PROTOCOLO

La incontinencia urinaria (I.U) es una prdida involuntaria de orina que origina un problema higinico y/o social. El presente protocolo1 va dirigido a profesionales que deben evaluar el problema de la incontinencia urinaria en personas mayores. La evaluacin comenzar con una entrevista al paciente, y/o a los familiares. Esta entrevista tiene por objetivo recoger informacin sobre los factores fsicos y de conducta que influyen o determinan la incontinencia urinaria. Para ello, se recoger informacin relevante con objeto de realizar el anlisis funcional de la conducta2. Un anlisis funcional o conductual consiste en recoger informacin acerca de 3 momentos: la conducta problema (la conducta que se quiere modificar), y el momento inmediatamente anterior y posterior a esa conducta que queremos modificar. Se debe intentar determinar las causas, tipos y caractersticas. Por lo tanto, es importante realizar un buen anlisis de los aspectos fsicos y funcionales. El guin recomendado a seguir en la evaluacin de la incontinencia urinaria es: 1. Historia Clnica del problema 2. Exmen fsico 3. Caractersticas del patrn miccional 4. Valoracin del estado cognitivo 5. Valoracin funcional 6. Valoracin de las variables ambientales y sus efectos 7. Otros sucesos que pueden estar influyendo directa o indirectamente en el anlisis funcional del problema.

HISTORIA CLNICA
Se recogern los siguientes datos: Caractersticas especficas de la incontinencia: realizar preguntas especficas acerca del volumen de orina perdido, si es grande o pequeo, acerca de la sensacin del paciente en el momento de la incontinencia, si se producen interrupciones voluntarias e involunarias en el momento de la incontinencia, qu tipo de control puede ejercer el paciente en la orina, si es capaz de predecirla, si la vejiga, una vez producida la incontinencia queda vaca, si la incontinencia se produce de noche o de da o en los dos, y si la persona es consciente de cuando est llena su vejiga. Si es consciente, cunto tiempo puede esperar para ir al bao? Caractersticas especficas del momento de aparicin: en qu lugar est la persona cuando se da la incontinencia, si existe prediccin de la sensacin de orinar, si existe la prediccin, qu hace al respecto, qu piensa, y que siente. Tiempo de evolucin y curso del problema: desde cundo se da el problema de incontinencia, y cmo ha transcurrido desde la aparicin del primer episodio incontinente. Comienzo, primeras apariciones de la I.U (incontinencia urinaria): cmo fueron, que caractersticas tenan, cmo se sinti el paciente, qu hizo al respecto, tomo medidas de algn tipo, qu medidas, tuvieron efecto o no y por qu, acude a algn profesional, le pregunta a algn familiar o persona de confianza? o por el contrario, no se lo comunica a nadie. Evolucin desde el comienzo: desde las primeras apariciones de episodios incontinentes, ha habido algn cambio o son iguales?, se ha agravado el problema? por qu cree que ha sucedido?acudi a alguien?, cmo cree que ha transcurrido su problema desde el comienzo?cmo se senta usted en el comienzo del problema de incontinencia y cmo se siente ahora?

Frecuencia de las micciones: debemos encontrar respuesta a las preguntas: cuntas veces al da orina? cuntas son incontinentes?, se dan con ms frecuencia en algn momento del da?

Patrn anterior a la aparicin de la incontinencia, cmo eran antes de aparecer la incontiencia sus micciones: hacer una recogida de informacin acerca de la miccin antes de aparecer la incontinencia pero en aspectos como los que se recogen arriba, es decir, cmo eran las caractersticas de esas micciones, si controlaba todas las micciones, cmo eran de cantidad, cmo era la frecuencia, si haba interrupciones del sueo para ir al bao....

Volumen de las prdidas: se le preguntar al paciente acerca de si las prdidas son grandes o pequeas, es decir, de mucha cantidad de orina o de poca cantidad.

Forma de presentacin: si el paciente tiene incontinencia precedido de presin en el abdomen, si se producen al toser, si por el contrario le sobrevienen un deseo repentino de orinar, si no va al bao porque no puede llegar a tiempo, porque no recuerda de dnde est el bao...

Antecedentes que precipitan o facilitan el control sobre la miccin: preguntarle al paciente si hace algo que facilite o dificulte el control de la orina, es decir, remitirnos a qu siente, qu piensa y que hace la persona antes de producirse el episodio de I.U.

Consecuencias que provocan y mantienen los episodios: preguntarle a la persona, qu hace inmediatamente despus de la incontinencia, cmo se siente y cuales son los pensamientos que tiene.

Estrategias de afrontamiento3 del sujeto: este apartado, alude a si intenta o no afrontar la I.U y cmo intenta resolver la persona el problema.

Estrategias de afrontamiento de los familiares y/o cuidadores: qu hace la familia o cuidador/a para enfrentarse al problema?asume que es una cuestin de edad?hace algo?le dice algo?qu piensa?

Nivel de ayuda de familiares y/o cuidadores: habr que medir el nivel de apoyo que recibe la persona en la cuestin de la incontinencia, hablando con los familiares y viendo qu forma tienen de llevar este tema y qu hacen al respecto. 3

Estrategias que utiliza la persona para prevenir y controlar la incontinencia (efectividad, coste y consecuencias): intenta prevenir la incontinencia o controlarla?de qu forma lo hace?consigue evitarlo o controlarlo?qu coste tiene el evitarlo o controlarlo para el propio sujeto o para los que le rodean?

EXMEN FSICO

En este exmen lo primero que se descarta es que alguno de los sistemas del organismo implicados en la miccin est alterado. Lo ms habitual que se valora: Exmen abdominal Exmen de la piel Exmen del rea vulvovaginal Exploracin neurolgica En algunos casos se realiza el test del paal (se le coloca al paciente un paal y se le pide que tosa para examinar si existen residuos de orina en el paal) Analtica bsica ( bioqumica de sangre, cultivo de orina) En algunos casos se llevarn a cabo las pruebas urodinmicas Es frecuente que los mdicos determinen necesario tambin un exmen del volumen postmiccional residual4 Derivaciones al gineclogo o urlogo si son necesarias

CARACTERSTICAS DEL PATRN MICCIONAL

La forma habitual de recoger informacin sobre el patrn miccional de la persona con incontinencia urinaria es un autoregistro 5 o registro. Puede ser cumplimentado tanto por el paciente como por el cuidador del mismo. Ofrece informacin relevante acerca de la lnea base 6 de micciones incontinentes (es decir, la lnea base es la observacin de las caractersticas de esas micciones incontinentes durante un perodo de tiempo prudencial para que la conducta problema no se vea modificada por el hecho de ser observada y as, saber cul es su patrn habitual), identifica las causas reversibles de incontinencia (qu se puede modificar), se realiza un diagnstico, y contribuye a formular un tratamiento a la vez que valora los efectos del mismo. Es recomendable que el autoregistro o registro de observacin se lleve a cabo durante todo el tratamiento, pero en caso de que no se utilice todo este tiempo, para ser vlido o til, se debe haber recogido la informacin durante al menos 2 semanas. Estos autoregistros o registros deben incluir la informacin que se detalla a continuacin: Registro del nmero de micciones Existencia de micciones controladas: cundo orina con control sobre la propia miccin? Distribucin de las micciones durante el da y la noche: orina ms de noche o de da?dnde se producen ms frecuentemente los episodios incontinentes? Volumen de la miccin: si la cantidad de orina es grande o pequea. Explicacin de la prdida: por qu no pudo retener?fue por no llegar a tiempo al bao? Que nos explique la razn por la cual no pudo retener. Existencia de episodios de urgencia: en algn momento tuvo un deseo sbito de orinar, por el cual le fue imposible llegar al aseo? Ingesta de lquidos: cantidad y frecuencia de la ingestin de lquidos por la persona con incontienencia, antes de un episodio. Nmero de paales utilizados: si utiliza paales, cuntos al da?con qu frecuencia los cambia?

Para hacer ms explcito esta recogida de informacin, se propone un ejemplo de autoregistro o registro1:
Hora Micciones controladas Pequea I.U Gran I.U Orin en el bao Razn de la I.U Tipo cantidad de lquido ingerido y Otros

En el caso de realizar un registro ms psicolgico acerca del patrn miccional, se intentar recoger informacin acerca de los siguientes aspectos: Registro del nmero de micciones y si stas son controladas o incontroladas (en el caso de que existan las dos) Volumen de la miccin, que indicar si la cantidad de orina es grande o pequea. Lugar y situacin de miccin: en qu lugar se encontraba la persona en el momento de la miccin, y la situacin, si haba alguien, si estaba en casa/residencia o fuera... Sentimientos y pensamientos que ha tenido la persona en el momento de la miccin, para poder realizar un anlisis acerca de la propia conducta problema y ver diferencias existentes en las micciones controladas. Acciones que estaba realizando la persona en el momento de la miccin, como por ejemplo si estaba realizando una accin que requiere esfuerzo, como coger algo de peso. Por ltimo es muy importante recoger informacin acerca de qu sucede inmediatamente despus de la miccin, tanto a nivel de pensamientos, como de sentimientos, como de acciones que realiza, porque estos 1 Basado en: Rexach Cano, L, & Verdejo Bravo , C (1999). Incontinencia Urinaria . Del Sistema Nacional
de Salud. 23, N 6.

datos nos ayudarn a comprender por qu se est manteniendo la incontinencia y qu sucede en la miccin controlada a diferencia de la no controlada. Para hacer ms explcito esta recogida de informacin, se propone un ejemplo de autoregistro o registros 12: NOMBRE
Hora Micciones controladas (MC) Micciones incontrolada s ((MI) Pequea I.U Gran (G) (P) I.U Lugar situacin de la I.U y Qu siente y piensa en el moment o de la I.U?

FECHA
Qu est haciendo en el momento de la I.U? Qu sucede despus de la I.U? Otros

VALORACIN DEL ESTADO COGNITIVO El hecho de que una persona tenga alteraciones en la memoria o en el lenguaje o en la desorientacin, puede estar relacionado con la incontinencia. Existen multitud de signos que pueden impedir o dificultar la miccin. Por ejemplo, una persona con problemas de memoria, puede no recordar el camino hacia el aseo, y por tanto, no llegar a tiempo a l. En el caso por ejemplo del aumento de la confusin 7 antes del episodio de incontinencia, puede indicarnos que la persona no sabe cmo reaccionar a la sensacin de llenado de vejiga.

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Basado en: Espada Snchez, Jos Pedro, Olivares Rodrguez, Jos, & Mndez Carrillo,

Francisco Xavier (2005). Terapia Psicolgica: Casos prcticos. Madrid: Ediciones Pirmide.

Por tanto, la valoracin del estado cognitivo, nos permite observar hasta qu punto la persona puede participar en un plan de cuidados para mejorar el control urinario. Se realiza una valoracin cognitiva puesto que ello, determinar cmo actuar para solucionar el problema. Por ejemplo, si hablamos de una persona que tiene Alzheimer y que est en estado confusional clnicamente significativo, nos encontraremos que cuando cuando quiera ir al bao, no podr hacerlo y ser una miccin incontinente no porque no tenga los mecanismos necesarios, sino porque no recuerda dnde est el bao, o porque no sabe dnde est...... En este aspecto, ser importante evaluar: Memoria: preguntarle a la persona si tiene olvidos, qu tipos de olvidos son, si le cuesta recordar sucesos acontecidos en el pasado, si le cuesta recordar nombres, caras, textos ya ledos... Lenguaje: realizaremos un pequeo estudio para saber si tanto la forma, como el contenido, como el uso de ese lenguaje estn intactos, tienen las disminuciones normales o estn significativamente disminudos. Orientacin: preguntar acerca del da de la semana y del mes en el que se est, el ao, cul es el lugar en el que se produce esta entrevista... Sntomas psiquitricos, como pueden ser los sntomas asociados a la depresin etc... para descartar que puedan estar influyendo o manteniendo la incontinencia, ya que el tratamiento ser cualitativamente distinto.

VALORACIN FUNCIONAL

Lo principal es detallar la movilidad del paciente. Se examinar cmo influye la realizacin de las actividades de la vida diaria en la incontinencia urinaria. El grado de movilidad y de independencia en las actividades relacionadas con el autocuidado y la ambulacin8.

Se evaluar tambin las habilidades necesarias para realizar la miccin, por ejemplo, ir al aseo, poder realizar el movimiento de sentarse en el WC, levantarse, etc... Se recomienda realizar una observacin directa, con el objetivo de evaluar si la persona necesita ayuda directa en alguno de los pasos requeridos para poder realizar la miccin. Es relevante realizar esta valoracin porque el hecho de que un paciente pueda tener dependencia o independencia para realizar la miccin modificar la tipologa y por tanto, el programa o plan de accin a llevar a cabo.

VALORACIN DE LAS VARIABLES AMBIENTALES Y SUS EFECTOS

Es muy importante hacer una valoracin ambiental, debido a que el entorno, puede facilitar o dificultar la miccin continente. Se examinarn los siguientes aspectos: Barreras arquitectnicas: es decir, si existen ciertas caractersticas en el entorno que provocan que sea de difcil o fcil acceso acceso el aseo, como por ejemplo, que haya que subir escaleras para acceder al bao, y nos encontremos con una persona con dificultades para caminar, o que en el caso de un paciente con alzheimer (en estado leve), no tengamos sealizados los aseos en una residencia. Valorar la posible ayuda del cuidador, de la familia o del personal en las instituciones: indagar en cmo ayuda el cuidador, sea formal o informal a sobrellevar el problema de su familiar o de la persona a su cargo, con respecto a la incontinencia. Valorar la disponibilidad del cuidador, de la familia o del personal de la institucin a la hora de la limpieza, cambio de paales etc..

GLOSARIO
1. Protocolo: Es una norma escrita, estandarizada y de actuacin, ante una determinada situacin. Plan escrito y detallado de un experimento cientfico, un ensayo clnico o una actuacin mdicas 12. 2. Anlisis Funcional de la conducta: consiste en determinar las variables causales que de forma relevante determinan la conducta problema y que se pueden controlar para producir el cambio. 3. Estrategias de afrontamiento: habilidades que se ponen en marcha para resolver todo tipo de situaciones. 4. Volumen postmiccional residual: cantidad de orina que se expulsa o que ha quedado acumulada en el paal despus de la propia miccin. 5. Autoregistro: son herramientas psicolgicas de intervencin. A travs de esta herramienta el paciente se hace ms consciente de las conductas que realiza. Se utiliza para evaluar las conductas, sus antecedentes situacionales, sus consecuencias, sus efectos o la relacin entre todas estas variables. Se puede evaluar cualquier dimensin de una conducta, la frecuencia, la duracin, la intensidad, la calidad, el estado de nimo, las consecuencias, s 12 Las definiciones del presente glosario, han sido basadas en los siguientes libros: Montorio, I, Izal, M
(1999). Intervencin psicolgica en la vejez. Aplicaciones en el mbito clnico y de la salud. Madrid: Sntesis; Espada Snchez, Jos Pedro, Olivares Rodrguez, Jos, & Mndez Carrillo, Francisco Xavier (2005). Terapia Psicolgica: Casos prcticos. Madrid: Ediciones Pirmide; Segura Glvez, Mariana, Snchez Prieto, Pilar, & Barbado Nieto, Pilar (1995). Anlisis Funcional de la Conducta: Un Modelo Explicativo. Granada: Universidad de Granada.

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etc. Las variables se establecern por parte del psiclogo, en funcin de la situacin a evaluar, la complejidad y la posibilidad de recogida de informacin. 6. Lnea base: son los datos recogidos de un paciente a lo largo de un tiempo prudencial para que posibles cambios que puedan suceder durante o despus del tratamiento, sean medidos, contrastados y comparados con los datos que tenamos de la lnea base. 7. Confusin (estado confusional): perplejidad, desasosiego, turbacin del nimo. Disminucin de la actividad de la conciencia, desde una leve obnubilacin hasta el estado de estupor. 8. Ambulacin: Conducta de caminar de un lado a otro durante un tiempo prolongado sin rumbo fijo y sin objetivo aparente s 12.

BIBLIOGRAFA
LIBROS:
- Fernndez Ballesteros, R (2000). Gerontologa Social. Madrid: Pirmide. - Montorio, I, Izal, M (1999). Intervencin psicolgica en la vejez. Aplicaciones en el mbito clnico y de la salud. Madrid: Sntesis. - Espada Snchez, Jos Pedro, Olivares Rodrguez, Jos, & Mndez Carrillo, Francisco Xavier (2005). Terapia Psicolgica: Casos prcticos. Madrid: Ediciones Pirmide.

s 12 Las definiciones del presente glosario, han sido basadas en los siguientes libros: Montorio, I, Izal, M
(1999). Intervencin psicolgica en la vejez. Aplicaciones en el mbito clnico y de la salud. Madrid: Sntesis; Espada Snchez, Jos Pedro, Olivares Rodrguez, Jos, & Mndez Carrillo, Francisco Xavier (2005). Terapia Psicolgica: Casos prcticos. Madrid: Ediciones Pirmide; Segura Glvez, Mariana, Snchez Prieto, Pilar, & Barbado Nieto, Pilar (1995). Anlisis Funcional de la Conducta: Un Modelo Explicativo. Granada: Universidad de Granada.

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- Segura Glvez, Mariana, Snchez Prieto, Pilar, & Barbado Nieto, Pilar (1995). Anlisis Funcional de la Conducta: Un Modelo Explicativo . Granada: Universidad de Granada.

ARTCULOS:
Ruiz Padilla, I, Snchez Gmez, B, Parejo Garca, C, & Gonzlez Garca, M, Olmedo Snchez, R, Llamas del Castillo, MD (2003). Protocolo Multidisciplinario Incontinencia Urinaria. Sevilla: Junta de Andaluca. Morilla Herrera, J. Carlos (2003). Gua de atencin a pacientes con incontinencia urinaria. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud Consejera de Salud. Rexach Cano, L, & Verdejo Bravo , C (1999). Incontinencia Urinaria . Del Sistema Nacional de Salud. 23, N 6. Bendahan, G, Fortuny, M, Garolera, D, & Gras, R, Narbona, P, Vila, MA (2002). Guies de prctica clnica i material docent. Recomendacions per a l's de bloquers en la incontinncia urinria. . Barcelona: Institut Catal de la Salut. Regidor, Julia Iglesias, Et al (2004). Gua de atencin enfermera a pacientes con Incontinencia Urinaria. Granada: Asociacin Andaluza de Enfermera Comunitaria (ASANEC).

Pginas web:
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/print/ency/article/003142.htm - http://www.imsersomayores.csic.es - http://www.nia.nih.gov - http://www.geriatricos.org (protocolo de incontinencias) - http://mayores.consumer.es

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