LEPRA Concepto

La lepra es una enfermedad infecciosa, crnica, que afecta de forma casi exclusiva al hombre y ataca sobre todo los troncos nerviosos perifricos y la piel. Puede afectar cualquier rgano, excepto el SNC. Su diagnstico es relativamente fcil; la mayora de los casos se presentan bajo patrones clnicos que permiten su reconocimiento. Siempre es posible su curacin sin lesiones neurales permanentes si se diagnostica precozmente y se establece el tratamiento correcto. De lo contrario, puede causar graves mutilaciones, deformidades e invalidez, que son la razn del estigma que acompaa a esta enfermedad en todas las culturas.

Etiologa
El agente causal es Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen). Es una bacteria cido-alcohol-resistente que no se ha logrado cultivar in vitro. En 1960 Shepard consigui una multiplicacin limitada de M. leprae en la almohadilla plantar del ratn. Posteriormente se consigui una multiplicacin abundante y la produccin de la enfermedad natural en otros animales, sobre todo en el armadillo de nueve bandas, un roedor con temperatura basal ms baja que la del hombre. Hoy sabemos que el tiempo de generacin bacilar es aproximadamente de 12 das; que los bacilos que se tien de forma total y uniforme estn vivos y son viables e infectantes, y que permanecen vivos en el medio ambiente de 1 a 9 das. M. leprae contiene en su pared celular un glicolpido fenlico especie-especfico (PGL-I) que, utilizado como antgeno, ha sido til para estandarizar una prueba de ELISA para el diagnstico serolgico de la enfermedad. El laboratorio clnico puede aplicar dos ndices para medir, respectivamente, la intensidad de la parasitacin, denominado ndice bacilar, y la presencia y porcentaje de bacilos vivos e infectantes, el ndice morfolgico.

Distribucin
La OMS tena registrados cerca de 900.000 casos al final de 1997 (unos 85.000 en frica; 20 en Amrica; 12.000 en el Mediterrneo Este; unos 600.000 en el sudeste asitico y unos 25.000 en el Pacfico Oeste). Se calcula un nmero igual o superior an por diagnsticar. En los ltimos 10 aos ha descendido de manera significativa la prevalencia conocida de la lepra en el mundo. La OMS sigue afirmando que ms de 1.000 millones de personas viven en pases donde la prevalencia de la lepra es superior al 1% y est en riesgo de contraer la enfermedad. En Espaa, pas de baja endemia, la lepra est en vas de extincin. Parece poco probable, como se ha observado con la tuberculosis, que la pandemia de sida tenga consecuencias graves para la incidencia de la lepra.

Transmisin
La fuente de contagio es el hombre enfermo multibacilar no tratado o que ha sufrido una recada. Estos enfermos eliminan bacilos a travs de la mucosa respiratoria en su tramo superior y excepcionalmente a travs de la piel intacta. La lepra es fundamentalmente una enfermedad de transmisin area. Los bacilos se excretan tambin a travs de la leche y pueden atravesar la barrera placentaria, aunque se ignora la importancia epidemiolgica de estos dos hechos. Tradicionalmente se consideraba el contacto prolongado piel con piel. Sin embargo, el contacto con la piel del paciente no es imprescindible y la 1

exposicin no tiene que ser prolongada. El individuo susceptible recibe el inculo a travs del aparato respiratorio. Aunque no puede descartarse que la infeccin ocurra a travs de la piel o del tracto digestivo. Se consider que la lepra era una enfermedad poco contagiosa. Si por "infeccin" se entiende que se ha producido una inoculacin suficiente para ser detectada por el organismo, con manifestaciones clnicas o sin ellas, y que puede demostrarse mediante pruebas de laboratorio o cutneas, hay evidencia creciente de que la infeccin por M. leprae ocurre con facilidad y que la tasa de infeccin en zonas endmicas es mucho ms alta que la tasa de enfermedad clnicamente detectable. En un pas donde la prevalencia de la lepra sea superior al 1%, se considera que toda la poblacin ha sido infectada. No est claro si las personas que desarrollan la enfermedad son una proporcin constante de los infectados, ni tampoco qu factores influyen en esta proporcin. Adems, parece probable que los factores que determinan la aparicin de la enfermedad despus de la infeccin son ms importantes que aquellos que condicionan que haya infeccin despus de la exposicin. Ambos hechos son ms fciles en la infancia, en familiares de enfermos y en condiciones socioeconmicas desfavorables. Por fortuna, una inmensa mayora de la poblacin tiene una resistencia natural contra M. leprae. Es ms importante el factor de disposicin inmunolgica personal y comunitaria que el factor de exposicin al contagio.

Perodo de incubacin
Es difcil de determinar ya que suele ser prolongado. Se admite, en promedio, un perodo de incubacin de 4 aos para las formas de enfermedad de alta resistencia y de 10 aos para las formas de baja resistencia.

Inmunopatologa
Desde tiempos remotos se conoce la existencia de diversas formas clnicas de lepra que siempre se atribuyeron a un distinto grado de resistencia. La consideracin de la lepra como una inmunodeficiencia ha sido puesta de manifiesto por inmunlogos atrados por la descripcin del espectro clnico de la enfermedad y su relacin con su sustrato histolgico, bien establecido por Riddley y Jopling a mediados de los sesenta. Estos autores pusieron gran atencin en relacionar los diferentes cuadros clnicos de la lepra con su histologa, haciendo especial hincapi en el nmero de linfocitos y el carcter morfolgico de los histiocitos presentes en el granuloma (clulas epitelioides o macrfagos espumosos) y su relacin con el nmero de bacterias presentes. La lucha contra microorganismos intracelulares obligados, como M. leprae, la lleva a cabo lainmunidad celular. Hay personas cuyos linfocitos T no reconocen a M. leprae como un germen patgeno y no organizan una reaccin de respuesta inmunolgica que lo destruya. M. leprae es un patgeno "pobre", poco virulento. La variedad de cuadros clnicos y las lesiones de la lepra se deben a la respuesta inmunitaria y no a la virulencia del germen. Si la anergia con respecto a M. leprae es total, el infectado desarrolla una enfermedad progresiva y generalizada que afectar la mayora de sus rganos. A esta forma de enfermedad se la denomina lepra del polo lepromatoso o simplemente lepra lepromatosa. Los pacientes con un grado de resistencia bueno, pero no total, desarrollan una reaccin inflamatoria que detiene el progreso de la enfermedad, originando un cuadro clnico limitado, generalmente autocurable, al que se denomina lepra del polo tuberculoide o simplemente lepra tuberculoide. Entre los dos polos citados hay un nmero de enfermos con diversos grados de inmunodeficiencia parcial, variable e inestable. Estos individuos pueden desarrollar una serie de cuadros clnicos muy polimorfos, denominados lepra dimorfa, intermedia o limtrofe. El grado de resistencia puede medirse clnica y analticamente: en el primer caso, mediante la intradermorreaccin de la lepromina o de Mitsuda, positiva en el 2

polo tuberculoide y negativa en el lepromatoso, y en el segundo, mediante test de laboratorio como el de transformacin blstica de los linfocitos o similares. Hay una forma inicial de lepra, difcil de detectar, la lepra indeterminada, que aparece antes de que se haya definido el estado inmunolgico del organismo con respecto a M. leprae.

Cuadro clnico
Los signos clnicos que permiten el diagnstico de la lepra deben buscarse en la piel, el sistema nervioso perifrico (SNP), las manos, los pies, los ojos y en las vsceras.

Lesiones cutneas
Las caractersticas de las lesiones cutneas permiten el diagnstico precoz y la clasificacin correcta. Las lesiones cutneas pueden presentar un enorme polimorfismo, que se detallar al estudiar cada forma de lepra. La morfologa y la extensin de las lesiones reflejan el grado de resistencia. Caractersticas de alta resistencia, propias del polo tuberculoide: pocas lesiones y de mrgenes bien delimitados; distribucin asimtrica; monomorfismo en cada paciente; lesiones anestsicas y anhidrticas (secas y rasposas); notablemente hipopigmentadas en la piel negra; inflamatorias, o al menos eritematosas, en la piel blanca; signos de curacin central, y no se demuestra en ellas la presencia de bacilos. Las de baja resistencia presentan justamente los signos contrarios: muchas lesiones, polimorfas; distribucin simtrica; los mrgenes de las lesiones son mal delimitados y tienden a confluir y a solaparse; no son anestsicas, ni presentan signos inflamatorios, ni son anhidrticas, y estn literalmente repletas de bacilos. Entre todas las caractersticas de las lesiones cutneas, slo dos son diagnsticas de lepra: a) la anestesia de las lesiones (polo tuberculoide) y b) baciloscopia positiva, presencia de M. leprae en las lesiones cutneas (polo lepromatoso).

Lesiones nerviosas
La afeccin neurolgica puede detectarse en todas las formas de lepra, excepto en la lepra indeterminada (LI). M. leprae ataca el SNP en dos localizaciones: a) en la piel, destruye las terminaciones nerviosas sensitivas y vegetativas (anestesia y sequedad de las lesiones cutaneas) que se aprecian mejor en las formas tuberculoides, y b) en los troncos nerviosos, compuestos por fibras motoras, sensitivas y vegetativas, cuya destruccin causar anestesia, parlisis y alteraciones vegetativas de distribucin troncular. Los troncos nerviosos selectivamente afectos por M. leprae son: facial, cubital, mediano, radial, citico poplteo externo y tibial posterior. Estos nervios se lesionan en los trayectos en que son muy superficiales o estn atrapados en lugares estrechos. El signo ms precoz y a la vez ms caracterstico de la afeccin neurolgica de la lepra es la hipertrofia o engrosamiento de troncos o terminaciones nerviosas, que puede estar presente en todas las formas de lepra determinada y que es criterio diagnstico. Los troncos nerviosos hipertrficos funcionan con normalidad. Un sntoma ms grave es la neuritis, que cursa con dolor selectivo de estos troncos nerviosos, que, sin tratamiento, terminan destruidos. La consecuencia de la neuritis no diagnosticada, diagnosticada tarde o mal tratada, es la lesin neural, que puede ser irreversible. Recibe el nombre de lesin neural primaria. Las secuelas de la lesin neural primaria se manifiestan fundamentalmente en las manos, los pies y la cara, que son las zonas inervadas por los nervios mencionados. La lesin neural primaria puede prevenirse con un diagnstico temprano de la enfermedad y un tratamiento precoz correcto de los episodios de neuritis. Las anomalas ms importantes que se pueden observar en manos, pies y cara no son consecuencia directa de la lesin neural primaria, sino de

heridas, traumatismos y quemaduras, que secundariamente se infectan y terminan con la anatoma y arquitectura de pies y manos. Por ello se la denomina deformidad secundaria y podra prevenirse con educacin sanitaria y fisioterapia bsica.

Afeccin visceral
Se considera afeccin visceral a toda aquella que no es cutnea o neurolgica. Ocurre exclusivamente en enfermos con lepra lepromatosa. Es fcil de observar en la que se localiza en oronasofaringe, ojos, gnadas en el varn y aparato musculosqueltico. La afeccin visceral slo se hace evidente en el curso de las leprorreacciones y difcilmente ayudar en el diagnstico de la lepra.

Formas clnicas
Lepra indeterminada. Las lesiones cutneas son escasas (2-3). Suelen ser mculas hipopigmentadas, de bordes mal delimitados, anestesia difcilmente detectable; poco caractersticas, de difcil diagnstico. La baciloscopia es negativa. Nunca existe lesin neural troncular. Desde el punto de vista histolgico, los infiltrados linfohistiocitarios son escasos, inespecficos, perineurales o perianexiales (el neurotropismo es lo ms caracterstico). No se observan bacilos. La forma indeterminada de la lepra es transitoria. Tiende a desaparecer o a pasar a una forma "determinada". La lepra indeterminada tiende a menudo a la curacin espontnea. Lepra tuberculoide polar.Las lesiones cutneas son tambin escasas (2 a 5), monomorfas, de aspecto macular o en forma de placas de borde elevado; anestsicas y anhidrticas, de tamao variable, siempre asimtricas, de bordes bien definidos y tendencia a la curacin central. Son hipopigmentadas en la raza negra y eritematosas en la blanca; con frecuencia curan dejando cicatriz. La baciloscopia es negativa. La reaccin de Mitsuda (lepromina) es siempre positiva. La lesin neural troncular afecta a 1 o 2 troncos nerviosos, por lo general en la proximidad de las lesiones cutneas activas, que suelen afectarse en perodos iniciales de la enfermedad. El estudio histolgico pone de manifiesto la presencia de granulomas tuberculoides tpicos: agregados de clulas epitelioides rodeadas por una corona de linfocitos. Pueden observarse clulas gigantes de Langhans. El granuloma tiende a destruir las terminaciones nerviosas y los anejos cutneos. La lepra tuberculoide polar siempre cura espontneamente. No obstante, hay que tratarla, ya que la curacin espontnea se produce a travs de una reaccin inflamatoria que puede dejar secuelas neurolgicas permanentes. Lepra dimorfa tuberculoide. Las lesiones cutneas presentan casi todas las caractersticas de la lepra tuberculoide polar, excepto que suelen ser muy numerosas y distribuidas con tendencia a la simetra. Son anestsicas, anhidrticas y bien delimitadas. La baciloscopia es negativa y la reaccin de Mitsuda positiva. Hay muchos troncos nerviosos afectos, de manera simtrica y en pocas tempranas de la enfermedad. La afeccin neural es muy frecuente y grave en esta forma de lepra y puede aparecer acompaando a la neuritis aguda o de forma silente. Esta forma de lepra sola denominarse "lepra neural".

La lesin histolgica consiste en un granuloma similar al de la lepra tuberculoide polar, con idntico tropismo neural pero menos destructivo y sin invadir la epidermis. Pueden verse clulas de Langerhans, pero no se observan bacilos. Lepra dimorfa pura.Se caracteriza por la presencia de muchas lesiones cutneas, bien delimitadas, formando placas uniformemente elevadas o con centro excavado (punched out), que se consideran patognomnicas de esta forma de lepra. Pueden ser anestsicas y la baciloscopia es algo positiva. La afeccin neural troncular de las formas dimorfas puras se comportan como las dimorfas tuberculoides. El estudio histolgico revela la presencia de clulas epitelioides, que no forman agregados, sino que se hallan difusamente distribuidas por la dermis. Los linfocitos, que suelen ser abundantes, no forman coronas como en las formas tuberculoides, sino que siguen el mismo patrn de distribucin que las clulas epitelioides. No hay clulas gigantes de Langhans. Se observa un nmero moderado de bacilos. Es una forma especial de lepra que clnicamente se comporta como una dimorfa tuberculoide; la OMS la considera como una forma multibacilar. Lepra dimorfa lepromatosa.Las lesiones cutneas suelen ser muy numerosas y polimorfas (mculas, placas, ndulos, infiltracin difusa), casi idnticas a las que se observan en la lepra lepromatosa polar, aunque sin alcanzar su extensin y completa simetra. La baciloscopia en las lesiones es muy positiva, hallazgo que contrasta con la positividad dbil de las zonas aparentemente sanas. La reaccin de Mitsuda es siempre negativa. Desde el punto de vista cutneo, la lepra dimorfa lepromatosa y la lepra lepromatosa polar son indistinguibles y no es errneo denominarlas a todas lepra lepromatosa. En las formas dimorfas lepromatosas no suele haber afeccin visceral y estos enfermos son mucho menos contagiosos. Se pueden palpar muchos nervios engrosados desde el inicio de la enfermedad, aunque la lesin neural completa es siempre tarda. En el estudio histolgico se observan infiltrados formados por histiocitos, la mayora de ellos de morfologa espumosa, aunque pueden verse tambin clulas epitelioides. Es caracterstica la presencia de linfocitos y de numerosos bacilos. Lepra lepromatosa polar.Las lesiones cutneas son numerossimas, incontables y polimorfas (mculas, ppulas, ndulos, zonas de infiltracin y placas). Sus bordes mal delimitados, confluyentes, sin apenas cambios de color; no son anestsicas ni anhidrticas. La reaccin de Mitsuda es siempre negativa, y la baciloscopia fuertemente positiva. En la lepra lepromatosa polar, las lesiones suelen iniciarse como mculas, algo brillantes, poco inflamatorias o hipopigmentadas, difciles de diferenciar de la piel normal. A medida que la enfermedad progresa y las lesiones coalescen, se solapan y cubren toda la superficie corporal (infiltracin difusa superficial). La enfermedad progresa, la infiltracin aumenta de grosor y sobre ella aparecen ndulos. En un principio la infiltracin se aprecia mejor en el ala de la nariz, en las orejas, en los codos y en el dorso de los dedos. Cuando la infiltracin es muy intensa, sobre todo en la cara, se habla de facies leonina. En estos estadios el enfermo suele perder las cejas (madarosis). Cuando el enfermo de lepra lepromatosa ha pasado antes por una forma de lepra dimorfa, las lesiones son ms polimorfas, ms llamativas y, por tanto, ms fciles de detectar. La lesin neural troncular se caracteriza por el engrosamiento de muchos troncos nerviosos desde el comienzo de la enfermedad, pero la lesin completa slo se observa en estadios tardos. No obstante, si el diagnstico es muy tardo,

la lesin neural puede afectar toda la superficie de la piel y a todos los troncos nerviosos, dando lugar a una anestesia casi total y a una afeccin motora simtrica y muy extensa. En caso de diagnstico tardo, aun sin lesin neural establecida, la afeccin neurolgica puede progresar a pesar de la teraputica especfica. La lepra lepromatosa polar es una enfermedad sistmica, y la invasin visceral es la norma. Desde pocas tempranas hay una intensa infiltracin de la oronasofaringe, que convierte a estos enfermos en el principal reservorio de la enfermedad. La destruccin del cartlago nasal puede ser relativamente precoz y la afeccin gonadal y ocular tambin son comunes. Respecto a esta ltima, puede aparecer iritis aguda, como consecuencia de los episodios de leprorreaccin tipo II, o bien afeccin ocular a causa de la presencia de M. leprae. La presencia del bacilo en el ojo puede ocasionar tres tipos de lesiones distintas: a) ndulos especficos en conjuntiva que pueden invadir la crnea y la esclertica; b) queratitis especfica (queratitis punctata), debida a presencia de M. leprae en filetes nerviosos, y c) afeccin del cuerpo ciliar, manifestada por pequeos depsitos blanquecinos y ndulos eritematosos en el iris, o inflamacin crnica con signos de iritis (dolor, fotofobia, lagrimeo, prdida de visin y eritema del limbo corneoscleral). Histolgicamente se observa infiltracin difusa por histiocitos de aspecto espumoso (clulas de Virchow). La epidermis suele ser plana y la zona de dermis superior acostumbra estar libre de infiltracin. Las clulas espumosas contienen numerosos bacilos.

Diagnstico de la lepra
El diagnstico de certeza de la lepra debe basarse en la presencia de uno o ms de los tres criterios que se exponen a continuacin (fig. 294.1 ): a) anestesia de las lesiones cutneas; b) hipertrofia de los troncos nerviosos, y c) baciloscopia positiva en piel o mucosas. El diagnstico precoz slo puede establecerse si la lepra se diagnostica cuando hay slo lesiones cutneas y la afeccin neurolgica se limita a la hipertrofia de los troncos nerviosos pero sin dficit funcional (parlisis, anestesia o alteraciones vegetativas). La lesin neural establecida raras veces es reversible.

Tratamiento de la lepra
La ingente cantidad de bacilos que albergan los enfermos de la lepra lepromatosa hace prever la aparicin de mutantes resistentes a cualquier rgimen de monoterapia. En dcadas pasadas se observ la aparicin de resistencias secundaria y primaria a la sulfona, usada masivamente en monoterapia desde los aos 1940. Tambin se observ un fenmeno de persistencia bacilar. Para evitar los fenmenos de resistencia y persistencia bacilar se han instaurado formas de poliquimioterapia tanto para la lepra multibacilar (lepra lepromatosa, lepra dimorfa lepromatosa, lepra dimorfa pura) como para la paucibacilar (lepra indeterminada, lepra tuberculoide polar, lepra dimorfa tuberculoide). Lepra multibacilar. Para esta forma de lepra, la OMS aconseja utilizar sulfona (100 mg/da), junto a rifampicina (600 mg/mes, supervisados) y clofazimina (50 mg/da ms 300 mg una vez al mes, supervisados). Esta pauta debe mantenerse un mnimo de 2 aos. Lepra paucibacilar. La OMS aconseja administrar sulfona oral (100 mg/da) y rifampicina (600 mg/mes durante 6 meses). Muchos expertos prefieren prolongar esta pauta hasta un ao en caso de enfermos con lepra dimorfa tuberculoide.

Desde 1987 existen tres grupos de frmacos eficaces en el tratamiento de la lepra: a) fluoroquinolonas (ofloxacino, perfloxacino y esparfloxacino, pero no ciprofloxacino); b) minociclina, y c) claritromicina. Existe un efecto aditivo entre la minociclina y la claritromicina. El ofloxacino, administrado a dosis de 400 mg/da durante 2 meses, es bactericida para ms del 99% de M. leprae. Lo mismo sucede con la administracin de 100 mg/da de minociclina o 500 mg/da de claritromicina durante el mismo perodo de tiempo. Dos meses de tratamiento con minociclina (100 mg/ da) junto a claritromicina (500 mg/da) u ofloxacino (400 mg/da) equivalen a tomar durante 2 aos la combinacin de sulfona ms clofazimina segn la pauta de la OMS. No hay, sin embargo, pautas oficiales para el uso de los nuevos frmacos en la lepra.

Complicaciones de la lepra
El tratamiento de la lepra es muy eficaz: el contagio desaparece en semanas y la mejora clnica se hace evidente en pocos meses. El tratamiento de la lepra se ve con frecuencia entorpecido por la aparicin de las complicaciones agudas, a las que se denomina leprorreacciones. Se trata de fenmenos inflamatorios agudos, responsables de casi todas las deformidades que ocurren en la lepra. Estas complicaciones aparecen en el 25% de los enfermos no tratados y en el 50% de los tratados. Son respuestas de hipersensibilidad inmunolgica contra material antignico proveniente de M. leprae en vas de desintegracin. Atendiendo a su inmunopatogenia se distinguen dos tipos de leprorreaccin:

Leprorreaccin tipo I
Es una reaccin de hipersensibilidad retardada, mediada por linfocitos, de tipo IV de la clasificacin de Gel y Coombs. Aparece slo en los enfermos con cierto grado de resistencia inestable (tuberculoide subpolar y dimorfas). Siempre significa una mejora en la situacin inmunolgica, aunque slo sea transitoria. La reaccin inflamatoria que provoca es a veces tan intensa que causa verdaderos desastres por la lesin neural que puede causar. El tratamiento efectivo de la lepra puede ser un desencadenante de este tipo de reaccin, al igual que la multiplicacin bacilar en el enfermo no tratado. El cuadro clnico se manifiesta por una intensificacin de los fenmenos inflamatorios en las lesiones ya existentes y en los troncos nerviosos. Las lesiones cutneas toman un aspecto erisipeloide y pueden llegar a ulcerarse. Se aprecian neuritis intensas, dolorosas, que pueden ocasionar lesin neural en pocos das. La afeccin neurolgica es una verdadera situacin de urgencia. Su tratamiento debe ser enrgico, manteniendo la terapia especfica y controlando la reaccin con glucocorticoides a las dosis y tiempo que sea necesario (suele ser suficiente 0,5 mg/kg y da, generalmente durante 1 mes).

Leprorreaccin tipo II
Se trata de una reaccin de hipersensibilidad humoral, con formacin de complejos antgeno-anticuerpo con depsito de complemento, que origina un fenmeno de Arthus multifocal. Es una reaccin tipo III de Gel y Coombs. Los fenmenos de inmunidad humoral requieren un estmulo antignico mucho mayor que los de inmunidad celular. Las leprorreacciones tipo II se dan slo en las formas de lepra multibacilares (lepra dimorfa lepromatosa y lepra lepromatosa). Desencadenan estas reacciones las enfermedades intercurrentes, el embarazo, causas psquicas y el tratamiento especfico eficaz. A este tipo de reaccin se lo denomina tambin eritema nodoso leproso, pues la clnica ms evidente consiste en un cuadro de ndulos inflamatorios cutneos, que suele ser ms extenso y generalmente ms grave que el eritema nodoso observado en otras enfermedades. La morfologa de las lesiones que se ven en el eritema nodoso leproso depender de la profundidad a la que ocurren los fenmenos de vasculitis. Si la vasculitis es superficial, el cuadro clnico recuerda al eritema polimorfo, mientras que si es de la dermis profunda, aparece el caracterstico eritema nodoso leproso. Si la vasculitis se localiza en planos ms profundos, en 7

la hipodermis, aparece un cuadro muy intenso, con necrosis y escaras profundas; esto suele ocurrir slo en enfermos de lepra lepromatosa difusa, casi slo en Mxico, y se denomina fenmeno de Lucio. En los enfermos con eritema nodoso leproso la afeccin neurolgica suele ser ms extensa, aunque las neuritis son por lo comn menos agudas y ms reversibles que en la tipo I. Adems, pueden presentar afeccin visceral grave en forma de iridociclitis aguda, orquitis, artritis, tendosinovitis, ostetis, adenitis, visceromegalia, alteraciones renales y deterioro grave del estado general. Raramente la gravedad de los sntomas puede causar la muerte del enfermo. El eritema nodoso leproso tienen menor carcter de urgencia, pero su cronicidad puede llegar a ser muy persistente. El tratamiento debe ajustarse a la intensidad del cuadro clnico y a su cronicidad. Los cuadros leves o moderadamente graves responden bien a la talidomida, a los analgsicos y al reposo. Los cuadros crnicos y recidivantes deben tratarse con clofazimina, a dosis no inferiores a 300 mg/da, al menos inicialmente; este frmaco tarda al menos 2 semanas en empezar a actuar como antiinflamatorio, por lo que durante este perodo es aconsejable administrar talidomida o glucocorticoides. Finalmente, las leprorreacciones tipo II que cursan con iritis, orquitis, neuritis o grave alteracin del estado general requieren terapia, con glucocorticoides, procurando que los cursos de tratamiento sean lo ms cortos posible para no inducir un estado de dependencia a estos frmacos.

Profilaxis de la lepra
La quimioprofilaxis puede aplicarse a los contactos negativos a la lepromina de un enfermo multibacilar no tratado. Es suficiente administrar una dosis de rifampicina mensual durante 6 meses. En inmunoprofilaxis hay multitud de estudios en marcha auspiciados por la OMS, que utilizan M. leprae procedentes de armadillos u otras micobacterias con reaccin con M. leprae, entre las que se encuentran Mycobacterium "w", el bacilo ICRC (Indian Cancer Research Center) y M. vaccae. No existe una vacuna eficaz que proteja contra la lepra. La experiencia de la aplicacin de la multiterapia en los programas de control de lepra durante los ltimos 15 aos y la aparicin de nuevos frmacos bactericidas ha impulsado a la OMS a proponer la eliminacin de la lepra como problema mayor de salud pblica para antes del ao 2000.