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2004
INTRODUCCIN
El presente documento es un marco normativo para el desarrollo de la Auditoria en Salud, como instrumento tcnico para el mejoramiento de la calidad en los servicios que presta el Hospital "San Jos" Callao. Es un proceso de investigacin, consulta, verificacin, comprobacin y generacin de evidencia sobre el funcionamiento correcto de un sistema conforme a un patrn pre establecido de cualquier aspecto que concierne a las actividades que realiza el Hospital "San Jos" Callao, como organizacin de salud perteneciente al Sector Pblico y con una finalidad preventiva y no fiscalizadora y sancionadora. El presente manual consta de IX Captulos. En el Primer Captulo, se define los conceptos de Auditoria en Salud, un Glosario de trminos, Disposiciones Generales relacionado al sistema, as como se menciona las Auditorias de los Procesos Paramdicos y Mdicos. En el Segundo Captulo al Noveno trata al detalle todos los procesos relacionados con la Auditoria Mdica, sus protocolos e instrumentos, as como un modelo de Auditoria Mdica para evaluar la Hospitalizacin y la Consulta Externa.
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Captulo VIII. INSTRUMENTOS PARA LA CAPTURA DE PUNTAJE OBTENIDO EN LA EVALUACIN_____________________ Captulo IX. LAS HISTORIAS CLNICAS QUE SON DE ANLISIS OBLIGATORIO POR EL COMIT DE AUDITORIA MDICA_______________________________
Modelo sugerido para el llenado de formato de Auditoria Mdica de Hospitalizacin
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Modelo sugerido Hoja de evaluacin de Historia Clnica en Hospitalizacin.. Instructivo para llenado de Formato de Auditoria Mdica en Consulta Externa.. Modelo sugerido Hoja de Evaluacin de Historia Clnica en Consulta Externa..
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II. GLOSARIO
2.1. Auditoria de Gestin: Es un examen objetivo, sistemtico y profesional de evidencias, realizado con el fin de proporcionar una evaluacin independiente sobre el desempeo (rendimiento) de una entidad, programa o actividad, orientada a mejorar la efectividad, eficiencia y economa en el uso de sus recursos, para facilitar la toma de decisiones por quienes son responsables de adoptar acciones correctivas y, mejorar la responsabilidad ante el pblico. La auditoria de gestin puede asimismo, tener como objetivos: Determinar si estn logrndose los resultados o beneficios previstos por la normativa, por la propia entidad, el programa o actividad pertinente. Establecer si la entidad adquiere, protege y utiliza sus recursos de manera eficiente y econmica. Comprobar si la entidad, programa o actividad ha cumplido con las leyes y reglamentos aplicables en materia de efectividad, eficiencia o economa. Determinar si los controles gerenciales implementados en la entidad o programa son efectivos y aseguran el desarrollo eficiente de las actividades y operaciones.
2.2. Auditoria Clnica: Es la revisin de todos los aspectos de la actividad del cuidado clnico de los pacientes, realizado por profesionales de la salud (mdico o no mdico), cuya finalidad es mejorar la calidad de atencin con la participacin de los diversos grupos de profesionales.
2.3. Auditoria de Caso: Son aquellas en las que por su implicancia en las polticas de la institucin, su carcter legal, o su complejidad requieren un manejo especial que obliga a la participacin de diferentes especialidades mdicas. La participacin de los integrantes de este tipo de Auditoria se fundamente en el anlisis de la Historia Clnica y sus anexos y en el consenso tcnico-cientfico basado en el conocimiento acadmico legal y que regula el trabajo profesional. En ocasiones, exige le manejo de cargos y descargos por quienes participaron en el proceso de atencin. Ser llevada a cabo por un equipo conformado por tres integrantes del Comit de Auditoria y un perito en el tema mdico que es materia del caso.
2.4. Auditoria de Historia Clnica: Tambin llamada Anlisis de la Calidad de las Historias Clnicas es aquella Auditoria cuyo objeto de estudio es la Historia Clnica y sus resultados depender de la forma como se encuentra organizada la informacin existente en ella.
2.5. Comit de Auditoria: Es el rgano constituido en la organizacin de salud, dependiente de la Oficina o Unidad de Gestin de la Calidad, ubicado dentro del rea de Garanta y Mejora de la Calidad, encargado de realizar Auditorias de modo regular y continuo de las historias clnicas de los servicios y de los casos de eventos centinelas y de otros de inters para la institucin o que sean solicitados por la Direccin General de la organizacin de salud por alguna razn en particular. Al cabo de su actividad, emitir un informe de Auditoria dirigido al Jefe de la Unidad de Gestin de la Calidad de la organizacin de salud.
2.6. Informe de Auditora: Documento escrito que describe las caractersticas y circunstancias observadas durante el proceso de auditoria y que se emite al trmino de sta.
2.7. Protocolo de Atencin: Documento en el cual se describe la secuencia del proceso de atencin de un paciente con relacin a su estado de salud o entidad nosolgica. Acta como gua operativa al contener un listado de tcnicas y recursos de un proceso de atencin. Garantiza efectividad con el menor riesgo y con el menor costo. Vara de acuerdo al nivel de atencin.
2.8. Sistema Auditado: Es la totalidad de la organizacin de salud o la parte de ella que es sometida, dentro del marco de esta directiva, a Auditoria de historias clnicas o a Auditorias de casos.
3.1. El Sistema de Auditoria en Salud El Sistema de Auditoria en Salud es el conjunto de unidades orgnicas o funcionales, normas, mtodos y procedimientos, estructurados e integrados funcionalmente, destinados a conducir y desarrollar el ejercicio de la auditoria en Salud.
3.2. Conformacin del Sistema de Auditoria en Salud En el Hospital "San Jos" - Callao, el responsable de los procesos de Auditoria ser la Unidad de Gestin de la Calidad, a travs de su equipo de auditoria o equipos auditores, para la realizacin de procesos de auditoria en salud.
3.3. Atribuciones del Sistema de Auditoria en Salud 3.3.1. Supervisar, vigilar y evaluar el desarrollo de las actividades de los profesionales de los establecimientos de salud a fin de garantizar la calidad y correccin de los procesos organizacionales. 3.3.2. Optimizar, mediante el desarrollo de la Auditoria, la calidad de los documentos referenciales de los procesos organizacionales. 3.3.3. Formular oportunamente las recomendaciones necesarias para implementar procesos de mejora continua de la calidad en las organizaciones de salud. 3.3.4. Emitir informes necesarios correspondientes a las acciones desarrolladas en la auditoria y de las generadas por las recomendaciones de la Auditoria para retroalimentar el sistema de auditoria en salud. 3.3.5. Auditar la Gestin en sus diferentes reas con enfoque de prevencin de eventos con un potencial efecto negativo sobre la calidad de la gestin y el uso racional de los recursos organizacionales.
3.3.6. Efectuar la supervisin, vigilancia y verificacin del correcto accionar de los profesionales de la salud, dentro del marco normativo vigente. 3.3.7. Formular oportunamente recomendaciones para mejorar el desempeo de los profesionales de la salud y/o establecimientos donde ejercen, facilitar la toma de decisiones y para mejorar el manejo de sus recursos, as como de los procedimientos y operaciones que emplean en su accionar, a fin de optimizar sus sistemas administrativos y de gestin. 3.3.8. Emitir como resultado de las acciones efectuadas, los informes respectivos con el debido sustento tcnico y normativo.
3.4. Regulacin del Sistema de Auditoria El ejercicio de la Auditoria en Salud efectuado por los integrantes del sistema establecido en el hospital, se desarrolla bajo la autoridad normativa y funcional de la Direccin Ejecutiva del Hospital, a travs de la Unidad de Gestin de Calidad, quien debe establecer los lineamientos, disposiciones y procedimientos tcnicos correspondientes a su proceso en funcin a la naturaleza y/o especializacin de la institucin. Cabe precisar que lo antes mencionado no abarca a los OCI, quienes se rigen por la normativa que emana de la CGR (Art. 5 y 14 de la ley 27785).
3.5. Designacin y separacin del Coordinador de Auditoria en Salud del Equipo de Gestin de auditoria en Salud La Unidad de Gestin de la Calidad del hospital designar a un Coordinador de Auditoria. El Coordinador de Auditoria brindar sugerencias y recomendaciones a la Unidad de Gestin de la Calidad para su toma de decisiones. El Coordinador de Auditoria en Salud designar a un equipo de gestin de Auditoria constituido por un nmero mnimo de tres personas: un miembro para secretaria y dos miembros adjuntos. El miembro de secretara deber garantizar el ordenamiento de la documentacin de la Coordinacin de Auditoria y facilitar su trabajo. Los adjuntos apoyarn en sus funciones al Coordinador de Auditoria de quien dependen jerrquicamente.
El Coordinador de Auditoria puede ser separado de la institucin as como cualquier miembro de su Equipo de Gestin, de no cumplir con la presente norma, con la imparcialidad y los criterios ticos que su cargo reviste.
3.6. Conformacin y Organizacin de Equipos Auditores Los Equipos Auditores sern constituidos por los servicios finales e intermedios de quienes dependen las unidades funcionales y operativas del hospital en coordinacin con la Unidad de Gestin de la Calidad. Cada Equipo Auditor tendr una composicin multiprofesional, de acuerdo a la naturaleza e intereses del hospital. El nmero de Equipos Auditores conformado depender del criterio organizacional de acuerdo al nmero de unidades funcionales con las que cuenta, conforme a la estructura funcional de la institucin Los Equipos Auditores podrn organizarse en un comit de Auditoria si as lo decide el hospital. La Constitucin de los Equipos Auditores deber contar con la aprobacin del Coordinador de Auditoria del Hospital "San Jos" - Callao a fin de que pueda procederse a su formalizacin por Resolucin Directoral.
3.7. Ejercicio Funcional Las unidades del Sistema ejercen su funcin de Auditoria de acuerdo a lo establecido en la presente norma y a los dispositivos que emite la Direccin Ejecutiva para normar sus actividades, obligaciones y responsabilidades, siendo su cumplimiento objeto de supervisin permanente por el Ente Rector del Sistema. Siendo de precisar que lo mencionado, no se extiende a los OCI, que como se mencion anteriormente, se rigen por la normativa que emana de la CGR. En el Hospital "San Jos" Callao, las instancias representativas de cada uno de los dos mbitos conceptuales de Auditoria considerados, elaborarn un Plan o (y una) Programacin anual de Auditoria, conforme a las prioridades institucionales y a sus necesidades de evaluacin. El Plan o (y la) Programacin Anual de Auditoria ser elevado a la Direccin Ejecutiva y a la Unidad de Gestin de la Calidad.
3.8. Documentacin en Auditoria en Salud Para efecto del desarrollo de los procesos y procedimientos de Auditoria en Salud, se consideran tres tipos de documentacin:
3.8.1. Documentacin previa: es aquella documentacin que se requiere para preparar el desarrollo de los procesos y/o procedimientos de Auditoria. Ejemplo: Plan de Auditoria, Plan de trabajo de la Auditoria, etc.
3.8.2. Documentacin propia de los procesos y procedimientos: es aquella que permiten el desarrollo de los procesos y procedimientos de Auditoria, dependiendo del tipo de Auditoria a desarrollarse. Ejemplo: Historia Clnica, Protocolos de Atencin, documentos de gestin, etc.
3.8.3. Documentacin final: es aquella documentacin que resume los procesos y procedimientos desarrollados, presentando sus hallazgos, su anlisis, sus conclusiones y recomendaciones. Este tipo de documentacin genera informacin para establecer procesos de mejora continua de la calidad as como procesos correctivos de los procesos y procedimientos, de acuerdo con el mbito conceptual de la Auditoria. Ejemplo: Informe preliminar de Auditoria, Informe final de Auditoria, etc.
AUDITORA PARAMDICA
AUDITORA Calidad historia clnica Sistema de administracin de medicamentos OBJETIVO Velar por la calidad de la Historia Clnica Asegurar la calidad en la administracin de medicamentos y disminuir la incidentalidad medicamentosa Concordancia entre: lo realizado, registro en la HC, digitado en el sistema y cobro en caja FRECUENCIA Concurrente: semanal RESPONSABLE
Enfermeras: Jefe de Dpto., de Consulta Externa y Auditora paramdica Enfermeras Jefes de Dptos. y Consulta Externa, Auditora Paramdica y Qumica Farmacutica Enfermeras Jefes de Dptos. y Consulta Externa, Auditora Paramdica Auditora Paramdica
Mensual
Diaria
Cumplimiento de normas de Seguridad fsica del seguridad y disminuir accidentes paciente hospitalizado por cadas
Semanal
AUDITORA MDICA
AUDITORA Calidad historia clnica Formulacin de medicamentos esenciales Consentimiento informado Pertinencia Mdica Das evitables y larga estancia Reingresos hospitalarios < a 72 horas OBJETIVO Velar por la calidad de la Historia Clnica, evolucin y plan de tratamiento Ajustar la formulacin de medicamentos de acuerdo a la Ley General de Salud N 26842 Art. 26 Corroborar su obtencin, consignacin en la historia Velar por pertinencia de hospitalizacin, exmenes de laboratorio, diagnsticos y procedimientos Optimizar estancia FRECUENCIA Concurrente: semanal RESPONSABLE
Jefe de Gestin de la Calidad, Auditora Mdica y Dptos. Mdicos Qumica Farmacutica, Jefe de Gestin de la Calidad y Dptos. Mdicos Jefe de Gestin de la Calidad, Dptos. Mdicos, Laboratorio y Auditora Mdica Jefe de Gestin de la Calidad y Dptos. Mdicos; Auditora Mdica Jefe de Gestin de la Calidad, Dptos. Mdicos y Auditora Mdica Jefe de Auditora Mdica
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
Mensual
Auditoria Mdica Interna: La ejercida por un grupo mdico en relacin con la calidad de las propias atenciones de salud que realiza.
Auditoria Mdica Externa: La que ejerce un grupo mdico ajeno al grupo profesional que realiza la atencin de salud, a solicitud de este y sin su participacin. Revisando los mismos expedientes ya calificados en la Auditoria Interna, siguiendo normas y procedimientos del Manual de Auditoria.
Auditoria Mdica Mixta: La que ejerce un grupo mdico ajeno, pero con la participacin del grupo mdico solicitante.
Auditoria Mdica Compartida: La realiza por los sectores vinculados institucionalmente (centros asistenciales), con representantes de ambas partes a travs de sus respectivos cuerpos mdicos con objetivos exclusivamente educacionales y de mejoramiento de la calidad de la atencin mdica brindada a la poblacin.
Dependiendo del sitio en que se practique: 1. AUDITORIA EN HOSPITALIZACIN 2. AUDITORIA EN CONSULTA EXTERNA 3. AUDITORIA EN EMERGENCIA
Objetividad: basada en realidades observadas y analizadas con unidad de criterios cientficos, tcnicos y administrativos. Participacin: integra en solo fin, a administradores, proveedores y usuarios alrededor de la eficiencia, eficacia y calidad. Confidencialidad: divulgacin de resultados nicamente con fines educativos y de mejoramiento, no debe ser de conocimiento general los nombres de los protagonistas de los casos. Confiabilidad; garantiza la disponibilidad, consistencia y correcta utilizacin de los datos. Honestidad: acta sin discriminacin, con veracidad y justicia en todos sus actos, conceptos y recomendaciones. Planeacin: responde adecuadamente a las preguntas: qu necesito auditar, para qu, cunto, cmo, con qu recursos y qu indicadores utilizo. Continuidad: permanente en el tiempo, como parte de los planes y programas institucionales de calidad. Flexibilidad: adaptable a las condiciones, recursos y necesidades del hospital. Eficiencia: busca la mejor aplicacin del conocimiento tcnico cientfico y del talento humano, con criterios de oportunidad, calidad y rentabilidad. Calidad: orienta soluciones para la mejora de los patrones que caracterizan la gestin hospitalaria.
Finalidad: Mejorar la calidad de la Atencin y sus resultados. Educacin mdica. Uso de estndares e indicadores.
Criterios: Entidad: Establecimiento Departamento Servicio/unidad Sala Estndar de modelos de atencin Indicadores de la atencin mdica (cuantitativos y cualitativos)
DEFINICIN El diccionario de la Real Academia de la lengua Espaola define la tica como: La parte de la filosofa que trata de la moral y de las obligaciones del hombre. El ethos es el perfil del comportamiento de una persona o de una sociedad.
EL SENTIDO DE LO MORAL La moral es un sistema de normas, principios y valores de acuerdo con el cual se regulan las relaciones mutuas entre el individuo y la sociedad. Es una forma de comportamiento humano que comprende las reglas de juego que una sociedad exige.
PRINCIPIOS TICOS El auditor mdico consciente del papel que juega en la interaccin del individuo, en la institucin de salud y sociedad debera tener claros los siguientes principios:
Integridad. En su ejercicio profesional se espera que acte ntegramente, esto es, con rectitud, honestidad y sinceridad. Objetividad. Consiste en ser imparcial en sus actuaciones y analizar sin perjuicios los diferentes aspectos objeto de su trabajo. Independencia. Debe tener y desarrollar independencia mental. Responsabilidad. Es un principio elemental de tica que est implcito en todas las actuaciones del auditor, lo que permite que sus actuaciones sean confiables. Confidencialidad Se requiere de un compromiso de lealtad del auditor mdico con las fuentes de informacin, por lo cual es necesaria la reserva profesional. Competencia profesional El auditor mdico slo debe comprometerse a realizar trabajos que estn en el campo de su capacidad e idoneidad. Deber recurrir a otros profesionales en aquellos campos que no sean de su competencia.
Normas tcnicas. El auditor deber cumplir su trabajo profesional de acuerdo con normas tcnicas y profesionales reconocidas y aceptadas. Su trabajo es objetivo y debe contar con instrumentos y documentacin que valide su actuacin. Respeto con los colegas. Consiste en no afectar negativamente la honra y fama de sus colegas con el fin de sacar provecho de sus actuaciones. Conducta tica. El auditor mdico debe abstenerse de realizar actos que atenten contra la profesin; procediendo en todo momento de acuerdo con los ms elevados preceptos de la moral universal; actuando siempre en forma leal, digna y de buena fe; evitando su participacin en acciones fraudulentas de cualquier ndole. Respeto a las instituciones y reas auditadas. El auditor no puede aplicar unas normas ideales, sin tener en cuenta las circunstancias de operacin del personal o de la institucin que audita. Por lo tanto debe tener en cuenta casos de orden estructural, organizativo, acadmico, financiero, tecnolgico, etc. Con el fin de que sus anlisis sean objetivos. Lo anterior lleva a no mantener relaciones prepotentes que generen rechazo por la persona o entidad auditada, dificultando as la tarea del auditor mdico.
OBJETIVO GENERAL El objetivo fundamental de la auditoria mdica es mantener niveles ptimos de calidad mediante el seguimiento, la evaluacin, la identificacin de problemas y soluciones en la prestacin de los servicios de salud.
OBJETIVOS ESPECIFICOS Promover el perfeccionamiento de Nivel de la atencin Mdica, constituyendo un valioso instrumento para la educacin continua, basada en el mecanismo de la autocrtica e integrando a todo el cuerpo mdico comprometido en la atencin brindada. Determinar la calidad de la atencin mdica en los servicio de consulta Externa y Hospitalizacin. Estimar el grado de coordinacin alcanzada, entre los diferentes servicios que actan en forma conjunta, para atender al paciente. Programar la atencin mdica para mejorar los servicios, en base a las experiencias obtenidas. Disminuir los ndices de ocupacin, intervalo de sustitucin al valorar el nmero y tipo de pacientes que permanecen hospitalizados un tiempo mayor del necesario y que podrn tratarse como externos. Este objetivo se aplica a Hospitalizacin. Disminuir el nmero de pacientes que asisten innecesariamente a consulta externa (reciclador), mediante el estudio y tratamiento completo y adecuado a su patologa. Coordinar, interpretar y promover las relaciones de trabajo de los mdicos entre si, con las autoridades y los usuarios. Examinar los datos obtenidos a efectos de identificar ndices de rendimiento en las reas de atencin mdica para posteriormente corregir sus desviaciones. Valuar costos de funcionamiento tendientes a mejorar instalaciones, equipos y servicios. Proporcionar al mdico, un instrumento de auto-evaluacin de sus experiencia clnica, para contribuir en la superacin profesional del mismo.
Seleccionar casos clnicos que por su inters, sean objeto de actividades de investigacin y/o enseanza. Evaluar los mecanismos de referencia y contrarreferencia de pacientes entre los diferentes niveles de atencin de los Centros asistenciales de la GDLima.
No es objetivo de la auditoria Mdica la fiscalizacin ni el control de la atencin brindada, cuya importancia o se desconoce, pero que deben operar en forma independiente de aquella.
En la actualidad no existe norma alguna que establezca la actividad de la auditoria mdica, pero podemos citar o sugerir algn perfil ideal del mdico auditor. Experiencia laboral mayor de 8 aos para el Nivel III, mayor de 5 aos para el Nivel II, mayor de 4 aos Nivel I en la Institucin. Haber realizado cargos jefaturales o de coordinacin en los servicios de Hospitalizacin y/o Consulta Externa. Tener ttulo de mdico Especialista en: medicina Interna, medicina Intensiva, Ciruga, ginecologa, Pediatra y otros especialidades. Haber realizado cursos de capacitacin en Administracin de Salud o Salud Pblica. Profesional mdico dedicado a la labor docente en las reas mdicas. Presentar juicio clnico acertado, capacidad para tomar decisiones apropiadas sobre la atencin del enfermo. Desarrollar buenas relaciones inter-personales de los empleados y profesionales a fin de favorecer un ptimo trabajo en equipo. Tener reconocido prestigio, ser objetivo e imparcial en sus evaluaciones.
Velar por la integralidad y confidencialidad de las historias clnicas y documentos sometidos a auditaje. Planear las actividades de auditora. Rendir los informes a las entidades a las cuales presta sus servicios y a las autoridades competentes, cuando lo consideren pertinente o stas lo soliciten. Cumplir con los planes y horarios previamente acordados. Observar un comportamiento cordial, respetuoso e imparcial con los colegas de la entidad donde ejerce su funcin de auditor. Informarse acerca de acciones correctivas orientadas a mejorar la calidad de atencin que hayan sido sugeridas por la Auditoria. Ejercer su labor bajo los principios y las caractersticas de la Auditoria Mdica consagrados en el Cdigo de tica Mdica. Abstenerse de todo tipo de discusin, controversia pblica con sus colegas, personal de salud, en relacin con los casos objeto de auditoria y de censurar cualquier otro acto mdico. Abstenerse de suministrar informacin a terceros sobre los resultados de la auditoria. En caso de reemplazo de su responsabilidad por cualquier motivo, deber informar al auditor que lo sustituya sobre el desarrollo y avance de los respectivos planes y programas de auditoria, adems de hacer entrega formal de todos los documentos y recursos, que le hayan sido confiados para cumplir su funcin. Dar traslado a otras autoridades, cuando sea el caso.
Obtener la informacin necesaria para realizar su labor. Citar a los profesionales y/o trabajadores de la salud para ampliarles informacin laboral. Contar con recursos necesarios para trabajar.
Participar en reuniones sobre auditoria. Ser escuchado por los directivos. Ser odos en descargo por infracciones. Presentar quejas ante las autoridades competentes cuando sus recomendaciones no son escuchadas se impiden sus labores.
El programa se debe iniciar con actividades sencillas, que permitan desarrollar y perfeccionar las actividades de medicin y control, con las que se evale la calidad de la atencin mdica. Los siguientes son los insumos estratgicos a partir de los cuales conviene la implantacin del programa de auditoria clnica.
La auditoria Mdica tiene definidas: misin, visin y objetivos y est basada en claros principios y valores conocidos y compartidos por todos.
La Auditoria Mdica contribuye al mejoramiento continuo de los servicios y de los actores de la atencin. No es para castigar o sancionar.
La auditoria Mdica acta con reglas de juego conocidas, aceptadas y acordadas por todos; cultura de la calidad, estndares, mtodos, indicadores.
La Auditoria Mdica se alimenta de informacin confiable y veraz, indispensable para construir indicadores de gestin tiles y objetivos.
La auditoria Mdica fundamenta el xito de su gestin en relaciones de mutua confianza y credibilidad para el trabajo en equipo de auditores clnicos, administradores, proveedores y usuarios.
La auditoria Mdica se programa por adelantado y se ejecuta con el conocimiento y participacin de aquellos cuya actividad es objeto de examen.
El comit o el coordinador del programa de auditoria Mdica no son los que resulten los problemas.
El gerente del hospital con el comit de control interno en funciones de Auditoria Mdica, examina resultados y recomendaciones, implanta medidas correctoras y establece normas de vigilancia que garanticen el cumplimiento.
El objetivo ltimo del control de calidad a travs de la Auditoria Mdica es eliminar las causas de los problemas.
CAPITULO IV
Son Miembros Transitorios: Aquellos profesionales que son convocados por el Presidente del Comit de Auditoria Mdica, segn corresponda el caso motivo de auditoria siendo: Los jefes de servicios y/o coordinadores de las diferentes Especialidades Mdicas y otros profesionales mdicos que se consideren pertinentes.
CONFORMACIN DEL COMIT AUDITOR : La Presidencia del Comit. Recaer en el director o su representante o el Mdico Internista designado por el Director de la Clnica, de acuerdo al perfil del mdico auditor.
PERFIL DE LOS MIEMBROS DEL COMIT O MDICOS AUDITORES Que cuenten con una experiencia laboral mayor de 8 aos para el Nivel III, mayor de 5 aos para el Nivel II, mayor de 4 aos Nivel I en su Institucin. Que hallan realizado cargos jefaturales o de coordinacin en los servicios de Hospitalizacin y/o Consulta Externa. Que tengan ttulo de mdico Especialista en: Medicina Interna, Medicina Intensiva, ciruga, Ginecologa, Pediatra y otras especialidades. Que hallan realizado cursos de capacitacin en Administracin de Salud o Salud Pblica.
Que sean mdicos dedicados a la labor docente en las reas mdicas. Que tengan capacidad de presentar juicio clnico acertado, capacidad para tomar decisiones apropiadas sobre la atencin del enfermo. Que tengan capacidad de desarrollar buenas relaciones inter-personales de los empleados y profesionales a fin de favorecer un ptimo trabajo en equipo. Que tengan reconocido prestigio, ser objetivo e imparcial en sus evaluaciones.
ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL
SECRETARIA DE ACTAS
VOCALES PERMANENTES
VOCALES TRANSITORIOS
RGANO DIRECTIVO: Presidente, director o su representante mdico internista o mdico con perfil del mdico auditor.
RGANO DE LNEA:
Los vocales: Sern los jefes de Departamento y/o servicio involucrados en la atencin del paciente, as como los Mdicos que se considere pertinente, todos ellos con derecho a voz y voto.
Vocales: Permanentes: mdicos especialistas Transitorios: Enfermera, obstetriz, qumico farmacutico, odontlogo, as como mdico que se considere pertinente.
La Secretara de Actas. Recaer en el jefe o Coordinador de capacitacin o el mdico designado por el presidente del comit considerando el perfil del mdico auditor.
Las funciones del Comit responsable de la Auditoria Mdica son: 1. Elaborar informes de Auditoria Mdica. 2. Evaluar cuantitativa y cualitativamente la labor profesional de los servicios mdicos a todo nivel y proponer soluciones de mejora que sern implementados en cada centro asistencial.
3. Evaluar los estudios de Tcnicas y Mtodos diagnsticos y teraputicos utilizados, determinando la problemtica identificada en cada rea y propuestas de mejora en cada uno de ellos. 4. Estudiar analticamente las prestaciones efectuadas mediante la evaluacin de la historia clnica. 5. Analizar toda queja por incorrecta o inadecuada prctica profesional que se formule de los mdicos de la institucin. 6. Proyectar propuestas de mejora en base a la informacin obtenida de la Auditoria Mdica. 7. Propugnar normas estndares de atencin mdica para las diferentes especialidades y patologa. 8. Evaluar aspectos administrativos pertinentes para establecer flujogramas de trabajo eficientes (ejemplo admisin, pre-entrega, almacn). 9. Los resultados del trabajo del comit sern presentados peridicamente (cada mes) al Director del Hospital. 10. Promover la Educacin Mdica permanente. 11. Realizar Auditoria de Procesos y Costos.
Las metas son: a. Reconocimiento de errores y causales con miras a su correccin y mejorar la calidad de atencin mdica. b. Formacin de conciencia en los profesionales Mdicos sobre la responsabilidad que le corresponde prestar involucrando a los cuerpos mdicos de cada hospital. c. Perfeccionamiento del trabajo mdico en funcin del material de evaluacin continua que es inherente a la auditoria Mdica. d. Mejorar racionalidad en exmenes auxiliares, uso de recursos humanos y financieros considerando el uso de protocolos.
e. Mejorar calidad de atencin en salud y racionalidad de uso de recursos mediante la utilizacin de protocolos e indicadores, estndares y la auditoria de Procesos y costos. f. Promover conocimientos mdicos, ticos y deontolgico. g. Actualizar normas y mejorar el uso de instructivos, guas y protocolos.
Las tcnicas son: Los procedimiento para luego de identificado el problema, buscar las soluciones, optimizar la mejor de estas y decidir cual es la mas adecuada. Caminos que orientan al Comit de Auditoria Mdica sobre cmo debe trabajar, y que le indican la ruta a seguir, pues facilitan la consecucin de los objetivos a lograr. Las maneras, procedimientos o medios sistematizados de organizar y desarrollar las actividades del Comit de Auditoria Mdica. Los medios o los mtodos empleados en situaciones grupales, buscando la interaccin de todos los miembros de un equipo a fin de lograr los objetivos propuestos.
A. TECNICAS EXPLICATIVAS Se distinguen porque el conductor o algunos especialistas son quienes exponen el tema o asunto a tratar. La intervencin del individuo es mnima.
1. TECNICA INTERROGATIVA O DE PREGUNTAS. A) Objetivos Establecer comunicacin en tres sentidos (Conductor Comit de Auditoria Mdica; Comit de Auditoria Mdica Conductor y Dentro del Comit de Auditoria Mdica). Conocer las experiencias de los individuos y explorar sus conocimientos. Intercambiar opiniones con el Comit de Auditoria Mdica. Detectar la comprensin que se va teniendo sobre el tema. Evaluar el logro de los objetivos.
B) Descripcin En esta tcnica se establece un dilogo conductor Comit de auditoria Mdica aprovechando el intercambio de preguntas y respuestas que se formulan dentro de la sesin. Dentro del interrogatorio existen dos tipos de preguntas: Informativos o de memoria Reflexivos o de raciocinio, stas pueden ser analticas, sintticas, introductivas, deductivas, selectivas, clasificadoras, valorativas, crticas y explicativas.
C) Ventajas Atrae mucho la atencin de los individuos y estimula el raciocinio hacindoles comparar, relacionar, juzgar y apreciar crticamente las respuestas. Sirva de diagnstico para saber el conocimiento individual sobre un tema nuevo. Permite ir evaluando si los objetivos se van cumpliendo. Propicia una relacin conductor-equipo ms estrecha. Permite al conductor conocer ms a su Comit de Auditoria Mdica.
E) Recomendaciones Prepare las preguntas antes de iniciar la sesin, no las improvise. Formule preguntas que no sean tan fciles ni tan difciles como para que ocasionen desaliento o prdida de inters. Las preguntas deben de incitar a pensar, evite las que puedan ser contestadas con un SI o con un NO.
2. MESA REDONDA
a) Objetivos Que el individuo aprenda a expresar sus propias ideas. Que el individuo aprenda a defender su punto de vista. Inducir a que el individuo investigue.
b) Descripcin Se necesita un grupo seleccionado de personas (de 3 a 6), un moderador y un auditorio. Puede haber tambin un secretario, que tendr la funcin de dar un reporte por escrito de la discusin y lo ms importante sobre las conclusiones a las que se lleg. El grupo, el moderador y el auditorio tendrn que haber investigado antes obre el tema que se a discutir. Los que habrn estudiado ms a fondo sern los miembros del grupo seleccionado. El moderador tendr como labor dirigir la polmica e impedir que los miembros se salgan del tema. Este se debe reunir previamente con los integrantes de la mesa redonda para coordinar el programa, dividir el problema general en partes adecuadas para su exposicin asignndole a cada uno un tiempo determinado y preparar el plan de trabajo. La forma de discusin es de tipo conversacin (no se permiten los discursos). La atmsfera puede ser formal o informal. No puede haber control completo por el moderador, dado que los miembros de la mesa pueden ignorar las preguntas e instrucciones. Se pueden exponer y enfocar diferentes puntos de vista, diferentes hechos diferentes actitudes sobre un tema, asuntos de actualidad y asuntos controvertidos.
c) Ventajas Ensea a las personas a discutir, escuchar argumentos de otros, a reflexionar acerca de lo dicho y aceptar opiniones ajenas. Ensea a los conducidos a defender sus propias opiniones con argumentos adecuados y con una exposicin lgica y coherente. Es un intercambio de impresiones y de crticas. Los resultados de la discusin son generalmente positivos. Es un excelente mtodo para desarrollar sentimiento de quipo, actitud y cortesa y espritu de reflexin. Permite al conductor observar en sus conducidos participacin, pensamiento y valores. Permite recolectar gran cantidad de informacin, ideas y conocimientos. Estimula el trabajo en equipo.
d) Desventajas Como los resultados no son inmediatos, dan la sensacin de que es una prdida de tiempo y que se fomenta la indisciplina. Exige mucho tiempo para ser llevada a cabo. Requiere un muy buen dominio del equipo por el conductor. Si no es bien llevada por el moderador, puede ser dispersiva, todos hablan y discuten a la vez y ninguno se escucha. Slo sirve para pequeos equipos. Es aplicable slo cuando los miembros del equipo tengan conocimientos previos acerca del tema.
e) Recomendaciones Se deben de tratar asuntos de actualidad. Se les debe de dar la bibliografa sobre el tema. Se debe llevar a cabo cuando se compruebe que las personas estn bien preparadas.
3. SEMINARIO a) Objetivos Ensear a sistematizar los hechos observados y a reflexionar sobre ellos. Intercambiar opiniones especialista en el tema. entre lo investigado con el
Fomentar y ayudar a : Al anlisis de los hechos. A la reflexin de los problemas antes de exponerlos. Al pensamiento original. Ala exposicin de trabajos hechos con rdenes, exactitud y honestidad.
b) Descripcin Generalmente en el desarrollo de un seminario se siguen varias formas de acuerdo a las necesidades y circunstancias de la enseanza; sin embargo son tres las formas ms comunes en el desarrollo de un seminario. El conductor seala temas y fechas en que los temas sern tratados, seala la bibliografa a usar para seguir el seminario. En cada sesin el conductor expone lo fundamental del tema y sus diversas problemticas. Los conducidos exponen los resultados de sus investigaciones y estudios sobre dicho tema, y se inicia la discusin. Cuando alguna parte del tema no queda lo suficientemente aclarada, el conductor presentar su ayuda u orientar a nuevas investigaciones a presentar y discutir en una nueva reunin. Se coordinarn las conclusiones s que lleguen los conducidos con la ayuda del conductor.
c) Ventajas Es muy til para el estudio de situaciones o problemas donde no hay soluciones predeterminadas. Favorece y desarrolla la capacidad de razonamiento. Despierta el espritu de investigacin.
e) Recomendaciones Se recomienda su uso en preparatoria y profesional para fomentar el espritu de investigacin. Se recomienda elegir muy bien a los expositores.
4. ESTUDIOS DE CASOS a) Objetivos Aplicar conocimientos tericos de la disciplina estudiada en situaciones reales. Realizar tareas de fijacin e integracin del aprendizaje. Llevar a la vivencia de hechos. Habituar y analizar soluciones bajo sus aspectos positivos y negativos. Ensear al miembro a formar juicios de realidad y valor.
b) Descripcin Es el relato de un problema o un caso incluyendo detalles suficientes para facilitar a los equipos el anlisis. El caso debe de ser algo que requiera diagnosis, prescripcin y tratamiento adecuado. Puede presentarse por escrito, oralmente, en forma dramatizada, en proyeccin luminosa o una grabacin. Los casos deben de ser reales, pero nada impide que se imaginen casos anlogos a los reales.
c) Ventajas El caso se puede presentar en diferentes formas. Puede asignarse para estudio antes de discutirlo.
Da oportunidades iguales para que los miembros sugieran soluciones. Crea una atmsfera propicia para intercambio de ideas. Se relaciona con problemas de la vida real.
d) Recomendaciones Explicar los objetivos y tareas a desarrollar. Distribuir el material. Propiciar que todos los participantes entreguen conclusiones o soluciones. Procurar que sea el conductor quien clasifique el material recolectado y lo prepare para la discusin.
5. FORO
a) Objetivos Permite la libre expresin de ideas de todos los miembros del equipo. Propicia la integracin el espritu crtico y participativo.
b) Descripcin El foro se lleva casi siempre despus de una actividad (pelcula, teatro, simposio, etc.).
c) Ventajas Se propicia la participacin de todos los miembros del equipo. Se profundiza en el tema. No requiere de materiales didcticos y planeacin exhaustiva.
Son tiles para el estudio de situaciones donde no hay soluciones predeterminadas. Desarrolla la capacidad de razonamiento.
d) Desventajas No es til cuando el equipo no est preparado para dar opiniones. Se puede aplicar slo a equipos pequeos.
e) Recomendaciones Nombrar un secretario para que anote por orden a quien solicite la palabra. Procurar mantener una actitud imparcial; por parte del moderador para evitar desviaciones.
Criterios Administrativos: Conocimiento bsico de las Normas relacionadas con la salud. Conocimiento de los Reglamentos Internos institucionales, Manuales de Organizacin y Funciones de cada servicio. Conocimiento de los Manuales de Reglamento de cada servicio. Conocimiento de informacin sobre los fines especficos de la Auditoria a realizar. Conocimiento de los instrumentos a manejar en la aplicacin de la Auditoria. Conocimiento de las formas.
Formas mnimas. Se consideran: Carpeta para archivo. Hoja de identificacin (nombre del usuario, sexo, edad, nmero de historia clnica, direccin y telfono). Hoja de evolucin. Hoja para exmenes de laboratorio. Otros exmenes y ayudas diagnsticas.
Orden de la historia clnica. Hoja de inscripcin. Hoja de historia clnica de adultos o peditrica. Hoja de evolucin. Hoja para exmenes de laboratorio. Otros exmenes y ayudas diagnsticas. Hoja de referencia y contrarreferencia.
Orden de la historia clnica para servicios de hospitalizacin. Inscripcin. Resumen de egreso. Historia clnica que contenga: 1. identificacin, 2. evolucin, 3. ordenes mdicas, 4. informes de laboratorio, 5. incapacidades, 6. otras ayudas diagnsticas.
Registro de anestesia y recuperacin. Descripcin intervencin quirrgica. Hoja de temperatura. Hoja de observaciones de enfermera (ingresos-egresos). Hoja de actividades de enfermera. Control de medicamentos. Control de signos vitales. Hoja de monitora fetal. Historia de recin nacido: o Nombre y nmero de la historia clnica. o Nombre, cdigo, firma y sello del mdico responsable de cada actividad.
Criterios Clnicos. Edad, ocupacin, lugar de origen, procedencia del usuario. Motivo de consulta y enfermedad actual. Antecedentes personales (indagar por hipertensin arterial, diabetes, asma, tuberculosis, cncer, etc.). Antecedentes Familiares. Antecedentes Ginecobsttricos.
(menarca, nmero de embarazos, partos, abortos, fecha de la ltima menstruacin, planificacin familiar).
Examen Fsico: Signos vitales Aspecto General Cabeza rganos de los Sentidos Cuello Trax, Corazn y Pulmones Abdomen Genitales Examen Rectal Osteoarticular Extremidades Neuromuscular
Registro e interpretacin de exmenes para clnicos Impresin diagnstica. Plan de tratamiento. Exmenes paraclnicos ordenados. Clase y dosis de medicamentos ordenados.
CALIFICACION Se califica de 1 a 5 cada criterio y la suma total se divide por el nmero de criterios evaluados.
CONCLUSION Una buena historia clnica debe registrar: Cul es el estado subjetivo del paciente y los hallazgos objetivos del mdico. Cul fue el diagnostico presuntivo que formul el mdico. Qu elementos de ayuda diagnstico presuntivo que formul el mdico. Cul fue el tratamiento establecido Cul fue la evaluacin del paciente Tiempo de duracin del proceso Diagnstico definitivo
ELABORACIN DEL PROTOCOLO Todo protocolo debe tener los siguientes elementos: Ttulo Definicin: Se aplica qu se entiende por dicha patologa. Orientacin diagnstica: se establecen las principales caractersticas diagnsticas en cuanto a: cuadro clnico, examen fsico, exmenes de laboratorio e imgenes diagnsticas, anatoma patolgica. Orientacin teraputica: el tipo de manejo general, farmacolgica, quirrgica. Observaciones y recomendaciones.
FALTA DE PROTOCOLOS DE MANEJO Cuando una institucin prestadora de servicios de salud no cuenta con protocolos de manejo, se pueden presentar una serie de problemas, entre los cuales tenemos: Aumento de mortalidad Aumento de infecciones Aumento de reingresos Aumento de costos
Aumento de demandas Aumento de problemas ticos Rechazo de los usuarios No hay mejoras No hay calidad No hay tiempo para mejorar procesos de atencin
Todo lo anterior nos lleva a destacar la importancia que los protocolos de manejo clnico o guas de atencin representan para cualquier institucin de salud que quiera mantener altos estndares de calidad en la prestacin de los servicios de salud.
Poner en marcha ideas de mejoramiento Probar cambios, soluciones, con el fin de perfeccionarlos Aclarar las dinmicas de interaccin de un rea Solicitar propuestas de las personas involucradas en un programa. Determinar expectativas de los clientes (interno y externo)
ENCUESTAS Son instrumentos que, a manera de cuestionarios, permiten renovar una informacin.
Las encuestas se utilizan para: Detectar nivel de satisfaccin del cliente. Conocer los efectos de un programa de mejoramiento Medir la distancia entre lo efectuado y lo que an falta por desarrollar Conocer anticipadamente las reacciones ante posibles cambios Tener una imagen ms directa de las caractersticas del cliente.
Criterios para elaborar encuestas. Para el diseo de la encuesta se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: Las preguntas deben ser claras, sencillas y fciles de comprender. Las preguntas deben tener varias opciones. La encuesta debe ser imparcial La encuesta debe tener inters para el encuestado
Hay que evitar el exceso de encuestas Cada pregunta slo debe originar una respuesta
Como ejemplo, presentamos una encuesta sobre opinin del servicio recibido en una institucin hospitalaria. Ejemplo de formulario de encuesta
Gracias por contestar este formulario. Su opinin es valiosa para servirle mejor. 1. Usted recibi un trato respetuoso y amable?: SI a) b) c) d) e) f) g) Del vigilante Personal de Krdex Personal de admisiones Persona de la caja Persona que le dio la cita Personal de enfermera Personal mdico NO
2. Cunto tiempo se demor pidiendo una cita? (Marque una sola respuesta) SI NO Entre 15 minutos y media hora Ms de media hora No se la dieron 3. Fue atendido a la hora de la cita?. 4. El mdico le permiti comentar acerca de la enfermedad? 5. Usted se siente satisfecho con el servicio?
Si su respuesta es NO, explique brevemente por qu _________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ________________________________ 6. Sugerencias que nos ayuden a mejorar el servicio_________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ___________________________________
FORMULARIO DE VERIFICACIN DE INFORMACIN Son formatos diseados para efectuar registro de informacin de toda ndole. Nos permite conocer la frecuencia de los eventos, as como los responsables de los mismos. La informacin debe ser sistemtica. Un formulario de verificacin de informacin, nos permite, entre otros, conocer: El nmero de quejas por servicio El consumo de elementos de alto costo El personal ausente del servicio Las fallas en el proceso de facturacin
La informacin recolectada nos llevara a buscar las causas de los problemas, los responsables y el seguimiento de las recomendaciones de mejoramiento. Algunos ejemplos de formularios de verificacin de informacin, seran:
MES RAZON Nombre del Mdico y Cdigo Consulta Hospitalizacin Emergencias Externa
Nmero de quejas Meses Clase de queja Trato Demora en el servicio Habitacin en mal estado Factura mal elaborada Otras
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SET
OCT
NOV
DIC
HISTOGRAMA Es una grfica de barras que muestra claramente unos datos mensuales. Comunica visualmente informacin sobre la variacin de un proceso. Tcnicamente consiste en una serie de columnas de igual anchura o barras de distintas alturas. La altura de cada columna vara porque cada una refleja el nmero de detalles de los datos. Debe ser utilizado con datos continuos. Los intervalos de clase no se pueden superponer. En la lnea horizontal se muestran los intervalos de clase y en la lnea vertical la frecuencia: Ejemplo: datos de 125 pacientes de consulta externa de acuerdo con la hora de llegada.
N DE PACIENTES 10 2 20 25 50 18 125
GRAFICOS DE PARETO Pareto fue un economista europeo del siglo pasado que mostr cmo el 20 por ciento de la poblacin capta el 80 por ciento de las riquezas (Principio de Pareto) Tambin conocido como la regla 80 20.
En el rea de la salud tenemos: El 80% de los errores es cometido por el 20% del personal. El 80% del maltrato a los usuarios proviene del 20% del personal. El 80% de las fallas de atencin es cometido por el 20% de los mdicos. El 80% de las fallas en equipos es producido por el 20% de los equipos.
Para la grfica de Pareto nos permite: Concentrar la atencin en lo esencial Conocer las secuencias de un problema Verificar cambios en el tiempo Tener un impacto visual inmediato
Para elaborar la grfica, es necesario Recolectar la informacin Organizar la informacin Organizar la informacin en puntaje descendente de izquierda a derecha El eje vertical representa la frecuencia de datos y el eje horizontal el tipo de problema Cada barra se suma y el porcentaje se diagrama encima de cada barra, demostrando esta grfica la tendencia acumulativa.
GRAFICAS DE TENDENCIA Y CONTROL Son instrumentos que permiten visualizar la informacin a travs del tiempo. Posibilitan: Conocer el comportamiento de un fenmeno (ventas, egresos, temperatura, muertes) en diversos momentos. Permiten vigilar la marcha de un proceso.
DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO Llamado tambin diagrama de Ishikawa o espina de pescado. Sirve para formular problemas y sus causas principales, as como para elaborar Un diagrama que permita desarrollar un plan de implementacin. Antes de elaborar el diagrama mediante una lluvia de ideas se buscan posibles causas del problema. Estas causas dadas por Ishikawa, en grandes categoras, hasta construir el diagrama. Para que el diagrama de causa y efecto tenga relevancia, se debe tener en cuenta: El grupo de personas debe conocer el problema. Las personas que tienen que ver con el problema deben estar involucradas en su solucin. Si el problema tiene una multitud de causas, hay que discriminarlo y analizarlo aparte en otros diagramas. Es frecuente ver causas que se repiten en las distintas categoras.
OBJETIVO DE LOS PAPELES DE TRABAJO Los papeles de trabajo son una evidencia vlida de la labor del auditor, y cumplen los siguientes objetivos: Facilitar la preparacin del informe Comprobar y explicar las opiniones expresadas en el informe Coordinar las diversas fases del trabajo. Mantener un registro histrico permanente de la informacin examinada y los procedimientos aplicados. Servir de gua en revisiones posteriores.
PLANEACIN DE LOS PAPELES DE TRABAJO La preparacin adecuada de los papeles de trabajo requiere una cuidadosa planeacin antes y durante el curso de la auditoria. Generalmente se utiliza una hoja de trabajo para cada cuenta o rea sujeta a anlisis o comprobacin. Los papeles de trabajo contienen los archivos necesarios de acuerdo con el ente que se evala.
Hay dos clases de expedientes: a. El expediente que tiene la informacin del ao o perodo que se evala. b. El expediente del archivo permanente que contiene informacin que no cambia de un periodo a otro y que por lo tanto no debe ser duplicado.
En este tipo de archivos primeramente tenemos la informacin general de la entidad, por ejemplo: Escritura de constitucin de la entidad Junta Directiva, composicin, actas. Estatutos Organigrama Reglamentos Manuales de procedimientos Tipo de servicios que prestan Planta fsica Sistemas de control Comits y actas Polticas salariales Polticas de compras Polticas de contratacin civil y comercial Programas de seguros, etc.
Este tipo de informacin debe ser cuidadosamente guardado con el fin de evitar repeticin innecesaria en auditorias posteriores.
CARACTERSTICAS DE LOS PAPELES DE TRABAJO El contenido de la informacin de auditoria requerida variara de acuerdo con las circunstancias especficas y del tipo de institucin que se quiere evaluar. Es conveniente establecer un programa de auditoria, as como los responsables de cada rea que se requiera analizar. Los papeles de trabajo deben tener ndices que relacionen las hojas de trabajo, con una hoja resumen de cada proceso evaluado. Los papeles de trabajo deben describir los procedimientos de verificacin aplicado; no se trata de transcribir toda la informacin, por la cual debe adoptarse el procedimiento de solucin de solicitar duplicados o fotocopias. El auditor est obligado a guardar reserva de todo aquello que conozca y que haga parte de los papeles de trabajo. Hay que recordar que dichos documentos son privados, sometidos a reserva y que slo pueden ser conocidos por terceros, con autorizacin del cliente o en los casos previstos en la ley.
CONTENIDO DE LOS PAPELES DE TRABAJO No es posible aqu entrar a determinar todas las posibilidades de una auditoria en salud, pero a manera de ejemplo podramos decir que la mayor parte de los papeles de trabajo estaran en las siguientes categoras:
Estructura Orgnica Junta directiva Estatutos Manuales de funcionamiento Manuales de normas y procedimientos Comits
rea Administrativa Registro de proveedores Procesos de adquisiciones Contratacin de servicios Programas de seguros Inventarios Planeamiento hospitalario Mantenimiento Servicios de alimentacin y lavandera
rea Asistencial Nmero de camas ndices de ocupacin, reingresos, etc. morbimortalidad, estancia, infecciones,
Manuales de normas y procedimientos Protocolos de manejo Actas de comits Equipamiento y dotacin Historias clnicas, organizacin y manejo.
rea Financiera Presupuesto de rentas y gastos Control presupuestal Sistema contable Registro y control de ingresos Proceso de facturacin Gestin de cartera Estados financieros Pasivos Costos y tarifas Copia de los dictmenes de estados financieros
Atencin al Cliente: Medicin de ndices de satisfaccin Oportunidad de la atencin Demandas por mala prctica Programas de informacin a la comunidad Registro de quejas y respuestas a los usuarios
Toda la informacin anterior de acuerdo con las circunstancias, especficas de cada intervencin, deber ser consignada en: Hoja de trabajo Cuestionarios Planillas Hojas de anlisis Actas u otros papeles relativos Certificaciones Asientos de ajustes Grficas.
Informacin administrativa requerida Datos de identificacin del paciente Datos de la administradora Datos del ingreso
completo S No
Datos faltantes
1. Anote el motivo de consulta 2. Describa la enfermedad actual 3. Registre los antecedentes Antecedentes quirrgico Antecedentes infecciosos Antecedentes obsttricos Antecedentes traumticos Antecedentes alrgicos Antecedentes venreos Antecedentes txicos Antecedentes psiquitricos 1 1 1 1 1 1 1 1
10 20 10
Evaluacin de riesgos (ocupacionales, otros) Antecedentes familiares 4. Anote la revisin por sistemas 5. Describa el examen fsico Signos vitales Examen fsico general Examen fsico sistemas problema 6. Registre los diagnsticos 7. Anote la conducta. Plan de estudio y manejo 1. Pruebas diagnsticas (Lab + Rx + otras) 2. Interconsultas 3. Prescripcin, terapias 4. Manejo no farmacolgico, dieta, ejercicio, etc. 8. Cumple requisitos administrativos Total Puntos Posibles
Se considera una historia clnica inicial o de primera vez con registro de calidad inaceptable la que obtiene menos de 80 puntos, aceptable entre 80 y 90 puntos, y de buena calidad entre 90 y 100 puntos.
Indicador Relacin Operativa Fuente Periodicidad Estndar Aceptable 80 -90 Satisfactorio 90 - 100
Historia Clnica
Muestras Trimestrales
Porcentaje tcnico de calidad de elaboracin de historia clnica de evolucin o control Objetivo: evaluar aspectos de la calidad de la prestacin de servicios de salud, relacionados con la eficacia del proceso de atencin, medida a travs de la relacin tcnico cientfica y continuidad guardada entre una nota de evolucin o control con la historia clnica precedente, en la que existe una nota de evaluacin o ingreso que expone un problema de salud no resuelto o en evolucin, que amerit una nueva evaluacin de seguimiento. Incluye las notas de ingreso, reingreso, evolucin de consulta externa, controles a consultas de emergencias, evolucin del paciente hospitalizado, ciruga, anestesia, notas de egreso.
Proceso: se considera pertinente un registro clnico de control, cuando: Hay secuencias cronolgicas y lgicas de las notas iniciales y de control. Expone el motivo del control y retorna y evala aquellas condiciones preocupantes de su progresin y magnitud. Es decir, los cuali-cuantifica. Busca nuevos hallazgos de sntomas. Signos relacionados con la condicin general. La enfermedad del paciente, haciendo nfasis en la exploracin de rganos blanco susceptibles al proceso motivo de control. Con base en las observaciones, ratifica, modifica o plantea nuevos diagnsticos. Evala los resultados de conductas previas. Describe las rdenes o conductas tomadas (y los resultados esperados?). Anote la fecha, hora e identificacin del profesional. Consigna el plan de seguimiento
Institucin: _________________Servicio:_____________ Fecha:__________ Historia Clnica N. __________________Cdigo Mdico:________________ Puntos Posibles 5 10 5 10 20 20 10 10 5 5 100 Puntos Obtenidos
tems a evaluar (caractersticas que debe tener) 1. Secuencia cronolgica y lgica de la evolucin. 2. Evolucin y evaluacin de los sntomas vigilados. 3. Revisin por sistemas, nfasis rgano blanco de la E.A. 4. Examen fsico general. Signos vitales y otros sistemas. 5. Examen fsico rganos blanco. 6. Diagnsticos nuevos o ratificacin anteriores. 7. Evaluacin conductas previas y acatamiento de rdenes. 8. Ordenes o conducta a seguir. 9. Requisitos administrativos. 10. Plan de seguimiento. Total Puntos
Se considera una historia clnica de evolucin o control con registro de calidad inaceptable la que obtiene menos de 80 puntos, aceptable entre 80 y 90 puntos y de buena calidad entre 90 y 100 puntos.
Porcentaje de calidad tcnico cientfica de la conducta prescriptita de medicamentos Objetivos: evaluar aspectos de calidad de la tencin a un paciente por un profesional tratante, relacionados con la eficacia, suficiencia e integridad medidas a travs de la calidad tcnico cientfica y racionalidad de costos de la prescripcin de medicamentos, con el objeto de resolver farmacolgicamente un problema de salud identificado. Verifica la aplicacin de criterios establecidos por las escuelas mdicas, normas de atencin adoptadas por la institucin o a polticas de calidad predeterminadas.
Proceso: determinar si la prescripcin registrada en el expediente clnico del paciente, corresponde en sus indicaciones a las necesidades clnicas diagnosticadas al paciente. Verificar en el registro la especulacin del nombre genrico o comercial, presentacin dosis y periodicidad. Eventualmente se puede validar lo anotado en la historia contra la receta mdica. En el paciente hospitalizado la evolucin y formulacin por el mdico tratante mnimo debe ser diaria, o cuantas veces el estado clnico del paciente lo exija. La prescripcin en todas las evoluciones debe describirse en forma completa y no utilizar abreviatura o frases como: igual medicacin anterior o iguales rdenes mdicas.
Caractersticas y atributos de una prescripcin farmacolgica de calidad: Existe correlacin entre la indicacin de los medicamentos seleccionados y el padecimiento diagnosticado clnicamente, de acuerdo con el conocimiento cientfico reconocido por la ciencia mdica actual. No se dejaron de prescribir medicamentos necesarios. Los medicamentos seleccionados son de un precio ms racional que otros de igual beneficio teraputico, indicacin y calidad. No existen interacciones indeseadas entre los medicamentos prescritos. Acata guas de manejo y/o vademcum adoptados por la institucin. No existen contraindicaciones de los medicamentos prescritos, en referencia al problema de salud o estado general del paciente. La planeacin del ciclo de tratamiento est de acuerdo con las normas teraputicas recomendadas. La posologa indicada est de acuerdo con la condicin del paciente y sus necesidades de niveles teraputicos. La va de administracin es apropiada a la necesidad clnica y al estado general del paciente.
Institucin: _________________Servicio:_____________ Fecha:__________ Historia Clnica N. __________________Cdigo Mdico:________________ Puntos Posibles 30 10 10 10 5 10 10 10 5 100 Puntos Obtenidos
tems a evaluar (caractersticas que debe tener) Correlacin entre la prescripcin y el diagnstico clnico, indicacin y pertinencia. Sin faltantes o carencias en la prescripcin Costo razonable de los productos elegidos. Combinacin apropiada de medicamentos. Acatamiento de protocolos y guas de manejo adoptadas. Medicacin no contraindicada. Ciclo de tratamiento congruente con el padecimiento. Posologa de acuerdo a conveniencia clnica y teraputica. Vas de administracin seleccionadas adecuadas. Total Puntos
Relacin Operativa
Fuente Periodicidad
Historia Clnica
Semestral o Trimestrales
CAPITULO IX LAS HISTORIAS CLNICAS QUE SON DE ANLISIS OBLIGATORIO POR EL COMIT DE AUDITORIA MDICA
Son las siguientes: Las defunciones con problemas diagnsticos y sin diagnstico definitivo. Todos los pacientes hospitalizados ms de 20 das. Queda a criterio del comit el auditar aleatoriamente las historias Clnicas de pacientes que hayan recibido transfusin de sangre. Todos los pacientes hospitalizados complicaciones post-operatorias. Todos los pacientes reoperados. Operaciones cesreas primarias. Historias clnicas que observen quejas de los usuarios por escrito. en ciruga que presentan
CRITERIOS DE EVALUACIN Se aplicar la hoja de Evaluacin Hospitalizacin y Consulta Externa. de Historias Clnicas de
El auditor eliminar hasta un mximo posible la subjetividad aplicando estrictamente los criterios de evaluacin establecida.
La historia clnica segn las normas establecidas internacionalmente debe registra como mnimo: a) Cul es el estado subjetivo del paciente y los hallazgos objetivos del mdico? b) Cul fue el diagnstico presuntivo? c) Qu elementos de ayuda diagnstica se solicitan? d) Qu tratamiento recibi (peridicos, va, dosis, caractersticas)? e) Cul fue la evolucin del paciente?
El informe de auditoria mdica est constituido por: Datos generales: hospital, clnica y servicio auditado. Motivo de la auditoria. N de la auditoria Fecha y hora Equipo auditor, nombres y especialidades. Participantes en las reuniones de apertura y clausura Resultados de la calificacin de la Historia Clnica Resumen de las observaciones Conclusiones Metas de trabajo (acciones correctivas) Recomendaciones
b) Se registran datos de filiacin No: 0 Incompleto: 5 Completo: 10 Completo: Incluye nombre, apellido, nmero de seguro, nmero de historia clnica, edad, sexo, raza, ocupacin, lugar de nacimiento y procedencia.
c) Se registra anamnesis y examen clnico Ausente: Mnimo: Mximo: 0 20 anamnesis y examen clnico orientado al problema 40 antecedentes, anamnesis en orden cronolgico y examen clnico completo, incluido peso.
e) Firma y sello del Mdico Ausente: Mnimo: Mximo: 0 5 solo firma o solo sello 10 firma y sello (post firma)
Legibilidad No uso de abreviaturas No cumple ninguno: Cumple dos de ellas: Cumple tres de ellas: Cumple todas: 0 5 7 20
2. Metodologa Diagnstica
a) Se realiza examen fsico: Realiz examen fsica en forma incompleto (solo preferencial) El examen fsico se realiz en forma completa (con mayor nfasis en preferencial) 40 80
d) Tiempo promedio empleado de acuerdo a estndares para llegar al diagnstico: 3 das o menos 4 a 5 das Mayor a 5 das 40 20 0
f) Exmenes auxiliares estn de acuerdo con la Historia Clnica y Diagnstico presuntivo. Ninguno: 0 Se solicit exmenes pero no estn de acuerdo con la Historia Clnica ni con el diagnstico presuntivo o no se solicito y eran necesarios segn Historia Clnica. 30 60
Algunos: Todos:
3. Notas de evolucin
a) Secuencia de notas entre si anotando fecha y hora No hay secuencia ni fecha ni hora Anota fecha y hora sin secuencia Correlacin de notas, fecha y hora 0 10 20
b) Se anota control de funciones vitales, balance hdrico y da de hospitalizacin: No anota Parcialmente Completo 0 10 20
c) Seguimiento de los problemas planteados: No hubo seguimiento Se realiz seguimiento en forma parcial Se realiz seguimiento en forma total con resolucin de problemas planteados 0 15 30
d) Evolucin de acuerdo al SOAP No: Solo subjetivo y objetivo Subjetivo-objetivo-apreciacin y plan de trabajo (siendo datos congruentes con el diagnstico) 0 30 50
e) Se anota y comenta los resultados de exmenes e interconsultas solicitadas: No anota ni comenta Solo anota o solo comenta Anota y comenta los resultados e interconsultas 0 10 20
f) Aparece el nombre y firma del mdico que hizo la nota de evolucin: Ausente nombre y firma Aparece solo nombre o solo firma Aparece nombre y firma 0 5 10
g) Se anotan si el paciente esta de alta, ser referido o contra referido: No anotan Anotan solo el alta no la referencia Anota alta, referencia y contrarreferencia 0 5 10
h) Relato claro y conciso sin usar abreviaturas No Claro y conciso Claro conciso, sin abreviaturas 0 5 10
4. Tratamiento
a) Se anota diariamente medicamentos, dosis, vas de administracin, periocidad duracin y dieta. No se anota Solo dosis y va de administracin Dosis, va de administracin y periocidad Anota todo lo sealado 0 20 30 40
c) Tratamiento mdico quirrgico fueron apropiados de acuerdo a protocolo: No Tratamiento no fue del todo apropiado Tratamiento fue apropiado 0 30 60
d) Ausencia de complicaciones o secuelas graves en relacin al tratamiento mdico y/o quirrgico. Si: No: 30 0
e) Aparece firma y sello del mdico que indica el tratamiento. No: Solo firma o solo sello Firma y sello 0 5 10
5. Hoja de egreso: Epicrisis a) Filiacin Filiacin fecha y hora Solo filiacin o solo fecha y hora de ingreso y egreso Filiacin fecha y hora de ingreso y egreso 5 7 10
e) Firma y sello del mdico Solo firma Firma y posfirma o sello Ninguno 5 10 0
6. Evaluacin final y observaciones a) Los documentos aparecen en el orden establecidos por las normas No Algunos Todos 0 2 5
e) Registro de enfermera u obstetricia Adecuado manejo de la hoja de signos vitales y partograma No Parcialmente Adecuado 0 10 20
f) Secuencia de las notas de enfermera, fecha hora y turno: No Solo fecha y hora Correlacin de notas, fecha, hora y turno 0 5 10
g) Se anota grado de dependencia y plan de atencin al ingreso del paciente: No Solo grado de dependencia o plan de atencin Ambos 0 5 10
h) Anota datos relacionados al estado del paciente, cumplimiento y procedimiento. No Parcialmente Totalmente 0 2 10
i) Se anota diariamente en cada turno balance hdrico o diuresis: No Algunos das Todos los das 0 2 10
j) Firma y sello de enfermera u obstetriz No Solo firma o solo sello Firma y sello 0 5 10
Luego evaluar la Historia Clnica proceda a sumar los puntajes y compare con la siguiente escala valorativa:
EQUIVALENTE NUMRICO (en %) H.C. EXCELENTE H.C. BUENA H.C. REGULAR H.C. MALA : : : : 91 A 100% 71 A 90% 51 A 70% 00 A 50%
CRITERIOS DE EVALUACIN Se aplicar la hoja de Evaluacin de Hospitalizacin y Consulta Externa. Historias Clnicas de
El auditor eliminar hasta un mximo posible la subjetividad aplicando estrictamente los criterios de evaluacin establecida. La historia clnica segn las normas establecidas internacionalmente debe registrar como mnimo: 1. Cul es el estado subjetivo del paciente y los hallazgos objetivos del mdico? 2. Cul fue el diagnstico presuntivo? 3. Qu elementos de ayuda diagnstica se solicitan? 4. Qu tratamiento caractersticas)? recibi (peridicos, va, dosis,
5. Cul fue la evolucin del paciente? 6. Lapso durante el que se desarroll el proceso? 7. Cul fue el diagnstico definitivo?
0 0 0 0 0 0
30 40 20 20 20 30
60 80 40 40 40 60
PUNTAJE MXIMO III. NOTAS DE EVOLUCIN a) b) c) d) e) f) g) h) Secuencia de notas entre si anotando fecha y hora. Se anota control de funciones vitales, balance hdrico y da de hospitalizacin. Seguimiento de problemas planteados. Se evoluciona respetando orden: subjetivo-objetivo-apreciacin-plan (SOAP) Se anota, interpreta o comenta los resultados de exmenes e interconsultas solicitadas. Aparecen nombre y firma del mdico que hizo la nota de evolucin. Se anota condicin del paciente al alta y si es referido o contrareferido. Relato claro y conciso sin usar abreviaturas. PUNTAJE MXIMO IV. TRATAMIENTO Y ORDENES DEL MEDICO a) b) c) d) e) Seala anotacin diaria de medicamentos indicando presentacin va de administracin periocidad y dieta. La duracin del tratamiento es congruente con el diagnstico. Tratamiento mdico y/o quirrgico fueron apropiados. Ausencia de complicaciones en relacin al tratamiento. Va de administracin, periocidad y dieta. Aparece firma y sello del mdico que indica el tratamiento. 0 0 0 0 20 20 30 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 15 30 15 5 5 10
320 20 20 30 60 30 10 10 20
200
40 40 60
30 10
PUNTAJE MXIMO VI. HOJA DE EGRESO EPICRISIS a) b) c) d) e) f) filiacin fecha y hora de ingreso y egreso, mdicos tratantes. Diagnstico de ingreso y diagnstico definitivo es una trascripcin literal de Historia Clnica. El resumen de historia Clnica es claro y conciso. No se omite tratamiento mdico y quirrgico impartidos. Firma y sello del mdico. Especificar referencia y contrarreferencia y problemas pendientes. PUNTAJE MXIMO VII. EVALUACIN FINAL Y OBSERVACIONES a) b) c) d) Los documentos de la Historia Clnica aparecen en el orden establecido por las normas institucionales. En caso de enfermedades de vigilancia Epidemiolgica. Uso de formatos oficiales en la Historia Clnica. En contenido de la Historia Clnica es til par la enseanza e investigacin. 0 0 0 0 0 0 2
180
10 10 20 10 10 10 70
10 5 5 2
0 0 0 0
5 10 5 10
PUNTAJE MXIMO VIII. REGISTROS DE ENFERMERA a) b) c) d) e) f) Adecuado manejo de la hoja de signos vitales. Secuencia de las notas de enfermera, anotando fecha, hora y turno. Se anota grado de dependencia y plan de atencin al ingreso del paciente. Se anota diariamente datos relacionados al estado del paciente, cumplimiento de indicadores y procedimientos de enfermera Se anota diariamente y en cada turno balance hdrico. Aparece firma y sello o post firma de enfermera que hizo la nota. PUNTAJE MXIMO 0 0 0 0 0 0 10 5 5 10 2 5 80
30
20 10 10 20 10 10
TOTAL
1,000
EQUIVALENTE NUMRICO (en %) El mximo puntaje es 1,000 equivalente al 100% H.C. EXCELENTE H.C. BUENA H.C. REGLAR H.C. MALA : : : : 91 A 100% 71 A 90% 51 A 70% 00 A 50%
Completo: incluye nombre, apellido, nmero de seguro, nmero de Historia Clnica, edad, sexo, raza, ocupacin, lugar de nacimiento y procedencia.
b. Se anota fecha y hora Ausente: Mnimo: Mximo: 0 10 solo fecha o solo hora 20 se registran ambos datos
c. Se registran anamnesis y examen clnico Primera consulta: Ausente: Mnimo: problema Mximo: 0 20 anamnesis y examen clnico orientado al 60 antecedentes, anamnesis en orden cronolgico y examen clnico completo, incluido peso.
Continuador: Ausente: Mnimo: Mximo: 0 30 solo aparece diagnstico, sntomas actuales in examen clnico 60 anamnesis relato de persistencia o desaparicin de sntomas o aparicin de nuevos sntomas con relacin a anteriores consultas. Examen clnico, funciones vitales, examen preferencial (pero en el caso de gestantes, patologa endocrinolgica o cuando el caso especfico lo ameritara)
d. Firma y sello del mdico Ausente: Mnimo: Mximo: 0 10 firma y sello y no firma 20 firma y sello (post firma)
No cumple ninguno: Cumple dos de ellas: Cumple tres de ellas: Cumple todas:
2) Metodologa Diagnstica a) Se realiza examen fsico completo congruente con anamnesis No realiza examen fsico: Realizo examen fsico en forma incompleta El examen fsico se realiz en forma completa 0 40 80
c) Exmenes auxiliares estn de acuerdo con la Historia Clnica y Diagnstico presuntivo Ninguno: 0 (se realiz exmenes pero no estn de acuerdo con la Historia Clnica ni con el diagnstico presuntivo. No se solicito y eran necesarios segn Historia Clnica) 40 80
Algunos: Todos:
Se evala de acuerdo a protocolos. Si el caso no amerita solicitar exmenes auxiliares se le asignara el mximo puntaje.
d) Nmero de consulta para llegar a Dx. Definitivo Mayor de 4: Mayor de 2 y menor de 4: Menor o igual a 2: 0 20 60
3) Evolucin, segunda consulta y posteriores: a) Se anota e interpreta resultados de exmenes auxiliares: No anota: Solo anotan resultados Anotan e interpretan resultados 0 40 80
d) Evolucin de acuerdo al SOAP No: Solo subjetivo y objetivo Subjetivo-objetivo- apreciacin y plan de trabajo (siendo datos congruentes con el diagnstico) 0 30 60
e) Aparece el nombre y firma del mdico que hizo la nota de evolucin: Ausente nombre y firma Aparece solo nombre y o solo firma Aparece nombre y firma 0 10 20
4) Tratamiento
a) Tratamiento mdico o procedimiento de ciruga menor fueron apropiados de acuerdo a protocolo: No: Tratamiento no fue del todo apropiado Tratamiento fue apropiado 0 40 80
b) Se anotan medicamentos, dosis, va de administracin, periocidad y duracin. No se anotan Solo dosis y va de administracin Dosis, va de administracin y periocidad Anota todo lo sealado 0 20 40 60
5) Evaluacin final y observaciones a) El ordenamiento de la Historia Clnica est de acuerdo a lo establecido por su institucin. No: Parcialmente Total 0 10 20
140
40 30 20
340 80 20 20 60 20
30 10
PUNTAJE MXIMO V. TRATAMEINTO Y ORDENES DEL MEDICO a) b) c) d) Tratamiento mdico o procedimiento de Ciruga menor fueron apropiados de acuerdo a protocolos. Se anota medicamentos dosis, va de administracin, periodicidad y duracin. Se anota el tipo de dieta de acuerdo a patologa cuando es pertinente. Presencia o ausencia de complicaciones. PUNTAJE MXIMO 0 0 0 0 20 40
200 40 60 20 60
180
VI.
EVALUACIN FINAL Y OBSERVACIONES 0 a) b) c) d) e) Los documentos de la Historia Clnica aparecen en el orden establecido por las normas institucionales. En caso de enfermedades de vigilancia Epidemiolgica, obligatoria se comunic oportunamente a epidemiologa. Se consign cdigo alfanumrico (CIE-10) Uso de formatos oficiales en la Historia Clnica. En contenido de la Historia Clnica es til par la enseanza e investigacin. PUNTAJE MXIMO 0 0 0 0 10 20 10 10 30 30
10 15 15
100
TOTALPUNTAJE MXIMO
1,000
EQUIVALENTE NUMRICO (en %) H.C. EXCELENTE H.C. BUENA H.C. REGULAR H.C. MALA : : : : 91 A 100% 71 A 90% 51 A 70% 00 A 50%