Restauraciones anteriores y posteriores de resinas compuestas

18 de abril 2011

I. Restauraciones anteriores de resinas compuestas

*El Dr. menciona que es importante que repasemos la materia de materiales dentales de resina compuesta, ya que toda esa materia se da por pasada y puede ser evaluada en las pruebas* Objetivos de la clase: Conocer las caractersticas de las preparaciones de resina compuesta en sectores anteriores Repasar las distintas etapas de la tcnica paso por paso.

*Ustedes van a ocupar en clnica resinas compuestas de tipo hibrido y hay una gran variedad de marcas de ellas que deben manejar y en la clnica usarn algunas de ellas (*) *Es importante que repasen materiales dentales y sean capaces de saber por ejemplo cual es el tipo de relleno que tienen estas resinas RC Hbridas: -Fitek Z250 (3M ESPE)* -TPH (DENTSPLAY)* -Synergy (Coltener) -Glacier (SDI) Ventajas: 1. Esttica (es lo que ms demandan actualmente nuestros pacientes, sobretodo en la parte anterior) 2. Conservacin de la estructura dentaria (a diferencia de otros tipos de restauraciones) 3. Adhesin esmalte y dentina (a diferencia de lo que ocurre en las amalgamas que no presentan una adhesin a esmalte y dentina) 4. Baja conductividad trmica (responden poco ante los estimulos caloricos y frios) 5. Permite ser reparada (en ciertos casos y bajo ciertas condiciones)

Desventajas: 1. Sensibles a la tecnica (debemos ser muy rigurosos en la confeccin de estas preparaciones) 2. Mayor tiempo clinico (por lo mismo, es un proceso ms engorroso) 3. Dependen de la tcnica adhesiva (si nosotros fallamos en la tcnica adhesiva, nuestro composite va a tener problemas, se nos va a desalojar, va a haber sensibilidad, en fin debemos hacer todo denuevo) 4. Contraccin al polimerizar (probablemente no es tan importante en sectores anteriores pero si ser muy importante en el caso de restauraciones posteriores que les hablar el dr. aguilera) 5. Inestabilidad dimensional Indicacin: 1. 2. 3. 4. 5. Preparacin esttica III, IV, V Preparacin esttica I y II Incrustacin esttica (en carillas que ustedes vern el prximo ao) Modificacin Remodelacin

Preparaciones clase III: Superficie proximal incisivo y canino No comprometen borde incisal Forma determinada por lesion de caries Extensin dentaria solo si hay caries Los angulos internos deben ser redondeados (con las fresas que usamos que generalmente son fresas redondas y de carbide) Biselar todo el esmalte Excepto a nivel cervical porque hay poco esmalte

*(habla de una imagen) Tipica lesin que nosotros debemos evaluar estas preparaciones, las podemos ver directamente en clnica y generalmente no es necesario tener una radiografa, y la caries recordemos que se encontrara a nivel interproximal. Generalmente estas zonas interproximales se encuentran pigmentadas y es difcil ver la caries, por lo que tengo que limpiar previamente para poder visualizarla, lo importante es que ustedes recuerden biselar todo el esmalte, excepto si es que a nivel cervical si es que hay poco esmalte. Tambin ustedes debern evaluar preparaciones, ya que muchas veces estas se encuentran infiltradas y obviamente no basta con retirar la preparacin, sino que tambin hay que limpiar, acondicionar y biselar el esmalte.

Preparacin clase IV: Se compromete angulo incisal Acceso desde palatino en forma perpendicular (tratando de mantener lo mas intactamente posible la superficie vestibular) ngulos internos tambin son redondeados Borde cavo superficial debe ser biselado Bisel debe ser ms amplio Mantencin de esmalte remanente? Extensin del bisel (con esto tambin podemos eliminar esmalte sin sustento dentinario)

*(Habla de una imagen) tpica clase IV, en donde la idea de esto es que pase lo mas desapercibida posible, y compara dos restauraciones en distintas piezas y ve cual es mejor, segn cual es la que se distinga menos, y eso tiene que ver con la seleccin del material, el pulido y los biseles que nosotros haremos *Cuando hablamos de clase IV dijimos que el acceso debe hacerse por palatino, tratando de conservar el mximo posible de vestibular Preparacin clase V: *Son en sectores anteriores, tambin en posteriores Tercio cervical caras vestibulares y proximales Eliminamos la lesin de caries Biselamos todo el esmalte

*Lo importante de esto es aislar y biselar y restaurar, miren ac (habla de una imagen) anfracciones que deban ser restauradas, principalmente lo que hacemos es eliminar la lesin, vigilar, asperizar la superficie del esmalte, grabar y restaurar.

Defectos superficiales: *Tambin nosotros podemos defectos superficiales Restauracin con composite Se obtienen resultados bastante ptimos

*Todas estas son situaciones clnicas que ustedes van a ver en clnica y deben saber utilizar los composites en cada caso, aplicando la tcnica en forma adecuada para obtener resultados satisfactorios *Tambin recuerden que sus pacientes buscar resultados estticos y con estos composites ustedes van a poder lograrlo Secuencia clnica: 1. Anlisis inicial (diagnostico, extensin de la caries, si es que realmente podemos hacer un composite sin necesidad de tratamiento de conducto, eso tenemos que evaluarlo clnicamente, ver la forma anatmica, estas fracturas de piezas dentarias de larga data muchas veces estas piezas dentarias se empiezan a apiar porque falta punto de contacto, y tienen que visualizar si con el uso de este material van a lograr lo que quieren, quizs deberan usar otra maniobra, tambin hay tcnicas donde se usan llaves de silicona y tambin hacer un encerado diagnostico, pero el uso de la llave de silicona nos servir para trabajar de manera ms optima, para colocar de manera ms adecuada el composite, esto lo ven en cada caso y lo evalan con su ayudante, pero son piezas que ustedes pueden vigilar para que el resultado sea el mas optimo posible.Tambin tenemos que evaluar el estado periodontal ) 2. Higienizacin (muchos alumnos de mi grupo me preguntaron si era necesario antes de empezar con la operatoria tratar a sus pacientes desde el punto de vista de la higiene, y si deben hacerlo antes de empezar, por ejemplo que este libre de gingivitis, porque si nosotros vamos a hacer un composite a nivel interior el solo hecho de tocar la lesin va a sangrar la enca. DEBEN HIGIENIZAR ANTES DE AISLAR CON GOMA DIQUE 3. Seleccin de color ( tambin se puede ver alterada por mala higiene) (tambin es necesario que cuentes con todo el material que pueden utilizar; fresas redondas de diamante de A/V y B/V, fresas de carbide de B/V, fresas de llama y una esptula de resina compuesta) ANTES DE PONER GOMA DIQUE ELEGIR EL COLOR porque cuando estn aisladas y al estar deshidratadas se ven mas claras, por lo que el color se elegir antes de aislar y con la pieza dentaria hmeda, como lo puedo hacer el elegir el color?, yo puedo poner un poco de resina compuesta sobre el diente SIN grabar la superficie dentaria y polimerizo y luego chequeo si es del mismo color o no y luego retiro este botoncito de resina con una sonda 4. Aislacin y preacuado (debemos tambin controlar la humedad por ejemplo en una clase V usar hilo separador)

5. Eliminacin de caries y forma de preparacin (siempre debemos conservar algo de esmalte para conservar el lado esttico, siempre tratando de ser conservador, se puede dejar algo de esmalte sin soporte? Si, pero bajo ciertos limites, que obviamente lo deben ir evaluando caso a caso) (el acceso se har por palatino, pero obviamente cuando la lesin esta mas por vestibular pueden tener algn otro tipo de opcin o cuando hay apiamiento es lo mismo, es decir, no es un dogma el que ustedes deban hacer el acceso por palatino o lingual sino que dependiendo del caso sern las posibles modificaciones a esto, o tambin cuando la caries se extiende mucho o cuando la restauracin sta mal por vestibular ah obviamente el acceso lo harn por vestibular , luego se bisela ampliamente si es una clase IV debe ser ojala solamente en esmalte NO en cemento o dentina, en una angulacin de 45 y extensin generalmente de 1 o 2 milimetros, en las clases IV obviamente deben ser ms amplias. Qu ventajas me da el bisel? Aumenta el patrn de grabado, da micro retenciones que disminuyen la micro filtracin marginal, otorga ms retencin y esto es importante que elimina esmalte sin sustentacin) 6. Limpieza y proteccin pulpodentinaria 7. Colocacin de huincha de acetato 8. Acuado 9. Adhesin 10. Insercin de RC 11. Polimerizacin 12. Retiro de aislacin 13. Chequeo de oclusin 14. Pulido Cuanto dejar de esmalte sin dentina, entonces el bisel elimina este esmalte que esta sin nada de dentina Y esto que es importante que enmarcara la unin diente restauracin, por eso en la clase 4 el bisel tiene que ser lo ms amplio posible, si no se hace se ver una lnea, ente el diente y la resina.

6. Limpieza y proteccin pulpodentinaria: bueno esto ya lo vimos y lo saben, dycal, ionomero, etc. Colocar huincha de acetato y acuar: cuando la pieza est aislada no es necesario colocar huincha, se puede hacer directamente sobre la pieza dentaria

Grabado acido, adhesin

Colocar el composite con las esptulas correspondientes Formas de colocar el composite: 1. En base a jeringas: es lo que nosotros utilizamos, se debe retirar el composite con una esptula solo para esta accin, por lo que debe estar limpia, se usa solo para composite porque su parte activa est tratada para que el composite no se adhiera a ella, cuando la usamos con otros materiales esta propiedad se pierde. 2. En capsulas predosificadas : en chile no se utilizan porque son muy caras. Si tenemos cavidades muy pequeas obviamente no podemos hacer la tcnica incremental, se pone una sola vez. Clase 3 pequea y mediana con 1 vez basta. Si es una clase 4 o una clase 3 muy grande se usa la tcnica incremental. Tcnica incremental porque funciona: Porque hay una capa de inhibicin superficial que no polimeriza porque esta en contacto con oxigeno, cuando ponemos otra capa baja la concentracin de oxigeno por lo tanto va a polimerizar. Cuando se contamina el composite esto ya no va a pasar, por lo tanto si se contamino no podemos hacernos los lesos y polimerizar un compotise contaminado porque ya no va a polimerizar. Por esto es tan sensible la tcnica de la colocacin de resinas compuestas en zonas anteriores y posteriores. Polimerizacin: se hace desde todos los ngulos, tener en cuenta que los tonos ms oscuros demoran mas tiempo, las jeringas de composite traen cuando es el mnimo de tiempo que se debe polimerizar, generalmente son 20 segundos por incremento o 15 segundo dependiendo de la marca. Una vez que terminamos de polimerizar, volver a polimerizar porque la polimerizacin continua no es inmediata. Factores que afectan la polimerizacin 1. 2. 3. 4. 5. Tiempo Distancia Grosor resina: mayor grosor mayor polimerizacin. Color de la resina: colores mas oscuros requieren de mayor tiempo. Puntas de las lmpara: cuando esta sucias o rotas la fibra. Las ampolletas se vencen, viene en la caja un parte donde nos permite evaluar la intensidad de la luz.

La polimerizacin se puede hacer a travs del tejido dentario, por ejemplo por palatino cuando queremos polimerizar una zona la cual tiene dificil acceso.

Camforquinona: es iniciador de la polimerizacin, la cual tiene un peack de 465 cuando se inicia la polimerizacin , tiene un rango pero el peack de funcionamiento es a las 465 nanometros Lamparas LED: tiene una intensidad de 465, por que lo que coincide con el peak de la camforquinona, y son mas rapidas. Eliminacin de excesos: lo ideal es que no queden tantos excesos ya que son despus mas difciles de eliminar. Se pueden sacar los excesos con la sonda ya que no estn adheridos, como se genera traccin esta es un forma tambin de verificar de la adhesin fue buena. Como trabajamos solos muchas veces tenemos que poner cuas para sujetar las huinchas, para que no tengamos problemas con los excesos. Porque se coloca huincha: para que el exceso no fluya hacia cervical Pulido: debe ser comprobado con lupa, si no la usamos no nos daremos cuenta de que falto pulido. Que utilizamos para pulir: 1. Se pueden utilizar fresas: de alta y de baja velocidad, para sacar excesos groseros 2. Discos sofrex, medianos y super finos, de carton y plsticos, los de carton tienen mayor grosor generalmente. Cuidado con estos soflex ya que desgastan bastante, debemos ir con la secuencia. Pero no es necesario partir por el mas grueso. 3. Tiras y huinchas de pulido: las huinchas tiene un punto al medio que es inactivo, por lo que podemos pasar esta parte por el punto de contacto para no eliminarlo. 4. Puntas siliconadas: hay de distintas marcas, solo para composite, no usar en la amargama 5. Pastas de pulido, para dar brillo. Se aplican con gomas o con escobillas para dar el pulido final. ***Puntas de hans?: tambin se usan para pulir pero ms que nada los sectores posteriores, el problema es que su desgaste es rpido y despus mueren. Ejemplo : donde en una clase 4 nosotros podemos poner resina hacia palatino, darle forma y luego vamos agragando composite en forma incremental Chequeamos la oclusin, si vemos que esta alta desgastamos con fresas ya sea de alta o de baja velocidad, para que no tengamos problemas. Indicaciones al paciente: como que puede haber sensibilidad, problemas y que nos tiene que avisar. Entonces debemos tener un color adecuado, pulido adecuado, asi no tendremos problemas en la parte esttica

BIBLIOGRAFIA: advierte que se eliminaron cosas de materiales dentales las cuales se dan por pasadas! Cuanta esmalte dejamos sin sustento de dentina? Y el pulido es desde el composite al diente o del diente al composite? Uno puede dejar esmalte sin sustentacin de dentina, cuando, nosotros nos podemos ayudar del biselado ya que como hay que realizarlo con esto eliminamos un poco de este esmalte, pero en las clase 4 es recomendable dejar la mayor cantidad de esmalte por razones esteticas El pulido debe realizarse idealmente desde el composite hacia la pieza dentaria para no eliminar tejido o esmalte sano tener cuidado en este sentido. Ahora cuanto yo puedo dejar eso va a depender de los factores , como tengo que hacer si so si bisel inmediatamente se va a eliminar esmalte que est en relacin al bisel, es una manera de ayudar, hay que tratar de dejar la mayor cantidad de esmalte que se pueda, mientras ms pequeo es nuestro composite mejor es el resultado y el pulido idealmente debe ser desde la restauracin hacia la pieza dentaria para no eliminar esmalte sano, hay que tener cuidado en ese sentido, sobre todo con los discos soflex. Si nosotros ya usamos la huincha de acetato Y queremos colocar ms resina tenemos q asperizar la superficie del composite para poder agregar nuevamente composite, en clase 3 y 4 con la huincha puede quedar muy aplanado y eso depende de la habilidad de cada uno, es mejor hacer esto en capas incrementales y la ultima capa con huincha de acetato.

Resinas compuestas en piezas posteriores

Algunos conceptos de preparaciones biolgicas, tcnica y algunas consideraciones clnicas que hay que tener claras para poder efectuar estas restauraciones de la forma ms eficiente posible. El objetivo es siempre esttico, pacientes vienen por algo que se parezca a sus dientes aunque la amalgama sea muy buena. Las resinas son prcticamente las que uds conocen, las que van a ver en clnica son las 3M, etc. Todas estas resinas, tanto en el sector anterior como posterior tienen caractersticas propias, lo hacen distintos de los materiales metlicos plsticos o metales fundidos que se usaban antes, el material queda adherido a todo la estructura dentinaria por lo tanto tiene un mayor refuerzo en cambio los otros ejercen accin de cua, brindan adems un sellado de todo el margen cavo superficial y un sellado de la dentina, impidiendo de esta manera la infiltracin bacteriana. Indicaciones en el sector posterior: - En cavidades pequeas de clase I y II (aunque han mejorado mecnicamente aun no son capaces de resistir grandes esfuerzos cuando son cantidades grandes, cuando tenemos grandes cavidades no se pueden ocupar grandes resinas) - Para enmascarar metales en el sector posterior Contraindicaciones: - Paciente que bruxa o en zonas donde estas RC van a estar sometidas a una sobrecarga oclusal - Caries que abarquen gran porcentaje de la corona 8

Cuando el rea cervical no es posible de ser aislada vamos a tener humedad que nos va a contaminar el esmalte o la dentina y por lo tanto ah se va a producir una zona en la cual no vamos a lograr buena adhesin, la zona cervical es en la que tenemos que tener mayor cuidado en la zona posterior cuando hagamos una RC, es su taln de Aquiles, lo mismo cuando hay poco esmalte hacia cervical, ah hay que buscar otro material de restauracin. Pacientes que tienden a morder objetos duros Paciente con higiene bucal deficiente, RC sensible a ambientes cidos

Que hacemos antes de la preparacin biolgica?? Registro de color y analizar la oclusin, debemos limitar la preparacin, tenemos que ver hasta donde caen los esfuerzos de la cspides antagonistas en cntrica y en movimientos de lateralidad, de forma que evitemos que se produzca la situacin de impacto de la cspide en la interfase entre el diente y la resina, si queda justo en la interfase se aumenta el tamao de la resina para que el impacto sea solo en la resina, aunque idealmente es que sea solo en el diente, obviamente que hay que eliminar la caries o la restauracin defectuosa previo a nuestra preparacin. En cuanto a la preparacin biolgica hay que tener en cuenta que bsicamente son las mismas cirscunstancias e indicaciones que tienen para las piezas anteriores, la preparacin es de mnimo tamao, el contorno es estrecho, se trata de conservar esmalte en todo el borde de la preparacin y este no se bisela. Tcnica incremental presenta algunas ventajas en relacin con otras tcnicas. En esta tcnica lo que hacen es agregar un poco de resina con ciertas caractersticas, la resina no debe comprometer paredes opuestas, vale decir se extiende entre el piso cavitario y una de las paredes pero no tocando ambas paredes simultneamente, y no debe exceder a parte ms alta los 2mm de espesor y de esta manera se completa el resto de la cavidad hasta llegar a la superficie oclusal. Esta tcnica se hace asi para mantener un cierto control sobre la contraccin de polimerizacin, se controla el esfuerzo e esta contraccin sobre las paredes y ese a a estar determinado principalmente por la fuerza de unin a las paredes y por la configuracin cavitaria. Factor C La luz llega simultneamente a todas partes, entonces lo primero que se produce es una unin rgida entre el material que esta polimerizando y la pared, la resina se une a esta pared en todas partes entonces lo que fluye del material es todo el resto que no est adherido a las paredes, por lo tanto al fluir va a producir un movimiento que va dirigido contra las paredes, pero al mismo tiempo est endureciendo este material y por lo tanto va a producir un esfuerzo al interior de l, hay zonas que van a quedar sometidas a presin permanente y al ponerse rgida esta zona interna del material lo que se produce es un esfuerzo en la pared, uds deben controlar que este esfuerzo sea el mnimo posible.

Cmo lo hacemos? Primero que nada sabemos que el esfuerzo de la contraccin va dirigido contra las paredes pero el resultado de la masa que se contrae es que tiende a separar la pared de la resina, entonces pueden pasar varias cosa, si la unin con la resina y el diente es fuerte se puede producir que ante esfuerzo muy grande una fractura de alguna cspide si est muy debilitada, si la fuerza de la contraccin excede la fuerza de unin se va a separar la resina del diente, y si tenemos una pared adherida por un lado y otra por otro lado la que tenga menor adhesin va a resultar despegada. Y eso nos lleva al factor de configuracin cavitaria o factor c, que establece una relacin entre las paredes que estn adheridas y las paredes que estn libres, ahora, cuales son las paredes que estn libres y las que no. El factor C se expresa de esa manera, el factor C es igual a la cantidad de paredes adheridas partido por la cantidad de paredes no adheridas. Ej: aqu solamente esta pared se adhiere por lo tanto va a ser 1 pared partido por 5 que no estn adheridas. Esto podra resultar por ejemplo en una clase 5 o una carilla de resina, donde el factor C es mnimo, cuando yo hago una clase 2, el factor C va aumentando, tenemos 2 paredes adheridas contra cuatro que no estn adheridas, y as esta que es una MOD por ejemplo, tendramos 3 paredes adheridas, etc. hasta llegar a esta situacin en la cual la clase uno o una clase 5 por ejemplo, presentan un factor C bastante mas alto y por lo tanto la tensin interna va a ser elevada. Que hace la tcnica incremental, como no opone una pared con otra permite que toda esta masa se contraiga a partir de toda esta masa que est libre, se contrae hacia ac y hacia ac, pero esta le da una gran posibilidad de que fluya, a diferencia de que si coloco una capa completa que une estas dos paredes, va a estar colocando tensin aqu y ac simultneamente, van a estar tratando de separarse una de otra. Aqu no, dejamos una pared libre de forma tal que la contraccin se produzca en este sentido sin alterar la unin que estoy generando, luego, con otra capa ac pero sin colocarla en contacto con la pared opuesta, qu ventajas tiene esto: disminuye la tensin, obviamente se va a producir una cierta tensin, pero la tensin total que puede provocarse es menor. Disminuye la deformacin de las cspides. Mejora la polimerizacin, al ser incrementos pequeos. Nos permite caracterizar los surcos, al colocar las capas de esta forma me permite poder colocar una tincin para poder caracterizar esa obturacin.

El estrato final lo puedo hacer con un material translucido de forma tal que adquiera adems esa caracterstica propia del esmalte como es la translucidez y que deje oculto adems esa zona de caracterizacin final. Por lo tanto obtenemos una mayor facilidad para ir haciendo al tiro la forma anatmica del estrato oclusal.

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Entonces en una preparacin biolgica clase 1 quiere decir que tengo alguna alteracin de puntos y fisuras, a diferencia de lo que hacamos con amalgama que abarcbamos todo el surco central cierto, extendindonos un poquito hacia los lados, hacia vestibular o hacia lingual, en una preparacin para resina puedo abarcar solamente la zona que est afectada por caries, nada ms. Aqu tenemos unas pequeas restauraciones de amalgama que van a ser reemplazadas por resinas compuestas, hago el chequeo de la oclusin para evaluar donde estn cayendo las cspides, si esto no afecta mi preparacin, elimino las caries de las restauraciones anteriores, procedimiento adhesivo cierto, aplicacin del acido por un tiempo determinado, se lava bien, se aplica el adhesivo, dejando una superficie como ustedes saben brillante, se sopla para eliminar el exceso de material por una parte y para eliminar el vehculo por la otra, se polimeriza y se obtura, esto es as de simple, en una clase 1, podemos hacer cuando se trata de cavidades muy pequeas, podemos hacer incrementos en un solo bloque, siempre que esto no tenga ms de 2 mm de grosor, cuando hay mas es conveniente aplicar la tcnica incremental. El problema surge en las restauraciones clase 2, aqu es donde tenemos problemas porque tenemos que jugar con el punto de contacto, y a diferencia de las amalgamas, cuando ustedes hacen una amalgama y presionan una amalgama, esta zona de la amalgama se queda ah. Pero cuando ustedes presionan un composite, el composite se mueve, no tiene esa rigidez que permite lograr un punto de contacto adecuado. Que vamos a hacer aqu, primero que nada nuestras preparaciones deben ser igualmente pequeas, ahora, pequeas dentro de la teora, esto va a depender en gran medida del tamao que tenga la caries en esta zona, que dimensiones idealmente deberamos tener: no ms de 3 mm en sentido vestbulo palatino o vestbulo lingual 1,5 a 2,5 mm de profundidad de la preparacin, acurdense que estas son preparaciones pequeas para caries pequeas. Y ojala conservemos siempre por lo menos 2,5 mm de esmalte sano en la zona cervical. Esto es importante aqu en la zona cervical es una zona donde el esmalte es de mala calidad, y es frgil, por lo tanto, en la medida que conservemos mayor cantidad de esmalte, tenemos mejores posibilidades de lograr, por una parte una buena adhesin, y por otra parte evitar que esto se fracture o se provoquen grietas tambin que impidan que exista una buena adhesin, tenemos un buen sellado de la zona.

Entonces, a diferencia de las restauraciones de amalgama, que son dimensiones bastante mas amplias, que se extendan en la zona de los surcos, con las paredes divergentes, mas amplias no cierto desde la base, en resinas compuestas lo que vamos, lo que vamos a tratar de hacer es aplicar un criterio conservador, el mnimo de extensin posible. Entonces como vamos a dejar el tema de los contactos proximales, primero que nada vamos a, supongamos que esto es una cavidad clase II, zona proximal y zona oclusal, lo primero que vamos a hacer es tratar de transformar esta clase II n una clase I, ustedes me van a decir, claro la clase uno tiene un factor c mayor, si, pero es preferible eso que podemos controlarlo al hacer una tcnica incremental, pero al hacer esta maniobra de transformar la clase II en clase I, aseguramos que haya un muy buen sellado en esa zona. La contraccin aqu se va a producir 11

hacia la zona cervical que es la pared que esta adherida, te fijas, tenemos nuestra huincha, colocamos una capa de material, que reconstruya la pared proximal que se a perdido, se adhiere solamente aqu en la zona cervical, y bueno las paredes laterales, pero al tener una cantidad tan pequea de paredes adheridas la contraccin no nos va a afectar mayormente y por lo tanto logro aqu el mejor sellado. Al mismo tiempo puedo manejar un buen punto de contacto, y nos da una buena terminacin superficial que est dada bsicamente por la huincha de acetato. Como lo hago, necesito cuas verdaderas, lmparas, cualquiera de estos elementos que me permiten lograr un contacto proximal adecuado, puedo usar cuas de madera o de otro tipo, lmpara de fibra cnica, hay dispositivos adaptadores para esa zona, matrices segmentadas y anillos que es lo que a ustedes se les pidi en el listado de materiales, el mas conocido ac es el palodent y es harto bueno, hay unos de 3m tambin pero (alguien tose), las cuas pueden ser de madera o de silicona, las de madera son bastante buenas para esto, el defecto que tiene es que no se pueden adaptar bien, la verdad es que ajustan bastante bien en la zona cervical, las de silicona tienen una ventaja, que se deforman y ejercen una presin mas pareja contra las paredes del diente que no siempre tienen esta forma recta, pueden utilizar tambin estos elementos que son como puntas que transmiten la luz y se adosan al extremo de la lmpara de foto curado, y permiten que ustedes sumerjan la punta en el material que estn polimerizando. Cul es la idea, con esta punta hagan presin contra la pieza que est al lado, sea obtengan el mismo efecto que estn logrando con la amalgama, ac la idea es la misma, estas puntas permiten que presiones, al secar, y logres un punto de contacto por presin, y luego el espacio que queda se rellena, y se obtiene un punto de contacto adecuado. Otro de estos instrumentitos, que es la misma cosa, es una punta que est hecha de un material que transmite la luz, se aplica la luz sobre esta zona del climax, y la luz se transmite hacia esta zona, haciendo presin siempre con la pieza vecina de forma tal de lograr el punto de contacto, aqu obviamente la matriz tiene que estar muy bien acuada en la zona cervical, para evitar que por esta presin generemos hombros en la zona cervical que vimos que es lo mismo que pasara con las amagamas. Un instrumento muy bueno para esto es este aparatito, permite que uno coloque el material en la zona proximal y lo presione exactamente igual contra la pieza vecina, al tiempo que lo vas polimerizando, eso permite que se genere esta zona, esto ya tiene un muy buen punto de contacto con la pieza vecina.

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Esto es lo que a ustedes se les pidi, los anillos separadores que usan estas Matrices especiales, son matrices de metal que son muy delgaditas, se colocan en la zona proximal y se acuan como lo hacen convencionalmente y luego se aplica el anillo, el anillo queda colocado entre ambas piezas, por sobre la cua y al hacer presin en la zona interproximal, produce una separacin entre las piezas, eso es todo, cuando ustedes retiren el anillo, el ligamento periodontal vuelve a su posicin inicial y logran el punto de contacto, se logran muy buenos puntos de contacto con este sistema y es muy simple de usar. Aqu hay un caso por ejemplo, ah est la preparacin, se coloca la banda metlica, la cua, el anillo, se hace la adhesin y se termina de fabricar la pared mesial que faltaba, una vez que tienen esto, se aseguran de que abajo halla un muy buen sellado y luego terminan la restauracin. Por que fallan estas restauraciones, en el caso de las resinas posteriores, principalmente por una indicacin inadecuada, restauraciones excesivamente grandes para lo que necesitamos y lo otro son fracasos estticos, de la restauracin propiamente tal, tambin tenemos fracasos en donde existe sensibilidad postoperatoria, y esto puede ser por cualquiera de estas causas: Que exista alguna falla en la tecnica adhesiva Que la contraccin de polimerizacin no halla sido bien controlada Flexion de las cspides Falta de control de la oclusion Y fallas por mal cuidado por ejemplo por malos habitos del paciente.

Por ejemplo se van a reemplazar estas amalgamas, se hace una preparacin, se conserva por todas partes, ah esta la restauracin, y a los pocos meses se ve as, el tamao de esta restauracin no es adecuado para este tipo de material, todas estas restauraciones fallan, generalmente cuando se aplican en cantidades tan grandes como esta, aqu se produce una alteracin tanto de la adhesin, tanto como por perdida de la anatoma de la pieza. Generalmente restauraciones muy grandes que sean clase uno, tienden a fallar, hoy en da se han mejorado bastante las resinas, pero aun as, estos tamaos son inadecuados para este tipo de restauraciones. Entonces el primer factor que ustedes tienen que considerar, es elegir adecuadamente, cuando tienen una restauracin pequea, caries muy pequea, lo indicado es hacer una resina, a diferencia de la amalgama, la amalgama requiere que ustedes preparen la pieza con determinadas dimensiones, cuando tienen caries muy pequeas, sencillamente eliminan la caries, y el material se adapta a la pieza, pero cuando las caries son muy grandes, o las restauraciones que vamos a reemplazar son muy grandes, el resultado va a ser un fracaso. Fracasos estticos es cuando elegimos un color que no es adecuado para la resina, tambin pasa en las resinas anteriores, no se hace el enmascaramiento adecuado de dentina, cuando hay dentina muy oscura tenemos que teir, cambiar el color, cambiar la claridad de esa dentina antes de obturar, la falta de pulido tambin me lleva a un fracaso de tipo esttico. Aqu por ejemplo, hay una diferencia de color, hay un color muy claro en esta resina, y adems hay diferencia de color de la pieza vecina, perdn de la misma pieza, el color es diferente, cuando existe una dentina oscurecida, estos materiales son todos translucidos, de manera que 13

dejan ver la luz que hay debajo, y abajo al haber un material ms oscuro, que va a estar absorbiendo mayor cantidad de luz, por lo tanto esta restauracin se va a ver ms oscura, tengo que enmascarar primero la dentina que est teida, cuando hay zonas teidas, ah se absorbe la luz, la luz no sale, en cambio en dentina normal, hay mayor cantidad de reflejo de la luz, y es la que permite que se enmascare el color de la pieza. Esto otro es importante, cuando quiero restauraciones que sean muy profundas, es importante que reemplacen la dentina perdida, por vidrio ionmero, sea utilicen en su restauracin, la menor cantidad posible de resina, reemplacen la zona superficial de dentina y el esmalte con resina compuesta, toda la zona ms profunda, que abarcan una gran extensin de caries dentro de la pieza dentaria Y por ltimo, la falta de cuidado, de la higiene o no se preocupan de la dureza de la dieta van a tener problemas a largo plazo de las RC.

Terminacin y pulido A diferencia de las piezas anteriores, en el sector posterior est muy limitado el uso de discos soflex, puesto que dejan superficies ms bien planas, ac tenemos que buscar un sistema que nos mantenga la forma de las cspides y que se adapte a la cara oclusal. Primero se deben eliminar los excesos de material con fresas que se adapten a la forma de las cspides. Luego se pueden utilizar las huinchas de terminacin para la zona proximal y existen escobillas que tienen puntas con material de pulido (el profe cree que son de xido de aluminio) que generan un pulido en la zona que logramos caracterizar en la zona posterior. Finalmente pastas de pulido o diamantadas aplicadas con fieltro. Y luego, antao por lo menos se hacia lo de aplicar flor, y se lograban resultados bastantes estticos. Una opcin, es aplicar una resina fluida que contiene algo de material de relleno sobre la superficie una vez pulida, para rellenar las grietas que quedan entre la resina y la pieza dentaria. Estas grietan quedan cuando pulimos el composite. Es bastante efectivo. (En los botiquines hay de estas resinas a disposicin pero no de la marca que dice el profe en su clase). Conclusin Las RC son sensibles a la tcnica tanto en el sector anterior como posterior, por eso es muy importante seguir paso a paso, y si cometemos un error implica volver a usarla. Cuando les ofrezcan materiales, exijan investigaciones serias e independientes, no de la misma fbrica que les est ofreciendo, y que avalen la tecnologa que estn usando, y los resultados. Esto tambin es importante, nunca les ofrezcan a sus pacientes que les van a solucionar todos los problemas de su existencia con los composites, estos materiales imitan los dientes pero no 14

hay nada que reponga lo que Dios puso en la boca de sus pacientes. Todas las resinas tienen problemas a largo plazo: pierden el brillo superficial, se van desgastando. As que no deben crear falsas expectativas en los pacientes porque se le va a crear un boomerang y si les va a devolver. Por qu a algunos colegas les resultan buenas las resinas y a otros no tanto? Algo hay que est fallando en nosotros, lo que debemos hacer es seguir las pautas y tratar de mejorar nuestra habilidad, nuestras habilidades se mejoran haciendo esto mil veces, el composite N1001 va a quedar impecable, todos los anteriores van a servir para mejorar nuestras habilidades, por eso traten de equivocarse ahora ;) As que los resultados buenos se irn dando con los conocimientos y la prctica.

Dudas En un composite de mediano tamao, con todas las habilidades del dentista y siguiendo todos los pasos correctamente, Cunto puedo esperar yo que tenga de duracin esta restauracin? Resp: Esta es una pregunta que hacen frecuentemente los pacientes, la verdad es que dependen de muchas condiciones (lo que come, la higiene), sin embargo, hoy en da se establece que en promedio la duracin de un composite es de 6 aos. Puede ser ms tiempo, sobretodo mientras ms pequeas sean las restauraciones y mientras ms a anterior sea, ya que en posterior estn sometidas a ms fuerzas. Ahora el doctor Valenzuela nos habla que antiguamente se usaban resinas pasta pasta y no de autocurado, y que eran muy malas y ni se podan pulir. Y que la que la tcnica a cambiado bastante, as que nos dice que en 5 aos ms, todo lo que nos han enseado va a estar out. As que nos invitan a estar constantemente estudiando y renovndonos.

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