SADE COLETIVA

O Artigo 196 da Constituio de 1988 estabelece que: A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao. Transcorridas quase duas dcadas do processo de institucionalizao do Sistema nico de Sade, a sua implantao e implementao evoluram muito, especialmente em relao aos processos de descentralizao e municipalizao das aes e servios de sade. O processo de descentralizao ampliou o contato do Sistema com a realidade social, poltica, administrativa do pas e com suas especificidades regionais, tornando-se mais complexo e colocando os gestores frente dos desafios que busquem superar de a fragmentao das polticas e programas de sade mediante a organizao de uma rede regionalizada e hierarquizada de aes, servios e da qualificao da gesto. Frente a essa necessidade, o Ministrio da Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) e o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems), pactuaram responsabilidades e firmaram um documento para a reforma de aspectos institucionais vigentes, promovendo inovaes nos processos e instrumentos de gesto que visavam alcanar maior efetividade, eficincia e qualidade de respostas e, ao mesmo tempo, redefinia responsabilidades coletivas em funo das necessidades de sade da populao e na busca da equidade social. Assim, mesmo com a reorientao das novas polticas de sade e apesar do conceito de sade no estar mais ligado ausncia de doena, ainda pode-se perceber nos servios a predominncia do modelo curativo, centrado apenas na doena e a resistncia em incorporar aes de promoo, proteo e recuperao da sade das comunidades. nesse sentido que cada vez mais o conhecimento das condies de sade da populao, seus determinantes e suas tendncias, constitui elemento de fundamental importncia para o campo da Sade Coletiva. Assim, o presente material de estudo visa propiciar ao estudante, futuro tcnico de enfermagem, as bases necessrias para o aperfeioamento da prtica atravs das aes de educao em sade e conseqente melhoria da assistncia de enfermagem prestada aos indivduos nas mais diferentes faixas etrias, grupos e comunidades. 1 - PROMOO DA SADE: O processo sade-doena decorre da qualidade de vida das populaes. Assim, a qualidade de vida entendida como uma condio relacionada ao modo de viver em sociedade, articulando o momento histrico, o grau de liberdade social, as conquistas tcnico-cientficas e a possibilidade de seu usufruto pela populao e, a partir disso, decorre as possibilidades de adoecimento e morte, sendo distintas em funo da classe ou grupo social, da cultura, da raa, da gerao e do gnero. Em 1977, a Organizao Mundial da Sade props a seguinte meta: Sade para todos no ano 2000. Como decorrncia, tanto o cenrio brasileiro quanto o mundial estabeleceram um debate sobre o conceito de sade-doena e a estruturao dos servios de sade. Um dos aspectos centrais no encaminhamento dessa meta era o detalhamento e a operacionalizao do conceito de eqidade, reconhecendo-se como fundamental a superao das desigualdades sociais para a melhoria das condies de sade das populaes. Na Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, dirigida a todos os governos na busca da promoo de sade a todos os povos em Alma-Ata, no Cazaquisto, em 1978, foi formulada a Declarao de Alma-Ata, composta de 10 itens que enfatizam a Ateno primria sade, salientando a necessidade de ateno especial aos pases em desenvolvimento e defendendo a busca de uma soluo urgente para estabelecer a promoo da sade como uma das prioridades da nova ordem econmica internacional. Em 1986, a I Conferncia Mundial de Promoo da Sade realizada na cidade de Ottawa, Canad, tornou-se a principal referncia nesse campo e contribuiu para ampliar as discusses sobre os determinantes da sade (fatores sociais, econmicos e ambientais) e as aes de promoo. Na ocasio, a promoo da sade foi conceituada como processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo.Essa

concepo faz com que a populao passe a assumir uma posio atuante na definio dos problemas a serem enfrentados e deixe de ser apenas alvo dos programas. Com isso, amplia-se a concepo de sade referindo-a aos seus determinantes e, tambm, possibilidade de intervenes que extrapolam o setor sade. Nessa Conferncia foi elaborado um documento, a Carta de Ottawa que definiu campos de atuao e incluiu os seguintes eixos: 1. Elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis; 2. Criao de ambientes favorveis sade; 3. Reforo para a ao comunitria; 4. Desenvolvimento de habilidades pessoais; 5. Reorientao dos sistemas e servios de sade. No outros anos, seguiram-se Conferncias centradas nas polticas pblicas saudveis e no conceito de equidade, com o objetivo de reforar o entendimento da sade como direito humano fundamental, um investimento social com o envolvimento de aes intersetoriais e meta para a superao das desigualdades decorrentes da insero social diferenciada. Com o objetivo de diminuir as consequncias negativas associadas ao adoecimento, o conceito de Eqidade constitua condio de igualdade de oportunidades para o uso de recursos existentes, diferenciando o atendimento conforme sua complexidade. Desse modo, possvel perceber que o nvel de sade de uma populao depende da ao dos vrios setores que compem e atuam na sociedade e a sade constitui apenas um setor. Assim, se pretende alcanar melhores indicadores na rea da sade, preciso desenvolver uma ao integrada com os demais setores que executam polticas pblicas. Ademais, na organizao dos programas e na prtica em sade coletiva, imprescindvel a identificao das necessidades sentidas pela populao-alvo, pois se no h conhecimento da realidade e do que a populao considera como problema, as polticas podero se tornar medidas no apropriadas, com solues voltadas para problemas inexistentes ou pouco relevantes para o pblico a quem se destinam as aes. 2 VIGILNCIA DA SADE Aps quase uma dcada de lutas dos mais diversos setores da sociedade pela melhoria da sade no pas, o Sistema nico de Sade (SUS), incorpora princpios e diretrizes que apontam para o compromisso do Estado com a promoo das condies necessrias sade dos cidados. No artigo 198 da Constituio Federal encontra-se explicitado que as aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com trs diretrizes: descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; atendimento integral, com prioridade para as aes preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais e participao da comunidade. Com isso, pode-se considerar o SUS uma poltica pblica avanada e que alm do direito sade e a participao da populao na gesto dos servios, prioriza a integralidade e a eqidade das aes. A concretizao destes princpios requer, entre outros aspectos, a estruturao de um novo modelo assistencial cujo foco de ateno esteja voltado para os determinantes das condies de sade de uma populao, e no apenas para o tratamento das doenas. O novo modelo assistencial por ns considerado necessrio para a implementao do SUS se estrutura a partir da maior capacidade de resoluo dos problemas de sade pelo nvel local. imprescindvel que os servios se organizem em uma rede hierarquizada, por nveis de complexidade diferenciada e, nessa rede, cabe ao nvel bsico atender aos problemas e, tambm, identificar as causas sociais, econmicas e culturais a eles relacionadas, para buscar posteriores intervenes junto aos outros setores, complementando, assim, a esfera de atuao sobre os determinantes das condies de sade. Nesse contexto insere-se a proposta da vigilncia da sade, entendida como um processo amplo e complexo voltado para o enfrentamento dos inmeros problemas e agravos que comprometem a qualidade de vida dos diferentes segmentos populacionais. Constitui o modelo assistencial capaz de reverter a lgica de atender somente as doenas, pois visa a articulao entre as aes preventivas e curativas, de carter individual e de alcance coletivo, e ao reconhecimento das dimenses biolgica,ambiental e social dos problemas de sade. por tal motivo que o objetivo das prticas em sade se torna muito mais ampliado, exigindo que os profissionais de sade considerem outros campos de conhecimento que no apenas o das cincias
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biolgicas, como as cincias humanas (Sociologia, Antropologia, Filosofia, Educao) e busquem uma integrao multidisciplinar. A formao desses profissionais deve prepar-los no apenas para reproduzir procedimentos, mas para que se tornem sensveis conscientizao dos problemas da realidade e desenvolvam processos educativos que favoream a participao da comunidade, estimulando-a a reconhecer seus problemas e intervir sobre eles, bem como a participar das discusses e decises que lhe digam respeito. Cabem a ns, recursos humanos do SUS, aproveitar as oportunidades de contato com a populao para ampliar o conhecimento sobre a mesma, com vistas a uma assistncia integral. Deve-se redirecionar o perfil dos profissionais de enfermagem para que atuem em conjunto com os outros trabalhadores da sade, na perspectiva de concretizar as diretrizes mais gerais do Sistema nico de Sade no apenas dominando a competncia tcnica, mas tambm estando envolvido com as ticas da responsabilidade e solidariedade. A nova prtica em enfermagem na sade coletiva requer reconhecimento do territrio no qual a equipe de sade atua: rea, populao, nmero de domiclios, tipos de habitao, comrcios, indstrias e outras instituies pblicas como escolas, creches, delegacias, representaes da sociedade civil como associaes de moradores, conselhos de sade, ONGs, pois que os dados obtidos so fundamentais para a construo dos perfis epidemiolgicos, bem como para o planejamento das aes programticas mais necessrias. Assim, o Programa Sade da Famlia (PSF), por exemplo, implantado no Brasil em 1994, deve ser entendido como possibilidade para a produo de aes voltadas para a sade, desde que contemplados os princpios que do forma ao SUS. Com esse Programa, possvel pr em prtica vrias aes que auxiliam o fortalecimento da vigilncia da sade. Uma delas a atuao das instituies de sade em locais perifricos (residncias, escolas, creches, associaes, igrejas) - e no de forma tradicional, atuando-se somente sobre uma demanda que procura os servios para participar de uma ao programtica ou mediante um problema em curso. De tal forma, o trabalho em sade coletiva requer dos profissionais de todos os nveis uma postura participativa e criativa, delimitadas pela realidade do exerccio profissional. 3 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA As primeiras intervenes estatais no campo da preveno e controle de doenas, desenvolvidas sob bases cientficas modernas, datam do incio do sculo XX e foram orientadas pelo avano da era bacteriolgica e pela descoberta dos ciclos epidemiolgicos de algumas doenas infecciosas e parasitrias. Essas intervenes consistiram na organizao de grandes campanhas sanitrias com vistas ao controle de doenas que comprometiam a atividade econmica, a exemplo da febre amarela, peste e varola. As campanhas valiam-se de instrumentos precisos para o diagnstico de casos, combate a vetores, imunizao e tratamento em massa com frmacos, dentre outros. O modelo operacional baseava-se em atuaes verticais, sob forte inspirao militar, e compreendia fases bem estabelecidas preparatria, de ataque, de consolidao e de manuteno. A expresso vigilncia epidemiolgica passou a ser aplicada ao controle das doenas transmissveis na dcada de 50, para designar uma srie de atividades subseqentes etapa de ataque da campanha de erradicao da malria, vindo a designar uma de suas fases constitutivas. Originalmente, significava a observao sistemtica e ativa de casos suspeitos ou confirmados de doenas transmissveis e de seus contatos. Tratava-se, portanto, da vigilncia de pessoas, com base em medidas de isolamento ou quarentena, aplicadas individualmente, e no de forma coletiva. Na dcada de 60, o programa de erradicao da varola tambm instituiu uma fase de vigilncia epidemiolgica, subseqente de vacinao em massa da populao. Simultaneamente, o programa disseminou a aplicao de novos conceitos que se firmavam no mbito internacional e no se vinculavam prvia realizao de uma fase de ataque. Pretendia-se, mediante busca ativa de casos de varola, a deteco precoce de surtos e o bloqueio imediato da transmisso da doena. Essa metodologia foi fundamental para o xito da erradicao da varola em escala mundial e serviu de base para a organizao de sistemas nacionais de vigilncia epidemiolgica. A vigilncia epidemiolgica foi o tema central da 21 Assemblia Mundial de Sade realizada em 1968, na qual se estabeleceu a abrangncia do conceito, que permitia aplicao a vrios problemas de sade pblica, alm das doenas transmissveis, a exemplo das malformaes congnitas,
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envenenamentos na infncia, leucemia, abortos, acidentes, doenas profissionais, comportamentos como fatores de risco, riscos ambientais, utilizao de aditivos, dentre outros. No Brasil, a Campanha de Erradicao da Varola (CEV) 1966-1973 reconhecida como marco da institucionalizao das aes de vigilncia no pas, tendo fomentado e apoiado a organizao de unidades de vigilncia epidemiolgica na estrutura das secretarias estaduais de sade. O modelo da CEV inspirou a Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP) a organizar, em 1969, um sistema de notificao semanal de doenas selecionadas e disseminar informaes pertinentes em um boletim epidemiolgico de circulao quinzenal. Tal processo fundamentou a consolidao, nos nveis nacional e estadual, de bases tcnicas e operacionais que possibilitaram o futuro desenvolvimento de aes de impacto no controle de doenas evitveis por imunizao. O principal xito relacionado a esse esforo foi o controle da poliomielite no Brasil, na dcada de 1980, que abriu perspectivas para a erradicao da doena no continente americano, finalmente alcanada em 1994. Por recomendao da 5 Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1975, o Ministrio da Sade instituiu o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), por meio de legislao especfica (Lei n 6.259/75 e Decreto n 78.231/76). Esses instrumentos legais tornaram obrigatria a notificao de doenas transmissveis selecionadas, constantes de relao estabelecida por portaria. Em 1977, o Ministrio da Sade elaborou o primeiro Manual de Vigilncia Epidemiolgica, reunindo e compatibilizando as normas tcnicas ento utilizadas para a vigilncia de cada doena, no mbito de programas de controle especficos. O atual Sistema nico de Sade (SUS) incorporou o SNVE, definindo em seu texto legal (Lei n 8.080/90) a vigilncia epidemiolgica como um conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos. Alm de ampliar o conceito, as aes de vigilncia epidemiolgica passaram a ser operacionalizadas num contexto de profunda reorganizao do sistema de sade brasileiro, caracterizada pela descentralizao de responsabilidades e integralidade da prestao de servios. Por sua vez, as profundas mudanas no perfil epidemiolgico das populaes, no qual se observa declnio das taxas de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias e crescente aumento das mortes por causas externas e doenas crnico-degenerativas, tm propiciado a discusso da incorporao de doenas e agravos no-transmissveis ao escopo de atividades da vigilncia epidemiolgica. Iniciativas nesta direo esto sendo adotadas tanto pelo Ministrio da Sade/SVS como por algumas secretarias estaduais e municipais de sade. 3.1-Funes da Vigilncia Epidemiolgica A vigilncia epidemiolgica deve fornecer orientao tcnica permanente para os profissionais de sade que tm a responsabilidade de decidir sobre a execuo de aes de controle de doenas e agravos, tornando disponveis, para esse fim, informaes atualizadas sobre a ocorrncia dessas doenas e agravos, bem como dos fatores que a condicionam, numa rea geogrfica ou populao definida. Subsidiariamente, a vigilncia epidemiolgica constitui-se importante instrumento para o planejamento, organizao e operacionalizao dos servios de sade, bem como a normatizao das atividades tcnicas correlatas. A operacionalizao da vigilncia epidemiolgica compreende um ciclo de funes especficas, desenvolvidas de modo contnuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento da doena ou agravo selecionado como alvo das aes,de forma que as medidas de interveno pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficcia. So funes da vigilncia epidemiolgica: coleta de dados; processamento dos dados coletados; anlise e interpretao dos dados processados; recomendao das medidas de controle apropriadas; promoo das aes de controle indicadas; avaliao da eficcia e efetividade das medidas adotadas divulgao de informaes pertinentes.

As competncias de cada nvel do sistema de sade (municipal, estadual e federal) abarcam todo o espectro das funes de vigilncia epidemiolgica, porm com graus de especificidade variveis. As aes executivas so inerentes ao nvel municipal e seu exerccio exige conhecimento analtico da situao de sade local, mas cabe aos nveis nacional e estadual conduzir as aes de carter estratgico e longo alcance. A eficincia do SNVE depende do desenvolvimento harmnico das funes realizadas nos diferentes nveis. Quanto mais capacitada e eficiente for a instncia local, mais oportunamente podem ser executadas as medidas de controle. Os dados e informaes a produzidos sero mais consistentes, possibilitando melhor compreenso do quadro sanitrio estadual e nacional e, conseqentemente, o planejamento adequado da ao governamental. Nesse contexto, as intervenes oriundas dos nveis estadual e federal tendero a tornar-se seletivas, voltadas para questes emergenciais ou que, por sua transcendncia, requerem avaliao complexa e abrangente, com participao de especialistas e centros de referncia, inclusive internacionais. A atual orientao para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o fortalecimento dos sistemas municipais de vigilncia epidemiolgica, dotados de autonomia tcnicogerencial para enfocar os problemas de sade prprios de suas respectivas reas de abrangncia. 3.2 - Coleta de dados e informaes O cumprimento das funes de vigilncia epidemiolgica depende da disponibilidade de dados que sirvam para subsidiar o processo de produo de informao para a ao. A qualidade da informao depende, sobretudo, da adequada coleta de dados gerados no local onde ocorre o evento sanitrio (dado coletado). tambm nesse nvel que os dados devem primariamente ser tratados e estruturados para se constiturem em um poderoso instrumento a informao , capaz de subsidiar um processo dinmico de planejamento, avaliao, manuteno e aprimoramento das aes. A coleta de dados ocorre em todos os nveis de atuao do sistema de sade. A fora e o valor da informao (dado analisado) dependem da preciso com que o dado gerado. Portanto, os responsveis pela coleta devem ser preparados para aferir a qualidade do dado obtido. Tratando-se, por exemplo, da notificao de doenas transmissveis, fundamental a capacitao para o diagnstico de casos e a realizao de investigaes epidemiolgicas correspondentes. Outro aspecto relevante refere-se representatividade dos dados, em relao magnitude do problema existente. Como princpio organizacional o sistema de vigilncia deve abranger o maior nmero possvel de fontes geradoras, cuidando-se de assegurar a regularidade e oportunidade da transmisso dos dados. Geralmente, no possvel nem necessrio conhecer a totalidade dos casos. A partir de fontes selecionadas e confiveis pode-se acompanharas tendncias da doena ou agravo, com o auxlio de estimativas de subenumerao de casos. O fluxo, periodicidade e tipos de dados coletados devem corresponder s necessidades de utilizao previamente estabelecidas, com base em indicadores adequados s caractersticas prprias de cada doena ou agravo sob vigilncia. A prioridade de conhecimento do dado sempre ser concedida instncia responsvel pela execuo das medidas de controle. Quando for necessrio o envolvimento de outro nvel do sistema, o fluxo dever ser suficientemente rpido para que no ocorra atraso na adoo de medidas de controle. 3.3 - Tipos de dados Os dados e informaes que alimentam o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica so os seguintes: Dados demogrficos, ambientais e socioeconmicos: A disponibilidade de indicadores demogrficos e socioeconmicos primordial para a caracterizao da dinmica populacional e das condies gerais de vida, s quais se vinculam os fatores condicionantes da doena ou agravo sob vigilncia, pois que os dados demogrficos permitem quantificar grupos populacionais, com vistas definio de denominadores para o clculo de taxas. Dados sobre o nmero de habitantes, nascimentos e bitos devem ser discriminados segundo caractersticas de sua distribuio por sexo, idade, situao do domiclio, escolaridade, ocupao, condies de saneamento, etc. Dados sobre aspectos climticos e ecolgicos tambm podem ser necessrios para a compreenso do fenmeno analisado.
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 Dados de morbidade: Correspondem distribuio de casos segundo a condio de portadores de infeces ou patologias especficas, como tambm de seqelas. So os dados mais utilizados em vigilncia epidemiolgica por permitirem a deteco imediata ou precoce de problemas sanitrios. Trata-se, em geral, de dados oriundos da notificao de casos e surtos, da produo de servios ambulatoriais e hospitalares, de investigaes epidemiolgicas, da busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquritos, entre outras formas. Merecem cuidados especiais na coleta e anlise, pois que seu uso apresenta dificuldades relacionadas representatividade e abrangncia dos sistemas de informaes disponveis, possibilidade de duplicao de registros e a deficincias de mtodos e critrios de diagnstico utilizados. Assim, a quantidade de casos de uma doena permite estimar sua importncia para aquela populao. Esto relacionados morbidade os termos: surto, endemia, epidemia e pandemia. Surto um aumento repentino do nmero de casos, dentro de limites muito restritos, como vrios bebs com infeco respiratria em um berrio de hospital. Tambm pode ser assim considerado o aumento do nmero de casos de uma doena em uma rea especfica, considerada livre da mesma. Por exemplo, um nico caso de poliomielite no Brasil seria suficiente para configurar um surto; Endemia a ocorrncia de certo nmero de casos controlados em determinada regio; Epidemia o aumento do nmero de casos de determinada doena, muito acima do esperado e no delimitado a uma regio; Pandemia, por sua vez, compreende um nmero de casos de doena acima do esperado, sem respeitar limites entre pases ou continentes. Os exemplos mais atuais so a Aids e a tuberculose. Dados de mortalidade: Sua obteno provm de declaraes de bitos, padronizadas e processadas nacionalmente. So de fundamental importncia como indicadores da gravidade do fenmeno vigiado, sendo ainda, no caso particular de doenas de maior letalidade, mais vlidos do que os dados de morbidade, por se referirem a fatos vitais bem marcantes e razoavelmente registrados. Atrasos na disponibilidade desses dados dificultam sua utilizao na vigilncia epidemiolgica. A disseminao eletrnica de dados tem contribudo muito para facilitar o acesso a essas informaes. Considerando tais fatos, os sistemas locais de sade devem ser estimulados a utilizar de imediato as informaes das declaraes de bito. Observao: Notificao de surtos e epidemias Essa prtica possibilita a constatao de qualquer indcio de elevao do nmero de casos de uma patologia, ou a introduo de outras doenas no incidentes no local e, a partir disso, o diagnstico de uma situao epidmica inicial para a adoo imediata das medidas de controle. A deteco precoce de surtos e epidemias ocorre quando o sistema de vigilncia epidemiolgica local est bem estruturado, com acompanhamento constante da situao geral de sade e da ocorrncia de casos de cada doena e agravo sujeito notificao. Em geral, esses fatos devem ser notificados aos nveis superiores do sistema para que sejam alertadas as reas vizinhas e/ou para solicitar colaborao, quando necessria. 3.4 - Fontes de dados: A informao para a vigilncia epidemiolgica destina-se tomada de decises. Este princpio deve reger as relaes entre os responsveis pela vigilncia e as diversas fontes que podem ser utilizadas para o fornecimento de dados. Dentre essas, a principal a notificao, ou seja, a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade feita autoridade sanitria por profissionais de sade ou qualquer cidado, para fins de adoo de medidas de interveno pertinentes. Historicamente, a notificao compulsria tem sido a principal fonte da vigilncia epidemiolgica, a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo informao deciso-ao. Dessa forma, a listagem das doenas de notificao nacional estabelecida pelo Ministrio da Sade entre as consideradas de maior relevncia sanitria para o pas. Os dados correspondentes compem o Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN). Estados e municpios podem adicionar lista outras patologias de interesse regional ou local, justificada a sua necessidade e definidos os mecanismos operacionais correspondentes. Dada a natureza especfica de cada doena ou agravo sade, a notificao deve seguir um processo dinmico, varivel em funo das mudanas no perfil epidemiolgico, dos resultados obtidos com as aes de controle e da disponibilidade de novos conhecimentos cientficos e tecnolgicos. As
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normas de notificao devem adequar-se, no tempo e no espao, s caractersticas de distribuio das doenas consideradas, ao contedo de informao requerido, aos critrios de definio de casos, periodicidade da transmisso dos dados, s modalidades de notificao indicadas e representatividade das fontes de notificao. Os parmetros para a incluso de doenas e agravos na lista de notificao compulsria devem obedecer aos critrios de magnitude (altas taxas de incidncia, prevalncia, mortalidade e anos potenciais de vida perdidos); potencial de disseminao (elevado poder de transmisso da doena,por meio de vetores ou outras fontes de infeco, colocando sob risco a sade coletiva); transcendncia (caractersticas subsidirias que conferem relevncia especial doena ou agravo); vulnerabilidade (disponibilidade concreta de instrumentos especficos de preveno e controle da doena, propiciando a atuao efetiva dos servios de sade sobre os indivduos e coletividades) e, por fim aos compromissos internacionais (relativos ao cumprimento de metas continentais ou mundiais de controle, de eliminao ou de erradicao de doenas, previstas em acordos firmados pelo governo brasileiro com organismos internacionais). Observao: Aspectos que devem ser considerados na notificao: O carter compulsrio da notificao implica responsabilidades formais para todo cidado, e uma obrigao para todos os profissionais da rea da sade mdicos, enfermeiros, odontlogos, mdicos veterinrios, bilogos, biomdicos, farmacuticos e outros no exerccio da profisso, bem como os responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade e de ensino, em conformidade com os arts. 7 e 8, da Lei n 6.259, de 30 de outubro de 1975. O sistema de notificao deve estar permanentemente voltado para a sensibilizao dos profissionais e das comunidades, visando melhorar a quantidade e qualidade dos dados coletados mediante o fortalecimento e ampliao da rede; Para um sistema de notificao funcionar eficazmente deve-se demonstrar o uso adequado das informaes recebidas, de forma a conquistar a confiana dos notificantes; Todas as unidades de sade (pblicas, privadas e filantrpicas) devem fazer parte do sistema, bem como os profissionais de sade e mesmo a populao em geral. Deve-se notificar a simples suspeita da doena. No se deve aguardar a confirmao do caso para se efetuar a notificao, pois isto pode significar perda da oportunidade de intervir com xito; A notificao tem de ser sigilosa, s podendo ser divulgada fora do mbito mdico-sanitrio em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonimato dos cidados; O envio dos instrumentos de coleta de notificao deve ser feito mesmo na ausncia de casos, configurando-se o que se denomina notificao negativa, que funciona como um indicador de eficincia do sistema de informaes. De tal forma, considerando leis, portarias, decretos e a necessidade de padronizar os procedimentos normativos relacionados notificao compulsria e vigilncia em sade no mbito do SUS,o Ministro da Sade, no uso das suas atribuies,resolve por meio da Portaria n 104 de 25 de janeiro de 2011: Art. 1 Definir as terminologias adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitrio Internacional 2005 (RSI 2005). I - Doena: significa uma enfermidade ou estado clnico, independentemente de origem ou fonte, que represente ou possa representar um dano significativo para os seres humanos; II - Agravo: significa qualquer dano integridade fsica, mental e social dos indivduos provocado por circunstncias nocivas, como acidentes, intoxicaes, abuso de drogas, e leses auto ou heteroinfligidas; III - Evento: significa manifestao de doena ou uma ocorrncia que apresente potencial para causar doena; IV - Emergncia de Sade Pblica de Importncia Nacional - ESPIN: um evento que apresente risco de propagao ou disseminao de doenas para mais de uma Unidade Federada Estados e Distrito Federal - com priorizao das doenas de notificao imediata e outros eventos de sade pblica, independentemente da natureza ou origem, depois de avaliao de risco, e que possa necessitar de resposta nacional imediata; e

V - Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional - ESPII: evento extraordinrio que constitui risco para a sade pblica de outros pases por meio da propagao internacional de doenas e que potencialmente requerem uma resposta internacional coordenada. Art. 2 Adotar, na forma do Anexo I a esta Portaria, a Lista de Notificao Compulsria - LNC, referente s doenas, agravos e eventos de importncia para a sade pblica de abrangncia nacional em toda a rede de sade, pblica e privada. Art. 3 As doenas e eventos constantes no Anexo I a esta Portaria sero notificados e registrados no Sistema de Informao de Agravos de Notificao - Sinan, obedecendo s normas e rotinas estabelecidas pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade - SVS/MS. Art. 4 Adotar, na forma do Anexo II a esta Portaria, a Lista de Notificao Compulsria Imediata LNCI, referente s doenas, agravos e eventos de importncia para a sade pblica de abrangncia nacional em toda a rede de sade, pblica e privada. Art. 5 A notificao imediata ser realizada por telefone como meio de comunicao ao servio de vigilncia epidemiolgica da SMS, cabendo a essa instituio disponibilizar e divulgar amplamente o nmero na rede de servios de sade, pblica e privada. ANEXO I Lista de Notificao Compulsria LNC 1. Acidentes por animais peonhentos; 24. Leishmaniose Tegumentar Americana; 2. Atendimento anti-rbico; 25. Leishmaniose Visceral; 3. Botulismo; 26. Leptospirose; 4. Carbnculo ou Antraz; 27. Malria; 5. Clera; 28. Paralisia Flcida Aguda; 6. Coqueluche; 29. Peste; 7. Dengue; 30. Poliomielite; 8. Difteria; 31. Raiva Humana; 9. Doena de Creutzfeldt-Jakob; 32. Rubola; 10. Doena Meningoccica e outras Meningites; 33. Sarampo; 11. Doenas de Chagas Aguda; 34. Sfilis Adquirida; 12. Esquistossomose; 35. Sfilis Congnita; 13. Eventos Adversos Ps-vacinao; 36. Sfilis em Gestante; 14. Febre Amarela; 37. Sndrome da Imunodeficincia Adquirida 15. Febre do Nilo Ocidental; AIDS; 16. Febre Maculosa; 38. Sndrome da Rubola Congnita; 17. Febre Tifide; 39. Sndrome do Corrimento Uretral Masculino; 18. Hansenase; 40. Sndrome Respiratria Aguda Grave 19. Hantavirose; associada ao Coronavrus (SARS-CoV); 20. Hepatites Virais; 41. Ttano; 21. Infeco pelo vrus da imunodeficincia 42. Tuberculose; humana HIV em gestantes e crianas expostas 43. Tularemia; ao risco de transmisso vertical; 44. Varola; e 22. Influenza humana por novo subtipo; 45. Violncia domstica, sexual e/ou outras 23. Intoxicaes Exgenas (por substncias violncias. qumicas, incluindo agrotxicos, gases txicos e metais pesados); ANEXO II Lista de Notificao Compulsria Imediata LNCI I. Caso suspeito ou confirmado de: Dengue com complicaes (DCC), 1. Botulismo; Sndrome do Choque da Dengue (SCD), 2. Carbnculo ou Antraz; Febre Hemorrgica da Dengue (FHD), 3. Clera; bito por Dengue 4. Dengue nas seguintes situaes:
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 Dengue pelo sorotipo DENV4 nos estados sem transmisso endmica desse sorotipo; 5. Doena de Chagas Aguda; 6. Doena conhecida sem circulao ou com circulao espordica no territrio nacional que no constam no Anexo I desta Portaria, como: Rocio, Mayaro, Oropouche, Saint Louis, Ilhus,Mormo, Encefalites Eqinas do Leste, Oeste e Venezuelana, Chikungunya, Encefalite Japonesa,entre outras; 7. Febre Amarela; 8. Febre do Nilo Ocidental; 9. Hantavirose; 10. Influenza humana por novo subtipo; 11. Peste; 12. Poliomielite; 13. Raiva Humana; 14. Sarampo; 15. Rubola; 16. Sndrome Respiratria Aguda Grave associada ao Coronavrus (SARS-CoV); 17. Varola; 18. Tularemia; e 19. Sndrome de Rubola Congnita (SRC). II. Surto ou agregao de casos ou bitos por: 1. Difteria; 2. Doena Meningoccica; 3. Doena Transmitida por Alimentos (DTA) em embarcaes ou aeronaves; 4. Influenza Humana; 5. Meningites Virais; 6. Outros eventos de potencial relevncia em sade pblica, aps a avaliao de risco de

acordo com o Anexo II do RSI 2005, destacando-se: a) Alterao no padro epidemiolgico de doena conhecida, independente de constar no Anexo I desta Portaria; b) Doena de origem desconhecida; c) Exposio a contaminantes qumicos; d) Exposio gua para consumo humano fora dos padres preconizados pela SVS; e) Exposio ao ar contaminado, fora dos padres preconizados pela Resoluo do CONAMA; f) Acidentes envolvendo radiaes ionizantes e no ionizantes por fontes no controladas, por fontes utilizadas nas atividades industriais ou mdicas e acidentes de transporte com produtos radioativos da classe 7 da ONU. g) Desastres de origem natural ou antropognica quando houver desalojados ou desabrigados; h) Desastres de origem natural ou antropognica quando houver comprometimento da capacidade de funcionamento e infraestrutura das unidades de sade locais em conseqncia evento. III. Doena, morte ou evidncia de animais com agente etiolgico que podem acarretar a ocorrncia de doenas em humanos, destaca-se entre outras classes de animais: 1. Primatas no humanos 2. Eqinos 3. Aves 4. Morcegos 5. Candeos 6. Roedores silvestres

3.5 Investigao Epidemiolgica A ocorrncia de casos novos de uma doena (transmissvel ou no) ou agravo (inusitado ou no), passveis de preveno e controle pelos servios de sade, indica que a populao est sob risco e pode representar ameaas sade que precisam ser detectadas e controladas ainda em seus estgios iniciais. Uma das possveis explicaes para que tal situao se concretize encontra-se no controle inadequado de fatores de risco, por falhas na assistncia sade e/ou medidas de proteo, tornando imperativa a necessidade de seu esclarecimento para que sejam adotadas as medidas de preveno e controle pertinentes. Nestas circunstncias, a investigao epidemiolgica de casos e epidemias constitui atividade obrigatria de qualquer sistema local de vigilncia epidemiolgica. A investigao epidemiolgica deve ser iniciada imediatamente aps a notificao de casos isolados ou agregados de doenas/agravos, quer sejam suspeitos, clinicamente declarados ou mesmo contatos, para os quais, as autoridades sanitrias considerem necessrio dispor de informaes complementares. A gravidade do evento representa um fator que condiciona a urgncia no curso da investigao epidemiolgica e na implementao de medidas de controle. Em determinadas situaes, especialmente quando a fonte e o modo de transmisso j so evidentes, as aes de controle devem ser institudas durante ou at mesmo antes da realizao da investigao. A orientao do tratamento dos pacientes e, principalmente, a definio e adequao das medidas de controle, que devem ser adotadas em tempo hbil, antes que o evento atinja maiores dimenses, dependem fundamentalmente das informaes coletadas durante a investigao. Assim, esta atividade da
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vigilncia epidemiolgica deve ser entendida como um desafio para a resoluo de um problema de sade individual, de algum modo relacionado a outros indivduos da comunidade e que, portanto, pode estar representando srio risco populao. Uma investigao epidemiolgica envolve o exame do doente e de seus contatos, com detalhamento da histria clnica e de dados epidemiolgicos, alm da coleta de amostras para laboratrio (quando indicada), busca de casos adicionais, identificao do(s) agente(s) infeccioso(s) quando se tratar de doena transmissvel, determinao de seu modo de transmisso ou de ao, busca de locais contaminados ou de vetores e identificao de fatores que tenham contribudo para a ocorrncia dos casos. O exame cuidadoso do caso e de seus comunicantes fundamental, pois, dependendo da enfermidade, pode-se identificar suas formas iniciais e instituir rapidamente o tratamento (com maior probabilidade de sucesso) ou proceder ao isolamento, visando evitar a progresso da doena na comunidade. Nesse sentido, logo aps a identificao das fontes de infeco, modo de transmisso e populao exposta a elevado risco de infeco, devem ser recomendadas as medidas adequadas de controle, bem como um relatrio circunstanciado, a ser amplamente divulgado a todos os profissionais de sade envolvidos no processo. Na realidade, quando se conhece a fonte de um surto/epidemia, as medidas de controle devem ser imediatamente implementadas, pois este o objetivo primordial da maioria das investigaes epidemiolgicas. As medidas podem ser direcionadas para qualquer elo da cadeia epidemiolgica, quer seja o agente, fonte ou reservatrios especficos, visando interromper a cadeia de transmisso ou reduzir a susceptibilidade do hospedeiro. Quando se trata de doenas transmissveis, as medidas de precauo podem incluir: vacinao de bloqueio - a intensificao da administrao de uma vacina, visando impedir a transmisso de uma doena de um indivduo doente para aqueles que com ele convivem em espao restrito, como em casa, no trabalho, escola. Essa medida usualmente utilizada quando h o acometimento por uma doena de transmisso fcil e contra a qual se dispe de vacina, como a coqueluche ou sarampo. intensificao de vacina - uma estratgia utilizada para aumentar o nmero de pessoas protegidas contra uma doena. Para tanto, podem ser modificados os critrios normalmente utilizados para a aplicao da vacina, aumentando-se o nmero de doses ou a faixa etria da populao-alvo; indicao de restrio de circulao - o objetivo no isolar o cliente, mas sim garantir que outras pessoas de seu convvio no corram o risco de contrair a doena por ainda no estarem protegidas; quimioprofilaxia algumas vezes, o uso de vacinas para prevenir a transmisso de determinada doena no est disponvel ou recomendado - casos em que so utilizados medicamentos para diminuir o risco de transmisso. A adoo desta conduta chamada quimioprofilaxia, geralmente adotada para os comunicantes de casos suspeitos ou confirmados de meningite meningoccica ou causada por hemfilos, tuberculose, e ainda frente exposio acidental envolvendo objetos perfurocortantes potencialmente contaminados com material biolgico. 4 PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAO (PNI): Foi institudo em 1973 com a finalidade de coordenar aes que se desenvolviam, at ento, com descontinuidade, pelo carter episdico e pela reduzida rea de cobertura. Essas aes conduzidas dentro de programas especiais (erradicao da varola, controle da tuberculose) e como atividades desenvolvidas por iniciativa de governos estaduais, necessitavam de uma coordenao central que lhes proporcionassem sincronia e racionalizao. A Lei n. 6.259, de 30/10/1975, regulamentada pelo Decreto n 78.231, de 12/08/1976, institucionaliza o PNI, sob a responsabilidade do Ministrio da Sade. As competncias do Programa, estabelecidas no Decreto n 78.231, podem ser consideradas vlidas at o momento: implantar e implementar as aes do Programa, relacionadas com as vacinaes de carter obrigatrio; estabelecer critrios e prestar apoio tcnico e financeiro elaborao, implantao e implementao dos programas de vacinao a cargo das secretarias de sade das unidades federadas; estabelecer normas bsicas para a execuo das vacinaes;
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 supervisionar, controlar e avaliar a execuo das vacinaes no territrio nacional, principalmente o desempenho dos rgos das Secretarias de Sade, encarregados dos programas de vacinao; centralizar, analisar e divulgar as informaes referentes ao PNI. A Coordenao do PNI tem como objetivo contribuir para o controle, eliminao e/ou erradicao das doenas imunoprevenveis, utilizando estratgias bsicas de vacinao de rotina e campanhas anuais desenvolvidas de forma hierarquizada e descentralizada. O desenvolvimento do Programa orientado por normas tcnicas estabelecidas nacionalmente, no que se refere conservao, manipulao, transporte e aplicao dos imunobiolgicos, assim como aos aspectos de programao e avaliao. Essas normas so estabelecidas com a participao dos rgos responsveis pela operacionalizao e de outras instituies, assegurando, dessa forma, a sua aceitao e uniformidade de uso em todo o pas. No mbito internacional, o PNI parte integrante do Programa Ampliado de Imunizaes (PAI), da Organizao Pan-Americana de Sade, ajustando-se, assim, aos seus objetivos e diretrizes tcnicas de atuao. O Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) participa tambm do Programa com apoio tcnico, operacional e financeiro. O suprimento dos imunobiolgicos necessrios ao Programa, sem nus para os rgos executores, de responsabilidade da instncia federal que coordena a importao de produtos e incentiva a produo nacional, atravs do Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos (PASNI), institudo em 1986, que a partir de 1999 passou a ser parte integrante da Gerncia de Imunobiolgicos da Coordenao do Programa Nacional de Imunizaes (COPNI). A partir de junho de 2000, devido reestruturao da FUNASA, esta Coordenao passou a ser designada Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI). Os produtos nacionais ou importados so adquiridos pelo Ministrio da Sade e distribudos s secretarias estaduais de sade, a partir da Central Nacional de Armazenagem e Distribuio (Cenadi), implantada em 1982, no Rio de Janeiro. A qualidade dos produtos distribudos garantida pela atuao do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS) da Fiocruz - RJ, criado em 1981, que o rgo de referncia tcnica para os laboratrios produtores. Amostras de todos os lotes de imunobiolgicos, nacionais ou importados, so analisadas pelo INCQS antes da distribuio para consumo. Em 1990, com a reforma administrativa, foi extinta a SNABS e o PNI foi transferido para a Fundao Nacional de Sade (FNS), pela Portaria n. 1.331, de 05/11/1990. O Programa de AutoSuficincia Nacional em Imunobiolgicos tambm transferido para a FNS, pela Portaria n. 46, de 21/01/1991. A Lei n. 8.029 de 12/04/1990 autoriza o Poder Executivo a instituir a Fundao Nacional de Sade (art. 11), o que s aconteceu em 16/04/1991 pelo Decreto n. 100/1991. A Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI) faz parte da estrutura organizacional da Fundao Nacional de Sade (FUNASA), estando localizado no Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI). O apoio tcnico-cientfico s decises sobre imunizaes proporcionado pelo Comit Tcnico Assessor de Imunizaes (Portaria n 389 de 6/5/1991), integrado por representantes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (SBMT), por pediatras e infectologistas que representam as cinco macrorregies do pas, bem como por tcnicos de reas da FUNASA, como o Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) e a prpria CGPNI. O Programa a referncia nacional para as aes de imunizaes, principalmente para os rgos executores dessas aes: as secretarias estaduais e municipais de sade. A partir de 1990 grandes esforos foram desenvolvidos visando ao aperfeioamento do Programa nos seus aspectos tcnicos, gerenciais e operacionais. Com isso, buscava-se atingir a meta de vacinar 90% da populao menor de cinco anos com as vacinas trplice, BCG e contra a poliomielite e 95% contra o sarampo, principalmente a partir da realizao da multivacinao nos dias nacionais de vacinao contra a poliomielite. Os dias nacionais, estratgia utilizada desde 1980, permitiram a no ocorrncia de casos dessa doena, desde abril de 1989. Em setembro de 1994, o Brasil conjuntamente com as Amricas, recebeu o Certificado da Erradicao da Transmisso da Poliomielite.

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As aes voltadas para o grupo de menores de cinco anos, cobrindo a totalidade dos nascidos em cada ano e completando o esquema daqueles que, por diferentes motivos, no foram vacinados no primeiro ano de vida, so implementadas na rotina, nos dias regionais e nacionais de multivacinao e pelas aes especficas de intensificao. So implementadas, tambm, as aes voltadas para a vacinao das mulheres em idade frtil, de 12 a 49 anos, com vistas ao controle do ttano neonatal e sndrome da rubola congnita, bem como a vacinao de escolares e os demais segmentos da populao para controlar o ttano acidental. As aes de controle da febre amarela, do ttano e raiva humana so implementadas na rede bsica, bem como as voltadas para o controle da hepatite B, rubola e caxumba. Outros agravos so objetos da ao do Programa desde que a situao epidemiolgica assim o indique, como no aumento de casos das meningites. As aes de vacinao para as crianas tm contribudo para reduzir a morbimortalidade por doenas imunoprevenveis, melhorando a qualidade de vida, principalmente nos menores de cinco anos. Acompanhando as transformaes demogrficas e epidemiolgicas registradas no pas, o Programa Nacional de Imunizaes (PNI) incorpora mais um desafio neste alvorecer de sculo: ampliar as aes de vacinao para a populao de 60 anos e mais e 100% das populaes indgenas brasileiras. O PNI tem por objetivo conscientizar esta populao da importncia da vacinao, utilizando as vacinas preconizadas pela Organizao Mundial de Sade (OMS), para esta faixa etria: dT (difteria e ttano), contra influenza (contra gripe) e pneumococo. As decises e avaliaes sobre os aspectos tcnicos gerenciais e operacionais do Programa so sistematizadas em documentos tcnico-normativo-operacionais e so disseminadas por toda a rede de servios. Alm disso, so previstas aes que visam capacitao de recursos humanos, como forma de aperfeioar o trabalho, bem como assessoria tcnica, superviso e acompanhamento das atividades em instncias estadual e municipal. No mbito das unidades federadas, as secretarias estaduais de sade so responsveis pela coordenao do Programa, executando a programao estadual, a operacionalizao, a superviso e a avaliao das atividades em articulao com as secretarias municipais de sade e com as demais instituies envolvidas com as aes de imunizaes. Com base nisso, O Calendrio de Vacinao Brasileiro definido pelo Programa Nacional de Imunizaes do Ministrio da Sade (PNI/MS) e corresponde ao conjunto de vacinas consideradas de interesse prioritrio sade pblica do pas. Atualmente constitudo por 12 produtos recomendados populao, desde o nascimento at a terceira idade e distribudos gratuitamente nos postos de vacinao da rede pblica. Corresponde ao Calendrio Bsico de Vacinao da Criana, do Adolescente, do Adulto e do Idoso e o Calendrio de Vacinao da Populao Indgena.

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CALENDRIO BSICO DE VACINAO DA CRIANA

Orientaes importantes para a vacinao da criana: (1) vacina BCG: Administrar o mais precoce possvel, preferencialmente aps o nascimento. Nos prematuros com menos de 36 semanas administrar a vacina aps completar 1 (um) ms de vida e atingir 2 Kg. Administrar uma dose em crianas menores de cinco anos de idade (4 anos 11meses e 29 dias) sem cicatriz vacinal. Contatos intradomiciliares de portadores de hansenase menores de 1 (um) ano de idade, comprovadamente vacinados, no necessitam da administrao de outra dose de BCG. Contatos de portadores de hansenase com mais de 1 (um) ano

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de idade, sem cicatriz - administrar uma dose. Contatos comprovadamente vacinados com a primeira dose administrar outra dose de BCG. Manter o intervalo mnimo de seis meses entre as doses da vacina. Contatos com duas doses no administrar nenhuma dose adicional. Na incerteza da existncia de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares de portadores de hansenase, aplicar uma dose, independentemente da idade. Para criana HIV positiva a vacina deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente possvel. Para as crianas que chegam aos servios ainda no vacinadas, a vacina est contra-indicada na existncia de sinais e sintomas de imunodeficincia, no se indica a revacinao de rotina. Para os portadores de HIV (positivo) a vacina est contra indicada em qualquer situao. (2)vacina hepatite B (recombinante): Administrar preferencialmente nas primeiras 12 horas de nascimento, ou na primeira visita ao servio de sade. Nos prematuros, menores de 36 semanas de gestao ou em recm-nascidos atermo de baixo peso (menor de 2 Kg), seguir esquema de quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. Na preveno da transmisso vertical em recm-nascidos (RN) de mes portadoras da hepatite B administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIG), disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais - CRIE, nas primeiras 12 horas ou no mximo at sete dias aps o nascimento. A vacina e a HBIG administrar em locais anatmicos diferentes. A amamentao no traz riscos adicionais ao RN que tenha recebido a primeira dose da vacina e a imunoglobulina. (3)vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada): Administrar aos 2, 4 e 6 meses de idade. Intervalo entre as doses de 60 dias e, mnimo de 30 dias. A vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis DTP so indicados dois reforos. O primeiro reforo administrar aos 15 meses de idade e o segundo reforo aos 4 (quatro) anos. Importante: a idade mxima para administrar esta vacina aos 6 anos 11meses e 29 dias. Diante de um caso suspeito de difteria, avaliar a situao vacinal dos comunicantes. Para os no vacinados menores de 1 ano iniciar esquema com DTP+ Hib; no vacinados na faixa etria entre 1 a 6 anos, iniciar esquema com DTP. Para os comunicantes menores de 1 ano com vacinao incompleta, deve-se completar o esquema com DTP + Hib; crianas na faixa etria de 1 a 6 anos com vacinao incompleta, completar esquema com DTP. Crianas comunicantes que tomaram a ltima dose h mais de cinco anos e que tenham 7 anos ou mais devem antecipar o reforo com dT. (4)vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada): Administrar trs doses (2, 4 e 6 meses). Manter o intervalo entre as doses de 60 dias e, mnimo de 30 dias. Administrar o reforo aos 15 meses de idade. Considerar para o reforo o intervalo mnimo de 6 meses aps a ltima dose. (7) vacina meningoccica C (conjugada): Administrar duas doses aos 3 e 5 meses de idade, com intervalo entre as doses de 60 dias, e mnimo de 30 dias. O reforo recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses de idade. (8)vacina febre amarela (atenuada): Administrar aos 9 (nove) meses de idade. Durante surtos, antecipar a idade para 6 (seis) meses. Indicada aos residentes ou viajantes para as seguintes reas com recomendao da vacina: estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Distrito Federal e Minas Gerais e alguns municpios dos estados do Piau, Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Para informaes sobre os municpios destes estados, buscar as Unidades de Sade dos mesmos. No momento da vacinao considerar a situao epidemiolgica da doena. Para os viajantes que se deslocarem para os pases em situao epidemiolgica de risco, buscar informaes sobre administrao da vacina nas embaixadas dos respectivos pases a que se destinam ou na Secretaria de Vigilncia em Sade do Estado. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da viagem. Administrar reforo, a cada dez anos aps a data da ltima dose. (9)vacina sarampo, caxumba e rubola: Administrar duas doses. A primeira dose aos 12 meses de idade e a segunda dose deve ser administrada aos 4 (quatro) anos de idade. Em situao de circulao viral, antecipar a administrao de vacina para os 6 (seis) meses de idade, porm deve ser mantido o esquema vacinal de duas doses e a idade preconizada no calendrio. Considerar o intervalo mnimo de 30 dias entre as doses.

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CALENDRIO DE VACINAO DO ADOLESCENTE

Orientaes importantes para a vacinao do adolescente: (1) vacina hepatite B (recombinante): Administrar em adolescentes no vacinados ou sem comprovante de vacinao anterior, seguindo o esquema de trs doses (0, 1 e 6) com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose. Aqueles com esquema incompleto, completar o esquema. A vacina indicada para gestantes no vacinadas e que apresentem sorologia negativa para o vrus da hepatite B a aps o primeiro trimestre de gestao. (2) vacina adsorvida difteria e ttano - dT (Dupla tipo adulto): Adolescente sem vacinao anteriormente ou sem comprovao de trs doses da vacina, seguir o esquema de trs doses. O intervalo entre as doses de 60 dias e no mnimo de 30 (trinta) dias. Os vacinados anteriormente com 3 (trs) doses das vacinas DTP, DT ou dT, administrar reforo, a cada dez anos aps a data da ltima dose. Em caso de gravidez e ferimentos graves antecipar a dose de reforo sendo a ltima dose administrada h mais de 5 (cinco) anos. A mesma deve ser administrada pelo menos 20 dias antes da data provvel do parto. Diante de um caso suspeito de difteria, avaliar a situao vacinal dos comunicantes. Para os no vacinados, iniciar esquema de trs doses. Nos comunicantes com esquema de vacinao incompleto, este dever completado. Nos comunicantes vacinados que receberam a ltima dose h mais de 5 (cinco) anos, deve-se antecipar o reforo. (3)vacina febre amarela (atenuada): Indicada 1 (uma) dose aos residentes ou viajantes para as seguintes reas com recomendao da vacina: estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Distrito Federal e Minas Gerais e alguns municpios dos estados do Piau, Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Para informaes sobre os municpios destes estados, buscar as Unidades de Sade dos mesmos. No momento da vacinao considerar a situao epidemiolgica da doena. Para os viajantes que se deslocarem para os pases em situao epidemiolgica de risco, buscar informaes sobre administrao da vacina nas embaixadas dos respectivos pases a que se destinam ou na Secretaria de Vigilncia em Sade do Estado. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da viagem. Administrar dose de reforo, a cada dez anos aps a data da ltima dose. Precauo: A vacina contra indicada para gestante e mulheres que estejam amamentando. Nestes casos buscar orientao mdica do risco epidemiolgico e da indicao da vacina. (4) vacina sarampo, caxumba e rubola SCR: considerar vacinado o adolescente que comprovar o esquema de duas doses. Em caso de apresentar comprovao de apenas uma dose, administrar a segunda dose. O intervalo entre as doses de 30 dias.

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CALENDRIO DE VACINAO ADULTO E DO IDOSO

Orientaes importantes para a vacinao do adulto e idoso. (1) vacina hepatite B (recombinante): oferecer aos grupos vulnerveis no vacinados ou sem comprovao de vacinao anterior, a saber: Gestantes, aps o primeiro trimestre de gestao; trabalhadores da sade; bombeiros, policiais militares, civis e rodovirios; caminhoneiros, carcereiros de delegacia e de penitenciarias; coletores de lixo hospitalar e domiciliar; agentes funerrios, comunicantes sexuais de pessoas portadoras de VHB; doadores de sangue; homens e mulheres que mantm relaes sexuais com pessoas do mesmo sexo (HSH e MSM); lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais, (LGBT); pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, instituies de menores, foras armadas, dentre outras); manicures, pedicures e podlogos; populaes de assentamentos e acampamentos; potenciais receptores de mltiplas transfuses de sangue ou politransfundido; profissionais do sexo/prostitutas; usurios de drogas injetveis, inalveis e pipadas; portadores de DST. A vacina esta disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) para as pessoas imunodeprimidas e portadores de deficincia imunognica ou adquirida, conforme indicao mdica. (2) vacina adsorvida difteria e ttano - dT (Dupla tipo adulto): Adultos e idosos no vacinados ou sem comprovao de trs doses da vacina, seguir o esquema de trs doses. O intervalo entre as doses de 60 (sessenta) dias e no mnimo de 30 (trinta) dias. Os vacinados anteriormente com 3 (trs) doses das vacinas DTP, DT ou dT, administrar reforo, dez anos aps a data da ltima dose. Em caso de gravidez e ferimentos graves antecipar a dose de reforo sendo a ltima dose administrada a mais de cinco (5) anos. A mesma deve ser administrada no mnimo 20 dias antes da data provvel do parto. Diante de um acaso suspeito de difteria, avaliar a situao vacinal dos comunicantes. Para os no vacinados, iniciar esquema com trs doses. Nos comunicantes com esquema incompleto de vacinao, este deve ser completado. Nos comunicantes vacinados que receberam a ltima dose h mais de 5 anos, deve-se antecipar o reforo. (3) vacina febre amarela (atenuada): Indicada aos residentes ou viajantes para as seguintes reas com recomendao da vacina: estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Distrito Federal e Minas Gerais e alguns municpios dos estados do Piau, Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Para informaes sobre os municpios destes estados, buscar as Unidades de Sade dos mesmos. No momento da vacinao considerar a situao epidemiolgica da doena. Para os viajantes que se deslocarem para os pases em situao epidemiolgica de risco, buscar informaes sobre administrao da vacina nas embaixadas dos respectivos pases a que se destinam ou na 16

Secretaria de Vigilncia em Sade do Estado. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da viagem. Administrar dose de reforo, a cada dez anos aps a data da ltima dose. Precauo: A vacina contra indicada para gestantes e mulheres que estejam amamentando, nos casos de risco de contrair o vrus buscar orientao mdica. A aplicao da vacina para pessoas a partir de 60 anos depende da avaliao do risco da doena e benefcio da vacina. (4) vacina sarampo, caxumba e rubola SCR: Administrar 1 (uma) dose em mulheres de 20 (vinte) a 49 (quarenta e nove) anos de idade e em homens de 20 (vinte) a 39 (tri ta e nove) anos de idade que no apresentarem comprovao vacinal. (5) vacina influenza sazonal (fracionada, inativada): Oferecida anualmente durante a Campanha Nacional de Vacinao do Idoso. (6) vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica): Administrar 1 (uma) dose durante a Campanha Nacional de Vacinao do Idoso, nos indivduos de 60 anos e mais que vivem em instituies fechadas como: casas geritricas, hospitais, asilos, casas de repouso, com apenas 1 (um) reforo 5 (cinco) anos aps a dose inicial.

4.1 Efeitos adversos das vacinas As vacinas previnem o adoecimento e a morte de milhes de pessoas a cada ano, representando a interveno com melhor custo-benefcio. Apesar disso, cerca de dois milhes de crianas morrem anualmente por doenas imunoprevenveis que poderiam ser evitadas pela utilizao de vacinas de baixo custo. No comeo do sculo XX, de cada 1 mil crianas nascidas 160 morriam de uma causa infecciosa antes dos 5 anos. As vacinas, como todo produto farmacutico, no so isentas de efeitos colaterais ou eventos adversos. Como significativa proporo da populao vacinada a cada ano, h certo nmero de eventos adversos aps a vacinao tanto apenas coincidentes como com relao causal com a vacina. Apesar do constante aperfeioamento dos mtodos de produo e purificao das vacinas, estas so constitudas, em sua maioria, por agentes infecciosos atenuados ou inativados ou por algum dos seus produtos ou componentes, podem induzir a eventos adversos. O grande impacto que um evento adverso ps-vacinal pode causar na sociedade deve-se ao fato de que as vacinas geralmente so utilizadas em pessoas saudveis, principalmente crianas. Deste modo, qualquer reao, por mais leve que seja ou apenas associada temporalmente (coincidente), causa grande repercusso. Diante da reduo expressiva na ocorrncia de doenas imunoprevenveis, os eventos adversos passaram a ter maior destaque, conseqentes ao aumento progressivo do uso de imunobiolgicos em todo o mundo. Entende-se por evento adverso toda situao clnica ocorrida em tempo varivel aps a utilizao de produtos imunobiolgicos, respeitando-se um diagnstico diferencial adequado, o afastamento de situao coincidente e a plausibilidade biolgica do evento. De modo geral, podem ser locais ou sistmicos, leves, moderados ou graves, categorizados em: relao vacina (tipos de cepas, substncias estabilizadoras e/ou conservadoras, manipulao, conservao e administrao); relao aos vacinados (fatores predisponentes e/ou imunologicamente idiossincrticos). Diversos pases mantm sistemas de vigilncia e investigao de eventos adversos ps-vacinais, considerando que o monitoramento adequado e a investigao oportuna e competente so de fundamental importncia para a manuteno da confiana nos programas de imunizaes, uma vez que ao cumprirem os seus objetivos orientam, quando necessrias, a tomada de medidas, como a retirada de um produto do calendrio vacinal, ou alteraes na posologia ou faixa etria, entre outras. No Brasil, o Programa Nacional de Imunizaes no ano de 1992 implantou oficialmente o sistema, que gradativamente aprimorado conta a partir de 2000 com o Sistema Informatizado de Eventos, o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinais, que permite uma anlise mais rpida e contempla maior nmero de variveis quanto reatogenicidade dos produtos usados pelo Programa Nacional de Imunizaes.

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Os objetivos desse sistema constituem: Identificar os eventos adversos ps-vacinao, os eventos novos e/ ou raros; Acompanhar a investigao dos eventos adversos; Promover uma investigao capaz de estabelecer ou descartar a relao de causalidade com a vacina; Identificar os fatores de risco e/ou condies que potencializem eventos adversos; Fornecer dados que possibilitem uma avaliao descritiva e/ou analtica da ocorrncia dos eventos adversos e Sinalizar a necessidade de estudos mais elaborados para melhor interpretar os dados da vigilncia e investigao de eventos adversos ps-vacinais. Assim, os eventos adversos mais comuns so: Manifestaes locais (podem ocorrer aps a aplicao de qualquer vacina e, os casos de abscesso geralmente encontram-se associados com infeco secundria e erros na tcnica de aplicao); Febre (pode ocorrer logo aps a aplicao da vacina, como na vacina trplice DPT, vacina meningoccica B/C, ou alguns dias depois da vacina contra o sarampo); Convulso febril (geralmente de curta durao e observada com maior freqncia entre os 12 e 18 meses, incidindo em cerca de 3% da populao infantil) e o Choque anafiltico (reaes que ocorrem menos de 2 horas aps a aplicao da vacina, geralmente na primeira meia hora, sendo extremamente raras em associao comas vacinaes e se caracterizam por alteraes do tnus muscular, paralisia parcial ou completa, palidez, cianose, resposta diminuda ou ausente aos estmulos, depresso ou perda do estado de conscincia, alteraes cardiovasculares com hipotenso ou choque, alteraes respiratrias e, s vezes, parada cardaca. Contra-indicam doses subseqentes com qualquer um dos componentes vacinais do agente imunizante que provocou o choque anafiltico). Contudo, no se deve esquecer que todos os eventos ocorridos aps a aplicao de um produto imunobiolgico utilizado pelo PNI devem ser notificados. A unidade de sade dever identificar, investigar inicialmente e notificar Coordenao de Imunizaes e/ou servio de vigilncia do municpio que, por sua vez, dever promover a investigao das notificaes recebidas, analisando e estabelecendo a conduta adequada, no mbito de sua competncia e repassar o consolidado para o nvel estadual, que, garantir atravs do Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Crie), os mecanismos necessrios para a investigao, acompanhamento e elucidao de eventos adversos graves ou inusitados, associados temporalmente s aplicaes de imunobiolgicos. 4.2 Rede de Frio Denominada tambm Cadeia de Frio constitui o processo de armazenamento, conservao, manipulao, distribuio e transporte dos imunobiolgicos do Programa Nacional de Imunizaes, e deve ter as condies adequadas de refrigerao, desde o laboratrio produtor at o momento em que a vacina administrada. O objetivo da Rede de Frio assegurar que todos os imunobiolgicos administrados mantenham suas caractersticas iniciais, a fim de conferir imunidade, haja vista que so produtos termolbeis, isto , se deterioram depois de determinado tempo quando expostos a variaes de temperaturas inadequadas sua conservao. necessrio, portanto, mant-los constantemente refrigerados, utilizando instalaes e equipamentos adequados em todas as instncias: nacional, estadual, regional ou distrital e municipal/local. Um manuseio inadequado, um equipamento com defeito, ou falta de energia eltrica podem interromper o processo de refrigerao, comprometendo a potncia e eficcia dos imunobiolgicos. Os equipamentos da rede de frio constituem: Cmaras frigorficas: Tambm denominadas quartos frios ou cmaras frias, so ambientes especialmente projetados para o armazenamento de produtos predominantemente em baixas temperaturas e em grandes volumes. Podem ser reguladas para trabalhar mantendo as mais diversas temperaturas, tanto positivas quanto negativas. Especificamente para os imunobiolgicos, essas cmaras so projetadas para operarem em temperatura de +2C e -20C, de acordo com a especificao do produtor. Os imunobiolgicos podem em algum momento estar conservados em temperatura entre +2e +8C, sem perda da sua capacidade imunognica, observada a data de validade especificada no produto.

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O seu funcionamento de uma maneira geral obedece aos princpios bsicos de refrigerao, alm de princpios especficos, tais como: isolamento das paredes internas do ambiente a ser refrigerado; sistema de ventilao no interior da cmara, para facilitar a distribuio do ar frio pelo evaporador; compressor e condensador dispostos na rea externa cmara, com boa circulao de ar; antecmara, com temperatura de +4C, objetivando auxiliar o isolamento do ambiente e prevenir a ocorrncia de choque trmico aos imunobiolgicos; alarmes de baixa e alta temperatura para alertar a ocorrncia de falta de energia eltrica; alarme audiovisual indicador de abertura de porta; dois sistemas independentes de refrigerao instalados: um em uso e outro em reserva, para eventual defeito do outro; sistema de alarme com registrador de temperatura (termgrafo), registrador de umidade (higrmetro). Alarme de temperatura com discador telefnico para cmaras, geladeiras e freezers: Equipamento composto por um discador telefnico, uma bateria e um ou mais sensores de temperatura (termostatos), que so ligados em paralelo ao equipamento. ainda capacitado para efetuar trs ligaes a trs diferentes telefones, quando a temperatura de algum dos equipamentos estiver fora da faixa permitida. Dispe ainda de um sistema de alimentao de dupla voltagem (selecionvel) que faz a recarga da bateria, de tal forma que, em caso de corte no fornecimento de energia eltrica, o sistema continuar operando com a alimentao de 12 volts DC proveniente das baterias. Organizao interna: As cmaras so dotadas de prateleiras, preferencialmente metlicas (ao inox). Os imunobiolgicos armazenados devem ser acondicionados nas prateleiras, de forma a permitir a circulao de ar entre as mesmas. Os imunobiolgicos devem ser armazenados da seguinte forma: nome do imunobiolgico, separar por:- laboratrio produtor; - n do lote; - prazo de validade; - enfrascagem (uma dose - 10 doses - 20 doses, etc.);
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- ordem alfabtica (instncias estadual/regional). Deve-se observar tambm a validade dos lotes. Aqueles com menor prazo de validade devero ter prioridade na distribuio, para possibilitar menor perda de imunobiolgicos por vencimento do prazo. Cuidados bsicos: fazer a leitura da temperatura interna, diariamente, no incio da jornada de trabalho, no incio da tarde e no final do dia, com equipamento disponvel (termmetro, termgrafo ou equipamento de automao); testar os alarmes antes de sair, ao final da jornada de trabalho; verificar, diariamente, se a carga de tinta e o disco dos termgrafos acabaram; usar equipamento de proteo individual para trabalhar dentro da cmara: cala, casaco com capuz, botas, luvas; no deixar a porta aberta por mais de um minuto ao colocar ou retirar imunobiolgico. E somente abrir a cmara depois de fechada a antecmara; certificar-se, uma vez ao ms, de que a vedao da porta da cmara adequada, isto , se sua borracha no apresenta ressecamento, no tem qualquer reentrncia, abaulamento em suas bordas e a trava de segurana est em perfeito funcionamento. O formulrio prprio para registro da reviso mensal encontra-se em anexo; observar para que a luz interna da cmara no permanea acesa quando no houver pessoas trabalhando em seu interior. A luz grande fonte de calor; no final do dia de trabalho, certificar-se de que a luz interna foi apagada; de que todas as pessoas tenham sado, caso a cmara seja grande; de que a porta da cmara esteja fechada corretamente; fazer a limpeza da cmara com pano mido; quando necessrio utilizar sabo neutro, mantendo-a sempre limpa; semanalmente a coordenao estadual dever receber do responsvel pela Rede de Frio o grfico de temperatura das cmaras e dar o visto, aps anlise dos mesmos. Isto dever ser feito pelo coordenador estadual do Programa ou seu substituto. Freezers ou congeladores: So equipamentos destinados, preferencialmente, para estocagem de vacinas a -20C. Estes equipamentos devem ser do tipo horizontal, com isolamento de suas paredes em poliuretano, evaporadores nas paredes (contato interno) e condensador/compressor em reas projetadas no corpo, abaixo do gabinete. o equipamento mais eficiente e confivel para conservao em temperaturas negativas, principalmente aquele dotado de vrias portas pequenas na parte superior Os freezers tambm so usados para congelar as bobinas de gelo reciclvel, tendo o cuidado de no usar o mesmo equipamento em que esto armazenados os imunobiolgicos, para no comprometer a conservao destes. Sua instalao deve ser em local bem arejado, sem incidncia da luz solar direta e longe de equipamentos que desprendam calor, uma vez que o condensador necessita dissipar calor para o ambiente. Ateno: O equipamento deve ficar sobre suporte (ps com rodinhas) para evitar a oxidao das chapas da caixa em contato direto com o piso mido e facilitar sua movimentao.

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Organizao interna Como os freezers so dotados somente de um compartimento, deve-se ter o cuidado de armazenar os imunobiolgicos, de forma a permitir a circulao de ar entre os produtos ou as caixas. Os imunobiolgicos devem ser armazenados da seguinte forma: nome do imunobiolgico, separar por: - laboratrio produtor; - n de lote; - prazo de validade; - enfrascagem (uma dose, 10 doses, 20 doses, etc.). Deve-se observar tambm a validade dos lotes. Aqueles com menor prazo de validade devero ter prioridade na distribuio, para possibilitar menor perda dos imunobiolgicos por vencimento do prazo. Ateno: Cada freezer dever ter afixado na parte externa frontal uma placa de identificao contendo os dados dos itens acima citados. Cuidados bsicos: fazer a leitura da temperatura diariamente no incio da jornada de trabalho da manh, da tarde e no final do dia, registrando-as no formulrio prprio; no deixar a porta aberta sem necessidade, somente para acondicionamento e retirada de imunobiolgicos e gelo reciclvel; certificar-se de que a porta est vedando adequadamente, usando-se uma tira de papel com 3cm de largura,aproximadamente. Coloca-se a tira de papel entre a borracha da porta e a geladeira. Se ao puxar o papel, a borracha apresentar resistncia, a vedao est adequada, porm, se o papel sair com facilidade dever ser trocada a borracha. Este teste dever ser feito em vrios pontos da porta, especialmente nos quatro ngulos; fazer o degelo a cada 30 dias ou sempre que for necessrio; no deixar acumular gelo nas paredes, em espessura maior que 0,5cm, porque isto compromete a conservao das vacinas, vez que o gelo um material isolante e no deixa passar o frio; usar tomada exclusiva para cada equipamento; Refrigeradores ou geladeiras: So equipamentos de uso domstico que na Rede de Frio so destinados estocagem de imunobiolgicos em temperaturas positivas a +2C, devendo para isto estar regulados para funcionar nesta faixa de temperatura. A vacina pode, em algum momento, estar em uma temperatura entre +2 e +8C sem sofrer perda de potncia (em armazenamento). Geladeira domstica: As geladeiras, com capacidade a partir de 280 litros, utilizadas pelo Programa Nacional de Imunizaes, devem ser organizadas de acordo com as seguintes recomendaes: no evaporador (congelador) colocar gelo reciclvel (gelox ou bobinas com gua) na posio vertical. Esta norma contribui para a elevao lenta da temperatura, oferecendo proteo aos imunobiolgicos na falta de energia eltrica ou defeito do equipamento; na primeira prateleira devem ser colocadas as vacinas que podem ser submetidas temperatura negativa (contra poliomielite, sarampo, febre amarela, rubola, trplice viral) dispostas em bandejas perfuradas para permitir a circulao de ar; na segunda prateleira devem ser colocadas as vacinas que no podem ser submetidas temperatura negativa (dT, DTP, Hepatite B, Hib, influenza, TT e BCG), tambm em bandejas perfuradas ou nas prprias embalagens do laboratrio produtor; na segunda prateleira, no centro, colocar termmetro de mxima e mnima na posio vertical, em p; na terceira prateleira, pode-se colocar os diluentes, soros ou caixas com as vacinas conservadas entre +2 e+8C, tendo o cuidado de permitir a circulao do ar entre as mesmas, e entre as paredes da geladeira; retirar todas as gavetas plsticas e suportes que existam na parte interna da porta, e no lugar da gaveta grande preencher toda parte inferior exclusivamente com 12 garrafas de gua com corante, que contribuem para a lenta elevao da temperatura interna da geladeira. Essa providncia de vital importncia para manter a temperatura da geladeira entre +2C e +8C quando ocorrer falta de energia ou defeito no equipamento. A porta do evaporador (congelador) e a bandeja coletora sob este devero ser mantidas. No devem ser usadas bobinas de gelo reciclvel como substitutas das garrafas.
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 A geladeira que no possuir o quantitativo de 12 garrafas de gua dever ser abastecida com o nmero necessrio, colocando-se duas unidades por dia at atingir o nmero recomendado (12), evitando-se, dessa forma, modificao abrupta de temperatura no interior da geladeira, levando as vacinas a choque trmico. As unidades de sade que dispuserem de geladeira para outro fim podero utiliz-la para refrigerar a gua que ser usada para abastecer as 12 garrafas e em seguida coloc-las na geladeira da vacina de uma s vez. Essas garrafas devem ser tampadas para que a gua no evapore, pois a evaporao acelera a formao de gelo no evaporador.

Cuidados bsicos: Fazer a leitura da temperatura, diariamente, no incio da jornada de trabalho e no final do dia e anotar no formulrio de controle dirio de temperatura; manter afixado na porta aviso para que esta no seja aberta fora do horrio de retirada e/ou guarda das vacinas; usar tomada exclusiva para cada geladeira, se houver mais de uma; instal-la em local arejado, distante de fonte de calor, sem incidncia de luz solar direta, em ambiente climatizado, bem nivelada e afastada 20cm da parede; colocar na base da geladeira suporte com rodas; no permitir armazenar outros materiais (laboratrio odontolgico, alimentos, bebidas, etc.; no armazenar absolutamente nada na porta; certificar-se de que a porta est vedando adequadamente;
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 fazer o degelo a cada 15 dias ou quando a camada de gelo for superior a 0,5cm; no colocar qualquer elemento na geladeira que dificulte a circulao de ar. Geladeira inadequada para conservao de vacinas:

Termostato ou controle de temperatura: O termostato um mecanismo destinado a abrir e fechar um circuito eltrico, permitindo a passagem ou no da corrente eltrica, mediante um dispositivo termosttico que atua por meio de mudana de temperatura no equipamento de refrigerao. utilizado para pr em funcionamento o compressor do sistema, ou para deslig-lo quando a temperatura alcanada for a pretendida. Dentre a grande variedade de termostatos, para os mais diversos usos, distinguem-se trs tipos: 1. termostato para ambiente; 2. termostato para lquido; 3. termostato para evaporador. Ajuste do termostato - Regulagem da temperatura Para regular a temperatura deve-se colocar um termmetro dentro do gabinete frigorfico, efetuando-se a seguir os ajustes do termostato, movendo-se o boto de regulagem para a esquerda ou direita, segundo a temperatura desejada. Cada movimento de ajuste, por mnimo que seja, deve ser realizado em vrias sesses e depois de transcorrido certo tempo entre os ajustes (uma hora para cada ajuste). Isso de grande importncia, haja vista que o sistema requer certo tempo para estabilizar a temperatura. A regulagem do termostato da geladeira para atingir a temperatura mnima de +2 C feita no sentido de se evitar que, durante as horas noturnas, a parte posterior da primeira prateleira chegue a apresentar temperaturas negativas. Ao se fazer o sistema funcionar em temperatura determinada, pode acontecer que no se consiga uma grande preciso, em virtude do equipamento utilizado ou da qualidade do termostato. necessrio, portanto, procurar uma temperatura mdia entre os intervalos daquelas requeridas.

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Recomendaes: Ao ajustar a temperatura, deve-se ter o cuidado de abrir a porta somente no ato de regular e ler o termmetro; as leituras de temperatura devem ser feitas depois de transcorrido pelo menos uma hora para cada ajuste; a abertura da porta por um tempo de trs minutos, em ambiente com uma temperatura externa de 40C,ocasiona modificao da temperatura interna da geladeira de tal forma que sero necessrios 30 minutos, em mdia, para que a temperatura original se estabilize; ao iniciar o funcionamento de um equipamento novo, no coloque as vacinas de imediato. necessrio, primeiro, testar a estabilidade do aparelho, por um perodo de 24 horas; dentro do espao frigorfico de um equipamento de refrigerao nem sempre existe uma mesma temperatura em todo o ambiente, por isto devem-se localizar quais as variaes internas de temperatura, o que se faz deslocando o termmetro para vrios pontos distintos, ou colocando um termmetro em cada um destes pontos; o equipamento de refrigerao pode apresentar temperaturas diferentes, dependendo do horrio em que so feitas as leituras (manh, tarde ou noite). Geralmente as temperaturas registradas pela manh so mais baixas que as da tarde, tendo em vista que noite a temperatura ambiente mais baixa e a geladeira no aberta. Limpeza da geladeira: Para que sejam mantidas as condies ideais de conservao dos imunobiolgicos, deve-se fazer a limpeza da geladeira periodicamente, a cada 15 dias, ou quando a camada de gelo atingir 0,5 centmetro. Para isso, recomenda-se: transferir os imunobiolgicos para outra geladeira, se houver, ou para uma caixa trmica com gelo reciclvel, mantendo a temperatura recomendada (+2C a +8C) e vedar as caixas com fita gomada; desligar a tomada e abrir as portas da geladeira e do congelador, at que todo o gelo aderido se desprenda: no usar faca ou outro objeto pontiagudo para a remoo mais rpida do gelo, pois esse procedimento pode danificar os tubos de refrigerao; no mexer no termostato; limpar a geladeira com um pano umedecido em soluo de gua com sabo neutro, ou sabo de coco, por exemplo. No jogar gua no interior do refrigerador; aps a limpeza: - ligar a geladeira; - recolocar o termmetro, as 12 garrafas e o gelo reciclvel; - manter as portas fechadas por uma hora, verificando a temperatura aps esse perodo. Quando a mesma estiver entre +2C e +8C recolocar as vacinas e soros nos seus devidos lugares. Observao: Para verificar se a borracha da porta da geladeira est vedando adequadamente, deve-se pegar uma tira de papel com 3cm de largura aproximadamente e coloc-la entre a borracha da porta e a geladeira. Se ao puxar o papel a borracha apresentar resistncia est em perfeito estado, porm se o papel sair com facilidade dever ser trocada a borracha. Este teste dever ser feito em vrios pontos da porta, especialmente nos quatro ngulos. Situaes de emergncia: A geladeira pode deixar de funcionar por dois motivos. Em ambos os casos devero ser tomadas providncias para evitar a perda dos imunobiolgicos acondicionados no mesmo: Defeito tcnico: os imunobiolgicos devero ser acondicionados em caixas trmicas mantendo a temperatura recomendada de +2C a +8C, onde podero permanecer at 24 horas. Corte de energia eltrica: nessa situao recomenda-se: - Se a geladeira est em perfeito estado de funcionamento, apresentando variao de temperatura de +2C a+4C, deve-se mant-la fechada por um perodo mximo de oito horas.

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- O servio de sade dever dispor de bobinas de gelo reciclvel congeladas para serem usadas no acondicionamento dos imunobiolgicos em caixas trmicas quando a interrupo do fornecimento de energia eltrica durar mais que oito horas. - Caso a geladeira em uso no apresente um perfeito estado de funcionamento e sua temperatura variar entre+6C e +8C com freqncia, a permanncia dos imunobiolgicos nesse equipamento no dever ser por mais que duas horas e meia, a partir do incio da falta de fornecimento de energia eltrica. - Em situaes em que o equipamento de refrigerao apresentar as condies acima mencionadas e no se tiver estimativa do tempo em que a energia eltrica permanecer interrompida, o acondicionamento dos imunobiolgicos em caixas trmicas, utilizando-se a devida tcnica, dever ser providenciado em uma hora. Caso o defeito identificado no seja solucionado e a corrente eltrica no se restabelea at o encerramento dos trabalhos da unidade de sade, transferir as caixas trmicas com os imunobiolgicos para o servio de sade mais prximo ou para a instncia regional. Recomenda-se que, na caixa de distribuio da fora eltrica, seja identificada a chave responsvel pela conduo de energia para a sala de vacinao. Nessa chave deve-se colocar um aviso para que nunca seja desligada sem comunicar com antecedncia ao responsvel pelos imunobiolgicos. importante, tambm, manter a articulao constante com a empresa local de energia eltrica, a fim de ter informao prvia sobre eventuais cortes de energia. Nas situaes de emergncia, a instncia central estadual ou regional da Rede de Frio (secretaria estadual ou rgo regional de sade) necessita ser informada sobre as circunstncias em que essas situaes ocorreram, para tomar providncias de acordo com a ocorrncia. Quando a temperatura da geladeira ultrapassar +8C os imunobiolgicos devero ser colocados sob suspeita. Imunobiolgicos sob suspeita: A manuteno da qualidade do imunobiolgico, desde a sua produo at o momento em que ele administrado,deve ser uma constante preocupao daqueles que distribuem, recebem e utilizam esses produtos. Em qualquer situao, os imunobiolgicos devem ser examinados para se verificar, por exemplo, a presena de substncias estranhas ou alteraes da cor e da consistncia do produto. Alm disso, importante se verificar as condies de conservao do estoque, no transporte e na utilizao dos imunobiolgicos, bem como elevao da temperatura da vacina superior a +8C. Quando um imunobiolgico colocado sob suspeita deve ser submetido a processos de anlise e/ou reteste. Ser necessrio o preenchimento correto do formulrio para Avaliao de Imunobiolgicos sob Suspeita, o qual dever ser enviado pela Coordenao Estadual do PNI Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes. Esta, por sua vez, avaliar a situao de suspeita recomendando ou no o reteste (processo bastante dispendioso), ou indicar a autorizao para utilizao ou descarte do imunobiolgico. importante ressaltar, entretanto, que ao colocar um imunobiolgico sob suspeita, at decidir sobre a realizao ou no do reteste, deve-se adotar as seguintes providncias: suspender de imediato a utilizao do imunobiolgico, mantendo-o sob refrigerao adequada; identificar o imunobiolgico sob suspeita, registrando o nmero do lote, procedncia, quantidade, data da validade do lote, local e condies de armazenamento; registrar o problema identificando a causa no formulrio padronizado de Avaliao de Imunobiolgicos sob Suspeita; contatar a rede de frio imediatamente superior (local para o municipal, regional ou estadual, de acordo coma situao do estado); o imunobiolgico sob suspeita poder ser remetido instncia imediatamente superior, devidamente acondicionado em caixas trmicas e acompanhado do documento de devoluo, assinado pelo responsvel (no caso de falta de espao nos armazenamentos, necessidade de acondicionamento adequado ou por determinao do coordenador estadual do PNI). A deciso final sobre a realizao ou no de reteste dos imunobiolgicos ser de competncia da Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes.

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Por outro lado, no caso de alteraes da temperatura, importante levar em conta a temperatura mxima, mnimae do momento atingida e o tempo em que o imunobiolgico permaneceu nesta temperatura. Observaes: As vacinas no podero ser inutilizadas sem autorizao por escrito da Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes; O tempo de durao do reteste, no Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade INCQS, varia entre 45 e 90 dias, dependendo do imunobiolgico. Inutilizao dos imunobiolgicos sob suspeita Muitas vezes, o quantitativo de imunobiolgicos sob suspeita no justifica a realizao de reteste, outras vezes o resultado da reanlise orienta a no utilizao do produto. Nesses casos, os imunobiolgicos devem ter um destino adequado que ser determinado pela Coordenao Estadual/Regional do Programa. Alguns produtos so compostos por microorganismo vivos atenuados (vacinas contra: sarampo, poliomielite, febre amarela, tuberculose, etc.) e, por isso, constituem material biolgico infectante que deve receber tratamento prvio antes de ser desprezado. Os compostos por produtos de bactrias e vrus mortos ou sintticos obtidos por engenharia gentica (as vacinas DTP, dT, DT, Hib, HB, etc.) no precisam receber tratamento especial antes de serem inutilizadas. O descarte de grandes volumes de imunobiolgicos dever ser feito atravs da Central Regional ou Estadual de Imunizaes, com conhecimento, orientao e acompanhamento da Vigilncia Sanitria e proceder conforme condies tcnicas locais (incinerao, autoclavagem, aterro, etc.) Observao: Os municpios de grande porte que preencherem os requisitos necessrios, acima citados, podero proceder ao descarte. Inutilizao das sobras de imunobiolgicos na sala de vacinao Caso a prpria unidade seja responsvel pela destinao final de seus resduos, recomenda-se para a inutilizao das vacinas compostas por microorganismos vivos a autoclavagem durante 15 minutos, temperatura de 127C, sendo que no h a necessidade de abrir os frascos para este processo. Na falta da autoclave, orienta-se esterilizar em estufa por duas horas a 170C, sendo que neste processo os frascos no precisam estar abertos. Aps tratamento em autoclave ou estufa, os frascos das vacinas podero ser desprezados como lixo comum, conforme Resoluo n 5, de 5/8/1993 do Conselho Nacional de Meio Ambiente. Nos locais com coleta de lixo hospitalar sistemtica, os imunobiolgicos inutilizados devero ser acondicionado sem sacos plsticos resistentes brancos, especificados para lixo hospitalar, identificados como material contaminante antes de serem desprezados. Nesse caso no necessrio submet-los a qualquer processo de esterilizao. Ocorre que essa coleta especial no comum na rede de servios do pas, sendo importante adotar os procedimentos indicados antes de acondicionar os produtos que sero desprezados, de forma a impedir a disseminao de agentes patognicos ou de outra forma de contaminao acima de limites aceitveis. Na falta de um sistema municipal de disposio final, o servio produtor dos resduos (sala de vacinao) ficar responsvel por essa disposio, bem como pelo eventual tratamento a que o lixo necessita ser submetido (principalmente o lixo composto por resduos infectantes e especiais). Caixas trmicas: So produzidas com material trmico do tipo poliuretano ou poliestireno expandido (ex.: isopor, isonor), sendo esta ltima a mais utilizada no transporte de imunobiolgicos entre os diversos laboratrios produtores at a sala de vacina, inclusive vacinao extramuros (figura abaixo). A caixa trmica deve ser organizada para manter a temperatura de conservao dos imunobiolgicos a -20C ou entre +2C e +8C por um determinado perodo de tempo, de acordo com o imunobiolgico a ser armazenado ou transportado.
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Devem-se utilizar flocos de isopor para preencher os espaos vazios, com o objetivo de diminuir a quantidade de ar existente na caixa e assim manter melhor a temperatura. No utilizar sacos com gelo solto porque no existe forma de se acondicionar facilmente na caixa, e que devido a sua forma irregular, permanecero espaos vazios entre o isolamento e a vacina, o que ser prejudicial manuteno da temperatura adequada. Cuidados bsicos com a caixa trmica verificar as condies da caixa, observando se existem rachaduras, furos; se o dreno (quando existir) est vedado e verificar as condies da tampa; lavar e secar cuidadosamente as caixas aps cada uso. Manter as caixas trmicas sem a tampa, at que estejam completamente secas. Aps a secagem, tamp-las e armazen-las em local adequado; Bobinas de Gelo Reciclvel So constitudas por um frasco plstico (geralmente polietileno), contendo hidroxietil celulose em concentrao comestvel, conservante e gua (gelo reciclvel de gel); ou apenas gua e conservante (gelo reciclvel de gua), encontrados no mercado em vrias dimenses. O Programa Nacional de Imunizaes recomenda para a conservao de imunobiolgicos apenas a bobina de gelo reciclvel de gel com capacidade de 1 litro, as quais so utilizadas apenas para o transporte de produtos em temperatura positiva (entre +2C e +8C). Para o transporte de imunobiolgicos em temperatura negativa, utilizado o gelo seco (CO2). Durante o processo licitatrio para aquisio deste produto, devero ser exigidas das empresas licitantes amostras para serem submetidas aos seguintes testes: a) Manter as bobinas em freezer durante um perodo mnimo de 48 h; b) Colocar as bobinas congeladas em caixa trmica, que atenda s especificaes contidas neste manual e monitor-la durante 48 horas, verificando se a temperatura preconizada para conservao de imunobiolgicos durante o transporte se mantm por 24 horas no mnimo; e se ao completar as 48horas de monitoramento ainda apresenta temperatura mxima de at +8C. Cuidados com as bobinas de gelo reciclvel como complemento indispensvel da caixa trmica, o programa recomenda a utilizao de gelo reciclvel de gel, como descrito anteriormente; caso o frasco plstico seja danificado, deixando vazar seu contedo, no total ou em parte, a bobina dever ser desprezada. NUNCA USAR GUA COM SAL OU OUTRA SUBSTNCIA, para completar o volume de bobinas porque quando se adiciona sal gua, baixa-se o ponto de congelamento e desta forma poder haver congelamento de vacinas bacterianas; uma vez terminado o uso da caixa trmica, as bobinas devero ser retiradas, lavadas, enxugadas e retornadas ao congelador ou freezer. NO SE DEVE MANTER BOBINAS FORA DO CONGELADOR OUFREEZER. Quando a unidade de sade s dispor de uma geladeira, guardar o mximo de bobinas possveis na bandeja coletora de gua situada abaixo do evaporador. NUNCA ARMAZENAR BOBINAS NA PORTA DAGELADEIRA. todas as instncias de armazenamento e distribuio de imunobiolgicos devero possuir bobinas congeladas em quantidade suficiente ao abastecimento do nmero de caixas trmicas utilizado. observar o prazo de validade das bobinas, pois as que contm celulose vegetal propiciam o crescimento de microorganismos aps o vencimento do prazo de validade. Organizao da caixa trmica para vacinao de rotina na sala de vacinao No servio de sade, a conservao dos imunobiolgicos a serem utilizados na vacinao durante a jornada de trabalho deve ser feita em caixa trmica do tipo retangular, com capacidade de sete litros e com tampa ajustada (evitar usar caixas do tipo cumbuca porta-gelo). Ao organizar a caixa trmica para incio das atividades dirias, deve-se ter os seguintes cuidados: manter a temperatura interna da caixa entre +2C e +8C, monitorando-a com termmetro de cabo extensor, de preferncia, ou com termmetro linear, trocando as bobinas de gelo reciclvel sempre que se fizer necessrio; usar bobina de gelo reciclvel, a qual dever estar no congelador da geladeira da sala de vacina e que precisar ser ambientada para uso, vez que a temperatura atingida por esta no congelador chega a aproximadamente -7C;
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 arrumar os imunobiolgicos na caixa, deixando-os circundados (ilhados) pelo gelo reciclvel (trs a cinco bobinas de gelo reciclvel com capacidade de 500ml para a caixa trmica acima mencionada); manter a caixa trmica fora do alcance da luz solar direta e distante de fontes de calor (estufa, aquecedor, etc.); Observao: Embora o gelo em barra ou em escamas no seja adequado para a manuteno da temperatura recomendada para a conservao de vacinas, prtica sua utilizao em campanhas de vacinao, considerando-se assim uma situao especial. Sendo esta a nica alternativa, utilizar gelo em barra ou em escamas dentro de saco plstico, considerando-se a insuficincia de bobinas. Os servios de sade devero conservar devidamente as bobinas enviadas pela instncia central, ou adquiridas com recursos prprios, a fim de que torne cada vez mais desnecessria a utilizao de gelo comum. Procedimentos no final das atividades: desprezar as sobras das vacinas BCG-ID, contra o sarampo, dupla viral, contra a febre amarela, trplice viral e contra a rubola conforme normas da CGPNI (ver imunobiolgicos sob suspeita); retornar geladeira aquelas que podem ser utilizadas no dia seguinte: DTP, dT, DT, Hib, Hepatite B, e Sabin, dependendo das condies de manuseio e refrigerao; retornar as bobinas de gelo reciclvel ao congelador da geladeira; lavar a caixa trmica, enxug-la e guard-la destampada em local protegido. Ambientao da bobina de gelo reciclvel a) Quando as bobinas de gelo reciclvel estiverem estocadas em freezer, ou seja, prximo de -20C, ou em congelador de geladeira, prximo de -7C, dever ser feita a ambientao das mesmas, isto : as bobinas de gelo reciclvel devem ser retiradas do freezer, colocadas sobre uma mesa, pia ou bancada, at que desaparea a nvoa que normalmente cobre a superfcie externa da bobina congelada (figura 5A). Ao mesmo tempo, colocar uma das bobinas sobre um material isolante (tampa da caixa de isopor) e colocar sob a bobina o bulbo de um termmetro de cabo extensor, para indicao de quando as bobinas tero alcanado a temperatura mnima de 0C. Aps o desaparecimento da nvoa, e a confirmao da temperatura positiva atravs do termmetro de cabo extensor mantido em uma das bobinas, coloc-las nas caixas conforme figura abaixo. Concomitantemente recomenda-se mensurar a temperatura interna da caixa atravs do termmetro de cabo extensor, antes de colocar as vacinas dentro dela. b) A ambientao do gelo reciclvel dever ser feita sempre que se for acondicionar as vacinas na temperatura de +2C a +8C, seguindo os procedimentos descritos para transporte de vacinas, entre as diversas instncias, ou para uso em sala de vacina; c) A precipitao de uma vacina deve-se a sua permanncia a uma temperatura inferior a 0C, por um perodo de tempo de vrios dias, ou acmulo de perodos parciais de tempo. Observao: Controle de temperatura: importante a verificao da temperatura dos equipamentos da Rede de Frio, nas instncias nacional e estadual, pelo menos trs vezes ao dia: no incio de cada jornada de trabalho (manh e tarde) e a terceira no final da jornada de trabalho ( tarde). Na instncia local esta temperatura verificada no incio da jornada pela manh e no final da jornada, tarde. Recomenda-se o treinamento dos plantes e vigias para execuo destes procedimentos em finais de semana e feriados. Para isso utiliza-se o termmetro de mxima e mnima analgico, o digital de cabo extensor, ou o analgico de cabo extensor, termmetro linear. O termmetro recomendado para ser usado nos equipamentos da Rede de Frio o de mxima e mnima, pois se pode verificar as temperaturas mxima e mnima ocorrida em um espao de tempo e a temperatura no momento da verificao. A leitura deve ser rpida, visto que tais termmetros sofrem ligeiras alteraes nos indicadores de leitura quando expostos variao de temperatura. O termmetro de cabo extensor digital evita esta
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alterao, uma vez que o mostrador fica fora da geladeira, indicando a temperatura Max./Min./Momento constantemente.

5 VIGILNCIA DAS DOENAS TRANSMISSVEIS E NO-TRANSMISSVEIS E SADE PBLICA Com o intuito de realizar adequadamente a vigilncia epidemiolgica das doenas transmissveis e no-transmissveis, o sistema de vigilncia utiliza diferentes condutas relacionadas a cada uma delas. Os profissionais de sade que atuam na rede bsica devem ser formados e qualificados para desenvolverem atividades de apoio ao autocuidado dos indivduos nas diferentes faixas etrias. O tcnico em enfermagem como integrante da equipe de sade, deve dominar conhecimentos sobre o comportamento das diversas doenas e as medidas gerais de profilaxia e controle, pois isto lhe possibilitar maior segurana ao atuar nas intervenes que visam reduo da incidncia e/ou prevalncia de doenas que ainda constituem problemas de sade coletiva no Brasil. necessrio promover a comunicao e a mobilizao social para que a sociedade adquira conhecimentos sobre como evitar doenas como a dengue, malria, hansenase, tuberculose, dentre outras, participando efetivamente da eliminao contnua dos agentes etiolgicos respectivos. A populao deve ser informada sobre as doenas (modo de transmisso, quadro clnico, tratamento, etc.), sobre o vetor (seus hbitos, criadouros domiciliares e naturais) e sobre as medidas de preveno e controle para que possa adotar um novo comportamento frente ao problema, promovendo aes de controle de determinada doena. Para isso, devem ser utilizados os meios de comunicao de massa por seu grande alcance e eficcia, alm da produo e distribuio de material que contemple as especificidades de cada rea a ser trabalhada. Para fortalecera conscincia individual e coletiva, devem ser desenvolvidas estratgias de alcance nacional para sensibilizar os formadores de opinio para a importncia da comunicao e da mobilizao social no controle de doenas to prevalentes; para envolver a sociedade em aes de parceria com os gestores dos trs nveis; e para enfatizar a responsabilidade do governo em cada nvel, e da sociedade como um todo, por meio de suas instituies, organizaes e representaes. No que diz respeito s doenas no-transmissveis, principalmente hipertenso e diabetes, as polticas pblicas tambm constituem ferramenta indispensvel ao facilitar e apoiar o desenvolvimento e sustentabilidade dos cuidados adequados ao longo do ciclo de vida, ao indivduo, famlias e comunidades de forma equnime; disponibilizar tratamento eficaz para todos, sobretudo para os mais pobres; e, alm disso, buscar qualidade, promovendo sade (dieta, atividade fsica) e, consequentemente o envelhecimento saudvel.

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