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GASTOS EN LECHE Y/O ALIMENTOS EQUIVALENTES (AVENA, SOYA, KIWICHA, ENRIQUECIDO LCTEO, ETC.) 7 8 9 10 11 12 N (P) 1 2 3 4
(P) = A - Adjudicacin Directa Selectiva, B - Adjudicacin Directa Pblica, C - Adjudicacin Directa de Menor Cuanta, D - Licitacin Pblica
MARCA
ORIGEN
PROVEEDOR
RUC
15 FECHA DE EMISIN
18 IMPORTE S/.
19
GASTOS EN INSUMOS COMPLEMENTARIOS (AZCAR, COCOA. CANELA, PAN, ETC.). 20 21 23 22 N (P) 1 2 3 INSUMOS COMPLEMENTARIOS MARCA ORIGEN
24 PROVEEDOR
25 RUC
28 FECHA DE EMISIN
# 31 IMPORTE S/.
(P) = A - Adjudicacin Directa Selectiva, B - Adjudicacin Directa Pblica, C - Adjudicacin Directa de Menor Cuanta, D - Licitacin Pblica
VALORIZACIN DE LECHE/ALIMENTOS EQUIVALENTES/INSUMOS COMPLEMENTARIOS DONADOS O ADQUISICIONES CON DONACIONES 33 34 35 36 N LECHE Y/O ALIMENTO EQUIVALENTE / INSUMOS COMPLEMENTARIOS 1 2 3 MARCA ORIGEN DONANTE
39 , IMPORTE S/.
TOTAL DONACIONES RECIBIDAS S/. 41 TOTAL GASTOS OPERATIVOS DEL PROGRAMA 42 TOTAL GASTOS (SUMAR CASILLEROS 19+32+40+41) FUENTES DE FINANCIAMIENTO 43 SALDO INICIAL RECURSOS TRANSFERIDOS DEL TESORO PBLICO 44 TRANSFERENCIA DEL TESORO PBLICO DEL MES REPORTADO 45 RECURSOS DIRECTAMENTE RECAUDADOS 46 FONDO DE COMPENSACIN MUNICIPAL (FONCOMUN) 47 TOTAL DONACIONES 48 INTERESES 49 TOTAL RECURSOS (SUMAR CASILLEROS Ns 43 + 44 + 45 + 46 + 47 + 48) S/.
40 ,
50 SALDO FINAL DE RECURSOS TRANSFERIDOS DEL TESORO PBLICO (RESTAR CASILLERO N 49 - N 42) 51 APELLIDOS Y NOMBRES DEL PRESIDENTE DEL COMIT DE ADMINISTRACIN 52 APELLIDOS Y NOMBRES DEL DIRECTOR DE ADMINISTRACIN
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMATO PVL 1 2 3 4 5 6 7 Nombre de la Municipalidad Mes Reportado Ao Municipalidad Provincial/Distrital Ubicacin Geogrfica Fecha del Reporte (P) Proceso de Seleccin Indicar el nombre de la Municipalidad. Consignar el mes reportado. Consignar el ao que corresponde al mes reportado. Indicar si la Municipalidad es Provincial o Distrital, marcando con (x) el recuadro correspondiente. Indicar el nombre del Departamento y Provincia donde se ubica la Municipalidad. Fecha de llenado del Formato PVL. Indicar el tipo de proceso de seleccin utilizado para cada adquisicin, registrando la letra que identifica el proceso, segn el cuadro siguiente: A: ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA C: ADJUDICACIN DIRECTA DE MENOR CUANTA B: ADJUDICACIN DIRECTA PBLICA D: LICITACIN PBLICA Indicar el tipo de leche y/o alimento equivalente adquirido. Indicar la marca del alimento adquirido. En caso no tenga marca utilizar la opcin: SIN MARCA Indicar el origen de cada producto adquirido, el mismo que de acuerdo a Ley debe ser de origen nacional seleccionando la opcin N en el casillero. El hecho que el producto haya sido envasado en el pas no determina que ste sea reportado como producto de origen nacional. En el caso de adquirirse enriquecidos lcteos con componentes importados, se reportar como origen mixto marcando M en el casillero. Cuando el alimento es importado, utilizar la opcin I. Indicar el Proveedor al cual se le realizado la adquisicin de cada alimento adquirido. Indicar el RUC del Proveedor al cual se le adquirieron los alimentos. Indicar el Tipo de Comprobante de Pago con el que se realiz la compra de alimentos, tal como: Factura, Boleta o Liquidacin de Compra. Consignar la Serie y Nmero del comprobante de pago con el que se realiz la compra de alimentos. Indicar la Fecha de Emisin del Comprobante de Pago. Tener en consideracin que el mes que corresponde el comprobante no debe ser posterior al mes reportado. Indicar la cantidad comprada en el mes, de cada producto o alimento comprado en estado slido en kilos (Kg.). Si compr en bolsas, sobres u otros, convertir estas unidades a kilos. Indicar la cantidad en litros (Lt.). Cuando se trate de compras de alimentos en estado lquido. Si los envases son diferentes a un litro hacer la conversin a litros. Indicar el valor en soles de cada uno de los productos o alimentos comprados en el mes, consignando el monto total de los compromisos efectuados en el mes, es decir, los montos pagados y los compromisos pendientes de pago. Indicar el monto total que resulte de sumar el importe de todos los productos o alimentos comprados (columna N 17). Indicar el tipo de proceso de seleccin utilizado para cada adquisicin (insumo complementario), registrando la letra que identifica el proceso, segn el cuadro siguiente: A: ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA C: ADJUDICACIN DIRECTA DE MENOR CUANTA B: ADJUDICACIN DIRECTA PBLICA D: LICITACIN PBLICA Indicar el nombre del insumo complementario adquirido (azcar, canela, cocoa, pan, galletas, clavo de olor, etc.). Indicar la marca del alimento adquirido. En caso no tenga marca utilizar la opcin: SIN MARCA Indicar el origen de cada insumo adquirido, el mismo que de acuerdo a Ley debe ser de origen nacional seleccionando la opcin N en el casillero. El hecho que el producto haya sido envasado en el pas no determina que ste sea reportado como producto de origen nacional. En el caso de adquirirse enriquecidos lcteos con componentes importados, se reportar como origen mixto marcando M en el casillero. Cuando el alimento es importado, utilizar la opcin I. Indicar el Proveedor al cual se le realizado la adquisicin del insumo complementario. Indicar el RUC del Proveedor. Indicar el Tipo de Comprobante de Pago con el que se realiz la compra de alimentos, tal como: Factura, Boleta o Liquidacin de Compra. Consignar la Serie y Nmero del comprobante de pago con el que se realiz la compra de alimentos. Indicar la Fecha de Emisin del Comprobante de Pago. Tener en consideracin que el mes que corresponde el comprobante no debe ser posterior al mes reportado. Indicar la cantidad comprada en el mes, de cada producto o alimento adquirido en estado slido, en kilos (Kg.). Si se compr en bolsas, sobres u otros, convertir estas unidades a kilos. Indicar la cantidad en litros (Lt.). Cuando se trate de compras de alimentos en estado lquido. Si los envases son diferentes a un litro hacer la conversin a litros. Indicar el valor en soles de cada uno de los insumos comprados en el mes, consignando el monto total de los compromisos efectuados en el mes, es decir, los montos pagados y los compromisos pendientes de pago. Indicar el monto total que resulte de sumar el importe de todos insumos comprados (columna N 29). Indicar el nombre de cada elemento recibido en donacin o adquirido con recursos provenientes de donaciones. Indicar la marca de cada alimento recibido en donacin o adquirido con recursos provenientes de donaciones. Indicar el origen de cada producto o alimento donado (N: Nacional, I: Importado o M: Mixto) y/o adquirido con donaciones. Indicar el nombre de la persona o entidad que realiz la donacin. Indicar la cantidad de cada producto o alimento donado y/o adquirido con donaciones en estado slido, en kilos (Kg.) durante el mes. Si se recibi o compr productos en bolsas, sobres u otros convertir estas unidades a kilos. Indicar la cantidad de cada producto donado y/o adquirido con recursos provenientes de donaciones en litros (Lt.), cuando se trate de productos lquidos. Indicar el valor en soles de cada uno de los productos o alimentos donados y/o adquiridos con donaciones. Indicar el monto que resulte de sumar el importe de cada uno de los alimentos recibidos en donaciones o adquiridos con recursos provenientes de donaciones (columna N 37). Indicar el monto total de los gastos operativos del Programa, tales como: transporte, gas, kerosene, pago por preparacin de racin, mantenimiento de cuenta corriente, etc. Los mismos que de acuerdo al marco normativo son financiados con recursos directamente recaudados, donados o intereses generados por depsitos de recursos del PVL en el sistema financiero. Indicar el monto que resulte de sumar los casilleros Ns 19 + 32 + 40 + 41 Indicar el saldo de los recursos transferidos por el Tesoro Pblico al Programa del Vaso de Leche, al inicio del mes reportado. Monto que debe ser igual al reportado como saldo final de recursos del Tesoro Pblico en el mes anterior (casillero N 46). Indicar el monto de la Transferencia del Tesoro Pblico para el mes reportado. Indicar la asignacin al Programa del Vaso de Leche, de los recursos directamente recaudados por la municipalidad. Indicar el monto asignado al Programa del Vaso de Leche, de los recursos del Fondo de Compensacin Municipal (FONCOMUN) Consignar el monto sealado en el casillero N 38, ms el importe de los gastos operativos financiados con ingresos provenientes de donaciones. Indicar el monto de los intereses generados por depsitos en el sistema financiero de los recursos correspondientes al Programa del Vaso de Leche. Resulta de la suma de los casilleros Ns 43 + 44 + 45 + 46 + 47 + 48 Indicar el saldo final de Recursos que se obtiene de restar del valor consignado en el casillero N 49, el monto resultante en el casillero N 42. Indicar apellidos y nombres completos del Presidente del Comit de Administracin del Programa del Vaso de Leche.
9 Marca 10 Origen
11 Proveedor 12 RUC 13 Tipo de Comprobante de Pago 14 Comprobante de Pago (Serie - Nmero) 15 Fecha de Emisin 16 Cantidad Kilos 17 Cantidad Litros 18 Importe S/. 19 Total Compras S/. 20 (P) Proceso de Seleccin
24 Proveedor 25 RUC 26 Tipo de Comprobante de Pago 27 Comprobante de Pago (Serie - Nmero) 28 Fecha de Emisin 29 Cantidad Kilos 30 Cantidad Litros 31 Importe S/. 32 Total Compras S/. 33 Leche y/o Alimentos Equivalentes / Insumos Complementarios 34 Marca 35 Origen 36 Donante 37 Cantidad Kilos 38 Cantidad Litros 39 Importe S/. 40 Total Donaciones Recibidas S/. 41 Total Gastos Operativos del Programa
42 Total Gastos 43 Saldo Inicial de Recursos del Tesoro Pblico 44 Transferencia del Tesoro Pblico del mes reportado 45 Recursos Directamente Recaudados 46 Fondo de Compensacin Municipal (FONCOMUN) 47 Total Donaciones 48 Intereses
49 Total Recursos 50 Saldo Final de Recursos del Tesoro Pblico 51 Apellidos y Nombres del Presidente del Comit de Administracin 52 Apellidos y Nombres del Director de Indicar apellidos y nombres completos del Director de Administracin. Administracin NOTA: EL FORMATO TIENE CARCTER DE DECLARACIN JURADA CUADRO DE CONVERSIN DE UNIDADES
1 Kilo (Kg.) equivale a 1 Tonelada (Tn.) equivale a 1 Litro (Lt.) equivale a 1 tarro de leche evaporada grande contiene 1 tarro de leche evaporada chica contiene
1000 gramos Ej. 500 gramos de cocoa es igual a 0.5 kilos de cocoa. (Dividir: 500/1000 = 0.5 kilos) 1000 kilos Ej. 3 Toneladas de avena es igual a 3000 kilos de avena. (Multiplicar 3 Toneladas x 1000 = 3000 kilos) 1000 cc. Ej. 650 cc es igual a 0.65 Litros. (Dividir 650/1000 = 0.65 Litros) 385 cc = 0.385 litros. Para hacer conversin: N de latas x 0.385 = Cantidad en litros 160 cc = 0.160 litros. Para hacer conversin: N de latas x 0.160 = Cantidad en litros
RACIONES O FRMULAS DISTRIBUIDAS RACIONES COMPUESTAS POR UN SOLO ALIMENTO (llenar la informacin por cada alimento en forma horizontal desde el Casillero N 7 al N 10): N 7 CANTIDAD POR RACIN DAS ATENDIDOS LECHE Y/O ALIMENTOS EQUIVALENTES CENTMETROS POR SEMANA 8 GRAMOS (g) 9 CBICOS (cc) 10 1 PRIORIDAD 11 2 PRIORIDAD 1 2 3
4 RACIONES COMPUESTAS POR DOS O MS ALIMENTOS (llenar la informacin por cada racin en forma horizontal desde el Casillero N 11 al N 20): N 14 CANTIDAD POR # CANTIDAD POR 20 CANTIDAD POR DAS ATENDIDOS
LECHE/ALIMENTO EQUIVALENTE/ INSUMO COMPLEMENTAR.
RACIN
15 g
16 cc
RACIN
18 g
19 cc
RACIN
POR SEMANA
21 g
22 cc
23
.24.
25
CRUDA
26
PREPARADA
PRIORIDAD PRIORIDAD
1 2 3 4 INFORMACIN SOBRE LA DISTRIBUCIN DE ALIMENTOS, SEGN HOJA DE DISTRIBUCIN O ENTREGA 27 N 1 2 3 4 5 6 7 INFORMACIN DEL CERTIFICADO DE CALIDAD FSICO QUMICO BROMATOLGICO DE UN LABORATORIO 33 34 35 N LECHE/ALIMENTOS EQUIVALENTES/INSUMOS COMPLEMENTARIOS NOMBRE DEL LABORATORIO NMERO DE CERTIFICADO FSICO QUMICO O BROMATOLGICO LECHE/ALIMENTOS EQUIVALENTES/INSUMOS COMPLEMENTARIOS CANTIDAD DISTRIBUIDA 28 CANTIDAD EN 29 CANTIDAD KILOGRAMOS (Kg) EN LITROS (L) 30 FECHA DE DISTRIBUCIN (dd/mm/aa) 31 FECHA DE ATENCIN DEL 32 AL (dd/mm/aa) (dd/mm/aa)
37 . PROV.
PRESENTO CERTIFICADO MICROBIOLOG.
38 N DE LOTE PRODUC.
SI
NO
1 2 3 INSUMOS QUE COMPONEN LA LECHE Y/O ALIMENTOS EQUIVALENTES DISTRIBUDOS, SEGN ESPECIFICACIONES TCNICAS O DECLARACIN JURADA PRESENTADA POR EL FABRICANTE AL SOLICITAR EL REGISTRO SANITARIO (no indicar aditivos, conservantes, colorantes, vitaminas ni minerales aadidas). 40
NOMBRE DE LECHE Y/O ALIMENTO EQUIVALENTE:
41 N 1 2 3 4 5 6 7
44
47 ,
48
MADRES GESTANTES
49
MADRES LACTANTES
50
7 A 13 AOS
51
PERSONAS CON TBC
52
ANCIANOS
53 ,
DISCAPACITADOS
54
TOTAL
NIOS DE 1 A 6 AOS
56 ,
57
MADRES GESTANTES
58
MADRES LACTANTES
59
7 A 13 AOS
60
PERSONAS CON TBC
61
ANCIANOS
62 ,
DISCAPACITADOS
63
TOTAL
NIOS DE 1 A 6 AOS
60 64 CANTIDAD DE COMITS DEL PVL ATENDIDOS 65 APELLIDOS Y NOMBRES DEL PRESIDENTE DEL COMIT DE ADMINISTRACIN FIRMA Y SELLO 66 APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD 67 . PROFESIN GRADO TCNICO FIRMA Y SELLO
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMATO RACIN A 1 Nombre de la Municipalidad Indicar el nombre de la Municipalidad. 2 Mes Reportado Consignar el mes reportado. 3 Ao Consignar el ao que corresponde al mes reportado. 4 Municipalidad Provincial/Distrital Indicar si la Municipalidad es Provincial o Distrital, marcando con (x) el recuadro correspondiente. 5 Ubicacin Geogrfica Indicar el nombre del Departamento y Provincia donde se ubica la Municipalidad. 6 Fecha del Reporte Fecha de llenado del Formato PVL. 7 Leche y/o Alimentos Equivalentes Indicar el tipo de leche y/o alimento equivalente destinado para la racin compuesta por un solo alimento. Por ejemplo, si la racin comprende slo de "leche fresca" se registrar "leche fresca". 8 Cantidad por racin en gramos Indicar la cantidad de cada alimento o producto en gramos (g) por beneficiario utilizada para una racin. 9 Cantidad por racin en centmetros Indicar la cantidad de leche en estado lquido en centmetros cbicos (cc) distribuido por beneficiario para una cbicos racin. 10 Das atendidos por semana: Indicar el nmero de das atendidos por semana con la racin compuesta por un solo alimento reportada en el 1 Prioridad casillero N 7, a los beneficiarios de la Primera Prioridad 11 Das atendidos por semana: Indicar el nmero de das atendidos por semana con la racin compuesta por un solo alimento reportada en el 2 Prioridad casillero N 7, a los beneficiarios de la Segunda Prioridad 12 Tipo de Racin Distribuida: Cruda Indicar si la atencin se realiza con una racin cruda 13 Tipo de Racin Distribuida: Preparada Indicar si la atencin se realiza con una racin preparada 14 Leche/ Alimentos Equivalentes/ Insumos Indicar uno de los alimentos distribuidos por el programa que forma parte de la racin compuesta por dos o ms complementarios alimentos. 15 Cantidad en gramos (g) Indicar la cantidad de cada alimento o producto en gramos (g) por beneficiario, utilizada en la racin compuesta. 16 Cantidad en centmetros cbicos (cc) Indicar la cantidad de leche en estado lquido en centmetros cbicos (cc) por beneficiario, utilizada en la racin compuesta . 17 Leche/ Alimentos Equivalentes/ Insumos Indicar el alimento distribuido por el programa que se combin con el alimento registrado en el casillero N 14 para complementarios formar la racin compuesta por dos o ms alimentos. 18 Cantidad en gramos (g) Indicar la cantidad de cada alimento o producto en gramos (g) por beneficiario, utilizada en la racin compuesta. 19 Cantidad en centmetros cbicos (cc) Indicar la cantidad de leche en estado lquido en centmetros cbicos (cc) por beneficiario, utilizada en la racin compuesta. 20 Leche/ Alimentos Equivalentes/ Insumos Indicar el alimento si lo hubiera para completar la racin compuesta por tres alimentos. complementarios 21 Cantidad en gramos (g) Indicar la cantidad de cada alimento o producto en gramos (g) por beneficiario, utilizada en la racin compuesta. 22 Cantidad en centmetros cbicos (cc) Indicar la cantidad de leche en estado lquido en centmetros cbicos (cc) por beneficiario, utilizada en la racin compuesta. 23 Das atendidos por semana: Indicar el nmero de das atendidos por semana con la racin compuesta por dos o ms alimentos indicados en los 1 Prioridad casilleros Ns 14, 17 y 20, a los beneficiarios de la Primera Prioridad 24 Das atendidos por semana: Indicar el nmero de das atendidos por semana con la racin compuesta por dos o ms alimentos indicados en los 2 Prioridad casilleros Ns 14, 17 y 20, a los beneficiarios de la Segunda Prioridad 25 Tipo de Racin Distribuida: Cruda Indicar si la atencin se realiza con una racin cruda 26 Tipo de Racin Distribuida: Preparada Indicar si la atencin se realiza con una racin preparada 27 Leche/ Alimentos Equivalentes/ Insumos Indicar el nombre de cada alimento o producto distribuido por la municipalidad durante el mes, segn Hoja de complementarios distribucin o de Entrega. 28 Cantidad en Kilogramos (Kg.) Indicar la cantidad de cada alimento o producto distribuido en kilogramos (Kg.) por fecha de distribucin. Si se distribuy alimentos o productos en bolsas, sobres u otros convertir estas unidades a kilogramos. 29 Cantidad en Litros (L) Indicar la cantidad de leche en estado lquido distribuido en Litros (L) por fecha de distribucin. Si se distribuy en bolsas, latas o envases tetrapacks u otros convertir estas unidades a litros. 30 Fecha de distribucin Indicar el da(dd), mes (mm) y ao (aa) en que la municipalidad distribuy el alimento 31 Del Indicar el da(dd), mes (mm) y ao (aa) en que se inicia el perodo de atencin a los beneficiarios con el alimento distribuido reportado en el casillero N 27. 32 Al Indicar el da(dd), mes (mm) y ao (aa) en que el perodo de atencin a los beneficiarios con el alimento distribuido reportado en el casillero N 27. 33 Leche/ Alimentos Equivalentes/ Insumos Indicar el nombre del alimento o producto recibido por la municipalidad que cuenta con Certificado de Calidad Fsico complementarios Qumico o Bromatolgico de un Laboratorio de Control de Calidad de Alimentos. 34 Nombre del Laboratorio Indicar el nombre del Laboratorio, y de ser el caso la entidad a la que pertenece el laboratorio que certifica la Calidad Fsico Qumico o Bromatolgico del alimento. 35 Nmero de Certificado Fsico Qumico o Indicar el Nmero del Certificado de Calidad/Conformidad Fsico Qumico o Bromatolgico. Bromatolgico 36 Fecha de emisin (dd/mm/aa) Fecha en la que el Jefe Director de Certificaciones del Laboratorio firma el Certificado de Calidad el da (dd), mes (mm) y ao (aa). 37 Proveedor present Certificado Indicar con un aspa (X), en la columna del SI cuando el proveedor haya presentado el Certificado Microbiolgico o en Microbiolgico (Si / No) la Columna del NO, cuando el proveedor no haya presentado el Certificado Microbiolgico. 38 N de Lote de Produccin Indicar el Nmero de Lote Producido, al que corresponde el alimento reportado. 39 Fecha de Vencimiento del Lote Indicar la fecha de vencimiento del Lote Producido (dd/mm/aaaa) Producido 40 Nombre de Leche y/o Alimentos Indicar el nombre del alimento o producto cuya composicin sea una mezcla industrial de insumos. Por ejemplo: Equivalentes hojuela de quinuavena, entre otros. 41 Insumos que componen la mezcla Son todos los componentes del alimento o producto. No se debe indicar los aditivos (conservantes, colorantes, etc) ni vitaminas ni minerales aadidos. Por ejemplo para el alimento hojuela de quinuavena sern dos insumos: (1) hojuela de quinua y (2) hojuela de avena. 42 Porcentaje de composicin Es el peso que aporta cada insumo en el alimento final. Por ejemplo para el caso anterior si de 100 gramos de Hojuela de quinuavena, 60 gramos son de quinua y 40 gramos son de avena entonces el porcentaje ser: hojuela de quinua 60 % y hojuela de avena 40%. 43 Nombre de Leche y/o Alimentos Indicar el nombre del alimento o producto cuya composicin sea una mezcla industrial de insumos. Por ejemplo: Equivalentes hojuela de quinuavena, entre otros. 44 Insumos que componen la mezcla Son todos los componentes del alimento o producto. No se debe indicar los aditivos (conservantes, colorantes, etc) ni vitaminas ni minerales aadidos. Por ejemplo para el alimento hojuela de quinuavena sern dos insumos: (1) hojuela de quinua y (2) hojuela de avena. 45 Porcentaje de composicin Es el peso que aporta cada insumo en el alimento final. Por ejemplo para el caso anterior si de 100 gramos de Hojuela de quinuavena, 60 gramos son de quinua y 40 gramos son de avena entonces el porcentaje ser: hojuela de quinua 60 % y hojuela de avena 40%. 46 Nmero de Nios menores de 1 ao Indicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas desde 0 meses hasta 11 meses con 31 das, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin 47 Nmero de Nios de 1 a 6 aos Indicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas desde 1 ao hasta 6 aos con 11 meses, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin 48 Nmero de Madres Gestantes Indicar el nmero de madres gestantes atendidas, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin. 49 Nmero de Madres en perodo de Indicar el nmero de madres en perodo de lactancia atendidas, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin. Lactancia 50 Nmero de Nios de 7 - 13 aos Indicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas desde 7 aos hasta 13 aos con 11 meses, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin. 51 Nmero de personas afectados por TBC Indicar el nmero de personas afectadas por tuberculosis atendidas, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin. 52 Nmero de Ancianos. Indicar el nmero de ancianos atendidos, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin. 53 Nmero de Discapacitados Indicar el nmero de discapacitados atendidos, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin. 54 Nmero Total de Beneficiarios de la Zona Resulta de la suma de los casilleros Ns 46 + 47 + 48 + 49 + 50 + 51 + 52 + 53 Rural 55 Nmero de Nios menores de 1 ao Indicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas desde 0 meses hasta 11 meses con 31 das, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin 56 Nmero de Nios de 1 a 6 aos Indicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas desde 1 ao hasta 6 aos con 11 meses, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin 57 Nmero de Madres Gestantes Indicar el nmero de madres gestantes atendidas, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin. 58 Nmero de Madres en perodo de Indicar el nmero de madres en perodo de lactancia atendidas, que correspondan a la Zona Urbana de la Lactancia Jurisdiccin. 59 Nmero de Nios de 7 - 13 aos Indicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas desde 7 aos hasta 13 aos con 11 meses, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin. 60 Nmero de personas afectados por TBC Indicar el nmero de personas afectadas por tuberculosis atendidas, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin. 61 Nmero de Ancianos. Indicar el nmero de ancianos atendidos, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin. 62 Nmero de Discapacitados Indicar el nmero de discapacitados atendidos, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin. 63 Nmero Total de Beneficiarios de la Zona Resulta de la suma de los casilleros Ns 55 + 56 + 57 + 58 + 59 + 60 + 61 + 62 Urbana 64 Cantidad de Comits del PVL atendidos Indicar la cantidad de Comits del PVL atendidos por la Municipalidad, en el mes reportado. 65 Apellidos y Nombres del Presidente del Indicar apellidos y nombres completos del Presidente del Comit de Administracin del Programa del Vaso de Leche. Comit de Administracin 66 Apellidos y Nombres del Representante Indicar apellidos y nombres completos del Representante del Ministerio de Salud. del Ministerio de Salud 67 Profesin Indicar la Profesin o el Grado Tcnico del Representante del Ministerio de Salud NOTA: EL FORMATO TIENE CARCTER DE DECLARACIN JURADA CUADRO DE CONVERSIN
1 tarro de leche evaporada grande 1 tarro de leche evaporada chica contiene contiene 385 cc 160 cc = 0.385 litros. Para hacer conversin: N de latas x 0.385 = Cantidad en litros = 0.160 litros. Para hacer conversin: N latas x 0.16 = Cantidad en litros
RACIONES O FRMULAS DISTRIBUIDAS RACIONES COMPUESTAS POR UN SOLO ALIMENTO (llenar la informacin por cada alimento en forma horizontal desde el Casillero N 7 al N 10): N 7 CANTIDAD POR RACIN DAS ATENDIDOS LECHE Y/O ALIMENTOS EQUIVALENTES CENTMETROS POR SEMANA 8 GRAMOS (g) 9 CBICOS (cc) 10 1 PRIORIDAD 11 2 PRIORIDAD 1 2 3
4 RACIONES COMPUESTAS POR DOS O MS ALIMENTOS (llenar la informacin por cada racin en forma horizontal desde el Casillero N 11 al N 20): N 14 CANTIDAD POR # CANTIDAD POR 20 CANTIDAD POR DAS ATENDIDOS
LECHE/ALIMENTO EQUIVALENTE/ INSUMO COMPLEMENTAR.
RACIN
15 g
16 cc
RACIN
18 g
19 cc
RACIN
POR SEMANA
21 g
22 cc
23
.24.
25
CRUDA
26
PREPARADA
PRIORIDAD PRIORIDAD
1 2 3 4 INFORMACIN SOBRE LA DISTRIBUCIN DE ALIMENTOS, SEGN HOJA DE DISTRIBUCIN O ENTREGA 27 N 1 2 3 4 5 6 7 INSUMOS QUE COMPONEN LA LECHE Y/O ALIMENTOS EQUIVALENTES DISTRIBUDOS, SEGN ESPECIFICACIONES TCNICAS O DECLARACIN JURADA PRESENTADA POR EL FABRICANTE AL SOLICITAR EL REGISTRO SANITARIO (no indicar aditivos, conservantes, colorantes, vitaminas ni minerales aadidas). 33
NOMBRE DE LECHE Y/O ALIMENTO EQUIVALENTE:
30
31
34 N 1 2 3 4 5 6 7
37
40 ,
41
MADRES GESTANTES
42
MADRES LACTANTES
43
7 A 13 AOS
44
PERSONAS CON TBC
45
ANCIANOS
46 ,
DISCAPACITADOS
47
TOTAL
NIOS DE 1 A 6 AOS
49 ,
50
MADRES GESTANTES
51
MADRES LACTANTES
52
7 A 13 AOS
53
PERSONAS CON TBC
54
ANCIANOS
55 ,
DISCAPACITADOS
56
TOTAL
NIOS DE 1 A 6 AOS
60 57 CANTIDAD DE COMITS DEL PVL ATENDIDOS 58 APELLIDOS Y NOMBRES DEL PRESIDENTE DEL COMIT DE ADMINISTRACIN FIRMA Y SELLO 59 APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD 60 . PROFESIN GRADO TCNICO FIRMA Y SELLO
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMATO RACIN B 1 Nombre de la Municipalidad Indicar el nombre de la Municipalidad. 2 Mes Reportado Consignar el mes reportado. 3 Ao Consignar el ao que corresponde al mes reportado. 4 Municipalidad Provincial/Distrital Indicar si la Municipalidad es Provincial o Distrital, marcando con (x) el recuadro correspondiente. 5 Ubicacin Geogrfica Indicar el nombre del Departamento y Provincia donde se ubica la Municipalidad. 6 Fecha del Reporte Fecha de llenado del Formato PVL. 7 Leche y/o Alimentos Equivalentes Indicar el tipo de leche y/o alimento equivalente destinado para la racin compuesta por un solo alimento. Por ejemplo, si la racin comprende slo de "leche fresca" se registrar "leche fresca". 8 Cantidad por racin en gramos Indicar la cantidad de cada alimento o producto en gramos (g) por beneficiario utilizada para una racin. 9 Cantidad por racin en centmetros Indicar la cantidad de leche en estado lquido en centmetros cbicos (cc) distribuido por beneficiario para una racin. cbicos 10 Das atendidos por semana: Indicar el nmero de das atendidos por semana con la racin compuesta por un solo alimento reportada en el 1 Prioridad casillero N 7, a los beneficiarios de la Primera Prioridad 11 Das atendidos por semana: Indicar el nmero de das atendidos por semana con la racin compuesta por un solo alimento reportada en el 2 Prioridad casillero N 7, a los beneficiarios de la Segunda Prioridad 12 Tipo de Racin Distribuida: Cruda Indicar si la atencin se realiza con una racin cruda 13 Tipo de Racin Distribuida: Preparada Indicar si la atencin se realiza con una racin preparada 14 Leche/ Alimentos Equivalentes/ Insumos Indicar uno de los alimentos distribuidos por el programa que forma parte de la racin compuesta por dos o ms complementarios alimentos. 15 Cantidad en gramos (g) Indicar la cantidad de cada alimento o producto en gramos (g) por beneficiario, utilizada en la racin compuesta. 16 Cantidad en centmetros cbicos (cc) Indicar la cantidad de leche en estado lquido en centmetros cbicos (cc) por beneficiario, utilizada en la racin compuesta . 17 Leche/ Alimentos Equivalentes/ Insumos Indicar el alimento distribuido por el programa que se combin con el alimento registrado en el casillero N 14 para complementarios formar la racin compuesta por dos o ms alimentos 18 Cantidad en gramos (g) Indicar la cantidad de cada alimento o producto en gramos (g) por beneficiario, utilizada en la racin compuesta. 19 Cantidad en centmetros cbicos (cc) Indicar la cantidad de leche en estado lquido en centmetros cbicos (cc) por beneficiario, utilizada en la racin compuesta. 20 Leche/ Alimentos Equivalentes/ Insumos Indicar el alimento si lo hubiera para completar la racin compuesta por tres alimentos. complementarios 21 Cantidad en gramos (g) Indicar la cantidad de cada alimento o producto en gramos (g) por beneficiario, utilizada en la racin compuesta. 22 Cantidad en centmetros cbicos (cc) Indicar la cantidad de leche en estado lquido en centmetros cbicos (cc) por beneficiario, utilizada en la racin compuesta. 23 Das atendidos por semana: Indicar el nmero de das atendidos por semana con la racin compuesta por dos o ms alimentos indicados en los 1 Prioridad casilleros Ns 14, 17 y 20, a los beneficiarios de la Primera Prioridad 24 Das atendidos por semana: Indicar el nmero de das atendidos por semana con la racin compuesta por dos o ms alimentos indicados en los 2 Prioridad casilleros Ns 14, 17 y 20, a los beneficiarios de la Segunda Prioridad 25 Tipo de Racin Distribuida: Cruda Indicar si la atencin se realiza con una racin cruda 26 Tipo de Racin Distribuida: Preparada Indicar si la atencin se realiza con una racin preparada 27 Leche/ Alimentos Equivalentes/ Insumos Indicar el nombre de cada alimento o producto distribuido por la municipalidad durante el mes, segn Hoja de complementarios distribucin o de Entrega. 28 Cantidad en Kilogramos (Kg.) Indicar la cantidad de cada alimento o producto distribuido en kilogramos (Kg.) por fecha de distribucin. Si se distribuy alimentos o productos en bolsas, sobres u otros convertir estas unidades a kilogramos. 29 Cantidad en Litros (L) Indicar la cantidad de leche en estado lquido distribuido en Litros (L) por fecha de distribucin. Si se distribuy en bolsas, latas o envases tetrapacks u otros convertir estas unidades a litros. 30 Fecha de distribucin Indicar el da(dd), mes (mm) y ao (aa) en que la municipalidad distribuy el alimento 31 Del Indicar el da(dd), mes (mm) y ao (aa) en que se inicia el perodo de atencin a los beneficiarios con el alimento distribuido reportado en el casillero N 27. 32 Al Indicar el da(dd), mes (mm) y ao (aa) en que el perodo de atencin a los beneficiarios con el alimento distribuido reportado en el casillero N 27. 33 Nombre de Leche y/o Alimentos Indicar el nombre del alimento o producto cuya composicin sea una mezcla industrial de insumos. Por ejemplo: Equivalentes hojuela de quinuavena, entre otros. 34 Insumos que componen la mezcla Son todos los componentes del alimento o producto. No se debe indicar los aditivos (conservantes, colorantes, etc) ni vitaminas ni minerales aadidos. Por ejemplo para el alimento hojuela de quinuavena sern dos insumos: (1) hojuela de quinua y (2) hojuela de avena. 35 Porcentaje de composicin Es el peso que aporta cada insumo en el alimento final. Por ejemplo para el caso anterior si de 100 gramos de Hojuela de quinuavena, 60 gramos son de quinua y 40 gramos son de avena entonces el porcentaje ser: hojuela de quinua 60% y hojuela de avena 40%. 36 Nombre de Leche y/o Alimentos Indicar el nombre del alimento o producto cuya composicin sea una mezcla industrial de insumos. Por ejemplo: Equivalentes hojuela de quinuavena, entre otros. 37 Insumos que componen la mezcla Son todos los componentes del alimento o producto. No se debe indicar los aditivos (conservantes, colorantes, etc) ni vitaminas ni minerales aadidos. Por ejemplo para el alimento hojuela de quinuavena sern dos insumos: (1) hojuela de quinua y (2) hojuela de avena. 38 Porcentaje de composicin Es el peso que aporta cada insumo en el alimento final. Por ejemplo para el caso anterior si de 100 gramos de Hojuela de quinuavena, 60 gramos son de quinua y 40 gramos son de avena entonces el porcentaje ser: hojuela de quinua 60% y hojuela de avena 40%. 39 Nmero de Nios menores de 1 ao Indicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas desde 0 meses hasta 11 meses con 31 das, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin 40 Nmero de Nios de 1 a 6 aos Indicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas desde 1 ao hasta 6 aos con 11 meses, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin 41 Nmero de Madres Gestantes Indicar el nmero de madres gestantes atendidas, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin. 42 Nmero de Madres en perodo de Indicar el nmero de madres en perodo de lactancia atendidas, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin. Lactancia 43 Nmero de Nios de 7 - 13 aos Indicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas desde 7 aos hasta 13 aos con 11 meses, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin. 44 Nmero de personas afectados por TBC Indicar el nmero de personas afectadas por tuberculosis atendidas, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin. 45 Nmero de Ancianos. Indicar el nmero de ancianos atendidos, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin. 46 Nmero de Discapacitados Indicar el nmero de discapacitados atendidos, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin. 47 Nmero Total de Beneficiarios de la Zona Resulta de la suma de los casilleros Ns 39 + 40 + 41 + 42 + 43 + 44 + 45 + 46 Rural 48 Nmero de Nios menores de 1 ao Indicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas desde 0 meses hasta 11 meses con 31 das, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin 49 Nmero de Nios de 1 a 6 aos Indicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas desde 1 ao hasta 6 aos con 11 meses, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin 50 Nmero de Madres Gestantes Indicar el nmero de madres gestantes atendidas, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin. 51 Nmero de Madres en perodo de Indicar el nmero de madres en perodo de lactancia atendidas, que correspondan a la Zona Urbana de la Lactancia Jurisdiccin. 52 Nmero de Nios de 7 - 13 aos Indicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas desde 7 aos hasta 13 aos con 11 meses, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin. 53 Nmero de personas afectados por TBC Indicar el nmero de personas afectadas por tuberculosis atendidas, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin. 54 Nmero de Ancianos. Indicar el nmero de ancianos atendidos, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin. 55 Nmero de Discapacitados Indicar el nmero de discapacitados atendidos, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin. 56 Nmero Total de Beneficiarios de la Zona Resulta de la suma de los casilleros Ns 48 + 49 + 50 + 51 + 52 + 53 + 54 + 55 Urbana 57 Cantidad de Comits del PVL atendidos Indicar la cantidad de Comits del PVL atendidos por la Municipalidad, en el mes reportado. 58 Apellidos y Nombres del Presidente del Indicar apellidos y nombres completos del Presidente del Comit de Administracin del Programa del Vaso de Leche. Comit de Administracin 59 Apellidos y Nombres del Representante Indicar apellidos y nombres completos del Representante del Ministerio de Salud. del Ministerio de Salud 60 Profesin Indicar la Profesin o el Grado Tcnico del Representante del Ministerio de Salud NOTA: EL FORMATO TIENE CARCTER DE DECLARACIN JURADA CUADRO DE CONVERSIN
1 tarro de leche evaporada grande 1 tarro de leche evaporada chica contiene contiene 385 cc 160 cc = 0.385 litros. Para hacer conversin: N de latas x 0.385 = Cantidad en litros = 0.160 litros. Para hacer conversin: N latas x 0.16 = Cantidad en litros
ANEXO N 4 DESTINO DE LA INFORMACION MUNICIPAL SOBRE LA EJECUCION DEL PROGRAMA DEL VASO DE LECHE
DIRECCION
TELEFONO
CORREO ELECTRONICO
Lima
(01) 3303000
jcuadra@contraloria.gob.pe oracchumi@contraloria.gob.pe
Abancay
vtaboada@contraloria.gob.pe
Departamento de Arequipa Departamento de Cajamarca con excepcin de las provincias de Jan y San Ignacio. Departamento de Lambayeque Departamento de Cajamarca: provincias de Jan y San Ignacio Departamento de La Libertad: provincia de Chepen Departamento de Amazonas: provincias de Bagua y Utcubamba Departamento Cusco Departamento Madre de Dios Departamento de Junn Departamento de Hunuco Departamento de Pasco Departamento de Huancavelica: provincias de Tayacaja, Huancavelica, Churcampa, Acobamba y Angaraes Departamento de Ancash
Arequipa Cajamarca
Calle El Peral N 102 - 104, Cercado, Arequipa Jr. Juan Villanueva N 358, Cajamarca
fvelasquez@contraloria.gob.pe dliceti@contraloria.gob.pe
Av. Elas Aguirre N 896 - Esquina con Jr. 7 de Chiclayo enero, Chiclayo
(074) 229882
lroncal@contraloria.gob.pe
Cusco
(084) 242321
aramos@contraloria.gob.pe
Huancayo
schuman@contraloria.gob.pe
Huaraz
sgosicha@contraloria.gob.pe
Departamento de Ica Departamento de Ayacucho Departamento de Huancavelica con excepcin de las provincias de Huancavelica, Tayacaja, Churcampa, Acobamba y Angaraes. Departamento de Loreto Departamento de Ucayali Departamento de San Martn Departamento de Amazonas, con excepcin de las provincias de Bagua y Utcubamba Departamento de Piura Departamento de Tumbes Departamento de Puno Departamento de Moquegua Deparatmento de Tacna Departamento de La Libertad con excepcin de la provincia de Chepen Trujillo Jr. Orbegozo N 514, 3er piso Puno Tacna Av. Arequipa N 120, Puno Av. Bolognesi N 181, Tacna (051) 367829 (052) 745135 (052) 746230 (044) 204198 (044) 208830 dcalonge@contraloria.gob.pe farredondo@contraloria.gob.pe bayala@contraloria.gob.pe Piura Esquina Jr. Lima con Jr. Hunuco S/N, Piura (073) 304288 csanchez@contraloria.gob.pe Moyobamba Jr. San Martn N 560, Moyobamba (042) 562861 cyaipen@contraloria.gob.pe Iquitos Jr. Napo N 198, Iquitos (065) 223377 csulla@contraloria.gob.pe Ica Jr. Jos Matas Manzanilla N 706 (056) 213503 ctaboada@contraloria.gob.pe