ARRITMIAS CARDACAS

UN MANUAL PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA Y MDICOS DE ATENCIN PRIMARIA Dr. Hugo Villarroel brego
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ARRITMIAS CARDACAS
UN MANUAL PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA Y MDICOS DE ATENCIN PRIMARIA

InternistaCardilogoEcocardiografista Professional Member of the American Heart Association Member of the American Society of Echocardiography h_villarroel@yahoo.com

Dr. Hugo Villarroel brego

616.102.5 V722a Villarroel brego, Hugo Arritmias cardacas: un manual para estudiantes de medicina y mdicos de atencin primaria / Hugo Villarroel brego; il. Hugo Villarroel brego. 1. ed. San Salvador, El Salvador. : [s.n.], 2006. (Litografa MG) 72 p. : il. ; 24 cm ISBN 99923-78-62-X 1. Arritmia-Manuales. 2. Corazn-Enfermedades. 3. Cardiologa. I. Ttulo.

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2006 Del autor, Hugo Villarroel Abrego Todos los derechos reservados. Primera Edicin ao 2006
Prohibida la reproduccin parcial O total de esta obra, sin la Autorizacin escrita de Hugo Villarroel brego

Dr. Hugo Villarroel brego h_villarroel@yahoo.com Hecho el depsito que manda la ley. Impreso en Guatemala por Litografa MG Guatemala, 2006

INDICE.
CONTENIDOS PGINA
Introduccin ................................................................................................5 SECCION I: Conceptos bsicos ...6 SECCIN II: Anlisis del electrocardiograma para el diagnstico de arritmias cardacas 10 SECCIN III: Diagnstico diferencial definitivo de arritmias cardacas especficas. Lineamientos bsicos de manejo 12 Tipos de arritmia segn su origen ........................13 Cinco pasos para el diagnstico de arritmias ..................................................19 Estudios de diagnstico complementarios en caso de arritmias cardacas..23 VALORACIN DE ARRITMIAS ESPECFICAS: Parte I. Taquiarritmias.......27 Parte II: Bradiarritmias...31 SECCION IV: Tratamiento de las arritmias cardacas ..51 Generalidades 51 Medidas generales para el manejo de las arritmias cardacas ..52 Tratamiento farmacolgico de las arritmias y trastornos de conduccin ms frecuentes. ..54 Otras terapias antiarrtmicas 67 SECCIN V: Anexos .68 BIBLIOGRAFA .70

INTRODUCCIN
No resulta sencillo elaborar un recetario de cocina capaz de abarcar los problemas diagnsticos y teraputicos de pacientes afectos de mltiples y complejas patologas que impactan al sistema cardiovascular, las cuales, a menudo, se traducen en arritmias diversas. Algo debe sacrificarse al momento de redactar algn material de orientacin, especialmente cuando se escribe para el clnico que trabaja en el nivel primario de atencin: quiz no debiera profundizarse excesivamente sobre ciertos temas en honor a la brevedad... Aunque omitir informacin clave en aras del mismo propsito podra ser an ms criticable. El objetivo principal de este manual es ofertar un abordaje prctico y secuencial para afrontar los retos de diagnstico y tratamiento que las arritmias imponen a los mdicos de choque en los servicios de emergencia. Quiero hacer pblica mi gratitud para el Dr. Johan van Schalwyk (Nueva Zelandia), quien ha colaborado con algunas de las figuras de este manual, con total desinters y mucho entusiasmo. Los criterios aqu plasmados y las pautas teraputicas sugeridas no necesariamente estarn acordes al criterio de todos los facultativos, pero constituyen una fuente de consulta accesible y de fcil interpretacin. Es mi deseo que este trabajo ayude en las labores cotidianas de cada mdico que tenga a bien consultar sus pginas.

Hugo Villarroel brego.

CONCEPTOS BSICOS.
1. DEFINICIN. "Arritmia" quiere decir "sin ritmo" y es todo trastorno de la funcin elctrica del corazn que se traduce en la aparicin de ritmos cardacos diferentes al ritmo sinusal normal, de manera continua o intermitente. Quizs sea ms apropiado hablar de "disrritmias" (ritmos anormales) desde el punto de vista etimolgico, pero el trmino "arritmias" es mucho ms popular y es que emplearemos en el presente manual. 2. MECANISMOS. Las anomalas del ritmo cardaco pueden deberse a algunos de los siguientes mecanismos: Aumento o depresin del automatismo propio de los tejidos excitables del corazn; Actividad desgatillada (postpotenciales tempranos y tardos); Mecanismos de reentrada. En todo caso, existe algn trastorno de la funcin de bombas, canales y/o receptores a nivel celular en el sistema de generacin y conduccin de impulsos o en el miocardio de trabajo. Estas anomalas a nivel molecular se traducen en patrones de activacin y repolarizacin elctrica patolgicos, que pueden ser reconocibles a travs del electrocardiograma de superficie (ECG). 3. ASPECTOS CLNICOS DE INTERS. La herramienta fundamental para el reconocimiento y vigilancia de cualquier arritmia cardaca es el ECG. Algunos procedimientos ms sofisticados para completar el estudio de las arritmias pero siempre basados en el concepto del ECG incluyen al monitoreo Holter, los dispositivos implantables de registro y los mapeos electrofisiolgicos intracavitarios, pero en todo caso es el registro
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SECCION I

de la actividad elctrica la clave para el diagnstico, manejo y pronstico de cada caso de arritmia. Siempre deben considerarse cuatro importantes pilares valorativos para guiar el tratamiento de las arritmias y definir pronstico: Historia clnica: sntomas y severidad de los mismos, comorbilidades. No todas las arritmias son sintomticas. En contraste, algunos trastornos graves del ritmo pueden manifestarse por primera y nica vez con muerte sbita, como ocurre con algunas patologas de base gentica (sndrome de Brugada, por ejemplo). Las palpitaciones, el presncope y el sncope son sntomas que pueden asociarse a arritmias y siempre debe preguntarse por su presencia o ausencia, presente o actual, en la historia clnica. Sntomas neuromusculares o del sistema nervioso central pueden orientar a ciertas patologas especficas. Si hay antecedentes de enfermedades crnicas concomitantes (como acontece a menudo en los pacientes de edad avanzada) el riesgo de arritmias graves se ve incrementado, as como la posibilidad de complicaciones derivadas del manejo de las mismas. En especial es difcil el manejo de pacientes con compromiso de funcin heptica, renal, tiroidea o suprarrenal. En el Anexo 1 se presenta un inventario general de las patologas agudas y crnicas que ms a menudo se asocian a arritmias cardacas. Exposicin a sustancias, medicamentos o txicos. La lista de frmacos con potencial arritmgeno es extensa y se resume de manera condensada en el Anexo 1, Parte II de este manual. No siempre pueden el paciente o sus familiares recordar los nombres de los medicamentos de uso regular, recetados por el mdico o no, pero debe enfatizarse en este punto y agotarse todos los recursos para obtener esta informacin. Alcohol, tabaco y cafena son arritmgenos per se y es necesario preguntar por su consumo. Otro tanto puede decirse de las drogas ilcitas a menudo empleadas con fines "recreacionales". Podra requerirse de la medicin de niveles sricos de algunos frmacos si se sospecha toxicidad (digoxina, anticonvulsivantes, por ejemplo). Caracterizacin de la arritmia. No se puede tratar eficazmente una arritmia que no ha sido identificada por algn tipo de registro electrocardiogrfico. En todos los centros mdicos de atencin primaria debera disponerse de
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electrocardigrafos convencionales, de tipo digital o transtelefnico. Un especialista de llamada tiene que estar disponible para la consulta rpida de trazos con alta dificultad diagnstica. El mdico de atencin primaria debe familiarizarse con los patrones electrocardiogrficos normales para la deteccin automtica de trazos patolgicos. Es de gran valor consultar electrocardiogramas previos de los pacientes, para fines comparativos y estimar la cronicidad de un trastorno del ritmo dado. En la Tabla I se presenta un algoritmo bsico para la identificacin de las arritmias ms comunes. Se ahondar sobre este tpico en la Seccin III del manual. Calidad de la funcin ventricular. Por lo general, Mientras mayor sea el dao estructural y mayor disfuncin sufra el corazn, peor pronstico para las arritmias. Puede valorarse la funcin ventricular izquierda de manera aproximada al interrogar al paciente con respecto al umbral de aparicin de disnea de esfuerzos: mientras menor sea el nivel de ejercicio que produce disnea, mayor compromiso de la funcin de bomba. Hay excepciones, pues los neumpatas crnicos tambin pueden presentar disnea con ejercicio, aunque la funcin del ventrculo izquierdo se conserve normal. La hipotensin crnica si no hay hipovolemia o disautonoma sugiere bajo gasto cardaco por insuficiencia ventricular izquierda. La presencia de cardiomegalia clnica (desplazamiento hacia abajo y a la izquierda del punto de mximo impulso o PMI) o radiolgica, con o sin hipertensin venocapilar pulmonar apunta a falla cardaca crnica y es otro criterio a valorar. La prueba de esfuerzo en tapiz rodante, la ecocardiografa doppler-color (ECO) y la determinacin de pptidos natriurticos (pro-BNP) en plasma permiten una valoracin definitiva de la funcin ventricular izquierda, pero son procedimientos especializados de alto costo ms adecuados para la atencin en un tercer nivel de atencin. 4. PROCEDIMIENTOS. 4.1 Posterior a la obtencin de datos y muchas veces en forma simultnea se seguirn los siguientes pasos en todo paciente con arritmia cardaca: ECG estndar de doce derivaciones;
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Tomar trazos largos de las derivaciones DII y V1, con doble velocidad y voltaje si hay arritmias rpidas: esto permite estudiar mejor la posicin de la onda P; Si se confirma la presencia de un ritmo que no sea de origen sinusal lo ideal es iniciar monitoreo cardaco continuo. La gran mayora de cardiodesfibriladores que deberan estar disponibles en todos los establecimientos del primer nivel de atencin sirven tambin como monitores elctricos en ausencia de equipo especfico para tal fin; Valoracin seriada y muy frecuente de signos vitales, estado circulatorio (pulsos, llenado capilar) y nivel de conciencia; Tomar accesos venosos; Obtener muestras de sangre venosa para la determinacin urgente de hemoglobina, electrlitos (Na+, K+, Cl-) y niveles sricos de medicamentos (si se tiene el recurso de laboratorio disponible y segn el caso). En circunstancias especficas segn el caso individual para cada paciente podrn enviarse otros exmenes, entre ellos creatinina srica, calcio (Ca++), fsforo (P-), magnesio (Mg++), CPK-MB, T3-T4-TSH, glucosa plasmtica, pruebas de funcin heptica, electrolitos urinarios, gases arteriales; Radiografa (RX) de trax; Nunca obviar un examen fsico completo; Debe proporcionarse sostn vital con oxgeno, fluidos intravenosos, medidas generales (en caso necesario, si hay compromiso de los signos vitales); 4.2 Debe solicitarse al personal mdico y de enfermera la colaboracin oportuna para que se disponga con prontitud para utilizar rpidamente en caso necesario- del siguiente equipo: Desfibrilador/monitor cardaco. Personal entrenado en el manejo bsico de paro cardiocirculatorio (basic cardiac life support). En centros de segundo nivel, como hospitales regionales, debe haber recursos para proporcionar soporte vital avanzado (advanced cardiac life support), en los que la intervencin teraputica exige protocolos de medicacin especficos.

ANLISIS DEL ELECTROCARDIOGRAMA PARA EL DIAGNSTICO DE ARRITMIAS CARDACAS. 1. CONSIDERACIONES BSICAS.

El electrocardiograma se registra sobre papel especialmente calibrado (figura 1): Figura 1: Papel para ECG.

SECCIN II

10 mm = 1 mV

0.2 s

25 mm = 1 seg

5 cuadros grandes: 1 segundo 1 cuadro grande: 0.2 segundos 1 cuadro pequeo: 0.04 segundos

Las ondas, complejos e intervalos del trazo electrocardiogrfico se ilustran a continuacin (figura 2): Figura 2: Ondas, complejos y segmentos del ECG.

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El ritmo sinusal regular normal se caracteriza por una frecuencia cardaca entre 60 y 100 ciclos/min. Onda P: Debe haber una sola onda P por cada QRS, debe ser positiva en las derivaciones de miembros excepto aVR, precede al QRS; duracin mxima: 0.10 seg. El intervalo P-R debe medir entre 0.12 y 0.20 seg. Complejo QRS: se considera normal (para la valoracin de arritmias) si tiene una amplitud menor de 0.12 seg. Intervalo Q-T: su duracin debe ser menor de 0.44 seg. Los complejos QRS pueden describirse usando un sencillo sistema de nomenclatura de dos, tres y hasta cuatro letras (ver figura 3). Entender esta nomenclatura es importante para la distincin de ciertas arritmias de QRS ancho, como se ver en la Seccin III. Si la porcin inicial del QRS es una onda negativa, la primera letra ser una letra "Q", minscula si la onda es pequea, mayscula si es grande; Si la porcin inicial es positiva ser denominada por una letra "R", mayscula o minscula segn el voltaje; Cualquier onda negativa despus de una "r" o "R" se llamar "s" o "S"; Si el complejo es una simple onda negativa se llamar "QS"; Si aparece otra positividad despus de una "s" o "S" se le llamar r' o R' (r o R "prima"). Figura 3: Morfologas de QRS.

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2. TIPOS DE ARRITMIAS SEGN SU ORIGEN.

Las arritmias pueden clasificarse, por su sitio de origen, en: Supraventriculares (nodo sinusal, aurculas, nodo AV); Ventriculares (haz de His, ramas izquierda o derecha y miocardio ventricular).

Figura 4: Tipos de arritmia segn origen.

Se clasifica por aparte a las arritmias supraventriculares llamadas arritmias de la unin AV, que incluyen a las originadas en el piso de la aurcula derecha, nodo AV y la porcin proximal del haz de His. El QRS es estrecho y la onda P (a veces invertida) est muy cerca del QRS (PR corto); puede estar oculta tras el QRS o ser retrgrada. Tienden a tener FC baja, pues el automatismo nodal es menor al sinusal (figura 5).

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Figura 5: Unin AV.

A los latidos anormales en cuanto a que su origen es ajeno al nodo sinusal (necesariamente ectpico) se les denomina extrasstoles o ectopias. Las extrasstoles son, por definicin, latidos prematuros o "adelantados": se anticipan a la aparicin del ritmo automtico comandado por el nodo sinusal, bloquendolo y generando una pausa "compensatoria". En la figura 6 se aprecia una extrasstole de origen ventricular (EV): Figura 6: Extrasstole ventricular.

Criterios para diagnstico de EV: No se ve onda P precediendo a la extrasstole, puede ser retrgrada;
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El QRS es ancho, tiene imagen de bloqueo de rama; Se genera una pausa que, sumada a la duracin de la propia extrasstole, es igual al doble del tiempo que transcurre entre dos latidos sucesivos normales, por eso se le llama "pausa compensatoria completa". En cambio, las extrasstoles supraventriculares (ESV, figura 7): Pueden o no estar precedidas de onda P (en el ejemplo s hay P); El QRS es casi idntico a la de los complejos normales; La pausa compensatoria es "incompleta", porque sumada a la duracin de la propia ectopia, es inferior al doble del tiempo que transcurre entre dos latidos sucesivos normales: Figura 7: Extrasstole supraventricular.

Las arritmias supraventriculares tienen complejos QRS idnticos o casi idnticos a los del ritmo sinusal normal, pero El QRS podra estar ancho si hay de base un bloqueo de rama, o si hay "fatiga" de la conduccin, generando "aberrancia", es decir que el QRS se ensanche, asemejndose a la imagen de un bloqueo de rama. Por definicin las arritmias son latidos prematuros. Despus de una pausa elctrica pueden aparecer complejos anormales tardos, que se consideran no como extrasstoles sino como latidos de rescate. Pueden tener origen supraventricular (sobre todo nodal) o ventricular. Si las ectopias alternan con latidos normales a este fenmeno se le llama bigeminismo, ventricular o supraventricular (figura 8, ver flechas):

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Figura 8: Bigeminismo supraventricular.

Si hay una ectopia cada dos latidos normales se habla de trigeminismo (figura 9, ver flechas): Figura 9: Trigeminismo supraventricular con aberrancia.

Si hay dos ectopias consecutivas, se les llama "dupleta" (figura 10, ver flechas): Figura 10: Dupleta supraventricular.

Se llama "tripleta" a tres complejos ectpicos consecutivos. Por definicin se habla ya en estos casos de taquicardia no sostenida, ventricular o supraventricular (figura 11 ver flechas):

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Figura 11: Tripleta ventricular.

Muy ocasionalmente aparecen extrasstoles que, siendo de origen ventricular, no parecen verse afectadas por el ritmo de base del paciente, es decir no se inhibe su aparicin y de hecho se mezclan y fusionan con los complejos normales (latidos de fusin, figura 12), cuya forma es una combinacin del aspecto de ambos latidos, dando un aspecto tpico al ECG. A estas arritmias se les llama parasistolias (figura 13). A veces, durante una taquicardia con QRS ancho pueden aparecer latidos de fusin, lo cual confirma el origen ventricular de la misma.

Figura 12: Latidos de fusin.

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Figura 13: Parasistolia.

Algunos patrones electrocardiogrficos son diagnsticos para ciertas patologas especficas. En el sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW), por ejemplo, el intervalo P-R es corto (0.1 seg en el ejemplo actual). El diagnstico se confirma cuando el QRS se ensancha debido a un "empastamiento" de la porcin inicial del complejo, la llamada "onda delta" (flecha, figura 14): Figura 14: preexcitacin tipo WPW.

En el sndrome de Brugada, hay pseudobloqueo de rama derecha, porque el QRS es normal en realidad, y una elevacin del punto J

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(donde finaliza el QRS y comienza el intervalo ST) es la que mimetiza el bloqueo (flecha, figura 15): Figura 15: Sndrome de Brugada. Patrn clsico Tipo 1.

En los sndromes de Q-T prolongado (figura 16), asociados a muerte sbita, el intervalo se prolonga a causa de la prolongacin del segmento S-T. El QT cambia a medida que se modifica la frecuencia cardaca, por lo que debe emplearse la frmula de Bazet para hacer la correccin respectiva. Si hay arritmia ventricular en estas condiciones, podra desarrollarse una arritmia conocida como "torsades de pointes" (ver Seccin III). Figura 16: QT prolongado.

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Medicin QT: 0.5 seg Distancia de R a R: 23 cuadros pequeos; 23 x 0.04 = 0.92 seg. Frmula de Bazet: QTc = QT (seg) (R-R) = 0.5 0.92 = 0.55 seg.

3. CINCO PASOS PARA EL DIAGNSTICO DE ARRITMIAS:

PASO 1: Determinacin de la frecuencia cardaca (FC). Fijar como punto de referencia una onda R que coincida con una lnea gruesa de la cuadrcula. Segn la posicin de la prxima onda R calcular la frecuencia. La velocidad del papel ser de 25 mm/seg (figura 17). Figura 17: Clculo FC.

En el ejemplo, el QRS cae en el rango de frecuencia entre 75 y 60 ciclos/min (flecha azul). Hay cinco cuadros pequeos entre las lneas de referencia, cada uno cuenta por 3 ciclos/min (75-60 = 15; 15/5 = 3); Se suman 9 latidos/min a 60 (a tres cuadritos de distancia) o se le restan 6 latidos/min a 75 (dos cuadritos de distancia) y se obtiene una FC de 66/min. Ntese en cambio que, entre 300 y 150, cada cuadrito pequeo cuenta por 30 ciclos minutos (300-150 = 150; 150/5 =30).

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Mtodo alternativo: Contar los complejos QRS que hay en 3 segundos (15 cuadros grandes a 25 mm/seg) y multiplicar por 20 para conocer la FC por minuto. En caso de arritmias muy irregulares se aconseja contar los QRS en seis segundos y multiplicar por 10, para mayor precisin (figura 18): Figura 18: Clculo FC. Mtodo alternativo.

Posibilidades diagnsticas segn FC: FC normal: entre 60 y 100 ciclos/minuto. FC elevada (taquiarritmia): FC mayor de 100 ciclos/minuto. FC baja (bradiarritmia): FC menor de 60 ciclos/minuto. PASO 2: Anlisis de la regularidad del ritmo: (Cada complejo QRS se representa con una lnea vertical en la figura 19). Las posibilidades diagnsticas dependen de la regularidad o irregularidad de los intervalos entre las ondas R y R (intervalo R-R):

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Figura 19: Patrones de ritmo ms comunes.

PASO 3: anchura del complejo QRS. a) Anchura menor de 0.12 seg: arritmia de QRS estrecho. b) Anchura igual o mayor a 0.12 seg.: arritmia de QRS ancho, generalmente con una imagen aberrada tpica de bloqueo de rama, izquierda o derecha. PASO 4: duracin del episodio de ritmo anormal. a) Duracin del episodio inferior a 30 seg: arritmia no sostenida. b) Duracin del episodio igual/mayor de 30 seg: arritmia sostenida. PASO 5: Diagnstico sindrmico: Consultar el Algoritmo 1, para considerar posibilidades diagnsticas segn frecuencia cardaca, regularidad, anchura de QRS de las arritmias.
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Algoritmo 1: Bases para identificacin de arritmias.

Clave: TS: taquicardia sinusal; TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular; Aberr: aberrancia; BR: bloqueo de rama; Preexc: preexcitacin; TV: taquicardia ventricular; Fib: fibrilacin; TAM: taquicardia atrial multifocal; BAV Var: bloqueo aurculo-ventricular variable; RS: ritmo sinusal; RVN: respuesta ventricular normal; MM: marcapaso migratorio; BS: bradicardia sinusal; R: ritmo; Bloq: bloqueo; A-V: aurculo-ventricular.

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4. ESTUDIOS DE DIAGNSTICO COMPLEMENTARIOS EN CASO DE ARRITMIAS CARDACAS. El estudio de las arritmias se complementa con procedimientos especializados, invasivos y no invasivos: 4.1 Monitoreo de Holter. Consiste en la grabacin (en dos o tres canales) de toda la actividad elctrica cardaca de 24, 48 ms horas. Permite obtener informacin sobre las siguientes variables: FC promedio a lo largo del da y comportamiento circadiano de la misma; Variabilidad de la FC, criterio importante para diagnstico de disautonoma; Deteccin y cuantificacin precisa de arritmias y trastornos de conduccin; Deteccin de cambios de segmento ST; Correlacin entre sntomas y trastornos del ECG; Estudio de postpotenciales tardos (ECG promediada de seales). Se dispone de sistemas de monitoreo implantables (bajo la piel) que graban una derivacin del ECG hasta por 1 ao, en especial para el estudio de sntomas de aparicin infrecuente que se sospecha sean de naturaleza arrtmica. 4.2 Ecocardiografa. Es importante para definir si existe una lesin cardaca orgnica que explique la aparicin de arritmias cardacas. Objetivos: Valorar la integridad estructural de las cmaras cardacas; Medir los dimetros auriculares y ventriculares; Valorar funcin sistlica del ventrculo izquierdo; Evaluar ventrculo derecho y medir presin sistlica de la arteria pulmonar. 4.3 Prueba de esfuerzo. La prueba ergomtrica en tapiz rodante permite conocer la actividad electrocardiogrfica en actividad, lo cual provee al clnico de til informacin:

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Respuesta cronotrpica (de la FC) con ejercicio; Reserva inotrpica (de la presin arterial) del ventrculo izquierdo y condicin fsica del paciente; Cambios de segmento ST inducidos por ejercicio (diagnstico de isquemia/lesin); Aparicin o supresin de arritmias con respecto al ejercicio; Cambios en los segmentos PR y QT con respecto a la FC y actividad fsica; Valoracin de sntomas con ejercicio supuestamente relacionados con el corazn. 4.4 Prueba de inclinacin (Tilt Table) en mesa basculante: Para el estudio de los presncopes y sncopes en que se sospecha un mecanismo cardioinhibitorio o vasodepresor por disautonoma. Especialmente interesante en el estudio de bradiarritmias sintomticas. 4.5 Estudio electrofisiolgico: Implica cateterismo cardaco, con acceso venoso a cmaras derechas. Tiene fines diagnsticos y teraputicos: Mapeo elctrico completo del corazn; Provocacin de arritmias (a travs de estimulacin elctrica programada, EEP). Valoracin del papel del sistema nervioso autnomo sobre el ECG y la aparicin de arritmias (estudios de denervacin farmacolgica). Ablacin con radiofrecuencia de arritmias reentrantes.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEFINITIVO DE ARRITMIAS CARDACAS ESPECFICAS. LINEAMIENTOS BSICOS DE MANEJO.

SECCIN III

PARTE I. TAQUIARRITMIAS.
1. DEFINICION. Todo ritmo cardaco con frecuencia mayor a 100 ciclos/minuto. Si persiste por ms de 30 segundos (s) se le denomina taquiarritmia sostenida. 2. CLASIFICACION. Pueden clasificarse segn su origen, etiologa, regularidad y duracin, as como por la amplitud de los complejos QRS. Para este manual nos basaremos en la regularidad de los intervalos R-R.

2.1 TAQUIARRITMIAS REGULARES. Se definen como aquellas con intervalos R-R regulares. Pueden subclasificarse segn la amplitud del QRS: a) Taquiarritmias Regulares con QRS estrecho. Casi siempre tienen un origen supraventicular. El QRS tiene una amplitud menor de 0.12 s. Taquicardia sinusal. Taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPSV). Aleteo auricular con bloqueo AV fijo. Taquicardia ventricular de QRS estrecho (extremadamente rara).

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b) Taquiarritmias Regulares con QRS ancho. Pueden tener origen ventricular o supraventricular, su amplitud de QRS es igual o mayor de 0.12 s. Taquicardia ventricular (puede haber una discreta irregularidad de los intervalos R-R). Aleteo ventricular. Fibrilacin ventricular (incluida en este grupo por conveniencia, aunque por definicin no puede identificarse complejos QRS). Taquicardia supraventriculares (incluyendo sinusal) en pacientes con algunas de las siguientes caractersticas: Bloqueo completo de rama preexistente; Conduccin aberrante; Sndrome de preexcitacin ventricular.

2.2 TAQUIARRITMIAS IRREGULARES.

Se caracterizan por intervalos R-R irregulares. Tambin pueden subclasificarse segn la amplitud del QRS: a) Taquiarritmias Irregulares con QRS estrecho. Fibrilacin auricular. Aleteo auricular con bloqueo AV variable. Taquicardia atrial multifocal. b)Taquiarritmias irregulares con QRS ancho. Las mismas disrritmias, pero con alguna de las siguientes caractersticas: Bloqueo completo de rama preexistente; Conduccin aberrante; Sndrome de preexcitacin ventricular.

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3. VALORACION DE TAQUIARRITMIAS ESPECFICAS.

3.1 TAQUIARRITMIAS IRREGULARES CON QRS ESTRECHO. FIBRILACIN AURICULAR CON RESPUESTA VENTRICULAR RPIDA (FARVA, Fig. 20):

Fig. 20: Fibrilacin auricular.

a) Caractersticas del ECG: Ausencia de P, en su lugar, ondas f. Intervalos R-R irregularmente irregulares. b) Tpicos clnicos de mxima relevancia: Los casos crnicos (evolucin mayor de un ao) casi nunca revierten a ritmo sinusal. Muy frecuentemente esta arritmia est vinculada a lesin cardiaca estructural. Etiologa principalmente isqumica, reumtica o asociada a cardiomiopata. Alto riesgo de embolia arterial perifrica en pacientes con edad avanzada, en caso de insuficiencia cardaca congestiva (ICC) o en estenosis mitral. c) Tratamiento (ver seccin IV): Si es arritmia aguda considerar cardioversin. Arritmia crnica: control de frecuencia cardaca. Considerar uso de anticoagulantes.

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localizar diferentes morfologias de P):

TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL (TAM, Fig. 21, ver flechas para

Fig. 21: Taquicardia atrial multifocal.

a) Caractersticas del ECG: Ritmo irregular. Ondas P de por lo menos tres diferentes morfologas en una misma derivacin. Intervalos PR variables. FC mayor de 100/min. (a frecuencias menores esta arritmia se denomina marcapaso errante o migratorio). b) Tpicos clnicos de mxima relevancia: Tpica de pacientes ancianos afectos de EPOC en tratamiento con xantinas o agonistas -2 adrenrgicos. Mltiples problemas mdicos asociados. Arritmia de mal pronstico. c) Tratamiento (ver seccin IV): Tratar patologas de base. Evitar antiarrtmicos.

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ALETEO AURICULAR CON BLOQUEO AV VARIABLE (FLUTTER + BAV VAR, Fig. 22):

Fig. 22: Flutter atrial con bloqueo variable.

a) Caractersticas del ECG: Ritmo irregular. Ondas F de flutter. QRS irregulares pues el flutter modifica el bloqueo de manera intermitente entre 2:1 hasta 5 6:1 Puede confundirse con fibrilacin atrial. b) Tpicos clnicos de mxima relevancia: Arritmia potencialmente embolgena. Factores causales idnticos a los de flutter o fibrilacin atriales. d) Tratamiento (ver seccin IV): Si es arritmia aguda considerar cardioversin. Arritmia crnica: control de frecuencia cardaca. Considerar uso de anticoagulantes.

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3.2 TAQUIARRITMIAS REGULARES CON QRS ESTRECHO. TAQUICARDIA SINUSAL (TS, Fig. 23):

Fig. 23: Taquicardia sinusal.

a) Caractersticas del ECG: Onda P precediendo a todos los QRS. Una sola onda P para cada QRS. Onda P positiva en todas las derivaciones de los miembros menos en la derivacin aVR. PR normal. b) Tpicos clnicos de mxima relevancia: Causas ms frecuentes: ejercicio, estrs, frmacos, hipertiroidismo, fiebre, anemia, ICC, embolia pulmonar. Debe tratarse solamente si es sintomtica, modificando sus determinantes, a veces con frmacos. El masaje carotdeo la enlentece en forma transiente. c) Tratamiento (ver seccin IV): Tratar patologas de base. Bloqueadores -adrenrgicos, verapamil o diltiazem (va oral) en caso que se requiera medicacin.

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ALETEO O FLUTTER AURICULAR, (FLUT AU, Fig. 24):

Fig 24: Flutter auricular.

a) Caractersticas del ECG: Ausencia de ondas P, ondas F de flutter (tpicamente con morfologa de dientes de sierra). Conduccin aurculo-ventricular (AV) 2:1, 3:1 y 4:1 o variable (entonces el R-R se vuelve irregular). b) Tpicos clnicos de mxima relevancia: Implica cardiopata estructural. La respuesta ventricular y el pulso perifrico a menudo tienen una frecuencia dentro de rango normal (caso de bloqueos 3:1 y 4:1). Siempre debe considerarse la posibilidad de aleteo auricular en taquiarritmias regulares con FC fija en 150/min. El masaje carotdeo aumenta el grado de bloqueo AV y es ms factible ver las ondas de aleteo y su relacin con la respuesta ventricular. c) Tratamiento (ver seccin IV): Si es arritmia aguda considerar cardioversin. Arritmia crnica: control de frecuencia cardaca. Considerar uso de anticoagulantes.

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TAQUICARDIAS PAROXSTICAS SUPRAVENTRICULARES (TPSV, FIGS. 25, 26 Y 27):

Fig. 25: Taquicardia supraventricular (AV nodal, TAVN).

Fig. 26: Taquicardia supraventricular (haz anmalo).

Fig. 27: Taquicardia atrial.

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a) Caractersticas del ECG: R-R regulares. FC entre 150-250/min. La onda P puede no ser visible (taquicardia AV nodal reentrante, TAVN, Fig. 25), encontrarse retrgrada (presencia de haz anmalo, TSV+AccP, Fig. 26) o antergrada con respecto al QRS (taquicardias auriculares, Fig. 27). Con el masaje carotdeo la arritmia no se modifica o se suprime por completo (todo o nada). Los complejos QRS son estrechos, excepto si hay bloqueo de rama preexistente, conduccin aberrante o preexcitacin ventricular (Figs. 28, conduccin aberrante). b) Tpicos clnicos de mxima relevancia: Constituyen un grupo heterogneo de arritmias reentrantes y automticas, frecuentes y generalmente benignas, excepto si existe cardiopata estructural. Taquiarritmias sostenidas muy rpidas pueden producir deterioro hemodinmico. Pueden deberse a una causa secundaria: hipertiroidismo, prolapso valvular mitral, haces anmalos congnitos (sndromes de Wolf-Parkinson-White -WPW- y de LownGanong-Levine -LGL-), frmacos, etc. Pueden ser difciles de diferenciar de la taquicardia sinusal. c) Tratamiento (ver seccin IV): Maniobras vagales si no hay choque o angina. Cardioversin si hay inestabilidad hemodinmica. Adenosina primera opcin de tratamiento: distingue entre aberrancia (suprime arritmia) y taquicardia ventricular (no efecto). Segunda lnea: propafenona, verapamil, diltiazem, amiodarona. Amiodarona efectiva en cualquier tipo de TPSV.

33

3.3 TAQUIARRITMIAS REGULARES CON QRS ANCHO: TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR CON CONDUCCIN ABERRANTE (TPSV + ABERR, Fig. 28):

Fig. 28: TPSV con aberrancia.

a) Caractersticas del ECG: No siempre es visible la onda P, sobre todo si la arritmia es muy rpida. Complejos QRS anchos, simulando bloqueo de rama. Hay complejos rS, Rs, RS de V1 a V6, pero la defleccin intrinsecoide es menor de 0.1 segundos y no hay disociacin AV (ver Algoritmo 3). b) Tpicos clnicos de mxima relevancia: Es difcil distinguir a las arritmias con aberrancia de las taquicardias de origen ventricular. Si hay edad avanzada o enfermedad orgnica del corazn hay una muy alta probabilidad para un origen ventricular.
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c) Tratamiento (ver seccin IV): Idntico a TPSV. Las maniobras vagales pueden ser eficaces si ya se descart taquicardia ventricular. Si no es posible hacer diagnstico diferencial preciso, deberan emplearse frmacos tiles como prueba teraputica (adenosina) o que sean efectivos independientemente del origen de la arritmia (propafenona, flecainida, amiodarona).

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TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV, Fig. 29):

Grupo de arritmias con origen distal a la unin aurculo-ventricular (unin AV). Fig. 29: Taquicardia ventricular.

TORSADES DE POINTES (TdP, Fig. 30):

Fig. 30: Taquicardia helicoidal (torsades de pointes).

FLUTTER VENTRICULAR (Fig. 31):

Fig. 31: Flutter ventricular.

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a) Caractersticas del ECG: No hay ondas P o ellas estn disociadas con respecto a QRS. De regla complejos QRS anchos con imagen de bloqueo de rama izquierda o derecha. Concordancia de los QRS en las derivaciones precordiales: todos positivos o todos negativos (hay excepciones). No hay complejos RS, Rs o rS en las derivaciones precordiales, pero si se encuentra alguno tiene una deflexin intrisecoide mayor de 0.1 s. Puede Verse en algunos casos una disociacin entre las ondas P y los complejos QRS. b) Tpicos clnicos de mxima relevancia: La taquicardia ventricular no siempre produce choque, por lo que la ausencia del mismo no la descarta. Puede presentarse en pacientes con o sin cardiopata estructural. Cuando complica al sndrome de QT prolongado (QTc basal mayor de 0.5 s.) frecuentemente lo hace en forma de taquicardia helicoidal, tambin conocida como torsades de pointes (Figura 30), que generalmente aparece despus de una pausa. A menudo hay una onda U visible. Puede degenerar a flutter ventricular (Figura 31) y a fibrilacin ventricular. Potencialmente mortal. c) Tratamiento (ver seccin IV): Cardioversin si hay inestabilidad hemodinmica. Maniobras vagales contraindicadas. Primera lnea: lidocana, amiodarona. Sulfato de magnesio si hay torsades de pointes. Fenitona en caso de toxicidad digitlica de base o intoxicacin con antidepresivos tricclicos.

37

FIBRILACIN VENTRICULAR (FV, Fig. 32):

Se le incluye por conveniencia en esta seccin. Equivale al paro cardiocirculatorio con muerte sbita.

Fig. 32: Fibrilacin ventricular.

a) Caractersticas del ECG: Lnea irregular fina o gruesa sin QRS identificables en ms de una derivacin del ECG. b) Tpicos clnicos de mxima relevancia: Evento que usualmente sigue a la taquicardia ventricular sostenida y precede a la asistolia. Equivale a paro cardiocirculatorio. c) Tratamiento (ver seccin IV): Desfibrilacin inmediata. Tratar como paro cardaco. Si el paciente sobrevive al evento deber recibir un cardiodesfibrilador automtico implantable (sndromes de QT prolongado y sndrome de Brugada son indicaciones absolutas).

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PARTE II: BRADIARRITMIAS.

1. DEFINICION. Todo ritmo originado en cualquiera de las cmaras cardacas con una frecuencia menor de 60 ciclos/minuto. 2. CLASIFICACIN. Todas las consideraciones planteadas en la PARTE I de la SECCIN III: TAQUIARRITMIAS son pertinentes tambin en lo que respecta a las bradiarritmias, sintomticas o no sintomticas. 3. VALORACION DE ARRITMIAS ESPECFICAS.

3.1 BRADIARRITMIAS REGULARES.

BRADICARDIA SINUSAL (BS, Fig. 33):

Fig 33: Bradicardia sinusal.

a) Caractersticas del ECG: Se trata de un ritmo sinusal con frecuencia menor a 60/min., pero deberan considerarse anormales tan solo las frecuencias menores a 50/min.

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b) Tpicos clnicos de mxima relevancia: Si no hay sntomas, no amerita tratamiento de urgencia, excepto en bradicardias extremas (menores de 40/min). Gran porcentaje de casos tiene etiologa farmacolgica: betabloqueadores, digitlicos, bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridnicos (verapamil y diltiazem), amiodarona y/o combinaciones diversas de estas drogas. Otras causas incluyen el sndrome del seno enfermo (SSS), hipotiroidismo, hipervagotona, etc. c) Tratamiento (ver seccin IV): Tratar patologas de base. Si hay sntomas de hipoperfusin cerebral (ortostatismo, mareo, presncope o sncope) completar estudio y considerar para marcapaso permanente si no hay causa corregible y el paciente persiste sintomtico.

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RITMOS DE LA UNIN AV (Fig. 34):

Disrritmias automticas con origen a nivel de la unin AV (regin baja auricular, nodo AV y porcin proximal del has de His).

Fig. 34: Ritmo idionodal.

a) Caractersticas del ECG: FC oscila entre 40-60 ciclos/min. (ritmo idionodal). Ritmo regular. QRS estrecho de morfologa normal (excepto en caso de bloqueos avanzados de rama). P retrgradas; pueden ser antergradas pero con un PR muy corto. Pueden estar ausentes, enmascaradas por el QRS. b) Tpicos clnicos de mxima relevancia: Arritmia frecuente en la evolucin de los infartos miocrdicos, en especial de la cara inferior. Emerge como ritmo de rescate en caso de paros o bloqueos sinoauriculares o en caso de toxicidad farmacolgica. c) Tratamiento (ver seccin IV): Si no hay causa tratable mdicamente considerar para marcapaso.

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RITMO IDIOVENTRICULAR (RIV, RIVA, Fig. 35):

Arritmia de rescate, grave y de mal pronstico si no hay una intervencin teraputica rpida. Si su duracin es prolongada por lo general es sintomtica: mareos y sncope son los principales sntomas.

Fig. 35: Ritmo idioventricular (acelerado, RIVA).

a) Caractersticas del ECG: FC oscila entre 30-50 ciclos/minuto. Si es mayor la frecuencia pero sin alcanzar 100/min se le llama "taquicardia" ventricular lenta o ritmo ventricular acelerado (RIVA). No se identifican ondas P o estn disociadas. QRS ancho, con imagen de bloqueo de rama. Ritmo regular. b) Tpicos clnicos de mxima relevancia: Frecuente despus de cardioversin en situaciones de paro cardiocirculatorio.

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Puede acelerarse: ritmo idioventricular acelerado (RIVA), con frecuencias cardacas dentro de rango normal. Puede enlentecerse con un marcado aumento en la amplitud del QRS, lo cual implica pronstico ominoso en cuestin de minutos, asocindose a disociacin electromecnica (ritmo agnico). c) Tratamiento (ver seccin IV): No se trata con antiarrtmicos. Si el ritmo es sostenido y no hay causa tratable mdicamente, considerar para marcapaso permanente.

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3.2 BRADIARRITMIAS IRREGULARES.

MARCAPASO MIGRATORIO (Fig. 36):

Fig 36: Marcapaso migratorio.

a) Caractersticas del ECG: Por lo menos tres morfologas diferentes de P en una misma derivacin electrocardiogrfica. Intervalos PR variables QRS irregulares FC menor de 100/min. Frecuencias mayores clasificaran a sta arritmia como taquicardia atrial multifocal. b) Tpicos clnicos de mxima relevancia: Arritmia no infrecuente. Se ha observado en atletas, pacientes muy jvenes o de edad avanzada. Especialmente frecuente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Las xantinas y los agonistas adrenrgicos predisponen a este tipo de arritmias. c) Tratamiento (ver seccin IV): Tratar los problemas mdicos de base. No antiarrtmicos.
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FIBRILACIN AURICULAR DE RESPUESTA VENTRICULAR LENTA (Fig. 37):

Fig 37: Fibrilacin atrial de respuesta ventricular lenta.

a) Caractersticas del ECG: Tiene las mismas caractersticas electrocardiogrficas que cualquier caso de fibrilacin atrial, pero la frecuencia cardaca promedio es menor de 60/min. b) Tpicos clnicos de mxima relevancia: Se observa a menudo por sobredosificacin antiarrtmicos (en el caso del ejemplo, digital). c) Tratamiento (ver seccin IV): Monitoreo Holter de 24 horas si no hay inestabilidad hemodinmica. Tratar problemas mdicos asociados. Ajustar dosis de medicamentos para que aumente la frecuencia ventricular. Considerar medicin niveles sricos de frmacos (digoxina, fenitona, si aplica). de

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3.3 BRADIARRITMIAS SECUNDARIAS A TRASTORNOS DE CONDUCCIN.

Falla(s) en la descarga rtmica del nodo sinusal, con imposibilidad para despolarizacin auricular, si son muy frecuentes pueden generar pausas y bradicardia.

PAROS SINUSALES (como causa de bradiarritmia, Fig.38):

Fig. 38: Paro sinusal (bloqueo sinoatrial avanzado).

a) Caractersticas del ECG: No se registra la onda P correspondiente segn el ritmo previo. Aparece una pausa (se define como pausa a la ausencia de actividad elctrica de ms de 2 segundos). seguida o no de un ritmo de rescate. b) Tpicos clnicos de mxima relevancia: Si el latido de rescate demora implica enfermedad difusa del sistema del sistema de conduccin y mal pronstico. Debe buscarse una causa subyacente (si es posible) y tratarla agresivamente. c) Tratamiento (ver seccin IV): Si no hay causa tratable mdicamente y hay reduccin marcada y sintomtica de la FC considerar para marcapaso permanente.
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BLOQUEO AV (BAV) DE SEGUNDO GRADO (GII).

Se define por el hecho de que no todos los impulsos generados en el nodo sinusal alcanzan a conducir a travs del nodo AV.
a) BAV GII TIPO MBITZ I (FIG. 39):

El intervalo P-R se prolonga progresivamente hasta que una de las ondas P no conduce (flecha).

Figura 39: Bloqueo AV de segundo grado tipo Mbitz I.

a) Caractersticas del ECG: El PR se prolonga progresivamente hasta que unas de las ondas P no conduce a travs del nodo AV (fenmeno de Wenckebach). b) Tpicos clnicos de mxima relevancia: Principales causas: cardiopatia isqumica, metablica, farmacolgica, txica o degenerativa. Puede complicarse a grados ms avanzados de bloqueo AV, pero no es la regla. c) Tratamiento (ver seccin IV): Monitoreo cercano. Holter de 24 horas ideal. No hay indicacin de marcapaso a menos que evolucione a tipo Mbitz II.
}

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b) BAV GII MBITZ II (FIGURA 40):

Hay ondas P que no conducen sin la prolongacin progresiva del intervalo P-R (flechas).

Figura 40: Bloqueo AV de segundo grado tipo Mbitz II.

a) Caractersticas del ECG: Una o ms ondas P fallan en conducir a travs del nodo AV sin prolongacin previa del P-R (flechas). b) Tpicos clnicos de mxima relevancia: Mismas etiologas que el BAV GII Tipo Mbitz I Generalmente progresa a BAV GIII o completo. c) Tratamiento (ver seccin IV): Indicacin absoluta de implante de marcapaso si no hay una causa corregible. En infarto miocrdico agudo de cara inferior estos trastornos pueden ser transitorios, por lo que se indica un marcapaso temporal transvenoso antes de optar por marcapasos permanente.

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BLOQUEO AV DE TERCER GRADO (Figs. 41, 42 y 43):

Denominado tambin bloqueo AV completo. Hay disociacin elctrica entre aurculas y ventrculos y emerge un ritmo de rescate, que podra ser del nodo AV (idionodal o de la unin) o ventricular (idioventricular).

Figura 41: Bloqueo AV de tercer grado.

Figura 42: Bradicardia sinusal con bloqueo AV de tercer grado. Ritmo de rescate idioventricular.

Figura 43: Fibrilacin atrial con bloqueo AV de tercer grado. Ritmo de rescate idionodal.

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a) Caractersticas del ECG: Disociacin aurculoventricular. Ritmo de rescate nodal, hisiano o idioventricular, regular, con frecuencia variable (Figs. 41 y 42). En caso de fibrilacin atrial, el bloqueo completo regulariza el ritmo (Fig. 43). b) Tpicos clnicos de mxima relevancia: Su etiologa es la misma descrita para los BAV de segundo grado. La frecuencia de descarga del marcapaso subsidiario o de rescate ser mayor a medida que se aproxime ste al nodo AV. En la medida que el QRS sea ms ancho ms distal ser el origen del ritmo de rescate y mayor ser la urgencia para tratamiento porque la FC ser muy baja. c) Tratamiento (ver seccin IV): Debe implantarse un marcapaso cardaco temporal en caso de infarto agudo miocrdico o si hay intoxicacin por drogas; si no hay causa tratable o corregible debe implantarse un marcapaso permanente.

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TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS.

SECCION IV

1. GENERALIDADES. Las arritmias cardacas pueden ser o no ser tratadas con base en su importancia pronstica para cada paciente y su escenario clnico en particular. Muchas arritmias (probablemente la gran mayora de ellas) no comprometen la sobrevida de los pacientes y no requieren de manejo con drogas u otras estrategias invasivas, por lo que se les considera benignas. Otras, en cambio, podran catalogarse como potencialmente peligrosas y, en caso extremo, como malignas, por conllevar diversos grados de riesgo de muerte sbita. Debe considerarse, sin embargo, en todo momento, criterios adicionales al simple diagnstico electrocardiogrfico para definir la peligrosidad de una arritmia y, as, tomar decisiones especficas para cada caso, a la medida del riesgo individual. Existen cinco modalidades de tratamiento para arritmias cardacas: Medidas generales no farmacolgicas; Tratamiento medicamentoso antiarrtmico; Procedimientos percutneos transvenosos de ablacin con radiofrecuencia; Dispositivos implantables; Ciruga correctiva de arritmias. Se har el nfasis en las medidas farmacolgicas y en las generalidades de las drogas antiarrtmicas de uso ms frecuente. Para los objetivos de este manual solo se dar una explicacin breve acerca de los tres ltimos tems, que son de la competencia exclusiva de los cardilogos especialistas en electrofisiologa. A continuacin una lista de las situaciones clnicas vinculadas a arritmias que, a juicio de la mayora de expertos, merecen ser tratadas con drogas antiarrtmicas, procedimientos invasivos o ambas alternativas: Lesin o sustrato orgnico cardiaco demostrable: anomalas congnitas, presencia de enfermedad primaria del miocardio (cardiomiopatas), disfuncin ventricular izquierda (falla cardaca
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sistlica principalmente), enfermedad valvular, isquemia miocrdica, enfermedad primaria del sistema de conduccin. Enfermedades genticas: sndromes heredofamiliares asociados a muerte sbita (Brugada, QT prolongado, QT corto). Presencia de vas accesorias anmalas del sistema de conduccin: sndromes de preexcitacin tipo Wolf-ParkinsonWhite (WPW) o Lown-Ganong-Levine (LGL), por ejemplo. Arritmias sintomticas de alta complejidad: arritmias ventriculares sostenidas o no sostenidas que afecten la calidad de vida del paciente an en ausencia de otros criterios de mal pronstico. Arritmias asociadas a sncope o presncope: Es mandatario prevenir episodios sincopales que puedan poner en riesgo la integridad fsica del paciente, aunque estos eventos no sean muy frecuentes y no exista evidencia de sustrato orgnico. Para los fines de este manual solo se har exposicin detallada de las opciones no farmacolgica y farmacolgica, dejando para las dems alternativas un discreto espacio para comentarios generales.

2. MEDIDAS GENERALES ARRITMIAS CARDACAS.

PARA

EL

MANEJO

DE

LAS

Retiro de sustancias arritmgenas. Cualquier medicamento o sustancia que pudiera estar generando trastornos del ritmo cardaco debera ser suspendido de inmediato. Alternativas teraputicas que no ejerzan efectos sobre el automatismo y conduccin elctrica del corazn deben ser preferidas. Ver Anexo Reposo. Las arritmias que agravan con ejercicio han sido tradicionalmente asociadas a riesgo elevado porque sugieren la presencia de cardiopata estructural o isquemia activa. El reposo se recomienda en estos casos, por lo menos mientras se trata la patologa de base. Algunas arritmias ventriculares desaparecen de manera transitoria con el ejercicio, como se demuestra a menudo en las pruebas de esfuerzo en tapiz rodante. Mientras no se confirme el mecanismo arritmgeno de base se sugiere evitar actividad fsica ms all de la usual. Si
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hay historia de insuficiencia cardaca o angina de pecho es mejor indicar reposo mientras se disea un tratamiento definitivo, muy probablemente en un tercer nivel de atencin. Tabaco. La nicotina estimula al sistema nervioso simptico y las catecolaminas son arritmgenas. Debe suspenderse el tabaco en pacientes con arritmias. Debe evitarse a toda costa la exposicin a humo de tabaco en pacientes susceptibles a padecer de arritmias o que ya adolecen de ellas. Cafena. No se recomienda el consumo de cafena (caf, te negro, bebidas de cola, energizantes) si se ha documentado una arritmia. Alcohol. El alcohol es potencialmente arritmgeno, pero sus efectos varan de persona a persona y no puede predecirse qu individuo podra desarrollar arritmias, aunque a mayor consumo, mayor riesgo. Se debe restringir su ingesta a un mximo de 2 onzas/diarias de etanol o su equivalente: dos bebidas sencillas de licores destilados, dos botellas de cerveza o dos copas regulares de vino. Otras restricciones diettico-nutricionales. Comidas muy copiosas o consumidas a temperaturas extremas pueden hacer emerger arritmias o agravar trastornos preexistentes del ritmo cardaco. En los raros casos del sndrome de Brugada las taquicardias ventriculares letales a menudo se asocian a comidas abundantes ricas en carbohidratos, pues las cargas de glucosa pueden modificar el intervalo QT y hacer emerger el patrn tpico de diagnstico electrocardiogrfico. Manejo del estrs. El estrs fsico, psquico o ambiental puede desencadenar arritmias, an en personas con corazn estructuralmente sano. El desvelo, las tensiones emocionales y la ansiedad crnica aumentan el tono adrenrgico y pueden ocasionar cualquier tipo de arritmia, en especial si hay factores txicos presentes, como alcohol, cafena, tabaco, psicofrmacos o drogas ilcitas. El uso de sedantes podra estar aconsejado en algunos casos de arritmias en las que el estrs pueda estar involucrado.

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3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS ARRITMIAS Y TRASTORNOS DE CONDUCCIN MS FRECUENTES. 3.1 Medicamentos. Las drogas antiarrtmicas han sido clasificadas segn diversos criterios, pero para fines de este manual se estudiarn con base en el tipo de arritmias en que se encuentran de preferencia indicadas: Drogas exclusivas para el tratamiento de taquiarritmias supraventriculares (incluyendo las de la unin AV); Drogas exclusivas para el tratamiento de taquiarritmias ventriculares; Drogas eficaces tanto para arritmias supraventriculares como ventriculares; Drogas para el tratamiento de los trastornos de la conduccin: bradicardias, bloqueos, asistolia. 3.1.1Drogas exclusivas para el tratamiento de arritmias supraventriculares: Digoxina Adenosina Verapamil Diltiazem Bloqueadores -adrenrgicos 3.1.2 Drogas exclusivas para el tratamiento de arritmias ventriculares: Lidocana Fenitona Quinidina Procainamida Bretilio

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3.1.3 Drogas eficaces para el tratamiento tanto de arritmias supraventriculares como ventriculares: Propafenona Flecainida Sotalol Ibutilide Amiodarona Dronedarona 3.1.4 Drogas para el tratamiento de los trastornos de conduccin: Atropina Adrenalina Isoproterenol No se revisarn en detalle drogas que no tienen ningn uso en primer o segundo nivel de atencin (adenosina, sotalol, esmolol, ibutilide, dronedarona) o que se encuentran en franco desuso (quinidina, procainamida, bretilio). Algunos medicamentos de primera lnea que no estn disponibles al momento en Centroamrica sern comentados por su importancia teraputica en la actualidad. La informacin ms relevante sobre los medicamentos antiarrtmicos est resumida en los Cuadros I (drogas para taquiarritmias), II (drogas para trastornos de conduccin) y III (vas de administracin, dosificacin y observaciones importantes).

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Drogas para tratamiento de arritmias

Droga Mecanismo Accin
Bloqueo bomba Na-K-ATPasa Agonista receptores muscarnicos Bloqueo Canal rpido Na+ Bloqueo Canal rpido Na+ Bloqueo Canal rpido Na+ Bloqueo Bloqueo Canal rpido Na Bloqueo canales K+

TABLA I:
Efectos Clnicos CV

Efectos ECG
Bradicardia PR QT Cubeta digitlica QT

Efectos Adversos
Bradicardia Bloqueo AV Trastornos visuales Trastornos GI Proarritmia Nistagmo Temblor Disartria Convulsiones Nistagmo Mareo Diplopa Ataxia Bradicardia Bloqueo AV Disgeusia Broncoespasmo Proarritmia Bradicardia Bloqueo AV Proarritmia Bradicardia Bloqueo AV Disfuncin tiroidea Fibrosis pulmonar Depsitos corneales Hepatopata Pigmentacin piel Efectos sobre SNC Proarritmia Bradicardia Bloqueo AV Cefalea Mareos Hipotensin ICC Bradicardia Bloqueo AV Hipotensin ICC Broncoespasmo Depresin Bradicardia Bloqueo AV Hipotensin Precordialgia Rubicundez Broncoespasmo Proarritmia Depresin respiratoria Hipotensin Hiporreflexia
++

Digoxina Lidocana Fenitona Propafenona Flecainida

Fuerza de contraccin miocardio Gasto cardaco Consumo O2

QT Bradicardia PR QRS QT Bradicardia PR QRS QT

Cronotropismo (-)

Cronotropismo (-)

Amiodarona

Bloqueo canales K Bloqueo adrenrgico Bloqueo canales lentos de Ca++ Bloqueo Canal rpido Na+

Cronotropismo (-) Fuerza de contraccin miocardio

Bradicardia PR QT

Verapamil Diltiazem Propranolol Esmolol

Bloqueo canales lentos de Ca++

Bloqueo adrenrgico

Cronotropismo (-) PA Fuerza de contraccin miocardio Gasto cardaco Consumo O2 Cronotropismo (-) PA Fuerza de contraccin miocardio Gasto cardaco Consumo O2

Bradicardia PR

Bradicardia PR QT

Adenosina

Agonista receptores A1

Vasodilatacin

Bradicardia Bloqueo AV agudo Arritmia aguda

Sulfato de Mg++
+ +

Suprime torsades de pointes

Clave: Na : sodio; K : potasio; O2: oxgeno; GI: gastrointestinales; (-): negativo; Ca : calcio; PA: ++ presin arterial; SNC: sistema nervioso central; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; Mg : magnesio.

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Drogas para tratamiento de trastornos de la conduccin elctrica. Droga Mecanismo Efectos Accin Clnicos CV
Bloqueo de receptores muscarnicos y nicotnicos Taquicardia

TABLA II:

Efectos ECG
FC PR

Efectos adversos
Palpitaciones Fotofobia Rubicundez Sequedad de mucosas Agitacin Retencin urinaria Presin intraocular Palpitaciones Temblor Palidez Ansiedad Angina de pecho IAM Hipertensin arterial Frialdad distal Palpitaciones Mareo Sncope

Atropina

Adrenalina

Agonista y adrenrgico

Taquicardia PA

FC PR QT

Isoproterenol

Agonista adrenrgico no selectivo

Taquicardia Ortostatismo

FC PR QT

Clave: VO: va oral; IM: intramuscular; IV: intravenoso; SC: subcutneo; FC: frecuencia cardaca; PA: presin arterial; IAM: infarto agudo miocrdico.

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Dosificacin de antiarrtmicos
Va Admn. Presentacin mpula 0,25 mg/cc Tab. 0.25 mg IV

TABLA III:

Droga

DOSIS (parenteral)
Bolus 0.125-0.50 mg Bolus 1.5-3 cc (al 2%) Infusin: 25 cc (s/adrenalina) + 225 cc D/W 5% 10-40 gotas/min Bolus 50-100 mg <50 mg/min Mx: 10-15 mg/Kg Bolus 1-2 mg/Kg

OBSERVACIONES
Inicio lento de accin, efecto mximo entre 1-4 h. Contraindicado en WPW y cardiomiopata hipertrfica obstructiva. Alto riesgo de toxicidad. Ideal en fibrilacin atrial e insuficiencia cardaca. Precaucin en insuficiencia renal crnica. Usar las dosis ms bajas posibles en pacientes de edad avanzada o con insuficiencia cardaca. Ideal en la fase aguda del infarto miocrdico, bajo monitoreo cardaco. La dosis flucta entre 1-4 mg/min. Precaucin en ICC, hipovolemia o bloqueos cardacos. Debe traslaparse a alguna terapia oral al cabo de 48-72 horas. Ideal en arritmias por toxicidad digitlica o en caso de intoxicacin con antidepresivos tricclicos. Puede usarse en TV refractaria a lidocana. Tiene efecto anticonvulsivante. Precaucin en falla heptica, ICC o estados hipotensivos. Gran cantidad de interacciones medicamentosas.

Digoxina

Frasco 50 cc al 2% 20 mg/cc IV

Lidocana

mpula 250 mg/4cc Tab. 100 mg VO, IV mpula 70 mg/20cc Tab. 150 mg VO, IV

Fenitona

Propafenona

Flecainida
Tab. 100 mg VO, IV

mpula 150 mg/3cc Tab. 150 mg VO, IV mpula 5 mg/1cc Tab/Cp 80-120-240 mg VO, IV Tab. 10-40-80-160 mg mpula 1 mg/1cc VO, IV

Amiodarona

Riesgoso en caso de insuficiencia cardaca, enfermedad cardaca estructural y QT prolongado. Muy eficiente en TPSV, menos en fibrilacin atrial. Puede provocar bloqueos transitorios de rama. No disponible en Centroamrica en presentacin parenteral. Riesgoso en caso de insuficiencia cardaca, enfermedad cardaca Bolus estructural y QT prolongado. Muy eficiente en TPSV, menos en fibrilacin atrial. Puede provocar bloqueos transitorios de rama. No 2 mg/Kg disponible en Centroamrica en presentacin parenteral. Bolus De eleccin en todo tipo de taquiarritmias ventriculares. Segunda lnea 300 mg/1 h en TPSV por lo impredecible de su efecto, aunque puede usarse en Infusin: WPW. Impregnacin completa en 24 h, hay que iniciar terapia oral 12 cc +238 cc D/W 5% inmediatamente haya finalizado la infusin. Debe diluirse bastante y 600 mg/24 h administrar por una vena de grueso calibre, pues es irritante. Bolus 1-2 cc Bolus: 0.25-0.5mg c/5 min Total: 6-10 mg Excelente en TPSV, pero no debe usarse en el sndrome de WPW. No se recomienda en caso de hipotensin arterial, fibrilacin atrial, IAM o ICC. Bajo costo. til en arritmias supraventriculares durante tormenta tiroidea. No se puede utilizar si hay historia de asma bronquial o ICC. No infundir a ms de 1 cc/min. Frmaco de primer escoge para el tratamiento de TPSV con o sin el sndrome de WPW, con o sin aberrancia (se emplea para dignstico diferencial con TV). Debe administrarse por una vena de gran calibre en forma de bolus rpido, y propulsarse con un bolus de 30 cc de SSN. Su vida media es de apenas 2 segundos. Efecto pleno antes de un minuto. Se repiten bolus en caso necesario hasta en tres oportunidades. Su nico uso como antiarrtmico es el manejo de arritmias causadas por hipomagnesemia y en caso de torsades de pointes. Antdoto en caso de sobredosificacin: gluconato de calcio. Se emplea para aumentar la FC en pacientes con bradiarritmia. Uno de los medicamentos clave en el manejo del paro cardaco.

Verapamil

Propranolol

Frasco 6 mg/3cc IV

Adenosina

Bolus 6, 12 y18 mg c/3 min

Sulfato de Mg Atropina

++

mpula 5 g/10cc IM, IV

Bolus 2 g/15 min Infusin: 0.5 g/h Bolus 0.25-2.0 mg Bolus 1 mg c/3 min 2-2.5 mg orotraqueal Bolus 0.2-0.6 mg Infusin: 1-4 mg/min

mpula 0.25, 0.5 y 1.0 mg/cc VO, IM, IV, traqueal mpula 1 mg/1cc SC, IM, IV, traqueal, intracardaca

Adrenalina

Medicamento fundamental en el manejo principalmente por sus efectos adrenrgicos

de

paro

cardaco,

Isoproterenol
SC, IM, IV Inhalado

Se emplea para aumentar FC mientras se prepara al paciente para el implante de un marcapaso. Se ha usado con xito en torsades de pointes. Inicio de accin inmediata, mxima a 1 minuto. Efecto cronoinotrpico positivo (1 y 2), produce vasodilatacin perifrica.

Clave: IV: intravenoso; SC: subcutneo; IM: intramuscular; VO: va oral; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; IAM: infarto agudo al miocardio; TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular; WPW: Wolf-Parkinson-White; FC: frecuencia cardaca.

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ALGORITMO 2: Manejo taquiarritmias regulares sostenidas de origen no sinusal.

CLAVE: TV: taquicardia ventricular; TPSV: taquicardia supraventricular; Aberr: Aberrancia; WPW: WolffParkinson-White.

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3.2 Aspectos clave de manejo contemplados en el Algoritmo 2 de tratamiento de taquiarritmias. 3.2.1 Cardioversin elctrica. Procedimiento que permite restaurar el ritmo sinusal en pacientes afectos de taquiarritmia potencialmente letal, aplicando un choque elctrico, por lo general sincronizado con la onda R del ECG. La desfibrilacin hace referencia especfica al manejo de la fibrilacin ventricular, durante las maniobras de resucitacin por paro cardaco. En este caso no es posible sincronizar el choque por la ausencia de complejos QRS identificables. La discusin de procedimientos electivos de cardioversin est fuera del alcance de este manual. Sin embargo, todo estudiante de medicina, mdico o paramdico debe estar familiarizado con los procedimientos bsicos de resucitacin cardiopulmonar (RCP). Indicaciones para cardioversin de emergencia son: Fibrilacin ventricular (FV); Taquicardia ventricular o supraventricular sostenida asociada a angina o inestabilidad hemodinmica, con hipotensin arterial. Procedimientos: Proteger vas areas: despejar boca y faringe, explorar por la presencia de objetos extraos o prtesis dentales. Se requiere, como mnimo, de una persona que maneje vas areas, otro recurso encargado del masaje cardaco y una tercera persona que maneje frmacos. Sera ideal disponer de dos enfermeras, una circulando equipo y sirviendo medicamentos y otra tomando accesos venosos y administrando las drogas. Una sola persona deber comandar las maniobras de resucitacin, por lo general ser la persona con ms experiencia.

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Puede ser necesario sedar y administrar bloqueadores neuromusculares si el paciente conserva la conciencia pero se impone con urgencia la necesidad de dar cardioversin elctrica. Si el paciente est inconciente emplear AMBU para ventilar continuamente. Si no se tiene el equipo a mano dar respiracin de boca a boca; si hay facilidades para intubacin orotraqueal pedir al terapista respiratorio, al tcnico de anestesia o al anestesilogo que proceda de inmediato a intubar y administre oxgeno al 100%. Si no hay monitor y el paciente se encuentra inconciente y sin pulso se puede propinar un puetazo precordial antes de iniciar el masaje cardaco externo; si se monitoriza (usando, si es posible, un cardiodesfibrilador) diagnosticar el ritmo de base y proceder segn el caso (protocolos de BCLS y ACLS). Tomar accesos venosos, dos si es posible. Se pueden administrar las drogas por va traqueal (ajustando dosis) si no fuese posible obtener accesos venosos. Si hay FV se darn sin prdida de tiempo choques sucesivos de 200 joules (J), 300 y 360 J. Si no hay reversin de la FV, se sigue defibrilando a intervalos de 1 minuto (hasta 3 descargas por turno), alternando con perodos de RCP. Se usar adrenalina en bolus si el paciente cae en asistolia (ver Tabla III). Se ha empleado tambin vasopresina en estos casos. a) Se debe despejar de ropa el trax del paciente. b) Se aplica gel para conduccin elctrica en cantidades generosas sobre las paletas del desfibrilador. c) Se programa la descarga (debe esperarse a que se haya alcanzado la carga necesaria). d) Si hay QRS's de alta frecuencia en el monitor, sincronizar la descarga; caso contrario, dejar la funcin desincronizada. e) Se colocan las paletas sobre el trax, a lo largo de la regin paraesternal derecha superior la primera, y la otra a la altura del pex, en la lnea
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medioaxilar (Fig. 44). Si el paciente tiene un marcapaso se pone una paleta sobre el precordio y la otra se ubica en el dorso, a nivel infraescapular izquierdo, para que la corriente pase por el trax en sentido transversal. f) Pedir al personal que evite el contacto con el cuerpo del paciente ("fuera manos") y descargar haciendo presin contra la pared torxica. Mantener el masaje cardaco de manera ininterrumpida. Los codos de la persona que efecta el masaje deben estar bien extendidos y la fuerza debe ejercerse perpendicular al plano de la pared torxica, que deber deprimirse 3-4 cm con cada presin. Se debe pedir a un asistente que verifique la calidad del masaje buscando pulso sincrnico en las arterias cartidas o femorales. Si no se palpa, el masaje es inefectivo. Mantener las maniobras hasta por un mximo de 20 minutos. Si para entonces se confirman ausencia de respiracin espontnea, ausencia de actividad cardaca y midriasis pupilar marcada (si no se us atropina), se puede suspender las maniobras pues ese tiempo es el umbral mximo de tolerancia a la isquemia del sistema nervioso central.

Figura 44: posicin de electrodos para desfibrilar.

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3.2.2 Maniobras vagales. La estimulacin vagal libera acetilcolina, que tiene efectos bradicardizantes y que es capaz de generar una mayor impedancia de la conduccin elctrica a nivel del nodo AV. Solo se justifica su uso en caso de que la taquiarritmia a tratar no haya generado hipotensin arterial. Deben efectuarse bajo monitoreo o mientras se toman trazos electrocardiogrficos. Su efectividad no llega, probablemente, al 50%. Las maniobras para estimulacin vagal ms efectivas son: Masaje carotdeo: Se aplica presin firme mientras se masajes la arteria cartida a nivel de su bifurcacin, muy cerca del ngulo de la mandbula. Siempre se debe auscultar primero la arteria, pues si hay soplo (causado por ateromatosis) podra haber fractura de placa y embolismo distal. Siempre se efecta de manera unilateral, aunque por perodos cortos de tiempo (pocos segundos). La respuesta es variable de sujeto a sujeto y si no desaparece la arritmia puede haber un enlentecimiento transitorio de la misma. Esto ayuda a desenmascarar algunas arritmias como las taquicardias atriales con bloqueo y el flutter atrial. Maniobra de Valsalva: El aumento de la presin intratorxica que se genera con la espiracin forzada contra nariz y glotis cerrada (como en el esfuerzo de pujar para defecar) produce una intensa respuesta vagal. Puede repetirse la maniobra varias veces, segn la capacidad del paciente. El inconveniente nico es que se necesita de un paciente muy colaborador. Otras maniobras como provocar el vmito, la presin de los globos oculares y la inmersin del rostro en agua fra son inconfortables y potencialmente peligrosas, por lo que ya no se recomiendan.

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3.2.3 Criterios de Brugada para diagnstico diferencial de taquiarritmias de QRS ancho. Consultar el Algoritmo 3. Estos procedimientos son propios para el trabajo de mdicos especialistas. Se mencionan para el conocimiento general del lector de este manual. ALGORITMO 3: Criterios (modificados) de Brugada para diferenciar a la taquicardia ventricular de la taquicardia supraventricular con aberrancia.

CLAVE: TV: taquicardia ventricular; TPSV: taquicardia supraventricular; Aberr: Aberrancia.

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ALGORITMO 4: Manejo de bradiarritmias.

Clave: FC: frecuencia cardaca; BAV: bloqueo auriculoventricular.

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3.2 Aspectos clave de manejo contemplados en el Algoritmo 2 de tratamiento de taquiarritmias. 3.2.1 Indicaciones para el implante de un marcapaso temporal. Bradicardia sintomtica (hipoperfusin cerebral, sncope) que no responde a la administracin de atropina o agonistas adrenrgicos (isoproterenol, adrenalina); Bloqueo AV agudo de segundo grado tipo Mbitz II sintomtico; Bloqueo AV agudo de tercer grado. Bloqueo sinoatrial avanzado y sintomtico, con mltiples paros sinusales, generando pausas prolongadas (mayores de 2 segundos). Los pacientes con trastornos crnicos de conduccin o asintomticos pueden esperar para que se programe el implante de un marcapaso permanente. 4. OTRAS TERAPIAS ANTIARRTMICAS. Se mencionan brevemente en esta seccin las estrategias ms modernas y subespecializadas para el manejo de arritmias. Estas opciones son de primera lnea en los pacientes con peor pronstico: arritmias potencialmente letales, dao estructural severo del corazn o refractariedad al manejo mdico convencional. Ya disponibles a nivel regional, los tratamientos de intervencin, el uso de dispositivos antiarrtmicos implantables y la ciruga de arritmias son procedimientos extremadamente caros. Adems hay escasez de personal calificado y de centros mdicos con los recursos suficientes para afrontar las exigencias tecnolgicas que tales tcnicas demandan. 4.1 Ablacin con radiofrecuencia. Es el tratamiento ideal de las taquiarritmias reentrantes porque es curativo, suprime definitivamente las arritmias. Implica valoracin de parmetros electrofisiolgicos basales, mapeo elctrico intracavitario con catteres (aurcula derecha, pex del ventrculo derecho, seno coronario), deteccin de

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haces anmalos o circuitos reentrantes, estimulacin elctrica para induccin de arritmias con y sin frmacos y procedimientos de ablacin. Indicaciones: Flutter atrial; Taquicardia atrial incesante; Taquicardias reentrantes intranodales; Taquicardias con haz accesorio anmalo en los sndromes de WPW y Lown Ganong Levine (LGL); Taquicardia ventricular. 4.2 Marcapasos con funcin antitaquicardia. Algunos de los ms modernos marcapasos permanentes de doble cmara (electrodos en aurcula y ventrculo derechos) vienen equipados para desempear funciones antitaquicardia. Cuando el electrodo auricular sensa la presencia de una arritmia supraventricular rpida se inicia una serie de descargas repetitivas de frecuencia progresivamente mayor, hasta sobrepasar la frecuencia de la taquicardia, hasta inhibirla (overiding). 4.3 Desfibrilador automtico implantable (DAI). Se ha acumulado considerable volumen de evidencia con respecto a la eficacia de los dispositivos DAI en la reduccin de mortalidad. Estos beneficios se han obtenido en pacientes con alto riesgo, como los sobrevivientes de muerte sbita, a los pacientes con lesin orgnica ventricular izquierda que sufren de taquicardia ventricular sostenida y a los individuos afectos de arritmias de etiologa gentica y alta letalidad (QT prolongado, sndrome de Brugada, displasia arritmognica del ventrculo derecho). Cuando el electrodo ventricular sensa la presencia de taquicardia ventricular (trazo intracavitario) se genera una descarga elctrica de manera automtica. Esto permite la reversin de la arritmia de manera inmediata, antes de que haya repercusin hemodinmica. Hay tambin dispositivos de cardioversin atrial en caso de fibrilacin atrial paroxstica.

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SECCIN V. ANEXOS.
Patologas y condiciones clnicas ms comunes asociadas a arritmias cardacas y/o trastornos de conduccin. I. Patologas cardiovasculares.
1. ENFERMEDADES PRIMARIAS DEL MIOCARDIO. Miocarditis (todas las etiologas) Cardiomiopata hipertrfica Cardiomiopata congestiva Cardiomiopata restrictiva Cardiomiopatas secundarias:

2. CARDIOPATA HIPERTENSIVA. Hipertrofia concntrica con disfuncin diastlica Hipertrofia excntrica con disfuncin mixta 3. CARDIOPATA ISQUMICA. Infarto agudo miocrdico con o sin aneurisma ventricular Sndrome coronario agudo Enfermedad microvascular coronaria Enfermedad de Kawasaki 5. CARDIOPATAS CONGNITAS. Cardiopatas con cortocircuito izquierda-derecha Sndrome de Eisenmenger Tetraloga de Fallot Enfermedad de Ebstein Estenosis pulmonar 5. VALVULOPATAS ADQUIRIDAS. Cardiopata reumtica con afeccin mitral y/o artica Prolapso valvular mitral/degeneracin mixomatosa Estenosis artica degenerativa 6. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CONDUCCIN. Bloqueo AV congnito Enfermedad de Lev Enfermedad de Lenegre Sndromes de Preexcitacin
Wolf-Parkinson-White, Lown-Ganong-Levine

Alcohlica, chagsica, postpartum, amiloidosis, otras enfermedades infiltrativas.

Sndrome de seno enfermo 6. ENFERMEDADES GENTICAS DEL CORAZN. Displasia arritmgena del ventrculo derecho Sndromes de QT prolongado Sndrome de Brugada 7. ENFERMEDADES DE LA VASCULATURA PULMONAR. Hipertensin arterial pulmonar primaria Embolismo pulmonar agudo y crnico Esclerodermia 9. MISCELNEA. Tumores cardacos Endocarditis infecciosa Trauma cardaco Estmulo mecnico por cuerpos extraos
Catteres, electrodos, prtesis, dispositivos, etc.

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II. Patologas no cardiovasculares.

1. TRASTORNOS NUTRICIONALES, HIDROELECTROLTICOS Y CIDO BASE. Anorexia nervosa Hipo/Hiperkalemia Hipo/Hipernatremia Hipo/Hipercalcemia Hipo/Hiperfosfatemia Hipo/Hipermagnesemia Acidosis/Alcalosis Metablica/Respiratoria Trastornos mixtos del equilibrio cido-base 3. EFECTOS ADVERSOS Y TXICOS DE FRMACOS. Agentes anticolinesterasa Agonistas y adrenrgicos, selectivos y no selectivos Alcohol Anestsicos (locales y sistmicos, inyectables e inhalados) Antiarrtmicos (todos) Antibiticos Anticonvulsivantes Antidepresivos tricclicos Antiespasmdicos Antihipertensivos
Macrlidos Quinolonas

Clonidina Diurticos tiazdicos Diurticos de asa Diurticos ahorradores de potasio Bloqueadores -adrenrgicos Calcioantagonistas no dihidropiridnicos

Antihistamnicos Antipsicticos

Fenotiazinas Tioxantenos Butirofenonas Atpicos

Atropina Bloqueadores -adrenrgicos Broncodilatadores Cocana Derivados de ergotamina Difenidol Hormonas tiroideas Metilxantinas

Aminofilina/Teofilina/Cafena

4. 5.

6. 7.

Procinticos digestivos Quinina Vasoconstrictores de cualquier ndole ENFERMEDADES TORCCICAS Y BRONCOPULMONARES. EPOC EPID ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFRICO. Apnea del sueo Disautonoma Hipersensibilidad del seno carotdeo TRASTORNOS PSIQUITRICOS. Sndrome de hiperventilacin/Ataque de pnico PATOLOGA TIROIDEA. Hipo/Hipertiroidismo

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BIBLIOGRAFA
1. Cabrera bueno F, Rivero Guerrero JA: Diagnstico y manejo de las arritmias. Hospital Clnico de Mlaga. 2. Feldman H, Rey M: A guide to reading and understanding the EKG. A text developed for the NYU medicine students. 1999. 3. Parafioriti E: Farmacologa de las drogas antiarrtmicas. 2004. 4. Volgman A: Arrhythmia update. Rush-Presbyterian, St. Luke Medical Center. 5. Myerburg RJ: Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997: Ch 24. 6. Healey A: Approach to the Rhythm Strip. Heart and Stroke Foundation of Newfoundland and Labrador. 2002. 7. Healey A: EKG interpretation Course. Heart and Stroke Foundation of Newfoundland and Labrador. 2002. 8. Rodrguez Padial L: Curso Bsico de Electrocardiografa. Bases Tericas y Aplicacin Diagnstica. Segunda Edicin, 2004. 9. Schalwyk, Johan van: anaesthetist.com. Colaboracin personal.

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