j. los usados para la psoriasis), algunos antibiticos, o frmacos antipsicticos no deberan utilizar la fototerapia. Los pacientes deberan ser examinados por un oftalmlogo antes de seguir este tratamiento. 35

Cingulotoma.- Una tcnica quirrgica llamada cingulotoma interrumpe el gyrus cngulo, un manojo de fibras nerviosas de la parte frontal del cerebro, mediante la aplicacin de calor o fro. Una reciente variacin de este procedimiento mediante uso de exploraciones MRI para guiar al cirujano produjeron una mejora prolongada en el 53% de pacientsin severa. El procedimiento es generalmente seguro con pocas complicaciones serias; no afecta ni el intelecto ni la memoria. Estimulacin Magntica Transcraneal.- Un tratamiento experimental llamado estimulacin magntica transcraneal (TMS) puede atacar reas afectadas del cerebro de forma ms precisa que la TEC. Un reciente estudio descubri que despus de un ao, los porcentajes de recidiva fueron significativamente ms bajos despus de la TMS que de de la TEC. Sin embargo, un estudio de 1999 inform que, aunque la TMS mejoraba el estado de nimo despus de dos semanas, un tratamiento que se pareca a la TMS y que realmente era falso era igualmente efectivo en otro grupo de tratamiento durante el mismo tiempo. Se continu con la TMS durante dos semanas ms y los pacientes comentaron sentir mejora progresiva. Un estudio anterior realizado en Israel encontr que la TMS era superior al tratamiento falso. No est claro si la TMS tiene un efecto beneficioso ms all del efecto placebo. Acupuntura.- Un pequeo estudio describa que la acupuntura era efectiva para mejorar la depresin en un 64% de mujeres, un resultado comparable a las medicaciones o la psicoterapia. Se requieren estudios ms amplios para confirmar este resultado. Derivacin de sueo.- Las investigaciones han mostrado que los tratamientos que usan la derivacin del sueo tienen un beneficio antidepresivo en un tercio de los pacientes con depresin. Los pacientes que se benefician parecen tener unas tasas metablicas en partes de su cerebro ms altas de lo normal que descienden despus de la derivacin de sueo. 23. CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA QUE PUEDEN AYUDAR A LA DEPRESIN Veamos los cambios en el estilo de vida que pueden ayudar a la depresin. Factores dietticos.Alimentos con triptfano: Algunas personas describen mejora de la depresin al ingerir alimentos o suplementos dietticos que aumentan los niveles de triptfano, un aminocido implicado en la produccin de serotonina. Una bebida energtica llamada PMS Escape aumenta los niveles de triptfano y podra aliviar la depresin proveniendo de PMS alrededor de tres horas. (nota: las impurezas observadas en el L-triptfano que se encontraba en algunos suplementos dietticos causaron el sndrome de eosinofilia-mialgia en algunas personas. Este sndrome es una alteracin que 36

aumenta ciertas clulas sanguneas y fue fatal en algunos casos. Los suplementos conteniendo L-triptfano estn prohibidos por la FDA en los EEUU. Aceites de pescado: hay evidencias de que los cidos grasos poliinsaturados omega-3 que se encuentran en el pescado pueden reducir la depresin independientemente. Un estudio clnico realizado en 1999 observ que los pacientes maniaco-depresivos que tomaban cpsulas de cidos grasos omega-3 junto con litio experimentaron una remisin ms larga entre episodios depresivos (a corto plazo) que los que tomaban slo litio. Cafena: los estudios han observado una asociacin entre el tomar bebidas con cafena y una menor incidencia de suicidio, indicando que el caf o el t pueden ayudar a reducir la depresin. Vitaminas y otros suplementos.- Las vitaminas del complejo B parecen estar altamente asociadas con una proteccin frente a la depresin. - La Vitamina B3 (niacina) es importante en la produccin de triptfano y se produce del procesamiento de la Vitamina B3 (niacina). Las fuentes dietticas de niacina incluyen el aceite de pescado (como el salmn o la caballa), cerdo, pollo, guisantes y judas secas, cereales completos, semillas, y cereales secos reforzados. -La Vitamina B12 y los suplementos de calcio pueden ayudar a reducir la depresin que aparece antes de la menstruacin. Ejercicio.-El ejercicio puede reducir la depresin ligera o moderada y, en muchos casos, puede ser tan efectivo como la psicoterapia o incluso los frmacos antidepresivos. Un estudio de 1999 realizado en ancianos inform de que tras 26 semanas, el ejercicio fue tan efectivo como los antidepresivos (aunque los antidepresivos mejoraron la depresin antes.) Un estudio descubri que los jvenes que practicaban deportes tenan una mayor sensacin de bienestar que sus iguales sedentarios; cuanto ms vigorosamente se ejercitaban, mejor era su salud emocional. Tanto breves perodos de entrenamiento intenso como prolongados ejercicios aerbicos pueden elevar los productos qumicos del cerebro, como las endorfinas, adrenalina, serotonina, y dopamina, que producen la llamada elevacin del atleta. La actividad fsica, particularmente el aerobic rtmico y los ejercicios de yoga, ayudan a combatir el stress y la ansiedad. Y, por supuesto, la prdida de peso y el aumento del tono muscular pueden fomentar la autoestima. Soporte social.- Una fuerte red de soporte social es importante para la prevencin y recuperacin de la depresin. El soporte de la familia y amigos ha de ser saludable y positivo; un estudio de mujeres deprimidas demostr, sin embargo, que los padres tanto sobreprotectores como muy distantes estaban asociados a una recuperacin lenta de la depresin. Los estudios 37

indican que las personas con creencias eprofundas tienen un menor riesgo de depresin. Esta f no requiere una religin organizada. Las personas con depresin deberan encontrar consuelo en fuentes menos estructuradas, tales como las que ensean meditacin u otros mtodos para obtenerautorealizacin espiritual. 24. TIPOS DE DEPRESIN Al igual que en otras enfermedades, por ejemplo las enfermedades del corazn, existen varios tipos de trastornos depresivos. Los tres tipos de depresin ms comunes son: Trastorno depresivo mayor, el Trastorno distmico y el Trastorno bipolar. En cada uno de estos tres tipos de depresin, el nmero, la gravedad y la persistencia de los sntomas varan. El Transtorno depresivo mayor.- Se manifiesta por una combinacin de sntomas (vea la lista de sntomas) que interfieren con la capacidad para trabajar, estudiar, dormir, comer y disfrutar de actividades que antes eran placenteras. El trastorno distmico es un tipo de depresin menos grave, incluye sntomas crnicos (a largo plazo) que no incapacitan tanto, pero sin embargo interfieren con el funcionamiento y el bienestar de la persona.La caracterstica esencial de este trastorno es un estado de nimo crnicamente depresivo que est presente la mayor parte del da de la mayora de los das durante al menos 2 aos. Muchas personas con distimia tambin pueden padecer de episodios depresivos severos en algn momento de su vida. Trastorno bipolar.- ste no es tan frecuente como los otros trastornos depresivos. El trastorno bipolar se caracteriza por cambios cclicos en el estado de nimo: fases de nimo elevado o eufrico (mana) y fases de nimo bajo (depresin). Los cambios de estado de nimo pueden ser dramticos y rpidos, pero ms a menudo son graduales. Cuando una persona est en la fase depresiva del ciclo, puede padecer de uno, de varios o de todos los sntomas del trastorno depresivo. Cuando est en la fase manaca, la persona puede estar hiperactiva, hablar excesivamente y tener una gran cantidad de energa. La mana a menudo afecta la manera de pensar, el juicio y la manera de comportarse con relacin a los otros. Puede llevar a que la persona se meta en graves problemas y en situaciones embarazosas. Por ejemplo, en la fase manaca en individuo puede sentirse feliz o eufrico, tener proyectos grandiosos, tomar decisiones de negocios descabelladas, e involucrarse en aventuras o fantasas romnticas. Sntomas del trastorno depresivo mayor.- No todos experimentan la depresin de la misma manera, los sntomas varan segn las personas. La depresin puede ser calificada como leve, moderada o grave dependiendo de la cantidad y gravedad de sus sntomas. 38

Depresin -Estado de nimo triste, ansioso o "vaco" en forma persistente. -Sentimientos de desesperanza y pesimismo. -Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo. -Prdida de inters o placer en pasatiempos y actividades que antes se disfrutaban, incluyendo la actividad sexual. -Disminucin de energa, fatiga, agotamiento, sensacin de estar "en cmara lenta." -Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones. -Insomnio, despertarse ms temprano o dormir ms de la cuenta. -Prdida de peso, apetito o ambos, o por el contrario comer ms de la cuenta y aumento de peso. -Pensamientos de muerte o suicidio; intentos de suicidio. -Inquietud, irritabilidad. -Sntomas fsicos persistentes que no responden al tratamiento mdico, como dolores de cabeza, trastornos digestivos y otros dolores crnicos.

25. Sntomas del trastorno afectivo bipolar El trastorno afectivo bipolar produce cambios del nimo patolgicos de mana a depresin, con una tendencia a recurrir y a desaparecer espontneamente. Tanto los episodios manacos como los depresivos pueden predominar y producir algunos cambios en el estado de nimo, o los patrones de cambios del estado de nimo pueden ser cclicos, comenzando a menudo con una mana que termina en una depresin profunda. A algunas personas se las denomina cicladores rpidos porque su nimo puede cambiar varias veces en un da. Otros presentan lo que se llama "estados mixtos", en donde los pensamientos depresivos pueden aparecer en un episodio de mana o viceversa. Cuando el trastorno afectivo bipolar se presenta en nios, generalmente aparece en su forma mixta. Durante la fase depresiva el paciente presenta: -Prdida de la autoestima -Ensimismamiento -Sentimientos de desesperanza o minusvala -Sentimientos de culpabilidad excesivos o inapropiados -Fatiga (cansancio o aburrimiento) que dura semanas o meses -Lentitud exagerada (inercia) -Somnolencia diurna persistente -Insomnio 39

-Problemas de concentracin, fcil distraccin por sucesos sin trascendencia -Dificultad para tomar decisiones -Prdida del apetito -Prdida involuntaria de peso -Pensamientos anormales sobre la muerte -Pensamientos sobre el suicidio, planificacin de suicidio o intentos de suicidio -Disminucin del inters en las actividades diarias -Disminucin del placer producido por las actividades cotidianas En la fase manaca se presentan: -Exaltacin del estado de nimo -Aumento de las actividades orientadas hacia metas -Ideas fugaces o pensamiento acelerado -Autoestima alta -Menor necesidad de dormir -Agitacin -Logorrea (hablar ms de lo usual o tener la necesidad de continuar hablando) -Incremento en la actividad involuntaria (es decir, caminar de un lado a otro, torcer las manos) Inquietud excesiva -Aumento involuntario del peso -Bajo control del temperamento -Patrn de comportamiento de irresponsabilidad extrema -Aumento en la actividad dirigida al plano social o sexual -Compromiso excesivo y daino en actividades placenteras que tienen un gran potencial de producir consecuencias dolorosas (andar en juergas, tener mltiples compaeros sexuales, consumir alcohol y otras drogas) -Creencias falsas (delirios) -Alucinaciones Los sntomas manacos y depresivos se pueden dar simultneamente o en una sucesin rpida en la denominada fase mixta. 26. Sntomas del trastorno dstimico Las caractersticas asociadas al trastorno distmico son parecidas a las de un episodio depresivo mayor. Varios estudios sugieren que los sntomas ms frecuentemente encontrados en el trastorno distmico son: -sentimientos de incompetencia -prdida generalizada de inters o placer -aislamiento social -sentimientos de culpa o tristeza referente al pasado 40

-sentimientos subjetivos de irritabilidad o ira excesiva -descenso de la actividad, la eficiencia y la productividad Sntomas dependientes de la edad y el sexo: en los nios el trastorno distmico parece presentarse por igual en ambos sexos y provoca frecuentemente un deterioro del rendimiento escolar y de la interaccin social. En general, los nios y adolescentes con un trastorno distmico estn irritables e inestables, adems de tristes. Tienen una baja autoestima y escasas habilidades sociales y son pesimistas. En los adultos las mujeres son dos o tres veces ms propensas que los varones a presentar un trastorno distmico. 27. Causas de la depresin No existe una sola causa para la depresin. La depresin puede estar causada por uno o varios factores. Algunas personas tienen mayor probabilidad de tener depresin que otras. Hay diferentes razones que intentan explicar esta predisposicin: -Herencia: existe un mayor riesgo de padecer de depresin clnica cuando hay una historia familiar de la enfermedad, lo que indica que se puede haber heredado una predisposicin biolgica. Este riesgo es algo mayor para las personas con trastorno bipolar. Sin embargo, no todas las personas que tienen una historia familiar tendrn la enfermedad. Adems, la depresin grave tambin puede ocurrir en personas que no tienen ninguna historia familiar de la enfermedad. Esto sugiere que hay factores adicionales que pueden causar la depresin, ya sean factores bioqumicos, o ambientales que producen estrs, y otros factores psicosociales. -Factores Bioqumicos: se ha demostrado que la bioqumica del cerebro juega un papel significativo en los trastornos depresivos. Se sabe, por ejemplo, que las personas con depresin grave tpicamente tienen desequilibrios de ciertas substancias qumicas en el cerebro, conocidas como neurotransmisores. Adems, los patrones de sueo, que se ven afectados por la bioqumica del organismo, son generalmente diferentes en las personas que tienen trastornos depresivos. La depresin puede ser inducida o aliviada con ciertos medicamentos, y algunas hormonas pueden alterar los estados de nimo. Lo que an no se sabe es si el "desequilibrio bioqumico" de la depresin tienen un origen gentico o es producido por estrs, por un trauma, o por una enfermedad fsica u otra condicin ambiental.

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-Situaciones estresantes: Muerte de un familiar prximo o de un amigo, una enfermedad crnica, problemas interpersonales, dificultades financieras, divorcio pueden ocasionar sntomas de depresin que sostenidos a lo largo del tiempo pueden desencadenar en una depresin clnica. -Estacionalidad - Trastorno afectivo estacional (SAD): se ha observado que hay personas que desarrollan depresin durante los meses de invierno, cuando los das se hacen ms cortos. Es posible que la reduccin de la cantidad de horas de luz afecte el equilibrio de ciertos compuestos qumicos en el cerebro, dando lugar a sntomas de depresin. -Personalidad: las personas con esquemas mentales negativos, baja autoestima, sensacin de falta de control sobre las circunstancias de la vida y tendencia a la preocupacin excesiva son ms propensas a padecer de depresin. Estos atributos pueden resaltar el efecto de las situaciones de estrs o interferir con la capacidad de enfrentarlas o reponerse de las mismas. Aparentemente, los patrones de pensamiento negativo tpicamente se establecen en la niez o adolescencia y van conformando a lo largo del tiempo un patrn de pensamiento depresivo. 28. Depresin segn edad y sexo Veamos cmo es la depresin segn la edad y el sexo. -La depresin en la mujer: las estadsticas muestran que las mujeres padecen ms depresin que los hombres, esto se debe a que existen diferencias biolgicas entre ambos. Los cambios hormonales, tales como estrgeno y progesterona parecen tener un efecto importante en el estado de nimo de las mujeres.Los cambios en los niveles hormonales se producen durante una serie de acontecimientos que estn asociados a la depresin, en particular los cambios del ciclo menstrual, el embarazo, el aborto, el periodo de nios, el mantenimiento del hogar y un empleo. Asimismo ciertos sucesos traumticos como violaciones y otras formas de abuso sexual pueden contribuir a la incidencia creciente de la depresin en mujeres. -La depresin en el hombre: aunque el hombre tiene menos probabilidad de sufrir depresiones que la mujer, y a la vez es ms reacio para admitir que tienen depresin. Por lo tanto, el diagnstico puede ser ms difcil de hacer. El hombre es diagnosticado menos que la mujer. La depresin tambin puede afectar la salud fsica del hombre, aunque en una forma diferente a la de la mujer. Un estudio reciente indic que la depresin se asocia con un riesgo elevado de enfermedad coronaria (infartos de corazn) en ambos sexos. Sin 42

embargo, slo el hombre tiene una tasa alta de muerte debida a una enfermedad coronaria que se da junto con un trastorno depresivo. El alcohol y las drogas enmascaran la depresin en el hombre ms comnmente que en la mujer. Igualmente, el hbito socialmente aceptable de trabajar en exceso, puede enmascarar una depresin. No es raro que la depresin en los hombres se manifieste con irritabilidad, ira y desaliento, en lugar de sentimientos de desesperanza o desamparo. Por lo tanto, puede ser difcil de reconocer. Incluso cuando el hombre se da cuenta de que est deprimido, comparado con la mujer, tiene ms resistencia a buscar ayuda. -La depresin en la vejez: es errneo creer que es normal que los ancianos se depriman. Cuando una persona mayor se deprime, a veces su depresin se considera errneamente un aspecto normal de la vejez. La depresin en los ancianos, si no se diagnostica ni se trata, causa un sufrimiento innecesario para el anciano y para su familia. Con un tratamiento adecuado tendra una vida placentera. Cuando la persona de edad va al mdico, puede describir solo sntomas fsicos siendo reacio a hablar de sus sentimientos de desesperanza y tristeza. La persona puede no querer hablar de su falta de inters en las actividades normalmente placenteras, o de su pena despus de la muerte de un ser querido, incluso cuando el duelo puede prolongarse por mucho tiempo. Las depresiones subyacentes en los ancianos son cada vez ms identificadas y tratadas por los profesionales de salud mental. Los profesionales van reconociendo que los sntomas depresivos en los ancianos se pueden pasar por alto fcilmente. Los sntomas depresivos tambin pueden deberse a efectos secundarios de medicamentos que la persona est tomando, o debidos a una enfermedad fsica concomitante. Si se hace el diagnstico de depresin, el tratamiento con medicamentos o psicoterapia ayuda a que la persona deprimida recupere su capacidad para tener una vida feliz y satisfactoria. La investigacin cientfica reciente indica que la psicoterapia breve puede ayudarlos en sus relaciones cotidianas y a aprender a combatir los pensamientos distorsionados negativamente que generalmente acompaan a la depresin. La psicoterapia es efectiva para reducir a corto plazo los sntomas de la depresin en personas mayores, tambin es til cuando los pacientes no pueden o no quieren tomar medicamentos. La depresin en la vejez puede tratarse eficazmente con tratamiento piscoteraputico. El rpido reconocimiento y tratamiento de la depresin en la vejez har que este 43

periodo de la vida sea ms placentero para el anciano deprimido, para su familia y para quienes le cuidan. -La depresin en la niez: la depresin en la niez se empez a reconocer solo hace dos dcadas. El nio deprimido puede simular estar enfermo, rehusar a ir a la escuela, no querer separase de los padres o tener miedo a que uno de los padres se muera. El nio ms grande puede ponerse de mal humor, meterse en problemas en el colegio, comportarse como un nio travieso o indisciplinado, estar malhumorado o sentirse incomprendido. Dado que los comportamientos normales varan de una etapa de la niez a la otra, es a veces difcil establecer si un nio est simplemente pasando por una fase de su desarrollo o si est verdaderamente padeciendo de depresin. A veces el nio tiene un cambio de comportamiento marcado que preocupa a los padres, o el maestro menciona que el "nio no parece ser l mismo". En tal caso, despus de descartar problemas fsicos, el pediatra puede sugerir que el nio sea evaluado, preferiblemente por un psiquiatra especializado en nios. De ser necesario un tratamiento, el mdico puede sugerir psicoterapia. Los nios constituyen una poblacin diferente y no pueden ser tratados como si slo fueran adultos en miniatura. Una forma definida de depresin, denominada depresin anacltica tiene lugar en la segunda mitad del primer ao de vida en nios que han estado separados de su madre. En diferentes combinaciones y grados de severidad, este tipo de depresin combina aprensin, tristeza, llanto frecuente, rechazo del entorno, retraimiento,retraso, aletargamiento, falta de apetito, insomnio y expresiones de desdicha. 29. Depresin asociada a otras enfermedades Veamos cmo se puede asociar la depresin a otras enfermedades. -Alzheimer: la enfermedad de Alzheimer es una demencia que produce una alteracin neurodegenerativa que suele aparecer a partir de los 65 aos, aunque tambin puede presentarse en personas ms jvenes. El 10 % de los enfermos de Alzheimer padecen depresin mayor, entre un 30% y 40% pueden sufrir depresiones de menor gravedad o ciertos sntomas depresivos. La depresin incrementa el deterioro de las capacidades mentales. La depresin es un mal comn entre los que padecen de demencia. En las fases iniciales de la enfermedad de Alzheimer la depresin reduce la capacidad de pensar con claridad y de llevar acabo las tareas de cada da. Tambin aumenta la posibilidad de que se produzcan cambios en el comportamiento,talescomo inquietud y agresin. Los adultos de edad avanzada que padecen Alzheimer y depresin juntas, suelen mostrar signos de mejora lenta cuando se le administran 44

medicamentos antidepresivos. El tratamiento medicamentoso para la depresin puede reducir la inquietud y el comportamiento agresivo. -Diabetes: las personas que padecen diabetes son dos veces ms propensas a sufrir depresin, segn sealan los investigadores en la revista Diabetes Care. Sin embargo, depende de cada persona que la diabetes preceda o suceda al inicio de la depresin, segn explican el Dr. Patrick Lustman y sus colegas de la Universidad de Washington en St. Louis" [1]. Mientras la depresin afecta en la poblacin general entre 10% y 25% de mujeres y 5% a 12% de varones, entre diabticos esta cifra aumenta hasta 33%. Si bien cualquier enfermedad crnica incrementa el riesgo de depresin, la correlacin con diabetes es particularmente fuerte debido a las numerosas complicaciones de este padecimiento, as como a los cambios en el estilo de vida que tienen que hacer quienes la padecen. -Cncer: la depresin es una afeccin comrbida, un sndrome incapacitante que afecta aproximadamente del 15% al 25% de los pacientes con cncer. Un elemento crtico en el tratamiento del paciente es el poder reconocer los ndices presentes de depresin para poder establecer el grado apropiado de intervencin, que podra abarcar desde una consejera leve, a grupos de apoyo, medicacin o psicoterapia. Algunas personas pueden tener ms dificultad en ajustarse al diagnstico de cncer que otros, y variarn en la forma de responder al diagnstico. -Infarto de miocardio: el abordaje de los aspectos psicolgicos del paciente que ha sufrido un episodio agudo coronario es de gran importancia, por una parte, porque una elevada proporcin son personas con un patrn de conducta conocida como tipo "A", caracterizada por la tendencia a la competitividad, obsesin por el tiempo y la puntualidad, baja tolerancia a estar inactivos y, sobre todo, con una faceta tan negativa como la hostilidad, todo lo cual determina que sean sujetos altamente expuestos a estrs psquico. Por otra parte, la aparicin de un evento coronario agudo conlleva efectos devastadores sobre el estado de nimo de las personas que lo sufren, debido a que las personas que sufren un infarto suelen ser personas que hasta ese momento se consideraban sanas, y a partir de ese momento se encuentran sometidos a una terapia mdica muy agresiva. Esto hace que frecuentemente estos pacientes presenten trastornos depresivos de diversos grados. La presencia de depresin mayor tras un infarto de miocardio constituye un factor de riesgo importante de muerte en los seis primeros meses. Debido a los posibles efectos secundarios n el mbito cardiaco de los frmacos antidepresivos se recomienda el control de estos pacientes por el psiquiatra. 45

-IV/AIDS: casi el 85% de los individuos infectados por HIV exhiben algn sntoma de depresin durante el curso de su enfermedad. El diagnstico de depresin en la enfermedad por HIV puede ser complicado por factores como: tristeza apropiada en relacin con una enfermedad que amenaza la vida, afliccin aguda y duelos mltiples, u otras reacciones psicolgicas. Existen otros diagnsticos que tambin deben ser considerados, como: depresin debida a una enfermedad mdica general, a abuso de sustancias o a medicacin relacionada al HIV, sepsis secundaria a infeccin oportunista, neoplasias sistmicas, o complicaciones a nivel del SNC. La ideacin suicida en el contexto de enfermedad por HIV no debera considerarse una reaccin normal o comprensible a tener una enfermedad fatal y estigmatizante. Clnicamente, debera ser vista como un signo de enfermedad depresiva. Los factores de riesgo para suicidio en pacientes con infeccin por HIV incluyen: episodio actual o pasado de depresin mayor, intentos de suicidio previos, abuso de sustancias, aislamiento social, percepcin de carencia de sostn social, trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo, trastorno de personalidad, problemas interpersonales o laborales relacionados al HIV, y duelo complicado 30. Transtorno bipolar Vamos a analizar el trastorno bipolar y el trastorno distimico. Trastorno bipolar.- Causas, incidencia y factores de riesgo. Este trastorno aparece alrededor de los 25 aos de edad, afecta por igual a hombres y mujeres y rara vez se ve en nios. Se desconoce la causa, pero es posible que factores hereditarios jueguen un papel en su desarrollo. La incidencia es mayor en los parientes de las personas que padecen trastorno bipolar y depresin. Hay diferentes tipos del trastorno afectivo bipolar: el trastorno bipolar I es la forma clsica de esta condicin, con perodos de mana discretos que alternan con perodos de depresin. En una persona con trastorno bipolar II, la fase depresiva predomina y no existe una mana verdadera. Puede haber perodos de mejora del estado de nimo y de la energa en los cuales la persona no pierde completamente contacto con la realidad (hipomana). Las personas con trastorno bipolar II pueden parecer tener depresin en lugar del trastorno afectivo bipolar (especialmente debido a que pocas personas se quejan de perodos de buen estado de nimo y energa que no causan problemas), pero los estabilizadores del estado de nimo parecen ayudar ms que los antidepresivos. Trastorno distimico.- Causas: Se desconoce la causa de este trastorno. La sintomatologa de la distimia no es tan severa como la de la depresin, pero las personas afectadas se deben 46

enfrentar casi a diario con los sntomas de estados de nimo depresivos. La distimia es ms frecuente en las mujeres que en los hombres y tambin puede afectar a los nios. Generalmente persiste durante aos. 31. El diagnstico - Introduccin Para realizar un diagnstico de depresin, es necesario por parte del profesional seguir determinados procedimientos. Estos procedimientos se ajustan a un sistema de clasificacin de enfermedades. Lo que detallo a continuacin son los sntomas que necesariamente deben estar presentes para poder diagnosticar los diferentes tipos de depresiones. Hay ms subcategorias que no se van a ampliar en el presente documento para no entrar en detalles que puedan llegar aconfundir al lector debido a un exceso de informacin. Solo sern presentadas las grandes categoras de depresin. Para poder diagnosticar una depresin el profesional deber indagar en la historia del paciente, sus manifestaciones clnicas, la presencia de sntomas especficos y el tiempo que lleva dicha sintomatologa. Adems de la evaluacin clnica puede indicar la realizacin de estudios adicionales que complementen el diagnstico. La depresin, en todas sus formas tiene una manera caracterstica de presentarse, tiene una forma de hablar, de expresarse y de mostrarse diferente. Una buena evaluacin diagnstica debe incluir una historia mdica completa. Cundo comenzaron los sntomas, cunto han durado, qu tan serios son? Si el paciente los ha tenido antes, el mdico debe averiguar si los sntomas fueron tratados y qu tratamiento se dio. El mdico tambin debe preguntar acerca del uso de alcohol y drogas, y si el paciente tiene pensamientos de muerte o suicidio. Adems, la entrevista debe incluir preguntas sobre otros miembros de la familia. Algn pariente ha tenido depresin y si fue tratado, qu tratamientos recibi y qu tratamientos fueron efectivos? Por ltimo, una evaluacin diagnstica debe incluir un examen del estado mental para determinar si los patrones de habla, pensamiento o memoria se han afectado, como pasa algunas veces en el caso de enfermedad depresiva o manaco-depresiva. La seleccin del tratamiento depender del resultado de la evaluacin. Existe una gran variedad de medicamentos antidepresivos y psicoterapias que se pueden utilizar para tratar los trastornos depresivos. De acuerdo al Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales DSM IV, cada desorden del estado de nimo est caracterizado por un sistema nico de sntomas o de criterios diagnsticos. A continuacin se detallan los criterios diagnsticos utilizados para la clasificacin de los trastornos del estado de nimo. 47

Trastornos del estado de nimo: los trastornos del estado de nimo incluyen los trastornos que tienen como caracterstica principal una alteracin del humor. Los trastornos incluidos en esta categora son: trastorno depresivo mayor, trastorno distmico,trastorno bipolar, trastorno ciclotmico, y otros trastornos del estado de nimo tales como el trastorno debido a una enfermedad mdica y el trastorno inducido por sustancias 32. Diagnosticos Continuamos con ms diagnsticos. Trastorno depresivos mayor: para diagnosticar un trastorno depresivo mayor deben estar presentes: A. Cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser 1 estado de nimo depresivo 2) prdida de inters o de la capacidad para el placer. Nota: no se incluyen los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo. 1. estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable 2. disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems) 3. prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables 4. insomnio o hipersomnia casi cada da 5. agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) 6. fatiga o prdida de energa casi cada da 7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 8. disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena) 9. pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. 48

C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor. Trastorno distimico.A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por el sujeto y observado por los dems, durante al menos 2 aos. Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin deber ser de al menos 1 ao. B. Presencia, mientras est deprimido de dos (o ms) de los siguientes sntomas: -Prdida o aumento de apetito -insomnio o hipersomnia -falta de energa o fatiga -baja autoestima -dificultades para concentrarse o para tomar decisiones -sentimientos de desesperanza C. Durante un perodo de dos aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los criterios A y B durante ms de dos meses seguidos. D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los 2 primeros aos de la alteracin. E. Nunca ha habido un episodio manaco F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante. G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (ej: una droga, un medicamento) o a una enfermedad mdica H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. 33. Trastornos bipolares bipolar I y bipolar II Es un trastorno caracterizado por cambios en el estado de nimo que van desde la mana (un sentimiento de bienestar, estimulacin y grandiosidad exagerado en el cual la persona pierde contacto con la realidad) hasta la 49

depresin (un sentimiento abrumador de tristeza, ansiedad, baja autoestima, que puede incluir pensamientos e intentos suicidas). En el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders" (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales) de la American Psychiatric Association (Asociacin Americana de Psiquiatra) se describen dos tipos de trastorno bipolar: tipo I y tipo II. En el tipo I (anteriormente conocido como trastorno manaco-depresivo), ha habido al menos un episodio manaco completo; sin embargo, las personas con este tipo de trastorno tambin pueden experimentar episodios de depresin mayor. En el tipo II, los perodos de hipomana implican sntomas manacos menos severos que alternan con, al menos, un episodio depresivo mayor. Cuando los pacientes tienen un perodo de empeoramiento, pueden estar en un estado manaco, un estado depresivo o una combinacin de ambos. Trastorno Bipolar I.- Las siguientes son algunas de las combinaciones que se presentan en el trastorno bipolar. Criterios Diagnsticos para el Trastorno Bipolar I (episodio manaco nico) A. Presencia de un nico episodio manaco, sin episodios depresivos anteriores B. El episodio manaco no se explica mejor por presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Criterios Diagnsticos para el Trastorno Bipolar I (episodio ms reciente hipomanaco) A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio hipomanaco B. Previamente se ha presentado al menos un episodio manaco o un episodio mixto C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo D. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Criterios Diagnsticos para el Trastorno Bipolar I (episodio ms reciente manaco) A. Actualmente (o el ms reciente) es un episodio manaco. B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio manaco o un episodio mixto.

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c. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Criterios Diagnsticos para el Trastorno Bipolar I (episodio ms reciente mixto) A. Actualmente ( o el ms reciente) es un episodio mixto. B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio manaco o un episodio mixto. C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Criterios Diagnsticos para el Trastorno Bipolar I (episodio ms reciente depresivo) A. Actualmente (o el ms reciente) es un episodio depresivo mayor. B. Previamente se ha presentado al menos un episodio manaco o un episodio mixto. C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Criterios Diagnsticos para el Trastorno Bipolar I (episodio ms reciente no especificado) A. Actualmente (o en el episodio ms reciente) se cumplen los criterios, excepto en la duracin, para un episodio manaco, hipomanaco, mixto o episodio depresivo mayor. B. Previamente se han presentado al menos un episodio manaco o un episodio mixto. C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.

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E. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej.: una droga, un medicamento y otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej.: hipertiroidismo). Trastorno Bipolar II.La caracterstica esencial del trastorno bipolar II es un curso clnico caracterizado por la aparicin de uno o ms episodios depresivos mayores acompaados por al menos un episodio hipomanaco. La presencia de un episodio manaco o mixto impide que se realice el diagnstico de trastorno bipolar II. Criterios Diagnsticos para el Trastorno Bipolar II A. Presencia (o historia) de uno o ms episodios depresivos mayores. B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomanaco c. No ha habido ningn episodio manaco, ni un episodio mixto. D. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. E. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Trastorno Ciclotmico.- El trastorno ciclotmico se caracteriza por al menos 2 aos de numerosos perodos de sntomas hipomanacos que no cumplen los criterios para ser considerados como un episodio manaco y numerosos perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Criterios Diagnsticos para el Trastorno Ciclotmico A. Presencia durante al menos 2 aos de numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Nota: En los nios y adolescentes la duracin debe ser de al menos 1 ao. B. Durante el perodo de ms de 2 aos la persona no ha dejado de presentar los sntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses. C. Durante los primeros 2 aos de la alteracin nos e ha presentado ningn episodio depresivo mayor, episodio manaco o episodio mixto. D. Los sntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno

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esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.: una droga, un medicamento) ni a una enfermedad mdica (p. ej.: hipertiroidismo). F. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. 34. Otros trastornos del estado de nimo Trastorno del estado de nimo debido a una enfermedad mdica La caracterstica esencial del trastorno de estado de nimo debido a enfermedad mdica es una notable y persistente alteracin del estado de nimo que se considera debida a los efectos fisiolgicos directos de la enfermedad mdica que el indivio padece. Criterios Diagnsticos A. En el cuadro clnico predomina una notable y persistente alteracin del estado de nimo, caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados: 1.- estado de nimo depresivo o notable disminucin de intereses o del placer en todas o casi todas las actividades. 2.- estado de nimo elevado, expansivo o irritable B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, se encuentra que la alteracin es una consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica. C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otra trastorno mental ( p. ej.: un trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo en respuesta al stress de tener una enfermedad mdica). D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. E. Los sntomas provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Trastorno del estado de nimo inducido por otras sustancias.La caracterstica esencial del trastorno del estado de nimo inducido por sustancias es una notable y persistente alteracin del estado de nimo que se considera provocada por los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.el.: droga o medicamento, otro tratamiento somtico de la depresin o la exposicin a un txico) Criterios Diagnstico A. En el cuadro clnico predomina una notable y persistente alteracin del estado de nimo caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados: 1.- estado de nimo depresivo o notable disminucin de intereses o del placer en todas o casi todas las actividades 2.- estado de nimo elevado, expansivo o irritable 53

B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o de los exmenes de laboratorio hay pruebas de que: 1.- los sntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicacin o abstinencia 2.- el empleo de un medicamento est etiolgicamente relacionado con la alteracin. C. La alteracin no se explica por la presencia de un trastorno del estado de nimo que no sea inducido por sustancias. D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. E. Los sntomas provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. 35. Algunas preguntas sobre la depresin (I) Veamos algunas preguntas sobre la depresin. Qu es la depresin enmascarada? En la depresin enmascarada, la persona no presenta los sntomas clsicos de depresin, no aparece el desgano y la dificultad para experimentar placer, pero s la presencia de manifestaciones de sntomas fsicos. En la depresin enmascarada los sntomas que se presentan en forma habitual son dolores fsicos que suelen ser errticos y que suelen tener una respuestas caprichosas a los analgsicos administrados. Las perturbaciones de los aparatos cardiovascular y respiratorio son frecuentes: alteraciones de la presin arterial, dolor torcico o disritmias, asimismo los problemas gastrointestinales como constipacin o diarrea. Cualquiera de estas manifestaciones fsicas llevan al paciente a recorrer los consultorios mdicos sometindose a estudios clnicos con diferentes especialistas, sin encontrar por parte del facultativo causas orgnicas que originen el malestar. Cuando esto sucede se comienza a transitar un crculo vicioso donde la persona se angustia cuando no le encuentran nada pero su dolor o molestia persiste. Es conveniente hacer un detallado recorrido de la evolucin de la enfermedad, una vez que no se le ha podido atribuir el origen a causas orgnicas. En estos casos el diagnstico de depresin habitualmente es tardo, debido al enmascaramiento de la depresin Un mal momento o una depresin? Los malos momentos son estados acotados que tiene un principio y un fin y una razn por la cul sentirse de esa manera. Duran pocos das y no invalidan la actividad cotidiana. Uno se recupera naturalmente de ese mal momento, sin necesidad de generar acciones o conductas nuevas. La depresin en cambio no necesariamente est referida a un acontecimiento en particular ni a una situacin presente. A veces ni siquiera sabemos porqu nos sentimos as, hacemos un recorrido de nuestro 54

presente y pasado y no encontramos causas o situaciones que sean las que hayan desencadenado el estado en el que nos encontramos. La depresin no es una enfermedad de efecto nico, ni todas las personas la sufren de la misma manera, de acuerdo a la personalidad de cada uno variarn las manifestaciones, el proceso y el tiempo de recuperacin de la enfermedad. Cuando empezar el tratamiento? Es conveniente consultar con un profesional y comenzar un tratamiento cuando nos damos cuenta de que por ms voluntad que pongamos y ganas de sentirnos mejor, no podemos mejorar nuestro estado anmico. Los sntomas de depresin no aparecen todos juntos ni de un da para el otro, uno comienza de a poco a sentirse desganado, desafectivizado y sin fuerzas y en general atribumos estos sntomas al ritmo de vida que llevamos. Muchas veces convivimos con el malestar durante largo tiempo, la mayora de las veces buscamos ayuda cuando los sntomas se han acentuado y ya no podemos afrontar nuestra vida cotidiana de la misma manera que antes. Realice la autoevaluacin de Respuestas a la Depresin para saber si presenta sntomas de depresin, si el resultado obtenido corresponde al nivel alto o mediano, consulte con un profesional para realizar un diagnstico. Estar deprimido o depresin? Comunmente decimos "estar deprimido" a un estado de tristeza temporario que aparece cuando perdemos a un ser querido, nuestro trabajo, etc y est referido a una situacin presente que implica alguna prdida o frustracin. Un trastorno depresivo es una enfermedad que requiere tratamiento y no siempre est relacionada con las cosas que nos suceden en el presente. De un estado temporario se pasa a un estado permanente, donde la felicidad, el deseo, la capacidad de amar comienza a perderse, en su lugar aparece un sentimiento de desesperanza, dolor y tristeza que nos hace sentir particularmente desdichados. La depresin se cura? S, pero requiere un tratamiento. Una depresin sin tratamiento empeora a lo largo del tiempo y tiene un pronstico desfavorable. Hay personas que padecen varias crisis depresivas a lo largo de su vida. Hay otras que han padecido un solo episodio y no han tenido recadas posteriormente. En general, sta diferencia est dada porque quienes han evitado un segundo episodio realizaron un tratamiento psicoteraputico que les ha permitido conocerse a s mismos, cambias su forma de abordar las problemticas y situaciones de sus vidas y modificar en consecuencias las conductas y acciones que dejan el camino abierto para un episodio depresivo.

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La manera en cmo interpretamos y pensamos lo que nos sucede determina como nos sentimos ante los acontecimientos, debido a ello en la depresin es indispensable revisar que tipo de aproximacin tenemos al mundo para as comenzar a modificar aquellas formas de abordaje que nos llevan al sufrimiento y la depresin.

36. Algunas preguntas sobre la depresin (II) Continuamos hablando sobre las preguntas de la depresin. Hay que medicarse? No, las depresiones leves se pueden resolver con tratamientos psicolgicos. Los antidepresivos se utilizan para las depresiones moderadas o graves o en pacientes que no remiten su sintomatologa en el tiempo y forma esperadas. Una psicoterapia efectiva puede modificar la biologa del cerebro, porque la mente ejerce influencia sobre el cerebro. Lo experiencial puede utilizarse para alterar lo fsico. Pero en otros casos el tiempo de malestar transcurrido ha alterado en mayor medida los procesos neuronales y es entonces cuando las medicaciones antidepresivas buscan equilibrar los nives desregulados de neurotranmisores Qu puede hacer la familia ? Lo ms importante que debe tener en cuenta la familia es que la persona que padece de depresin NO PUEDE sentirse bien o animado debido a la enfermedad que sufre. No es que No quiera sino que NO PUEDE sentirse mejor. Una persona que sufre de parlisis quiere caminar, pero no puede porque la parlisis no se lo permite. Cuando la parlisis comienza a ceder, la persona comienza lentamente a caminar. La persona deprimida se siente como el paraltico, quiere pero no puede. Si la familia puede acompaar el proceso el paciente se sentir menos exigido a hacer las cosas que se esperan que haga. La depresin es casi incomprensible para aquellos que no la han sufrido, es una enfermedad que provoca mucha frustracin, tanto para el familiar como para quien la padece. Las situaciones ms fciles y simples de la vida cotidiana son obstculos casi insalvables para el deprimido No me siento mejor con el tratamiento... Cuando un paciente recibe un diagnstico de depresin el profesional evala el nivel de depresin que presenta. El espectro es amplio, abarca desde una depresin leve a un trastorno depresivo mayor. De acuerdo al nivel de depresin el profesional indicar el tipo de tratamiento: 56

El abordaje puede ser a) psicoteraputico y medicamentoso con administracin de antidepresivos. b) Psicoteraputico, c) Psiquitrico. En cualquiera de sus formas un tratamiento efectivo deber reducir la sintomatologa que presenta el paciente en un trmino aproximado de 4 meses. Si el tratamiento est basado en medicacin antidepresiva, sta acta entre 4 a 6 semanas despus de haber sido administrada. Pero hay que tener en cuenta que el profesional tiene que ir administrando el medicamento hasta llegar a la dosis adecuada, y en ocasiones cambiar de droga debido a la falta de resultados o las acciones colaterales que el frmaco puede ocasionar. Si el tratamiento es psicoteraputico y el paciente durante el primer perodo realiza 2 consultas semanales, reduce en gran medida la sintomatologa que lo llev a la consulta. Si Ud. est realizando un tratamiento y lleva un perodo prolongado de tiempo y no siente que mejora, realice una interconsulta. Tal vez el abordaje teraputico que recibe no es el adecuado para su dolencia Y si la depresin no se trata? Cuando uno est deprimido el pasado y el futuro quedan por completo absorbidos por el presente, y adems no puede imaginar un futuro en el que pueda llegar a sentirse mejor. Una depresin nos coloca en una situacin en la que carecemos de perspectiva, estamos inmersos en el sentimiento de desesperanza presente. El estar deprimido conlleva una manera determinada del ver el mundo, independientemente de cules sean los motivos que originaron la enfermedad. En mi experiencia profesional he comprobado que todos los pacientes que sufren de depresin comparten el mismo discurso. Se piensan, se ven y se sienten a s mismo de idntica manera. Para romper con este tipo de razonamiento es necesario que un profesional ayude al paciente a que pueda modificar su funcionamiento cognitivo y pueda cambiar los estados de nimo concomitantes. Salir de ese estado requiere de un tratamiento, de lo contrario los sntomas se van agravando y una depresin no tratada puede desencadenar una depresin mayor. 37. LOS FAMILIARES DE LOS DEPRESIVOS Tal vez uno de los ms difciles acompaamientos sea el estar al lado de una persona que sufre de depresin. La persona deprimida no encuentra fcilmente consuelo y los familiares y amigos se sienten frustrados en cada nuevo intento de sacarle aunque sea una sonrisa.

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Si Ud. como familiar o amigo puede entender qu es lo que le est pasando a la persona que tiene al lado, entonces no slo podr ayudarlo a estar mejor, sino que tambin Ud. dejar de sentirse frustrado. Cuando una persona sufre de una enfermedad fsica y tiene que quedarse en cama tomando medicinas, entendemos rpidamente lo que le sucede. Con slo mirarlo vemos su dificultad y no le exigimos que se levante de la cama. Lo cuidamos, lo comprendemos y lo acompaamos hasta que mejore. Tambin sabemos que quien padece de una enfermedad fsica tiene afectada una parte de su cuerpo, pero no su mente. En cambio, en la depresin y en todas las enfermedades mentales, se afecta el sistema de pensamiento y no se tiene una cabeza de repuesto para poder pensar e interpretar la vida de la misma manera que se haca antes de enfermar. A la persona deprimida no la vemos con un termmetro al lado de la cama y sin embargo no puede hacer lo mismo que haca antes; est tan limitado como cualquier enfermo, no se puede mover, no puede cambiar, no puede sentirse bien y no puede encontrar una salida. Sentimos que no nos valora, que nuestro amor no le es suficiente y que nuestra compaa no le sirve para nada. Da lo mismo que estemos o no y en ocasiones sentimos que si estamos, molestamos. Cada palabra de aliento que le damos, vuelve pulverizada en frases como: -T no me entiendes -No es tan simple como t lo ves -Todo lo que tengo no me hace sentirme bien -Nada me sirve -Aunque sea un hermoso da, no tengo ganas de salir de la cama 38. El tratamiento psicolgico - La psicoterapia Psicoterapia, tratamiento de las enfermedades mentales por procedimientos basados en la comunicacin verbal y emocional, as como en otros comportamientos simblicos. La psicoterapia se diferencia de la ayuda informal que una persona puede prestar a otra en, al menos, dos aspectos: el primero, en que la controla un psicoterapeuta, formado y autorizado para ello, lo que supone una sancin cultural que le otorga la autoridad propia de los mdicos; el segundo es que se apoya en teoras cientficas que han estudiado el origen de los trastornos mentales y la forma de aliviar sus consecuencias. Precisamente porque la comunicacin es fundamental en la mayora de las formas de psicoterapia, la relacin que se establece entre el terapeuta y el paciente es mucho ms importante que en otras relaciones mdicas. La personalidad del terapeuta influye en el paciente y puede ser utilizada de modo deliberado para conseguir determinados objetivos teraputicos.

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La curacin de los trastornos mentales y emocionales a travs de mtodos exclusivamente psicolgicos datan de tiempos remotos. A lo largo de la historia, estos mtodos han estado basados en creencias y ceremonias religiosas o mgicas. A mediados del siglo XVIII las tcnicas psicoteraputicas comenzaron a basarse en principios cientficos cuando el fsico austriaco Franz Anton Mesmer us por vez primera una forma de sugestin que denomin 'magnetismo animal'. Las neurosis se trataran en el siglo XIX con medios semejantes, adems de los baos de aguas medicinales o las dolorosas corrientes elctricas (electrochoque) cuya efectividad tambin dependa en gran parte de la sugestin ejercida sobre el paciente. La hipnosis como forma de sugestin para aliviar ciertas dolencias psquicas alcanz su mximo esplendor a finales del siglo XIX, gracias a las investigaciones del neurlogo francs Jean Martin Charcot, quien trabaj con mujeres epilpticas en el antiguo hospital de la Salptrire de Pars. Psicoterapia psicoanaltica.- Estimulado por las demostraciones de Charcot sobre el valor teraputico de la hipnosis, el neurlogo austriaco Sigmund Freud emple esta tcnica, no para sugestionar al paciente, sino para evocar recuerdos olvidados y dolorosos. A travs de la hipnosis, intent ayudar a sus pacientes y al mismo tiempo recoger los hechos en los que basara su teora del funcionamiento psquico. Freud sostena que durante el desarrollo de la personalidad las pulsiones (instintos) agresivas o sexuales indeseables eran expulsadas de la conciencia. Estas pulsiones reprimidas se expresaban en los sntomas de las neurosis en su constante lucha por liberarse. Segn Freud, estos sntomas podran ser eliminados llevando las fantasas y las emociones reprimidas de nuevo a la conciencia. Primero emple la hipnosis como medio para lograr este acceso al inconsciente, pero pronto abandon esta tcnica en favor de la asociacin libre, mtodo en el que se les pide a los pacientes que verbalicen lo primero que les viene a la mente, por absurdo que les resulte, ya sean recuerdos, fantasas o sueos. Mediante la interpretacin de estas asociaciones, Freud ayudaba a sus pacientes a profundizar en el conocimiento de su propio inconsciente como forma de llegar al origen de sus problemas. Ms tarde, Freud valor el aprendizaje adquirido a travs del estudio de la estructura psquica de sus pacientes y denomin transferencia a la relacin emocional que se establece entre el paciente y el terapeuta, que segn su punto de vista reflejaba los primeros sentimientos del paciente hacia sus progenitores. La asociacin libre y las reacciones de transferencia son todava hoy elementos bsicos de las sesiones psicoanalticas. 39. Otras escuelas psicoanalticas

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Algunos de los discpulos ms destacados de Freud, que discreparon con importantes aspectos de su teora y consecuentemente con los mtodos y tcnicas de aplicacin clnica, fundaron escuelas propias. Jung.- Uno de los discpulos ms destacados fue el psiquiatra suizo Carl Gustav Jung, quien pens que Freud haba sobrevalorado las pulsiones sexuales como origen del comportamiento. Jung opinaba que el potencial personal de un individuo, de naturaleza no sexual, deba ser reconocido o se desembocara en una neurosis. En consecuencia, los terapeutas que pertenecen a esta escuela intentan ayudar a los pacientes a reconocer sus propias fuerzas internas para que procuren el desarrollo y la realizacin personal, superando as los conflictos. Acostumbran a tratar a sus pacientes con asiduidad al principio de la terapia, para despus verlos una vez a la semana durante meses o aos. Las tcnicas para resolver los problemas inmediatos son variadas y pragmticas, como los mtodos de evaluacin de Jung, de ah la razn de su xito. Los sueos y las creaciones artsticas se emplean para obtener asociaciones del paciente con los arquetipos, imgenes innatas que Jung crea compartidas por todos y transmitidas a travs de generaciones. Adler.- Otro discpulo de Freud que cre escuela fue el psiclogo austriaco Alfred Adler, quien tambin trat de minimizar la importancia de las pulsiones sexuales en el comportamiento humano. Para Adler, la indefensin de los nios recin nacidos es lo que produca en ellos sentimientos de inferioridad, a los que se tratara de responder con una actitud de superioridad que se convertira en un elemento vital. Esta bsqueda constante de poder y significacin constituira lo que l llam inters social, que englobaba tambin la empata y la identificacin con otros seres humanos. Segn Adler, los trastornos psicolgicos provienen de un modo de vida equivocado, que supone la adopcin de opiniones y metas errneas, por un escaso desarrollo del inters social. En consecuencia, desde este enfoque se considera que el trabajo del terapeuta es reeducar a los pacientes hacindoles ver sus errores y animndolos a desarrollar un mayor inters social. Fromm, Horney y Erikson.- Algunos de los seguidores de Freud han elaborado teoras sobre la neurosis que hacen hincapi en el rol de las variables sociales y culturales en la formacin de la personalidad. Entre estos pensadores y sus escuelas, denominados genricamente neofreudianos, destacan los alemanes Erich Fromm, Karen Horney y Erik Erikson, quienes en la dcada de 1930 emigraron a Estados Unidos. . Fromm sostena que el problema fundamental que cada persona debe afrontar es un cierto sentimiento de soledad. Segn Fromm, la meta en la 60

vida es orientarse, echar races y hallar seguridad unindose a otras personas manteniendo la independencia individual. Horney crea que el comportamiento neurtico bloquea la capacidad, inherente a la persona, de desarrollarse positivamente y poder cambiar una determinada situacin. La labor de la terapia, segn su punto de vista, es hacer ver al paciente que no necesita defenderse creando sus propios obstculos, sino identificarlos y aclararlos, lo que le permitir movilizar sus fuerzas innatas para cambiar una situacin de forma constructiva. Erikson, como Horney, estaba convencido de que los seres humanos tienen capacidad para crecer durante sus vidas, y que la gua de ese cambio positivo est en el yo, que puede madurar saludablemente si las condiciones ambientales son las apropiadas. Si esta maduracin fracasa, la persona puede recurrir a la terapia como medio para adquirir la confianza bsica necesaria para tener un yo saludable. A diferencia del psicoanlisis tradicional, Erikson, que se inici como terapeuta infantil, trabaj con las familias de los pacientes.

40. Psicoterapia humanstica (I) Nacida como una reaccin al psicoanlisis, esta escuela basa su terapia en el potencial de bondad que hay en la naturaleza humana. Carl Rogers.- La ms clsica de las terapias humanistas es la psicoterapia centrada en el paciente. El psiclogo estadounidense Carl Rogers sostena que los individuos, as como todos los seres vivos, estn dirigidos por una tendencia innata a sobrevivir y reafirmarse que les lleva al desarrollo personal, a la madurez y al enriquecimiento vital. Cada persona tiene capacidad para el autoconocimiento y el cambio constructivo que la accin del terapeuta, que deber reunir una serie de cualidades personales esenciales, ayudar a descubrir. Rogers daba as ms importancia a las actitudes del terapeuta que a su capacidad o a su preparacin tcnica. Utilizaba el trmino 'cliente' en vez de paciente para subrayar que su mtodo de tratamiento no era manipulador ni mdico, sino que se basaba en la comprensin adecuada y sensible de sus experiencias y necesidades. La segunda cualidad importante del psicoterapeuta es la aceptacin incondicional positiva, que se abstiene de juzgar lo que el paciente dice o relata. La autenticidad o ausencia de simulacin era la tercera cualidad que l consideraba esencial. Rogers describi el proceso del tratamiento como la reciprocidad entre las actitudes del cliente y del terapeuta. Precisamente porque el terapeuta escucha de forma incondicional, el cliente aprende a escuchar incluso los

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pensamientos que ms teme, hasta alcanzar un estado de autoaceptacin donde es posible el cambio y el desarrollo. Terapia de la Gestalt.- La terapia de la Gestalt, otro enfoque humanista, fue desarrollada por el psicoanalista alemn Frederick (Fritz) S. Perls. Segn Perls, la civilizacin moderna conduce de forma inevitable a la neurosis, ya que obliga a las personas a reprimir sus deseos naturales y, por tanto, los frustra en su tendencia innata a adaptarse biolgica y psicolgicamente a su entorno. En consecuencia, aparece la ansiedad neurtica. Ajeno a la tradicin psicoanaltica, Perls sostena que el descubrimiento intelectual de lo que al paciente le est sucediendo es insuficiente para curar el trastorno, por lo que elabor ejercicios especficos pensados para mejorar la conciencia de la persona sobre su emocin, estado fsico y necesidades reprimidas, a travs de estmulos fsicos y psicolgicos del ambiente. La terapia gestaltista se lleva a cabo con individuos y con grupos, por lo general en sesiones semanales, durante dos aos. 41. Psicoterapia humanstica (II) Continuamos hablando de las variantes que hay dentro de la psicoterapia humanstica. Terapia de conducta.- A diferencia de la mayora de las dems formas de psicoterapia, la terapia de conducta no se basa en una teora de la neurosis, sino que deriva de la aplicacin de los mtodos propios de la psicologa experimental a los problemas de la persona que acude a la consulta. Los terapeutas de conducta, por lo general psiclogos, no se preocupan directamente de las fuerzas psquicas subyacentes, sino que se centran en la conducta externa, observable, que causa malestar a sus clientes. Parten de que todas las conductas, tanto las adaptadas como inadaptadas, se aprenden segn principios concretos ampliamente estudiados en Rusia por Ivn Pvlov y en Estados Unidos por B. F. Skinner, entre otros. Los terapeutas de conducta creen que se pueden aplicar los mismos principios del aprendizaje para corregir las conductas anormales. Vase Conductismo. Con independencia de la tcnica especfica que despus utilicen, comienzan el tratamiento estudiando el problema del paciente y las circunstancias que lo rodean. No valoran ni buscan significados ocultos, sino que se centran en los fenmenos observables que pueden ser medidos. Sobre la base de este anlisis de conducta, formulan hiptesis sobre las circunstancias que, a su parecer, mantienen la conducta no deseada; a continuacin, tratan de alterar estas circunstancias una por una, observando si as cambia la conducta del sujeto. Desensibilizacin sistemtica.- De las numerosas tcnicas empleadas por los terapeutas de conducta, una de las principales es la desensibilizacin sistemtica, procedimiento desarrollado por el polmico psiquiatra Joseph 62

Wolpe, quien lleg a emplear estas tcnicas para eliminar lo que l consideraba 'conducta desviada', incluyendo la homosexualidad o la infidelidad conyugal. No obstante, en un principio se aplicaron para eliminar fobias y en general aquellos trastornos en los que un estmulo determinado origina una reaccin de ansiedad desproporcionada. Bsicamente, la tcnica consiste en ayudar al paciente a relajarse, para as presentarle de forma gradual los objetos o las situaciones que le producen ansiedad. Enfoques cognitivos.- Recientemente, los terapeutas de conducta han empezado a prestar ms atencin a la influencia del pensamiento en la conducta, espoleados por el ejemplo del psiclogo canadiense Albert Bandura. Las terapias de conducta cognitivas emplean este enfoque para cambiar ideas y hbitos intelectuales que al parecer son la causa del malestar del paciente. Otros enfoques cognitivos similares han sido diseados por los terapeutas que, formados en el psicoanlisis, estaban algo decepcionados de sus teoras y sus tcnicas. La ms antigua de estas aproximaciones es la terapia racional-emotiva del psiclogo estadounidense Albert Ellis, que parte de considerar las creencias irracionales y el modo ilgico de pensar como causas de los trastornos emocionales. Su tratamiento consiste en que el paciente se enfrente a su irracionalidad, animndolo a trabajar vigilando ese modo irracional de pensar para sustituirlo por pensamientos y emociones ms coherentes. Otra tcnica relacionada con el enfoque cognitivo, que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la depresin, es la desarrollada por el psiclogo estadounidense Aaron T. Beck, que parte del supuesto de que los individuos depresivos tienden a formar pensamientos negativos sobre ellos mismos y sus capacidades, sobre el mundo circundante y sus experiencias en l, y sobre el futuro -lo que se conoce como 'trada cognitiva' de la depresin. Estas tendencias seran bsicamente un problema del pensamiento, es decir, de utilizar modos de pensar inapropiados. Sus tcnicas teraputicas, como los planteamientos conductistas ms estrictos, se dirigen a corregir el problema directamente, ms que a intentar comprender sus orgenes en el pasado del individuo 42. Terapia de grupo Por exigir un nmero menor de terapeutas, la psicoterapia de grupo resulta menos costosa que la individual. Adems, ofrece otras ventajas, como el demostrar a los pacientes que sus problemas no son nicos. En la terapia de grupo la interaccin entre sus miembros se considera la principal fuente de mejora, y el trabajo del terapeuta consiste sobre todo en controlar y facilitar estas interacciones. 63

Orgenes.- La terapia de grupo comenz a principios del siglo XX. En Europa, el primero en emplearla fue el rumano Jacob Levy Moreno, psiquiatra de formacin psicoanaltica que llevaba a sus pacientes a exteriorizar sus problemas para hacerles conscientes de ellos. Su psicodrama se extendi rpidamente a otras partes del mundo y hoy es utilizado en el tratamiento de pacientes neurticos y psicticos, as como para formar a los profesionales que trabajan con enfermos mentales. En la actualidad se practican numerosas formas de psicoterapia de grupo y la mayora de las corrientes tericas que defienden mtodos de psicoterapia individual tienen sus variantes grupales. Muchos terapeutas atienden a sus pacientes simultneamente de forma individual y grupal. Terapia de familia.- Un tipo especial de tratamiento grupal es la terapia de familia. Alfred Adler haba trabajado con familias enteras durante la dcada de 1930, pero hasta veinte aos despus los psicoterapeutas no empezaron a tratar a las familias. Aquellos pioneros, y sus sucesores, trabajan desde el supuesto de que las relaciones familiares cotidianas se ven afectadas por los problemas psquicos de cualquiera de sus miembros. En vez de explorar los conflictos internos de los individuos, los terapeutas de familia intentan promover interacciones entre sus componentes, logrando as el bienestar de cada uno de ellos. 42. Terapia de grupo Por exigir un nmero menor de terapeutas, la psicoterapia de grupo resulta menos costosa que la individual. Adems, ofrece otras ventajas, como el demostrar a los pacientes que sus problemas no son nicos. En la terapia de grupo la interaccin entre sus miembros se considera la principal fuente de mejora, y el trabajo del terapeuta consiste sobre todo en controlar y facilitar estas interacciones. Orgenes.- La terapia de grupo comenz a principios del siglo XX. En Europa, el primero en emplearla fue el rumano Jacob Levy Moreno, psiquiatra de formacin psicoanaltica que llevaba a sus pacientes a exteriorizar sus problemas para hacerles conscientes de ellos. Su psicodrama se extendi rpidamente a otras partes del mundo y hoy es utilizado en el tratamiento de pacientes neurticos y psicticos, as como para formar a los profesionales que trabajan con enfermos mentales. En la actualidad se practican numerosas formas de psicoterapia de grupo y la mayora de las corrientes tericas que defienden mtodos de psicoterapia individual tienen sus variantes grupales. Muchos terapeutas atienden a sus pacientes simultneamente de forma individual y grupal. Terapia de familia.- Un tipo especial de tratamiento grupal es la terapia de familia. Alfred Adler haba trabajado con familias enteras durante la dcada de 1930, pero hasta veinte aos despus los psicoterapeutas no 64

empezaron a tratar a las familias. Aquellos pioneros, y sus sucesores, trabajan desde el supuesto de que las relaciones familiares cotidianas se ven afectadas por los problemas psquicos de cualquiera de sus miembros. En vez de explorar los conflictos internos de los individuos, los terapeutas de familia intentan promover interacciones entre sus componentes, logrando as el bienestar de cada uno de ellos. 43. NUEVOS ENFOQUES DE PSICOTERAPIA

A finales de la dcada de 1960 y durante la dcada de 1970 se desarrollaron un gran nmero de mtodos nuevos de terapia. Muchas de ellas, como las primeras psicoterapias de corte humanista, partiran de la ruptura con el psicoanlisis clsico, considerado demasiado costoso, lento y, por ello, elitista. Algunos crticos pensaban que la prctica psicoanaltica era demasiado intelectual y racional, preocupada principalmente por el pasado y comprometida en la permanencia de valores como el individualismo, el ascenso social y la productividad. Como reaccin, desarrollaron mtodos que hacan hincapi en las emociones y en el momento presente. Otros psiclogos, como Ellis o Beck, eligieron caminos totalmente opuestos, dando todava una mayor relevancia al poder de la razn para solucionar problemas emocionales.

Entre los mtodos ms controvertidos que han atrado el inters del pblico destacan la terapia fundamental del psiclogo estadounidense Arthur Janov y el anlisis transaccional, basado en los trabajos de Eric Berne. En la terapia fundamental los pacientes son animados a revivir sus primeras experiencias con la misma intensidad. Janov sostiene que estas reacciones catrticas liberan al paciente de su comportamiento neurtico compulsivo. Por su parte, el anlisis transaccional se basa en la teora de que una persona en interaccin con los dems adopta el rol de adulto o de nio. En la terapia de grupo se les ensea a reconocer esta situacin, a comprender cundo el actuar como un padre autoritario o como un nio impulsivo puede ser apropiado y a comportarse como adulto el mayor tiempo posible.

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Psicoterapia puntual e intervenciones crticas.- Otra tendencia reciente en la psicoterapia es el uso de mtodos puntuales, con frecuencia destinados a ayudar a las personas a superar periodos de crisis. Estas psicoterapias se desarrollaron en parte debido a la insatisfaccin por la excesiva duracin de las psicoterapias psicoanalticas clsicas, que a veces se prolongaban varios aos, y por el mayor conocimiento de las reacciones personales ante momentos crticos de la vida, como el periodo que sigue a la muerte del ser amado, circunstancia que a veces modifica la vida de los individuos. La intervencin en estos momentos no slo ayuda a superar la crisis, sino que adems refuerza psquicamente a quien la padece.

Hay dos tipos principales de psicoterapia puntual: el primero, dirigido a eliminar la ansiedad, emplea tcnicas de apoyo como el refuerzo, la sugestin, la manipulacin del ambiente y los frmacos. El segundo, basado en tcnicas que provocan la ansiedad, trata de romper las defensas neurticas habituales del paciente para permitir que se produzca el cambio.

Psicoterapia infantil.- La psicoterapia infantil se gua por las mismas pautas de referencia empleadas en la psicoterapia de los adultos, pero con la diferencia esencial de que los terapeutas infantiles deben tener presente el estadio evolutivo de sus pacientes. Por ello, las tcnicas tambin difieren: la conversacin se sustituye por el juego. Dependiendo de si la orientacin del terapeuta es psicoanaltica o conductista, o considera a la familia como un sistema, las tcnicas empleadas incorporarn nuevas actividades, como jugar con arcilla o barro, muecas u otros juguetes. La utilizacin del juego como medio de comunicacin con el nio lo emplearon por vez primera las psicoanalistas Anna Freud y Melanie Klein.

44. EL TERAPEUTA Los psicoterapeutas proceden del campo de la medicina, la psicologa, el trabajo social o la enfermera psiquitrica. Su formacin, por tanto, es sensiblemente diferente, si se tiene en cuenta que su ejercicio profesional posterior debe ser bastante similar. 66

Los psiquiatras son mdicos. En muchos pases acuden a las facultades de Medicina durante una serie de aos, para despus completar un periodo de formacin prctica clnica. Es entonces cuando pueden acceder a la especialidad de psiquiatra. Los psicoanalistas estudian tres aos ms en un instituto especializado y, adems, deben someterse ellos mismos al psicoanlisis. Los psiclogos suelen obtener una licenciatura en psicologa clnica y realizar despus un ao de psicoterapia prctica supervisada. Los trabajadores sociales se pueden especializar en salud mental y deben estudiar una maestra o un doctorado antes de ejercer. Algunos psiclogos y trabajadores sociales estudian en escuelas con una orientacin psicoteraputica concreta y, en algunos casos, deben someterse ellos mismos a la psicoterapia. Los estudiantes de enfermera psiquitrica normalmente obtienen sus titulaciones y realizan sus prcticas en los hospitales. Evaluacin.- Los diferentes tipos de psicoterapia tienen metas diferentes: desde la ambicin que tiene el psicoanalista de alterar la estructura bsica de la personalidad tratando problemas existenciales, hasta la concepcin ms instrumental de la terapia de conducta, que slo trata de aliviar unos sntomas concretos. Por ello, los diferentes mtodos de tratamiento deben ser evaluados en funcin de sus propios objetivos. Es ms fcil evaluar si un sntoma ha desaparecido que medir metas psicoteraputicas inalcanzables. En consecuencia, no debera sorprendernos que en medios acadmicos la terapia de conducta y otras modalidades capaces de probar sus xitos, aunque limitados, se hayan considerado ms vlidas cientficamente que el psicoanlisis y los mtodos relacionados con l. Una tendencia importante ha sido el apartarse de las evaluaciones clnicas basadas en un solo caso individual- para juzgar los tratamientos a travs de diseos experimentales, con mltiples casos cuyos datos se analizan estadsticamente, como se hara para evaluar un nuevo medicamento o tratamiento. Por lo general, el diseo experimental consiste en que una serie de pacientes recibe la versin uniforme del tratamiento que debe valorarse, y sus resultados se comparan con los de otros pacientes que podrn recibir o no un tratamiento distinto. El objetivo de estas investigaciones es aclarar qu tipo de tratamiento es el ms adecuado para cada tipo de paciente. Este grado de especificidad ha sido eludido por los investigadores, con una excepcin: la terapia de conducta es, al parecer, la ms efectiva para el tratamiento de las fobias.

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